第一篇：护理核心制度(新)
护理核心制度目录
HX—001:分级护理制度..............................................................................................1 HX—002:护士值班与交接班制度..............................................................................3 HX—003：护理查对制度...........................................................................................4 HX—004：抢救工作制度...........................................................................................5 HX—005：健康教育制度...........................................................................................5 HX—006：护理安全（不良）事件非惩罚性报告制度...........................................6 HX—007：护理输血操作规范与安全管理制度.......................................................7 HX—008：护理文件书写基本要求与管理.................................................................9
HX—001:分级护理制度
一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。
二、确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
三、临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
四、护士实施的护理工作包括：
（一）密切观察患者的生命体征和病情变化。
（二）正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。
（三）根据患者的病情和生活自理能力提供照顾和帮助。
（四）提供康复和健康指导。
（五）分级护理原则：
1、特级护理制度
（1）具备以下情况的患者，可以确定为特级护理： ①病情危重，随时可能发生病情变化需要抢救的患者； ②重症监护患者；
③各种复杂或者大手术后的患者； ④严重创伤或大面积烧伤的患者；
⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需严密监测生命体征的患者； ⑦其他有生命危险，需要严密监测生命体征的患者。（2）护理要点： ① 安置患者于监护室或单人病室，建立危重患者护理记录单； ② 各种抢救仪器和药品完好备用；
③ 严密观察病情变化，随时监测生命体征及其他观察指标并做好记录； ④ 严密观察呼吸机、心电监护仪等仪器的运转情况； ⑤ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施； ⑥ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理： a、洗脸、口腔护理和头发护理每天2～3次； b、床上擦浴每日1次，包括洗脚、会阴护理； c、每日更换床单，有污染随时更换；
d、每2小时翻身1次，必要时增加翻身次数，预防压疮发生； e、保持呼吸道通畅，气管切开患者及时吸痰；
f、保证各种管道通畅，每天更换引流袋，详细记录引流量及色泽。根据医嘱，准确测量出入量；
⑦ 做好心理护理并进行健康指导； ⑧ 保持患者的舒适和功能体位； ⑨ 实行班班床旁交接班。
2、一级护理制度
（1）具备以下情况的患者，可以确定为一级护理： ① 病情趋于稳定的重症患者；
② 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④ 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。(2)护理要点：
① 每小时巡视患者，严密观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱，测量生命体征并详细记录； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施；
④ 根据患者病情，正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等措施，实施安全措施；
⑤ 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
3、二级护理制度
（1）具备以下情况的患者，可以确定为二级护理： ① 病情稳定，仍需卧床的患者； ② 生活部分自理的患者； ③ 行动不便的老年患者。（2）护理要点：
① 每2小时巡视患者一次，观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱,按时测量生命体征并做好记录； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施； ⑤ 对患者提供适宜的照顾和康复、心理、健康指导； ⑥ 协助做好晨晚间护理。
4、三级护理制度
（1）具备以下情况的患者，可以确定为三级护理； ① 生活完全自理且病情稳定的患者； ② 生活完全自理且处于康复期的患者。（2）护理要点：
① 每3小时巡视患者一次，观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱，测量生命体征并做好记录； ③ 根据医嘱正确实施治疗、给药等护理措施； ④ 对患者提供适宜的照顾和康复、心理、健康指导； ⑤ 协助做好晨晚间护理。HX—002:护士值班与交接班制度
一、各病区护理人员应按照护士长排班值班，值班人员必须坚守岗位，履行职责。
二、护士长根据病区情况实行弹性排班，并安排备班。
三、备班人员必须保证电话24小时畅通，接到电话后30分钟内到位。
四、接班者至少提前10-15分钟到病房，清点药品、物品等，阅读病室交班报告、护理记录等。
五、值班护士须完成本班护理工作，写好交班记录，严格执行床头交接班，危重病人须重点交班。
六、白班应为夜班做好物品准备，药品量足并确保仪器设备处于完好备用状态，以便于夜班工作顺利进行。
七、未实行交接班，交班者不得离开岗位。
八、交接班过程中如发现问题要及时查明原因，交班时发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清出现的问题由接班者负责。
九、交接班内容包括：
（一）住院患者总数、出入院、转科（院）、手术（分娩）、死亡人数、新入院以及危重、抢救患者、特殊检查处理、留送各种标本完成等情况。
（二）床头重点交接危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪等患者的病情，包括生命体征、输液、皮肤、各种管道、护理安全、特殊治疗情况及各专科护理执行等情况。
（三）需特别交班的工作。
（四）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、功能状态等。
（五）病房清洁、整齐、安静、安全。
HX—003：护理查对制度
一、医嘱查对制度
（一）医嘱需医生下达，护士核对、确认后方可执行，对模糊不清、有疑问的医嘱必须与医生确认无误后再打印各种执行单。
（二）所有医嘱须经核对无误后方可执行，处理医嘱及核对者应签全名。临时医嘱执行后，及时填写执行时间并签全名。
（三）医嘱需班班查对，每日总对，护士长每周至少参与总对医嘱1-2次，凡参与查对者在查对本上签全名。
（四）在抢救时或手术中医生下达口头医嘱，执行《紧急情况下执行口头医嘱制度》。
二、给药查对制度
（一）给药前必须严格“三查八对”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
（二）发药、注射、处置时，如患者提出疑问，应及时查对无误后方可执行。
（三）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
（四）对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历牌、腕带等予以标识。
（五）毒、麻、精、限剧药及高危药品使用时，要经过双人核对，用后保留空安瓿。
（六）多种药物同时应用时，须注意配伍禁忌，药物要做到现配现用。
（七）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、有无瓶口松动、裂痕、有无沉淀、浑浊、絮状物、标签、有效期和批号，如不符合要求、有疑问等一律不得使用。
三、饮食查对
1、每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。
2、查对饮食与医嘱是否相符。
3、对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。
四、输血查对制度（见输血安全制度）
五、手术（介入）查对（见手术室查对制度）
HX—004：抢救工作制度
1、科主任、护士长负责组织和指挥抢救工作，对重大抢救或特殊情况须立即报告医务科、护理部。
2、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行查对、各种操作规范、交接班制度，准确记录抢救时间。
3、抢救患者当医生尚未到达时，护士应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救，并根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。
4、对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细及时记录和交班。护士执行口头医嘱时应落实《紧急状态下口头医嘱执行制度》。
5、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品备齐、完好，标记清楚，定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修，用后及时补充。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于备用状态。
6、护士必须熟练掌握各种抢救器械、仪器性能及使用方法。
7、认真做好抢救患者的基础护理及生活护理，预防和减少并发症的发生。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。
8、抢救过程中应按规定做好各项抢救记录，或在抢救结束后6小时内补记。
9、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平。
HX—005：健康教育制度
一、健康教育方式：个体指导、集体讲解、黑板报、宣传栏、播放电视录像、健康教育手册、图画等形式。
二、健康教育内容：
（一）门诊患者教育： 一般指导、专科指导、个体指导。
（二）住院患者教育：
1、入院教育：（1）介绍病区环境。
（2）介绍医务人员（病区科主任、主治医师、护士长、责任护士）。（3）介绍医院规章制度（探视、陪护、查房治疗时间、用餐、用水、用电、不擅自离院等）。（4）介绍病房安全管理及相关安全知识等。
2、住院期间教育：
（1）病区每月组织工休会1次，每季度出健康宣传栏1次。
（2）评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。（3）相关疾病知识宣教：相关检查、标本留取、诊疗活动的一般常识及配合要点、治疗、饮食和用药指导，戒烟戒酒知识。
（4）心理卫生教育。
（5）介绍住院费用的查询与告知。
（6）特殊检查治疗前的教育：告知检查的目的、注意事项及检查时配合要点。
（7）手术前后教育： 术前教育：
①给患者讲解手术的流程及术前、术后需患者配合的注意事项。②讲解术前准备的内容及意义。③告知患者术前签字的意义。
④加强与患者的沟通交流，安慰鼓励患者，减少恐惧心理，增强信心。术后教育：
①给患者及家属讲解术后的注意事项：情绪的调节、卧位要求、引流管的护理、减轻疼
痛和不适的方法、进食的时间和饮食种类、活动时间及注意事项、用药的相关知识等。
②指导康复、功能锻炼具体方法。5．出院教育：
（1）出院后继续用药方法。
（2）饮食、活动、康复等要求及注意事项。（3）心理调节方法和重要性。（4）复诊时间安排及重要性。
HX—006：护理安全（不良）事件非惩罚性报告制度
一、按照医院要求，科室要主动上报不良事件及安全隐患，报告途径：电话、短信、医院内网、护理部邮箱等。
二、发现护理不良事件时，护理人员应立即采取有效措施，防止损害扩大。
三、护理不良事件发生后当事人应立即向护士长报告，护士长在24小时内电话报告护理部（严重事件立即上报护理部、医调办等），并在48小时内填写不良事件报告表上报至护理部。
四、发生护理不良事件后，当事人应将相关的记录、标本、化验结果及药品、器械等妥善封存、保管，不得擅自涂改、销毁。
五、护士长、护理部接报告后立即调查、了解事件发生的原因、经过和造成的影响。
六、护士长应在48小时内组织科室护理质控小组对事件进行讨论、分析、提出整改措施（严重事件应立即组织），并填写不良事件上报表。此表护理部、科室分别存档。
七、各护理单元应建立护理安全（不良）事件登记本，如实记录。
八、护理部根据医院的激励机制，鼓励工作人员主动报告护理安全（不良）事件。
附： 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）--非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）--在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）--虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）--由于及时发现错误，但未形成事实。HX—007：护理输血操作规范与安全管理制度
一、血液标本的采集与核查核对制度
（一）医生开出输血医嘱，护士核对、确认好患者信息，打印条形码，将专用标签竖贴于试管并核对标签信息是否清晰。
（二）血液标本采集前后，护士均需采用两种以上方式（姓名、性别、病案号、床号）床旁当面核对患者、输血申请单和试管标识是否一致。
（三）输血前，护士应遵医嘱采集血标本，不能从正在输液肢体的静脉中抽取，血标本分别送输血科、检验科，并双方核对、签收交接。
（四）抽血时相关信息若有疑问，应与其他医护人员重新核对，确保信息正确。
二、血液领取与运输
（一）严禁非医护人员取血。
（二）取血者必须严格执行核对，取、发血双方共同签字后方可领取。
（三）取血时核对受血者的姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、ABO、RhD血型、献血者的献血码、成分码和血液品种、剂量、有效期、血液及血液成分外观质量及配血试验结果等内容。
