新聘护士护理核心制度

第一篇：新聘护士护理核心制度

新聘护士护理核心制度、岗位职责及应急预案岗前考核总分100分合格分≥85

日期：姓名：得分：

一、抢救药品及物品质量保管制度？（20）

二、服药、注射、输液查对制度有哪些？（10）

三、你在工作中如何保证患者安全？（15）

四、输血查对制度有哪些？（10）

五、患者发生过敏反应应急预案有哪些？（15）

六、交接班内容有哪些？十个不交不接有哪些？（15）

七、病人的护理级别根据什么划分？共分为几个级别，一级护理患者服务内容有哪些？15）（

第二篇：新聘护士核心制度考核总结

新聘护士护理核心制度考核总结

为了提高临床护士理论知识，保障临床护理工作安全，护理部于2014年2月27日下午16:00--17:30对2014年元月份及2月份新入院护士进行护理核心制度、岗位职责及应急预案考核，总分100分，合格分≥85分，参考率100%。现总结如下：

陆园园92 杨融青89 王静87 王梦86 毛娜娜79 李阳81 尹秋彤83 仲金娣70 沈秋思4（补考91）对以上考核≥85分人员提出表扬，可以不用参加下周三第一季度全院护士护理核心制度考核，对于此次考核≤85分人员（毛娜娜、李阳、尹秋彤、仲金娣、沈秋思）提出批评并需要参加下周三全院护士护理核心制度考核，如下周考核再≤85分，给予延长使用期以示警告，希望各科护士长督促各科护士认真看书。

护理部 2014-02-28

第三篇：护理核心制度(新)

护理核心制度目录

HX—001:分级护理制度..............................................................................................1 HX—002:护士值班与交接班制度..............................................................................3 HX—003：护理查对制度...........................................................................................4 HX—004：抢救工作制度...........................................................................................5 HX—005：健康教育制度...........................................................................................5 HX—006：护理安全（不良）事件非惩罚性报告制度...........................................6 HX—007：护理输血操作规范与安全管理制度.......................................................7 HX—008：护理文件书写基本要求与管理.................................................................9

HX—001:分级护理制度

一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。

二、确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

三、临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

四、护士实施的护理工作包括：

（一）密切观察患者的生命体征和病情变化。

（二）正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。

（三）根据患者的病情和生活自理能力提供照顾和帮助。

（四）提供康复和健康指导。

（五）分级护理原则：

1、特级护理制度

（1）具备以下情况的患者，可以确定为特级护理： ①病情危重，随时可能发生病情变化需要抢救的患者； ②重症监护患者；

③各种复杂或者大手术后的患者； ④严重创伤或大面积烧伤的患者；

⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需严密监测生命体征的患者； ⑦其他有生命危险，需要严密监测生命体征的患者。（2）护理要点： ① 安置患者于监护室或单人病室，建立危重患者护理记录单； ② 各种抢救仪器和药品完好备用；

③ 严密观察病情变化，随时监测生命体征及其他观察指标并做好记录； ④ 严密观察呼吸机、心电监护仪等仪器的运转情况； ⑤ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施； ⑥ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理： a、洗脸、口腔护理和头发护理每天2～3次； b、床上擦浴每日1次，包括洗脚、会阴护理； c、每日更换床单，有污染随时更换；

d、每2小时翻身1次，必要时增加翻身次数，预防压疮发生； e、保持呼吸道通畅，气管切开患者及时吸痰；

f、保证各种管道通畅，每天更换引流袋，详细记录引流量及色泽。根据医嘱，准确测量出入量；

⑦ 做好心理护理并进行健康指导； ⑧ 保持患者的舒适和功能体位； ⑨ 实行班班床旁交接班。

2、一级护理制度

（1）具备以下情况的患者，可以确定为一级护理： ① 病情趋于稳定的重症患者；

② 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④ 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。(2)护理要点：

① 每小时巡视患者，严密观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱，测量生命体征并详细记录； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施；

④ 根据患者病情，正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等措施，实施安全措施；

⑤ 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

3、二级护理制度

（1）具备以下情况的患者，可以确定为二级护理： ① 病情稳定，仍需卧床的患者； ② 生活部分自理的患者； ③ 行动不便的老年患者。（2）护理要点：

① 每2小时巡视患者一次，观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱,按时测量生命体征并做好记录； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施； ⑤ 对患者提供适宜的照顾和康复、心理、健康指导； ⑥ 协助做好晨晚间护理。

4、三级护理制度

（1）具备以下情况的患者，可以确定为三级护理； ① 生活完全自理且病情稳定的患者； ② 生活完全自理且处于康复期的患者。（2）护理要点：

① 每3小时巡视患者一次，观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱，测量生命体征并做好记录； ③ 根据医嘱正确实施治疗、给药等护理措施； ④ 对患者提供适宜的照顾和康复、心理、健康指导； ⑤ 协助做好晨晚间护理。HX—002:护士值班与交接班制度

一、各病区护理人员应按照护士长排班值班，值班人员必须坚守岗位，履行职责。

二、护士长根据病区情况实行弹性排班，并安排备班。

三、备班人员必须保证电话24小时畅通，接到电话后30分钟内到位。

四、接班者至少提前10-15分钟到病房，清点药品、物品等，阅读病室交班报告、护理记录等。

五、值班护士须完成本班护理工作，写好交班记录，严格执行床头交接班，危重病人须重点交班。

六、白班应为夜班做好物品准备，药品量足并确保仪器设备处于完好备用状态，以便于夜班工作顺利进行。

七、未实行交接班，交班者不得离开岗位。

八、交接班过程中如发现问题要及时查明原因，交班时发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清出现的问题由接班者负责。

九、交接班内容包括：

（一）住院患者总数、出入院、转科（院）、手术（分娩）、死亡人数、新入院以及危重、抢救患者、特殊检查处理、留送各种标本完成等情况。

（二）床头重点交接危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪等患者的病情，包括生命体征、输液、皮肤、各种管道、护理安全、特殊治疗情况及各专科护理执行等情况。

（三）需特别交班的工作。

（四）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、功能状态等。

（五）病房清洁、整齐、安静、安全。

HX—003：护理查对制度

一、医嘱查对制度

（一）医嘱需医生下达，护士核对、确认后方可执行，对模糊不清、有疑问的医嘱必须与医生确认无误后再打印各种执行单。

（二）所有医嘱须经核对无误后方可执行，处理医嘱及核对者应签全名。临时医嘱执行后，及时填写执行时间并签全名。

（三）医嘱需班班查对，每日总对，护士长每周至少参与总对医嘱1-2次，凡参与查对者在查对本上签全名。

（四）在抢救时或手术中医生下达口头医嘱，执行《紧急情况下执行口头医嘱制度》。

二、给药查对制度

（一）给药前必须严格“三查八对”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

（二）发药、注射、处置时，如患者提出疑问，应及时查对无误后方可执行。

（三）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

（四）对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历牌、腕带等予以标识。

（五）毒、麻、精、限剧药及高危药品使用时，要经过双人核对，用后保留空安瓿。

（六）多种药物同时应用时，须注意配伍禁忌，药物要做到现配现用。

（七）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、有无瓶口松动、裂痕、有无沉淀、浑浊、絮状物、标签、有效期和批号，如不符合要求、有疑问等一律不得使用。

