第一篇：关于进一步加强医疗质量安全管理的通知
南卫发[2011]72号
关于进一步加强医疗质量安全管理工作的通知
各镇（区）卫生院，县直各医疗卫生单位：
近期，我县发生几起医疗纠纷，暴露出部分医疗卫生单位管理松懈，存在严重的医疗安全隐患，既损害了人民群众的健康权益，又损害了全县医疗卫生行业的整体形象。为切实提高医疗质量，消除安全隐患，避免医疗纠纷，杜绝医疗事故，现就进一步加强医疗质量安全管理工作提出以下要求，请认真贯彻执行。
一、提高认识，高度警醒。医疗安全是医院管理的永恒主题，是深入推进医改、解决看病难、看病贵的前提和基础。近年来，特别是自去年5月份开展“医疗质量大行动”活动以来，全县医疗质量和医疗安全状况有了明显的改善，但仍然存在许多隐患。从近期发生的几起医疗纠纷来看，主要表
现在：一是个别单位医疗质量安全意识不强。追求经济效益，忽视医疗质量管理。医疗质量安全管理工作说得多，做得少，使规章制度和操作规程流于形式。二是个别医疗单位管理不规范。对医务人员缺少严格的考核和监督，加之医务人员“三基”训练不够，不能很好的适应工作需要，在诊疗过程中存在贻误病情，处臵不当，转诊不及时等。三是部分医务人员责任心不强。工作粗枝大叶，草率从事，对病人的病情观察不仔细，检查不认真，不能严格遵守操作规程。这些问题的存在直接影响到群众的生命安全，影响到经济社会的发展与稳定，影响到医疗单位“两个效益”的提高。因此，各单位要始终保持高度警醒，坚持把医疗质量安全作为头等大事来抓。要认真总结近期发生的医疗纠纷带来的警示和教训，结合“医疗质量荆楚行”、“三查三治”、“三好一满意”等活动，积极开展自查自纠，排查安全隐患，堵塞管理漏洞，制订具体可行的整改措施，严防医疗纠纷及安全事故的发生。各单位整改措施及落实情况于6月25日前报局医政科。
二、突出重点，强化管理。各单位要针对当前医疗质量安全管理工作中存在的薄弱环节，突出重点，强化管理，努力把医疗纠纷和医疗事故隐患消灭在萌芽状态。
（一）抓法律法规培训教育。要组织医务人员认真学习《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律、法规以及各单位制定出台的相关实施细则。通过学习教育，使医护人员严格依法执业，认真按照规章制
度、临床诊疗规范和技术操作程序开展诊疗服务，消除安全隐患，确保患者就医安全。
（二）抓质量管理和监控制度落实。一是各单位要建立医疗质量管理委员会和三级质控网络，进行质量管理、检查、考核、评定、控制、信息反馈等工作。二是严格执行规章制度。要认真实施各级医护人员岗位责任制、主诊医师负责制、三级医疗负责制、疑难病例讨论制、手术分级管理和死亡病例讨论制、病历书写质量检查制、危重病人管理制、病区管理制、三级护理制、院内感染管理制、科主任护士长目标责任制等十四项核心制度。三是要教育广大医务人员，吸取个别单位发生医疗纠纷的教训，对于本单位无能力处理的危重病人，要及时转诊转院治疗，并严格履行告知、登记、签字等相关手续。
（三）抓重点方面和关键环节。一是重点之事，即危急重症和疑难病员的诊断和治疗。对危急重症或涉及到多科的病例，要严格实行首科首诊负责制，疑难疾病要及时组织会诊，明确诊断，实施有效治疗。二是关键之时，在节假日、夜间、交接班之际要配足力量，严格交接班制度，应对突发事件，避免出现脱空断档。三是多事之地，对容易发生问题的外科、妇产科、儿科、手术室等要加强领导，重点管理。四是关键之人，对急诊人员、外科人员、妇产科人员、业务技术较差人员要重点教育，重点防范。五是重要之物，要加强药品器械进购和质量管理，及时对药品器械进行全面检查，使药品器械氧气等保持良好的应急状态。
（四）抓病历书写和护理管理。病历质量是医疗质量的直接反映，要把提高病历书写质量作为狠抓医疗质量的重头戏，坚持实行病历评阅评分制度，并建立奖罚机制，确保甲级病历达到95%以上，杜绝丙级病历。要强化举证责任意识，充分认识到医护人员书写的门诊、急诊、住院病历以及各种检查报告单，既是临床诊疗的基本依据，更是重要的法律证据。凡是与诊断结论和治疗效果相关的重要原始资料（如X光片、B超单、化验单、CT片等），应由医院或科室妥善保存，如病人需要病历资料，医疗单位应提供复印件，并在病历中记录。同时，要加强护理管理。护理工作既要准确地执行医嘱、实施治疗，更要加强巡视巡查，及时报告异常情况。
