内蒙古自治区卫生厅关于印发2011年全区抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案的通知

第一篇：内蒙古自治区卫生厅关于印发2011年全区抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案的通知

内蒙古自治区卫生厅关于印发2011年全区抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案的通知

（内卫医政字〔2011〕467号）

各盟市卫生局，满洲里市、二连浩特市卫生局：

为认真贯彻《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）精神，落实2011年全区抗菌药物临床应用专项整治活动工作安排，卫生厅制定了《2011年全区抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》，现印发给你们，请认真组织实施，并将有关工作方案和工作情况及时报卫生厅医政处。

联 系 人：吴进龙

联系电话：0471-6957817 二〇一一年五月十三日

2011年全区抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案

根据卫生部关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的工作部署，为认真做好2011年全区抗菌药物临床应用专项整治工作，加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，依据卫生部《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，结合自治区实际制定本工作方案。

一、工作目标

通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，查找并解决抗菌药物临床应用中存在的突出问题，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药，为完善行之有效的抗菌药物临床应用管理措施和长效工作机制奠定基础。

二、活动范围

全区各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。

三、组织管理

卫生厅成立全区抗菌药物临床应用专项整治组织机构，负责制定全区抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案，具体负责全区抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，督促、指导全区医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标。

盟市卫生行政部门对应成立抗菌药物临床应用专项整治组织机构，按照卫生部和自治区卫生厅统一部署和要求，具体负责本辖区内抗菌药物临床应用专项整治活动的督导检查工作，督促、指导本辖区内医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标。

医疗机构成立专门的整治工作机构，负责组织落实卫生部、自治区卫生厅和盟市卫生局的各项工作要求，制定本机构实施细则，并组织实施，落实抗菌药物临床合理应用各项指标。

四、重点任务和要求

（一）落实抗菌药物临床应用管理责任

医疗机构进一步健全抗菌药物临床应用管理组织，建立和完善抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制；医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，围绕整治方案的各项工作任务，层层分解并落实责任制，卫生厅与三级医院负责人、盟市卫生局与二级医院负责人、医疗机构负责人与相关部门和临床科室负责人、临床科室负责与医务人员分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制工作任务，达到各项指标要求。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。卫生厅将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系，进行严格的评价考核。

（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查

自治区卫生厅组织开展对全区二级以上公立医院药剂部门负责人基础调查工作集中培训，明确调查内容和调查方法，提出质量要求。医疗机构按照卫生厅的调查要求，对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，认真填写《自治区医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表》，调查的主要内容是：购入和使用抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。

（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系

卫生厅组织对全区二级以上公立医院院感和临床微生物室相关负责人进行业务培训，明确院感和临床微生物室在抗菌药物临床应用管理中的职责与任务。医疗机构要设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，为临床医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

（四）严格落实抗菌药物分级管理制度

卫生厅修订《自治区抗菌药物临床应用分级管理规定》，对全区二级以上医院分管负责人、药事、医务等管理部门负责人进行培训，落实分级管理规定。医疗机构对临床医生进行培训、考核，合格后授予相应级别的抗菌药物处方权；医疗机构在卫生部抗菌药物分级目录的框架内，结合实际制定本机构抗菌药物分级目录，明确并限定不同管理级别的抗菌药物处方权，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。

（五）加强抗菌药物购用管理

医疗机构要制定和完善抗菌药物采购制度，明确采购原则、流程及方法，要对本院抗菌药物目录进行全面梳理，对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种予以清退；严格控制抗菌药物购用品规数量，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经备案的卫生行政部门审核同意后，向卫生厅提出申请，并详细说明理由，由卫生厅核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。

因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本院采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内

医疗机构要建立抗菌药物临床应用、细菌耐药预警机制和围手术期抗菌药物应用管理制度，将住院患者抗菌药物使用率控制在60%以内，门诊患者抗菌药物处方比例控制在20%以内，抗菌药物使用强度控制在40DDD（DDD，defined daily doses，每日限定剂量）以内；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例控制在30%以下；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间控制在24小时以内。

（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估

自治区卫生厅建立医疗机构抗菌药物临床应用监测机制，利用信息化手段对全区医疗机构抗菌药物临床应用情况适时进行监测。医疗机构充分利用信息化手段，定期开展抗菌药物临床应用监测，分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测