（四）凡血袋标签破损、字迹不清、破损、漏血、明显凝块、血浆呈乳糜状或暗灰色、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血、红细胞层呈紫红色等情形时，禁止办理血液交接。
（五）需使用专用血液运输箱运送血液及血液成分，并监测、记录每次血液放入与到达的温度。
三、血液输注与监测
（一）血液领至临床科室后，切勿振荡，根据情况可在室温下放置15～20分钟，尽快输注，不得自行贮血。
（二）准确核对受血者信息、输血配血记录单、血液信息、血袋、标签及所用血液外观质量，并记录。
（三）由两名医护人员携病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，再次核对血袋信息（献血码、成分码、血型、剂量、有效期、所标识的患者信息）及血液外观质量，确认无误后方可输血，将血袋上的条形码粘贴于输血配血记录单上。
（四）血液及血液成分输注前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。
（五）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输注用不同供血者的血液时，两袋之间需用生理盐水冲洗。
（六）输血通道应为独立通道，血液中不得加入其他药物，如需稀释只能用生理盐水。
（七）输血速度：输血过程中输血速度应遵循先慢后快的原则，再根据病情和年龄调整输注速度。
（八）输血过程中护士应密切观察患者的反应、主动询问、穿刺局部是否异常，一旦出现异常情况，立即减慢输血速度或停止输血，及时报告医生、输血科，配合医生进行处理，封存输血器、血袋、相关药品、物品等并妥善保存，在护理记录单上记录发生时间、症状、处理和动态观察，并在输血反应记录本上记录。
（九）遇严重临床输血不良事件应立即上报输血科、护理部、医调科、医务科。
（十）输血结束后，护士认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象，及时处理并记录。
（十一）护士应及时在护理记录上记录临床输血过程监测信息：包括受血患者的生命体征；输注异体血液品种、献血码、剂量或/和自体血、自体输血量，开始输血时间、结束时间，输血操作者的姓名，以及任何输血不良反应。
（十二）输血完毕，护士将输血配血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科在2-6℃条件下至少保存1天。HX—008：护理文件书写基本要求与管理
根据卫生部《关于印发<病历书写规范基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫医政[2010]125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全。护士需填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危（病重）患者护理记录及护士病室交接班报告等。我院为表格式电子护理文书，书写内容要求及格式如下：
一、体温单
体温单为表格式，用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、入院日期、科室、床号、住院号、日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制、特殊项目栏。
（一）体温单的书写要求
1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均设置碳素墨水书写，使用正楷字体；药名试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、在体温单40～42℃之间的相应时间格内用黑色纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目，除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。
3、××后天数：自手术（分娩）次日开始计数，手术（分娩）当日为“0”,次日为手术（分娩）后第一天，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则在“×× 后天数”栏相对应的日期内填写0/2，依此类推。
（二）体温、脉搏、呼吸、大便的记录
1、体温的描绘
① 体温符号：口温以黑“●”表示，腋温以黑“○×”表示，肛温以黑“⊙”表示。
② 物理降温30分钟后测量的体温，应选中物理降温前温度的同一时间内，在“降温后体温”栏内据实填写。系统已设置以红虚线与降温前温度相连；无论降低或升高，均以红圈“○”表示；体温未变者，则在原体温记录标记处外加一红圈表示。
③ 体温不升时，在35℃线以下写“不升”二字。（在护士电子工作站体温单的“摄氏度”栏内选中“体温不升”即可）
④ 新入院、转科、手术（分娩）患者每天测体温、脉搏、呼吸两次（6Am、2pm），连续三天；之后一般患者每天2 pm测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者（体温≥37.5℃）每天测体温、脉搏、呼吸三次，至平稳（9个点）。凡≥39℃的体温，要有降温描记。
⑤ 常规时间测体温后，突然发热的，在体温单的“升温后体温”栏内填写，系统已设置黑笔圆圈表示，并以黑虚线与升温前体温相连。
⑥ 患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实在体温单的 “下注释”栏选中“外出”，之间不连线。
2、脉搏
① 脉搏符号：以红点“●”表示，相邻的脉搏以红实线相连。
② 短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。脉搏超过150次/分，据实填写，系统已设置用红笔以数字纵向记录在相应时间格内。
3、呼吸
① 所测的呼吸以黑“○”表示，相邻呼吸以黑线相连。
② 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，据实填写，系统已设置在体温单相应时间内呼吸30次刻度横线下顶格用黑笔注明“○R”。
③ 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，据实填写，系统已设置在体温单相应时间内用黑笔从上至下纵向填写相应数字，之间不连线。
④ 呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。
⑤ 无创呼吸机（特指百帕呼吸机），体温单上描记自主呼吸频率即可。
4、大便的记录
① 记录频次：每24小时填写1次，记录在相应日期栏内。24小时约定为前1天14:00—当天14:00内大便次数。
② 特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
③ 单位：次/日。
（三）、其他内容的记录
1、出量（尿量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，如实填写24小时总量。(前一天07:00—当天07:00，监护室等特殊情况除外)，记录在体温单前一天的日期栏内。
2、血压、体重的记录
① 血压、体重应当遵医嘱或者护理常规测量并记录，体重每周至少测量并登记1次。
② 入院、转入当天应有血压、体重的记录。记录患者血压时，上午入院的患者所测血压登记在“血压1”处，下午入院的患者所测血压登记在“血压2”处；如为下肢血压应当标注“L”。患者测量血压每日≤2次的，且未运行护理记录单者，登记在体温单相应时间段内。
③ 入院或转入时，因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅”表示；住院期间因病情不能测量体重时用“卧床”表示。
二、医嘱单：
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写，护士按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。
1、长期医嘱单
（1）内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、执行护士签名、停止日期和时间、医师签名、护士签名。
（2）医嘱下达后，护士应及时处理。分别将治疗、护理、用药等处理到注射单、服药单、治疗单上并电脑确认签名。使用电子病历，按要求打印医嘱单并签名，加签名统一在电子签名的上方。
（3）护士每天执行长期医嘱的输液单应规范填写，不归入病历，科室保存至少半年以上。
2、临时医嘱单
内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、页码、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名。
3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。医嘱需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。
4、医嘱下达后应及时处理。根据医嘱性质，按要求执行医嘱，先急后缓，执行时间与事实相符，医嘱执行时间与护理记录时间相符。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。执行时间与签名不得涂改，不得有漏项，空白处无刮痕，不得模仿或代替其他人签字。
5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。在抢救急危患者及手术进行中等紧急状况时，需严格执行口头医嘱执行制度。
6、原则上取消医嘱后面不得有执行护士签字及执行时间，如出现以下情况：药房缺药、患者因病情原因调整用药、无法继续用药或完成相应的检查等，应在医嘱打印后由“执行护士”用红色碳素水笔书写“取消”，并签全名。
7、输血医嘱的执行时间，应据实填写。执行时间不得早于血库发血时间，与护理记录、医疗记录一致。
8、需要先行皮试的药物，应据实填写皮试执行时间和用药时间。即先填写皮试时间，后填写给药时间，且两者间隔时间需符合皮试观察时间要求，不得少于20分钟。
9、新入院患者，首次医嘱下达时间和执行时间不得早于入院时间。
10、术前用药执行时间及手术医嘱签字时间，应在手术开始前30分钟至2小时。
三、手术用物清点记录单：
内容包括患者科别、床号、姓名、年老、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料树立的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士或手术医师和巡回护士签名。
1、表格内的器械、敷料等清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。清点数目必须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。不能涵盖的手术器械，医院可根据实际设定器械名称。
2、手术器械、敷料应在手术开始前。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。
3、手术中多次追加的器械、敷料用阿拉伯数字以“+”号相连，清点核对由巡回护士和手术器械护士或手术医师各自签名。未使用的手术器械划“/”。
4、手术未缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在备注栏内，参加查找的医师、护士各自签名。
5、眼、五官、体表浅手术和一些不可能遗漏器械在内的手术，器械不清点。但手术所用的针线，脑棉、敷料等物品必须核对清点，据实记录。记录中的器械名称，可根据专科特点列入。
6、“备注与内植入物条形码粘贴处”包括条形码粘贴与其他需要说明的事项，如无粘贴胶带，应该将植入的产品名称、型号、批号号码、厂家等详细内容转抄在该栏内，以便核查。
四、护理记录单
内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。
（一）书写要求：
1、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。
2、书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理记录单加签名统一靠电子签名的左侧；
4、病重（病危）患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。
5、病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者同时应记录麻醉方式、手术名称、伤口敷料情况、安全措施及专科指导等。
（二）适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者；皮肤有破损、压疮等情况的患者、手术患者（全排斥医嘱）、特殊治疗及检查患者。分娩患者按专科要求记录。
（三）楣栏部分:包括姓名、科别、床号、住院病历号。
（四）填写内容
1、意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。
2、瞳孔。记录大小及反应。
3、体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。无创呼吸机（特指百帕呼吸机）记录自主呼吸频率；具体上机时间、停机时间以及变化等在病情记录栏中记录。
4、血氧饱和度。根据实际填写数值。
5、吸氧。单位为升/分（L/min），鼻导管吸氧患者可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位；面罩吸氧患者记录方式为“X面罩”、使用呼吸机（百帕呼吸机除外）辅助通气患者记录方式为“R”。
6、出入量
①入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠内营养管输注的营养液等。
②出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要时写明颜色、性状。
③24小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液××ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。
④记录24小时出入量应班班登记，进行12小时小结（每日19：00）及24小时总结（每日7：00），并记录在体温单的相应栏内。记录24小时尿量患者，需要班班进行登记，进行24小时总结，并记录在体温单的相应栏内。出入量及尿量统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量××ml”。
7、皮肤情况。根据患者皮肤出现的情况选择填写，如完整、皮疹、出血点、水肿、破损。
8、病情观察及措施栏内
① 简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
② 因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在“病情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。③ 病危患者至少每日书写一次交班；病重患者至少每三日（至少72小时）书写一次交班；手术患者从术后返回病房开始，常规应有四次交班（含8-
