第一篇：关于印发《昆山市城镇职工基本医疗保险
昆山市劳动和社会保障局 苏州市昆山食品药品监督管理局
昆劳社险[2006]24号
关于印发《昆山市城镇职工基本医疗保险 定点零售药店管理暂行办法》的通知
市社会保险基金管理中心，各定点零售药店：
为进一步规范和完善对城镇职工基本医疗保险定点零售药店的管理，根据《昆山市城镇职工基本医疗保险管理办法》（昆政发[2005]13号）等相关政策规定，我们对原《昆山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》进行了修订，现发给你们，请认真贯彻执行。
特此通知。
昆 山 市 劳 动 和 社会保障局
苏州市昆山食品药品监督管理局 二00六年五月十八日
昆山市城镇职工基本医疗保险定点
零售药店管理暂行办法
第一条 为进一步加强和规范本市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理，特修订本办法。
第二条 本办法所称的定点零售药店，是指经本市劳动保障行政部门审查确定，并与市社会保险基金管理中心(以下简称市社保中心)签订城镇职工基本医疗保险定点服务协议，为本市参加医疗保险的人员和离休干部以下（以下统称参保人员)提供购药服务的零售药店。
定点零售药店实行AB二级管理制度，统一使用《昆山市基本医疗保险定点零售药店药品目录》（以下简称《药店药品目录》），B级定点零售药店仅限基本医疗保险参保职工使用个人帐户资金划卡配购药品，A级定点零售药店则无此限制。
第三条 B级零售药店申请医疗保险定点必须同时具备以下条件：
（一）符合定点零售药店区域设臵规划和定点需要；
（二）遵守《药品管理法》、《劳动法》等国家法律法规；
（三）持有《药品经营企业许可证》和与之对应的《营业执照》；
（四）通过《药品质量经营管理规范》(GSP)认证；
（五）正常营业已满1年，药品年营业额不少于35万元（市区外可适当降低）；实际营业面积60平方米以上优先（不含办公、仓库等附属用房），非自有房屋租期不少于3年；
（六）遵守《社会保险费征缴暂行条例》，全员参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费；
（七）至少有1名以上具有执业或从业药师(含执业或从业中药师)执业资格、在职在岗的专业人员；药品从业人员须经食品药品监督管理部门培训合格，持证上岗（且上岗证在有效期内）；
（八）具有及时供应基本医疗保险药品的能力，经营药品品种(不包括中药饮片)不少于800种，其中医保目录内药品不少于80%，保证每天至少10小时连续提供服务；
（九）经营药品必须有“进、销、存”台帐，并按GSP要求进行电脑管理，会计账簿及财务报表符合国家相关规定。
第四条 A级定点零售药店除符合第三条所述条件外，还须具备以下条件：
（一）获得B级定点零售药店资格一年以上；
（二）实际营业面积80平方米以上；
（三）药品经营品种（不含中药饮片）1200种以上，其中医保目录内药品不少于80%；
（四）执业或从业药师（含执业或从业中药师）2名以 上；
（五）在上一定点年度内群众满意，无投诉，未被发现有违规行为，未受到市劳动保障部门暂停定点资格、通报批评、限期整改等行政处理；
（六）在上一年度内未受到市其他相关行政管理部门的行政处罚；
（七）不经销保健品等非药品（持证经营的计划生育用品、医疗器械除外）；
（八）自觉做到合理控制药品费用，参保人员配药平均每人次费用在规定的指标内；
（九）在市劳动保障部门的年度考核中总得分不低于90分，若有被市劳动保障等有关管理部门评为各类先进的，可优先评定。
第五条 具备以上条件，愿意承担基本医疗保险服务的零售药店（包括B级升A级的的定点零售药店），应向市劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下各项材料：
（一）《药品经营企业许可证》和《企业营业执照》的副本及复印件；
（二）《药品质量经营管理规范》(GSP)认证证书复印件；
（三）《社会保险登记证》复印件；
（四）营业员及专业技术人员名册、食品药品监督管理部门核发的上岗证复印件；
（五）药品从业人员有效期内的健康证明复印件；
（六）执业或从业药师的执业资格证书及注册证原件及 复印件；
（七）药品经营品种价格清单及上一年度业务收支情况；
（八）食品药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；
（九）药店内部各项管理规章制度；
（十）药店所处地理方位图及房契或租房协议书。
第六条 市劳动保障行政部门每年1-2次集中受理零售药店的定点申请，根据零售药店的申请及提供的各项材料进行审查、现场检查，按照合理布局、方便群众、择优选择的原则，经征求市食品药品监督管理等相关部门意见及社会公示后，认定定点资格。
除开发区和玉山镇外的每个建制镇，镇政府所在地原则上只设立2-3个定点零售药店，其他下属街道1-2个定点零售药店。
开发区和玉山镇范围内，在现有定点零售药店1000米范围内原则上不新增定点。
第七条 申请定点的零售药店如有以下情形之一的，市劳动保障行政部门将不予受理：
（一）未按要求申报相关资料，或申报资料不齐全的；
（二）申请定点的零售药店不予定点后，1年内再次申请的；
（三）被取消定点资格的零售药店，2年内重新申请的。第八条 申请定点的零售药店如有以下情形之一的，市劳动保障行政部门将不予定点：
（一）不符合定点零售药店区域设臵规划的；
（二）凡有经营家用电器、化妆品、食品、生活日用品等非药品的；
（三）不符合申请定点资格必备条件的。
第九条 取得定点资格的零售药店必须按要求配备计算机和网络系统，配备与基本医疗保险业务相适应的计算机管理人员和经培训合格、持证上岗的医保软件操作人员，安装规定的医保软件，并按要求做好药品数据库的对照工作。市社保中心负责医保软件的操作培训、医保软件安装、药品库对照的验收工作，验收合格后发放定点零售药店资格证书和全省统一的定点零售药店标牌，并向社会公布。
第十条 取得定点资格的零售药店，药品要按规定分类摆放，处方药、非处方药、保健品必须分柜摆放，保健品不得与药品混放。
第十一条 取得定点资格的零售药店必须严格执行国家、省有关药品管理和药品价格管理的法律、法规；严格执行医疗保险有关政策规定。公开向社会作出药品质量、价格、服务“三承诺”，在所有药品实行明码标价的基础上，应在“商品标价牌”上对医疗保险药品作规范化的明确提示。
第十二条 市社保中心应与取得定点资格的零售药店签订医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务，按协议的要求规范各自的服务行为。协议有效期一般为1年。到期后应及时续签协议，逾期2个月仍未续签的，将暂停定点服务。第十三条 市社保中心与定点零售药店实行计算机联网管理。为确保医保网络的安全，定点零售药店的电脑必须安装病毒防火墙，定期查毒、杀毒；与市社保中心联接的服务器不能与互联网(INTERNET)相联；服务器IP地址经市社保中心设定后，不得擅自修改；定点零售药店应按要求保证医疗保险软件的正常运行和网络的畅通，保证参保人员的正常配药，及时、准确地向市社保中心提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。市社保中心发现恶意攻击医保网络的行为时，应立即切断该定点零售药店的网络联接，并及时报警，由公安部门依法进行处理。
第十四条 市劳动保障部门对定点零售药店的定点资格证书实行年度审核制度。定点零售药店若有不符合A、B级条件的事项发生，市劳动保障行政部门可责令其限期整改或直接取消相应定点资格。
定点零售药店变更单位名称、单位法定代表人(负责人或经营者)、单位性质、经营项目、营业地点等内容时，应在市食品药品监督管理部门审核同意后的10个工作日内报市劳动保障行政部门，其中变更营业地点和个体工商户变更经营者原则上应视同重新申请定点，按本办法第五、第六条规定的有关程序向市劳动保障行政部门申报办理。市劳动保障行政部门在对其变更内容进行复核后，符合定点条件的，保留其定点资格。药店变更事项未经市食品药品监督管理部门审核批准的，暂停定点服务资格。
第十五条 配药管理
（一）参保人员可持定点医疗机构医保专用处方、医疗保险证、门诊病历，到定点零售药店使用医疗保险卡、离休干部医疗卡（以下简称“IC卡”）划卡配购处方药；也可持IC卡、医疗保险证、门诊病历直接在定点零售药店配购医保规定范围的非处方药品。
参保人员在定点零售药店配药时，须执行定点药店AB分级管理的规定。
（二）参保人员因病到定点零售药店配购医保规定范围的药品时，药师应认真查验有关证卡，询问病情，指导用药。一次配药量一般：急性病3-5天；慢性病7-10天；需长期服药的慢性病(如结核病、高血压病、糖尿病等)可延长到30天；同类不同品种的药品不得超过2种。
（三）参保人员配购处方药时，必须持定点医疗机构医师开具并签名的医保专用处方，定点零售药店药师须在处方上审核签字后配方、复核。处方需保存2年以上以备核查。
