第一篇：“津人社局发〔2011〕27号—关于印发《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》的通知”,doc_type,doc
天津市人力资源和社会保障局
天津市人力资源和社会保障局天津市人力资源和社会保障局 天津市人力资源和社会保障局 天津市财政局 天津市财政局天津市财政局 天津市财政局 天津市卫生局 天津市卫生局天津市卫生局 天津市卫生局 文件 文件文件 文件
津人社局发〔 2011〕27号
关于印发
关于印发关于印发 关于印发《 《《
《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定
天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定
天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》 》》
》的通知 的通知的通知 的通知 各区、县人民政府，各委、办、局，各有关单位：
为落实市政府《关于完善我市基本医疗保险制度的若干意见》（津政发〔2010〕 52号），经市政府同意，市人力资源和社会保障局、市财政局、市卫生局制定了
《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》，现印发给你们，请遵照执行。
附件：1.2011年度天津市基本医疗保险意外伤害附加保险筹资和给付标准
2.天津市基本医疗保险意外伤害附加保险申报给付单据材料
市人力社保局
市财政局
市卫生局
二Ｏ一一年四月十五日
第一章 总则
第一条 为保障基本医疗保险参保人发生意外伤害后得到救治救助，降低家庭
和社会意外伤害风险，促进家庭和社会安定和谐，根据市人民政府《关于完善我市崗璁€?
绗叓绔?闄勫垯
绗?sz基本医疗保险制度的若干意见》（津政发〔2010〕52号），制定本规定。
第二条
本规定适用于本市城镇职工和城乡居民基本医疗保险的参保人员（以
下简称：参保人）。
本规定所称意外伤害是指参保人因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造
成伤害、伤残或者死亡的情形。参保人因洪水、地震等巨大自然灾害导致伤害的除 外。
第三条
建立和实施基本医疗保险意外伤害附加保险（以下简称：意外伤害险）
制度，遵循以下基本原则：
（一）坚持权利与义务对等。给付标准与筹资水平相适应，重点保障意外伤害
医疗给付和意外伤残、死亡给付。
（二）坚持“以收定支、收支平衡”。意外伤害险资金实行委托管理、商业运
营，单独记账、独立核算。
（三）坚持与基本医疗保险制度相衔接。意外伤害险在资金筹集、保险给付、经办管理等方面与城镇职工和城乡居民基本医疗保险制度对接。属于意外伤害险给
付范围的医疗费用，不再纳入基本医疗保险基金支付范围。
第四条 意外伤害险制度是政府主导、委托保险公司经营管理的补充医疗保险
制度，其建立、运营和监管按照本规定执行。
第二章
管理和经办
第五条 市人力资源和社会保障行政部门（以下简称：市人力社保部门）主管
意外伤害险工作；市财政部门负责健全完善意外伤害险资金财务制度和监督管理；
市社会保险基金管理中心（以下简称：市社保中心）负责意外伤害险资金的拨付工
作，并对受托保险公司实施经办业务指导监督。
第六条
设立天津市基本医疗保险意外伤害附加保险服务中心（以下简称：市 服务中心），负责意外伤害险的统一经办。
市服务中心接受市社保中心业务指导，负责申报材料复核及信息录入工作。市
服务中心设立电话咨询服务部门，随时受理报案和业务咨询。
第七条
受托保险公司在街道、乡镇设立服务网点，并在各区县社保分支机构
设立综合服务网点。街道乡镇服务网点受理意外伤害申报并负责经办，综合服务网
点在受理意外伤害申报业务的同时，接受本区县街道、乡镇服务网点转报的意外伤
害案件，并汇总统计。
第八条
综合服务网点将街道、乡镇服务网点转报的意外伤害案件及时上报市
服务中心。市服务中心按照规定程序复核录入。
第三章
保险范围和保险给付
第九条 参保人发生意外伤害的，受托保险公司应当按照本规定确定的标准和
对象给付：
（一）对意外伤害者，向参保人给付；
（二）对意外伤残者，向参保人给付；
（三）对意外死亡者，向参保人的合法受益人给付。
第十条
参保人有下列情形之一的不在保险责任之列：
（一）有隐瞒、欺诈行为的；
（二）自伤、自残、自杀的；
（三）合法受益人主观故意造成参保人死亡、伤残的；
（四）酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动 交通工具造成伤害的； 嵋馔馍撕Ψ缦眨俳彝?s磪
（五）醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的；
（六）因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外，以及非因意外伤害导致流产的；
（七）因违反治安管理法律法规的行为导致意外伤害的；
（八）赔偿责任应当由第三人承担的；
（九）补偿责任应当由工伤保险基金承担的；
（十）在境外发生意外伤害医疗费用的。
第四章 资金筹集和拨付
第十一条 意外伤害险的保险费分别从城镇职工大额医疗费救助资金和城乡
居民基本医疗保险资金中筹集，参保人个人不缴费。
第十二条 意外伤害险筹资标准由市人力社保部门会同财政部门提出，报市人
民政府批准后确定。根据经济社会发展和意外伤害险制度运行情况，报市人民政府
批准后调整。
第十三条 意外伤害保险费资金的拨付计划，由市人力社保部门按照城镇职工
和城乡居民基本医疗保险实际参保人数逐季下达。市社保中心依据资金拨付计划及
时将资金拨付受托保险公司。
第五章 申报和理赔
第十四条
意外事故发生后，参保人及相关人员在5日内通过拨打服务电话或
到服务网点现场办理等方式报案，报告意外事故发生时间、地点、原因等。参保人 意外死亡的，其合法受益人需在48小时内完成报案。对于需要现场勘查的，受托
保险公司派工作人员到意外事故现场查验，调取直接证据材料。
第十五条
参保人治疗终结或意外死亡后，参保人或合法受益人持相关材料到檮鍒?
