进一步加强医疗安全管理的通知（最终定稿）

第一篇：进一步加强医疗安全管理的通知

关于进一步加强医疗安全管理工作的通知

各县（市）区卫生局、市直各医院：

医疗质量、医疗安全是医院生存和发展的核心，是医院管理的重要组成部分，关系到人民群众生命和健康。作为“2010年医疗质量万里行”活动主题，“持续改进质量、保障医疗安全”是各级各类医疗机构必须高度重视和认真解决的紧迫问题。为切实解决医疗机构安全管理方面存在的问题，提高医疗质量，消除安全隐患，减少医疗差错，杜绝医疗事故和纠纷发生，经研究，现就进一步加强医疗安全管理工作做如下要求：

一、高度警惕，加强领导

医疗安全是医院管理的永恒主题，是深入推进医改、解决看病难、看病贵的前提和基础。各地卫生行政部门和各级各类医疗机构要高度重视医院安全工作，始终保持高度警惕，认真研究和总结以往医疗安全事件带来的警示和教训，结合“2010年医疗质量万里行”活动督查工作中暴露出的问 题，认真梳理，排查安全隐患，堵塞管理漏洞，研究制订具体可行的整改措施，严防医疗安全事故的再次发生。各级各类医疗机构负责人是医疗安全工作的第一责任人，要从保障人民生命安全，维护卫生行业形象的大局出发，切实提高对医疗安全工作重要性的认识，加强组织领导，完善管理机构，配齐专职管理人员，强化内部监督管理。健全分管领导重点抓，专门机构和人员层层抓落实的工作机制。临床、医技、后勤等科室的负责人是科室质量管理第一责任人，全权负责科室医疗安全；要将责任分工落实到每一个人，形成人人重视医疗安全，人人落实医疗安全的良好局面。要制定并完善加强医院安全管理的制度措施和医院安全突发事件的应急处置预案，着力解决医院安全管理中存在的重大问题，把医疗质量和安全管理的各项工作措施扎扎实实落到实处。

二、严格执行核心制度和诊疗规范，狠抓医务人员“三基三严”培训

各市各单位都要按照“2010年医疗质量万里行”活动方案和创建“平安医院”工作要求，制订完善医疗安全管理制度和持续改进工作方案，持续开展医疗质量和安全评价，不断提高医疗安全管理水平。严格执行医疗质量管理核心制度，修订和完善病人安全管理、医疗技术准入、不良事件报告、分级护理等规章制度，并抓好贯彻落实。各地都要广泛开展各级各类医疗机构临床医疗、护理、医技、医院感染控制和后勤岗位专业技术人员的岗位练兵活动，强化“三基”训练、培养“三严”作风，做到人人熟悉医疗卫生法律法规 2 和规章制度，人人掌握岗位基础知识、基本理论和基本技能，人人注重医患沟通、防范医疗风险，自觉做到依法行医、规范服务。特别要强化对于医务人员、实习进修人员、返聘人员等的安全教育和管理，严格核心制度落实和处方权授予的标准程序，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。

三、落实措施、预防为主，保证医疗服务的安全性和有效性

各级各类医疗机构要落实医疗安全措施，加强日常管理和监督检查。一是进一步强化科主任负责制，严格执行三级查房制度、疑难危重病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度和手术分级管理制度；医疗机构要明确科主任职责，加强对科主任的管理和考核，体现科主任权利与义务的统一，妥善处理诊疗小组与科主任之间的关系，及时化解医务人员之间矛盾，保证医疗工作的安全惯性运行。二是根据医疗机构设施设备、人员配置，合理调控临床工作量，病区不得过度加床，原则上不超过开放床位的10%；医院对科室的绩效考核重点在于医疗质量和安全，病区床位使用率全年超过95%的，不予鼓励。三是对临产室、新生儿室、手术科室、重症医学科、血液透析室、高压氧治疗室、供应室等医疗风险较高的科室和部门要加大规范管理力度，主动查找安全隐患，不断整改提高。四是突出围产期、围手术期安全管理、手术分级管理、医疗技术准入、关键流程的患者识别措施、危急值报告、实验室安全管理、辅助科室病人抢救、抗菌药物合理应用、临床用血安全和突发事件应急 3 处置等重点环节，加强质量检查和考核奖惩。五是落实临床一线护士人力配置，使其达到卫生部及省卫生厅基本配置要求；加强后勤支持系统建设，减少护理人员从事非护理工作的时间，保证护士上班时间基本不离开病房；落实合同制护士同工同酬，保证护理队伍的稳定性。护士要严格执行分级护理管理规定，把主要精力放在巡视病情上，保证基础护理和专科护理质量。六是认真贯彻落实供应室、手术室、血透室、内镜室、新生儿室等医院感染管理规范，重点加强对医院感染重点部门、重点环节的监控、管理和检查，针对发现的问题采取积极有效的干预措施。加强对医务人员的培训，提高医院感染管理制度和措施的依从性。严格执行消毒隔离制度，遵守无菌操作规程，最大限度地减少医院感染的发生。认真贯彻执行卫生部、国家中医药管理局《医院感染暴发报告及处置管理规范》及省卫生厅制定的《江苏省医院感染暴发报告及处置程序（试行）》，提高医院感染暴发的防控和处置水平。七是进一步健全药事管理制度和药事管理组织，实施临床药师制，完善处方点评制度，规范临床用药行为，促进药物的临床合理应用；要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告和处置工作。

四、完善医疗纠纷调处机制，积极构建和谐医患关系 建立健全医患沟通制度、分级预警和投诉处理制度、医患沟通评价制度、医疗服务信息公开制度、医疗安全事件报告机制和应急处置机制，增进患方对医院的信任和对医务人 4 员的理解，引导他们正确对待疾病，正确理解健康，主动配合治疗、护理，有效防范和及时化解医患矛盾纠纷。一是医院要积极创造条件，采取多种措施，做好患者从入院到出院全过程的医患沟通工作。医务人员要自觉遵守行为规范，语言文明，态度和蔼，微笑服务，杜绝“生、冷、硬、顶、推”现象，为患者提供人性化的医疗卫生服务。二是医疗机构要根据服务宗旨、服务范围以及服务人群制定患者及其家属的健康教育计划，并融入医疗护理过程之中，使患者及其家属在医疗过程中及时获取医疗信息和健康教育知识。三是高度重视医患纠纷的防范和处理，对医患矛盾和纠纷实行分级预警机制，并制定应急处理预案。建立一线科室-职能科室-医院领导三级医患纠纷隐患排查预警制度，医护人员每日查房交班时必须将医患纠纷隐患情况作为交接班内容向科主任、护士长和主管医师报告。四是及时公布医疗服务信息、医疗服务价格、医疗服务费用，严格执行住院费用一日清单制度和费用查询制度，增加医疗服务透明度。五是建立医患沟通评价制度，将医患沟通作为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核和医护人员执业考核内容，对医患沟通效果定期进行评价，患者满意率要达到90%以上。高度重视患者举报和投诉，处理率要达到100%，对不合理的医患沟通形式应及时干预，对因沟通不及时、制度落实不到位造成严重后果的，要对责任科室和责任人进行追究。六是建立健全医疗安全事件报告机制和应急处置机制。加快医疗安全信息化建设，建立使用方便、快捷、实时监控的医疗管理信息系统，5 为医疗安全事件报告制度搭建平台，提高预测预警和分析报告能力。同时要做好医疗安全事件的应急处置预案，一旦发生医疗安全事件，立即启动处置预案，积极有效应对，尽可能消除医疗安全事件的不良影响。

各地卫生行政部门要建立医疗安全责任追究机制，切实履行医疗服务监管职责，加大监管力度，对发生严重医疗不良事件的医疗机构要敢于打破情面，依法对相关责任人进行严肃处理。

第二篇：为进一步加强医疗安全管理

为进一步加强医疗安全管理，提高服务水平，确保医疗质量和医疗安全，维护正常医疗秩序，保证医疗质量各项工作落实到位，制定本制度：

一、医疗质量讲评工作由院医疗质量控制领导小组组织开展。由主管医疗副院长具体负责。具体负责医疗机构内部医疗质量分析讲评的具体工作安排；检查、督促本单位日常医疗质量工作；对医疗质量进行分析讲评，提出对相关责任人员的处理意见；对医疗质 量提出整改措施并监督落实。