卫生厅制定《自治区临床微生物标本检测和细菌耐药监测方案》，全区二级以上医院按照《方案》要求开展检测和监测工作，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率达到30%以上；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构按照要求向全国和自治区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息和耐药菌分布及耐药情况等相关信息。

（九）严格医师和药师资质管理

卫生厅制定《自治区抗菌药物临床应用医师和药师资质管理办法》，规范资质管理。医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

（十）落实抗菌药物处方点评制度

医疗机构认真落实《医院处方点评管理规范（试行）》，建立本院处方点评制度，并与医师定期考核制度紧密结合。要组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（十一）建立自治区抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网

自治区卫生厅建立全区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，监测中心设在自治区临床药事管理质控中心，与全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网互联互通，组织全区抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测业务培训，明确监测机构和责任人，落实监测工作任务；定期公布全区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，并适时提出改进和干预意见，督促和指导本辖区医疗机构合理应用抗菌药物。

（十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度

卫生厅和盟市卫生局建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度，根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的医疗机构，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。

（十三）严肃查处抗菌药物不合理使用情况

卫生厅和盟市卫生局按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。

（十四）建立抗菌药物临床应用管理定期例会制度

卫生厅和盟市卫生局建立抗菌药物临床应用管理的定期例会制度，分析抗菌药物临床应用整治效果，交流工作经验，查找问题，研究提出干预措施，通报抗菌药物合理应用和改进情况。

五、活动步骤

（一）自查自纠阶段（2011年8月31日以前）

医疗机构根据卫生行政部门的工作安排，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿于活动的始终。

（二）督导检查阶段（2011年9月30日以前）

1.专项检查。自治区卫生厅按照卫生部统一部署和要求，结合2011年“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动组织开展全区医疗机构抗菌药物临床应用专项督导检查。

2.重点抽查。卫生厅和盟市卫生局分别组织检查组对部分医疗机构，重点是二级以上医疗机构进行抽查和飞行检查。

卫生厅、盟市卫生行政部门和医疗机构按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。

（三）总结交流阶段（2011年10月31日以前）

各盟市卫生行政部门将本辖区抗菌药物临床应用专项整治活动总结报送自治区卫生厅，卫生厅组织召开专门会议，通报督导检查情况，部署2012年抗菌药物临床应用专项整治活动，向卫生部报送阶段性工作总结。

发布部门：内蒙古自治区其他机构 发布日期：2011年05月13日 实施日期：2011年05月13日(地方法规)

第二篇：四川省卫生厅关于印发《四川省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》的通知(1010)

四川省卫生厅关于印发《四川省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》的通知(10/10)川卫办发〔2011〕394号

各市州卫生局、绵阳科学城卫生局、厅直属医疗机构、卫生部驻川医疗机构：

为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）要求，我厅决定自2011年至2013年，在全省开展抗菌药物临床应用专项整治活动。现将《2011年四川省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》印发你们，请遵照执行。

附件：2011年四川省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

二〇一一年六月二十一日 附件： 2011年四川省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部《全国抗菌药物联合整治工作方案》和《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）要求，制定本方案。

一、指导思想

深入推进公立医院改革工作部署，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为公立医院改革和“三好一满意”活动的重要便民、惠民措施，统一部署，统一实施，集中开展抗菌药物临床应用专项整治活动，提高抗菌药物临床合理应用水平，降低人民群众看病就医负担，直接感受公立医院改革成果。

二、活动目标

自2011年起，通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，优化医疗机构抗菌药物品种结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药，建立完善抗菌药物临床应用管理长效机制，深入推进公立医院改革。

2011年7月底，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，医疗机构同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂不超过2种，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。到2011年底，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度控制在40DDD以下；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前0.5-2小时，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

三、活动范围

全省各级各类医疗机构，重点是二级及以上公立医院。

四、组织管理

为加强抗菌药物临床应用专项整治活动，四川省卫生厅成立四川省抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组（见附件1）和专家组（名单另发）。各市州卫生局具体负责辖区内抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，各医疗机构负责人作为抗菌药物临床合理应用的第一责任人，负责组织落实卫生部和四川省卫生厅各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标。