三、饮食查对

1、每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。

2、查对饮食与医嘱是否相符。

3、对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。

四、输血查对制度（见输血安全制度）

五、手术（介入）查对（见手术室查对制度）

HX—004：抢救工作制度

1、科主任、护士长负责组织和指挥抢救工作，对重大抢救或特殊情况须立即报告医务科、护理部。

2、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行查对、各种操作规范、交接班制度，准确记录抢救时间。

3、抢救患者当医生尚未到达时，护士应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救，并根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。

4、对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细及时记录和交班。护士执行口头医嘱时应落实《紧急状态下口头医嘱执行制度》。

5、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品备齐、完好，标记清楚，定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修，用后及时补充。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于备用状态。

6、护士必须熟练掌握各种抢救器械、仪器性能及使用方法。

7、认真做好抢救患者的基础护理及生活护理，预防和减少并发症的发生。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。

8、抢救过程中应按规定做好各项抢救记录，或在抢救结束后6小时内补记。

9、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平。

HX—005：健康教育制度

一、健康教育方式：个体指导、集体讲解、黑板报、宣传栏、播放电视录像、健康教育手册、图画等形式。

二、健康教育内容：

（一）门诊患者教育： 一般指导、专科指导、个体指导。

（二）住院患者教育：

1、入院教育：（1）介绍病区环境。

（2）介绍医务人员（病区科主任、主治医师、护士长、责任护士）。（3）介绍医院规章制度（探视、陪护、查房治疗时间、用餐、用水、用电、不擅自离院等）。（4）介绍病房安全管理及相关安全知识等。

2、住院期间教育：

（1）病区每月组织工休会1次，每季度出健康宣传栏1次。

（2）评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。（3）相关疾病知识宣教：相关检查、标本留取、诊疗活动的一般常识及配合要点、治疗、饮食和用药指导，戒烟戒酒知识。

（4）心理卫生教育。

（5）介绍住院费用的查询与告知。

（6）特殊检查治疗前的教育：告知检查的目的、注意事项及检查时配合要点。

（7）手术前后教育： 术前教育：

①给患者讲解手术的流程及术前、术后需患者配合的注意事项。②讲解术前准备的内容及意义。③告知患者术前签字的意义。

④加强与患者的沟通交流，安慰鼓励患者，减少恐惧心理，增强信心。术后教育：

①给患者及家属讲解术后的注意事项：情绪的调节、卧位要求、引流管的护理、减轻疼

痛和不适的方法、进食的时间和饮食种类、活动时间及注意事项、用药的相关知识等。

②指导康复、功能锻炼具体方法。5．出院教育：

（1）出院后继续用药方法。

（2）饮食、活动、康复等要求及注意事项。（3）心理调节方法和重要性。（4）复诊时间安排及重要性。

HX—006：护理安全（不良）事件非惩罚性报告制度

一、按照医院要求，科室要主动上报不良事件及安全隐患，报告途径：电话、短信、医院内网、护理部邮箱等。

二、发现护理不良事件时，护理人员应立即采取有效措施，防止损害扩大。

三、护理不良事件发生后当事人应立即向护士长报告，护士长在24小时内电话报告护理部（严重事件立即上报护理部、医调办等），并在48小时内填写不良事件报告表上报至护理部。

四、发生护理不良事件后，当事人应将相关的记录、标本、化验结果及药品、器械等妥善封存、保管，不得擅自涂改、销毁。

五、护士长、护理部接报告后立即调查、了解事件发生的原因、经过和造成的影响。

六、护士长应在48小时内组织科室护理质控小组对事件进行讨论、分析、提出整改措施（严重事件应立即组织），并填写不良事件上报表。此表护理部、科室分别存档。

七、各护理单元应建立护理安全（不良）事件登记本，如实记录。

八、护理部根据医院的激励机制，鼓励工作人员主动报告护理安全（不良）事件。

附： 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）--非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）--在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）--虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）--由于及时发现错误，但未形成事实。HX—007：护理输血操作规范与安全管理制度

一、血液标本的采集与核查核对制度

（一）医生开出输血医嘱，护士核对、确认好患者信息，打印条形码，将专用标签竖贴于试管并核对标签信息是否清晰。

（二）血液标本采集前后，护士均需采用两种以上方式（姓名、性别、病案号、床号）床旁当面核对患者、输血申请单和试管标识是否一致。

（三）输血前，护士应遵医嘱采集血标本，不能从正在输液肢体的静脉中抽取，血标本分别送输血科、检验科，并双方核对、签收交接。

（四）抽血时相关信息若有疑问，应与其他医护人员重新核对，确保信息正确。

二、血液领取与运输

（一）严禁非医护人员取血。

（二）取血者必须严格执行核对，取、发血双方共同签字后方可领取。

（三）取血时核对受血者的姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、ABO、RhD血型、献血者的献血码、成分码和血液品种、剂量、有效期、血液及血液成分外观质量及配血试验结果等内容。

（四）凡血袋标签破损、字迹不清、破损、漏血、明显凝块、血浆呈乳糜状或暗灰色、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血、红细胞层呈紫红色等情形时，禁止办理血液交接。

（五）需使用专用血液运输箱运送血液及血液成分，并监测、记录每次血液放入与到达的温度。

三、血液输注与监测

（一）血液领至临床科室后，切勿振荡，根据情况可在室温下放置15～20分钟，尽快输注，不得自行贮血。

（二）准确核对受血者信息、输血配血记录单、血液信息、血袋、标签及所用血液外观质量，并记录。

（三）由两名医护人员携病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，再次核对血袋信息（献血码、成分码、血型、剂量、有效期、所标识的患者信息）及血液外观质量，确认无误后方可输血，将血袋上的条形码粘贴于输血配血记录单上。

（四）血液及血液成分输注前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

（五）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输注用不同供血者的血液时，两袋之间需用生理盐水冲洗。

（六）输血通道应为独立通道，血液中不得加入其他药物，如需稀释只能用生理盐水。

（七）输血速度：输血过程中输血速度应遵循先慢后快的原则，再根据病情和年龄调整输注速度。

（八）输血过程中护士应密切观察患者的反应、主动询问、穿刺局部是否异常，一旦出现异常情况，立即减慢输血速度或停止输血，及时报告医生、输血科，配合医生进行处理，封存输血器、血袋、相关药品、物品等并妥善保存，在护理记录单上记录发生时间、症状、处理和动态观察，并在输血反应记录本上记录。