二、各医疗质量控制小组要按要求开展质量讲评会议，本着实事求是的原则，围绕管理、医疗技术制度、规范落实等，解析讲评 医疗质量。

三、通过对医疗质量的分析讲评，进一步提高各医疗机构和广 大医务人员的医疗安全意识，针对容易出现问题的医疗流程、医疗设施和患者群体等方面，及时制定安全目标、处置预案和处理措施，防范医疗隐患的发生。不断加强医院管理，规范医疗行为，改善服务方式，严格执行各项行之有效的规章制度，狠抓医疗环节质量和终末质量控制，积极防范和整改医疗缺陷和薄弱环节，确保医疗质 量和医疗安全。纳日松中心卫生院 2011 年 3 月 19 日

医疗质量分析讲评制度

纳日松中心卫生院 二?一一年

２月２５日，新华医院医务部组织了２００８年第四季度全院医疗安全医疗质量专题分析与讲评，对２００８年各项主要医疗运行指标与上年同期作了比较，并就第四季度医疗安全典型案例、医疗质量存在问题、门诊医保相关规定及检查结果、医院感染情况、抗菌药物使用调查与处方分析进行了传达、通报。医院２００８年各项主要医疗运行指标较上年同期明显增长，全年门急诊人次达２５２万７千多人次，同比增长１５％，出院人数达５万多，同比增长２５％，手术例数达２万９千多例，同比增长５５％。

医务部李劲松主任对上年第四季度医疗安全运行状况、典型医疗事件发生原因，医疗纠纷的情况进行了分析，主要反映在：（１）对患者的病情和诊治方案、医疗风险等告知不全面；（２）工作责任心不够，遗漏重要检查项目，导致误诊误治；（３）服务态度生硬，医患沟通不力；（４）诊治欠规范，未做到合理检查、合理用药；（５）开药剂量错误，导致严重药物反应；（６）术前准备不足，对术中风险估计不足等。同时对上年第四季度医院感染情况、出院病史存在主要问题及临床科室抗菌药物使用存在问题进行了通报，对门诊医保检查结果进行了反馈。

医务部要求各临床科室要充分认识到讲评中提到的内容，加强医疗安全质量的管理。继续认真分析各学科医疗运行，严格考核、加强沟通；积极进行手术排程优化研究，提高手术室利用率；进一步规范日间病房收住指征，充分发挥平台作用；以专病诊治中心建设为契机，拓展品牌专业特色专科；全面推广实施单病种临床路径管理考核，规范诊疗行为；加强ＩＣＵ医护人员三基培训，医务部护理部联合练兵；完善住院总资格认证与考核制度，提高住院总能力。

第三篇：卫生局关于进一步加强医疗质量安全管理的通知

关于进一步加强医疗质量安全管理的通知

各镇卫生院、街道社区卫生服务中心，区管社会举办医疗机构，区直各医疗卫生单位：

近年来，随着社会发展和人民生活水平的提高，特别是新一轮医改实施以来，新农合基本医疗保障水平的提高和基本药物制度的实施极大地释放了群众看病就医需求，较多基层医疗机构出现了病人数量急剧上升的局面，门诊病人和住院病人数量的大幅增长对全区医疗质量安全管理工作提出了新的更高要求。为切实提高医疗质量，消除安全隐患，现就进一步加强我区医疗质量安全管理工作提出以下要求，请认真贯彻执行。

一、进一步统一思想，提高认识，切实把医疗质量管理放在医院工作的首位

医疗安全是医院管理的永恒主题，是深入推进医改，解决

看病难、看病贵的前提和基础。我区自开展“医疗质量管理年”、“基层医疗机构规范服务行动”等活动以来，全区医疗质量和医疗安全状况有了明显的改善，但仍然存在许多隐患。主要存在以下几方面问题：一是个别单位医疗质量安全意识不强，忽视医疗质量管理，医疗质量安全管理规章制度和操作规程流于形式；二是个别单位管理不规范，对医务人员缺少严格的考核和监督，在诊疗过程中存在贻误病情，处置不当，转诊不及时等；三是部分医务人员责任心不强，对病人的病情观察不仔细，检查不认真，不能严格遵守操作规程；四是个别单位为了经济创收，超出医疗技术和仪器设备的负荷能力，接诊疑难病例，甚至超范围执业；五是个别单位不严格执行专业技术岗位任职条件，存在非卫生技术人员执业的情况。这些问题的存在直接影响到人民群众的生命安全，影响到社会的稳定，影响到群众对医改实惠的感受。因此，各级各类医疗机构要始终保持高度警惕，坚持把医疗质量安全管理作为头等大事来抓。要认真总结全市、全区近年来发生的医疗纠纷的警示和教训，结合“医疗质量管理年”、“规范服务行动”、“三好一满意”等活动，积极开展自查自纠，排查安全隐患，研究制订具体可行的整改措施，严防医疗安全事故的发生。

二、进一步加强管理，完善措施，严格执行各项规章制度和技术规范

各级各类医疗机构要按照“医疗质量管理年”、“规范服务

行动”活动方案和创建“平安医院”工作要求，制订完善医疗安全管理制度，持续改进工作质量，持续开展医疗质量和安全评价，不断提高医疗安全管理水平。要严格执行首诊负责制度、上级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、查对制度、医师交接班制度、病历书写基本规范与管理制度等医疗核心制度。要组织全员对卫生部最新版的《医院规章制度与人员岗位职责》及《医疗知情同意书汇总》的学习，切实把各项核心制度落到实处。要强抓病历文书质量，开展病历点评、病历互评工作，严格按照《住院病历质量评价标准》的内容进行质量评价，突出抓好单项否决项的改进。要贯彻落实病人安全管理、不良事件报告等制度。各级各类医疗机构要建立并完善重大医疗安全事故报告制度，发生重大医疗安全事故时，必须按照有关规定及时逐级上报。

三、进一步突出重点，强化监督，确保重点部位医疗质量安全

各级各类医疗机构要突出重点科室、重点环节和重点人员，有针对性地加强科室日常管理和监督检查。一是重点之事，即危急重症和疑难病员的诊断和治疗。对危急重症或涉及到多科的病例，要严格实行首科首诊负责制，疑难疾病要及时组织会诊，明确诊断，实施有效治疗。二是关键之时，在节假日、夜间、交接班之际要配足力量，严格交接班制度，以应对突发事件，避免出现脱空断档。三是多事之地，对容易发生问题的外

科、妇产科、手术室等要加强领导，重点管理。四是关键之人，对急诊人员、外科人员、妇产科人员、业务技术较差人员要重点教育，重点防范。五是重要之物，要加强药品进购和质量管理，定期对药品器械进行全面检查，使药品器械保持良好的应急状态，确保临床用药质量可靠，使用安全。

要严格落实临床一线护士人力配置，尽力逐步达到卫生部及省卫生厅基本配置要求。加强后勤支持系统建设，减少护理人员从事非护理工作时间，保证护士上班时间基本不离开病房。严格执行分级护理管理规定，把主要精力放在巡视病情上，保证基础护理和专科护理质量。确需临时聘用护士时，必须严格资质准入。要教育广大医务人员，吸取个别单位发生的医疗纠纷的教训，对于目前药典未明确规定但在临床中已普遍皮试的药品，必须全部做到皮试后使用，对于本单位无能力处理的危重病人，要及时转诊转院治疗，并严格履行告知、登记、签字等相关手续。同时，要将转诊转院制度与首诊负责制度有机结合，坚决禁止以防范医疗事故为名，推诿正常病人。

要进一步抓医患沟通和告知制度的落实。要充分尊重患者的知情权、选择权及同意权，树立以病人为中心的现代理念，强化服务意识、沟通意识和告知意识。要切实改善服务态度，加强对患者的人文关怀；要努力提高医患沟通技巧，化解患者的疑惑、不满和怨气；要自觉履行告知义务，保障患者的合法权益，做到让病人“五个明白、五个知道”。“五个明白”是：

让病人明白诊疗收费价格及药品价格；明白自己的病情；明白自己所做的检查项目；明白如何选择看病的医生；明白影响自己病情转归应注意的事项。“五个知道”是：使病人知道看病时应遵守医院诊疗秩序和规章制度；知道看病时尊重医护人员的诊治权；知道自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续；知道诊治自己疾病需要进行的诊治项目和药费价格。对告知的重要内容必须以书面形式经患方签字后收入病历，归档备查。