五、重点内容

（一）建立抗菌药物临床应用管理责任制。

1.四川省卫生厅根据《2011年四川省综合医院等级评审标准》和卫生部相关要求，制定抗菌药物临床应用专项整治活动检查表（另发），并根据各地专项整治活动开展情况对部分医疗机构进行重点抽查；从2011年7月起，四川省卫生厅将对医疗机构抗菌药物临床应用管理指标进行排名公示。

2.各级卫生行政部门要成立相应领导机构，与登记注册管理的医疗机构负责人签订抗菌药物临床合理应用责任状，明确抗菌药物临床合理应用控制指标，组织开展辖区内抗菌药物临床应用专项整治活动。

3.各医疗机构成立药事管理组织，主要负责人作为抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排，具体落实抗菌药物临床应用专项整治活动各项内容，建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。

医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，四川省卫生厅统一制定医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表（见附件2）。

（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。

二级及以上医疗机构设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，开展抗菌药物临床应用相关专业培训，指导相关技术应用。

（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。

医疗机构要明确本机构抗菌药物分级目录，建立落实抗菌药物临床应用分级管理制度，组织开展抗菌药物临床应用培训考核，授予相应级别的抗菌药物处方权，严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，明确限制使用和特殊使用抗菌药物临床应用程序；组织开展对药师的抗菌药物专业知识和规范化管理培训考核，授予相应的抗菌药物调剂资格。

（五）加强抗菌药物购用管理。

医疗机构要按照《四川省医疗机构药品阳光采购管理暂行办法》的规定，通过四川省药品集中采购交易监管平台采购挂网限价抗菌药物。对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种，严格控制抗菌药物购用品规数量，其抗菌药物采购目录（包括品种、剂型和规格）要向核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案（备案表见附件3）。因临床工作需要，确需采购超出活动目标规定的抗菌药物品种、规格，经备案的卫生行政部门审核同意后，向四川省卫生厅提出申请，并详细说明理由，由四川省卫生厅核准其申请的抗菌药物品种、规格的数量和种类（审批表见附件4）；因特殊感染患者治疗需要，医疗机构需使用本机构采购目录以外的抗菌药物，可以启动临时采购程序，临时采购程序由临床科室提出申请，说明申请采购抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理委员会讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次，超过者要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录，调整后的采购目录抗菌药物总的品种数不得增加。

（六）抗菌药物使用率和使用强度控制。

2011年底，医疗机构抗菌药物使用率和使用强度控制在活动目标范围内。

（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。

医疗机构要建立抗菌药物临床应用监测、评价和超常预警制度，对抗菌药物临床应用安全性、有效性、经济学和使用趋势进行监测、分析，出现使用量异常增长、使用量排名前列半年以上且频繁超适应症、超剂量使用以及企业违规销售、频繁发生严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。

二级及以上医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验送检率不低于30%；开展细菌耐药监测，建立细菌耐药预警机制，并按要求向全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网报送相关信息。

（九）落实抗菌药物处方点评制度。

医疗机构要组织院感、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱开展专项点评。每月组织对至少25%的具备抗菌药物处方权的医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点检查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等科室以及Ⅰ类切口手术和介入治疗病例；根据点评结果，医疗机构对前10名合理使用和不合理使用抗菌药物的医师进行全院公示，作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消抗菌药物处方权。

（十）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。

卫生部已委托中国医师协会建设全国抗菌药物临床应用监测网，委托卫生部合理用药专家委员会建设全国细菌耐药监测网。医疗机构要在规定时限前（三级医疗机构在2011年8月底前、二级医疗机构在2011年10月底前）使用全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，按照有关要求及时向我厅报送相关信息。四川省卫生厅委托省药事管理质量控制中心（成立文件另行下发）负责全省抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网数据汇总和分析，定期公布全省抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况。

六、相关要求

（一）提高认识，加强领导。

加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物临床合理使用，控制细菌耐药是我省公立医院改革的重要内容之一，也是我省医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的重要内容之一。各级卫生行政部门和医疗机构要高度重视专项整治活动，严格按照卫生部和四川省卫生厅的工作部署，加强组织领导，制定工作计划，落实各项工作措施，确保顺利开展抗菌药物临床应用专项整治活动。

（二）细化方案，集中治理。

各级卫生行政部门和医疗机构要认真组织开展院、科两级抗菌药物临床应用情况调查，切实掌握辖区和医疗机构内抗菌药物应用现状，认真分析抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，根据现状制定细化抗菌药物临床应用专项整治活动计划，认真落实专项整治活动实施方案，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，逐层突破，确保活动取得实效，让人民群众切实感受到公立医院改革成效。