（五）抓医患沟通和告知制度的落实。要充分尊重患者的知情权、选择权及同意权，树立以病人为中心的理念。要切实改善服务态度，加强对患者的人文关怀；要努力提高医患沟通技巧，化解患者的疑惑、不满和怨气；要自觉履行告知义务，保障患者的合法权益，做到让病人“五个明白”，即，让病人明白诊疗收费价格及药品价格；明白自己的病情；明白自己所做的检查项目；明白如何选择看病的医生；明白影响自己病情转归应注意的事项。“五个知道”，即，让病人知道看病时应遵守医院诊疗秩序和规章制度；知道看病时尊重医护人员的诊治权；知道自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续；知道诊治自己疾病需要进行的诊治项目和药费价格。对告知的重要内容必须以书面形式经患方签字后收入病历，归档备查。
（六）抓农村卫生室监管。村级卫生室作为农村三级医疗卫生网的“网底”，是保障农民健康的“第一站”，其主要职责是做好本村（居）民有关预防、保健和一般医疗服务。各镇区卫生院要继续加强对辖区村卫生室的监督管理，督促现有医务人员规范各项操作规程，落实各项工作制度，对于其超范围执业、不按规定落实消毒隔离措施等方面存在的问题，进行严肃处理。
三、加强领导，明确责任。各单位要切实加强对医疗质量安全管理工作的组织领导，明确职责，落实责任，确保医疗安全工作的各项措施落到实处。
（一）坚持实行一把手负责制。院长作为医疗安全工作的第一责任人，要从保障人民生命安全，维护卫生行业形象的大局出发，切实提高对医疗安全工作重要性的认识，加强组织领导，完善管理机构，配齐专职管理人员，强化内部监督管理。要将责任分工落实到每一个人，形成人人重视医疗安全，人人落实医疗安全的良好局面。要制定并完善加强医院安全管理的制度措施和医院安全突发事件的应急处臵预案，着力解决医院安全管理中存在的重大问题，把医疗质量和安全管理的各项工作措施扎扎实实落到实处。
（二）坚持实行医疗安全督查和考核制度。卫生局将强化对各单位医疗安全工作监督和检查，把医疗安全管理工作纳入综合目标管理，年终进行考核，对重大医疗安全事故实行“一票否决”。各单位要认真修订和完善医疗质量管理责
任制实施细则，建立单位内部安全督查和考核长效机制，按月或按季考核兑现，严防医疗纠纷和责任事故的发生。
（三）坚持实行医疗安全责任追究制。各单位要本着对人民群众生命权、健康权高度负责的态度，认真对待每一起医疗纠纷（事故），坚决实行责任追究。因技术或责任原因导致医疗纠纷或事故发生的，要严格依照《医疗事故处理条例》有关条款进行处理。对领导不力，管理不到位，引起医疗纠纷或事故的单位负责人将依法追究其领导责任。对违反卫生法律法规行为的医疗机构经提出责令改正意见,逾期不落实整改的，给予警告并通报批评；情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分；对于不能整改到位或不服从卫生行政部门管理的医疗机构要从严处罚直至吊销执业许可证。
二○一一年六月十五日
主题词：医疗质量 安全管理 通知 南漳县卫生局办公室 2011年6月15日印发 共印35份
第二篇：卫生局关于进一步加强医疗质量安全管理的通知
关于进一步加强医疗质量安全管理的通知
各镇卫生院、街道社区卫生服务中心，区管社会举办医疗机构，区直各医疗卫生单位：
近年来，随着社会发展和人民生活水平的提高，特别是新一轮医改实施以来，新农合基本医疗保障水平的提高和基本药物制度的实施极大地释放了群众看病就医需求，较多基层医疗机构出现了病人数量急剧上升的局面，门诊病人和住院病人数量的大幅增长对全区医疗质量安全管理工作提出了新的更高要求。为切实提高医疗质量，消除安全隐患，现就进一步加强我区医疗质量安全管理工作提出以下要求，请认真贯彻执行。