（四）定点零售药店应配备专职管理人员，与市社保中心共同做好管理工作。对外配处方要分别管理、单独建帐。定期向市社保中心报送参保人员处方配药服务及费用发生数据。
第十六条 市社保中心负责对定点零售药店的日常监控和检查工作，定点零售药店应积极配合。对参保人员在定点零售药店发生的应由医疗保险基金和离休干部医疗统筹基金支付的费用，市社保中心应及时结付；对定点零售药店违反医疗保险有关规定的费用，医疗保险基金和离休干部医疗 统筹基金不予结付。
第十七条 定点零售药店必须遵守职业道德，不得以医疗保险定点零售药店的名义进行药品促销广告宣传；不得以现金、礼券及商品等进行医疗消费的促销活动。
第十八条 定点零售药店有下列行为之一的，由市劳动保障行政部门予以警告，限期整改。年度内第二次被警告的同时，即暂停定点服务资格三个月，限期整改，并扣除年度综合检查考核总评分10分，若属A级的降为B级管理。
（一）《药品经营企业许可证》和与之对应的《营业执照》内容变更未及时上报的；
（二）未取得食品药品监督管理部门核发的上岗证的营业员或药品、保健品推销员在药品柜销售药品的；
（三）营业期间无药师在岗的；
（四）医疗保险药品备药率低于80％的；
（五）拒绝为参保人员提供购药清单；
（六）发现参保人员有利用医保IC卡进行不正当消费行为而未批评教育并予以制止的；
（七）少报、瞒报社会保险缴费人数和基数的；
（八）经市劳动保障行政部门认定的其他违反医疗保险规定的行为的。
第十九条 定点零售药店有下列行为之一的，由市劳动保障行政部门予以严重警告，暂停定点服务资格三个月，限期整改，并扣除年度综合检查考核总评分10分，若属A级的降为B级管理，年度内第二次被发现有下列行为的，即取 消定点零售药店资格。
（一）药师未按规定审方、验方，擅自更改处方的；
（二）无处方或医保专用处方配处方药的；
（三）为参保人员进行配药服务时，搭车配药、以药易药的；
（四）对医保药品及医用耗材的使用采用现金或礼券返还、赠品等促销手段，诱导过度医疗消费的；
（五）非法获取医保专用处方，并伪造医师开方配处方药的；
（六）经市劳动保障行政部门认定的其他较为严重违反医疗保险规定的行为的。
第二十条 定点零售药店有下列行为之一的，由市劳动保障行政部门取消其定点零售药店资格，并扣除年度综合检查考核总评分20分。
（一）违反《药品管理法》及相关法律规定，出售假冒、伪劣、过期、失效药品，危害参保人员健康的；
（二）利用参保人员的医疗保险证、IC卡，以药易物,直接或者变相销售营养保健品、化妆品、生活日用品、食品、家用电器、医疗器械等，套取医疗保险基金的；
（三）将定点药店承包、出租、转让给其他单位或个人经营的；
（四）采用空划卡、划卡后现金退付等手段，套取医疗保险基金或为个人骗取医疗保险基金提供便利条件的；
（五）为未取得定点资格的零售药店或医疗机构提供医 疗保险IC卡划卡服务的；
（六）药品管理混乱，进销存、账物库严重不符的；
（七）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；
（八）被食品药品监督管理部门注销或吊销药品经营许可证，或严重违反医保药品目录管理和药品价格管理政策的；
（九）未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费，经责令限期改正拒不整改的；
（十）年度内被三次警告，或一次警告和一次严重警告以上的。
（十）经市劳动保障行政部门认定的其他严重违反医疗保险规定的行为。
第二十一条 推行定点零售药店诚信备案制度。
（一）定点零售药店应将其法定代表人、执业（从业）药师（中药师）、管理负责人、营业员等相关人员的花名册及变动情况及时报市社保中心备案；
（二）市社保中心应及时将监督检查等有关情况记载于相关备案单位及人员的名下，进行跟踪管理；
（三）被取消定点的零售药店原法定代表人、执业（从业）药师（中药师）参与经营管理和聘用有过不良记录营业员的零售药店，2年内不优先定点：
（四）初次申请定点的零售药店，曾在申请受理前1年内被市药监、物价等政府相关行政管理部门处罚过的，不优先定点。第二十二条 市社保中心要加强对定点零售药店医疗保险业务工作的指导，并对配药服务情况进行定期费用审核和日常检查监督，必要时可采取明查暗访、录音、录像等手段采集有关证据资料。定点零售药店有义务提供与费用审核、检查监督等相关的资料、财务帐目及药品“进、销、存”台帐清单。
市社保中心在日常检查中发现存在以上第十八条、第十九条、第二十条中所列内容的，及时报市劳动保障行政部门进行处理；对定点零售药店违反定点服务协议的，由市社保中心按协议规定进行处理。
第二十三条 市劳动保障行政部门对定点零售药店实行年度综合检查考核。对年度综合检查考核优秀，制度健全、服务规范的定点零售药店予以通报表彰；对年度综合检查考核总得分低于70分的，暂停定点服务资格三个月，限期整改；对年度综合检查考核总得分低于60分的，取消其定点服务资格。
第二十四条 本办法自2006年7月1日起执行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。
本办法由昆山市劳动和社会保障局负责解释。
第二篇：宁波市人民政府关于印发《宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定》
【发布单位】81108
【发布文号】甬政发[2000]213号 【发布日期】2000-09-28 【生效日期】2000-09-28 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网
宁波市人民政府关于印发《宁波市城镇
职工基本医疗保险暂行规定》实施意见的通知
（甬政发〔2000〕213号）
各县（市）、区人民政府，市政府各部门、各直属单位：
现将《〈宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定〉实施意见》印发给你们，请遵照执行。
宁波市人民政府
二000年九月二十八日
《宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定》实施意见
根据《宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市人民政府令第81号，以下简称《暂行规定》），制定本实施意见，与《暂行规定》一并施行。
一、一、实施范围和对象
（一）本实施意见适用于本市海曙、江东、江北、镇海、北仑区行政区域内的已参加职工基本养老保险的城镇所有用人单位（包括在甬的省部属、军队属单位和外地驻甬机构）及其职工、退休人员（包括按国发〔1978〕104号文件规定办理退职手续的人员，下同）。
（二）已参加本市职工基本养老保险的城镇个体工商户及其从业人员、自由职业者应按规定参加住院医疗保险。
（三）失业职工可自愿参加住院医疗保险。
二、二、参保手续
（一）已参加本市职工基本养老保险的用人单位和个人，按照与本市基本养老保险管辖相对应的原则，办理基本医疗保险申报手续。
已参加本市以外职工基本养老保险的用人单位随带《社会保险登记证》正本到市级医疗保险经办机构（以下简称医保机构）办理基本医疗保险申报手续。
（二）用人单位在接到医保机构的参保通知后，应在1个月内到所属的医保机构办理基本医疗保险申报手续；新建单位应先办理社会保险登记，并在招用人员1个月内到所属的医保机构办理基本医疗保险申报手续。
（三）城镇个体工商户及其从业人员、自由职业者、失业职工可在医保机构公告后2个月内到所属的医保机构办理住院医疗保险申报手续。
办理手续时，城镇个体工商户及其从业人员应随带身份证、《养老保险手册》和《营业执照》（副本）；自由职业者应随带身份证和《养老保险手册》；失业职工应随带身份证和《失业职工登记证》。
参加基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）解除或终止劳动合同、聘用合同的，应在解除或终止劳动合同、聘用合同后1个月内，到所属的医保机构办理参加住院医疗保险手续。
（四）城镇个体工商户及其从业人员、自由职业者在连续足额缴纳住院医疗保险费满6个月后，方可享受住院医疗保险待遇。
失业职工未在规定时间内办理参保、续保手续的，须在连续足额缴纳住院医疗保险费满6个月后，方可享受住院医疗保险待遇。
（五）用人单位发生增加、减少人员时，应在1个月内到所属医保机构办理人员增减手续。
城镇个体工商户及其从业人员、自由职业者、失业职工，发生中断参保、人员退休或死亡时，本人或亲属应在1个月内到所属医保机构办理手续。
三、三、医疗保险费的筹集
（一）用人单位申报基本医疗保险缴费基数（以下简称缴费基数），应按国家统计局规定列入工资总额统计口径的项目计算职工工资。
已参加本市职工基本养老保险的用人单位在职职工，其缴费基数应与养老保险缴费基数一致。