四、进一步加强领导，明确职责，落实医疗质量安全责任制和责任追究制度

各级各类医疗机构要建立健全医疗质量和医疗安全管理制度和督查制度，加大对本单位医疗质量和安全工作的查处力度。建立医疗安全责任制和责任追究制，院长是医疗安全工作的第一责任人，要从保障人民生命安全，维护卫生行业形象的大局出发，切实提高对医疗安全工作重要性的认识，加强组织领导，完善管理机构，配齐专职管理人员，强化内部监督管理，分管领导、专门机构和人员层层抓落实。临床科室主任和护士长是科室质量管理第一责任人，全权负责科室医疗安全，要将责任分工落实到每一个人，形成人人重视医疗安全，人人落实医疗安全的良好局面。要制定并完善加强医院安全管理的制度措施和医院安全突发事件的应急处置预案，着力解决医院安全管理中存在的重大问题，把医疗质量和安全管理的各项工作措施扎扎实实落到实处。对违法违规、疏于管理、发生严重医疗

不良事件、社会影响恶劣的医疗机构要坚决追究主要领导的责任。对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造成的各类医疗差错和事故的责任人，要依法予以追究。我局将进一步强化对各单位医疗安全工作监督和检查，近期将组织医疗质量和安全专项督导检查，把医疗安全管理工作纳入综合目标管理进行考核。各级各类医疗机构要认真完善医疗质量管理责任制实施细则，建立单位内部安全督查和考核长效机制，严防医疗纠纷和责任事故的发生。

二〇一二年二月二日

第四篇：关于进一步加强医疗质量安全管理的通知

南卫发[2011]72号

关于进一步加强医疗质量安全管理工作的通知

各镇（区）卫生院，县直各医疗卫生单位：

近期，我县发生几起医疗纠纷，暴露出部分医疗卫生单位管理松懈，存在严重的医疗安全隐患，既损害了人民群众的健康权益，又损害了全县医疗卫生行业的整体形象。为切实提高医疗质量，消除安全隐患，避免医疗纠纷，杜绝医疗事故，现就进一步加强医疗质量安全管理工作提出以下要求，请认真贯彻执行。

一、提高认识，高度警醒。医疗安全是医院管理的永恒主题，是深入推进医改、解决看病难、看病贵的前提和基础。近年来，特别是自去年5月份开展“医疗质量大行动”活动以来，全县医疗质量和医疗安全状况有了明显的改善，但仍然存在许多隐患。从近期发生的几起医疗纠纷来看，主要表

现在：一是个别单位医疗质量安全意识不强。追求经济效益，忽视医疗质量管理。医疗质量安全管理工作说得多，做得少，使规章制度和操作规程流于形式。二是个别医疗单位管理不规范。对医务人员缺少严格的考核和监督，加之医务人员“三基”训练不够，不能很好的适应工作需要，在诊疗过程中存在贻误病情，处臵不当，转诊不及时等。三是部分医务人员责任心不强。工作粗枝大叶，草率从事，对病人的病情观察不仔细，检查不认真，不能严格遵守操作规程。这些问题的存在直接影响到群众的生命安全，影响到经济社会的发展与稳定，影响到医疗单位“两个效益”的提高。因此，各单位要始终保持高度警醒，坚持把医疗质量安全作为头等大事来抓。要认真总结近期发生的医疗纠纷带来的警示和教训，结合“医疗质量荆楚行”、“三查三治”、“三好一满意”等活动，积极开展自查自纠，排查安全隐患，堵塞管理漏洞，制订具体可行的整改措施，严防医疗纠纷及安全事故的发生。各单位整改措施及落实情况于6月25日前报局医政科。

二、突出重点，强化管理。各单位要针对当前医疗质量安全管理工作中存在的薄弱环节，突出重点，强化管理，努力把医疗纠纷和医疗事故隐患消灭在萌芽状态。

（一）抓法律法规培训教育。要组织医务人员认真学习《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律、法规以及各单位制定出台的相关实施细则。通过学习教育，使医护人员严格依法执业，认真按照规章制

度、临床诊疗规范和技术操作程序开展诊疗服务，消除安全隐患，确保患者就医安全。

（二）抓质量管理和监控制度落实。一是各单位要建立医疗质量管理委员会和三级质控网络，进行质量管理、检查、考核、评定、控制、信息反馈等工作。二是严格执行规章制度。要认真实施各级医护人员岗位责任制、主诊医师负责制、三级医疗负责制、疑难病例讨论制、手术分级管理和死亡病例讨论制、病历书写质量检查制、危重病人管理制、病区管理制、三级护理制、院内感染管理制、科主任护士长目标责任制等十四项核心制度。三是要教育广大医务人员，吸取个别单位发生医疗纠纷的教训，对于本单位无能力处理的危重病人，要及时转诊转院治疗，并严格履行告知、登记、签字等相关手续。

（三）抓重点方面和关键环节。一是重点之事，即危急重症和疑难病员的诊断和治疗。对危急重症或涉及到多科的病例，要严格实行首科首诊负责制，疑难疾病要及时组织会诊，明确诊断，实施有效治疗。二是关键之时，在节假日、夜间、交接班之际要配足力量，严格交接班制度，应对突发事件，避免出现脱空断档。三是多事之地，对容易发生问题的外科、妇产科、儿科、手术室等要加强领导，重点管理。四是关键之人，对急诊人员、外科人员、妇产科人员、业务技术较差人员要重点教育，重点防范。五是重要之物，要加强药品器械进购和质量管理，及时对药品器械进行全面检查，使药品器械氧气等保持良好的应急状态。

（四）抓病历书写和护理管理。病历质量是医疗质量的直接反映，要把提高病历书写质量作为狠抓医疗质量的重头戏，坚持实行病历评阅评分制度，并建立奖罚机制，确保甲级病历达到95%以上，杜绝丙级病历。要强化举证责任意识，充分认识到医护人员书写的门诊、急诊、住院病历以及各种检查报告单，既是临床诊疗的基本依据，更是重要的法律证据。凡是与诊断结论和治疗效果相关的重要原始资料（如X光片、B超单、化验单、CT片等），应由医院或科室妥善保存，如病人需要病历资料，医疗单位应提供复印件，并在病历中记录。同时，要加强护理管理。护理工作既要准确地执行医嘱、实施治疗，更要加强巡视巡查，及时报告异常情况。

（五）抓医患沟通和告知制度的落实。要充分尊重患者的知情权、选择权及同意权，树立以病人为中心的理念。要切实改善服务态度，加强对患者的人文关怀；要努力提高医患沟通技巧，化解患者的疑惑、不满和怨气；要自觉履行告知义务，保障患者的合法权益，做到让病人“五个明白”，即，让病人明白诊疗收费价格及药品价格；明白自己的病情；明白自己所做的检查项目；明白如何选择看病的医生；明白影响自己病情转归应注意的事项。“五个知道”，即，让病人知道看病时应遵守医院诊疗秩序和规章制度；知道看病时尊重医护人员的诊治权；知道自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续；知道诊治自己疾病需要进行的诊治项目和药费价格。对告知的重要内容必须以书面形式经患方签字后收入病历，归档备查。

（六）抓农村卫生室监管。村级卫生室作为农村三级医疗卫生网的“网底”，是保障农民健康的“第一站”，其主要职责是做好本村（居）民有关预防、保健和一般医疗服务。各镇区卫生院要继续加强对辖区村卫生室的监督管理，督促现有医务人员规范各项操作规程，落实各项工作制度，对于其超范围执业、不按规定落实消毒隔离措施等方面存在的问题，进行严肃处理。

三、加强领导，明确责任。各单位要切实加强对医疗质量安全管理工作的组织领导，明确职责，落实责任，确保医疗安全工作的各项措施落到实处。

（一）坚持实行一把手负责制。院长作为医疗安全工作的第一责任人，要从保障人民生命安全，维护卫生行业形象的大局出发，切实提高对医疗安全工作重要性的认识，加强组织领导，完善管理机构，配齐专职管理人员，强化内部监督管理。要将责任分工落实到每一个人，形成人人重视医疗安全，人人落实医疗安全的良好局面。要制定并完善加强医院安全管理的制度措施和医院安全突发事件的应急处臵预案，着力解决医院安全管理中存在的重大问题，把医疗质量和安全管理的各项工作措施扎扎实实落到实处。