绗?szr墶?服务网点申报意外伤害给付。参保人或合法受益人可以书面委托他人代为申报。
第十六条
参保人或者合法受益人申报时应提供社会保障卡或医保卡，作为意
外伤害给付凭证。
第十七条
参保人申请意外伤害医疗费给付，应当提供以下材料：
（一）事故者身份证明；
（二）门诊病历复印件或住院病历复印件及诊断证明书；
（三）医疗费用票据原件、费用清单及处方；
（四）有关部门出具的意外事故证明；
（五）转账支付授权书。
第十八条
参保人申请意外伤残给付，应当提供以下材料：
（一）事故者身份证明；
（二）门诊病历复印件或住院病历复印件；
（三）有资质的鉴定机构出具的残疾鉴定报告；
（四）有关部门出具的意外事故证明；
（五）转账支付授权书。
第十九条
合法受益人申请意外死亡给付，应当提供以下材料：
（一）事故者身份证明；
（二）门诊病历复印件或住院病历复印件；
（三）注明死亡原因的居民死亡医学证明书或法医鉴定书；
（四）有关部门出具的意外事故证明；
（五）合法受益人身份证明；
（六）合法受益人与事故者关系证明； 脺
（七）转账支付授权书。
第二十条
服务网点工作人员接到申报材料后，对于申报主体和材料符合规定 的，应当受理，并告知理赔流程。不符合相关规定的，应当书面告知不予受理决定。
第二十一条
申报受理后，参保人或合法受益人在工作人员指导下，填写《天
津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔申请书》、《天津市基本医疗保险意外伤
害附加保险理赔资料交接单》（三联复写），将医疗费用单据、残疾鉴定报告、死
亡证明等材料按照日期、费用类别（门急诊、住院或外地住院、急诊留观等）粘贴
至《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔资料交接单》，并签字确认。
第二十二条
街道、乡镇服务网点工作人员应在受理次日内将理赔申报材料转
报综合服务网点，由综合服务网点汇总上报市服务中心统一归集保管。市服务中心
完成复核和信息录入等工作后，交受托保险公司审核给付。
第二十三条
受托保险公司应当在五日内作出保险责任核定，情形复杂的，应
当在三十日内作出核定。属于保险责任的，受托保险公司审核完毕后十日内将支付
信息送至指定代发银行，由代发银行将资金拨至参保人或合法受益人指定账户；不
属于保险责任的，审核完毕后三日内向参保人或合法受益人发出《天津市基本医疗
保险意外伤害附加保险不予理赔通知书》。
第二十四条 参保人意外伤害医疗费用，按照规定标准由受托保险公司一次性
给付，其中应由基本医疗保险基金承担的部分，由受托保险公司代为支付，再与市
社保中心结算。
第二十五条
参保人发生意外伤害，自事故发生之日起两年内未提出申请的，视为自动放弃本次意外伤害给付要求。
第二十六条
参保人同时参加其他同类商业保险的，先由意外伤害险资金给 璁笺€?
绗笁鍗?sF弲付，再由相关保险公司按照保险合同（协议）约定给付。
第二十七条
参保人同时治疗意外伤害和疾病的，意外伤害医疗费用由意外伤
害险资金给付，疾病医疗费用由基本医疗保险基金支付。
受托保险公司应出具《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险医疗费不支付明 细单》，连同票据（社保报核联）原件交还参保人，参保人按照基本医疗保险报销
程序另行申报。
第六章 保险给付及标准
第二十八条
意外伤害给付标准由市人力社保部门会同市财政部门提出意见，报市人民政府批准后确定。根据经济社会发展和意外伤害险制度运行情况，报市人
民政府批准后调整。
（一）意外伤害医疗费给付。参保人因意外伤害发生的一定标准以下的医疗费
用，由意外伤害险资金按照70％的比例给付；超过该标准的住院医疗费用，由城
镇职工或城乡居民基本医疗保险基金按照规定标准支付。
意外伤害险定点医疗机构、医疗用药、诊疗项目和服务设施标准给付范围，按
照本市基本医疗保险有关规定执行。
参保人在异地发生意外伤害的，其住院医疗费用纳入意外伤害险给付范围。参
保人在本市发生意外伤害，确需转外地治疗的，按照基本医疗保险转诊转院有关程
序，由受托保险公司审核办理。
（二）意外伤残给付。参保人因意外伤害导致身体残疾经商业保险专门鉴定机
构鉴定为一至四级的，按照伤残等级一次性给付。伤残等级按照中国保监会《关于
继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发[1999]237 号）执行。逄? 参保人发生意外伤?s}
（三）意外死亡给付。参保人意外死亡的，按照规定标准对合法受益人一次性 给付。
第七章 委托管理协议
第二十九条 市人力社保部门与受托保险公司签订委托管理协议。受托保险公 司应严格按照协议约定管理资金，为参保人提供保险给付及其他服务。
第三十条
委托管理协议内容包括基本条款和责任条款。基本条款主要明确保 障范围、合同效力、保险申请及给付等基本事项；责任条款主要明确保险责任、责
任免除等内容。
第三十一条 受托保险公司应严格按照协议约定向参保人或合法受益人审核
给付相关费用，并向市人力社保部门及市社保中心书面报告意外伤害险每季度经办
管理情况。
第三十二条 市社保中心可对由基本医疗保险基金支付的费用重新审核，对不
符合支付范围的费用不予结算。
第三十三条
市人力社保部门监督协议履行情况，受托保险公司未能按照协议
约定正确履行的，应当承担违约责任，情节严重的可以提前终止协议。
第八章 附则
第三十四条
参保人或合法受益人与受托保险公司因伤残鉴定结论、居民死亡
原因认定发生争议的，可以向所在区县仲裁委员会提请仲裁或向人民法院提起诉 讼。
第三十五条
本规定自2011年1月1日起施行。市人力社保局、市教委、市 财政局《关于建立学生意外伤害保险制度有关问题的通知》（津人社局发〔2009〕 18号）同时废止。丁Ｉ瞬械燃栋凑罩泄?sb珔
第二篇：关于印发《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》的通知