重大疾病医疗救助金（以下简称大病救助金）的缴纳标准为每人每月5元。
（二）企业和参照企业缴费的事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称为按企业缴费的单位），按在职职工缴费基数之和的5．5％缴纳住院医疗保险费，并按本单位参保的在职职工和退休人员人数之和，缴纳大病救助金。
（三）城镇个体工商户及其从业人员、自由职业者按全市上年职工社会月平均工资的5．5％缴纳住院医疗保险费，并缴纳大病救助金。
失业职工在领取失业救济金时或领取失业救济金期满后未重新就业的，凭有关证明，可以全市上年职工社会月平均工资的60％为缴费基数，按5．5％的比例缴纳住院医疗保险费，并缴纳大病救助金。
（四）国家机关、依照或参照公务员制度管理的机关、事业单位及其他参照国家机关缴费的事业单位、社会团体（以下统称为按机关缴费的单位）及其在职职工的医疗保险缴费由4部分组成：
1．在职职工个人按本人缴费基数的2％缴纳，由用人单位按月在其工资中代扣代缴，用于划入基本医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）；
2．用人单位按在职职工缴费基数之和的9％缴纳基本医疗保险费，其中缴费基数之和的5．5％用于划入住院医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金），3．5％按规定划入个人帐户；
3．用人单位按参保的在职职工和退休人员人数之和，缴纳大病救助金；
4．用人单位按我市国家公务员个人帐户管理及医疗补助有关规定，缴纳公务员医疗补助金（以下简称公务员补助金）。
（五）按甬政发〔2000〕34号文件规定理顺劳动关系的有关人员的医疗保险缴费办法：
1．在2004年12月31日前到达法定退休年龄、选择由再就业服务中心实行全托管的企业下岗职工，在《暂行规定》施行后，由企业或再就业服务中心按这类人员缴费基数之和的5．5％缴纳住院医疗保险费（缴费基数按甬劳〔1998〕217号文件规定的养老保险缴费基数），并缴纳大病救助金，所需经费由企业、财政、养老保险机构各出资三分之一。
2．在2005年至2009年期间内达到法定退休年龄、选择由企业按规定缴纳基本养老保险费和医疗保险费的企业下岗职工，在《暂行规定》施行后，由企业或原企业上级单位，按自办理参保手续的次月计算至法定退休年龄的月份数，以本市上年职工社会月平均工资5．5％的标准（缴费基数按每年环比递增10％计算）缴纳住院医疗保险费，加上大病救助金，可一次性移交给医保机构。这类人员的个人帐户由企业或原企业上级单位负责建立和管理；企业或原企业上级单位也可与个人签订协议，一次性发给个人，今后门诊医疗费由个人自付。
3．在再就业服务中心的企业下岗职工，由再就业服务中心以全市上年职工社会月平均工资的60％为基数，按5．5％的比例缴纳住院医疗保险费，并缴纳大病救助金，所需经费由企业、财政、失业保险机构各出资三分之一。
4．企业改制时，企业主体不复存在或未被改制后企业吸纳的人员，符合上述第1、2项年龄条件的，可按相对应的办法处理。
（六）参保人员办理退休手续时，其基本医疗保险实际缴费年限与视同缴费年限之和不足15年的，对按企业缴费的单位，须由单位（自由职业者、失业职工由个人）以办理时全市上年职工社会月平均工资的5．5％标准，加上大病救助金，按不足15年的月份数一次性补足，并按规定继续缴纳大病救助金，方可享受退休人员住院医疗保险待遇；对按机关缴费的单位，须由单位按规定的标准，加上大病救助金，按不足15年的月份数一次性补足，并按规定继续缴纳公务员补助金和大病救助金，方可享受国家机关退休人员基本医疗保险待遇。
基本医疗保险视同缴费年限指《暂行规定》施行前，社会保险机构核定的养老保险视作缴费年限加上养老保险实际缴费年限。
（七）参加住院医疗保险的企业改制、破产、歇业时，其主体不复存在的，以不低于改制、破产、歇业时全市上年职工社会月平均工资7．5％的标准，另加大病救助金，按改制、破产、歇业时退休人员实际年龄计算到75周岁的月份数，由企业一次性足额提取退休人员的医疗保险费。提取的医疗保险费用于建立个人帐户，由企业或原企业上级单位负责建立和管理，大病救助金部分可一次性移交给医保机构。
（八）参加本市基本养老保险、无用人单位为其缴纳大病救助金的退休人员，应与社会保险机构签订协议，委托社会保险机构在其个人基本养老金中按月代扣应缴纳的大病救助金。
（九）企业缴纳的住院医疗保险费和大病救助金在劳动保险费中列支，其余在福利费中列支。
（十）基本医疗保险费、大病救助金和公务员补助金采用预缴办法，按现行税收征管范围（已参加本市基本养老保险的企业或个人按养老保险地税征收渠道）由各级地方税务部门按月征收。用人单位应在每月23日前缴费，各级地方税务部门应在每月25日前将缴费情况反馈医保机构。
用人单位因特殊情况确实不能按期缴纳医疗保险费的，须提前到市医保机构办妥手续。欠缴期间应计算利息，视欠缴时间长短，按银行同期存款利率计息，利息并入统筹基金。
上述各类缴费中，住院医疗保险费、大病救助金以及市级按机关缴费的单位，其参保人员的个人帐户和公务员补助金纳入市级社会保障基金财政专户，区级按机关缴费的单位，其参保人员的个人帐户和公务员补助金纳入区级社会保障基金财政专户。
四、四、医疗保险待遇和费用结算
（一）参保人员在定点医疗机构门诊发生的医疗费（可列入统筹基金支付范围的特殊病种部分门诊项目医疗费除外，下同）按以下办法支付：
1．按企业缴费的单位，其参保人员的个人帐户单位建立并管理，参保人员的门诊医疗费按单位规定报销结算；
2．按机关缴费的单位，其参保人员的个人帐户由各级医保机构统一管理，参保人员的门诊医疗费中，可由个人帐户和公务员补助金支付的部分，由各级医保机构与定点医疗机构进行结算；需个人自付的医疗费，由医疗机构与参保人员直接结算。
（二）参保人员在定点医疗机构住院（包括急诊留院观察、设立家庭病床，下同）发生的医疗费和可列入统筹基金支付范围的特殊病种部分门诊项目（以下表述为特殊病种门诊）医疗费按以下办法支付：可由统筹基金、大病救助金支付的部分，由市医保机构与定点医疗机构进行结算；可由所属医保机构统一管理的个人帐户和公务员补助金支付的部分，由所属医保机构与定点医疗机构进行结算；需个人自付的医疗费，由医疗机构与参保人员直接结算。
（三）参保人员住院发生的医疗费，统筹基金起付标准（以下简称起付标准）为：一级医院，800元；二级医院，1200元；三级医院，1600元；特殊病种门诊医疗费的起付标准为内累计1600元。
起付标准计算方法：
1．急诊留院观察或急诊留院观察后直接住院的，起付标准均按一次计算。
2．住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，应补交起付标准的差额。从高级别医院转往低级别医院时，已发生的医疗费，超过低级别医院起付标准部分不再退还；低于低级别医院起付标准的，本次住院起付标准按低级别医院计算。
3．住院期间跨的，起付标准不另行计算。
4．设立家庭病床的医疗费每半年作为一次住院费用计算，半年内设立家庭病床一次或一次以上，起付标准按一次计算，超过半年后起付标准重新计算。
5．设立家庭病床以后住院的、出院以后设立家庭病床的，起付标准均应分别计算。
（四）统筹基金支付计算办法：
参保人员每次在定点医疗机构住院和内特殊病种门诊医疗费，起付标准以内部分，由参保人员承担；起付标准以上部分，根据累计医疗费，由统筹基金与参保人员按一定的比例分担。
内住院医疗费累计（含起付标准费用）在全市上年职工社会平均工资2倍以下（含2倍）部分，由参保人员承担20％（退休人员承担15％，），其余由统筹基金支付；在全市上年职工社会平均工资2倍以上至4倍以下（含4倍）部分，由参保人员承担15％（退休人员承担10％），其余由统筹基金支付。
内特殊病种门诊医疗费累计在1600元以上部分，由参保人员承担20％，统筹基金支付80％。
累计医疗费是指：内参保人员因病住院或特殊病种门诊，发生的符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的所有医疗费（转外地就医而发生的统筹基金支付范围内的医疗费，先由个人自付的10％部分除外）。
（五）参保人员住院和特殊病种门诊医疗费（含起付标准费用），内累计在全市上年职工社会平均工资4倍以上至15万元以下（含15万元）部分，由参保人员承担10％，大病救助金支付90％，15万元以上部分的医疗费，统筹基金和大病救助金不再支付。
（六）参保人员住院跨的，内住院医疗费在4月30日前一次性计算，5月1日起按新有关规定执行。
（七）参保人员办理退休手续后，其医疗费个人承担部分的比例从次月起调整。
（八）用人单位或个人中断缴费的，从中断缴费的次月起，统筹基金、大病救助金、公务员补助金停止支付有关医疗费。
（九）参保人员从参保生效之日零时起，所发生的医疗费按医疗保险有关规定支付，参保生效前发生的医疗费由原资金渠道支付。
五、五、违反医疗保险有关规定的处理