（九）遇严重临床输血不良事件应立即上报输血科、护理部、医调科、医务科。

（十）输血结束后，护士认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象，及时处理并记录。

（十一）护士应及时在护理记录上记录临床输血过程监测信息：包括受血患者的生命体征；输注异体血液品种、献血码、剂量或/和自体血、自体输血量，开始输血时间、结束时间，输血操作者的姓名，以及任何输血不良反应。

（十二）输血完毕，护士将输血配血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科在2-6℃条件下至少保存1天。HX—008：护理文件书写基本要求与管理

根据卫生部《关于印发<病历书写规范基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫医政[2010]125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全。护士需填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危（病重）患者护理记录及护士病室交接班报告等。我院为表格式电子护理文书，书写内容要求及格式如下：

一、体温单

体温单为表格式，用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、入院日期、科室、床号、住院号、日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制、特殊项目栏。

（一）体温单的书写要求

1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均设置碳素墨水书写，使用正楷字体；药名试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2、在体温单40～42℃之间的相应时间格内用黑色纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目，除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。

3、××后天数：自手术（分娩）次日开始计数，手术（分娩）当日为“0”,次日为手术（分娩）后第一天，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则在“×× 后天数”栏相对应的日期内填写0/2，依此类推。

（二）体温、脉搏、呼吸、大便的记录

1、体温的描绘

① 体温符号：口温以黑“●”表示，腋温以黑“○×”表示，肛温以黑“⊙”表示。

② 物理降温30分钟后测量的体温，应选中物理降温前温度的同一时间内，在“降温后体温”栏内据实填写。系统已设置以红虚线与降温前温度相连；无论降低或升高，均以红圈“○”表示；体温未变者，则在原体温记录标记处外加一红圈表示。

③ 体温不升时，在35℃线以下写“不升”二字。（在护士电子工作站体温单的“摄氏度”栏内选中“体温不升”即可）

④ 新入院、转科、手术（分娩）患者每天测体温、脉搏、呼吸两次（6Am、2pm），连续三天；之后一般患者每天2 pm测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者（体温≥37.5℃）每天测体温、脉搏、呼吸三次，至平稳（9个点）。凡≥39℃的体温，要有降温描记。

⑤ 常规时间测体温后，突然发热的，在体温单的“升温后体温”栏内填写，系统已设置黑笔圆圈表示，并以黑虚线与升温前体温相连。

⑥ 患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实在体温单的 “下注释”栏选中“外出”，之间不连线。

2、脉搏

① 脉搏符号：以红点“●”表示，相邻的脉搏以红实线相连。

② 短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。脉搏超过150次/分，据实填写，系统已设置用红笔以数字纵向记录在相应时间格内。

3、呼吸

① 所测的呼吸以黑“○”表示，相邻呼吸以黑线相连。

② 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，据实填写，系统已设置在体温单相应时间内呼吸30次刻度横线下顶格用黑笔注明“○R”。

③ 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，据实填写，系统已设置在体温单相应时间内用黑笔从上至下纵向填写相应数字，之间不连线。

④ 呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。

⑤ 无创呼吸机（特指百帕呼吸机），体温单上描记自主呼吸频率即可。

4、大便的记录

① 记录频次：每24小时填写1次，记录在相应日期栏内。24小时约定为前1天14:00—当天14:00内大便次数。

② 特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。

③ 单位：次/日。

（三）、其他内容的记录

1、出量（尿量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，如实填写24小时总量。(前一天07:00—当天07:00，监护室等特殊情况除外)，记录在体温单前一天的日期栏内。

2、血压、体重的记录

① 血压、体重应当遵医嘱或者护理常规测量并记录，体重每周至少测量并登记1次。

② 入院、转入当天应有血压、体重的记录。记录患者血压时，上午入院的患者所测血压登记在“血压1”处，下午入院的患者所测血压登记在“血压2”处；如为下肢血压应当标注“L”。患者测量血压每日≤2次的，且未运行护理记录单者，登记在体温单相应时间段内。

③ 入院或转入时，因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅”表示；住院期间因病情不能测量体重时用“卧床”表示。

二、医嘱单：

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写，护士按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。

1、长期医嘱单

（1）内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、执行护士签名、停止日期和时间、医师签名、护士签名。

（2）医嘱下达后，护士应及时处理。分别将治疗、护理、用药等处理到注射单、服药单、治疗单上并电脑确认签名。使用电子病历，按要求打印医嘱单并签名，加签名统一在电子签名的上方。

（3）护士每天执行长期医嘱的输液单应规范填写，不归入病历，科室保存至少半年以上。

2、临时医嘱单

内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、页码、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名。

3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。医嘱需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。

4、医嘱下达后应及时处理。根据医嘱性质，按要求执行医嘱，先急后缓，执行时间与事实相符，医嘱执行时间与护理记录时间相符。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。执行时间与签名不得涂改，不得有漏项，空白处无刮痕，不得模仿或代替其他人签字。

5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。在抢救急危患者及手术进行中等紧急状况时，需严格执行口头医嘱执行制度。

6、原则上取消医嘱后面不得有执行护士签字及执行时间，如出现以下情况：药房缺药、患者因病情原因调整用药、无法继续用药或完成相应的检查等，应在医嘱打印后由“执行护士”用红色碳素水笔书写“取消”，并签全名。

7、输血医嘱的执行时间，应据实填写。执行时间不得早于血库发血时间，与护理记录、医疗记录一致。

8、需要先行皮试的药物，应据实填写皮试执行时间和用药时间。即先填写皮试时间，后填写给药时间，且两者间隔时间需符合皮试观察时间要求，不得少于20分钟。

9、新入院患者，首次医嘱下达时间和执行时间不得早于入院时间。

10、术前用药执行时间及手术医嘱签字时间，应在手术开始前30分钟至2小时。

三、手术用物清点记录单：

内容包括患者科别、床号、姓名、年老、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料树立的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士或手术医师和巡回护士签名。

1、表格内的器械、敷料等清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。清点数目必须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。不能涵盖的手术器械，医院可根据实际设定器械名称。

2、手术器械、敷料应在手术开始前。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。

3、手术中多次追加的器械、敷料用阿拉伯数字以“+”号相连，清点核对由巡回护士和手术器械护士或手术医师各自签名。未使用的手术器械划“/”。

4、手术未缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在备注栏内，参加查找的医师、护士各自签名。

5、眼、五官、体表浅手术和一些不可能遗漏器械在内的手术，器械不清点。但手术所用的针线，脑棉、敷料等物品必须核对清点，据实记录。记录中的器械名称，可根据专科特点列入。