天津市人力资源和社会保障局天津市财政局天津市卫生局
文件
津人社局发〔2011〕27号
关于印发《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》的通知
各区、县人民政府，各委、办、局，各有关单位：
为落实市政府《关于完善我市基本医疗保险制度的若干意见》（津政发〔2010〕52号），经市政府同意，市人力资源和社会保障局、市财政局、市卫生局制定了《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》，现印发给你们，请遵照执行。
附件：1.2011天津市基本医疗保险意外伤害附加保险筹资和给付标准 2.天津市基本医疗保险意外伤害附加保险申报给付单据材料
市人力社保局 市财政局 市卫生局
二Ｏ一一年四月十五日
第一章 总则
第一条 为保障基本医疗保险参保人发生意外伤害后得到救治救助，降低家庭和社会意外伤害风险，促进家庭和社会安定和谐，根据市人民政府《关于完善我市基本医疗保险制度的若干意见》（津政发〔2010〕52号），制定本规定。
第二条 本规定适用于本市城镇职工和城乡居民基本医疗保险的参保人员（以下简称：参保人）。
本规定所称意外伤害是指参保人因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的情形。参保人因洪水、地震等巨大自然灾害导致伤害的除外。
第三条 建立和实施基本医疗保险意外伤害附加保险（以下简称：意外伤害险）制度，遵循以下基本原则：
（一）坚持权利与义务对等。给付标准与筹资水平相适应，重点保障意外伤害医疗给付和意外伤残、死亡给付。
（二）坚持“以收定支、收支平衡”。意外伤害险资金实行委托管理、商业运营，单独记账、独立核算。
（三）坚持与基本医疗保险制度相衔接。意外伤害险在资金筹集、保险给付、经办管理等方面与城镇职工和城乡居民基本医疗保险制度对接。属于意外伤害险给付范围的医疗费用，不再纳入基本医疗保险基金支付范围。第四条 意外伤害险制度是政府主导、委托保险公司经营管理的补充医疗保险制度，其建立、运营和监管按照本规定执行。
第二章 管理和经办
第五条 市人力资源和社会保障行政部门（以下简称：市人力社保部门）主管意外伤害险工作；市财政部门负责健全完善意外伤害险资金财务制度和监督管理；市社会保险基金管理中心（以下简称：市社保中心）负责意外伤害险资金的拨付工作，并对受托保险公司实施经办业务指导监督。
第六条 设立天津市基本医疗保险意外伤害附加保险服务中心（以下简称：市服务中心），负责意外伤害险的统一经办。
市服务中心接受市社保中心业务指导，负责申报材料复核及信息录入工作。市服务中心设立电话咨询服务部门，随时受理报案和业务咨询。
第七条 受托保险公司在街道、乡镇设立服务网点，并在各区县社保分支机构设立综合服务网点。街道乡镇服务网点受理意外伤害申报并负责经办，综合服务网点在受理意外伤害申报业务的同时，接受本区县街道、乡镇服务网点转报的意外伤害案件，并汇总统计。
第八条 综合服务网点将街道、乡镇服务网点转报的意外伤害案件及时上报市服务中心。市服务中心按照规定程序复核录入。
第三章 保险范围和保险给付
第九条 参保人发生意外伤害的，受托保险公司应当按照本规定确定的标准和对象给付：
（一）对意外伤害者，向参保人给付；
（二）对意外伤残者，向参保人给付；
（三）对意外死亡者，向参保人的合法受益人给付。
第十条 参保人有下列情形之一的不在保险责任之列：
（一）有隐瞒、欺诈行为的；
（二）自伤、自残、自杀的；
（三）合法受益人主观故意造成参保人死亡、伤残的；
（四）酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的；
（五）醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的；
（六）因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外，以及非因意外伤害导致流产的；
（七）因违反治安管理法律法规的行为导致意外伤害的；
（八）赔偿责任应当由第三人承担的；
（九）补偿责任应当由工伤保险基金承担的；
（十）在境外发生意外伤害医疗费用的。
第四章 资金筹集和拨付
第十一条 意外伤害险的保险费分别从城镇职工大额医疗费救助资金和城乡居民基本医疗保险资金中筹集，参保人个人不缴费。第十二条 意外伤害险筹资标准由市人力社保部门会同财政部门提出，报市人民政府批准后确定。根据经济社会发展和意外伤害险制度运行情况，报市人民政府批准后调整。
第十三条 意外伤害保险费资金的拨付计划，由市人力社保部门按照城镇职工和城乡居民基本医疗保险实际参保人数逐季下达。市社保中心依据资金拨付计划及时将资金拨付受托保险公司。第五章 申报和理赔
第十四条 意外事故发生后，参保人及相关人员在5日内通过拨打服务电话或到服务网点现场办理等方式报案，报告意外事故发生时间、地点、原因等。参保人意外死亡的，其合法受益人需在48小时内完成报案。对于需要现场勘查的，受托保险公司派工作人员到意外事故现场查验，调取直接证据材料。
第十五条 参保人治疗终结或意外死亡后，参保人或合法受益人持相关材料到服务网点申报意外伤害给付。参保人或合法受益人可以书面委托他人代为申报。
第十六条 参保人或者合法受益人申报时应提供社会保障卡或医保卡，作为意外伤害给付凭证。
第十七条 参保人申请意外伤害医疗费给付，应当提供以下材料：
（一）事故者身份证明；
（二）门诊病历复印件或住院病历复印件及诊断证明书；
（三）医疗费用票据原件、费用清单及处方；
（四）有关部门出具的意外事故证明；
（五）转账支付授权书。
第十八条 参保人申请意外伤残给付，应当提供以下材料：
（一）事故者身份证明；
（二）门诊病历复印件或住院病历复印件；
（三）有资质的鉴定机构出具的残疾鉴定报告；
（四）有关部门出具的意外事故证明；
（五）转账支付授权书。
