医疗质量与安全月分析会议议程

第一篇：医疗质量与安全月分析会议议程

医疗质量与安全月分析会议议程

第一条 检查医疗质量管理体系是否健全有效。包括医疗质量管理委员会、护理质量管理领导小组、医院感染管理委员会、药事委员会等组织是否健全、人员是否到位、管理梯次是否明确、制度是否适应新的质量需求等。

第二条 检查医疗质量管理机制的运转。包括分管领导、相关科室负责人职责是否明确，是否定期开展检查，记录是否齐全，是否尽职尽责等。

第三条 对上月提出的问题进行逐条检查。包括分析评估整改效果。其中：床位在100张以上的医疗单位，各科室质控小组应针对单位月分析会议反馈内容进行分析、整改。

第四条 检查分析医疗质量统计指标。包括各项统计指标上报是否及时准确，由统计部门对异常指标进行分析通告；对医疗质量指标进行分析评价。

第五条 检查评价医疗资源。包括兼职与专职岗位设置是否合理、重点岗位人员与工作量是否匹配，检查医疗设备完好率、急救设备完好率、设备的维护与保养是否及时。

第六条 检查依法执业。检查当月开展的医疗活动与机构执业范围、人员执业类别是否相符；检查执业活动与相关法律法规，特别是执业医师法、传染病防治法、药品管理法、侵权责任法等是否相符，及如何规避违法行为等。

第七条 核心医疗制度的落实和检查。主要包括首诊负责制、查对制度、医师交接班制度、新技术准入制度、临床用血审核制度、手术核查制度、病历管理制度、会诊制度、首诊负责制度、查房制度、分级护理制度、病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度等，应当逐项分析与检查。

第八条 医疗文书书写质量检查与分析。对各科室、执业医师轮流分别抽查若干份住院病历、门诊通用病历、门诊处方、医技检查单、门诊日志、知情同意书等进行点评。其中：处方点评应当由药学部门负责完成，在月分析会议上进行分析评价。

第九条医院感染管理工作检查与分析。由医院感染管理委员会负责人通报本月医院感染管理检查结果，提出整改措施。包括：

对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况的检查分析； 对医院感染及其相关危险因素、控制措施进行的监测、分析、上报和反馈； 对医院感染患者病历进行调查、分析、汇总；

对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作运行状况的检查分析；

对传染病的医院感染控制工作进行检查分析；

对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作的检查与分析； 对医务人员进行预防和医院感染相关知识培训的进展情况； 医院感染预防与控制方面科研工作的分析；

消毒隔离设施设备的运行情况：必备的消毒液、消毒效果监测设施，消毒设备，流动水洗手设施，房屋布局符合隔离要求，隔离服、拖鞋、鞋套等。

环境卫生监测结果及消毒效果监测结果分析汇总及上报情况；

重点科室（手术室、治疗室、换药室、产房、重症监护室等）医院感染管理结果检查监测结果分析、汇总及上报情况；

医疗垃圾回收、暂存与处置。

第十条 医疗纠纷分析总结。对本月发生的医疗纠纷、医疗投诉进行分析检查，对相关责任人进行处理。

第十一条 医技科室运行情况分析。包括室间质评和室内质评结果分析等。第二十二条 医疗质量附属设施与后勤保障工作检查与分析。

第二十三条 满意度调查结果分析与评价。包括调查机制、运行情况、调查结果应用等。

第二篇：医疗质量医疗安全月分析会议规范3

医疗质量医疗安全月分析会议规范

第一章 总则

第一条 为不断提高医疗质量医疗安全月分析会议质量，持续提高医疗质量，保障医疗安全，制定本规范。

第二条 本规范所指医疗质量医疗安全月分析会议（以下简称月分析会议），是指医疗单位每月定期召开对本单位医疗质量、医疗安全进行自查、分析、整改、评估并持续提高的专题会议。

当月月分析会议应当对上月月分析会议提出的问题整改情况进行评估、检查。

第三条 本规范适应于区属医疗单位，包括城市综合医院、中医医院、妇幼保健站，各乡镇卫生院，各城市社区卫生服务中心。

第四条 区卫生局负责对辖区医疗单位月分析会议召开进行督促检查。

第二章 组织管理

第五条 区卫生局对区属医疗卫生机构月分析会议实行局领导包挂制度，每位局领导每月至少参加1次医疗机构月分析会议，每个医疗卫生机构每年至少邀请局领导参加1次月分析会议。