（一）用人单位违反财务、统计有关规定，使得缴费基数无法核定的，可暂按该单位上月缴费数额的110％确定应缴数额；没有上月缴费数额的，由医保机构暂按全市上年职工社会月平均工资的110％确定缴费基数。缴费单位补办申报手续并按核定数额缴纳住院医疗保险费后，由医保机构按照规定结算。
（二）参保人员有下列行为之一的，按《暂行规定》第四十二条规定处理：
1．将本人的医疗保险证、卡供他人就医、记帐的；
2．冒用他人医疗保险证、卡就医、记帐的；
3．违反基本医疗保险用药规定，在定点医疗机构、定点零售药店重复、超量配药的；
4．符合出院条件，定点医疗机构开具出院通知书后，仍不愿出院的；
5．弄虚作假或证、卡遗失未及时办理手续，造成医疗保险基金损失的。
（三）定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，按《暂行规定》第四十三条规定处理：
1．擅自提高收费标准或增加收费项目，将未确定收费标准和不属于医疗保险基金支付范围的医疗费列入医疗保险基金支出的；
2．采用挂名住院或将本院有条件诊治的病人借故推诿给其他医疗机构的；
3．诊治不验证或弄虚作假，将未参保人员的医疗费列入医疗保险基金支出的；
4．违反基本医疗保险用药规定超量开药，利用工作之便串换药品的。
（四）劳动行政部门、医保机构工作人员有下列行为之一的，按《暂行规定》第四十四条规定处理：
1．工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
2．贪污、挪用医疗保险基金的；
3．利用职权和工作之便索贿、受贿、徇私舞弊的；
4．擅自减、免或者增加用人单位应缴纳的医疗保险缴费基数的。
六、六、其他
（一）企业和参照企业缴费的事业单位、社会团体、民办非企业单位等其他用人单位职工的个人帐户和补充医疗保险具体办法，按市政府办公厅《关于印发宁波市建立企业职工基本医疗保险个人帐户补充医疗保险指导意见的通知》（甬政办发〔2000〕136号）执行。
（二）国家机关、依照或参照公务员制度管理的机关及事业单位和参照国家机关缴费的事业单位、社会团体等其他用人单位的个人帐户建立和管理及公务员补助具体办法，按我市国家公务员个人帐户管理及医疗补助有关规定执行。
（三）基本医疗保险基金、大病救助金、公务员补助金的支付范围和标准，另行制定具体管理办法。
（四）参保人员转外地就医、异地安置就医管理以及特殊病种门诊、家庭病床设立、零星医疗费用报销等办法另行规定。
（五）参保人员的工伤医疗费（包括工伤旧伤复发医疗费）、生育医疗费不在基本医疗保险基金中列支，已实行工伤、生育社会保险的，按工伤、生育社会保险办法支付；没有实行的，按原资金渠道支付。
（六）用人单位参加基本医疗保险后，其职工的家属、子女医疗待遇仍按原规定执行，由原资金渠道支付，国家、省、市有新规定的，按新规定执行。
（七）对于制止和揭发违反医疗保险管理规定行为的单位和个人，劳动行政部门可给予适当的奖励。
（八）本实施意见由市劳动行政部门负责解释。
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第三篇：渭南市城镇职工基本医疗保险
渭南市城镇职工基本医疗保险
医疗管理和费用结算办法
第一条 根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定,制定本办法。
第二条 基本医疗保险实行定点医疗机构管理。医疗保险经办机构按照属地管理原则，与行政区域内的定点医疗机构签订协议，负责医疗管理和费用结算。特殊情况由市人力资源社会保障行政部门另行确定。
第三条 住院管理
1、城镇职工基本医疗保险住院实行个人社会保障卡认可准入院制度。
2、参保患者就诊按照合理诊治、合理检查、合理用药的原则进行。
3、参保患者就诊时，可根据就近原则，结合医疗机构的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例，选择定点医疗机构就医。因病情确需住院并符合住院指征的，由主治大夫开具入院许可证，患者凭入院许可证、门诊病历、检查报告单以及个人社会保障卡，到定点医疗机构医保办办理住院审批登记手续。
4、临时出外的参保人员患病后，可就近在当地乡镇以上医疗机构就医。患者出院后，凭单位证明、住院病历、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、诊断证明、医疗费用明细清单、社会保障卡及身份证的复印件、结算票据等资料到参保地医疗保险经办机构报销。
5、异地安置人员、单位长期派驻市外的参保人员患病后应在当地医保定点医疗机构就医。
6、坚持逐级转诊制度。社区医疗服务中心和一级医院、二级医院、三级医院应坚持依次逐级转院的原则。确因病情需要转院治疗的，按《渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法》执行。
第四条 住院费用管理
1、城镇职工基本医疗保险实行起付线制度。在渭南市辖区内定点医疗机构住院起付线按以下标准执行：乡镇卫生院、社区医疗服务中心、一级医院150元；二级医院400元；三级医院550元。参保患者在辖区外医院住院起付线按以下标准执行：一级医院200元；二级医院450元；三级医院800元。参保患者在一个内发生二次住院的，起付金标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。
2、最高支付限额
符合渭南市城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付10万元，大病互助基金最高支付10万元。
3、统筹基金支付比例
起付线以上，符合医保政策规定的住院医疗费用从统筹基金中支付，支付比例根据定点医疗机构级别分别确定。具体支付比例为：在职参保人员在社区卫生服务中心、乡镇卫
生院、一级医院支付90%，二级医院支付88%，三级医院支付86%。退休人员在以上医院住院的统筹基金支付比例均提高2%。参保患者在辖区外发生的符合规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例下调5%。基本医疗保险最高支付限额10万元以上20万元以下的符合规定的医疗费用，由大病互助基金按90%的比例支付。
4、城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围按《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（陕劳社发[2007]112号）、《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于进一步完善陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》(陕劳社发[2007]111号)和我市的贯彻意见（渭劳发[2008]142号、渭劳发[2008]143号）执行。所有进口材料个人自付40%后纳入报销比例。用药按《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行，其中甲类药直接纳入基本医疗保险基金支付范围，乙类药个人自付15%后再纳入基本医疗保险基金支付范围。
第五条 住院费用结算
1、参保患者与定点医疗机构结算住院费用实行据实结算。参保患者住院期间所发生的医疗费用，由定点医疗机构记明细帐，自费和自付部分由个人持卡结算或现金结算。统筹基金支付部分，由定点医疗机构按月汇总后与医疗保险经办机构结算。
2、辖区内所有参保患者在联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用，由就诊医疗机构直接结算；在非联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用由个人现金结算，出院后到参保地医疗保险经办机构报销。
第六条 门诊医疗费用结算。参保人员在定点医疗机构门诊就医、购药发生的医疗费用，凭个人社会保障卡进行结算。定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算刷卡费用。
第七条 定点医疗机构费用结算。
1、医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“总量控制、动态调控、弹性管理、定额结算和单病种结算相结合”的方式结算医疗保险费用。
2、市医疗保险经办机构根据不同级别和类别的医疗机构，通过调研测算，确定合理的结算标准。医疗保险经办机构与定点医疗机构按签订医疗费用结算协议，按协议结算医疗费用。
3、定点医疗机构费用的定额结算标准根据医疗保险基金的收支情况以及医疗医药的发展情况适时调整。
4、定点医疗机构费用按月结算。结算费用时，医疗保险经办机构按应付费用的10%预留医疗服务质量保证金。