第十九条 合法受益人申请意外死亡给付，应当提供以下材料：
（一）事故者身份证明；
（二）门诊病历复印件或住院病历复印件；
（三）注明死亡原因的居民死亡医学证明书或法医鉴定书；
（四）有关部门出具的意外事故证明；
（五）合法受益人身份证明；
（六）合法受益人与事故者关系证明；
（七）转账支付授权书。
第二十条 服务网点工作人员接到申报材料后，对于申报主体和材料符合规定的，应当受理，并告知理赔流程。不符合相关规定的，应当书面告知不予受理决定。
第二十一条 申报受理后，参保人或合法受益人在工作人员指导下，填写《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔申请书》、《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔资料交接单》（三联复写），将医疗费用单据、残疾鉴定报告、死亡证明等材料按照日期、费用类别（门急诊、住院或外地住院、急诊留观等）粘贴至《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔资料交接单》，并签字确认。
第二十二条 街道、乡镇服务网点工作人员应在受理次日内将理赔申报材料转报综合服务网点，由综合服务网点汇总上报市服务中心统一归集保管。市服务中心完成复核和信息录入等工作后，交受托保险公司审核给付。
第二十三条 受托保险公司应当在五日内作出保险责任核定，情形复杂的，应当在三十日内作出核定。属于保险责任的，受托保险公司审核完毕后十日内将支付信息送至指定代发银行，由代发银行将资金拨至参保人或合法受益人指定账户；不属于保险责任的，审核完毕后三日内向参保人或合法受益人发出《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险不予理赔通知书》。
第二十四条 参保人意外伤害医疗费用，按照规定标准由受托保险公司一次性给付，其中应由基本医疗保险基金承担的部分，由受托保险公司代为支付，再与市社保中心结算。
第二十五条 参保人发生意外伤害，自事故发生之日起两年内未提出申请的，视为自动放弃本次意外伤害给付要求。
第二十六条 参保人同时参加其他同类商业保险的，先由意外伤害险资金给付，再由相关保险公司按照保险合同（协议）约定给付。
第二十七条 参保人同时治疗意外伤害和疾病的，意外伤害医疗费用由意外伤害险资金给付，疾病医疗费用由基本医疗保险基金支付。
受托保险公司应出具《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险医疗费不支付明细单》，连同票据（社保报核联）原件交还参保人，参保人按照基本医疗保险报销程序另行申报。
第六章 保险给付及标准
第二十八条 意外伤害给付标准由市人力社保部门会同市财政部门提出意见，报市人民政府批准后确定。根据经济社会发展和意外伤害险制度运行情况，报市人民政府批准后调整。
（一）意外伤害医疗费给付。参保人因意外伤害发生的一定标准以下的医疗费用，由意外伤害险资金按照70％的比例给付；超过该标准的住院医疗费用，由城镇职工或城乡居民基本医疗保险基金按照规定标准支付。
意外伤害险定点医疗机构、医疗用药、诊疗项目和服务设施标准给付范围，按照本市基本医疗保险有关规定执行。
参保人在异地发生意外伤害的，其住院医疗费用纳入意外伤害险给付范围。参保人在本市发生意外伤害，确需转外地治疗的，按照基本医疗保险转诊转院有关程序，由受托保险公司审核办理。
（二）意外伤残给付。参保人因意外伤害导致身体残疾经商业保险专门鉴定机构鉴定为一至四级的，按照伤残等级一次性给付。伤残等级按照中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发[1999]237号）执行。
（三）意外死亡给付。参保人意外死亡的，按照规定标准对合法受益人一次性给付。
第七章 委托管理协议
第二十九条 市人力社保部门与受托保险公司签订委托管理协议。受托保险公司应严格按照协议约定管理资金，为参保人提供保险给付及其他服务。
第三十条 委托管理协议内容包括基本条款和责任条款。基本条款主要明确保障范围、合同效力、保险申请及给付等基本事项；责任条款主要明确保险责任、责任免除等内容。
第三十一条 受托保险公司应严格按照协议约定向参保人或合法受益人审核给付相关费用，并向市人力社保部门及市社保中心书面报告意外伤害险每季度经办管理情况。
第三十二条 市社保中心可对由基本医疗保险基金支付的费用重新审核，对不符合支付范围的费用不予结算。
第三十三条 市人力社保部门监督协议履行情况，受托保险公司未能按照协议约定正确履行的，应当承担违约责任，情节严重的可以提前终止协议。
第八章 附则
第三十四条 参保人或合法受益人与受托保险公司因伤残鉴定结论、居民死亡原因认定发生争议的，可以向所在区县仲裁委员会提请仲裁或向人民法院提起诉讼。
第三十五条 本规定自2011年1月1日起施行。市人力社保局、市教委、市财政局《关于建立学生意外伤害保险制度有关问题的通知》（津人社局发〔2009〕18号）同时废止。
第三篇：关于印发《天津市工伤认定工作操作规程》的通知--津人社局发〔2011〕78号天津市工伤认定工作操作规程
关于印发《天津市工伤认定工作操作规程》的通知--津人社局发〔2011〕78号
天津市工伤认定工作操作规程
为规范工伤认定工作，根据国务院《工伤保险条例》和人力资源和社会保障部《工伤认定办法》及我市有关规定，制定本规程。本规程涉及工伤事故报告、申请、受理、调查、决定、送达、行政复议应诉、统计与信息、文书与档案等九个部分。
一、工伤事故报告
（一）事故报告
根据伤亡事故报告的有关规定，职工受到事故伤害后，职工本人或者现场人员应当立即向用人单位报告（最迟下班前当事人或现场人员必须向单位报告），用人单位并应当在24小时内以电话或书面形式向有管辖权的人力社保行政部门报告。
（二）接报处理