7、8-8班）；(8-4班如患者在15时前返回病房，记录不少于两次，15时后返回病房，应不少于一次记录），病情变化及抢救患者及时记录。
④ 进手术室行气切等手术患者护理记录单书写要求：如为全排斥医嘱，则护理文件按手术患者的格式要求书写；如为不排斥医嘱，护理文件按特殊治疗患者的格式要求书写。
⑤ 皮肤交班患者至少每三日（至少72小时）进行一次皮肤交班，动态记录皮肤情况及说明采取的护理措施。皮肤的动态评估按护理部皮肤管理要求执行。
9、护理记录单表格栏
①护理记录单表格栏内可书写的内容，如“血氧饱和度”“吸氧”等，如该患者需记录，需规范记录在表格栏内；书写护理记录单进行交班记录时，需对患者的意识状态、生命体征、皮肤情况有评估，并正确填写在表格栏内。
②鼻饲、静脉置管写在“入量”格内，各引流管、胃肠减压管、冲洗管、尿管写在“出量”格内，在置管同时记录“插胃管”等执行情况；
③各种引流液的颜色与性状根据各专科的要求记录，如：咖啡色、血性等。
10、输血记录。如为异体输血，需在记录中注明异体献血码、品种、ABO、RhD血型、剂量、输血起止时间、输注过程观察（静脉穿刺部位有无血肿或渗血）及有无输血反应。如为自体输血，需在记录中注明自体输血量、输血起止时间、输注过程观察（静脉穿刺部位有无血肿或渗血）。每一个献血码，需有单独的输血起止时间。
五、护理评估单：
1、凡入院患者均应建立“护理评估单”，内容包括患者科室、床号、姓名、住院病历号（病案号）、姓名、性别、职业、文化程度、入院诊断、入院时间、评估时间、护士签名、页码等。
2、患者入院后应有由责任护士或（和）值班护士在4小时内完成，符合哪项在相应栏内打‘√’，数字用阿拉伯数字填写，需要使用文字记录时，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主管臆断。
3、评估单中所有信息的采集和记录应客观、真实、准确。评估单中所采集的信息，如医疗同时也需采集的，护理与医疗信息必须一致。
4、护理评估单的加签名统一在电子签名的上方。
5、患者体温单入院时间、患者病历首页入院时间、评估单时间必须保持一致。
六、血糖监测记录单：
1、遵医嘱监测患者血糖，并将患者血糖值记录其中，单位mmol/L
2、血糖补测应在实测时间填写，不可在原时间内填写数据。
3、血糖记录单“备注”中，仅书写“外出、拒测或进食”，不可书写“患者病情处置、用药情况”，血糖变化，有特殊处理如调节胰岛素泵速度、5%GS等，应写在护理记录单上。
4、血糖监测单的加签名统一在电子签名的上方。
5、病历归档时，血糖监测记录单应放置于护理记录单后面。
七、护士病室交班报告
护士病室交班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。
1、书写均用黑色水笔填写，内容全面、真实、简明扼要、重点突出。
2、眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。
3、书写顺序：抽血→特殊检查→今办明出（明日出院）→今日出院→迁床→转出→明日手术→今日手术→术后第一天→新入→转入。
4、护士病室交班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。
八、各环节患者转运交接单
1、手术患者，病房与手术室、复苏室需做好患者的各项交接，并认真填写手术患者交接护理记录单。不得缺项、不得提前填写。患者返回病房后，由科室保存。
2、急诊科、重症监护病房、产房、新生儿室与病房应做好患者的交接，认真填写患者转运交接单。转出、转出科室应认真查体、仔细交接、据实填写。不得有缺项，并由转入科室保存。
九、医嘱查对本
1、班次、时间填写完整、规范并符合要求；
2、每周护士长参与2次核对；
3、签名正确，清楚；
4、每日按要求进行总对医嘱。
十、关于外出患者记录的几点说明
1、患者外出后，未能测量体温，需在体温单相应时间段据实填写描记，同时需报告医师，并在护理记录单中记录。
2、患者返回病房后，应进行体温、脉搏、呼吸的补测并绘制，并在护理记录单中记录，同时报告医师。
十一、归档管理要求
所有护理相关文件，如血糖监测记录单、护理评估单、护理记录单、体温单、患者输血配血记录粘贴单、患者入院须知等，应按要求随病历及时归档，不得缺页；不得出现两张相同页码或（和）内容不一致的护理文件；不得将其他患者的病历资料混放入其中。一经发现，一票否决，定为乙级病历。处罚标准同质控科病历管理规定。如果此份乙级病历同时存在其它问题时，则在乙级病历的扣分基础上继续累积扣分。
归档病历所有护理文件（病案首页除外）必须同时具备电子签名及加签名。
十二、特殊情况护理文书书写说明
针对患者从急诊科直接入手术室再转入病房、监护室及手术室死亡等护理文书书写说明：
1、患者从急诊科直接入手术室时，手术室护士在患者转接单备注栏内书写入室具体时间（X时X分）、体温、脉搏、呼吸、血压；其它暂不改变。
2、患者从急诊科直接入手术室，在手术室死亡时，手术室护士在手术用物清点记录单备注栏内记录具体情况。处置结束后，将手术用物清点记录单与患者转运单同时存入病历送回病房。
3、以上患者的体温单上的入院、手术项目填写由术后从手术室转入的科室补充完善，入院生命体征描记以手术室转接单备注栏“入室”时的生命体征为准；入院时间与医生首次病程记录一致。
4、患者先入病区再入手术室，病区首接护士必须第一时间采集生命体征等客观指标并记录。
第二篇：护理核心制度(新)
护理核心制度目录
1、分级护理制度
2、护士值班与交接班制度
3、护理查对制度
4、抢救工作制度
5、健康教育制度
6、护理安全（不良）事件非惩罚性报告制度
7、护理输血操作规范与安全管理制度
8、护理文件书写基本要求与管理
护理部
2013.8.20
护理核心制度目录
HX—001:分级护理制度
一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。
二、确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
三、临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
四、护士实施的护理工作包括：
（一）密切观察患者的生命体征和病情变化。
（二）正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。
（三）根据患者的病情和生活自理能力提供照顾和帮助。
（四）提供康复和健康指导。
（五）分级护理原则：
1、特级护理制度
（1）具备以下情况的患者，可以确定为特级护理： ①病情危重，随时可能发生病情变化需要抢救的患者； ②重症监护患者；
③各种复杂或者大手术后的患者； ④严重创伤或大面积烧伤的患者；
⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需严密监测生命体征的患者； ⑦其他有生命危险，需要严密监测生命体征的患者。（2）护理要点：
① 安置患者于监护室或单人病室，建立危重患者护理记录单； ② 各种抢救仪器和药品完好备用；
③ 严密观察病情变化，随时监测生命体征及其他观察指标并做好记录； ④ 严密观察呼吸机、心电监护仪等仪器的运转情况； ⑤ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施； ⑥ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理： a、洗脸、口腔护理和头发护理每天2～3次； b、床上擦浴每日1次，包括洗脚、会阴护理； c、每日更换床单，有污染随时更换；
d、每2小时翻身1次，必要时增加翻身次数，预防压疮发生； e、保持呼吸道通畅，气管切开患者及时吸痰；
f、保证各种管道通畅，每天更换引流袋，详细记录引流量及色泽。根据医嘱，准确测量出入量；
⑦ 做好心理护理并进行健康指导； ⑧ 保持患者的舒适和功能体位； ⑨ 实行班班床旁交接班。
2、一级护理制度
（1）具备以下情况的患者，可以确定为一级护理： ① 病情趋于稳定的重症患者；
② 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④ 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。(2)护理要点：
① 每小时巡视患者，严密观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱，测量生命体征并详细记录； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施；
④ 根据患者病情，正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等措施，实施安全措施；
⑤ 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
3、二级护理制度
（1）具备以下情况的患者，可以确定为二级护理： ① 病情稳定，仍需卧床的患者； ② 生活部分自理的患者； ③ 行动不便的老年患者。（2）护理要点：
① 每2小时巡视患者一次，观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱,按时测量生命体征并做好记录； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施； ⑤ 对患者提供适宜的照顾和康复、心理、健康指导； ⑥ 协助做好晨晚间护理。
4、三级护理制度
（1）具备以下情况的患者，可以确定为三级护理； ① 生活完全自理且病情稳定的患者； ② 生活完全自理且处于康复期的患者。（2）护理要点：
① 每3小时巡视患者一次，观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱，测量生命体征并做好记录； ③ 根据医嘱正确实施治疗、给药等护理措施； ④ 对患者提供适宜的照顾和康复、心理、健康指导； ⑤ 协助做好晨晚间护理。
HX—002:护士值班与交接班制度
一、各病区护理人员应按照护士长排班值班，值班人员必须坚守岗位，履行职责。
二、护士长根据病区情况实行弹性排班，并安排备班。
三、备班人员必须保证电话24小时畅通，接到电话后30分钟内到位。
四、接班者至少提前10-15分钟到病房，清点药品、物品等，阅读病室交班报告、护理记录等。
五、值班护士须完成本班护理工作，写好交班记录，严格执行床头交接班，危重病人须重点交班。
六、白班应为夜班做好物品准备，药品量足并确保仪器设备处于完好备用状态，以便于夜班工作顺利进行。
七、未实行交接班，交班者不得离开岗位。
八、交接班过程中如发现问题要及时查明原因，交班时发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清出现的问题由接班者负责。
九、交接班内容包括：
（一）住院患者总数、出入院、转科（院）、手术（分娩）、死亡人数、新入院以及危重、抢救患者、特殊检查处理、留送各种标本完成等情况。
（二）床头重点交接危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪等患者的病情，包括生命体征、输液、皮肤、各种管道、护理安全、特殊治疗情况及各专科护理执行等情况。
（三）需特别交班的工作。
（四）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、功能状态等。
（五）病房清洁、整齐、安静、安全。
HX—003：护理查对制度
一、医嘱查对制度
（一）医嘱需医生下达，护士核对、确认后方可执行，对模糊不清、有疑问的医嘱必须与医生确认无误后再打印各种执行单。
（二）所有医嘱须经核对无误后方可执行，处理医嘱及核对者应签全名。临时医嘱执行后，及时填写执行时间并签全名。
（三）医嘱需班班查对，每日总对，护士长每周至少参与总对医嘱1-2次，凡参与查对者在查对本上签全名。
（四）在抢救时或手术中医生下达口头医嘱，执行《紧急情况下执行口头医嘱制度》。
二、给药查对制度
（一）给药前必须严格“三查八对”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
（二）发药、注射、处置时，如患者提出疑问，应及时查对无误后方可执行。
（三）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
（四）对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历牌、腕带等予以标识。
（五）毒、麻、精、限剧药及高危药品使用时，要经过双人核对，用后保留空安瓿。
（六）多种药物同时应用时，须注意配伍禁忌，药物要做到现配现用。
（七）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、有无瓶口松动、裂痕、有无沉淀、浑浊、絮状物、标签、有效期和批号，如不符合要求、有疑问等一律不得使用。
三、饮食查对
1、每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。
2、查对饮食与医嘱是否相符。
3、对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。
四、输血查对制度（见输血安全制度）
五、手术（介入）查对（见手术室查对制度）
HX—004：抢救工作制度
1、科主任、护士长负责组织和指挥抢救工作，对重大抢救或特殊情况须立即报告医务科、护理部。
2、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行查对、各种操作规范、交接班制度，准确记录抢救时间。
3、抢救患者当医生尚未到达时，护士应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救，并根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。
4、对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细及时记录和交班。护士执行口头医嘱时应落实《紧急状态下口头医嘱执行制度》。
5、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品备齐、完好，标记清楚，定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修，用后及时补充。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于备用状态。
6、护士必须熟练掌握各种抢救器械、仪器性能及使用方法。
7、认真做好抢救患者的基础护理及生活护理，预防和减少并发症的发生。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。
8、抢救过程中应按规定做好各项抢救记录，或在抢救结束后6小时内补记。
9、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平。
HX—005：健康教育制度
一、健康教育方式：个体指导、集体讲解、黑板报、宣传栏、播放电视录像、健康教育手册、图画等形式。
二、健康教育内容：
（一）门诊患者教育： 一般指导、专科指导、个体指导。
（二）住院患者教育：
1、入院教育：（1）介绍病区环境。
（2）介绍医务人员（病区科主任、主治医师、护士长、责任护士）。