（二）坚持实行医疗安全督查和考核制度。卫生局将强化对各单位医疗安全工作监督和检查，把医疗安全管理工作纳入综合目标管理，年终进行考核，对重大医疗安全事故实行“一票否决”。各单位要认真修订和完善医疗质量管理责

任制实施细则，建立单位内部安全督查和考核长效机制，按月或按季考核兑现，严防医疗纠纷和责任事故的发生。

（三）坚持实行医疗安全责任追究制。各单位要本着对人民群众生命权、健康权高度负责的态度，认真对待每一起医疗纠纷（事故），坚决实行责任追究。因技术或责任原因导致医疗纠纷或事故发生的，要严格依照《医疗事故处理条例》有关条款进行处理。对领导不力，管理不到位，引起医疗纠纷或事故的单位负责人将依法追究其领导责任。对违反卫生法律法规行为的医疗机构经提出责令改正意见,逾期不落实整改的，给予警告并通报批评；情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分；对于不能整改到位或不服从卫生行政部门管理的医疗机构要从严处罚直至吊销执业许可证。

二○一一年六月十五日

主题词：医疗质量 安全管理 通知 南漳县卫生局办公室 2011年6月15日印发 共印35份

第五篇：医疗安全管理

医疗质量安全管理

一、医疗质量与安全管理组织

(一)医疗质量与安全管理委员会工作制度(二)护理质量管理委员会工作制度(三)医院感染管理委员会工作制度

(四)药事管理与药物治疗学委员会工作制度(一)医疗质量与安全管理委员会工作制度

1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成，是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。

2.委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高，保障医疗安全。3.开展医务人员质量安全意识教育。

4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题，总结工作。6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

(二)护理质量管理委员会工作制度

1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成，是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。2.委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高，保障医疗安全。3.开展医务人员质量安全意识教育。

4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题，总结工作。6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

(三)医院感染管理委员会工作制度

1.医院感染管理委员会是院长和分管副院长领导下的全院感染管理工作的监督、检查、指导、咨询和管理机构。

2.委员会依据国家的法律、法规，制定医院预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法。

3.科学、准确地统计院内感染发病率，及时收集、整理、分析医院感染的资料，掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。

4.委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、布置任务、分析问题，及时向院领导及有关部门提出改进工作方法、加强感染管理的意见和建议。

5.委员会常设机构设在医院感染管理部门，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

(四)药事管理与药物治疗学委员会工作制度

1.药事管理与药物治疗学委员会是在院长和分管副院长领导下的全院药品监督、检查、指导、咨询和管理机构。

2.药事管理与药物治疗学委员会会议原则上每半年召开一次，下设的领导小组定期或不定期地根据情况随时召开会议，并做会议记录，必要时形成会议纪要。

3.研究解决我医院医疗用药的重大问题。4.督促检查全院贯彻执行《药品管理法》及有关药政法规的落实情况。5.监督和指导药剂科开展工作，评价药剂科服务临床医疗工作的质量。6.药事管理与药物治疗学委员会常设机构在药剂科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常工作。

二、医疗管理工作

(一)入院、出院、转院工作制度(二)病人留观制度(三)医嘱制度(四)处方制度(五)出诊制度(六)首诊负责制(七)查房制度

(八)医师值班、交接班制度(九)查对制度(十)病历书写制度

(十一)病例讨论制度(十二)临床用血审批制度(十三)医疗技术管理制度(一)入院、出院、转院工作制度 1.入院

1.1病人入院应先到门(急)诊就诊，经医师检诊认为确需住院治疗者，开具《住院通知单》，病人及家属持《住院通知单》到住院处办理入院手续后方可收住入院。

1.2急、危、重、抢救病人可在办理入院手续的同时送往病区，病区医护人员应先行接收并救治，同时督促家属补齐手续。不得因等待住院手续而延误诊疗。

1.3病区护士对新入院病人应主动热情接待，安排好床位，建立住院病历，完成各项登记工作，做好入院介绍、评估和健康宣教，及时通知经管或值班医师。1.4门(急)诊医师应严格掌握住院指征，加强与病区的沟通和联系，了解床位收住状况，妥善协调解决住院问题。

2.出院

2.1病人出院，需经管医师同意，由经管医师下达出院医嘱并通知病人及家属。护士将出院医嘱处理完毕后将《住院病人出院通知单》填写完整并加盖病区公章送往住院处。如有出院带药者，应在通知单上注明“带药”(西药或中药)字样。

2.2病情不允许出院而病人或家属要求出院者，经管医师应加以劝阻。如说服无效，按自动出院处理。病程记录上必须由患者本人或家属写明“要求自动出院”字样并签名或按手印。家属签名或按手印时必须注明与患者的关系。

2.3应该出院而不愿出院者，经管医师应耐心劝导，促使其出院。必要时应报告医务科、保卫科和病人所在单位，共同协助做好出院工作。2.4病人出院带药和疾病证明书的出具应由经管医师严格把关，按有关规章制度执行。

2.5病人出院时，经管医师和责任护士应做好健康教育工作，将相关注意事项向病人及家属解释说明，嘱其门诊随访。

2.6做好病人出院后的终末消毒工作。3.转科

3.1病人转科必须经转入科室会诊同意。

3.2病人转科前转出科室经管医师应下达转科医嘱，完成转科记录。护士将本科室相关账目结算完毕后，填写《住院病人出院通知单》并注明“转科”字样及所要转往的病区与床号，送往住院处办理转账手续。同时电话通知转入科室准备接收，由工作人员携带全部病历资料护送病人到转入科室。必要时可根据病情派医师或护士随同前往，详细交接。3.3转入科室应按照新入院病人予以检诊，及时记录转科医嘱。其记录方法与术后医嘱相同，转科前医嘱全部停止。

3.4终末消毒同出院病人。4.转院

4.1因技术或设备条件限制无法诊治的病人在病情允许转送的前提下，由经管主治医师提出，科主任同意，上报医务科(班外时间报总值班)审批并备案。由医务科或总值班与转入医院联系或请会诊，征得对方同意后方可转院。

4.2转院的费用结算及手续与出院相同。

4.3病人转院时可按照有关规定复印并带走部分病历资料，如检查化验单、病情摘要、出院小结等。病历资料不得带走或借出。4.4病人转院时原经管科室应酌情派医护人员随救护车护送。转送途中可能出现病情加重或有生命危险的病人不得转院。

4.5转院病人的终末消毒同出院病人(二)病人留观制度

1.不符合住院条件，但因病情需要尚须留院观察的病人，可留院观察，并落实首诊负责制，留观时间不超过72小时。

2.门急诊值班医师护士要严密观察留观病人的病情变化。凡收入观察室的病人，应当下达医嘱，按规定及时书写留观病历，随时记录病情及处理经过。

3.门急诊值班医师每日早晚查房一次，重症病人随时查房，主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划。

4.门急诊值班护士应随时主动巡视病人，按时进行诊疗护理及时记录、反映情况。

5.门急诊值班医师护士对留观病人的病情变化要及时处理，按时认真交接班，并有书面交接班记录。

(三)医嘱制度 ,.医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药品及一切检查、治疗、操作均应写入医嘱单。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间(具体到分钟)。,.医师下达医嘱应认真负责，严禁不看病人就下医嘱的草率作风，医嘱下达后应复查一遍，确认无误再交由护士执行。,.医嘱种类

3.1长期医嘱:有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。3.2临时医嘱:有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。

3.3备用医嘱:根据病情需要分为长期备用医嘱(PRN)和临时备用医嘱(SOS)二种。

3.3.1长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱单内，须由医师注明停止时间后方为失效。护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间，并签名。

3.3.2临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效，写在临时医嘱单内，过期尚未执行则失效。

4.常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出。除新入院或急危重症病人因病情需要外，一般不再另开当日医嘱。新入院病人，一般在入院二小时内开出，急危重症病人应随时开出。

5.开医嘱要求时间准确，层次分明，字迹清楚，书写规范，签名完整，不得涂改。需要取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名。若为一组医嘱“取消”，应标注在第一项医嘱的左前方，并由医师在整组医嘱最后面签名。

6.长期医嘱若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止日期和时间。医师和执行护士均应签名。7.更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱。

8.两种以上药物组成一组医嘱，如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开。

9.凡转科、手术、分娩后及重整医嘱，在长期医嘱的最后一项下面划一条红线。若上一页最后一行写满，需在新一页的第一项医嘱的顶线上划一条红线。若上一页仅剩一行，可不写医嘱，但需注明“空格”。凡长