6、“备注与内植入物条形码粘贴处”包括条形码粘贴与其他需要说明的事项，如无粘贴胶带，应该将植入的产品名称、型号、批号号码、厂家等详细内容转抄在该栏内，以便核查。

四、护理记录单

内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。

（一）书写要求：

1、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。

2、书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理记录单加签名统一靠电子签名的左侧；

4、病重（病危）患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。

5、病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者同时应记录麻醉方式、手术名称、伤口敷料情况、安全措施及专科指导等。

（二）适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者；皮肤有破损、压疮等情况的患者、手术患者（全排斥医嘱）、特殊治疗及检查患者。分娩患者按专科要求记录。

（三）楣栏部分:包括姓名、科别、床号、住院病历号。

（四）填写内容

1、意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。

2、瞳孔。记录大小及反应。

3、体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。无创呼吸机（特指百帕呼吸机）记录自主呼吸频率；具体上机时间、停机时间以及变化等在病情记录栏中记录。

4、血氧饱和度。根据实际填写数值。

5、吸氧。单位为升/分（L/min），鼻导管吸氧患者可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位；面罩吸氧患者记录方式为“X面罩”、使用呼吸机（百帕呼吸机除外）辅助通气患者记录方式为“R”。

6、出入量

①入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠内营养管输注的营养液等。

②出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要时写明颜色、性状。

③24小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液××ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。

④记录24小时出入量应班班登记，进行12小时小结（每日19：00）及24小时总结（每日7：00），并记录在体温单的相应栏内。记录24小时尿量患者，需要班班进行登记，进行24小时总结，并记录在体温单的相应栏内。出入量及尿量统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量××ml”。

7、皮肤情况。根据患者皮肤出现的情况选择填写，如完整、皮疹、出血点、水肿、破损。

8、病情观察及措施栏内

① 简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

② 因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在“病情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。③ 病危患者至少每日书写一次交班；病重患者至少每三日（至少72小时）书写一次交班；手术患者从术后返回病房开始，常规应有四次交班（含8-

7、8-8班）；(8-4班如患者在15时前返回病房，记录不少于两次，15时后返回病房，应不少于一次记录），病情变化及抢救患者及时记录。

④ 进手术室行气切等手术患者护理记录单书写要求：如为全排斥医嘱，则护理文件按手术患者的格式要求书写；如为不排斥医嘱，护理文件按特殊治疗患者的格式要求书写。

⑤ 皮肤交班患者至少每三日（至少72小时）进行一次皮肤交班，动态记录皮肤情况及说明采取的护理措施。皮肤的动态评估按护理部皮肤管理要求执行。

9、护理记录单表格栏

①护理记录单表格栏内可书写的内容，如“血氧饱和度”“吸氧”等，如该患者需记录，需规范记录在表格栏内；书写护理记录单进行交班记录时，需对患者的意识状态、生命体征、皮肤情况有评估，并正确填写在表格栏内。

②鼻饲、静脉置管写在“入量”格内，各引流管、胃肠减压管、冲洗管、尿管写在“出量”格内，在置管同时记录“插胃管”等执行情况；

③各种引流液的颜色与性状根据各专科的要求记录，如：咖啡色、血性等。

10、输血记录。如为异体输血，需在记录中注明异体献血码、品种、ABO、RhD血型、剂量、输血起止时间、输注过程观察（静脉穿刺部位有无血肿或渗血）及有无输血反应。如为自体输血，需在记录中注明自体输血量、输血起止时间、输注过程观察（静脉穿刺部位有无血肿或渗血）。每一个献血码，需有单独的输血起止时间。

五、护理评估单：

1、凡入院患者均应建立“护理评估单”，内容包括患者科室、床号、姓名、住院病历号（病案号）、姓名、性别、职业、文化程度、入院诊断、入院时间、评估时间、护士签名、页码等。

2、患者入院后应有由责任护士或（和）值班护士在4小时内完成，符合哪项在相应栏内打‘√’，数字用阿拉伯数字填写，需要使用文字记录时，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主管臆断。

3、评估单中所有信息的采集和记录应客观、真实、准确。评估单中所采集的信息，如医疗同时也需采集的，护理与医疗信息必须一致。

4、护理评估单的加签名统一在电子签名的上方。

5、患者体温单入院时间、患者病历首页入院时间、评估单时间必须保持一致。

六、血糖监测记录单：

1、遵医嘱监测患者血糖，并将患者血糖值记录其中，单位mmol/L

2、血糖补测应在实测时间填写，不可在原时间内填写数据。

3、血糖记录单“备注”中，仅书写“外出、拒测或进食”，不可书写“患者病情处置、用药情况”，血糖变化，有特殊处理如调节胰岛素泵速度、5%GS等，应写在护理记录单上。

4、血糖监测单的加签名统一在电子签名的上方。

5、病历归档时，血糖监测记录单应放置于护理记录单后面。

七、护士病室交班报告

护士病室交班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。

1、书写均用黑色水笔填写，内容全面、真实、简明扼要、重点突出。

2、眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。

3、书写顺序：抽血→特殊检查→今办明出（明日出院）→今日出院→迁床→转出→明日手术→今日手术→术后第一天→新入→转入。

4、护士病室交班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。

八、各环节患者转运交接单

1、手术患者，病房与手术室、复苏室需做好患者的各项交接，并认真填写手术患者交接护理记录单。不得缺项、不得提前填写。患者返回病房后，由科室保存。

2、急诊科、重症监护病房、产房、新生儿室与病房应做好患者的交接，认真填写患者转运交接单。转出、转出科室应认真查体、仔细交接、据实填写。不得有缺项，并由转入科室保存。

九、医嘱查对本

1、班次、时间填写完整、规范并符合要求；

2、每周护士长参与2次核对；

3、签名正确，清楚；

4、每日按要求进行总对医嘱。

十、关于外出患者记录的几点说明

1、患者外出后，未能测量体温，需在体温单相应时间段据实填写描记，同时需报告医师，并在护理记录单中记录。

2、患者返回病房后，应进行体温、脉搏、呼吸的补测并绘制，并在护理记录单中记录，同时报告医师。

十一、归档管理要求

所有护理相关文件，如血糖监测记录单、护理评估单、护理记录单、体温单、患者输血配血记录粘贴单、患者入院须知等，应按要求随病历及时归档，不得缺页；不得出现两张相同页码或（和）内容不一致的护理文件；不得将其他患者的病历资料混放入其中。一经发现，一票否决，定为乙级病历。处罚标准同质控科病历管理规定。如果此份乙级病历同时存在其它问题时，则在乙级病历的扣分基础上继续累积扣分。