第八条 本办法从二○一一年一月一日起施行。
第四篇：重庆市城镇职工基本医疗保险
重庆市城镇职工基本医疗保险
市级统筹暂行办法
第一章
总则
第一条
目的和依据
为了适应社会主义市场经济体制的需要，加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和国务院《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号），结合重庆实际制定本办法。
第二条
基本原则
（一）基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；
（二）城镇所有用人单位及其职工都要逐步参加基本医疗保险，基本医疗保险实行属地管理；
（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，以收定支，收支平衡；
（四）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合；
（五）基本医疗保险权利与义务对等，不缴费则不享受基本医疗保险；
（六）基本医疗保险费不得减免；
（七）基本医疗保险基金不计征税、费。第三条
统筹范围
（一）本办法适用于重庆市渝中区、大渡口区、江北区、沙坪坝区、九龙坡区、南岸区（包括北部新区、经济技术开发区、高新技术产业开发区）行政区域内（以下统称“统筹区”）的城镇用人单位及其职工。
（二）凡在本统筹区范围内的国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，各级国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，中央在渝单位及其职工，均根据本办法参加基本医疗保险。
（三）统筹区内乡镇企业及其职工暂不纳入基本医疗保险统筹。
（四）在统筹区内各用人单位工作的外国人和港、澳、台地区人员不适用本办法。
第二章
基本医疗保险的登记和缴费 第四条
登记
（一）用人单位按照本办法的规定，向所在区医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。
（二）用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当在有关情形发生之日起30日内，向原登记机构办理注销或者变更登记手续。
（三）区医疗保险经办机构在办理登记手续时，应当根据本办法的规定进行审核，并及时将用人单位的登记、变更或者注销登记情况报告市劳动和社会保障局。
第五条
基本医疗保险费缴费基数
（一）基本医疗保险费由职工个人和用人单位共同缴纳。
（二）职工以本人的缴费工资为个人缴费基数。个人缴费基数超过上本统筹区职工平均工资300%的，按300%计算；低于上本统筹区职工平均工资60%的，按60%计算。
（三）国家行政机关、民主党派、社会团体（含参照行政机关工资管理的单位），以4项工资之和为缴费基数；事业单位以固定工资加活动工资为缴费基数；企业以企业职工工资总额为缴费基数。
第六条
基本医疗保险费缴费率
（一）用人单位按缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费。
（二）职工个人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。
（三）按照法定条件、法定程序退休的人员个人不缴纳基本医疗保险费，随所在单位参加基本医疗保险。
第七条
缴费办法
（一）用人单位和职工每月10日前向地方税务局缴纳基本医疗保险费。职工个人应缴的基本医疗保险费，由用人单位在发放工资时代为扣缴。
（二）用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定处理。
第八条
列支渠道
用人单位缴纳的基本医疗保险费按照财务制度规定的渠道列支。
第三章
基本医疗保险费个人帐户和统筹基金 第九条
基本医疗保险基金
基本医疗保险基金由统筹基金和职工基本医疗保险个人帐户构成。统筹基金和个人帐户分别核算，互不挤占。
第十条
个人帐户和凭证
用人单位及其职工办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，医疗保险经办机构为职工建立个人帐户，并制发凭证。
第十一条
个人帐户的构成
个人帐户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成。
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入本人个人帐户。
（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人帐户：
35岁以下的职工，按上本统筹区人均缴费基数的13%；
35岁至44岁的，按上本统筹区人均缴费基数的15%； 45岁以上的，按上本统筹区人均缴费基数的17%； 退休人员按上本统筹区人均缴费基数的4%。第十二条
年龄的计算
以上职工个人年龄按计算（按工龄工资的计算方法）。
第十三条
个人帐户的用途和权属
（一）个人帐户用于职工本人的基本医疗，支付在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗、药品费。不得提取现金，不得用于除职工个人基本医疗以外的其他用途。
（二）个人帐户资金归个人所有，可跨结转使用，可随职工工作调动转移，可依法继承。
（三）个人帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人帐户。
第十四条
个人帐户资金的查询
职工可以查询本人个人帐户中资金的计入和支出情况，医疗保险经办机构应当为职工查询提供便利。
第十五条
统筹基金的建立、使用和管理
（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按第十一条第二款规定的比例计入个人帐户外，其余部分建立统筹基金，由重庆市医疗保险管理中心统一管理。
（二）统筹基金按规定用于支付职工住院医疗费和特殊病种的门诊医疗费。
（三）纳入统筹基金支付的特殊病种范围和管理办法另行制定。
第四章
大额医疗费互助基金
第十六条
大额医疗费互助基金的用途
建立大额医疗费互助基金，作为职工基本医疗保险的补充，用于解决基本医疗统筹基金支付限额以上的大额住院医疗费用。
第十七条大额医疗费互助基金的建立和管理
（一）大额医疗费互助基金的缴费对象及标准。所有参加基本医疗保险者均应缴纳大额医疗互助基金。缴纳标准为：个人每月缴费2元，用人单位按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳。
（二）大额医疗费互助基金由地方税务局在征收基本医疗保险费时一并征收。职工个人缴费由用人单位在发放工资时代为扣缴。实行养老金社会化发放的退休人员个人缴费，由社保机构在发放基本养老金时代为扣缴；其他退休人员由所在单位发放养老金时代为扣缴。
（三）大额医疗费互助基金与基本医疗保险基金分开核算，实行“收支两条线”管理，收入纳入财政专户，支出由财政按规定核拨。重庆市医疗保险管理中心负责大额医疗互助基金的管理。
（四）重庆市城镇职工市级统筹大额医疗费互助基金管理办法另行制定。
第五章
职工就医和医疗服务
第十八条
定点医疗、定点配药
（一）基本医疗保险实行定点医疗、定点配药制度，建立定点医疗机构和定点零售药店。
（二）定点医疗机构。指经卫生行政管理部门批准取得执业许可，经市劳动和社会保障局会同有关部门审查取得定点资格，与重庆市医疗保险管理中心签订基本医疗保险服务和结算关系协议的医疗机构。
（三）定点零售药店。指经市药品监督管理部门批准取得经营资格，经市劳动和社会保障局会同有关部门审查取得定点资格，与重庆市医疗保险管理中心签订基本医疗保险服务和结算关系协议的药品零售企业。
第十九条
医疗服务
定点医疗机构、定点零售药店为参加基本医疗保险的人员提供优质服务，并根据《重庆市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、服务设施范围及其支付标准的实施办法》、《重庆市城镇职工基本医疗保险药品目录》和定点医疗机构、定点零售药店管理办法，申请医疗费用结算。
第二十条
职工就医和配药
（一）职工原则上在统筹区内的定点医疗机构就医。确需转往统筹区外住院治疗的，由当地医疗机构提出转院意见，经区医疗保险经办机构批准，报重庆市医疗保险管理中心备案。
（二）职工的就业地或居住地在统筹区域外的，由本人申请，经医疗保险管理机构批准，可在就业地或居住地的定点医疗机构就医。
（三）职工在国内因公出差或探亲期间患病需住院治疗，在当地医疗保险定点医疗机构治疗；确需转院治疗的，必须持首次就诊医疗机构的转诊证明。
（四）职工在本条规定范围内在异地发生的医疗费，凭医院的治疗结算单在医疗保险经办机构按规定报销，具体管理办法另行制定。