第六条 医疗单位负责医疗质量监控的部门负责定期组织召开月分析会议。应当由医疗单位医疗质量负责人主持。

第七条 月分析会议参加部门应当包括医疗单位临床科室、护理部、医技科室、药学部门、医院感染管理部门、后勤保障科室、及其他辅助科室负责人、各科室护士长，鼓励其他医务人员参加月分析会议。床位在100张以下单位应当由全院干部职工参加。

第八条 月分析会议可与医疗质量专题会议合并召开，但必须

由医疗卫生机构主要负责人召开或参加。

第九条 月分析会议应当形成月分析会议报告，报区卫生局。月分析会议报告可代替医疗服务合理性综合评估报告。

第三章 议 程

第十条 检查医疗质量管理体系是否健全有效。包括医疗质量管理委员会、护理质量管理领导小组、医院感染管理委员会、药事委员会等组织是否健全、人员是否到位、管理梯次是否明确、制度是否适应新的质量需求等。

第十一条 检查医疗质量管理机制的运转。包括分管领导、相关科室负责人职责是否明确，是否定期开展检查，记录是否齐全，是否尽职尽责等。

第十二条 对上月提出的问题进行逐条检查。包括分析评估整改效果。其中：床位在100张以上的医疗单位，各科室质控小组应针对单位月分析会议反馈内容进行分析、整改。

第十三条 检查分析医疗质量统计指标。包括各项统计指标上报是否及时准确，由统计部门对异常指标进行分析通告；对医疗质量指标进行分析评价。

第十四条 检查评价医疗资源。包括兼职与专职岗位设置是否合理、重点岗位人员与工作量是否匹配，检查医疗设备完好率、急救设备完好率、设备的维护与保养是否及时。

第十五条 检查依法执业。检查当月开展的医疗活动与机构执业范围、人员执业类别是否相符；检查执业活动与相关法律法规，特别是执业医师法、传染病防治法、药品管理法、侵权责任法等是否相符，及如何规避违法行为等。

第十六条 核心医疗制度的落实和检查。主要包括首诊负责制、查对制度、医师交接班制度、新技术准入制度、临床用血审

核制度、手术核查制度、病历管理制度、会诊制度、首诊负责制度、查房制度、分级护理制度、病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度等，应当逐项分析与检查。

第十七条 医疗文书书写质量检查与分析。对各科室、执业医师轮流分别抽查若干份住院病历、门诊通用病历、门诊处方、医技检查单、门诊日志、知情同意书等进行点评。其中：处方点评应当由药学部门负责完成，在月分析会议上进行分析评价。

第十八条医院感染管理工作检查与分析。由医院感染管理委员会负责人通报本月医院感染管理检查结果，提出整改措施。包括：

对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况的检查分析；

对医院感染及其相关危险因素、控制措施进行的监测、分析、上报和反馈；

对医院感染患者病历进行调查、分析、汇总；

对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作运行状况的检查分析；

对传染病的医院感染控制工作进行检查分析；

对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作的检查与分析；

对医务人员进行预防和医院感染相关知识培训的进展情况； 医院感染预防与控制方面科研工作的分析；

消毒隔离设施设备的运行情况：必备的消毒液、消毒效果监测设施，消毒设备，流动水洗手设施，房屋布局符合隔离要求，隔离服、拖鞋、鞋套等。

环境卫生监测结果及消毒效果监测结果分析汇总及上报情况；

重点科室（手术室、治疗室、换药室、产房、重症监护室等）医院感染管理结果检查监测结果分析、汇总及上报情况；

医疗垃圾回收、暂存与处置。

第十九条 医疗纠纷分析总结。对本月发生的医疗纠纷、医疗投诉进行分析检查，对相关责任人进行处理。

第二十条 医技科室运行情况分析。包括室间质评和室内质评结果分析等。

第二十一条 医疗质量附属设施与后勤保障工作检查与分析。第二十二条 满意度调查结果分析与评价。包括调查机制、运行情况、调查结果应用等。

第四章 监督管理

第二十三条 各医疗卫生单位一把手作为月分析会议的第一责任人，要高度重视月分析会议，必须将月分析会议作为重要的日常工作内容，常检查，常参加，并不断完善内容，提高质量。