归档病历所有护理文件（病案首页除外）必须同时具备电子签名及加签名。

十二、特殊情况护理文书书写说明

针对患者从急诊科直接入手术室再转入病房、监护室及手术室死亡等护理文书书写说明：

1、患者从急诊科直接入手术室时，手术室护士在患者转接单备注栏内书写入室具体时间（X时X分）、体温、脉搏、呼吸、血压；其它暂不改变。

2、患者从急诊科直接入手术室，在手术室死亡时，手术室护士在手术用物清点记录单备注栏内记录具体情况。处置结束后，将手术用物清点记录单与患者转运单同时存入病历送回病房。

3、以上患者的体温单上的入院、手术项目填写由术后从手术室转入的科室补充完善，入院生命体征描记以手术室转接单备注栏“入室”时的生命体征为准；入院时间与医生首次病程记录一致。

4、患者先入病区再入手术室，病区首接护士必须第一时间采集生命体征等客观指标并记录。

第四篇：护理核心制度(新)

护理核心制度目录

1、分级护理制度

2、护士值班与交接班制度

3、护理查对制度

4、抢救工作制度

5、健康教育制度

6、护理安全（不良）事件非惩罚性报告制度

7、护理输血操作规范与安全管理制度

8、护理文件书写基本要求与管理

护理部

2013.8.20

护理核心制度目录

HX—001:分级护理制度

一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。

二、确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

三、临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

四、护士实施的护理工作包括：

（一）密切观察患者的生命体征和病情变化。

（二）正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。

（三）根据患者的病情和生活自理能力提供照顾和帮助。

（四）提供康复和健康指导。

（五）分级护理原则：

1、特级护理制度

（1）具备以下情况的患者，可以确定为特级护理： ①病情危重，随时可能发生病情变化需要抢救的患者； ②重症监护患者；

③各种复杂或者大手术后的患者； ④严重创伤或大面积烧伤的患者；

⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需严密监测生命体征的患者； ⑦其他有生命危险，需要严密监测生命体征的患者。（2）护理要点：

① 安置患者于监护室或单人病室，建立危重患者护理记录单； ② 各种抢救仪器和药品完好备用；

③ 严密观察病情变化，随时监测生命体征及其他观察指标并做好记录； ④ 严密观察呼吸机、心电监护仪等仪器的运转情况； ⑤ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施； ⑥ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理： a、洗脸、口腔护理和头发护理每天2～3次； b、床上擦浴每日1次，包括洗脚、会阴护理； c、每日更换床单，有污染随时更换；

d、每2小时翻身1次，必要时增加翻身次数，预防压疮发生； e、保持呼吸道通畅，气管切开患者及时吸痰；

f、保证各种管道通畅，每天更换引流袋，详细记录引流量及色泽。根据医嘱，准确测量出入量；

⑦ 做好心理护理并进行健康指导； ⑧ 保持患者的舒适和功能体位； ⑨ 实行班班床旁交接班。

2、一级护理制度

（1）具备以下情况的患者，可以确定为一级护理： ① 病情趋于稳定的重症患者；

② 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④ 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。(2)护理要点：

① 每小时巡视患者，严密观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱，测量生命体征并详细记录； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施；

④ 根据患者病情，正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等措施，实施安全措施；

⑤ 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

3、二级护理制度

（1）具备以下情况的患者，可以确定为二级护理： ① 病情稳定，仍需卧床的患者； ② 生活部分自理的患者； ③ 行动不便的老年患者。（2）护理要点：

① 每2小时巡视患者一次，观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱,按时测量生命体征并做好记录； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施； ⑤ 对患者提供适宜的照顾和康复、心理、健康指导； ⑥ 协助做好晨晚间护理。

4、三级护理制度

（1）具备以下情况的患者，可以确定为三级护理； ① 生活完全自理且病情稳定的患者； ② 生活完全自理且处于康复期的患者。（2）护理要点：

① 每3小时巡视患者一次，观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱，测量生命体征并做好记录； ③ 根据医嘱正确实施治疗、给药等护理措施； ④ 对患者提供适宜的照顾和康复、心理、健康指导； ⑤ 协助做好晨晚间护理。

HX—002:护士值班与交接班制度

一、各病区护理人员应按照护士长排班值班，值班人员必须坚守岗位，履行职责。

二、护士长根据病区情况实行弹性排班，并安排备班。

三、备班人员必须保证电话24小时畅通，接到电话后30分钟内到位。

四、接班者至少提前10-15分钟到病房，清点药品、物品等，阅读病室交班报告、护理记录等。

五、值班护士须完成本班护理工作，写好交班记录，严格执行床头交接班，危重病人须重点交班。

六、白班应为夜班做好物品准备，药品量足并确保仪器设备处于完好备用状态，以便于夜班工作顺利进行。

七、未实行交接班，交班者不得离开岗位。

八、交接班过程中如发现问题要及时查明原因，交班时发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清出现的问题由接班者负责。

九、交接班内容包括：

（一）住院患者总数、出入院、转科（院）、手术（分娩）、死亡人数、新入院以及危重、抢救患者、特殊检查处理、留送各种标本完成等情况。

（二）床头重点交接危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪等患者的病情，包括生命体征、输液、皮肤、各种管道、护理安全、特殊治疗情况及各专科护理执行等情况。

（三）需特别交班的工作。

（四）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、功能状态等。

（五）病房清洁、整齐、安静、安全。

HX—003：护理查对制度

一、医嘱查对制度

（一）医嘱需医生下达，护士核对、确认后方可执行，对模糊不清、有疑问的医嘱必须与医生确认无误后再打印各种执行单。

（二）所有医嘱须经核对无误后方可执行，处理医嘱及核对者应签全名。临时医嘱执行后，及时填写执行时间并签全名。

（三）医嘱需班班查对，每日总对，护士长每周至少参与总对医嘱1-2次，凡参与查对者在查对本上签全名。

（四）在抢救时或手术中医生下达口头医嘱，执行《紧急情况下执行口头医嘱制度》。

二、给药查对制度

（一）给药前必须严格“三查八对”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

（二）发药、注射、处置时，如患者提出疑问，应及时查对无误后方可执行。

（三）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

（四）对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历牌、腕带等予以标识。

（五）毒、麻、精、限剧药及高危药品使用时，要经过双人核对，用后保留空安瓿。

（六）多种药物同时应用时，须注意配伍禁忌，药物要做到现配现用。

（七）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、有无瓶口松动、裂痕、有无沉淀、浑浊、絮状物、标签、有效期和批号，如不符合要求、有疑问等一律不得使用。

三、饮食查对

1、每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。

2、查对饮食与医嘱是否相符。

3、对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。

四、输血查对制度（见输血安全制度）

五、手术（介入）查对（见手术室查对制度）

HX—004：抢救工作制度

1、科主任、护士长负责组织和指挥抢救工作，对重大抢救或特殊情况须立即报告医务科、护理部。

2、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行查对、各种操作规范、交接班制度，准确记录抢救时间。

3、抢救患者当医生尚未到达时，护士应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救，并根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。

4、对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细及时记录和交班。护士执行口头医嘱时应落实《紧急状态下口头医嘱执行制度》。

