第一篇：三甲复审检查内容及方法.doc
三甲复审检查内容及方法：
临床科室
手卫生：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；
查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。检查资料：
医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。检查制度：
包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：
手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。现场询问：
随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。检查现病历：
查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。追踪检查之一
医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。
追踪检查二医院感染暴发：：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。追踪检查之三： 多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。追踪检查之四
重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：
Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用选取Ⅰ类手术切口现病历（抽查３０－５０份归档病历，统计Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率），现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。追踪检查之六
人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。
手 术 室
现场抽考：
抽考2人外科洗手法，计算洗手正确率。检查资料：
除临床科室资料外，还应检查：本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录，外来器械登记等资料。检查制度：
除常规制度外，还应检查：空气净化管理与维护、外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。
场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正确情况；医院感染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况；一次性及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。
现场询问：手术室人员配备、手术台次；护士长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。抽查病历：
抽查2-5份手术病历，查Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、SSI预防控制措施落实管理情况。环境物品清洁管理：
查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。SSI预防与控制：
随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。医用耗材、消毒隔离产品管理：
随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理科审核记录、质量验证→物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。职业暴露防护：
现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录。外来器械管理：
随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。
重症医学科
同一般病区检查内容和方法。见临床科室
检查资料：
本科室重点环节与高危因素的清单、医院感染、耐药菌病例登记本，紫外线灯或动态空气消毒机或空气净化设备维护保养及累计时间等记录。
检查制度：
包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、重点部位及耐药菌医院感染防控措施及操作流程、环境清洁和物品管理、探视制度等。现场查看：
ICU的设置、流程和布局等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理； VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况；一次性及无菌物品管理、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
现场询问：
ICU人员配备、床位设置等；医院感染工作小组人员岗位职责履 行情况，本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院感染预防控制措施，多重耐药菌及感染性疾病隔离措施，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况，手术器械灭菌质量及追溯管理，SSI、MDRO等预防控制措施落实管理情况。VAP、CRBS、IUTI等重点部位管理：
随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→职能部门对ICU的监管记录等。
导管室管理
同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：
导管室的布局设置、流程、放射防护、手卫生设施配备等，一次性导管及无菌物品管理、手术器械清洗灭菌质量。
现场询问：同手术室。
抽查病历：同手术室。
血液净化管理 同一般病区检查内容和方法。见临床科室 检查资料：
卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、工作人员定期体检并接种乙肝疫苗记录和报告单、本科室重点环节与高危因素的清单、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）记录和报告单。检查制度：
包括科室医院感染预防与控制、医院感染监测和报告制度、消毒隔离、透析液和透析用水质量监测、一次性用品的管理度、医务人员职业安全管理、血透室医院感染管理标准操作规程等。
现场检查：
血液净化室的建筑布局和流程，手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，导管相关感染防控措施落实情况，床单元及物品一人一用一更换落实情况，阳性患者隔离透析分区及物品固定使用管理，水处理设施管理，医疗废物分类收集处置情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：