（五）职工可以在定点医疗机构配药，也可以持定点医疗机构医师开具的处方到定点零售药店配药。
第二十一条
医疗保险凭证
（一）职工在定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，必须出示医疗保险凭证。定点医疗机构、定点零售药店应当核验职工的医疗保险凭证。
（二）任何个人不得冒用、伪造、出借医疗保险凭证。
第六章
医疗费用的支付
第二十二条
职工享受基本医疗的条件
（一）参加基本医疗保险的单位，其职工应全员参加基本医疗保险。用人单位及其职工按照规定缴纳基本医疗保险费后，职工从次月起享受基本医疗保险待遇。
（二）已参加基本医疗保险的用人单位及其职工，在超过规定时间10天未能足额缴纳基本医疗保险费时，由医疗保险经办机构在该单位张贴公告，催促缴费；用人单位及其职工累计欠缴3个月基本医疗保险费，职工停止享受基本医疗保险，并由用人单位与原登记机构办理相关手续。
（三）因欠缴基本医疗保险费而停止享受基本医疗保险待遇的用人单位及其职工，在足额补缴基本医疗保险费（含滞纳金）并与原登记机构办理相关手续之后，职工从次月继续享受基本医疗保险待遇。
第二十三条
个人帐户的支付范围
职工个人帐户的支付范围是：定点医疗机构的门诊医疗费，住院医疗应由个人承担的费用，定点零售药店购买规定的药品。个人帐户的资金用完后，上述费用全部由个人负担。
第二十四条
统筹基金的支付范围和起付标准
（一）基本医疗保险的统筹基金支付职工的住院医疗费和特殊门诊医疗费，并实行统一的起付标准。起付标准以下的医疗费用由职工个人负担。
（二）统筹基金的起付标准是：
在一级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的5%；
在二级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的8%；
在三级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的11%；
1年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降1个百分点。二十五条
统筹基金的支付限额和支付比例
（一）统筹基金对职工个人每年的支付限额为统筹区上人均缴费基数的4倍。
（二）职工住院医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金按下列比例支付：
医疗费在起付标准以上至5000元以内（含5000元）的部分，45岁以下的在职职工按70%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按75%支付，退休人员按85%支付；其余部分自付。
医疗费在5000元以上至10000元以内（含10000元）的部分，45岁以下的在职职工按75%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按80%支付，退休人员按90%支付；其余部分自付。
医疗费在10000元以上至支付限额以下的部分，45岁以下的在职职工按80%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按85%支付，退休人员按95%支付；其余部分自付。
在支付限额以上的，由大额医疗费互助基金按规定的比例支付。
（三）特殊病种门诊医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金支付的比例是：癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异药物治疗费用按90%支付；其他特殊病种按80%支付。
第二十六条
不予支付的情况 有下列情形之一的，统筹基金和个人帐户均不予支付：
（一）职工在非定点医疗机构、非定点零售药店就医和配药所发生的医疗费用；
（二）职工就医和配药所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；
（三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故等发生的医疗费用；
（四）应由工伤、生育保险支付的范围；
（五）国家和本市规定的其它情形。
第七章
医疗费用的结算
第二十七条
医疗费用的划扣和记帐
职工就医、配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：
（一）属于个人帐户支付的，定点医疗机构、定点零售药店从个人帐户中划扣，个人帐户支付不足部分向职工收取。
（二）属于统筹基金支付的，定点医疗机构如实记帐。第二十八条
医疗费用的申报结算
（一）定点医疗机构、定点零售药店从个人帐户中划扣的基本医疗费用，每月向指定的医疗保险经办机构结算。定点医疗机构对属于统筹基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的医疗保险经办机构结算。
（二）职工根据本办法发生的可由统筹基金支付的医疗费用，凭医疗保险凭证向指定的医疗保险经办机构结算。
第二十九条
医疗费用的审核与拨付
（一）区医疗保险经办机构接到医疗费用结算申请后，在10个工作日内将初审意见报送重庆市医疗保险管理中心。
（二）重庆市医疗保险管理中心接到区医疗保险经办机构的初审意见后，在10个工作日内，作出准予支付、暂缓支付、不予支付的审核决定。
（三）准予支付的医疗费用，在10个工作日内拨付。
（四）暂缓支付的医疗费用，重庆市医疗保险管理中心要在30日内作出准予支付或者不予支付的最终决定，并通知相关单位和个人。
（五）不予支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店或职工自己负担。
第三十条
医疗费用的结算方式
重庆市医疗保险管理中心以总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算、按病种结算等方式，与定点医疗机构结算医疗费用。
第三十一条
结算中的禁止行为
定点医疗机构、定点零售药店和个人，不得以伪造或者变造帐目、资料、处方、费用单据等不正当手段结算医疗费用。
第八章
监督管理与法律责任 第三十二条
财政专户
基本医疗保险基金和大额医疗费互助基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用，任何部门和个人不得挪用。
第三十三条
管理部门及职责
（一）重庆市劳动和社会保障局是基本医疗保险的行政主管部门，统一管理本统筹区医疗保险工作。
（二）地方税务部门负责统一征收本统筹区医疗保险费。
（三）财政部门对医疗保险基金实行监督管理。
（四）审计部门定期审计医疗保险基金的收支情况。
（五）卫生、药监、物价等部门和工会协同管理医疗保险工作。
（六）设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督管理委员会。
第三十四条
经办机构及职责
重庆市医疗保险管理中心是市级统筹医疗保险经办机构，主要职责是：
（一）提出基金预算，经财政部门审核后报政府批准执行；按财政部门规定编制月、季度基金收支报表，办理基金收支决算。
（二）根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，配合市劳动和社会保障等有关部门确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订合同，明确双方责任、权利和义务。
（三）基本医疗保险登记和管理，医疗费用的审核、结算和拨付。
（四）大额医疗费互助基金的管理和其他工作。
（五）重庆市医疗保险管理中心的事业经费纳入财政预算，不得从基金中提取。
第三十五条
法律责任
定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险管理机构工作人员和职工，违反本办法规定，弄虚作假、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医疗保险基金流失的，除追回、赔偿流失基金外，依法给予行政处分；情节严重，构成犯罪的，移送司法机关处理。
第九章其他人员的基本医疗保险
第三十六条
离休人员和老红军
统筹区内离休人员和老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
第三十七条
革命伤残军人
统筹区内二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
第三十八条
下岗职工