5、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品备齐、完好，标记清楚，定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修，用后及时补充。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于备用状态。

6、护士必须熟练掌握各种抢救器械、仪器性能及使用方法。

7、认真做好抢救患者的基础护理及生活护理，预防和减少并发症的发生。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。

8、抢救过程中应按规定做好各项抢救记录，或在抢救结束后6小时内补记。

9、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平。

HX—005：健康教育制度

一、健康教育方式：个体指导、集体讲解、黑板报、宣传栏、播放电视录像、健康教育手册、图画等形式。

二、健康教育内容：

（一）门诊患者教育： 一般指导、专科指导、个体指导。

（二）住院患者教育：

1、入院教育：（1）介绍病区环境。

（2）介绍医务人员（病区科主任、主治医师、护士长、责任护士）。

（3）介绍医院规章制度（探视、陪护、查房治疗时间、用餐、用水、用电、不擅自离院等）。

（4）介绍病房安全管理及相关安全知识等。

2、住院期间教育：

（1）病区每月组织工休会1次，每季度出健康宣传栏1次。（2）评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。

（3）相关疾病知识宣教：相关检查、标本留取、诊疗活动的一般常识及配合要点、治疗、饮食和用药指导，戒烟戒酒知识。

（4）心理卫生教育。

（5）介绍住院费用的查询与告知。

（6）特殊检查治疗前的教育：告知检查的目的、注意事项及检查时配合要点。（7）手术前后教育： 术前教育：

①给患者讲解手术的流程及术前、术后需患者配合的注意事项。②讲解术前准备的内容及意义。③告知患者术前签字的意义。

④加强与患者的沟通交流，安慰鼓励患者，减少恐惧心理，增强信心。术后教育：

①给患者及家属讲解术后的注意事项：情绪的调节、卧位要求、引流管的护理、减轻疼 痛和不适的方法、进食的时间和饮食种类、活动时间及注意事项、用药的相关知识等。

②指导康复、功能锻炼具体方法。5．出院教育：

（1）出院后继续用药方法。

（2）饮食、活动、康复等要求及注意事项。（3）心理调节方法和重要性。（4）复诊时间安排及重要性。

HX—006：护理安全（不良）事件非惩罚性报告制度

一、按照医院要求，科室要主动上报不良事件及安全隐患，报告途径：电话、短信、医院内网、护理部邮箱等。

二、发现护理不良事件时，护理人员应立即采取有效措施，防止损害扩大。

三、护理不良事件发生后当事人应立即向护士长报告，护士长在24小时内电话报告护理部（严重事件立即上报护理部、医调办等），并在48小时内填写不良事件报告表上报至护理部。

四、发生护理不良事件后，当事人应将相关的记录、标本、化验结果及药品、器械等妥善封存、保管，不得擅自涂改、销毁。

五、护士长、护理部接报告后立即调查、了解事件发生的原因、经过和造成的影响。

六、护士长应在48小时内组织科室护理质控小组对事件进行讨论、分析、提出整改措施（严重事件应立即组织），并填写不良事件上报表。此表护理部、科室分别存档。

七、各护理单元应建立护理安全（不良）事件登记本，如实记录。

八、护理部根据医院的激励机制，鼓励工作人员主动报告护理安全（不良）事件。附： 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）--非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）--在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）--虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）--由于及时发现错误，但未形成事实。

HX—007：护理输血操作规范与安全管理制度

一、血液标本的采集与核查核对制度

（一）医生开出输血医嘱，护士核对、确认好患者信息，打印条形码，将专用标签竖贴于试管并核对标签信息是否清晰。

（二）血液标本采集前后，护士均需采用两种以上方式（姓名、性别、病案号、床号）床旁当面核对患者、输血申请单和试管标识是否一致。

（三）输血前，护士应遵医嘱采集血标本，不能从正在输液肢体的静脉中抽取，血标本分别送输血科、检验科，并双方核对、签收交接。

（四）抽血时相关信息若有疑问，应与其他医护人员重新核对，确保信息正确。

二、血液领取与运输

（一）严禁非医护人员取血。

（二）取血者必须严格执行核对，取、发血双方共同签字后方可领取。

（三）取血时核对受血者的姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、ABO、RhD血型、献血者的献血码、成分码和血液品种、剂量、有效期、血液及血液成分外观质量及配血试验结果等内容。

（四）凡血袋标签破损、字迹不清、破损、漏血、明显凝块、血浆呈乳糜状或暗灰色、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血、红细胞层呈紫红色等情形时，禁止办理血液交接。

（五）需使用专用血液运输箱运送血液及血液成分，并监测、记录每次血液放入与到达的温度。

三、血液输注与监测

（一）血液领至临床科室后，切勿振荡，根据情况可在室温下放置15～20分钟，尽快输注，不得自行贮血。

（二）准确核对受血者信息、输血配血记录单、血液信息、血袋、标签及所用血液外观质量，并记录。

（三）由两名医护人员携病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，再次核对血袋信息（献血码、成分码、血型、剂量、有效期、所标识的患者信息）及血液外观质量，确认无误后方可输血，将血袋上的条形码粘贴于输血配血记录单上。

（四）血液及血液成分输注前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

（五）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输注用不同供血者的血液时，两袋之间需用生理盐水冲洗。

（六）输血通道应为独立通道，血液中不得加入其他药物，如需稀释只能用生理盐水。

（七）输血速度：输血过程中输血速度应遵循先慢后快的原则，再根据病情和年龄调整输注速度。

（八）输血过程中护士应密切观察患者的反应、主动询问、穿刺局部是否异常，一旦出现异常情况，立即减慢输血速度或停止输血，及时报告医生、输血科，配合医生进行处理，封存输血器、血袋、相关药品、物品等并妥善保存，在护理记录单上记录发生时间、症状、处理和动态观察，并在输血反应记录本上记录。

（九）遇严重临床输血不良事件应立即上报输血科、护理部、医调科、医务科。

（十）输血结束后，护士认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象，及时处理并记录。

（十一）护士应及时在护理记录上记录临床输血过程监测信息：包括受血患者的生命体征；输注异体血液品种、献血码、剂量或/和自体血、自体输血量，开始输血时间、结束时间，输血操作者的姓名，以及任何输血不良反应。

（十二）输血完毕，护士将输血配血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科在2-6℃条件下至少保存1天。

HX—008：护理文件书写基本要求与管理

根据卫生部《关于印发<病历书写规范基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫医政[2010]125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全。护士需填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危（病重）患者护理记录及护士病室交接班报告等。我院为表格式电子护理文书，书写内容要求及格式如下：

一、体温单

体温单为表格式，用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、入院日期、科室、床号、住院号、日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制、特殊项目栏。