本科室重点环节与高危因素，各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）方法及结果判定、一次性用品的管理、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
检查现病历：抽查5份病历：查透析前签署知情同意书、经血传播疾病标志物定期检测报告单等
腔镜中心
同一般病区检查内容和方法。见临床科室
检查资料：
卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、本科室重点环节与高危因素的清单、使用的消毒灭菌产品证件、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、内镜消毒灭菌效果等）记录和报告单。检查制度：
内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、内镜清洗消毒灭菌操作流程等。现场检查：
科室布局流程和功能分区、内镜及附件数量与接诊病人数是否相适应、清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需求、清洗消毒灭菌操作规范执行情况、防护用品配备及使用、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：
本科室重点环节与高危因素，内镜清洗消毒灭菌操作流程及质量监测方法、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
新生儿科
同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场检查：
新生儿科设置、流程和布局等是否符合要求，对高危新生儿有无保护性隔离措施；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境 和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒执行情况是否符合要求、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：
新生儿病房床位数与人员配备、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、、环境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒方法、空气净化管理和维护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
感染病科
同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：
发热/肝炎/肠道门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，本科室重点环节、重点人群与高危人群、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、速干手消毒剂配备和使用情况、医务人员职业暴露防护和医疗废物处置情况，突发传染病应急预案、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
现场询问：
本科室重点环节与高危因素，传染病防控法律法规和医院感染防控相关知识。职业暴露防护：
现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→ 追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录
口腔科
同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：
科室设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况，手机等口腔器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：
本科室重点环节与高危因素，口腔器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。职业暴露防护：
现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录
产
房
同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：
设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手术器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
现场询问：
本科室重点环节与高危因素，手术器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握，胎盘、死婴等管理和医疗废物处理。
微生物实验室
同一般病区检查内容和方法。见临床科室。检查资料：
实验室生物安全制度、多重耐药菌监测等进行培训资料；本科室重点环节与高危因素的清单、微生物室对临床常见分离细菌菌株及其药敏情况、耐药性监测、趋势、总结、分析资料，以及向医院管理部门和医护人员公布资料，每月及时上报微生物监测记录。现场查看：
工作区与生活区严格分开，清洁区、污染区标识明确，实验室设置门禁开关，有生物危险标志，手卫生设施、生物安全柜安置的位置等符合规范要求；采血是否做到一人一针一管一巾一带；医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况；废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置情况；实验室设备是否满足对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性检测的需求，报告系统是否 能够及时将多重耐药菌阳性结果报告临床科室。医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
现场询问：
实验室生物安全、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、职业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置程序、本科室重点环节与高危因素，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
药剂科
查药剂科：
抗菌药物分级管理制度及具体措施；定期抽查、分析抗菌药物治疗性应用和围术期预防应用、调查数据、存在问题、反馈与改进资料；抗菌药物围术期预防应用制度与实施；治疗性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析；和制订各类手术具体的预防选药种类，围术期抗菌药物预防应用制度；医院信息系统对抗菌药物的管理措施。现场询问：