人力社保行政部门接到事故报告后应当记录备案事故经过，核查单位及所涉人员有关信息，对于发生死亡、同起事故三人（含）以上受到伤害或影响较大的事故，应及时到现场进行调查，属于区县管辖的，区县人力社保部门还应立即向市人力社保行政部门报告。
二、申请
（三）申请时限
职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向有管辖权的人力社保行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，书面报经人力社保行政部门同意，可适当延长申请时限。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地人力社保行政部门提出工伤认定申请。
（四）申请流程
1.网上申报。用人单位登录工伤认定网上申报系统，填写《工伤认定申请表》（电子表格）后，向有管辖权的人力社保行政部门提交申报信息。
人力社保行政部门应当及时对用人单位提交的网上申报材料进行审核。对符合申报时效、申请表内容填写规范以及管辖权明确的应及时确认“审核合格”，对不符合规定的应作出“审核不合格”确认，并说明理由。申报单位应按照审核意见修改后再次提交。
对个人提出工伤认定申请的，暂不实行网上申报。
2.提交书面申请材料。用人单位对通过网上申报审核的工伤认定申请，应于通过审核后5日内提交《工伤认定申请表》，并提交以下材料：受伤害职工的身份证明；医疗诊断证明书或职业病诊断(鉴定)证明书；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。其中有下列情形之一的，还应当分别提交相应证明材料：
职工死亡的，提交死亡证明；
因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
上下班途中受到交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，应当提交公安交管部门、铁道等法律、法规授权部门的责任认定文件或人民法院判决书。
突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明或其他有关证明；
在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认文书。
个人提出工伤认定申请的，应提交上述相应材料。
（五）延期申报
用人单位确因特殊情况不能按时提出申请的，应当在规定的申请时限内向有管辖权的人力社保行政部提交《延期申报工伤认定申请表》（一式三份）。人力社保行政部门接到申请后，应当进行调查核实，并作出是否同意延期申请的决定。
（六）指定管辖
区县人力社保行政部门认为案件不属于本区县管辖时，应当自接到申请之日起5个工作日内与有管辖权的人力社保行政部门协商，将案件移送有管辖权的人力社保行政部门受理。对工伤认定管辖存在争议协商不成的，由最先接到申请的区县自接到申请之日起10日内向市人力社保行政部门提出指定管辖申请。应当由外省市管辖的案件不便于协商移送的，应当向申请人出具不予受理通知书并说明理由。
（七）回避
人力社保行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当主动回避。
三、受理
（八）材料审核
人力社保行政部门收到工伤认定申请后，应当在15日内对申请人提交的材料进行审核，申请人提交的申请材料符合要求，属于管辖范围且在受理时限内的，应当受理，作出受理决定，并书面通知申请人；不符合受理条件的，作出不予受理决定并书面通知申请人。
（九）补正材料
申请人提供材料不完整的，应当以书面形式一次性告知申请人需要补正的全部材料。补正材料的期限一般不超过15日，遇到特殊情况经人力社保行政部门同意可以适当延长。收到申请人提交的全部补正材料后，应当在15日内作出受理或不予受理的决定。申请人未在15日内补正全部材料且未申请延长的，人力社保行政部门可作出不予受理决定。在规定的申报期限内，申请人还可以再次提出工伤认定申请。
四、调查
工伤认定案件应坚持书面审查和现场调查并重的原则，可以要求申请人补充必要的证据材料，并根据需要对申请人提供的证据进行调查核实。
（十）书面审查
1.对事故伤害，重点审查事故时间、地点及受伤害原因；
2.对在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到的暴力伤害，重点审查工作职责、是否存在扭打、互打情形和公安部门的证明；
3.对职业病，重点审查职业病诊断、鉴定证明书的真实性和是否符合国家的规定要求、格式以及职业接触史；
4.对因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，重点审查因公外出的手续和事故原因；
5.对在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，重点审查事故责任和上下班的时间、路线是否合理；
6.对在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，重点审查发病时间、医疗机构初次接诊时间和死亡时间；
7.在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，重点审查见义勇为协会的有关证明和证书；
8.对职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的，重点审查劳动能力鉴定委员会的鉴定结论书和革命伤残军人证。
9.对故意犯罪的、醉酒或者吸毒的、自残或者自杀的，重点审查公安的证明、人民法院判决书。
（十一）现场调查
1.对下列情况，应进行现场调查：造成人员死亡的；同一事故造成三人（含）以上伤害的；事实不清的；对申报事实存在争议的；人力社保行政部门认为需要进行现场调查的。
2.调查要求：调查应当由两名以上工作人员共同进行，并出示执行公务的证件。需要对被调查人作笔录的，应告知被调查人的权利、义务和提供虚假证词的后果。调查笔录经被调查人查看无误后签字确认并按指纹，调查笔录格式由市人力社保行政部门统一规定。