（一）体温单的书写要求

1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均设置碳素墨水书写，使用正楷字体；药名试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2、在体温单40～42℃之间的相应时间格内用黑色纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目，除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。

3、××后天数：自手术（分娩）次日开始计数，手术（分娩）当日为“0”,次日为手术（分娩）后第一天，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则在“×× 后天数”栏相对应的日期内填写0/2，依此类推。

（二）体温、脉搏、呼吸、大便的记录

1、体温的描绘

① 体温符号：口温以黑“●”表示，腋温以黑“○×”表示，肛温以黑“⊙”表示。② 物理降温30分钟后测量的体温，应选中物理降温前温度的同一时间内，在“降温后体温”栏内据实填写。系统已设置以红虚线与降温前温度相连；无论降低或升高，均以红圈“○”表示；体温未变者，则在原体温记录标记处外加一红圈表示。

③ 体温不升时，在35℃线以下写“不升”二字。（在护士电子工作站体温单的“摄氏度”栏内选中“体温不升”即可）

④ 新入院、转科、手术（分娩）患者每天测体温、脉搏、呼吸两次（6Am、2pm），连续三天；之后一般患者每天2 pm测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者（体温≥37.5℃）每天测体温、脉搏、呼吸三次，至平稳（9个点）。凡≥39℃的体温，要有降温描记。

⑤ 常规时间测体温后，突然发热的，在体温单的“升温后体温”栏内填写，系统已设置黑笔圆圈表示，并以黑虚线与升温前体温相连。

⑥ 患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实在体温单的 “下注释”栏选中“外出”，之间不连线。

2、脉搏

① 脉搏符号：以红点“●”表示，相邻的脉搏以红实线相连。

② 短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。脉搏超过150次/分，据实填写，系统已设置用红笔以数字纵向记录在相应时间格内。

3、呼吸

① 所测的呼吸以黑“○”表示，相邻呼吸以黑线相连。

② 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，据实填写，系统已设置在体温单相应时间内呼吸30次刻度横线下顶格用黑笔注明“○R”。

③ 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，据实填写，系统已设置在体温单相应时间内用黑笔从上至下纵向填写相应数字，之间不连线。

④ 呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。

⑤ 无创呼吸机（特指百帕呼吸机），体温单上描记自主呼吸频率即可。

4、大便的记录

① 记录频次：每24小时填写1次，记录在相应日期栏内。24小时约定为前1天14:00—当天14:00内大便次数。

② 特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。③ 单位：次/日。

（三）、其他内容的记录

1、出量（尿量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，如实填写24小时总量。(前一天07:00—当天07:00，监护室等特殊情况除外)，记录在体温单前一天的日期栏内。

2、血压、体重的记录

① 血压、体重应当遵医嘱或者护理常规测量并记录，体重每周至少测量并登记1次。② 入院、转入当天应有血压、体重的记录。记录患者血压时，上午入院的患者所测血压登记在“血压1”处，下午入院的患者所测血压登记在“血压2”处；如为下肢血压应当标注“L”。患者测量血压每日≤2次的，且未运行护理记录单者，登记在体温单相应时间段内。

③ 入院或转入时，因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅”表示；住院期间因病情不能测量体重时用“卧床”表示。

二、医嘱单：

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写，护士按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。

1、长期医嘱单

（1）内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、执行护士签名、停止日期和时间、医师签名、护士签名。

（2）医嘱下达后，护士应及时处理。分别将治疗、护理、用药等处理到注射单、服药单、治疗单上并电脑确认签名。使用电子病历，按要求打印医嘱单并签名，加签名统一在电子签名的上方。

（3）护士每天执行长期医嘱的输液单应规范填写，不归入病历，科室保存至少半年以上。

2、临时医嘱单

内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、页码、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名。

3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。医嘱需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。

4、医嘱下达后应及时处理。根据医嘱性质，按要求执行医嘱，先急后缓，执行时间与事实相符，医嘱执行时间与护理记录时间相符。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。执行时间与签名不得涂改，不得有漏项，空白处无刮痕，不得模仿或代替其他人签字。

5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。在抢救急危患者及手术进行中等紧急状况时，需严格执行口头医嘱执行制度。

6、原则上取消医嘱后面不得有执行护士签字及执行时间，如出现以下情况：药房缺药、患者因病情原因调整用药、无法继续用药或完成相应的检查等，应在医嘱打印后由“执行护士”用红色碳素水笔书写“取消”，并签全名。

7、输血医嘱的执行时间，应据实填写。执行时间不得早于血库发血时间，与护理记录、医疗记录一致。

8、需要先行皮试的药物，应据实填写皮试执行时间和用药时间。即先填写皮试时间，后填写给药时间，且两者间隔时间需符合皮试观察时间要求，不得少于20分钟。

9、新入院患者，首次医嘱下达时间和执行时间不得早于入院时间。

10、术前用药执行时间及手术医嘱签字时间，应在手术开始前30分钟至2小时。

三、手术用物清点记录单：

内容包括患者科别、床号、姓名、年老、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料树立的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士或手术医师和巡回护士签名。

1、表格内的器械、敷料等清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。清点数目必须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。不能涵盖的手术器械，医院可根据实际设定器械名称。

2、手术器械、敷料应在手术开始前。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。

3、手术中多次追加的器械、敷料用阿拉伯数字以“+”号相连，清点核对由巡回护士和手术器械护士或手术医师各自签名。未使用的手术器械划“/”。

4、手术未缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在备注栏内，参加查找的医师、护士各自签名。

5、眼、五官、体表浅手术和一些不可能遗漏器械在内的手术，器械不清点。但手术所用的针线，脑棉、敷料等物品必须核对清点，据实记录。记录中的器械名称，可根据专科特点列入。

6、“备注与内植入物条形码粘贴处”包括条形码粘贴与其他需要说明的事项，如无粘贴胶带，应该将植入的产品名称、型号、批号号码、厂家等详细内容转抄在该栏内，以便核查。

四、护理记录单

内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。

（一）书写要求：

1、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。

2、书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理记录单加签名统一靠电子签名的左侧；

4、病重（病危）患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。

5、病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者同时应记录麻醉方式、手术名称、伤口敷料情况、安全措施及专科指导等。

（二）适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者；皮肤有破损、压疮等情况的患者、手术患者（全排斥医嘱）、特殊治疗及检查患者。分娩患者按专科要求记录。

（三）楣栏部分:包括姓名、科别、床号、住院病历号。

（四）填写内容

1、意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。

2、瞳孔。记录大小及反应。

3、体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。无创呼吸机（特指百帕呼吸机）记录自主呼吸频率；具体上机时间、停机时间以及变化等在病情记录栏中记录。

4、血氧饱和度。根据实际填写数值。

5、吸氧。单位为升/分（L/min），鼻导管吸氧患者可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位；面罩吸氧患者记录方式为“X面罩”、使用呼吸机（百帕呼吸机除外）辅助通气患者记录方式为“R”。