（3）介绍医院规章制度（探视、陪护、查房治疗时间、用餐、用水、用电、不擅自离院等）。
（4）介绍病房安全管理及相关安全知识等。
2、住院期间教育：
（1）病区每月组织工休会1次，每季度出健康宣传栏1次。（2）评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。
（3）相关疾病知识宣教：相关检查、标本留取、诊疗活动的一般常识及配合要点、治疗、饮食和用药指导，戒烟戒酒知识。
（4）心理卫生教育。
（5）介绍住院费用的查询与告知。
（6）特殊检查治疗前的教育：告知检查的目的、注意事项及检查时配合要点。（7）手术前后教育： 术前教育：
①给患者讲解手术的流程及术前、术后需患者配合的注意事项。②讲解术前准备的内容及意义。③告知患者术前签字的意义。
④加强与患者的沟通交流，安慰鼓励患者，减少恐惧心理，增强信心。术后教育：
①给患者及家属讲解术后的注意事项：情绪的调节、卧位要求、引流管的护理、减轻疼 痛和不适的方法、进食的时间和饮食种类、活动时间及注意事项、用药的相关知识等。
②指导康复、功能锻炼具体方法。5．出院教育：
（1）出院后继续用药方法。
（2）饮食、活动、康复等要求及注意事项。（3）心理调节方法和重要性。（4）复诊时间安排及重要性。
HX—006：护理安全（不良）事件非惩罚性报告制度
一、按照医院要求，科室要主动上报不良事件及安全隐患，报告途径：电话、短信、医院内网、护理部邮箱等。
二、发现护理不良事件时，护理人员应立即采取有效措施，防止损害扩大。
三、护理不良事件发生后当事人应立即向护士长报告，护士长在24小时内电话报告护理部（严重事件立即上报护理部、医调办等），并在48小时内填写不良事件报告表上报至护理部。
四、发生护理不良事件后，当事人应将相关的记录、标本、化验结果及药品、器械等妥善封存、保管，不得擅自涂改、销毁。
五、护士长、护理部接报告后立即调查、了解事件发生的原因、经过和造成的影响。
六、护士长应在48小时内组织科室护理质控小组对事件进行讨论、分析、提出整改措施（严重事件应立即组织），并填写不良事件上报表。此表护理部、科室分别存档。
七、各护理单元应建立护理安全（不良）事件登记本，如实记录。
八、护理部根据医院的激励机制，鼓励工作人员主动报告护理安全（不良）事件。附： 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）--非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）--在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）--虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）--由于及时发现错误，但未形成事实。
HX—007：护理输血操作规范与安全管理制度
一、血液标本的采集与核查核对制度
（一）医生开出输血医嘱，护士核对、确认好患者信息，打印条形码，将专用标签竖贴于试管并核对标签信息是否清晰。
（二）血液标本采集前后，护士均需采用两种以上方式（姓名、性别、病案号、床号）床旁当面核对患者、输血申请单和试管标识是否一致。
（三）输血前，护士应遵医嘱采集血标本，不能从正在输液肢体的静脉中抽取，血标本分别送输血科、检验科，并双方核对、签收交接。
（四）抽血时相关信息若有疑问，应与其他医护人员重新核对，确保信息正确。
二、血液领取与运输
（一）严禁非医护人员取血。
（二）取血者必须严格执行核对，取、发血双方共同签字后方可领取。
（三）取血时核对受血者的姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、ABO、RhD血型、献血者的献血码、成分码和血液品种、剂量、有效期、血液及血液成分外观质量及配血试验结果等内容。
（四）凡血袋标签破损、字迹不清、破损、漏血、明显凝块、血浆呈乳糜状或暗灰色、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血、红细胞层呈紫红色等情形时，禁止办理血液交接。
（五）需使用专用血液运输箱运送血液及血液成分，并监测、记录每次血液放入与到达的温度。
三、血液输注与监测
（一）血液领至临床科室后，切勿振荡，根据情况可在室温下放置15～20分钟，尽快输注，不得自行贮血。
（二）准确核对受血者信息、输血配血记录单、血液信息、血袋、标签及所用血液外观质量，并记录。
（三）由两名医护人员携病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，再次核对血袋信息（献血码、成分码、血型、剂量、有效期、所标识的患者信息）及血液外观质量，确认无误后方可输血，将血袋上的条形码粘贴于输血配血记录单上。
（四）血液及血液成分输注前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。
（五）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输注用不同供血者的血液时，两袋之间需用生理盐水冲洗。
（六）输血通道应为独立通道，血液中不得加入其他药物，如需稀释只能用生理盐水。
（七）输血速度：输血过程中输血速度应遵循先慢后快的原则，再根据病情和年龄调整输注速度。
（八）输血过程中护士应密切观察患者的反应、主动询问、穿刺局部是否异常，一旦出现异常情况，立即减慢输血速度或停止输血，及时报告医生、输血科，配合医生进行处理，封存输血器、血袋、相关药品、物品等并妥善保存，在护理记录单上记录发生时间、症状、处理和动态观察，并在输血反应记录本上记录。
（九）遇严重临床输血不良事件应立即上报输血科、护理部、医调科、医务科。
（十）输血结束后，护士认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象，及时处理并记录。
（十一）护士应及时在护理记录上记录临床输血过程监测信息：包括受血患者的生命体征；输注异体血液品种、献血码、剂量或/和自体血、自体输血量，开始输血时间、结束时间，输血操作者的姓名，以及任何输血不良反应。
（十二）输血完毕，护士将输血配血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科在2-6℃条件下至少保存1天。
HX—008：护理文件书写基本要求与管理
根据卫生部《关于印发<病历书写规范基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫医政[2010]125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全。护士需填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危（病重）患者护理记录及护士病室交接班报告等。我院为表格式电子护理文书，书写内容要求及格式如下：
一、体温单
体温单为表格式，用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、入院日期、科室、床号、住院号、日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制、特殊项目栏。
（一）体温单的书写要求
1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均设置碳素墨水书写，使用正楷字体；药名试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、在体温单40～42℃之间的相应时间格内用黑色纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目，除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。
3、××后天数：自手术（分娩）次日开始计数，手术（分娩）当日为“0”,次日为手术（分娩）后第一天，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则在“×× 后天数”栏相对应的日期内填写0/2，依此类推。
（二）体温、脉搏、呼吸、大便的记录
1、体温的描绘
① 体温符号：口温以黑“●”表示，腋温以黑“○×”表示，肛温以黑“⊙”表示。② 物理降温30分钟后测量的体温，应选中物理降温前温度的同一时间内，在“降温后体温”栏内据实填写。系统已设置以红虚线与降温前温度相连；无论降低或升高，均以红圈“○”表示；体温未变者，则在原体温记录标记处外加一红圈表示。
③ 体温不升时，在35℃线以下写“不升”二字。（在护士电子工作站体温单的“摄氏度”栏内选中“体温不升”即可）
④ 新入院、转科、手术（分娩）患者每天测体温、脉搏、呼吸两次（6Am、2pm），连续三天；之后一般患者每天2 pm测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者（体温≥37.5℃）每天测体温、脉搏、呼吸三次，至平稳（9个点）。凡≥39℃的体温，要有降温描记。
⑤ 常规时间测体温后，突然发热的，在体温单的“升温后体温”栏内填写，系统已设置黑笔圆圈表示，并以黑虚线与升温前体温相连。
⑥ 患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实在体温单的 “下注释”栏选中“外出”，之间不连线。
2、脉搏
① 脉搏符号：以红点“●”表示，相邻的脉搏以红实线相连。
② 短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。脉搏超过150次/分，据实填写，系统已设置用红笔以数字纵向记录在相应时间格内。
3、呼吸
① 所测的呼吸以黑“○”表示，相邻呼吸以黑线相连。
② 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，据实填写，系统已设置在体温单相应时间内呼吸30次刻度横线下顶格用黑笔注明“○R”。
③ 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，据实填写，系统已设置在体温单相应时间内用黑笔从上至下纵向填写相应数字，之间不连线。
④ 呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。
⑤ 无创呼吸机（特指百帕呼吸机），体温单上描记自主呼吸频率即可。
4、大便的记录
① 记录频次：每24小时填写1次，记录在相应日期栏内。24小时约定为前1天14:00—当天14:00内大便次数。
② 特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。③ 单位：次/日。
（三）、其他内容的记录
1、出量（尿量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，如实填写24小时总量。(前一天07:00—当天07:00，监护室等特殊情况除外)，记录在体温单前一天的日期栏内。
2、血压、体重的记录
① 血压、体重应当遵医嘱或者护理常规测量并记录，体重每周至少测量并登记1次。② 入院、转入当天应有血压、体重的记录。记录患者血压时，上午入院的患者所测血压登记在“血压1”处，下午入院的患者所测血压登记在“血压2”处；如为下肢血压应当标注“L”。患者测量血压每日≤2次的，且未运行护理记录单者，登记在体温单相应时间段内。
③ 入院或转入时，因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅”表示；住院期间因病情不能测量体重时用“卧床”表示。
二、医嘱单：
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写，护士按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。
1、长期医嘱单
（1）内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、执行护士签名、停止日期和时间、医师签名、护士签名。
（2）医嘱下达后，护士应及时处理。分别将治疗、护理、用药等处理到注射单、服药单、治疗单上并电脑确认签名。使用电子病历，按要求打印医嘱单并签名，加签名统一在电子签名的上方。
（3）护士每天执行长期医嘱的输液单应规范填写，不归入病历，科室保存至少半年以上。
2、临时医嘱单
内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、页码、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名。
3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。医嘱需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。
4、医嘱下达后应及时处理。根据医嘱性质，按要求执行医嘱，先急后缓，执行时间与事实相符，医嘱执行时间与护理记录时间相符。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。执行时间与签名不得涂改，不得有漏项，空白处无刮痕，不得模仿或代替其他人签字。
5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。在抢救急危患者及手术进行中等紧急状况时，需严格执行口头医嘱执行制度。
6、原则上取消医嘱后面不得有执行护士签字及执行时间，如出现以下情况：药房缺药、患者因病情原因调整用药、无法继续用药或完成相应的检查等，应在医嘱打印后由“执行护士”用红色碳素水笔书写“取消”，并签全名。
7、输血医嘱的执行时间，应据实填写。执行时间不得早于血库发血时间，与护理记录、医疗记录一致。
8、需要先行皮试的药物，应据实填写皮试执行时间和用药时间。即先填写皮试时间，后填写给药时间，且两者间隔时间需符合皮试观察时间要求，不得少于20分钟。
9、新入院患者，首次医嘱下达时间和执行时间不得早于入院时间。
10、术前用药执行时间及手术医嘱签字时间，应在手术开始前30分钟至2小时。
三、手术用物清点记录单：
内容包括患者科别、床号、姓名、年老、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料树立的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士或手术医师和巡回护士签名。
1、表格内的器械、敷料等清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。清点数目必须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。不能涵盖的手术器械，医院可根据实际设定器械名称。
2、手术器械、敷料应在手术开始前。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。
3、手术中多次追加的器械、敷料用阿拉伯数字以“+”号相连，清点核对由巡回护士和手术器械护士或手术医师各自签名。未使用的手术器械划“/”。
4、手术未缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在备注栏内，参加查找的医师、护士各自签名。