根据工作需要，可以委托其他统筹地区的人力社保行政部门或者相关部门进行调查核实。
3.调查核实时，应履行下列义务：保守有关单位商业秘密以及个人隐私；为提供情况的有关人员保密。
4.调查的方式：根据工作需要，进入有关单位和事故现场；依法查阅与工伤认定有关的资料，询问有关人员并作出调查笔录；记录、录音、录像和复制与工伤认定有关的资料。调查核实工作的证据收集参照行政诉讼证据收集的有关规定执行。
（十二）职业病的工伤认定
对申请人按照国家有关规定被确定为职业病的，不再进行工伤调查核实。如申请人提供的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书不符合国家规定的，可以要求申请人重新提供。
（十三）伤与非伤的鉴定
人力社保行政部门受理工伤认定申请后，对于难以区分伤与非伤的，应书面通知受伤害职工和用人单位进行伤与非伤鉴定。伤与非伤鉴定结论作为工伤认定的主要证据，鉴定期间工伤认定时限中止。
（十四）举证责任
职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。人力社保行政部门应向用人单位下达《工伤认定举证通知书》。用人单位应自收到举证通知书后之日起，15日内进行举证。用人单位未在规定时限内举证的，人力社保行政部门可以根据受伤害职工提供的证据或者调查取得的证据，依法作出工伤认定决定。
五、认定决定
（十五）工伤认定的范围
工伤认定的范围按照《工伤保险条例》第十四、十五和十六条规定执行。
（十六）认定时限
人力社保行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。
人力社保行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的决定。
（十七）认定时限中止
作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。
（十八）疑难案件的处理
对于工伤认定疑难案件，区县人力社保行政部门可以提交市工伤认定工作指导委员会办公室研究，并提交案例资料。办公室认为有必要提交会议研究的，应组织召开分析会。
六、送达
（十九）送达时限
人力社保行政部门应当自工伤认定决定作出之日起 20 日内，将《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》送达受伤害职工（或者其近亲属）和用人单位，并抄送社会保险经办机构。
其他文书送达均按照本时限执行。
（二十）送达方式
可采取直接送达、留置送达、邮寄送达等方式，并应制作送达回证，当事人收到相关文书后，应当填写送达回证并如期交回人力社保部门（见附件）。
对采取以上方式不能送达的，可以进行公告送达，自发出公告之日起，经过60日视为送达，公告送达应当在案卷中记明原因和经过。
邮寄送达地址确认：对于疑难或争议较大的案件，用人单位或职工及其近亲属拒绝配合的，在受理或调查时，可以首先确认送达地址（见附件）。
七、行政复议和应诉
（二十一）申请时限
对受理决定或认定决定不服的，自收到决定书之日起60日内向上级行政机关提起行政复议，或自收到决定书之日起三个月内向人民法院提起行政诉讼。
（二十二）应诉
区县人力社保行政部门收到行政复议、诉讼答复、答辩通知后，应积极准备答复和应诉相关资料，按有关要求提交答复、答辩意见，同时向市工伤认定管理部门备案。涉及行政复议、诉讼的案件应及时在工作网上进行登记。
八、统计与信息
（二十三）统计
工伤认定按照月、半年和年进行统计。区县人力社保行政部门应于每月5日前报送上月报表，7月5日、1月5日报表时应同时报送半年和全年报表。报表格式按照国家人社部统一格式。
（二十四）信息管理
工伤认定工作实行全程信息系统管理，按照信息系统操作要求及时将用人单位、工伤职工、案件等相关信息录入系统。信息录入、修改实行权限管理和实名负责制，需修改有关信息的，需向市工伤认定部门上报情况，申请权限。
九、文书与档案
（二十五）文书类型
包括《工伤认定申请表》、《延期申报工伤认定申请表》、《工伤认定申请受理决定书》、《工伤认定申请不予受理决定书》、《补正工伤认定申请材料通知书》、《工伤认定举证通知书》、《工伤认定决定时限中止通知书》、《工伤认定前伤与非伤鉴定通知书》、《认定工伤决定书》、《不予认定工伤决定书》和《送达通知书》等。文书样式，除《工伤认定办法》规定的以外，由市人力社保行政部门统一制定。
（二十六）档案保存
工伤认定的有关资料应一案一卷，专卷保存，按文书卷订制保管，及时转交档案部门管理，保管期限50 年。
第四篇：天津市人力资源和社会保障局津人社局发〔2011〕27号
天 津 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 天
津
市
财
政
局 天
津
市
卫
生
局
文
件
津人社局发〔2011〕27号
关于印发《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险
暂行规定》的通知
各区、县人民政府，各委、办、局，各有关单位：
为落实市政府《关于完善我市基本医疗保险制度的若干意见》（津政发〔2010〕52号），经市政府同意，市人力资源和社会保障局、市财政局、市卫生局制定了《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》，现印发给你们，请遵照执行。
附件：1.2011天津市基本医疗保险意外伤害附加保险筹资和给付标准
2.天津市基本医疗保险意外伤害附加保险申报给付单据材料
市人力社保局 市财政局 市卫生局
二Ｏ一一年四月十五日
天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定
第一章 总则