各部门负责人对医院感染相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点知晓情况，本部门院感重点环节与高危因素，对医院感染暴发报告流程和处置知晓率。外来器械管理：
随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD 登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。
消毒供应中心（CSSD）
现场抽考：
抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率。
检查资料：
CSSD卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、各级给类人员及各个工作区域岗位职责、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种清洗消毒灭菌效果监测结果登记，消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录。检查制度：
包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离、质量管理及其监测、质量追溯、器械管理（包括外来器械）、设备管理、持续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发事件应急、工作人员职业安全防护等制度。
现场检查：
CSSD的分区、流程和布局、清洗消毒灭菌设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及洗手正确情况；从回收到发放等各个环节操作情况；对重复使用器械100%集中供应情况；一次性物品、外来手术器械、灭菌物品、重复使用器械等管理质量；灭菌包规 格、包装、储存、灭菌质量监测、消毒供应中心相关规范、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
现场询问：CSSD人员配备、医院实际床位数；护士长、质控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量监测，职业暴露防护，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。职业暴露防护：
现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录
外来器械管理：
随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。
第二篇：综合ICU三甲复审模拟检查
中心ICU医疗检查组检查情况汇总
医疗组一：
1、问医生总数，职称，怎么具体上班？医床比？
2、询问医生继续教育怎么进行，看三基三严相关资料。
3、问急救设备呼吸机、除颤仪、监护仪是否会使用？（未操作）
4、询问医生9床病情，入科原因。
5、询问有无临床药师会诊记录或指导？
6、查看科室学习记录，培训记录。
7、查看医生交班记录本，交班的内容。
8、查看重症医学科诊疗规范，提问心脏骤停有无最新指南，与之前有什么修改，（对科室护士长和主任是BLS,ACLS培训导师表示认可）。医疗组二：
1.查看医生护士的人力资源情况，了解资质（主治医师人数，护师人数，博士人数、询问护士长职称、床护比等）
2.查看ICU医生、护士、护工的培训（上岗资质培训）3.查看ICU高风险的目录（ICU医疗授权一览表）4.查看ICU血糖血气分析授权(查看质控文件资料-完善)6.查看2016年重症医学科专人专项培训资料（完善）
7.查看近年来新技术一览表（亮点：文丘里改良组合气道湿化装置的临床使用效果较好），并查看8床的使用情况。8.查看ICU收治及转出标准。
9.查看ICU质控活动等文件，平均住院日。
10、多科协作联合查房有关制度、支撑材料及相关记录（询问与其它专科ICU有无共同活动，如何实现同质化管理—正在开展）11.询问不良事件上报程序，上报到何部门？
12.接收到鲍曼不动杆菌多重耐药病人如何处理？查看多重耐药病人的隔离措施，询问夜间是否能保证专人管理？(夜间人员相对白天少，但可以将患者的操作集中进行后再出来，并做好接触隔离措施—表示赞同)医疗组三：
1、询问护士科室仪器种类、数量、科室布局、有几个单间、床间距、每个床配备的医疗设施、护士人数、床护比。
2、问护士1床病情，询问监护仪上心电图类型，查看1床病历，尤其阶段小结，对病人住院2年多，无压疮，无感染等予以表扬。
3、看3床，专家未洗手，护士长提醒，予以表扬，问3床病情。
4、问护士4床病情，微量泵使用的是什么药物？
5、问护士5床病情，呼吸机模式？容控还是压控？设置的呼吸频率、吸氧浓度、潮气量的设置、是否有自主呼吸？患者的氧合指数是多少？血气分析结果是多少？
6、关注6床的臭氧消毒，问科室空气消毒怎么处理？
7、询问护士7床病情，氧合指数，神经外科医生是否会诊？
8、询问护士10床病情，查看血气分析报告，护理记录单，问监护仪上心电图类型，病人的出入量，胸引管的护理。
9、询问护士12床的病情，高血压的处理。
10、询问护士13、14床病人的病情。
11、要求查看住院时间最长的患者的病例，看了1床，关注了阶段小结。
第三篇：三甲复审整改措施
院感管理整改方案
针对三甲复审专家组在检查中发现的问题，我科高度重视，认真进行了梳理，并结合我院实际情况制定整改方案。
一、完善规章制度，确保措施落实
1、我科将根据卫生部颁布的《医院感染监测规范》等六项卫生行业标准、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术指南，及时更新完善我院感染管理相关规章制度，制定并下发我院2012版的《医院感染管理制度与措施》，力争使我院感染管理工作与时俱进。（5月31日前完成）
2、针对部分临床科室“有制度不遵守、有措施不落实”的情况，我科将重新制定并细化2012年我院感染管理质控检查标准、检查办法及配套的奖惩方案（试行），呈报院领导审批通过后，即投入使用，对院感质控检查中发现的问题科室及个人将不再采取单一的通报批评方式，做到真正与绩效挂钩，从而确保各项措施的落实。（5月31日前完成）
二、重点部门布局流程
我院麻醉科、新生儿病房、导管室、产房等医院感染重点部门均存在程度不等的布局流程缺陷。
整改方案：
1、我院正在新建住院部大楼，预计于2013年初即可投入使用。上述医院感染重点部门均在新建大楼中，其布局流程、设计方案均经过感控专家审核，并上报四川省卫生监督执法总队审批备案，新大楼
投入使用后，此项问题即可彻底解决。
2、在新大楼正式投入使用前，因旧楼改建十分困难，对于这些重点部门的布局流程问题，我科将从加强监督检查及培训、确保感控措施落实等方面着手，尽力弥补布局流程的缺陷，保障医疗安全。如：在医疗废物转运、暂存时，统一要求使用双层垃圾袋密闭转运。
三、加强院感知识培训及临床指导
临床科室对院感科下发的各项规章制度、操作流程重视程度不足，部分医护人员对近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规的知晓度及手卫生依从性差，部分制度措施落实不到位或欠缺相应记录。