5、眼、五官、体表浅手术和一些不可能遗漏器械在内的手术，器械不清点。但手术所用的针线，脑棉、敷料等物品必须核对清点，据实记录。记录中的器械名称，可根据专科特点列入。
6、“备注与内植入物条形码粘贴处”包括条形码粘贴与其他需要说明的事项，如无粘贴胶带，应该将植入的产品名称、型号、批号号码、厂家等详细内容转抄在该栏内，以便核查。
四、护理记录单
内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。
（一）书写要求：
1、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。
2、书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理记录单加签名统一靠电子签名的左侧；
4、病重（病危）患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。
5、病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者同时应记录麻醉方式、手术名称、伤口敷料情况、安全措施及专科指导等。
（二）适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者；皮肤有破损、压疮等情况的患者、手术患者（全排斥医嘱）、特殊治疗及检查患者。分娩患者按专科要求记录。
（三）楣栏部分:包括姓名、科别、床号、住院病历号。
（四）填写内容
1、意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。
2、瞳孔。记录大小及反应。
3、体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。无创呼吸机（特指百帕呼吸机）记录自主呼吸频率；具体上机时间、停机时间以及变化等在病情记录栏中记录。
4、血氧饱和度。根据实际填写数值。
5、吸氧。单位为升/分（L/min），鼻导管吸氧患者可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位；面罩吸氧患者记录方式为“X面罩”、使用呼吸机（百帕呼吸机除外）辅助通气患者记录方式为“R”。
6、出入量 ①入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠内营养管输注的营养液等。
②出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要时写明颜色、性状。
③24小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液××ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。
④记录24小时出入量应班班登记，进行12小时小结（每日19：00）及24小时总结（每日7：00），并记录在体温单的相应栏内。记录24小时尿量患者，需要班班进行登记，进行24小时总结，并记录在体温单的相应栏内。出入量及尿量统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量××ml”。
7、皮肤情况。根据患者皮肤出现的情况选择填写，如完整、皮疹、出血点、水肿、破损。
8、病情观察及措施栏内
① 简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
② 因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在“病情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。③ 病危患者至少每日书写一次交班；病重患者至少每三日（至少72小时）书写一次交班；手术患者从术后返回病房开始，常规应有四次交班（含8-
7、8-8班）；(8-4班如患者在15时前返回病房，记录不少于两次，15时后返回病房，应不少于一次记录），病情变化及抢救患者及时记录。
④ 进手术室行气切等手术患者护理记录单书写要求：如为全排斥医嘱，则护理文件按手术患者的格式要求书写；如为不排斥医嘱，护理文件按特殊治疗患者的格式要求书写。
⑤ 皮肤交班患者至少每三日（至少72小时）进行一次皮肤交班，动态记录皮肤情况及说明采取的护理措施。皮肤的动态评估按护理部皮肤管理要求执行。
9、护理记录单表格栏
①护理记录单表格栏内可书写的内容，如“血氧饱和度”“吸氧”等，如该患者需记录，需规范记录在表格栏内；书写护理记录单进行交班记录时，需对患者的意识状态、生命体征、皮肤情况有评估，并正确填写在表格栏内。
②鼻饲、静脉置管写在“入量”格内，各引流管、胃肠减压管、冲洗管、尿管写在“出量”格内，在置管同时记录“插胃管”等执行情况；
③各种引流液的颜色与性状根据各专科的要求记录，如：咖啡色、血性等。
10、输血记录。如为异体输血，需在记录中注明异体献血码、品种、ABO、RhD血型、剂量、输血起止时间、输注过程观察（静脉穿刺部位有无血肿或渗血）及有无输血反应。如为自体输血，需在记录中注明自体输血量、输血起止时间、输注过程观察（静脉穿刺部位有无血肿或渗血）。每一个献血码，需有单独的输血起止时间。
五、护理评估单：
1、凡入院患者均应建立“护理评估单”，内容包括患者科室、床号、姓名、住院病历号（病案号）、姓名、性别、职业、文化程度、入院诊断、入院时间、评估时间、护士签名、页码等。
2、患者入院后应有由责任护士或（和）值班护士在4小时内完成，符合哪项在相应栏内打‘√’，数字用阿拉伯数字填写，需要使用文字记录时，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主管臆断。
3、评估单中所有信息的采集和记录应客观、真实、准确。评估单中所采集的信息，如医疗同时也需采集的，护理与医疗信息必须一致。
4、护理评估单的加签名统一在电子签名的上方。
5、患者体温单入院时间、患者病历首页入院时间、评估单时间必须保持一致。
六、血糖监测记录单：
1、遵医嘱监测患者血糖，并将患者血糖值记录其中，单位mmol/L
2、血糖补测应在实测时间填写，不可在原时间内填写数据。
3、血糖记录单“备注”中，仅书写“外出、拒测或进食”，不可书写“患者病情处置、用药情况”，血糖变化，有特殊处理如调节胰岛素泵速度、5%GS等，应写在护理记录单上。
4、血糖监测单的加签名统一在电子签名的上方。
5、病历归档时，血糖监测记录单应放置于护理记录单后面。
七、护士病室交班报告
护士病室交班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。
1、书写均用黑色水笔填写，内容全面、真实、简明扼要、重点突出。
2、眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。
3、书写顺序：抽血→特殊检查→今办明出（明日出院）→今日出院→迁床→转出→明日手术→今日手术→术后第一天→新入→转入。
4、护士病室交班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。
八、各环节患者转运交接单
1、手术患者，病房与手术室、复苏室需做好患者的各项交接，并认真填写手术患者交接护理记录单。不得缺项、不得提前填写。患者返回病房后，由科室保存。
2、急诊科、重症监护病房、产房、新生儿室与病房应做好患者的交接，认真填写患者转运交接单。转出、转出科室应认真查体、仔细交接、据实填写。不得有缺项，并由转入科室保存。
九、医嘱查对本
1、班次、时间填写完整、规范并符合要求；
2、每周护士长参与2次核对；
3、签名正确，清楚；
4、每日按要求进行总对医嘱。
十、关于外出患者记录的几点说明
1、患者外出后，未能测量体温，需在体温单相应时间段据实填写描记，同时需报告医师，并在护理记录单中记录。
2、患者返回病房后，应进行体温、脉搏、呼吸的补测并绘制，并在护理记录单中记录，同时报告医师。
十一、归档管理要求
所有护理相关文件，如血糖监测记录单、护理评估单、护理记录单、体温单、患者输血配血记录粘贴单、患者入院须知等，应按要求随病历及时归档，不得缺页；不得出现两张相同页码或（和）内容不一致的护理文件；不得将其他患者的病历资料混放入其中。一经发现，一票否决，定为乙级病历。处罚标准同质控科病历管理规定。如果此份乙级病历同时存在其它问题时，则在乙级病历的扣分基础上继续累积扣分。
归档病历所有护理文件（病案首页除外）必须同时具备电子签名及加签名。
十二、特殊情况护理文书书写说明
针对患者从急诊科直接入手术室再转入病房、监护室及手术室死亡等护理文书书写说明：
1、患者从急诊科直接入手术室时，手术室护士在患者转接单备注栏内书写入室具体时间（X时X分）、体温、脉搏、呼吸、血压；其它暂不改变。
2、患者从急诊科直接入手术室，在手术室死亡时，手术室护士在手术用物清点记录单备注栏内记录具体情况。处置结束后，将手术用物清点记录单与患者转运单同时存入病历送回病房。
3、以上患者的体温单上的入院、手术项目填写由术后从手术室转入的科室补充完善，入院生命体征描记以手术室转接单备注栏“入室”时的生命体征为准；入院时间与医生首次病程记录一致。
4、患者先入病区再入手术室，病区首接护士必须第一时间采集生命体征等客观指标并记录。
第三篇：新护理核心制度(5项)
一、分级护理制度
（一）特级护理 1．原则：
（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；
（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；
（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2．护理要求： 入院护理：
（1）备好床单位，将病人安置在危重病室或抢救室，通知有关医生接诊。（2）准备好急救器材和药品。
（3）安置患者，测量患者生命体征，评估病情，完成入院护理记录。（4）填写患者入院相关资料。（5）完成入院宣教。
（6）给予患者清洁护理。住院护理：
（1）密切观察患者的生命体征和病情变化，准确记录 24 小时出入量。（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。
（3）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理
及管路护理等，实施安全措施。（4）给予患者全面生活护理。（5）患者卧位舒适，保持功能位。
（6）根据患者病情正确实施专科护理和健康教育并履行相关告知制度。（7）遵守床旁交接班制度。（8）记录重症护理记录单。
出院护理/转归：遵医嘱转入相应护理级别。
（二）一级护理
1．原则：
（1）病情趋向稳定的重症患者；
（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2．护理要求： 入院护理：
（1）根据病情，备好床单位、急救物品和药品，安置患者于病床。（2）及时通知医生接诊。
（3）测量患者生命体征，评估病人病情，完成入院护理记录。（4）填写患者入院相关资料。（5）给予或帮助患者进行清洁。
（6）完成入院宣教。
住院护理：
（1）每小时巡视患者，密切观察患者病情。（2）根据患者病情，测量生命体征并记录。
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理
及管路护理等，实施安全措施。（5）给予或帮助患者完成生活护理。
（6）根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。（7）根据病情记录护理记录。
出院护理/转归：遵医嘱转入相应护理级别。
（三）二级护理
1．原则：
（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。2．护理要求： 入院护理：
（1）备好床单位。
（2）安置患者至床旁，通知医生接诊.（3）测量患者生命体征，评估患者病情，完成入院护理记录。（4）填写病人入院相关资料。（5）完成入院宣教。
（6）帮助或协助患者完成清洁护理。住院护理：
（1）每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征并记录。
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。
（4）根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。（5）帮助或协助病人完成生活护理。（6）实施安全护理措施。（7）护理记录符合要求。出院护理/转归：
（1）遵医嘱转入相应护理级别。（2）完成出院健康指导。（3）完成出院护理记录。
（4）患者床单位按出院常规处理。
（四）三级护理 1．原则：
（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。2．护理要求： 入院护理：
（1）备好床单位。
（2）安置患者至床旁，通知医生接诊。
（3）测量患者生命体征，评估患者病情，完成入院护理记录。（4）填写患者入院相关资料。（5）完成入院宣教。
（6）指导患者完成清洁护理。住院护理：
（1）每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征并记录。
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者反应。
（4）根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。
（5）护理安全宣教到位。
（6）指导患者完成生活护理，保持床单位整洁。（7）护理记录符合要求。出院护理/转归：
（1）完成出院健康指导。（2）完成出院护理记录。
（3）患者床单位按出院常规处理。
二、值班、交接班制度
（一）值班者必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作的准确、及时进行。
（二）值班者必须在交班前完成本班工作，整理好用过的物品，下班前写好交班报告及各
项护理记录。
（三）每班必须按时交接班，接班者应提前 15 分钟到岗，在接班者未到或未接清楚前，交班者不得离岗。
（四）交接班中如发现问题，应立即查问；接班后发生问题，应由接班者负责。交接班过
程中发生问题由交班者负责。
（五）交接班内容
1．患者概况：当日住院患者总数，出院（转科、转院）、入院（转入）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数。
2．重点病情：新患者姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、阳性症状体征；手术后患者 回病房时间、生命体征、观察及治疗、护理重点；分娩患者的分娩方式；当日准备手术患者的手术名称、麻醉方式、术前准备情况等；危重症患者的生命体征、病情变化，与护理相关的异常指标、特殊用药情况、管路及皮肤状况；死亡患者的抢救经过、死亡时间； 3．特殊检查及治疗：交清已完成特殊检查、治疗后患者的病情；当日准备进行特殊检查、治疗患者的姓名、检查或治疗名称及准备情况。
4．护理要点：针对患者的主要问题，交清观察重点及实施治疗、护理的效果。
5．物品清点：对毒、麻、剧药品、贵重药品、急救药和仪器设备应当面交清并登记签名，如数目不符必须及时与交班护士核对，查明原因，及时补充。