（三）明确责任，严肃查处。

各级卫生行政部门要依据《医疗机构药事管理规定》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构、医院科室和医师，要视情形依法依规给予相应处分；问题严重的，要追究医疗机构负责人责任。四川省卫生厅将根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度等指标进行排序，对未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话或全省通报。

（四）认真总结，持续改进。

加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各级卫生行政部门和医疗机构在开展活动过程中，要认真总结工作中的经验和不足，逐步建立完善抗菌药物临床应用管理相关制度和指标体系，形成长效工作机制，促进抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

各市州卫生局于2011年10月15日前将辖区内抗菌药物临床应用专项整治活动总结纸质和电子版上报医政与医疗服务监管处。自2011年7月起，各医疗机构要认真填报抗菌药物临床应用情况调查表，于每月20日前将上月调查表报送医政与医疗服务监管处。

联系人：刘莉，四川省卫生厅医政与医疗服务监管处

联系电话：028-86136360

电子邮箱：qhysdz﹫163.com

附件：1.四川省抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组

2.医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表

3.四川省医疗机构采购抗菌药物备案表

4.四川省医疗机构抗菌药物超规定采购审批表

第三篇：抗菌药物临床应用专项整治活动2014年工作方案(定)

抗菌药物临床应用专项整治活动 2014年工作方案（试行）

为贯彻落实《广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》，进一步加强本院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，根据省卫生厅《关于印发2013年全省抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案的通知》的精神，经医院药事管理与药物治疗学委员会研究，制定本工作方案。

一、抗菌药物临床应用管理机构继续开展管理工作

1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。

2.医院药事管理与药物治疗学委员会为抗菌药物临床应用专项整治活动管理机构，负责制定有关政策、目录、指标，决定奖罚措施。下设抗菌药物临床应用管理组，负责日常事务。

二、加强抗菌药物采购与目录管理

1.2013年抗菌药物购用品规与2012年相同，抗菌药物分级目录按《广东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）》执行。

2.抗菌药物品规如有调整应由医院药事管理与药物治疗学委员会讨论、上报卫生局后另行通知。

3.禁止在门诊使用部分限制级和特殊使用级别（三级）抗菌药物。

三、加强科室管理

1.各临床科室科主任为科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，应将抗菌药物临床应用管理作为科室医疗质量管理的重要内容。

2.各临床科室应组织认真学习专项整治活动的文件和各项指标要求，学习有关培训资料，在临床工作中落实《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（2009年38号文）和《抗菌药物应用指导原则》。

3.各临床科室应根据抗菌药物临床应用的各项指标制定科室管理方案，包括控制措施、监督办法、科内奖罚措施等。

4.药剂科应组织认真学习专项整治活动的文件，掌握抗菌药物临床应用的动向，做好处方审核、处方点评工作，对医师处方权、分级管理提供信息和意见。

5.医院继续组织安排有关培训和考核，临床医师抗菌药物使用权限按2013年1月名单执行。

四、明确各项指标

（一）.住院部

1.住院患者抗菌药物使用率标准≤60%。

住院部科室指标：外科60%；骨科60%；内儿科65%；妇产科55%。2.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%。

I 类切口手术患者中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、颅骨肿物切除手术患者原则上不预防使用抗菌药物。

3.住院患者手术预防用抗菌药物品种选择合理率≥90%。按照医院已经整理下发的《常见手术预防用抗菌药物表》执行，禁止预防性联合使用抗菌药物。

4.住院患者手术预防使用抗菌药物用药时机合理率≥90%。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30 分钟至2 小时（剖宫产手术除外）。

5.住院患者手术预防用抗菌药物使用疗程合理率≥90%。I 类切口手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时。6.接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。

（二）.门急诊部

门诊患者抗菌药物使用率标准≤20%；急诊患者抗菌药物使用率标准≤40%。

门急诊医生个人抗菌药物使用率指标：外科门诊20%；骨科门诊

20%；内科门诊35%；儿科门诊65%；妇科门诊20%；皮肤科门诊25%；口腔科门诊20%；五官科门诊35%；康复科门诊（含中医）20%；急诊科40%。

以上指标是参照2013年全院和个人抗菌药物使用情况评估暂定执行，在执行过程中如因个别科室或者个人过度使用抗菌药物导致全院抗菌药物使用率超过卫生部要求标准，院部将对各科室指标继续下调执行。