国有企业再就业服务中心尚未解除劳动关系的下岗职工，随所在企业一起参加基本医疗保险，其应缴纳的基本医疗保险费由再就业服务中心按照当地上职工平均工资的60%缴纳；企业未参加基本医疗保险，其下岗职工仍享受企业原有劳保医疗待遇。国有企业下岗职工出再就业服务中心并与原企业解决劳动关系以后，重新就业的，随所在企业参加基本医疗保险；未实现再就业的，可以个人身份参加基本医疗保险，具体办法另行制定。离开再就业服务中心并与原企业解除劳动关系的大龄下岗职工，达到法定退休年龄按规定享受基本医疗保险待遇。
第三十九条
破产企业
经人民法院宣告破产的企业，在按规定足额提取并向医疗保险经办机构一次性划转退休人员余命医疗费后，其退休人员可按本办法享受基本医疗保险待遇。
第四十条
个体工商户、自由职业者
统筹区内的城镇个体工商户、自由职业者，参加基本医疗保险的具体办法另行规定。
第十章
附则
第四十一条
实施医疗保险制度改革后，为了不降低职工医疗保障水平，对公务人员按国家规定由同级财政实行医疗补助，具体办法另定。其他用人单位可在参加基本医疗保险的基础上为职工建立补充医疗保险，企业用于补充医疗保险的费用在其工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支，经同级财政批准后列入成本，办法另定。第四十二条
达到法定退休年龄，经市组织、人事部门批准延长工作年限暂不办理退休手续的人员，执行在职职工的基本医疗保险规定；办理退休手续后，执行退休人员的基本医疗保险规定。
第四十三条
电力行业的职工参照此办法参加基本医疗保险，具体办法另行制定。
重庆铁路分局所属职工按照《劳动和社会保障部、铁道部关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知》（劳社部发〔1999〕20号）的精神参加基本医疗保险。
第四十四条
工伤、职业病、孕产期保健及分娩发生的医疗费用，在相关办法出台之前，按现行规定办理。
第四十五条
本办法从2001年12月1日起施行。由重庆市劳动和社会保障局负责解释。
第五篇：城镇职工基本医疗保险办法
**市城镇职工基本医疗保险办法
第一章 总 则
第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》，结合绵阳市实际，制定本办法。
第二条 遵循以下原则：
（一）保险水平与社会经济发展水平相适应；
（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有节余；
（三）效率与公平相统一。
（四）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。
第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。
市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。
第四条 本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险：
（一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员；
（二）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；
（三）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。
第二章 基金管理
第五条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。收支情况按同级财政行政部门和上级社会保险经办机构规定报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。
人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理；审计行政部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
第六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。
个人帐户由职工个人缴纳费用和单位缴纳费用划转部分组成，单位其余缴纳费用划入统筹基金。
第七条 基本医疗保险基金出现超支，各级人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。
第八条 统筹基金按政策计息，利息部分纳入统筹基金管理。
第三章 基金征缴
第九条 单位在职职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资（以下简称上上年市平工资）为最低缴费基数据实缴纳，单位缴费率为7%；职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。个体参保人员以上上年市平工资为缴费基数，缴费率为9%。
第十条 累计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。
办理医疗保险退休手续时缴费不足20 年的参保人员，以办理医疗保险退休手续当年缴费基数的7%为标准，由单位或个人一次性趸缴补足20 年，不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。不愿一次性趸缴的，经本人申请，经办机构审核后，不缴纳一次性趸缴费用，终止其城镇职工基本医疗保险关系。
第十一条 参保单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。个体参保人员于每年6 月30 日前缴纳全年基本医疗保险费。
第十二条 参保人员在本市重复缴费的，退还其多缴费用。
第四章 关系转移、中断和欠费处理
第十三条 市内未办理医疗保险退休手续的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户，缴费年限互认。
从市外转入本市的参保人员，只转移参保关系和个人帐户，其原参保地区的缴费年限可以接续，在本市必须实际足额缴费满10年。在市外和本市合计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。办理医疗保险退休手续时合计缴费年限不足20 年的，按本办法第十条规定执行。
第十四条 已办理医疗保险退休手续的人员医疗保险关系不再转移。
第十五条 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗之间的保险关系转移按国家、省、市相关政策执行。
第十六条 发生下列情形为参保中断，基金不支付中断期间的医疗保险待遇，中断期间不计缴费年限：
（一）参保单位欠费满 12 个月；
（二）个体参保人员未足额缴清当年基本医疗保险费。
第十七条参保单位已申报参保，未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理：
（一）欠费 3 个月，基金暂停支付医疗保险待遇。
（二）当年缴清欠费、利息和滞纳金的，基金连续支付医疗保险待遇。
（三）在参保中断前跨缴清欠费、利息和滞纳金的，只计缴费年限和个人帐户，统筹基金不支付欠费期间的住院医疗保险待遇和门诊慢性病、特殊重症疾病待遇。
第十八条 个体参保人员在规定期限未足额缴纳基本医疗保险费的，基金暂停支付医疗保险待遇。
第十九条 军队转业、复员退役到地方工作的人员，自办理安置手续之日起3 个月内接续医疗保险关系，从在我市办理参保和缴费手续之日起支付医疗保险待遇；超过上述期限接续医疗保险关系的，视为参保中断。
第二十条 初次参加城镇职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起，满12个月后发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。
第五章 个人帐户
第二十一条单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人帐户，单位缴纳的基本医疗保险费，按45 周岁以下缴费基数1%、45 周岁以上缴费基数2%的标准划入职工个人帐户。
未办理医疗保险退休手续的个体参保人员按 45 周岁以下缴费基数3%、45 周岁以上缴费基数4%的标准划入个人帐户。
已办理医疗保险退休手续的人员不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金按本人上年退休费或基本养老金4%（80 周岁及以上4.5%）的标准划入个人帐户。
第二十二条 个人账户属于参保人员个人所有，可结转和继承，原则上不得提取现金。支付范围为：
（一）参保人员在定点零售药店购买药品发生的费用；
（二）参保人员在本市定点医疗机构和市外医疗机构发生的门诊医疗费用；
（三）住院医疗费中起付标准以下及按比例自付费用。