6．床旁交接班：查看新患者和危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的意识、生命体征、输液、皮肤、各种管路、特殊治疗及专科护理的执行情况。
（六）交接班护士共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。
（七）早交班结束时护士长应对交班内容、工作情况进行综合评价，评价前一日护理措施的效果，提出当日护理工作重点及注意事项；针对交接班中发现的问题提出改进措施，达到持续改进的目的；护士长不定期就交班内容进行提问。
三、查对制度
（一）医嘱查对
每班护士对当日医嘱要进行查对，查对无误后签全名，若有疑问必须询问清楚后方可执行。下一班核对上一班医嘱，夜班核对全天医嘱。核对有记录。每周定期大核对医嘱一次，在核对本上记录核对情况并签字，如有问题及时纠正。
（二）给药查对
1．给药前必须严格执行“三查八对”。三查：给药前查、给药中查、给药后查；
八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
2．清点药品和使用药品前要检查药品的质量，有无变质、混浊、沉淀、絮状物等，检查 标签、失效期和批号，瓶口有无松动、裂缝，如不符合要求不得使用。3．摆药后必须经第二人核对方可执行。
4．对易导致过敏的药物，给药前应询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限药时，要经过 反复核对，保证准确无误给药；应用多种药物时要注意配伍禁忌。
5．给药前，患者提出疑问，应及时查对医嘱，并向开具医嘱的医生询问清楚后方可执行。
（三）手术室查对
1．接病人时，根据病历、手术通知单、腕带核对病人科室、姓名、性别、年龄、住病号、诊断、拟定术式及病人所携带的物品。
2．摆放体位前根据诊断、拟定术式、X 光片与手术医师、麻醉师共同查对手术部位。3．使用无菌物品前，要严格查对灭菌有效日期、灭菌效果，达到标准后方可使用。4．病理标本需要巡回护士和洗手护士认真交接核对，妥善保管，及时登记，按时送检。5．在执行口头医嘱时，需巡回护士和洗手护士共同核对，如术中用药、输血等，在操作
前需复述一遍，经医生核对无误后执行；手术结束后提示医生补写临时医嘱，执行护士补签字。
6．手术结束时，洗手护士和巡回护士共同查对《手术护理记录单》的完成情况并签字。
（四）输血查对
1．检查采血日期、血液质量（如有无凝血块或溶血）、血袋有无破裂。
2．检查血袋日期、输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血量是否相符，交叉配血
试验结果。输血前需两名护士共同核对输血单及患者床号、姓名、住院号、血型，确认无误后方可输入。
3．严格执行输血时的“三查八对”制度。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否
完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液的种类及剂量。
4．输血完毕将血袋放置冰箱内保留 24 小时，以备必要时送检。
（五）消毒供应中心查对
1．准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。2．发放器械包时查对名称、消毒日期。
3．收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。
四、医嘱执行制度（纸质医嘱适用）
（一）医生下达书面医嘱后，护士应严格执行查对制度，及时、准确执行医嘱。
（二）执行各种医嘱时，护士需检查医嘱书写及内容是否正确，确认无误后在护士执行栏
内签名，并填写执行时间。
（三）对有疑问或内容有错误的医嘱，护士应及时与负责医生沟通确认医嘱无误后方可执
行，不可搁置不理。缺少医生签字的医嘱为无效医嘱，需请负责医生签字后方可执行。
（四）输血、试敏等医嘱需双人核对，并由两名护士在护士执行栏内签字执行。毒麻药品
医嘱需双人核对，护士在执行栏内签字后执行，并在毒麻药登记本上双人签字。
（五）执行过敏试验的医嘱后，应将结果在括号内标明，阳性用红笔填写（阳性），阴性
用蓝笔填写（阴性）。
（六）除抢救患者或手术过程中，护士一般不执行口头医嘱。医生下达的口头医嘱，护士
需复诵一遍，经医生核对无误后执行。抢救结束后应及时补记医嘱，护士应保留空药瓶以备查对，并及时在医生补录的医嘱后补签执行时间和名字。
（七）需下一班执行的医嘱，应在护士交班本上写明未执行医嘱的内容、未执行原因、接
班者须注意的事项，并严格交接。
（八）整理医嘱：长期医嘱应及时由医生或主管护士整理，整理时在长期医嘱单的最后一
条长期医嘱下用红笔画一横线，然后将未停的医嘱按时间顺序依次转抄在下边，整理后的医嘱需两人核对后方可执行。
五、危重患者抢救制度
（一）医护人员发现患者病情危重需抢救时，应立即进行抢救，并通知上级医师或科主任，同时填写危重症患者报告单，送交医务科。
（二）接受成批危重患者（≥3 人）抢救时，应在抢救同时报医务科或主管院长。
（三）凡需抢救的危重患者，均由科主任或正、副主任医师负责组织，设专人治疗、护理，根据需要设科或院抢救组。
（四）各科室均应设立抢救室，备齐抢救物品，定期检查抢救设备、药品的完整和功能情
况，做好记录。抢救室内的各种物品非经科主任批准不准出室或做他用。
（五）需请院内其他科室协助抢救时，可用电话或去人邀请，应邀请者应及时前往，需邀
请院外人员来院抢救时，报医务科解决。
（六）对需要抢救的危重患者，有关医技科室、手术室等，应积极主动进行配合，不得以
各种理由拒绝或拖延。
（七）严格执行危重患者抢救的交接班制度，实行床旁交接班，负责抢救的医护人员要密
切观察病情，及时正确做好各种记录并随时向上级医师、护士长汇报病情和抢救执行情况。
（八）危重患者抢救后，应及时总结经验和教训
第四篇：2012年护理核心制度(新修订)
护理14个核心制度
目录
1、护理质量管理制度
2、护理异常事件报告及处理制度
3、护理安全管理制度
4、分级护理制度
5、护士交接班制度
6、护理会诊制度
7、消毒隔离制度
8、护理查对制度
9、护理查房制度
10、病区管理制度
11、危重患者抢救工作制度
12、危重患者抢救工作制度
13、健康教育制度
14、患者的给药管理制度
一、护理质量管理制度
1、成立分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会，实行护理部—护士长二级管理体质，二级管理由护理质量管理委员会负责，一级管理由科室质量管理小组负责。
2、护理质量管理委员会负责制定或修订各项质量检查标准，按照护理质量管理的具体方案定期组织检查、质量汇总、分析、反馈。
3、定期召开全院护士长会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。
4、相关科室根据院级考核结果反馈，护理质量管理小组进行原因分析，提出整改措施，上报护理部，护理部及护士长负责完成持续追踪。
5、各级组织质量考核结果纳入科室、护士长和护士星级考核，并进行全院综合护理质量排名与绩效挂钩。
二、护理异常事件报告及处理制度
1、发生护理缺陷或事故后，当事人应立即报告值班医师、护士长及科主任。
2、发现患者出现异常情况时，应立即组织相关人员，启动应急预案，对患者出现的问题给予积极有效的处理，将不良后果降至最低；当缺陷造成不良影响时，当事人及科室做好相关善后工作。
3、及时将与此次不良事件有关的物品、药品及器械等按要求封存妥善保管，在法定规定的时间里完成各种记录，不得擅自涂改、销毁，已备鉴定。必要时与患者或家属共同封存，填写准确日期、时间及双方有效地签名。
4、病区护士长根据性质的严重程度，立即或24小时内上报科护理部，由护理部上报主管领导，并填写护理不良事件上报登记表。
5、护士长需及时进行调查并核实，据事件性质，紧急或定期召开科室相关护理人员进行讨论，分析原因，及时制定整改措施并抓落实。
6、护理部定期对上报的异常信息进行统计、整理、分析，提出整改及防范措施，并督导查实，以减少护理不良事件的发生。必要时，在全院予以警示教育。
三、护理安全管理制度
1、各科护士长是科室护理安全管理第一责任人，护士长不在岗时责任护士是第一责任人，其它护理人员是相关负责人。
2、患者入院时需进行安全告知，内容：病区电器的注意事项，患者贵重物品自行保管，谨防丢失。
3、护理人员排班必须满足病人的治疗和护理需求，确保应急梯队随时启动，值班期间必须落实有关安全管理的内容，及时杜绝不安全事件发生。
4、各级护理人员必须及时评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作，病房晚上应及时督促探视人员离开病区。
5、对儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设安全提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施。
6、各级护理人员要时刻保持清醒头脑，提高警惕，加强巡视，对科室陌生和无关人员及时询问，必要时向保卫科报告。
7、病房内禁止吸烟及饮酒，禁止使用电炉、煤气灶，对电源、氧气等易燃、易爆物品严格按要求管理，班班检查，发现异常及时报告有关部门、及时整改。
8、病房提供足够的照明措施，或应急灯；消防设施应完好、齐全，消防设备上无杂物，消防通道畅通。
9、时刻保持病房清洁、整齐、地面干燥、温馨提示醒目，物品定位放置，保证患者行动安全，无人病房及时上锁。
10、各项消毒隔离措施必须严格落实。
四、分级护理制度
（一）、特级护理 分级标准：
1、病情危重、变化快、随时可发生生命危险的病人。床头牌、一览表卡上以红色 “△”来标识；
2、重症监护患者；
3、各种复杂或大手术后的患者；
4、严重创伤或大面积烧伤的患者；
5、其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。护理标准：
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3、根据医嘱，准确测量出入量；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、保持患者的舒适和功能体位；
6、实施床旁交接班。
（二）、一级护理标准
分级标准：
1、因病情需要完全卧床休息或自己完全不能自理，日常生活或照顾完全需要他人提供的患者；
2、病情趋于稳定的重症患者；
3、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理标准：
1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3、根据医嘱，正确实施基础护理；如口腔护理、皮肤护理、会阴护理等。
4、提供专科护理：如气道及管路护理、并发症预防等，实施安全措施。
5、提供生活照护：
6、提供疾病相关健康指导和康复训练：
7、保证病室环境清洁整齐、空气新鲜
8、了解病人心理需求，协助疏导相关心理问题。
（三）、二级护理标准
分级标准：
1、病情稳定，仍需卧床的患者；
2、生活部分自理的患者；
3、病情允许且自己有床上活动能力，离床活动时需要给予帮助者。
护理标准：
1、每2小时巡视患者，观察病情变化；
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3、根据病情实施基础护理和安全措施；如皮肤护理、会阴护理、气道及管路护理、并发症预防等。
4、提供生活照护：
5、提供疾病相关的健康指导和康复训练：
6、保证病室环境清洁整齐、空气新鲜；
7、提供疾病相关健康指导和康复训练；
8、了解病人心理需求，负责疏导相关心理问题。
（四）、三级护理标准 分级标准：
1、生活完全自理，病情稳定和康复期的患者；
2、在医护人员陪伴下，可在室内行走。护理标准：
1、每3—4小时巡视患者，观察病情变化；
2、根据患者病情，测量生命；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、提供疾病相关健康指导和康复训练；
5、了解患者心理需求，负责疏导相关心理问题。
五、护士交接班制度
（一）、口头交接班
护士长主持，集体站立交接班，参加人员必须按规定着装，严肃认真，思想集中，交班护士应声音宏亮、口齿清楚，熟练地报告以下内容：
1、病区病员动态：原有病人数、新入和转入人数、转出和出院及死亡病人数、现有病人术，手术病人数、陪护病人数等。
2、新入病人病情：床号、姓名、医疗诊断、入院时间和原因、主要护理问题、给予的护理措施及结果、重要的治疗和告知内容、卫生处置情况等。
3、危重病人的病情：床号、姓名、医疗诊断、主要护理问题、给予的护理措施及结果、重要的治疗和告知内容等。
4、手术病人：床号、姓名、医疗诊断、手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房的时间及生命体征、主要护理问题、给予的护理措施及结果、重要的治疗和告知内容等。
5、病情有变化的病人：床号、姓名、医疗诊断、病情变化时间和主要表现、给予的护理和治疗措施及结果等。
6、有重要治疗和护理病人：给予治疗和护理的时间、名称及结果
（二）、病人床旁交接班：
由护士长带领全科护士共同参与
1、交接班时共同巡视病房，检查病房清洁、整齐、安静及安全情况。
2、交班重点为新入、危重、手术及病情有特殊变化的病人，内容同上。
3、长期卧床、大小便失禁、皮肤异常病人皮肤状况等。
4、新入院病人：入院宣教情况和卫生处置等。
5、病人夜间睡眠情况等。
6、病人基础护理、护理记录情况等。
7、对存在的问题，护士长安排针对性的讲座、提问及讲评，布置当日工作重点及应注意改进的问题。
（三）、书面交接班
1、使用病人交班本，记录原有病人数、新入和转入病人数、危重病人数、转出和出院及死亡病人数、现有病人数，在院病人数、离院病人及去向、手术病人数、陪护病人数等；其他病人本班尚未完成的各项治疗、处置、特殊检查等。
2、新入病人、危重病人、手术病人、病情有变化的病人，有重要治疗和护理病人的病情记录在护理记录中。
3、定量放置的药品和物品当面交接班并登记签名，如数目不符必须查清原因，及时补充。
（四）明确职责
凡在交接班过程中发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责，护士长监督。
六、护理会诊制度
1、凡遇到疑难护理病例、护理问题、护理操作等，应及时申请会诊，填写会诊单，参加会诊人员必须是相关专科经验丰富的护士长或护师以上职称护理人员。
2、科内会诊，责任护士提出，护士长组织科内有关人员参加。
3、科间会诊，由护士长提出，填写会诊单送往相应的科室。
4、急诊会诊人员应随叫随到，普通会诊24小时内完成。
5、院内会诊，由科护士长提出，填写会诊单送往护理部，护理部确定会诊时间后，通知有关人员参加。
6、院外会诊，由护士长提出，填写会诊单送往护理部，护理部负责与有关单位联系，确定会诊时间，安排会诊。
7、会诊时护士长主持，应邀人员随要随道，责任护士介绍病情及相关问题，作好会诊前准备，会诊时负责记录，参加人员认真进行讨论，及时提出处理意见，申请会诊科室组织实施。
七、消毒隔离制度
1、工作人员上班时间衣帽整洁，治疗、处置等各种无菌操作时戴口罩，操作前后均应洗手或消毒手，必要时戴手套。
2、治疗室应明确区分清洁区及相对污染区，按功能使用。
3、各种无菌物品按要求放置，注明消毒日期及有效期限，打开无菌包应注明开启时间。
4、治疗室、换药室等每日空气消毒1-2次，定期做空气培样；病室每日开窗通风，每周消毒一次并记录；地面湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