五、调查统计、处方点评

（一）抗菌药品使用量、住院患者抗菌药物使用强度、门诊抗菌药物处方比例统计由药剂科负责；住院患者抗菌药物使用率、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、I类切口手术预防用药3项合理率及联合用药、微生物送检率统计由院感科负责；处方（医嘱）点评由质控科组织人员实施。

（二）处方点评内容

1.是否具有应用抗菌药物适应症。2.选用药物抗菌谱是否适用于感染细菌。3.是否具有联合用药指征。4.联合用药配伍是否合理。5.预防用药是否符合规定。

6.使用抗菌药物是否符合分级管理规定。

7.氟喹诺酮类药物是否用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和泌尿系统感染以外疾病及预防用药。

8.住院病人使用抗菌药物是否进行细菌培养，是否根据药敏结果用药。

9.因门诊处方诊断不明确，无法判断用药合理性的视为不合理处方。

（三）每月10日前对上个月的抗菌药物使用指标进行调查统计，开展处方点评，将结果报医院药事管理与药物治疗学委员会，决定奖罚处理，并进行公示。

六、抗菌药物用量控制

（一）根据《医院阳光用药制度》和《药物用量动态监测和超常预警制度》，对抗菌药物用量实施控制。

（二）每月对使用量前10位的抗菌药物进行统计排序，结合处方点评工作对其用药合理性进行评价。

（三）对每月使用量在前5位、未通过合理性评价的抗菌药物发出超常使用药物预警，并采取限量采购措施。

（四）具体限量采购措施为：将该月使用量减去10-30%作为下个月的采购量（具体所限量由院务会议或药事委员会开会决定）。

七、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测

医院建立细菌耐药预警机制，要求临床医师主动开展各种临床微生物标本检测，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。对接受限制、特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，要求使用抗菌药物前送检微生物检验样本。对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，暂停该类抗菌药物的临床应用。按照要求向国家和省抗菌药物临床应用监测网、细菌耐药监测网报送相关信息。

八、处罚措施

进一步完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。

（一）抗菌药物各项指标超标

1.住院患者抗菌药物使用率（每月结账）

住院部科室抗菌药物使用率超过规定科室指标，每1个百分点（小数四舍五入，下同）扣科室500元。

2.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例每超标1个百分点扣科室100元。（每月结算，年底结账）

3.门诊、急诊患者抗菌药物使用率（每月结账）

门急诊医生抗菌药物使用率超过规定科室指标在5%内，每1个百分点（小数四舍五入，下同）扣个人100元；使用率超标在6-15%每1个百分点扣个人200元；使用率超标在16%以上每1个百分点扣

个人500元。

4.规定不预防使用抗菌药物的四种手术

规定的四种手术不合理预防使用抗菌药物且不能说明原因的每1例扣科室500元。

5.I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率、用药时机合理率、使用疗程合理率。（每月结账）

以上每项合理率71%-89%扣科室300元；51%-70%扣科室500元；≤50%扣科室1000元。

6.接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率非限制级≥30%，限制级≥50%、特殊级≥80%。送检率每低于标准1个百分点扣科室200元。（每月结算，年底结账）

7.I类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况

发现I类切口手术预防用抗菌药物联合用药不合理每1例扣科室500元。

以上扣罚的金额作为奖励基金按月分别平均发放给其他未超出控制指标的科室或个人，如果全体科室或医生个人都超出控制指标，处罚金额将全部上缴医院。

（二）不合理使用抗菌药物

1.根据处方点评结果，发现的不合理抗菌药物处方（医嘱）每例扣医师500元，并在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员评先评优考核重要依据。

2.出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其二、三级抗菌药物处方权一个月。限制处方权后，仍出现2次以上超常处方且无正当理由的，停止其抗菌药物处方权一个月。

3.对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院视情况给予警告、限期整改、扣除科室主任职务津贴等处理，问题严重的，撤销科室主任行政职务。

九、充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。医院拟加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物