一、进一步统一思想，提高认识，切实把医疗质量管理放在医院工作的首位
医疗安全是医院管理的永恒主题，是深入推进医改，解决
看病难、看病贵的前提和基础。我区自开展“医疗质量管理年”、“基层医疗机构规范服务行动”等活动以来，全区医疗质量和医疗安全状况有了明显的改善，但仍然存在许多隐患。主要存在以下几方面问题：一是个别单位医疗质量安全意识不强，忽视医疗质量管理，医疗质量安全管理规章制度和操作规程流于形式；二是个别单位管理不规范，对医务人员缺少严格的考核和监督，在诊疗过程中存在贻误病情，处置不当，转诊不及时等；三是部分医务人员责任心不强，对病人的病情观察不仔细，检查不认真，不能严格遵守操作规程；四是个别单位为了经济创收，超出医疗技术和仪器设备的负荷能力，接诊疑难病例，甚至超范围执业；五是个别单位不严格执行专业技术岗位任职条件，存在非卫生技术人员执业的情况。这些问题的存在直接影响到人民群众的生命安全，影响到社会的稳定，影响到群众对医改实惠的感受。因此，各级各类医疗机构要始终保持高度警惕，坚持把医疗质量安全管理作为头等大事来抓。要认真总结全市、全区近年来发生的医疗纠纷的警示和教训，结合“医疗质量管理年”、“规范服务行动”、“三好一满意”等活动，积极开展自查自纠，排查安全隐患，研究制订具体可行的整改措施，严防医疗安全事故的发生。
二、进一步加强管理，完善措施，严格执行各项规章制度和技术规范
各级各类医疗机构要按照“医疗质量管理年”、“规范服务
行动”活动方案和创建“平安医院”工作要求，制订完善医疗安全管理制度，持续改进工作质量，持续开展医疗质量和安全评价，不断提高医疗安全管理水平。要严格执行首诊负责制度、上级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、查对制度、医师交接班制度、病历书写基本规范与管理制度等医疗核心制度。要组织全员对卫生部最新版的《医院规章制度与人员岗位职责》及《医疗知情同意书汇总》的学习，切实把各项核心制度落到实处。要强抓病历文书质量，开展病历点评、病历互评工作，严格按照《住院病历质量评价标准》的内容进行质量评价，突出抓好单项否决项的改进。要贯彻落实病人安全管理、不良事件报告等制度。各级各类医疗机构要建立并完善重大医疗安全事故报告制度，发生重大医疗安全事故时，必须按照有关规定及时逐级上报。
三、进一步突出重点，强化监督，确保重点部位医疗质量安全
各级各类医疗机构要突出重点科室、重点环节和重点人员，有针对性地加强科室日常管理和监督检查。一是重点之事，即危急重症和疑难病员的诊断和治疗。对危急重症或涉及到多科的病例，要严格实行首科首诊负责制，疑难疾病要及时组织会诊，明确诊断，实施有效治疗。二是关键之时，在节假日、夜间、交接班之际要配足力量，严格交接班制度，以应对突发事件，避免出现脱空断档。三是多事之地，对容易发生问题的外
科、妇产科、手术室等要加强领导，重点管理。四是关键之人，对急诊人员、外科人员、妇产科人员、业务技术较差人员要重点教育，重点防范。五是重要之物，要加强药品进购和质量管理，定期对药品器械进行全面检查，使药品器械保持良好的应急状态，确保临床用药质量可靠，使用安全。
要严格落实临床一线护士人力配置，尽力逐步达到卫生部及省卫生厅基本配置要求。加强后勤支持系统建设，减少护理人员从事非护理工作时间，保证护士上班时间基本不离开病房。严格执行分级护理管理规定，把主要精力放在巡视病情上，保证基础护理和专科护理质量。确需临时聘用护士时，必须严格资质准入。要教育广大医务人员，吸取个别单位发生的医疗纠纷的教训，对于目前药典未明确规定但在临床中已普遍皮试的药品，必须全部做到皮试后使用，对于本单位无能力处理的危重病人，要及时转诊转院治疗，并严格履行告知、登记、签字等相关手续。同时，要将转诊转院制度与首诊负责制度有机结合，坚决禁止以防范医疗事故为名，推诿正常病人。