第二十四条 各医疗卫生单位必须将月分析会议通报结果纳入绩效考核结果。

第二十五条 区卫生局对各医疗卫生单位月分析会议及其报告纳入绩效考核，进行定期不定期检查。

第二十六条 对单位不重视、不按时组织召开分析会议、或敷衍塞责、不按规定议程进行月分析会议者，由区卫生局对其单位主要负责人、责任人进行告诫谈话，严重者给予行政处分。

第五章 附则

第二十七条 本规范自发布之日起实施。

第三篇：2018年医疗质量与安全知识竞赛筹备会议议程

2018年医疗质量与安全知识竞赛筹备会议议程

时间：2018-5-22 15:30-16:30

地点：五楼大会议室 主持人：谢XX 参加人员： 会议记录： 议程内容：

一、15:30-15：35谢xx就本次竞赛目的、竞赛内容作简明扼要 发言。

二、15:36-15:55 竞赛领导办公室成员向各科室解读本次活动详细方 案及流程，并结合本次竞赛方案提出以下要求，请各科室配合，详细 如下：

1.各科室确认本科室医师名单，原则上各科室医师无论是否取 得执业资格（行政部门除外）均需参加本次竞赛，如因个人原因不参 加，请提出书面申请，由科主任签名并交由本次竞赛领导小组组长（张 春来院长）审批后，备案方可免除参与本次竞赛。

2.各科室需在本次竞赛前组织学习医疗质量与安全相关核心制度 及法律法规，并做好学习记录登记，我科将抽查各科室学习情况，现场提问医师，确认均有落实学习，而非形式主义。

3.本次考试时间暂定6月20日、6月21日两天下午进行，每天 下午各两场（共四场），请各科室在6月8日前上报值班人员名单及 考试人员名单，我科将在6月15日前公布各考试场次人员名单，因 个人原因需更改考试场次者需在OA公布后两日内告知竞赛领导办 公室，重新协调安排考试时间，逾期不侯。

4.本次考试成绩低于60分者、缺考者，将在全院OA系统公布 名单。其中缺考者当零分计算。对不及格医师将择期安排重考。

5.暂定于5月29日或30日在五楼大会议室举行医疗质量与安全 相关专题学习，邀请总院质控科肖科授课，非当天值班人员，原则上 必须参加本次学习。

6.本次考试成绩优秀者将代表我院参加总院医师节活动，据了解 去年总院医师节举办“一站到底”比赛，3名选手为一组，进行淘汰 赛。暂拟定本次竞赛前三名优胜者代表我院参赛，如总院活动方案有 改变，根据总院活动内容，调整参赛人员名单。

7.本次竞赛活动，除出题者及竞赛相关工作人员外，行政部门可 自愿参赛，其余科室必须参赛，本次竞赛成绩同时作为各医师医 疗质量学习个人考评中，列入医德医风考评。

三、15：56-16:05 解答各科室对本次竞赛方案提出的问题。

四、16:06-16:15 分管业务院长就本次活动发言。

五、16:16-16:25 正院长总结发言。

第四篇：医疗质量与安全管理制度

济宁市第一人民医院

科室医疗质量与安全管理制度

1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。

2.医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

（4）临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全面负责本科室医疗质量管理工作。

（5）各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。

济宁市第一人民医院

3.院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

（1）医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室日常质量管理与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。（2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

（1）核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。

（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

济宁市第一人民医院

6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成《医疗质量简报》等报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7.建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理运行机制。

8.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》和《标准住院流程》指导对患者诊疗工作，逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9.建立完整的不良事件上报及处理程序，及时发现缺陷，纠正错误，实现医疗质量的持续改进。

10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

第五篇：医疗质量与医疗安全工作总结

2013年医疗质量安全管理委员会工作总结

年年初以来，根据医院2013年医疗质量管理委员

2013会工作计划，拟定了各项工作指标，并逐步落实完成。但仍存在许多不足之处，在今后工作中不断改进和完善，现将2013年全年医疗质量管理委员会工作总结如下：

一、依法执业管理： 为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医事法规科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实，今年已举办医疗风险防范与医患沟通、传染病法律法规与传染病防治、医疗核心制度、医疗法律法规相关学习，并组织全院性考试，每次学习有记录，加强执业准入管理，根据茂县人民医院执业准入管理实施细则，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业，违反者严格按执业准入管理实施细则进行惩处。为应对上半年医疗纠纷和投诉不断上升的局面，8月11日至9月12日组织开展了医疗安全整顿活动。通过学习，提高了全院职工依法行医的意识。全年至今发生医疗纠纷6起，较去年有所上升，和投诉有了大幅度下降，医疗服务质量和效率也得到了有效提升，二、制度建设： 继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量