临床合理应用。利用阳光用药管理软件在电子处方（医嘱）系统中实现医师抗菌药物处方权限、用药指征、抗菌药物使用的品种、时机和疗程等进行预警和管理，变事后查处为主动预防，提高管理效率。

十、给予合理使用抗菌药物奖励

除去上述规定已经返还和发放给科室和个人的处罚金额外，所有扣罚的金额将作为专项奖励基金，奖励本各项指标达标及合理应用抗菌药物有突出表现的临床科室及个人。

十一、本方案自2014年5月1日起执行。

中山市港口医院 2014-4-29 6

第四篇：抗菌药物临床应用专项整治活动总结

抗菌药物临床应用专项整治活动总结

市卫生局：

我院自从四月下旬开展抗菌药物临床应用专项整治活动以来，制定了《市一医院抗菌药物专项整治活动方案》，成立了领导小组和工作专班，设置了专项活动办公室，经过了宣传培训和自查自纠，目前已进入了督导检查阶段，现将自查情况总结报告如下：

一、主要指标完成情况

1、住院患者抗菌药物使用率

7月住院患者抗菌药物使用率为64.65%，较1—4月份75.01%下降了10.36个百分点。

2、门诊患者抗菌药物处方比例

7月门诊患者抗菌药物处方比例为30.81%，较1—4月份46.7%下降了15.89个百分点。

3、抗菌药物使用强度

以一年为测算周期计算抗菌药物使用强度（DDD），我院2010抗菌药物使用强度为69.11DDD，抗菌药物金额占全部药品金额的26%左右；今年抗菌药物金额比例为：5月份24.17%、6月份18.25%、7月份18.21%，预计我院今年抗菌药物使用强度应有较大幅度的下降。

4、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 Ⅰ类切口手术病例（含介入手术），预防使用抗菌药物比例70.1%，其中有预防用药指征病例为50%左右。

5、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时机

我院现阶段择期手术预防使用抗菌药物时间都能在术前30分钟至2小时给药。

6、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间

Ⅰ类切口手术预防用药时间大大缩短，基本在24小时以内，个别手术预防用药时机延长至48小时。

7、微生物样本送检率

今年5月份送检率为51.52%，6月份送检率为62.90%，7月份送检率为54.70%。

二、主要措施

1、加强领导，明确责任。

我院制定了《2011年医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，明确了

为抗菌药物临床应用管理的第一责任人。领导小组下设抗菌药物临床应用专项整治活动办公室，及抗菌药物临床应用督导检查专班。召开了抗菌药物临床应用专项整治活动动员大会，作了动员报告，与各临床科室负责人签定了抗菌药物合理应用责任书，明确了各科室的抗菌药物临床应用控制指标。全院医生签署了合理使用抗菌药物承诺书，做到人人知晓抗菌药物临床应用专项整治活动的目的和主要内容。

2、完善制度，严格抗菌药物管理。

我院在2008年已下发《医院抗菌药物临床应用管理办法》、《医院抗菌药物分级管理办法》，对不同管理级别的抗菌药物处方权限进行严格限定，并根据今年抗菌药物采购目录（50个品种）进行了部分调整，将个别过去为限制使用级药物调整为特殊使用级。

结合现阶段抗菌药物使用情况，我院今年先后下发了《关于进一步加强Ⅰ类切口手术预防用药的补充规定》、《关于加强特殊使用抗菌药物临床应用管理的补充规定》、《特殊使用级抗菌药物会诊专家名单》三个补充规定。明确特殊使用级抗菌药物会诊专家的人员组成、会诊职责，对特殊使用级抗菌药物的临床应用指征做出规定，对其使用流程及会诊、审批程序进行了细化。对Ⅰ类切口手术预防用药指征，不同部位Ⅰ类切口手术预防用药的品种选择、剂量及疗程都做了详细规定。特殊情况可以延长使用抗菌药物的，对手术种类也进行了明确。每半年公示本院的细菌耐药情况，针对不同的细菌耐药水平采取相应的应当措施，由我院感染办具体负责。

3、加强培训，提高认识。

5月以来，我院组织全院医师和药师进行了三期抗菌药物知识培训，共计400人左右参加，第一期是抗菌药物管理知识培训，内容为：“解读抗菌药物临床应用专项整治活动方案”、“抗菌药物临床应用基础”；第二期是抗菌药物临床应用知识培训，内容是 “技术层面的合理使用抗菌药物”、“医院药品风险管理”；第三期是组织收看卫生部“全国抗菌药物临床应用管理远程视频培训”。知识培训后组织了全院医生和药师的考试。