6、出入量 ①入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠内营养管输注的营养液等。

②出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要时写明颜色、性状。

③24小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液××ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。

④记录24小时出入量应班班登记，进行12小时小结（每日19：00）及24小时总结（每日7：00），并记录在体温单的相应栏内。记录24小时尿量患者，需要班班进行登记，进行24小时总结，并记录在体温单的相应栏内。出入量及尿量统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量××ml”。

7、皮肤情况。根据患者皮肤出现的情况选择填写，如完整、皮疹、出血点、水肿、破损。

8、病情观察及措施栏内

① 简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

② 因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在“病情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。③ 病危患者至少每日书写一次交班；病重患者至少每三日（至少72小时）书写一次交班；手术患者从术后返回病房开始，常规应有四次交班（含8-

7、8-8班）；(8-4班如患者在15时前返回病房，记录不少于两次，15时后返回病房，应不少于一次记录），病情变化及抢救患者及时记录。

④ 进手术室行气切等手术患者护理记录单书写要求：如为全排斥医嘱，则护理文件按手术患者的格式要求书写；如为不排斥医嘱，护理文件按特殊治疗患者的格式要求书写。

⑤ 皮肤交班患者至少每三日（至少72小时）进行一次皮肤交班，动态记录皮肤情况及说明采取的护理措施。皮肤的动态评估按护理部皮肤管理要求执行。

9、护理记录单表格栏

①护理记录单表格栏内可书写的内容，如“血氧饱和度”“吸氧”等，如该患者需记录，需规范记录在表格栏内；书写护理记录单进行交班记录时，需对患者的意识状态、生命体征、皮肤情况有评估，并正确填写在表格栏内。

②鼻饲、静脉置管写在“入量”格内，各引流管、胃肠减压管、冲洗管、尿管写在“出量”格内，在置管同时记录“插胃管”等执行情况；

③各种引流液的颜色与性状根据各专科的要求记录，如：咖啡色、血性等。

10、输血记录。如为异体输血，需在记录中注明异体献血码、品种、ABO、RhD血型、剂量、输血起止时间、输注过程观察（静脉穿刺部位有无血肿或渗血）及有无输血反应。如为自体输血，需在记录中注明自体输血量、输血起止时间、输注过程观察（静脉穿刺部位有无血肿或渗血）。每一个献血码，需有单独的输血起止时间。

五、护理评估单：

1、凡入院患者均应建立“护理评估单”，内容包括患者科室、床号、姓名、住院病历号（病案号）、姓名、性别、职业、文化程度、入院诊断、入院时间、评估时间、护士签名、页码等。

2、患者入院后应有由责任护士或（和）值班护士在4小时内完成，符合哪项在相应栏内打‘√’，数字用阿拉伯数字填写，需要使用文字记录时，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主管臆断。

3、评估单中所有信息的采集和记录应客观、真实、准确。评估单中所采集的信息，如医疗同时也需采集的，护理与医疗信息必须一致。

4、护理评估单的加签名统一在电子签名的上方。

5、患者体温单入院时间、患者病历首页入院时间、评估单时间必须保持一致。

六、血糖监测记录单：

1、遵医嘱监测患者血糖，并将患者血糖值记录其中，单位mmol/L

2、血糖补测应在实测时间填写，不可在原时间内填写数据。

3、血糖记录单“备注”中，仅书写“外出、拒测或进食”，不可书写“患者病情处置、用药情况”，血糖变化，有特殊处理如调节胰岛素泵速度、5%GS等，应写在护理记录单上。

4、血糖监测单的加签名统一在电子签名的上方。

5、病历归档时，血糖监测记录单应放置于护理记录单后面。

七、护士病室交班报告

护士病室交班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。

1、书写均用黑色水笔填写，内容全面、真实、简明扼要、重点突出。

2、眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。

3、书写顺序：抽血→特殊检查→今办明出（明日出院）→今日出院→迁床→转出→明日手术→今日手术→术后第一天→新入→转入。

4、护士病室交班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。

八、各环节患者转运交接单

1、手术患者，病房与手术室、复苏室需做好患者的各项交接，并认真填写手术患者交接护理记录单。不得缺项、不得提前填写。患者返回病房后，由科室保存。

2、急诊科、重症监护病房、产房、新生儿室与病房应做好患者的交接，认真填写患者转运交接单。转出、转出科室应认真查体、仔细交接、据实填写。不得有缺项，并由转入科室保存。

九、医嘱查对本

1、班次、时间填写完整、规范并符合要求；

2、每周护士长参与2次核对；

3、签名正确，清楚；

4、每日按要求进行总对医嘱。

十、关于外出患者记录的几点说明

1、患者外出后，未能测量体温，需在体温单相应时间段据实填写描记，同时需报告医师，并在护理记录单中记录。

2、患者返回病房后，应进行体温、脉搏、呼吸的补测并绘制，并在护理记录单中记录，同时报告医师。

十一、归档管理要求

所有护理相关文件，如血糖监测记录单、护理评估单、护理记录单、体温单、患者输血配血记录粘贴单、患者入院须知等，应按要求随病历及时归档，不得缺页；不得出现两张相同页码或（和）内容不一致的护理文件；不得将其他患者的病历资料混放入其中。一经发现，一票否决，定为乙级病历。处罚标准同质控科病历管理规定。如果此份乙级病历同时存在其它问题时，则在乙级病历的扣分基础上继续累积扣分。

归档病历所有护理文件（病案首页除外）必须同时具备电子签名及加签名。

十二、特殊情况护理文书书写说明

针对患者从急诊科直接入手术室再转入病房、监护室及手术室死亡等护理文书书写说明：

1、患者从急诊科直接入手术室时，手术室护士在患者转接单备注栏内书写入室具体时间（X时X分）、体温、脉搏、呼吸、血压；其它暂不改变。

2、患者从急诊科直接入手术室，在手术室死亡时，手术室护士在手术用物清点记录单备注栏内记录具体情况。处置结束后，将手术用物清点记录单与患者转运单同时存入病历送回病房。

3、以上患者的体温单上的入院、手术项目填写由术后从手术室转入的科室补充完善，入院生命体征描记以手术室转接单备注栏“入室”时的生命体征为准；入院时间与医生首次病程记录一致。

4、患者先入病区再入手术室，病区首接护士必须第一时间采集生命体征等客观指标并记录。

第五篇：新聘护士岗前培训制度

新聘护士岗前培训制度

一、学习商城县人民医院文化；

二、学习医院各项规章制度；

三、培训十四项护理核心制度；

四、讲解医疗感染管理相关知识及医疗废物相关知识；

五、培训护士职业礼仪及文明用语；

六、三基理论知识培训；

七、测试；

八、成绩合格者去病房转科半年，然后根据临床科室需要定科。