第一条 为保障基本医疗保险参保人发生意外伤害后得到救治救助，降低家庭和社会意外伤害风险，促进家庭和社会安定和谐，根据市人民政府《关于完善我市基本医疗保险制度的若干意见》（津政发〔2010〕52号），制定本规定。
第二条 本规定适用于本市城镇职工和城乡居民基本医疗保险的参保人员（以下简称：参保人）。本规定所称意外伤害是指参保人因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的情形。参保人因洪水、地震等巨大自然灾害导致伤害的除外。
第三条 建立和实施基本医疗保险意外伤害附加保险（以下简称：意外伤害险）制度，遵循以下基本原则：
（一）坚持权利与义务对等。给付标准与筹资水平相适应，重点保障意外伤害医疗给付和意外伤残、死亡给付。
（二）坚持“以收定支、收支平衡”。意外伤害险资金实行委托管理、商业运营，单独记账、独立核算。
（三）坚持与基本医疗保险制度相衔接。意外伤害险在资金筹集、保险给付、经办管理等方面与城镇职工和城乡居民基本医疗保险制度对接。属于意外伤害险给付范围的医疗费用，不再纳入基本医疗保险基金支付范围。
第四条 意外伤害险制度是政府主导、委托保险公司经营管理的补充医疗保险制度，其建立、运营和监管按照本规定执行。
第二章 管理和经办 第五条 市人力资源和社会保障行政部门（以下简称：市人力社保部门）主管意外伤害险工作；市财政部门负责健全完善意外伤害险资金财务制度和监督管理；市社会保险基金管理中心（以下简称：市社保中心）负责意外伤害险资金的拨付工作，并对受托保险公司实施经办业务指导监督。
第六条 设立天津市基本医疗保险意外伤害附加保险服务中心（以下简称：市服务中心），负责意外伤害险的统一经办。
市服务中心接受市社保中心业务指导，负责申报材料复核及信息录入工作。市服务中心设立电话咨询服务部门，随时受理报案和业务咨询。
第七条 受托保险公司在街道、乡镇设立服务网点，并在各区县社保分支机构设立综合服务网点。街道乡镇服务网点受理意外伤害申报并负责经办，综合服务网点在受理意外伤害申报业务的同时，接受本区县街道、乡镇服务网点转报的意外伤害案件，并汇总统计。
第八条 综合服务网点将街道、乡镇服务网点转报的意外伤害案件及时上报市服务中心。市服务中心按照规定程序复核录入。
第三章 保险范围和保险给付
第九条 参保人发生意外伤害的，受托保险公司应当按照本规定确定的标准和对象给付：
（一）对意外伤害者，向参保人给付；
（二）对意外伤残者，向参保人给付；
（三）对意外死亡者，向参保人的合法受益人给付。第十条 参保人有下列情形之一的不在保险责任之列：
（一）有隐瞒、欺诈行为的；
（二）自伤、自残、自杀的；
（三）合法受益人主观故意造成参保人死亡、伤残的；
（四）酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的；
（五）醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的；
（六）因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外，以及非因意外伤害导致流产的；
（七）因违反治安管理法律法规的行为导致意外伤害的；
（八）赔偿责任应当由第三人承担的；
（九）补偿责任应当由工伤保险基金承担的；
（十）在境外发生意外伤害医疗费用的。
第四章 资金筹集和拨付
第十一条 意外伤害险的保险费分别从城镇职工大额医疗费救助资金和城乡居民基本医疗保险资金中筹集，参保人个人不缴费。
第十二条 意外伤害险筹资标准由市人力社保部门会同财政部门提出，报市人民政府批准后确定。根据经济社会发展和意外伤害险制度运行情况，报市人民政府批准后调整。
第十三条 意外伤害保险费资金的拨付计划，由市人力社保部门按照城镇职工和城乡居民基本医疗保险实际参保人数逐季下达。市社保中心依据资金拨付计划及时将资金拨付受托保险公司。
第五章 申报和理赔
第十四条 意外事故发生后，参保人及相关人员在5日内通过拨打服务电话或到服务网点现场办理等方式报案，报告意外事故发生时间、地点、原因等。参保人意外死亡的，其合法受益人需在48小时内完成报案。对于需要现场勘查的，受托保险公司派工作人员到意外事故现场查验，调取直接证据材料。
第十五条 参保人治疗终结或意外死亡后，参保人或合法受益人持相关材料到服务网点申报意外伤害给付。参保人或合法受益人可以书面委托他人代为申报。
第十六条 参保人或者合法受益人申报时应提供社会保障卡或医保卡，作为意外伤害给付凭证。
第十七条 参保人申请意外伤害医疗费给付，应当提供以下材料：
（一）事故者身份证明；
（二）门诊病历复印件或住院病历复印件及诊断证明书；
（三）医疗费用票据原件、费用清单及处方；
（四）有关部门出具的意外事故证明；
（五）转账支付授权书。
第十八条 参保人申请意外伤残给付，应当提供以下材料：
（一）事故者身份证明；
（二）门诊病历复印件或住院病历复印件；
（三）有资质的鉴定机构出具的残疾鉴定报告；
（四）有关部门出具的意外事故证明；
（五）转账支付授权书。
第十九条 合法受益人申请意外死亡给付，应当提供以下材料：
（一）事故者身份证明；
（二）门诊病历复印件或住院病历复印件；
（三）注明死亡原因的居民死亡医学证明书或法医鉴定书；
（四）有关部门出具的意外事故证明；
（五）合法受益人身份证明；
（六）合法受益人与事故者关系证明；
（七）转账支付授权书。
第二十条 服务网点工作人员接到申报材料后，对于申报主体和材料符合规定的，应当受理，并告知理赔流程。不符合相关规定的，应当书面告知不予受理决定。
第二十一条 申报受理后，参保人或合法受益人在工作人员指导下，填写《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔申请书》、《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔资料交接单》（三联复写），将医疗费用单据、残疾鉴定报告、死亡证明等材料按照日期、费用类别（门急诊、住院或外地住院、急诊留观等）粘贴至《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔资料交接单》，并签字确认。