4、清理抗菌药物品种，保障用药安全。

我院对抗菌药物品种进行了讨论，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差抗菌药物品种，严格控制抗菌药物购用品规数量不超过50种，形成了我院抗菌药物采购目录，已上报省卫生厅备案。

5、加大抗菌药物临床应用督查力度，严格落实奖惩措施。

我院积极开展抗菌药物处方、医嘱专项点评，每月抽查运行病例1000份以上，为各临床科室当日在院患者总数，占当月出院患者的25%左右。现场填写《抗菌药物临床应用督导检查表》，对患者主要诊断、手术、使用抗菌药物品种、剂量、疗程、微生物送检等情况进行登记，并分析患者使用抗菌药物的合理性。每月抽查20天处方，处方张数20000张以上，占当月处方数的65%左右。由药房窗口药师对抗菌药物处方进行初步分类，临床药师及抗菌药物临床应用督导检查专班成员进行详细审核，并根据处方点评要求把抗菌药物处方分为合理处方和不合理处方，不合理处方又分为不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，对不合理处方进行统计和分析。

每月出一期本院《抗菌药物临床应用专项整治活动简报》，通报活动开展和医院、临床科室抗菌药物使用情况，对重点处方进行点评与公示，对不合理用药医生公示其抗菌药物使用比例。使用量、使用金额排名前10位的药物品种在《药讯》公示。对抗菌药物督导检查中发现的问题，我院采取了个别谈话、扣科室当月绩效考核分、个人承担全部违规药品费用等处理。

启动抗菌药物专项整治活动以来，通过全院医生共同努力，我院抗菌药物使用比例有明显下降，抗菌药物的临床应用也日趋合理，但部分指标离专项整治活动的要求还有较大差距，在下阶段的工作中将再接再厉让我院抗菌药物使用更规范、更合理。

医院

2011年8月22日

第五篇：抗菌药物临床应用专项整治活动工作总结

抗菌药物临床应用专项整治活动总结

我院根据国家卫生计生委办公厅《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》的要求，开展抗菌药物专项整治活动，现将活动总结如下。

（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制

我院成立抗菌药物使用专项整治工作领导小组，重点对我院抗菌药物临床使用及管理方面进行规范，各临床科室主任为抗菌药物临床应用管理第一责任人，与医院分别签订抗菌药物合理应用责任状，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排，把抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。

（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查

我院对抗菌药物临床应用情况进行统计：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。

（三）严格落实抗菌药物分级管理制度

根据本广东省抗菌药物分级管理目录，明确我院抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。

（四）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理

我院对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

（五）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估

我院每月进行一次处方病历点评，开展抗菌药物临床应用监测，分析临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁不合理使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施，有力控制抗菌药物临床应用相关指标。

完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。

（六）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况 我院对每月进行一次的处方病历点评查出的问题进行全院通报，并对当事医生进行诫勉谈话，限期整改，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。

（七）存在的问题

1、抗菌药物使用率过高,联合用药率过高。我院在相关文件精神指导下，今年对抗菌药物使用进行了严格控制，目前使用率有了明显下降，但与相关要求仍有一定差距。

2、无指征用药。临床工作中,医师掌握抗菌药物应用的适应证过宽,抗菌药物被滥用。如在门诊,即使诊断为上呼吸道感染,也较广泛地应用抗菌药物；有的临床医师一旦发现患者有发热现象,便开始应用抗生素,而不做相应病原学检查。

3、预防用药过多。手术患者抗菌素使用率过高,外科系统手术患者抗菌药物使用率也相对较高。

4、给药方式和剂量存在问题。目前我院抗菌药物给药方式以静脉给药者比例较高为主,这说明抗菌药物给药方式不合理。

（八）整改措施

1、对抗菌药物合理使用的管理。将合理应用抗菌药物纳入医疗质量管理,加强抗菌药物合理应用的监督管理；增强医务人员的知识培训，熟悉药物的适应证、抗菌活性、药动学等正确选用抗菌药物。

2、加大宣传力度,让全民意识到滥用抗生素的危害,切实做到抗生素合理应用。

3、加强合理用药的考核工作。