重整医嘱”及期医嘱单超过三张，必须重整，并在医嘱栏的中央写上“重整时间并签名。重整医嘱应按原来的日期顺序抄录，并认真核对，防止错漏。

10.护士在进行医嘱整理时，应做到准确无误，不得擅自涂改。如有疑义，应与有关医师核实清楚后方可执行。严格执行医嘱查对制度，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。11.护士执行医嘱应及时准确，严格执行三查七对和执行人签名制度，实现“责任到人”，严防差错事故发生。

12.非抢救、手术等紧急、特殊情况，医师不得下达、护士不得执行口头医嘱。必须时，医师下达口头医嘱后护士须复诵一遍，确认无误方可执行。事后，医师应即刻详实补记医嘱。

13.凡需下一班次执行的医嘱，两班护士之间应交代清楚，并在相关记录上注明。

14.护士执行医嘱时按以下流程操作:阅读-查对-确认-打印或抄写医嘱执行单-执行、查对(操作前、操作中、操作后)-疗效及不良反应观察。医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

(四)处方制度 1.处方权限规定

1.1凡具有助理执业医师资格，并在医院注册的临床医师具有处方权。有处方权的医师应将签字留样存医务科和药剂科备案。1.2无处方权的进修医师，需在带教医师指导下开处方，其处方由带教医师签审后方可生效。

1.3处方必须由医师亲自填写，严禁医师在空白处方上签名后由他人自行填写药品名称、剂量等。任何人不得模仿医师笔迹冒名签字开方。

1.4非临床医师从事特殊诊疗专业的，只限开具本专业范围内的药品处方。1.5药剂师应对处方用药的适宜性进行审核，在调配处方时要做到“四查十对”防止差错，对不规范处方和不能确定其合法性的处方，有监督医师用药的权力和责任，对怀疑用错药、滥用药及书写不合格的处方，药房有权拒绝调发药品并通知开方医师。药剂师不得擅自修改处方。

1.6关于毒、麻、限、剧药品处方，遵照毒、麻、限、剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。

2.处方书写基本规则

2.1处方一般用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写(复写处方除外)，字迹要清晰，字体工整。

2.2处方一般不得涂改。超过极量或特殊用药，应由医师重加签字，以示负责。一张处方涂改两处以上应重新书写。

2.3处方用药应遵循“急三慢七”的原则，一般不超过7天量，慢性疾 病或特殊疾病可酌情延长，毒性药品和麻醉药品按国家有关规定执行。2.4处方当日有效，超过期限必须经医师重新签字并注明日期方有效。2.5急症处方可选用白纸红字的急症专用处方或在普通处方的右上角注明“急”字，以使药房优先调配麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方分别为淡红色、淡黄色、淡绿色和白色。

2.6每张西药或中成药处方不超过5种药品(输液处方、中药饮片处方除外)，因病情需要超过5种药品应另开处方。医师签名及药剂人员调配处方均须签全名。2.7医师签名及药剂人员调配处方均须签全名。2.8凡需要做皮试的药物，必须注明皮试。3.处方保管

3.1每日处方按照普通药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品及限、剧药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。

3.2普通处方保存一年，毒、麻、限、剧药品处方保存三年，麻醉药处方保存五年。

3.3处方保存到期后由药剂科批准销毁。销毁时需由二人负责，并做好登记工作。

(五)出诊制度

1(出诊是指因病人病情需要，医师到病人家里或有关场所对其疾病进行诊疗的活动。

2(医师出诊应征得院领导或院总值班同意，携带相关的诊疗设备和药品，对病人进行现场诊治，遇有不能诊治或没有条件诊治的患者，应动员或协助其及时转诊。

3(出诊医师应详细了解病人病情，给病人提供优质的诊疗服务，并做好相关登记和必要的文书记录。

4(可按有关规定收取适当的出诊费用，回院后交财务部门统一入帐。5(建立医师出诊工作档案，及时收集整理出诊资并作为出诊医师专业技术考核的重要指标。

(六)首诊负责制

1.门急诊实行首诊负责制，首次接诊病人的科室和医生为首诊责任人。对病人的检查、诊断、治疗和抢救应承担责任，不得推诿病人。2.首诊医生对所接诊的病人应认真询问病史，进行体检和必要的辅助检查和处理，认真做好病历记录。门诊病历应填写就诊日期，急诊病历必须填写具体日期(时、分)。对35岁以上病人实行首诊测量血压制度，并做好记录。

3.遇到需要急诊抢救的危重病人，应开通“绿色通道”，先实施抢救措施，以后补办其他手续，及时请上级医师会诊、它科会诊，或转诊，并上报医务科(班外时间报告总值班)业务主管部门。如设备、条件有限，首诊医师在应急对症处理的同时，与上级医院或120联系，危重病人进行检查、转科、留观、住院，均需有医护人员护送。

4.当通过检查确定病人确患其他科室诊治的疾病时，也必须写好病历，写出初步诊断，再把病人转到有关科室。

5.病人病情涉及多个科室，原则上首诊科室先处理，必要时请其他科室协同处理，各科室经治医师均应详细记录处理经过。当门诊中发现病人需要住院时，应及时联系床位，开出住院通知书。当门诊中发现病人需观察治疗但不需要住院或无法住院时，应收观察室留观。门诊医师须与有关科室医师取得联系并做好交接，以保证医疗安全。

6.因病情需要转院治疗的病人，严格按照双向转诊制度执行。7.病人病情变化或需要进行特殊检查治疗时，医生必须尽到告知义务。(七)查房制度

1.根据本院人力资源实际实行二级或三级医师查房制度，一级医师为具备助理执业医师资格及以上人员，二级为主治及以上人员，三级为副主任医师及以上人员。

2.科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加，科主任、主任医师查房每周1?ª2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管病人每日至少查房2次。3.对危重病人员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可随时请主治医师、科主任、主任医师上级医师临时检查病人。

4.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，医师报告简要病历、病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院医师应认真做好记录。

5.护士长要组织护理人员每周进行一次查房。主要检查护理质量，并且要研究解决疑难问题，结合实际教学。

6查房内容: 6.1科主任、主任医师查房要解决疑难病例;审查对新住院、重危病人的诊断，治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。

6.2主治医师查房:要求对所管病人进行系统查房。尤其对新住院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人员进行重点检查与讨论;听取医

师、护士的汇报反映;倾听病人的陈述;检查病历并纠正其中错误的记录;了解病情变化;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。

6.3住院医师查房:要求重点巡视危重危、疑难、待诊断、新住院、手术后的病人，同时巡视一般病人;检查化验报告，分析化验结果，提出进一步检查治疗意见;检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并写出次日晨特殊检查的医嘱;检查病人员饮食情况;主动征求病人对医疗、护理、生活方面的意见。

7.业务院长、医务科每月有计划地参加1?ª2个科的查房，检查了解病人的治疗情况及各方面存在的问题，及时研究解决。

8.其它院领导及机关各科负责人有目的地定期参加查房工作，全面了解医疗、护理、管理等方面的问题，及时协商解决。(七)查房制度

9.为保证查房质量，各级医护人员应遵守以下要求: 9.1提前安排好工作，上级医师查房不得随意不到缺席，有特殊事情需报主查人批准。科主任、主任医师及主治医师查房，护士长或教学护士应参加。

9.2注意做好保护性医疗制度，凡对病人有不利影响的讨论和对下级医师的批评不应在病床前进行，应回办公室集中讨论。

9.3查房报告病历、讨论、讲解时均应注意声音清晰，使全体参加查房人员都能听清。

9.4各项操作及查体应严格消毒观念，每查完一病人后，应用消毒洗手水清洗后方可检查下一病人，防止交叉感染。

95病历不准放在病床上，由实习医生或住院医师持病历，每查完一人将病历送还病历车。

9.6查房纪律: 9.6.1严格时间观念，无特殊情况，必需按时进行。9.6.2查房时要做到:衣帽整齐、姿势端正，态度严谨。9.6.3精神集中，不许交头接耳，要认真做好记录。9.6.4查房时不允许随便外出及接待，不准接电话。