整改方案：
1、我科将根据近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规及操作流程，重新修订我院院感知识培训、考核计划，重点加强手卫生的宣传、培训和督查，并将培训、考核情况纳入绩效考核奖惩方案，确保全员过关。（5月31日前完成计划修订及方案制定）
2、加强三级管理，坚持每年至少召开2次院感管理委员会会议，每季度召开1次医院感染管理小组会议，督导感控小组成员切实履行职责，确保各项规章制度措施落实到位。
四、加强消毒供应中心管理，确保医疗安全
消毒供应中心基础设施、设备不足，需进一步提高器械清洗质量。整改方案：
1、我院历经近1年整改工作，通过多部门协作、分阶段进行，现已基本实现了分散式消毒供应向集中式消毒供应模式的转变。下一步我院将重新规划新建消毒供应中心，届时在布局流程、硬件设施上将能完全达到要求。
2、在重建之前，我科将进一步加大对消毒供应中心的监管，确保清洗、消毒质量，保障医疗安全。
⑴消毒供应中心根据建设指南要求，结合实际工作需要，提交申购设施设备的申请，经院领导审核通过后立即购买，确保日常清洗消毒工作的顺利开展。
⑵我科已根据此次检查中存在的问题向消毒供应中心下发了情况反馈表，并给予一个月整改期。整改期间，院感科工作人员将每天到消毒供应中心针对回收、分类、清洗、消毒、干燥、包装、灭菌、储存、发放等十个环节进行监督把关。
整改期后，我科将持续加强对消毒供应中心的监管力度，对违规的行为将严格按照奖惩方案进行处理。
⑶我科将从院内、院外多渠道加强消毒供应中心工作人员的培训学习，要求相关工作人员每年必须达到规定培训学时，同时将培训考核情况纳入绩效奖惩方案。
第四篇：三甲复审总结
唐山市人民医院三甲复审工作总结
2011年10月22日，薄雾弥漫，上午九时，省卫生厅派出的一行三人的专家组莅临我院，对我院在三甲评审中存在问题的整改情况进行督导检查。
我院于7月5日被正式确认为三级甲等医院。喜讯传来，全院职工欢心鼓舞。但同时，省卫生厅也列出了我院在三甲评审中存在的问题，要求限期三个月进行整改。对此，我院积极应对，成立由院长胡万宁为组长的“三甲”复审领导小组，并多次召开专题会议，部署整改工作。全院职工也劲头十足，要为三甲复审再战100天！
一、分解任务、落实责任
三甲复审工作仍由三甲办牵头负责。卫生厅评审评价反馈的存在问题共132项，三甲办将这些问题进行分类，逐项梳理，最终汇总为六大类：一是记录方面涉及37项；二是应熟悉知晓的内容涉及到16项；三是操作不到位涉及5项；四是需要整改的文件18项；五是制度、措施、职责落实不到位23项；六是硬件不达标34项。
在分类汇总的基础上，三甲办又对整改工作进行了具体分工。每项大问题有一个或几个科室总负责，每个小问题有一个科室具体负责。132项问题做到项项无遗漏。为了方便各科室更加明晰地了解本科室负责整改的问题，三甲办又整理出三甲评审存在具体问题的各科室分工。
二、限期整改、督导检查
7月21日，当整改通知正式下发到相关科室，三甲整改也随即在各个科室展开。大家利用空余时间，在科室负责人的带领下，认真研读整改文件，积极思考整改方案，详细制定整改计划，指定专人负责落实。大家仿佛又回到了创三甲的时候，只要一有时间就坐下来准备三甲整改工作。
为方便临床科室整改，三甲办从132项具体问题中将涉及到临床科室的问题一项一项列出来并附上正确答案，打印装订好以后下发到涉及整改的临床各科室。这为本来就已非常忙碌的临床科室进行三甲整改节省了不少时间。
到9月15日，三甲整改涉及到的各科室都准时将本部门整改情况以整改报告的形式汇总到了三甲办。
9月中下旬，为了进一步检查督导三甲整改的落实情况，三甲办对整改情况进行了专项检查。对仍没有整改的问题进行了现场指导。
三、忘我工作、认真组卷
10月19日，我院接到三甲复审的通知。在接下来的两天时间里，全院各科室积极行动起来，紧张有序地准备三甲复审的材料。各涉及整改的临床、医技科室，在完成本部门日常工作的基础上，加班加点整理本科室的三甲整改材料。很多科室主任都连续几天加班至深夜。三甲办的成员，因为要负责收集汇总全院的三甲整改组卷，工作更加辛苦。陈淑媛作为三甲办主任，为了三甲复审她废寝忘食，事无巨细都亲自把关处理，每天加班她总是最晚一个走；周清宝老师已经临近退休，但为了三甲复审，每天仍坚持督导整改情况；李瑞国主任调到二院的手续已经办好，但为了我院的三甲复审，仍坚持站好最后一班岗；韩素桂科长正在北京开会，本来已经计划好会后去中日友好医院参观学习，但接到医院三甲复审的通知她立即改变原计划马不停蹄地返回医院；在石家庄读博士的宋月霞主任也在接到通知后的第一时间从外地赶了回来；孙桂玲科长刚刚手术不久，但也随大家天天加班到很晚；王敬瑄是大外科的主任，汪洪江、戴玉良、董桂兰、李金丰、周会云、耿丽萍几位也都是主任或科长，他们不仅要负责本科室的日常工作还要督促科室的三甲整改情况，但他们仍抽出时间到三甲办进行督导工作；王小革护士长母亲身体不好正在输液，她没时间陪在身边，每天中午回家给母亲扎上液体就又返回医院继续整理三甲整改材料；张翔10月初刚刚结婚，三甲复审时他的婚假还没呆完，他不仅提前结束婚假而且天天加班到晚上八九点，把新婚妻子独自一人留在家里；闫立君是主任的得力助手，三甲办很多具体事务都需要她上传下达，她连续几天超负荷工作直至虚脱，但她没有一句怨言，第二天仍然早早来到医院继续工作；张冰妻子今年刚到北京读博，而他却因为工作无法陪在儿子身边，有时加班晚了，他怕吵醒熟睡的儿子就在办公室呆上一夜；马跃原的孩子不到两岁还没有断奶，有时她回家时孩子已经哭着在小童车里睡着了。
这样的事情在我院有很多很多，大家这样忘我的工作目的只有一个，就是希望三甲复审顺利通过。在这样一个信念的支撑下，三甲复审组卷工作非常顺利地完成了。到10月21日晚，包括医院总体整改情况、院办室、医务科等在内的37套组卷整理完毕，等待专家的审阅。
四、积极应对、顺利通过复审
10月22日，三甲复审开始。针对复审，三甲办按照院领导的指示进行了细致安排。每位专家有两人全程陪同，每组安排专人负责沟通内外信息，其余人员均在会议室外随时听从安排。
上午，三位专家主要对组卷进行了查看。面对我院精心准备的有计划、有措施、有效果、有证据的整改材料，专家们感到非常满意。
下午，专家分三组对我院具体科室进行了督导检查。在手术室，冯忠军专家对手术室的整改情况给予了充分肯定；在营养科，杜长江专家在检查整改材料的同时也指出了营养科未来的发展方向；在功能科，年轻医师的对答如流让专家感到非常满意；在病案室，信息科的工作人员向专家演示了如何在电脑上查找失踪病历„„
经过一天的督导检查，三位专家对我院的整改情况给予了高度评价，认为我院整改态度积极、准备充分、材料具体、措施到位。
第五篇：三甲复审相关培训
1、突发事件培训与教育，应急培训和演练：1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练，4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。
2、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。
3、有处理肿瘤患者并发症常见的内、外科急危重症的培训计划并组织实施。