第二十三条 个人账户利息按政策计入个人帐户。
第二十四条 在市外长期居住、工作的参保人员（门诊慢性病患者除外），个人账户资金可支付给本人。
第六章 统筹基金支付
第二十五条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的费用：
（一）住院医疗费用；
（二）因患门诊慢性病或特殊重症疾病长期进行门诊治疗，个人帐户不够支付的门诊医疗费用；
（三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；
（四）住院期间经审批发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用。
第二十六条 参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600 元，三级医院700 元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院200 元，无等级医院参照二级医院执行。市外转诊起付标准1000 元。下列情况减免起付标准：
（一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。
（二）100 周岁以上的参保人员，在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。
（三）已办理医疗保险退休手续的人员在本市一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100 元。
（四）参保人员因精神病，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按所住定点医疗机构最高级别确定。
（五）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。
第二十七条 统筹基金对参保人员的累计最高支付限额，为上我市城镇全部单位就业人员年平均工资的6 倍。
第二十八条 参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在起付标准以上的部分，扣除按本办法第二十九条自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88％（已办理医疗保险退休手续的人员按92%支付），二级医院92％，一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院95%，无等级医院参照二级医院执行。
第二十九条 下列费用由参保人员自付后，再按第二十八条标准纳入统筹基金支付：
（一）使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品15％的费用；
（二）经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）；
（三）经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗15%的费用；
（四）市外转诊发生的符合本办法规定支付范围总费用的10%。
第三十条 统筹基金由医疗保险经办机构按总额控制、项目付费、单病种付费、定额结算、综合考核等相结合的支付方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算：
（一）参保人员门诊就医或购药，属于本办法规定支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保障卡或医疗保险卡在定点医疗机构、定点零售药店直接结算，定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算；
（二）参保人员住院医疗费用中，统筹基金支付费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，个人自付费用由定点医疗机构与个人结算。
第三十一条 参保人员患门诊慢性病，个人帐户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金按一定限额和比例支付。
第三十二条 参保人员患门诊特殊重症疾病，个人账户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金参照本办法规定住院医疗费用政策支付，不再执行门诊慢性病支付政策。
第三十三条 参保人员门诊慢性病、门诊特殊重症疾病、异地就医（含市外转诊）、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。
第七章 监管和服务
第三十四条 全市定点医疗机构和定点零售药店由人力资源和社会保障行政部门认定，具体办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。
第三十五条 人力资源和社会保障行政部门对社会保险经办机构和医疗保险经办机构、参保单位和个人、定点医疗机构和定点零售药店遵守本办法的情况进行监督检查。经调查存在问题的，依法作出行政处理决定。
第三十六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。
医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议管理定点医疗机构和定点零售药店，检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用。对定点医疗机构和定点零售药店违反服务协议的情况报人力资源和社会保障行政部门备案。
第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店应配备管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。
第八章 支付范围
第三十八条 参保人员使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品，按规定由基金支付或部分支付。
第三十九条 参保人员使用医疗服务设施、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂费用按市人力资源和社会保障行政部门制定目录由基金支付或部分支付。
第四十条 参保人员发生的下列医疗费用不属于基金支付范围：
（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；
（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；
（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；
（四）因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；
（五）因第三方责任造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；
（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；
（七）由工伤保险和生育保险支付的医疗费用；
第九章 附 则
第四十一条 在实行城镇职工基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险制度和公务员医疗补助制度。具体办法另行制定。
第四十二条 市人力资源和社会保障行政部门根据本办法制定实施细则。
第四十三条 本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。
城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。
第四十四条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门解释。
第四十五条 本办法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。绵阳市人民政府办公室《关于调整60 周岁以上城镇退休职工基本医疗保险个人帐户建帐比例的通知》（绵府办发〔2013〕10 号）和我市以前发布的其他不符合本办法规定文件同时废止。
信息公开选项：主动公开
抄送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室。
绵阳市人民政府办公室 2014 年2 月13 日印
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