9.6.5保持病室安静，不允许探视陪伴，病人不准下床活动。(八)医师值班、交接班制度

1.各临床、医技科室必须安排专人严密妥善地安排好昼夜值班医师(技师)，值班医师必须本着严肃认真的态度和对病人高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。2.值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力，并具有助理执业医师及以上资格。3.临床值班医师负责班外时间(午间、夜间、节假日)全科临时性医疗处置，急危重症病人的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院病人的检诊与处理及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师(技师)应做好本专业所负责之各项检查、检验工作(如X光、CT、MRI、各种血液检查等)，以保证配合临床诊疗抢救需要。

4.值班医师应按时上班，班班交接，交接班时应巡查每一位病人，了解危重病人情况，做好床旁交班。

5.各科医师在下班前应将危重病人的病情和处理事项记入交接班记录本，并做好交班工作。值班医师对危重病人的处置，应做好病程记录，并扼要记入交接班记录本。

6.值班医师遇有疑难问题时应及时向上级医师汇报。(九)查对制度 1.医嘱查对制度，1.1 医嘱录入后主班应自查，护士长查对，夜班总核对后签名或盖章。1.2 临时医嘱执行后要签名和记录时间，对有疑问的医嘱问清后方可执行。1.3 抢救病人时医生的口头医嘱，执行者需复述一遍无误方可执行，保留用过的空安瓿经二人核对后再丢掉。

1.4 整理医嘱单后，必须经第二个人核对无误方有效。1.5 护士长每周总查对医嘱一次。2.服药、注射、输液查对制度。

2.1发药、注射及输液前必须严格执行三查七对。三查:备药前查、服药或注射前查，服药或注射后查。七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间及用法。

2.2备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂，有无变质，安瓿，针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清不得使用。2.3摆药后必须经第二个人核对方可发出。

2.4易过敏药物，给药前询问有无过敏史，使用毒、麻剧药时要经过反复核对，用药后保留安瓿，用多种药物时要注意配伍禁忌。

2.5发药及注射时如病人提出疑问及时查清，方可执行。3.输血查对制度

3.1查采血日期，血清无凝块或溶血，血瓶有无裂痕。

3.2查输血单与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

3.3查病人床号、姓名、住院号及血型，取血者核对床号、姓名、血型、血袋号。

3.4输血前交叉配血报告单与血瓶必须经二人核对无误方可输入。3.5输血前病人床前再次核对姓名、血型。3.6输血后血瓶应保留。4.手术病人查对制度

4.1 接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。

4.2 实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。

4.3 手术切皮前，实行??暂定??，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。

4.4 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。4.5 除手术过程中神志清醒的患者外，应使用??腕带??作为核对患者信息依据 4.6 对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。

5.药房查对制度

5.1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。5.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签(药袋)与处方内容是否相符，查对药品有无变质、是否超过有效期，查对姓名、年龄并交代用法及注意事项。

6.检验科查对制度

6.1采取标本时查对科别、床号、姓名、检验目的。6.2收集标本时查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

6.3检验时查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。6.4检验后查对目的、结果。

6.5发报告时查对科别，病房。7.供应室查对制度

7.1准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。7.2发器械包时查对名称、消毒日期。

7.3收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。(十)病历书写制度

1.病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。2.病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下: 2.1住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写、修改的除外)。门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。

2.2病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。数字一律使用阿拉伯数字书写。

2.3各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。

2.4病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.5病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

2.6病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。

2.7上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。

2.8各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。不得写化学分子式(如NaCL)，不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。

2.9计量单位:一律采用中华人民共和国法定计量单位。2.10诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。2.10.1诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。2.10.2若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。

2.10.3若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任(副主任)医师确认并签名。

2.11凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。2.12化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

2.13因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救 结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.门诊病历书写的基本要求: 3.1要简明扼要。病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.6 门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7 门诊医师对转诊病人应负责填写转诊病历摘要。

4.病历书写质量应列为医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。(十一)病例讨论制 1.疑难危重病例讨论

1.1凡入院经多种检查仍诊断不明或疗效较差，住院期间各种检查、检验有重要发现而将导致诊断结果与治疗方案的较大变更，以及其他复杂难辨、紧急危重或病情突变的病例均应进行讨论。目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，争取良好疗效。

1.2讨论应由科主任主持，科室全体医师(需要时请护士长)参加。1.3讨论进行前，分管医师应将相关医疗资料收集完备，简明介绍病史及诊疗经过;主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的、意义及关键问题;与会医师可各抒己见，积极提供有价值的意见和建议或有关资料和信息;最后由主持讨论者总结概括，综合分析，明确结果，确定诊疗方案。

1.4讨论情况应指定专人详实记录在《病程记录》(必须有讨论主持者签名)和《疑难危重病例讨论登记本》内。

2.死亡病例讨论制度

2.1凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在病人死亡后一周内完成;特殊病例及时完成;尸检病例待病理报告做出后一二周内完成。

2.2讨论应由科主任主持，科室全体医师(需要时请护士长)参加，必要时请医务科人员及分管业务副院长参加。

2.3讨论中应由经管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因(急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充)。讨论目的是分析死亡原因，吸取经验与教训。

2.4讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在《死亡病例讨论记录单》(必须有讨论主持者签名)和《死亡病例讨论登记本》内。

3.术前病例讨论制度: 3.1 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。

3.2 由科主任或主任(副主任)医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

3.3 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。3.4 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。(十二)临床用血审批制度

为保证临床用血安全，合理，有效，避免滥用血液，减少输血不良反应及经血传播疾病的发生，根据《医疗机构临床用血管理办法(试行)》及卫生部《临床输血技术规范》的要求，制定本制度。

1.凡需申请输血者，受血者必须在输血前做有关检查，内容包括:血红蛋白、血型，血小板计数、血细胞压积、ALT、HBsAg、抗-一HCV，抗-一HIVUV1,2，梅毒等，检验结果入病历例保存。急诊输血患者可在输血前留取血标本，在输血申请单上注明留取标本的时间及“结果待报”字样，待结果出来之后将报告单入病历。

2.根据《临床输血技术规范》附件三“手术及创伤输血指南”指出，低血容量病人可应用晶体液或胶体液，HB>lOOg/L可以不输红细胞。

3.申请用血由经治医生负责逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签名，连同受血者血标本至少于预定日期前一天送交检验科备血。

4.决定输血前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历。无家属签宇的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科(班外时间报总值班)同意备案，并存入病历。与此同时，经治医师应在病历中记录输血的原因及患者家属谈话的内容的有关情况。

5.亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，到血站或卫生行政部门批准的采血点无偿献血。由血站进行血液的初，复检，并负 责调配合格血液。

6.临床输血一次用血一备血超过2000ml时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科批准(急诊用血除外)。急诊用血事后应当由经治医师按照要求补办手续。

7.在门，急诊输血完毕后，对于没有住院治疗的病人，医护人员应将《临床输血申请单》，《交叉配血报告单》，《输血治疗同意书》根据规定统一保管备查，不得随门、急诊病历由病人带走。

8.发热病人要输血时应将病人体温降至38?以下方能输血。

9.病人治疗性血液成份单采和血浆置换术等，按《临床输血技术规范》第九条规定及《治疗性血液成份单采和置换管理制度》执行。

10.临床输血指征可参考卫生部《临床输血技术规范》相关附件内容执行。(十三)医疗技术管理制度

1.卫生院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。2.国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。

医疗技术分为三类,省级卫生行政部门负责审定第二类医疗技术的临床应用,卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。: 2.1第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

2.2第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。2.3第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术:(1)2.3.1涉及重大伦理问题;(2)2.3.2高风险;(3)2.3.3安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证;(4)2.3.4需要使用稀缺资源;(5)2.3.5卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。省级卫生行政部门负责审定第二类医疗技术的临床应用。卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。

3.建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级: 3.1一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;3.2二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;3.3三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;3.4四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

4.建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。

5.开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案;当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

6.我院医疗质量与安全管理委员会负责对拟开展的新技术进行必要性和可行性论证，医务科负责对医疗技术的日常管理，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案。

7.进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重病人的知情权和选择权，并注意保护病人安全，不得向病人收取相关费用。8.科室和医师不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，科室与医师应按照法规要求报批，未经批准的科室与医师严禁开展此类技术服务。

9.新技术、新业务在临床正式应用后，本院将及时制定发布临床 诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。(十四)会诊制度 1.院内会诊制度