5、无菌棉签采用小包装一次性用完，大包装使用时注明开启时间，4小时后由供应室重新包装灭菌。
6、凡开启无菌液体必须注明日期、时间、具体用途；静脉用无菌液体不超过2小时。
7、各种消毒剂开启后需注明有效期；酒精、碘伏等消毒液容器应每周高压灭菌2次，须注明灭菌日期。
8、一次性材料及物品按要求使用，一人一用。
9、体温计每次用后浸泡消毒，干燥保存。血压计袖带、听诊器等应保持清洁；污染时应及时清洗后消毒。
10、床单用浸有消毒液的扫床巾湿扫，每日1-2次。床上用品如床单、被套、枕套等一人一更换；被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫应定期清洗消毒，污染及时更换。
11、卫生洁具分区使用，标识清楚，规范放置，用后清洗、消毒悬挂。
12、病人出院后应将床单元及用物进行终末消毒处理。
13、多重耐药菌等感染的病人，应严格实施隔离措施；器械、被服及病室按常规严格消毒，产生的医疗废物按要求处理。
14、传染病人入院按常规隔离，疑为传染者应隔离观察。病区发生传染病时，及时会诊、转科或转院，病人转出后的病房及床单位应做好终末消毒处理。
15、垃圾分类放置，标识清楚，污物桶加盖。医疗废物按要求交接登记。
八、护理查对制度
（一）、医嘱查对制度
1、医嘱做到班班查对，下班核对上班医嘱，夜班核对白班医嘱，护士长每周大查对不少于二次，并记录、签名。
2、整理医嘱单后，必须经二人查对后方可执行医嘱。
3、医师下达医嘱后，护士应核对医嘱内容的正确性及执行时间，无误后方可执行；对有疑问的医嘱必须向主管医生核实后方可执行。
4、抢救病员时，医生下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍后执行，并保留用过的空安剖，两人核对后，方可弃去；抢救结束后及时补全医嘱，执行者签
（二）、服药、注射、处置查对制度
1、服药、注射、处置时必须严格执行“三查八对一注意”制度（三查：摆药后查，服药、注射处置前、后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期；一注意：注意用药反应）。
2、备药前检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质；安剖、针剂有无裂痕；有效期。
3、摆药后必须经二人核对后方可执行。
4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留安剖，做好使用销毁记录。给多种药物时要注意配伍禁忌。
5、发药、注射处置时，病人如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。
6、使用一次性耗材要检查批号、失效期，有无漏气、破损。
（三）、输血查对制度
1、确定输血后，根据医嘱认真核对交叉配血单、血型检验单、患者姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、等信息，持临床输血申请单和贴好标签的试管，到床边两人核对（一名护士值班时，应有医师协助），核对无误后采集血样。不允许同时采集两个以上患者的交叉配血标本。
2、将受血者血样与临床输血申请单送至检验科，双方进行逐项核对并签字。
3、取血时应和检验科发血者共同查对患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、病室、床号、血袋编号、ABO血型与Rh血型、血液有效期、交叉配血试验结果及血量，以及血液制品的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可取走。
4、输血前由两名医护人员严格执行输血“三查十对”制度，准确无误方可输血。
三查：查血液有效期；输血装置是否完整；血液质量（有无凝血块、溶血、血袋包装有无裂痕）。
十对：科室，姓名、住院号、血型、血液成分、有无凝集反应；献血者血袋号、血型、储血号、有效期。确认输血单和血袋标签上的血型、储血号一致。
5、输血时，由两名医护人员携带病历共同到病人床旁核对床号、病人姓名、性别、年龄、住院号、查看床头卡，询问血型、以确认受血者。
6、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输液管道，连续输用不同供血者的血液时，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输入另外一袋血。输血期间密切巡视病人有无输血反应。
7、输血开始应先慢后快，根据病情、年龄调节滴速，应观察2-3分钟后再离开。输血过程须严密观察有无输血反应。当出现输血反应时，应立即停止输血，更换输液装置，启动输血反应应急预案进行抢救。
8、输血完毕，再次进行核对，确认无误后双人签名。如实填写输血安全护理记录单，并加入病历中。
9、将血袋送往检验科按规范保存，以备必要时查对。
（四）、手术患者安全查对制度
1、查对内容：依据手术通知单和患者病历。
①、患者科室、住院号、床号、姓名、性别、腕带、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、药物过敏史主要实验室检查结果、用药、备皮、导尿等情况。②、确定患者是否禁食、排净大小便、卸妆，帮助患者取下义齿、义体、义眼、隐形眼镜发卡等贵重物品由两名护士核实后帮患者保管。③、携带病历、影像学检查结果、术中用物、药物等。④、评估患者全身情况，特别是皮肤情况，了解既往史。
2、查对时间
①、手术前一日，巡回护士访视患者时与病历、患者核对。
②、手术当日，麻醉医生接患者时与手术通知单、病历、病房护士及患者核对。
③、患者进入手术间之前，在等候区，巡回护士与病历及患者腕带进行身份核对。
④、患者进入手术间后，执行《手术安全核对规定》。
Ⅰ、麻醉开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士与病历及患者核对。Ⅱ、手术开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士与病历及患者核对。Ⅲ、手术结束后，麻醉师、主管医生、巡回护士再次次核对相关内容。
3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。
4、凡体腔或深部组织手术，在缝合前核对纱垫、纱布、缝针器械的数目是否与术前相符。
5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单
（五）、供应室查对制度
1、回收及分检时查：日期、科室、物品种类及数量、规格、性能、配套、物品是否与清单登记数据相符
2、清洗消毒时查：清洗剂、消毒剂名称、效期、配置方法、有效浓度、温度及注意事项。
3、检查包装时查：包内器械和敷料名称、规格、数量、性能、清洁度、配套性、完整性、使用的合理性、查包装材料、包内外指示卡。
4、灭菌时查：装锅前：查数量、规格、装载方法、灭菌方式、包装的严密性。装锅后：查压力、温度、时间。
下锅后：查湿包、破损包、化学指示胶带变色情况。
5、发放时查：无菌包的名称、科室、数量、包装完整性、灭菌效期、灭菌标志。
6、抢救包、手术器械包必须经过二人核对并签名后才能封包。
（六）、饮食查对制度
1、每日查对医嘱后，按医嘱核对病人饮食，查对姓名、床号及饮食种类。
2、开饭时，在病床前查对饮食是否符合要求。
九、护理查房制度
1、护理教学查房
（1）护理部检查教学计划、教学目标的落实情况，指导或示范护理技术操作。（2）全院教学查房：每年组织不少于4次，由护理部组织，事先选择典型病例，科室做好准备，护士长主持，指导护生运用护理程序。
2、护理行政查房（1）、护理部重点检查护理规章制度、专科护理质量、重症护理、病区管理等执行情况。（2）、护理安全隐患及存在的问题及改进情况。
3、护理业务查房（1）、查基础护理、专科护理工作及新技术新业务的开展情况。（2）、分析讨论危重、疑难、典型或问题较多的病例。
十、病区管理制度
1、病区管理是医疗护理、后勤保障的综合管理，护士长是病区管理具体组织者和领导者。科主任及各级医护人员共同协助做好病区管理。
2、保持病区整洁、安静、舒适、安全，避免噪音，做到“四轻”，严禁吸烟，坚持每天按时卫生清扫、保持病房清洁卫生，卫生间干净、无味。
3、保持病区物品陈设整洁，摆放定位有序，贵重物品专人负责保管。未经护士长同意，不得随意搬动、外借、不得丢失或损坏。
4、工作人员上班应着装规范、仪表端庄、穿软底鞋、进行各项操作时戴口罩，仪表端庄，精神饱满，有良好的职业素质。
5、病区物资由护士长全面负责，可指派专人保管，建立帐目登记，定期清点，发现丢失及时查明。人员调动时做好交接手续。
6、根据公休会制度和健康教育制度做好病人的思想工作和生活管理，督促病人自觉遵守“住院规则”；听取对医疗、护理、服务态度等方面的意见，及时反馈，提出管理要求，相互沟通交流，改进工作。
7、加强对探视人员的管理，依据病情需要控制陪伴率。
8、工作人员需坚守岗位，认真履行职责，不准在办公室聊天、喧哗、会友等，不准接听手机或上网。
十一、危重患者抢救工作制度
1、科室备有常规危重病人抢救预案、抢救流程，并做到人人熟知，熟练掌握常用抢救技术及仪器的使用。
2、值班护士遵医嘱按照分级护理级别，对危重患者或病情不稳定患者按要求进行病情观察及巡视。
3、遇有病情变化需抢救的患者，当班护士在医师到达前，应酌情先进行止血、吸痰、人工呼吸、开通静脉通道及有关生命体征监测，并做好详细记录，同时尽快通知医生。
4、抢救时注意组织好人员分工，做到忙而不乱，配合有序。
5、在抢救病人时，护士执行口头医嘱，应复述一遍医嘱，并严格核对药名、剂量及给药途径，对有疑问的医嘱必须双人反复核对，确认无误后方可执行，并保留安剖。以备核查。
6、抢救完毕在6小时之内督促医师及时补写医嘱，书写抢救记录，详细记录病情变化及用药情况，确保执行时间和用药的准确性。
7、根据现场情况做好患者家属的安抚工作。
8、抢救结束后，及时清理、检查、补充物品及药品，做好物品、器械的终末消毒，及时归位处于应急备用状态。
十二、危重患者抢救工作制度
（一）、术前访视制度
1、择期手术术前访视率为100%。
2、手术前一日由手术室护士对择期手术患者进行访视，查阅病历，了解患者一般资料（姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等），3、收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、各种检验结果、有无特殊 感染、配血情况、过敏史及手术史等）。
4、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。
5、做好术前宣教工作
（1）向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉 饰物、义齿、更换清洁的病员服等。
（2）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。（3）介绍手术室环境、手术时注意事项等。
（4）对病人提出的疑问，在职责范围内及时给予解释，不能解释的 建议询问主管医生。
6、访视过程中要体现人文关怀，注意保护患者隐私，认真执行保护 性医疗制度。
7、根据所获得的访视资料，认真做好访视工作，访视内容要认真记 录于访视单上。访视中发现的可能影响手术的问题，要及时与主管医 生联系，及时解决。
8、及时了解医生对手术体位及手术器械的特殊要求，做到心中有数，认真做好术前准备工作。
（二）、术后访视制度
1、手术患者术后访视率为80%
2、术后三至五天内应做好术后回访工作，包括心理护理、健康教育、3、及时全面了解患者术后情况，征求患者意见，了解患者对医生、护士、麻醉师等工作人员的服务满意度。
4、检查评估患者皮肤情况，交待与手术有关的注意事项。
5、护士长或护理质控小组人员定期到病房检查术前访视、术后随访 工作
十三、健康教育制度
1、凡是来院的病人和家属均要给予多种形式（如个别指导、集体讲解、文字宣传、座谈会、视听教材等）健康教育。
2、住院病人健康教育内容包括：（1）介绍病区环境及相关人员姓名。
（2）介绍医院规章制度（病房安全措施、住院须知、探视陪护制度）。（3）所用药物的名称、作用、使用方法及注意事项。（4）饮食名称和原则。
（5）相关疾病的注意事项、康复指导。
（6）各种检查和操作的名称、目的、方法和注意事项。
（7）手术病人术前和术后心理指导、注意事项、康复指导。（8）出院病人注意事项、复诊时间、出院带药及预约服务等。
3、门诊病人健康教育内容包括：（1）一般指导（环境、心态、锻炼、营养、饮食及预约服务等）。
（2）专科指导（相关疾病的注意事项、复诊、用药等）。
（3）个体指导（根据病人需求给予指导）。
4、通过医患沟通座谈会定期开展常见病、多发病、季节性传染病的防治知识宣传及急救知识、婴幼儿保健、计划生育等内容的健康教育宣传工作。
十四、患者的给药管理制度
1、按医嘱规定时间配药及给药，提前或推后不得超过30分钟，需要连续执行的临时医嘱除外。
2、用药时必须先询问过敏史，严格落实“三查八对一注意”制度，必要时让患者自己说出名字。
3、根据医嘱准确掌握给药剂量、浓度、方法；根据药物说明书严格掌握药物配制方法和储存方法。
4、口服药单注明患者床号、姓名、药物名称、药物剂量、浓度、时间、用法；药杯至少注明床号、姓名，妥善保管，备水发药到口，及时收回空药杯。
5、静脉用药单注明患者床号、姓名、药物名称、药物剂量、浓度、时间、用法。
6、用药后严密观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用，并报告医生，必要时做好抢救、报告、记录、封存等工作。
7、用于病人的药物必须进行相关用药知识教育，内容包括药物的名称、作用、使用方法及注意事项，特殊用药相关内容病人能复述，必要时让病人或家属签字。
第五篇：2012年新修订七项护理核心制度（推荐）
护理核心制度
一．分级护理制度 二．查对制度 三．交接班制度 四．危重患者抢救制度
五．护理文书书写基本规范及管理制度 六．药品管理制度 七．安全输血制度
西青医院护理部
2012年2月修订
分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力（自理能力的评估依据见附表）进行综合评定，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
一、特级护理 1.分级依据
（1）维持生命实施抢救性治疗的患者；
（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；
（3）各种复杂或者大手术后的患者，严重创伤或大面积烧伤的患者。2.护理要点
（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确记录出入量；（2）制订护理计划或护理重点，有完整的护理记录，详细记录患者病情变化；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情，护理人员正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）保持患者的舒适和功能体位。二、一级护理 1.分级依据
（1）病情趋向稳定的重症患者；
（2）病情不稳定或病情随时发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。2.护理要点