第二十二条 街道、乡镇服务网点工作人员应在受理次日内将理赔申报材料转报综合服务网点，由综合服务网点汇总上报市服务中心统一归集保管。市服务中心完成复核和信息录入等工作后，交受托保险公司审核给付。
第二十三条 受托保险公司应当在五日内作出保险责任核定，情形复杂的，应当在三十日内作出核定。属于保险责任的，受托保险公司审核完毕后十日内将支付信息送至指定代发银行，由代发银行将资金拨至参保人或合法受益人指定账户；不属于保险责任的，审核完毕后三日内向参保人或合法受益人发出《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险不予理赔通知书》。
第二十四条 参保人意外伤害医疗费用，按照规定标准由受托保险公司一次性给付，其中应由基本医疗保险基金承担的部分，由受托保险公司代为支付，再与市社保中心结算。
第二十五条 参保人发生意外伤害，自事故发生之日起两年内未提出申请的，视为自动放弃本次意外伤害给付要求。
第二十六条 参保人同时参加其他同类商业保险的，先由意外伤害险资金给付，再由相关保险公司按照保险合同（协议）约定给付。
第二十七条 参保人同时治疗意外伤害和疾病的，意外伤害医疗费用由意外伤害险资金给付，疾病医疗费用由基本医疗保险基金支付。
受托保险公司应出具《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险医疗费不支付明细单》，连同票据（社保报核联）原件交还参保人，参保人按照基本医疗保险报销程序另行申报。
第六章 保险给付及标准
第二十八条 意外伤害给付标准由市人力社保部门会同市财政部门提出意见，报市人民政府批准后确定。根据经济社会发展和意外伤害险制度运行情况，报市人民政府批准后调整。
（一）意外伤害医疗费给付。参保人因意外伤害发生的一定标准以下的医疗费用，由意外伤害险资金按照70%的比例给付；超过该标准的住院医疗费用，由城镇职工或城乡居民基本医疗保险基金按照规定标准支付。
意外伤害险定点医疗机构、医疗用药、诊疗项目和服务设施标准给付范围，按照本市基本医疗保险有关规定执行。
参保人在异地发生意外伤害的，其住院医疗费用纳入意外伤害险给付范围。参保人在本市发生意外伤害，确需转外地治疗的，按照基本医疗保险转诊转院有关程序，由受托保险公司审核办理。
（二）意外伤残给付。参保人因意外伤害导致身体残疾经商业保险专门鉴定机构鉴定为一至四级的，按照伤残等级一次性给付。伤残等级按照中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发[1999]237号）执行。
（三）意外死亡给付。参保人意外死亡的，按照规定标准对合法受益人一次性给付。
第七章 委托管理协议
第二十九条 市人力社保部门与受托保险公司签订委托管理协议。受托保险公司应严格按照协议约定管理资金，为参保人提供保险给付及其他服务。
第三十条 委托管理协议内容包括基本条款和责任条款。基本条款主要明确保障范围、合同效力、保险申请及给付等基本事项；责任条款主要明确保险责任、责任免除等内容。
第三十一条 受托保险公司应严格按照协议约定向参保人或合法受益人审核给付相关费用，并向市人力社保部门及市社保中心书面报告意外伤害险每季度经办管理情况。
第三十二条 市社保中心可对由基本医疗保险基金支付的费用重新审核，对不符合支付范围的费用不予结算。
第三十三条 市人力社保部门监督协议履行情况，受托保险公司未能按照协议约定正确履行的，应当承担违约责任，情节严重的可以提前终止协议。
第八章 附则
第三十四条 参保人或合法受益人与受托保险公司因伤残鉴定结论、居民死亡原因认定发生争议的，可以向所在区县仲裁委员会提请仲裁或向人民法院提起诉讼。
第三十五条 本规定自2011年1月1日起施行。市人力社保局、市教委、市财政局《关于建立学生意外伤害保险制度有关问题的通知》（津人社局发〔2009〕18号）同时废止。
第五篇：天津市人力社保局关于调整城镇职工生育保险生育津贴计发标准的通知 津人社局发〔2012〕54号
天津市人力社保局关于调整城镇职工生育保险生育津贴
计发标准的通知
津人社局发〔2012〕54号
各区、县人力资源和社会保障局，市社会保险基金管理中心，各有关单位： 为贯彻落实《社会保险法》和《女职工劳动保护特别规定》（国务院令第619号），维护参保职工生育保险权益，现就调整我市城镇职工生育保险生育津贴计发标准有关问题通知如下：
一、女职工生育或终止妊娠按日享受生育津贴，生育津贴日标准，按照其所在用人单位上职工月平均工资（即女职工生育或终止妊娠当月，其所在用人单位职工人均缴纳生育保险费的基数）除以30.4计算。
二、女职工生育津贴按以下标准计发：
（一）妊娠不满12周终止妊娠，享受15天的生育津贴；
（二）妊娠满12周至不满16周终止妊娠的，享受30天的生育津贴；
（三）妊娠满16周至不满28周终止妊娠的，享受42天的生育津贴；
（四）正常生育或妊娠满28周以上终止妊娠的，享受98天的生育津贴。
三、女职工生育遇有下列情况时，增加生育津贴：
（一）难产的，增加15天的生育津贴;
（二）多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加15天的生育津贴;
（三）分娩时实施输卵管结扎术的，增加14天的生育津贴;
（四）女职工晚育(年满24周岁以上生育第一个子女)并领取《独生子女证》的，增加30天的生育津贴。
四、本通知自2012年4月28日（含）起执行。2012年4月28日（含）以后生育或终止妊娠，已计发的生育津贴低于本通知规定标准的，应按本通知标准予以补发。
2012年9月21日
天津市人力资源和社会保障局办公室 2012年9月24日印发
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