1.1.凡遇疑难危重病例、涉及多专业学科的跨科疾病等在诊断、抢救、治疗过程中需要上级医师或他科指导或协助时，应及时申请会诊。应邀参加会诊的医师应本着对病人负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。

1.2.申请会诊的科室应严格掌握会诊指征，认真填写会诊单，盖本科室经上级医师签名公章后送往应邀科室。

1.3.会诊医师应由高年资医师担任。

1.4(会诊分为急会诊和普通会诊，急会诊要求会诊医师在接到会诊邀请后10分钟内到达，普通会诊要求在48小时内完成会诊工作。

2.4.外请会诊制度

2.1.因病人病情需要或患方要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，由科主任向病人说明申请程序、会诊费用等情况，征得患者或其家属认可，报医务科和分管院长批准后实施。

2.2需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函，内容包括拟会诊患者病历摘要，拟邀请医师的专业及技术职务要求，会诊原因、目的、时间和费用等情况，并加盖本院公章。2.3.用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。2.4.会诊医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗技术规范、常规。

2.5.会诊医师应当在病历中书写会诊意见记录并签名。

2.6(会诊中涉及的会诊费用，按照邀请医疗机构所在地的规定执行。会诊费用应当统一支付给会诊医疗机构，不得支付给会诊医师本人。

(十五)危重病人抢救制度

1.制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重病人患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

2.对危重病人患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，并及时报告科主任，按规定及时上报医务科和分管院领导，重大抢救事件应由科主任、医政(务)科或院领导参加组织。

3.主管医师应根据病人患者病情适时与病人患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。

4.在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

5.各临床科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，及时整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。

(十六)手术(有创操作)分级管理制度 1.分级管理范围包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。2.我院实行手术分级管理范围应与自身的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。不得超范围越级开展手术。

3.我院医疗质量与安全管理委员会负责制定和定期更新本院的手术权限目录、各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。

4.我院根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性(如:腹部、腹部等)手术原则上应由副主任医师承担。

5.各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质(医师、主治医师、副主任医师、主任医师)及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。

6.对外聘及脱离本专业临床工作1 年以上的外科医师，应由院医疗质量与安全管理委员会对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。

(十七)围手术期管理制度 1.术前管理: 1.1凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查(肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体)。

1.2 手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括:病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

1.3 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。

1.4 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。

1.5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手

术的疾病必须及时请相关科室会诊。

1.6 手术前病人应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误;同时完成手术部位的标记。

2.手术当日管理: 2.1医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2.2 当日参加手术团队成员(手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员)应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

2.3.手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。2.4.手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。2.5 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告;并须再次征得病人或家属同意并签字后实施。2.6核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。

2.7术中切除的病理标本须向病人或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

2.8凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

3.术后管理: 3.1.手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置(各种引流管和填塞物的处理)要有明确的书面交待(手术记录或病程记录)。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。3.2.麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向(术后恢复室或病房或外科监护室)。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3.3.凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危病人时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。

4.围手术期医嘱管理: 4.1.手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具 4.2.对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

(十八)麻醉工作制度 1.麻醉应由麻醉专业的助理执业医师及以上人员担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。

2.担任麻醉的医师在术前均应访视病人，对全身情况进行麻醉前评估(ASA风险评估)，确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱;复杂特殊的病人应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作;并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。

3.麻醉医师应按规范向病人及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。

4..麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测病人的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师(或二线)负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录

5.实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。

6.术毕待病人基本恢复后，护送病人回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

7.术后72 小时内要随访病人，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。

8.急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。

9.麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。

10.有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。(十九)知情同意制度

1.病人知情同意是指病人对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，病人在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2.履行病人知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

3.由病人本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

4.我院列出对病人执行书面??知情同意??的目录，如危重病人病情、手术、麻醉、有创诊疗、临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗等，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以病人易懂的方式和语言充分告知病人，履行签字同意手续。

5.对急诊、危重病人，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在病人无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科或院总值班，在取得院领导或被授权人同意后实施。

6.临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。同时应注意采取保护性医疗措施。

7.如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应向病人做出进一步的解释，告知可能产生的后果，在病程录中作详细记录，并向上级医师或科主任报告。同时由病人或委托人在知情同意书上签字。

(二十)临床检验危急值报告制度 1.“危急值“是指当这种检验结果出现时，表明病人可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予病人有效的干预措施或治疗，就可能挽救病人生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

2.我院建立临床检验危急值项目表与制定危急界限值(见附件)，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需要。

3.建立起实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对病人处理情况的程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录(记录检验日期、病人姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间(min)、报告人、备注等项目)，有关人员都应按此程序办理。

4.临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，并及时处置。若与临床症状不符，要关注样本的留取是否存在缺陷。如有需要，即应重新留取标本进行复查。

5.医务科应定期检查和总结“危急值报告“的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出”危急值报告”的持续改进的具体措施。

(二十一)医疗质量管理制度

1.医疗质量是卫生院管理的核心内容和永恒的主题，我院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入本院的各项工作。

2.我院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

2.1 我院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与本院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为本院质量管理提供决策依据。

2.2 院长作为我院医疗质量与安全管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能;其它院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程;2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作 的实际，建立切实可行的质量管理方案。

3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理

3.2 质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4.健全我院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度: 4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对本院、科室、员工的绩效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对病人诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对本院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量与安全管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

(二十二)医疗安全不良事件、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 1.根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证医疗安全，提高医疗服务质量。我院医务科按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。

2.本院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。建立非惩罚不良事件报告系统，鼓励医务人员主动报告不良事件。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。

3.报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。4.医疗安全不良事件发生后，当事人应立即向科主任报告。科主任应根据具体情况及时向医务科、分管业务副院长报告。并组织力量及时采取措施积极抢救病人，防止损害的扩大。5.医务科接到报告后要立即进行调查、核实，并将有关情况如实及时向分管院长汇报，并协同科室向病人和家属沟通，耐心解释、说明，化解医患矛盾。

6.本院若发生或发现重大医疗过失行为后，应于12 小时内向县卫生局报告。6.1.导致病人死亡;6.2.导致3人以上人身损害后果;6.3.可能为二级以上医疗事故。7.日内向县卫生局作出书面报告:(1)7.1 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的;(2)7.2 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的;(3)7.3医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。

8.病人死亡后，如家属对死因提出质疑或引发医疗纠纷时，按医疗纠纷处理程序处理

9.任何人不得瞒报、漏报、谎报。对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。医务科应做好督查、督办，确保报告程序畅通。

10..院医疗质量与安全管理委员会将定期开展医疗安全不良事件分析，对重大医疗过失行为进行根由分析，查找系统缺陷，并提出整改措施到达持续质量改进，确保病人安全。

(二十三)病案管理工作制度

1.加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2.我院设置专门部门或者配备专(兼)职人员，负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。为急诊留观与住院病人建立病历及保存病案。3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是病人在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4.病人出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院(死亡)后及时回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

5.除涉及对病人实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该病人的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医务科核准，可以摘录病史.6.建立病历的安全管理制度、设施与具体措施到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

7.本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的病历。

8.住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及病人个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

三、门诊管理(一)门诊工作制度

1.对病人要热情接待，耐心解答问题，简化手续，准时开诊，缩短候诊时间。对危重病人要立即组织抢救，开通绿色通道，实行“先救治后付费”。急诊病人优先就诊，一般病人按挂号顺序就诊。2.实行首诊负责制，医师对就诊病人要尽快做出诊断或初步印象诊断，及时治疗。并尽量做到复诊病人由初诊医师连续诊疗。凡疑难病人三次门诊不能确诊或疗效不明显者，应及时请上级医师诊视或会诊。

3.加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。加强检诊工作，严格执行卫生、消毒隔离制度，防止交叉感染。

4.对病人要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。定期检查门诊医疗质量。

5.严格执行传染病疫情报告制度。

6.门诊应保持整洁，改善候诊环境，对候诊人员积极进行健康知识宣传工作。提供饮水等便民设施。

7.优化服务流程，方便病人就医，实行“先诊疗后决算”。(二)急诊室工作制度

1.急诊抢救室实行24小时工作制，做好急、危、重症的抢救工作。急诊工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊的各项规章制度和技术操作规程。

2.对急诊病人应以高度的责任心和同情心，严肃、敏捷地进行救治。严密观察病情变化，做好详细记录。疑难、危重病人应立即请上级医师会诊。对危重不宜搬动的病人，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送至病房或转院。对立即需行手术的病人应及时送手术室施行手术。