要进一步抓医患沟通和告知制度的落实。要充分尊重患者的知情权、选择权及同意权，树立以病人为中心的现代理念，强化服务意识、沟通意识和告知意识。要切实改善服务态度，加强对患者的人文关怀；要努力提高医患沟通技巧，化解患者的疑惑、不满和怨气；要自觉履行告知义务，保障患者的合法权益，做到让病人“五个明白、五个知道”。“五个明白”是：
让病人明白诊疗收费价格及药品价格；明白自己的病情；明白自己所做的检查项目；明白如何选择看病的医生；明白影响自己病情转归应注意的事项。“五个知道”是：使病人知道看病时应遵守医院诊疗秩序和规章制度；知道看病时尊重医护人员的诊治权；知道自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续；知道诊治自己疾病需要进行的诊治项目和药费价格。对告知的重要内容必须以书面形式经患方签字后收入病历，归档备查。
四、进一步加强领导，明确职责，落实医疗质量安全责任制和责任追究制度
各级各类医疗机构要建立健全医疗质量和医疗安全管理制度和督查制度，加大对本单位医疗质量和安全工作的查处力度。建立医疗安全责任制和责任追究制，院长是医疗安全工作的第一责任人，要从保障人民生命安全，维护卫生行业形象的大局出发，切实提高对医疗安全工作重要性的认识，加强组织领导，完善管理机构，配齐专职管理人员，强化内部监督管理，分管领导、专门机构和人员层层抓落实。临床科室主任和护士长是科室质量管理第一责任人，全权负责科室医疗安全，要将责任分工落实到每一个人，形成人人重视医疗安全，人人落实医疗安全的良好局面。要制定并完善加强医院安全管理的制度措施和医院安全突发事件的应急处置预案，着力解决医院安全管理中存在的重大问题，把医疗质量和安全管理的各项工作措施扎扎实实落到实处。对违法违规、疏于管理、发生严重医疗
不良事件、社会影响恶劣的医疗机构要坚决追究主要领导的责任。对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造成的各类医疗差错和事故的责任人，要依法予以追究。我局将进一步强化对各单位医疗安全工作监督和检查，近期将组织医疗质量和安全专项督导检查，把医疗安全管理工作纳入综合目标管理进行考核。各级各类医疗机构要认真完善医疗质量管理责任制实施细则，建立单位内部安全督查和考核长效机制，严防医疗纠纷和责任事故的发生。
二〇一二年二月二日
第三篇：医疗质量安全管理岗位职责
安全生产、安全保卫及消防安全工作方案质控员及其岗位职责
医疗质量管理小组及其岗位职责
组长：院长副组长：副院长医务组长
组员：各科室负责人
一、医疗质量管理委员会组织；
１．防治医疗质量管理小组在院长直接领导下，由副院长、医务组长直接牵头并开展工作。
２．成员:由临床科室负责人及医技科室等负责人组成。
二、医疗质量管理小组工作其主要任务（职责）：负责医院临床科室、医技科室、行政及后勤部门等的质量控制管理。
３．开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，责任到人。
４．负责草拟、制定和修改医院质量控制管理方案，定期召开全院医疗质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准。
５．在科室检查中，按规定表格，现场对发现和存在的问题进行笔录，并提出改正和切实可行的意见，以便下次复查和改进工作。
６．对执行差及违反医疗质量管理制度的科室或人提出处理建议，对执行医疗质量管理好的科室或人进行表彰和奖励的建议。
７．认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。
三、工作形式：
８．科室组长主动领导本组职工，在开展日常业务工作的同时，配合医疗质量管理工作的进行，不能消极地等待，不能让事情成堆。
９．每月三次或根据需要，由业务副院长带领质量管理小组成员，组织到具体科室及部门进行现场指导，负责检查落实医院质量管理制度的实施情况。
第四篇：医疗质量安全管理工作总结
医疗质量安全管理工作总结