4、有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训
5、对医护人员进行知情同意和告知方面的培训。
6、对员工进行纠纷防范及处理的专门培训
7、对员工提供手卫生培训。
8、有对员工进行医疗安全（不良）事件报告制度的教育和培训。
9、对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
10、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
11、开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。
12、定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。
13、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意
14、对上岗的医师与护士有培训与教育的记录。对上岗的医师与护士有培训与教育的记录。
15、.有对各项规章、制度、规范等管理文件有定期研讨修订及培训记录。
16、有患者病情评估与术前讨论制度，对相关岗位人员进行培训。
17、有重大手术报告审批制度，对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
18、有急诊手术管理的相关制度与流程。对相关人员进行教育与培训。
19、根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。对相关人员进行培训。
20、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。对临床手术科室医师与护士培训。
21、麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。
22、对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
23、医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。对医护人员进行重症医学专业理论和技能
培训，考核合格后方可独立上岗。有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
24、对医护人员使用各种抢救设备有培训和考核。
25、对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。
26、设有姑息治疗的科室或部门。有承担姑息治疗的医师、护士。经过内科、急症、特殊用药的培训。掌握姑息治疗的基本技能。
27、设有独立的内镜部门。医护人员均需经过专门培训，并取得开展工作的准入。
28、开展经内镜放射性治疗项目经卫生行政部门审批准。开展放射治疗的操作面积≥24平方米/间，防护符合国家法规。操作人员必须经过放射工作人员上岗前培训、岗前体检，工作期间接受个人剂量监测。
29、有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。
30、对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。
31、对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。
32、有突发事件药事管理应急预案执行培训。
33、定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。
34、对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
35、有完整的标本采集运输指南.交接规范，检验回报时间控制等相关制度。对临床相关人员进行定期培训。
36、科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。
37、有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。
38、对放射性工作人员定期进行放射防护与安全的培训。
39、有输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。有输血相关制度、流程的培训与教育，并有记录。输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。有输血不良反应，由输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
40、开展医院感染防控知识的培训与教育。
41、定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
42、对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。
43、开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。
44、有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。
45、特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作，所有人员经过岗前培训。
46、有质量与安全培训，对轮转医师、护士培训后上岗。
47、病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
48、病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。有病历书写的相关培训与训练计划。
新员工岗前培训和住院医师“三基”训练覆盖率100%，病历书写考核合格率100%。
49、有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。50、有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。每年至少开展2次法律法规全员培训。新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
51、医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训。相关管理人员接受培训人数不少于80%，培训时数每人每年不少于12个学时。
52、有新员工岗前培训制度。有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。
53、有职业安全防护的教育培训。
54、大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。
55、指导和培训下级医院卫生技术人员提高肿瘤诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
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