3.急诊病人由急诊医师和护士负责诊治护理。一般情况下，医师应按规定书写急诊病历，开医嘱，护士按医嘱执行，在紧急情况下，医师可行口头医嘱，护士执行口头医嘱中，必须重复医师医嘱一遍，并做好详细记录。医师在抢救告一段落，病情缓解后，及时补开医嘱，完善医疗文件书写。4.尊重病人员及家属的知情同意权，及时如实告知病人员的病情、所采取的医疗措施、医疗风险等。对有风险的治疗应严格履行签字告知手续，同时尽量避免对病人员产生不利后果。

5.如病人抢救无效死亡时，急诊医师应详细记录抢救经过，进行死亡登记并将死亡病历送病案室，对死亡病人要做好尸体护理，并将病人

尸体送至太平间。

6.遇重大抢救，需立即上报医务科(班外时间报告总值班)、分管院领导，现场亲临指挥组织抢救。凡涉及法律和民事纠纷的病人，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。

7.如病人需要住院或转院时，一般应待病情稍稳定后进行，遇特殊情况，可请示医务科(班外时间报告总值班)，由领导决定。

(三)抢救室工作制度

1.抢救室专为抢救病人员设置，其他任何情况不得占用。

2.抢救药品、物品、器械、敷料均须随时处于应急状态，保证急救物品“四定”、“三及时”，即定品种数量、定地点放置、定人保管、定期检查维修，及时检查、及时消毒、及时补充。应有明显标记，不准任意挪用或外借。

3.药品、器械用后均需及时清理、清毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

4.每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6.每周须彻底清扫、消毒一次、室内禁止吸烟。

7.抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。8.每次抢救病人员完毕后，要做现场评论和初步总结。(五)门诊观察室制度 1.不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可在门诊观察室进行观察治疗。观察时间一般不超过三天。

2.凡收入观察室的病人，必须按诊疗规范开好医嘱，填写门诊观察登记本，做好观察病历的记录工作。

3.值班医护人员随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理。4.值班医护人员要按时交接班，认真做好观察病人的病情交接工作，必要时作书面记录。

(六)治疗室工作制度

1.经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。

2.器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干净整洁。

3.各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚，及时请领，严格交接手续。4.毒、麻、限、剧和贵重药应加锁保管，严格交接班。

5.严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿戴工作衣帽及口罩。6.无菌持物钳浸泡液每天更换一次(器械消毒液)，头皮针、静脉导管酒精浸泡液经常保持75度。

7.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。(七)换药室工作制度

1.严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。

2.除固定敷料外(绷带等)、一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一天者重新灭菌。无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)超过三天重新消毒。

3.器械浸泡液每周更换两次。

4.换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。5.特殊感染不得在换药室处理。6.每日室内进行紫外线照射2小时。7.换药室每月采样一次进行细菌培养，如超标应重新消毒。8.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。(一)病房管理制度

1.病房由护士长或护士负责管理，医师积极协助。

2.保持病房安静，避免噪音，做到走路轻、说话轻、关门轻、操作轻。3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长或护士同意，不得任意搬动。

4.保持病房清洁卫生，注意通风，每日清扫，每周大清扫一次。

5.医护人员工作时，必须穿工作衣帽，着装整洁，必要时戴口罩。不得在病房内吸烟。

6.病人员被服、用具按基数配给病员保管，出院时清点收回。

7.护士长或护士全面负责管理病房财产、设备，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办妥交接手续。

(二)产房工作制度

1.器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干净整洁，确保用电安全。2.经常保持室内清洁，每做完一次分娩要随时清理，定期消毒。3.严格执行无菌技术操作，进入产房必须穿戴工作衣帽及口罩。4.各种产程用药分类放置，标签明显，字迹清楚，及时申领。5.产房必须设置保暖设施，确保室内温度恒定。

五、医技科室管理(一)手术室工作制度

1.凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁，进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。2.手术室的药品、器材、敷料均应有专人负责保管，放在固定位置、各项急症手术的全套器材、电气等设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并仔细查对，方可使用。

3.无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。

4.手术室对施行手术的病人员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

5.手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。

6.手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主 治医师或值班医师签字。

7.接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿病人员服进入手术室。

(二)检验科(室)工作制度

1.检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。

2.收标本时严格执行“三查七对”制度。标本不符合要求，应重新采集。检验标本随时做完随时发出报告。对不能立即检验的标本，要妥善保管。

3.要建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度(检验报告双签，急诊报告除外。电子签名有效)，认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记、签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。

4.特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

5.保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量 6.建立实验室内质量控制制度，保证检验质量。7.建立临床检验??危急值??处理程序，保障医疗安全。

8.检验科应明确出报告时间，并公示，且在规定时间(血、尿、便常规检验项目自检查开始到出具结果时间?30分钟)内发出报告。

9.积极配合医疗工作开展新的检验项目和技术革新。

10.剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人保管，定期检查、保养，做好防护工作。

(三)放射科(室)工作制度

1.各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单进行检查。急诊病人随到随检，常规检查项目自检查开始到出具结果时间?30分钟，并公示出报告时限。，病人随到随诊。

2.摄片由医师和放射技师共同确定投照技术。特殊摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。

3.重危中做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床边检查。

4.工作人员要严格执行病人身份识别制度、查对程序和技术操作常规，确保检查正确无误，保障病人安全。5.按规定的时限，由助理执业医师按规范书写诊断报告，,线诊断要密切结合临床。

6.,线是卫生院工作的原始记录，对医疗、教学都有重要作用。全部,线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还X线照片是医院工作的原始记录，全部X线照片都应由放射科(室)登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，以保

证归还。

7.严格遵守操作规程，做好操作人员及患者的放射防护工作，保护患者的隐私。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

8.注意用电安全，严防差错事故。上、下班应及时接通和阻断电源，确保用电安全，严格遵守操作程序和步骤。X线机应专人管理、定期保养和检修。

9.建立科(室)登记制度。登记薄内容应有编号、病人姓名、性别、年龄、家庭住址、申请理由及检查项目、检查结果。

(四)电生理(B超、心电图)室工作制度

1.各项特殊电生理(B超、心电图)检查，须由临床医生详细填写检查申请单。检诊医师在检查前应详细阅读申请单，了解病人是否按要求做好准备。危重病人检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交待注意事项。急诊病人随到随查，自检查开始到出具结果时间?30分钟，并公示出报告时限。

2.工作人员要严格执行患者身份识别制度、查对程序和技术操作常规，做好“三查七对”工作，确保病人安全。

3.按规定的时限，由助理执业医师及以上人员按规范书写检查报告，要密切结合临床，主检医生应签写全名。4.每次检查应详细记录在检查登记薄上，并有编号、病人姓名、性别、年龄、家庭住址、申请理由及检查项目、检查诊断结果等内容。

5.诊断仪器设备由专人操作，上、下班及时接通和阻断电源，确保用电安全。严格遵守诊断仪器操作程序和步骤。

6.仪器设备要专人负责保养，定期进行清洁卫生。对与人体密切接触的部件要按要求随时清洁消毒，防止交叉感染。做好仪器设备的防潮、防水、防尘等的防护工作。(五)供应室工作制度

1.及时供应各科室医疗器械、敷料，并保证绝对无菌。供应器材的范围由各卫生院自行规定。

2.在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向有关科室申领。凡需要新添或改装医疗器械时，必须经院长批准。

3.供应手续: 3.1在供应器材范围以内的用品，除不便携带外一律由门诊和临床科室做好需用计划，由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。

3.2凡不在供应器材范围以内及临时或急诊用物，则由科室自借和归还。3.3各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。

3.4供应物品如有错误和损坏，应立即通知供应室，以便及时了解、纠正和补换。

3.5凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者，一律不得再用。4.对准备器材、敷料的要求: 4.1所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。4.2金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。4.3玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严密灭菌。4.4刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。

4.5所有物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭菌日期、包扎人编号，以便检查。

4.6敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。

(五)供应室工作制度 5.消毒灭菌工作: 5.1根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。5.2采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前须检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力时间，以保证灭菌效果。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次(日)使用前要洗刷一次。

5.3拿取无菌物品时，必须洗净双手，穿戴工作衣帽和口罩。5.4已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。

5.5不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换。

5.6消毒工作实行严格的登记、灭菌效果的测试和登记工作