2012年我院根据上级部门的安排部署，医疗质量安全管理方面重点巩固了医疗规范和核心制度的落实，积极推进公立医院改革，较好地完成各项工作任务。全年门诊量完成40306人次，完成住院治疗3958人次（其中农合患者2318人次，占住院总数的58.5%），住院手术420人次，住院分娩685人次，业务量增长达到15%。
我院2012年在以往工作基础上，认真总结经验，继续深入开展了“三好一满意”、医疗质量万里行及抗菌药物临床应用专项整治等活动。医院坚持以“持续改进质量、保障医疗安全”为主题，不断强化质量观念，提高责任意识，构筑安全防线，加强医务人员的教育与培训，尤其加强了医疗护理人员质量安全观念，全年组织相关培训学习8期，参加人员达到650余人次。医院高度重视医疗质量，完善质量管理，加强质量控制，保证质量安全。建立健全了医疗护理质控体系，定期对各科室进行医疗质量的检查，检查结果向科室反馈、全院通报；严格依法执业，在工作中利用不同形式引导患者正确、合理就医。进一步落实各项医疗核心制度，强化病历质量管理，加强重点科室建设，完善重点部门管理。加强临床医疗技术应用管理，建立了手术分级管理制度和手术医师档案，严格按规定开展医疗技术的临床应用。规范了药品管理，组织医务人员进行合理用药培训，认真进行处方点评，及时干预不合理用药；加强了医疗器械管理工作，加大了不良事件的监测、报告。完善抗菌药物管理制度，彻底清理抗菌药物使用品种，保留抗菌药物32个剂型，非限制性抗菌药物占到抗菌药物总数的2/3以上。继续推进与落实“病人安全目标”，完善医疗事故防范预案和处理程序，严格执行查对制度、医嘱制度，加强环节管理，落实医疗安全相关工作制度，本未发生重大医疗差错、事故。加强医院感染控制，突出管理重点，落实环节规范，全年传染病无漏报，无院内感染发生。临床路径工作进一步推进，目前我院有7个病种纳入临床路径管理，但是目前存在入组率偏低、变异率较高等问题。2009-2011医师定期考核工作顺利完成，我院52人参加考核全部合格。医疗责任保险与医疗纠纷人民调解工作正在探索中，尚未在我院正式推开。
医疗治疗质量安全是医院管理的核心，在即将到来的2013年，我院将结合公立医院改革、二级综合医院等级评审等工作的开展，努力实现医疗质量与安全更上一个新台阶。
**县医院
第五篇：医疗质量安全管理岗位职责
安全生产、安全保卫及消防安全工作方案
质控员及其岗位职责 医疗质量管理小组及其岗位职责
组
长：院长
副组长：副院长
医务组长
组
员：各科室负责人
一、医疗质量管理委员会组织；
１．防治医疗质量管理小组在院长直接领导下，由副院长、医务组长直接牵头并开展工作。
２．成员:由临床科室负责人及医技科室等负责人组成。
二、医疗质量管理小组工作其主要任务（职责）：负责医院临床科室、医技科室、行政及后勤部门等的质量控制管理。
３．开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，责任到人。
４．负责草拟、制定和修改医院质量控制管理方案，定期召开全院医疗质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准。
５．在科室检查中，按规定表格，现场对发现和存在的问题进行笔录，并提出改正和切实可行的意见，以便下次复查和改进工作。
６．对执行差及违反医疗质量管理制度的科室或人提出处理建议，对执行医疗质量管理好的科室或人进行表彰和奖励的建议。
７．认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。
三、工作形式：
８．科室组长主动领导本组职工，在开展日常业务工作的同时，配合医疗质量管理工作的进行，不能消极地等待，不能让事情成堆。
９．每月三次或根据需要，由业务副院长带领质量管理小组成员，组织到具体科室及部门进行现场指导，负责检查落实医院质量管理制度的实施情况。
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