1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：（1）首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，三级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。（2）加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。（3）督促各科室根据本科专业特点，制定并实施常见病诊疗方案，下发14个病种的临床路径和3个病种单病种指标。（4）病历书写和病案管理：严格按照《病历书写基本规范》的要求，每月一次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。为配合《病历书写基本规范》（2013版）的实施，及时组织医务人员进行了学习，并强调临床医务人员在患者出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时，必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书中。严格执行《病历书写基本规范》，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、日常病程记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定与绩效挂钩进行处罚。

2、在我院外科及成都363医院协助下，我院及本地区首例脊柱腰1椎体骨折经侧前方入路椎体次全切除减压、钛网植骨、钉棒系统内固定术于今年上半年实施并取得圆满成功。同时我院还开展了多例脊柱骨折经后路椎板减压复位、钉棒系统内固定及植骨融合术，效果良好。

3、加强三基培训与考核制度的执行与落实 为提高我院的医疗技术水平，根据我院实际情况，年初拟定了三基培训计划，从外派人员进修，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量提高医疗技术水平；医务科每年组织2-4次培训学习，进行2次考核，定于6月和12月进行。

三、质量管理初见成效

1、实绩： 今年1-6月，门诊量43423人次，急诊10481人次，危重病例抢救成功率97.84%，出院病人数为4045人次，同比增长15.14%；全院上半年病床工作日为25627天、同比增长11.79%；上半年平均住院天数6.35天、同比增加0.23天；手术例数为3755（上年同期3476）例，同比增长8.03%；各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高：其中：胃镜检查1426人次，病理检查4142人次，病理细胞学检查898人次；放射检查42816人次，其中CT检查7315人次，阳性数为5689；心电图检查11539人次，B超检查13334人次；临床检验1257401人次，生化检查368865人次；服务理念改善了,加强医患沟通,促进了医患关系的和谐发展,医患矛盾减少，医疗纠纷下降,加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作。

2、医疗质量 今年以来，全院医疗质量较上年好转，但仍有不足，通过质量与安全检查发现主要是个别科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致；病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。

3、服务（1）加强医患沟通，构建和谐医患关系近半年来，加强医患沟通建设,把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。（2）找缺陷，抓整改，提高病人满意度 医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。（3）今年上半年全院医疗纠纷发生6件，无医疗事故发生。6起医疗纠纷赔偿金额小于去年同期水平。

四、主要存在的缺陷

1、依法执业：部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理不严格情况。

2、医疗质量：（1）虽病案质量甲级率>99%，但病历检查工作中仍发现部分科室的医疗文书内涵较差：主要表现在上级医师查房记录（内涵不足、术前查房对疾病诊断及手术方式选择的依据不足、用药分析不到位、与首次病程记录相同者多），术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错、不及时、遗漏现象。（2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。（3）对于基本药物使用情况不甚满意；（4）医患沟通不详尽，未能充分交代病情状况、预后、治疗方案及备选治疗方案、预期花费等；（5）门诊登记工作开展不佳；

3、医技科室：（1）检验科有少数临床急需开展的检验项目尚未开展，在一定程度上影响了医疗技术水平发展；（2）医学影像科室对于影像学检查结果的肯定性不足，影响了临床科室确立诊断、选择治疗方式；（3）病理科冰冻切片、肿瘤病检尚未开展，影响了肿瘤性疾病的诊治工作；（4）内镜室开展肠镜较少，导致相应患者流失。

4、医疗安全：今年医疗纠纷发生6例，已多于去年全年水平，原因为：责任心不足漏诊、医疗技术缺陷、沟通不畅。责任心不足、沟通不畅。

五、持续改进措施

1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。

2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。

3、继续做好《 病历书写基本规范》（2013年版）的培训工作，提高病历书写质量。强化“三基三严”，不断提高医务人员业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量

4、加强医疗、技术的专业知识培训，积极选送一批临床医技科室骨干人员到上级医院进修、学习、交流，尽快提高医技水平。

5、改善服务态度，提高服务质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，构建和谐的新型医患关系

6、做好医院二甲复审的准备工作。

茂县人民医院 2013年9月30日