（1）每30分钟巡视患者，根据患者病情，测量生命体征，随时观察患者病情变化，做好护理记录；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（3）根据患者病情，护理人员正确实施基础护理和专科护理
如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施 措施；
（4）提供护理相关的健康指导。三、二级护理 1.分级依据
（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察且自理能力轻度依赖的患者；
（2）病情稳定，仍需卧床且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处于康复期且自理能力中度依赖的患者。2.护理要点
（1）每1-2h巡视患者，根据患者病情，测量生命体征，一旦患者发生病情变化应及时记录；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（4）提供护理相关的健康指导；（5）协助患者进行生活护理。四、三级护理 1.分级依据
病情稳定或处于康复期，自理能力轻度依赖或无须依赖的患者； 2.护理要点
（1）每3h巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康教育及康复指导。
查对制度
一.医嘱查对制度
1.医师下达医嘱后护士应对医嘱进行查对，确认无误后执行。2.对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。
3.抢救时的口头医嘱必须由护士复述一遍，待医师认可后方可执行。保留用完的空安瓿，经二人核对后方可弃去。4.整理医嘱单后，须经第二人查对并签名。
5.医嘱应做到每班查对，护士长每周组织进行医嘱大查对一次。6.医嘱查对后应在医嘱查对登记本上记录医嘱核实情况，并注明查对时间及查对者签名。二．服药、注射、输液查对制度
1.服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”。
三查：备药前查、备药中查、备药后查。
八对：核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法和批号。
2.备药前要检查药品质量、注意有效期、有无变质，安瓿或针剂有无裂痕，标签是否清楚等，如有上述情况则不准使用。
3.摆药后必须经二人核对无误后方可发药，配药时应注意药物的配伍禁忌。
4.易致敏药物在给药前应询问有无过敏史，使用“毒、麻、限、剧”药时要反复核对，用后应保留安瓿。
5.发药或注射过程中，当患者提出疑问时，应及时查对后方可执行。三.输血查对制度
1.输血前严格执行查对制度，要求在取血时、输血前、输血时必须经双人核对，无误后方可输入。
2.取血时，提取血液者与发放血液者共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、科室、床号、血型、采血日期，血液有无血块或溶血，交叉配血报告有无凝集，并检查储血袋是否严密、有无破损。准确无误，双方共同签字后方可取回。
3.输血前、输血时均需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型等内容，无误后方可输入。
4.输血完毕应保留储血袋24h，以备必要时送检。
四.饮食查对
1.患者床头卡上的饮食种类应与医嘱相符。
2.患者就餐时，应查对床头卡上的饮食种类与患者实际饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。
3.对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实情况。五．手术室查对制度
1.接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、术前用药。
2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，并按要求摆好体位。
3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械，并记录、签名。六．供应室查对制度
1.包装器械时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。
2.器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并按固定位置放置。3.发放各器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。
4.收器械及各类无菌包时，查对与物品是否相符、器械的质量及清洁处理情况。
交接班制度
1.交接班必须准时，接班者应提前到岗，阅读交班报告，清点物品及药品。交班者必须交代清楚方可离去。
2.值班者必须在交班前完成各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好使用过的物品。上一班必须为下一班做好各种物品准备，以便下一班工作。
3.交班者应做到报告书写清楚，叙述准确。接班者应认真听取交班报告，仔细检查患者皮肤及有关情况。4.做到“六不交接”，内容如下：
（1）着装不整洁不交接；
（2）周围环境不整洁不交接；
（3）上班为下班的物品准备不齐不交接；
（4）重症护理不周不交接；
（5）本岗工作不完不交接；
（6）药品、物品不全不交接。
5.交接班中如发现病情、治疗、物品等交代不清时应立即查问。接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题则由接班者负责。
6.进修护士或护生书写病情报告时，带教老师或护士长应负责修改并签名。
危重患者抢救制度
1.各科抢救工作应由科主任、护士长负责组织、指挥。
2.参加抢救人员应保持严肃、紧张而有序的工作态度，全力以赴，分秒必争去抢救患者。
3.抢救时要明确分工，密切配合，听从指挥、坚守岗位，严格执行各项规章制度。
4.抢救药品、器材必须完备，做到四定：即定人保管、定量储存、定位存放、定时清点、维修。用后及时补充，班班交接。5.参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术，以保证抢救的顺利进行。
6.严密观察病情，准确及时地记录抢救时间，用药剂量、抢救方法及患者临床表现。
7.严格执行无菌操作规程，遵守各项护理程序。8.严格执行交接班制度和查对制度。
9.口头医嘱在执行前必须复述，待医师认可后方可执行。所用物品及安瓿必须暂时保留，经二人核对后方可弃去。
10.抢救完毕应及时清理用物，进行消毒处理。及时补充抢救药品及物品并物归原处。
11.科室进行大抢救时，应及时向医院有关部门及院领导报告。
护理文书书写基本规范及管理制度
一．护理文书书写基本规范
1.根据卫生部2010年《病历书写基本规范》要求，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、危重（病重）患者护理记录和手术物品清点记录。手术室巡回护士还应配合手术医师、麻醉医师共同完成手术安全核查记录。
2.护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.护理文书书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水。
4.护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5.护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.护理文书书写过程中出现错字时，应当使用蓝色水笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间及修改者签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7.实习、进修与未取得执业资格的护士，必须在带教老师/上级护士指导下书写各种护理文件记录，并由带教护士审阅后2人共同签名。若修改内容则应采用红色水笔记录在原文上方，并用双线划在修改的文字上，并注明修改日期及修改者签名。
8.护理文书书写采用24小时制记录，除体温单外一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。二．护理文书的管理要求 1.护理文书质量监控管理
（1）护士长定期检查护理文书书写质量
危重患者护理记录应每天检查1次，病情稳定后至少3天检查1次。
（2）护理文件质控组每月对运行中的护理文书进行检查，针对检查中存在问题制定整改对策，保证护理文件书写规范、完整。（3）定期对护士进行护理文书书写及相关法律知识的培训。2.护理文书日常管理
（1）护理文书管理由护士长或主班护士负责，各班护理人员均应按管理要求执行。
（2）各种护理文书均应排列整齐，不得撕毁、撤销、涂改或伪造，防止丢失，保持完整、真实。
（3）护理文书在病历中保存，病历要求定点存放，用后必须归还原处。
（4）患者或家属不能私自翻阅病历，不得自行携带病历离开病区，外出会诊或转院时，只得携带病历摘要。
（5）患者出院或死亡后，各种护理文书应按规定排列整齐归入病历中，由病案室负责保管。需复印时按卫生部《医疗事故处理条例》有关规定执行。
药品管理制度
1.各病房应根据具体情况保存适量基数的常用药品（口服药、注射药），便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。
2.根据药品种类及性质（如静脉、肌内注射剂，内服、外用药物，毒麻药品等）分别放置，有专人负责领取和保管。
3.抢救药品必须固定基数放在抢救车上，班班交接，用后及时补充，以保证使用。
4.特殊及贵重药品应注明床号、姓名，专柜存放并加锁，班班交接并做好记录。
5.需要冷藏的药品（如白蛋白等）应放在冰箱冷藏室内，以免影响药效。
6.高危药品（如10%氯化钾、高渗氯化钠、细胞毒化疗药等）在病房内不得与其他药品混合存放，必须有醒目的标识并单独存放。
7.除抢救车内固定基数的抢救用药外，病房针剂必须存放在药物原包装盒内。药品有效期以安瓿上的日期为准，必要时在药品外包装盒上注明近期药物有效期标记，对即将到失效期（1~3个月内）的注射药物，应提前与药房联系进行更换。8.口服基数药无需注明有效期，每年应更换一次。9.麻醉药品管理（1）建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间、护士签名。如有余药应弃去，由执行与核对护士双签名。
（2）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保存一定基数，每班严格交接、清点，双方签全名。
（3）医生开医嘱及专用处方后，方可给患者使用，使用后应保留空安瓿。
（4）如医生开出的p.r.n医嘱在患者需要时仍需由医生开具医嘱及专用处方，使用后保留空安瓿。
10.胰岛素的储存和使用严格按药品说明书及护理质控标准执行。（1）未开启的瓶装或笔芯胰岛素必须保存在冰箱内2~8℃冷藏，可保留至失效期。
（2）已经开启的胰岛素用后放置在清洁盒内，其保存方法严格按药品说明书执行。冷藏胰岛素应在注射前半小时至1小时从冰箱取出，使其温度接近室温后再进行注射。（3）诺和笔开启后应放置在室温环境下保存。
（4）抽取胰岛素时必须遵医嘱双人进行核对后方可注射。（5）胰岛素注射前应采用75%酒精进行皮肤消毒，不可用碘剂。（6）注射混合剂型胰岛素时，先在长效胰岛素瓶中注入等量空气，再向短效瓶中注入等量空气，先抽吸短效胰岛素，后抽长效胰岛素（切忌将短效胰岛素注入长效胰岛素瓶中，或反之抽吸）。
护理差错事故/不良事件登记报告管理制度
1.各科室应建立护理差错事故/不良事件登记本，由护士长负责登记。登记时应将差错或事故发生日期、时间、责任者、患者姓名、床号、诊断、事件经过、性质、原因分析、整改措施、处理意见等填写清楚。
2.发生一般差错，当事人或知情人应及时向护士长报告，并由护士长在护理差错事故登记本上做好登记，每月上报护理部。3.发生严重差错必须按规定详细填写护理差错事故/不良事件报告表，并在发生后24h内上报护理部。
4.护理事故发生后，当事人或知情人应及时向科主任、护士长报告，护士长立即报告护理部并按上报程序逐级上报，内容包括发生时间、原因、经过、后果等并协同医院进行事故调查。按规定详细填写护理差错事故/不良事件报告表，并在事故发生后24h内上报至市护理质控中心。
5.各级护理人员必须严格执行护理差错、事故报告制度，不得隐瞒、掩盖和拖延。
6.发生严重差错或事故的科室应积极采取有效的补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良影响或不良后果。
7.发生严重差错或事故的各种有关记录，检验报告及有关药品、物品等均按《条例》有关规定妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。8.差错事故发生后，科室要根据其性质组织护理人员进行讨论、分析出现差错事故的原因，提高认识，吸取教训并制订整改措施。根据差错事故的情节及对患者的影响程度，确定差错、事故性质，并提出处理意见。
9.定期组织护理差错事故/不良事件讨论分析会，科室每月1次，护理部每季度1次。以提高护理人员的防范意识，杜绝差错事故的发生。
安全输血制度
1．科室应根据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》的要求，做到科学、合理用血。
2．取血时，护士核对医嘱持交叉配血报告单至输血科（血库）取血。取血者与发血者共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型（含RH因子）、有效期、交叉配血试验结果以及血袋的外观等，准确无误，双方共同签字后方可取回。
3．血液自输血科（血库）取出后，应用专用器具放置，运送过程中勿剧烈震动。
4．血液取回病房后在室温下放置15~30分钟，复温后即刻输入，不得自行贮血。
5．输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏、血液颜色是否正常，准确无误方可输血。6．输血时，由两名医护人员持交叉配血报告单到床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型（含RH因子）等，确认与配血报告相符，再次核对血液准确无误后，将血袋内的成份轻轻混匀，用符合标准的输血器进行输血，并由双人在交叉配血报告单上签字粘贴在病历中。
7．输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，中间输入生理盐水，输血过程中禁止随意加入其他药物。8．输血起始速度宜慢，观察15分钟患者无不适后，根据病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速。
9．输血过程中严密观察患者有无输血不良反应。如出现输血反应应立即减慢或停止输血，更换输液器，用生理盐水维持静脉通路。通知医生给予治疗和抢救，做好记录。并按要求填写《输血反应回报单》，上报输血科。如发生严重输血反应时，应将余血（必要时抽取患者血样）送回输血科。
10．输血完毕后，空血袋低温保存24小时后按医疗废物处理
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