河南省卫生厅关于2012届全省三级医院抗菌药物临床应用专项

第一篇：河南省卫生厅关于2012届全省三级医院抗菌药物临床应用专项

河南省卫生厅关于2012年全省三级医院抗菌药物临床应用专项检查的通报

豫卫医﹝2012﹞268号

各省辖市卫生局，省直各医疗机构：

为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理,按照《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)和卫生部办公厅《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发〔2012〕32号）要求，我厅抽调感染、临床药学、信息等3个专业的专家，采取查阅文件、抽取病历及门诊处方现场统计调查等方式，于2012年11月6日-11月17日，对全省67家三级医院（其中，三级综合医院52家，专科医院15家）进行了专项检查，现将检查情况通报如下：

一、总体情况

各地按照抗菌药物临床应用专项整治活动的要求，成立了专项整治工作领导小组，实施一把手负责制，制定了专项整治活动方案；各级卫生行政部门、医疗机构层层签署了《河南省抗菌药物临床应用目标管理责任承诺书》，建立了信息月报、处方点评、抗菌药物分级管理和医师培训制度。抗菌药物专项整治工作健康有序开展。

（一）抗菌药物临床应用分级目录及品种品规符合规定数量要求 全省三级以上医院均制订并上报了《抗菌药物采购目录》，并完成了抗菌药物清理工作，数量符合《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《河南省抗菌药物分级目录》（豫卫医〔2012〕158号）规定。

（二）抗菌药物使用率及使用强度得到较好控制

1、门诊、急诊患者抗菌药物使用率基本达标。门诊抗菌药物处方比例平均为12.1%，急诊患者抗菌药物使用率平均为19.0%。其中，医院门诊处方≦20%的医院占92.0%，急诊处方≦40%的医院占98.0%。

2、住院患者抗菌药物使用率有所降低。全省使用率平均为53.3%，与2011年同期相比下降7%。其中，达到卫生部要求（≦60%）的医院有37所，占71.0%。

3、抗菌药物使用强度控制效果明显。全省三级综合医院住院患者抗菌药物使用强度平均为32.8 DDD/100人天，其中，使用强度控制在40 DDD/100人天的综合医院有41所，占78.0%；控制在30 DDD/100人天以内的医院有23所，占44.0%。

（三）Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物控制效果明显

1、综合Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例平均为：52.8%。与2011年同期相比下降了19.7%。其中，综合Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例在40%以内的医院有15所，占24.0%；达到标准要求（≦30%）的医院有10所，占16.0%。如：河南省人民医院、河南大学淮河医院、南阳市中心医院、濮阳市安阳地区医院、平顶山市第二人民医院、平煤神马集团总医院、开封市第一人民医院、郑州市儿童医院、开封市儿童医院，洛阳市妇女儿童保健中心。

原则上不预防使用抗菌药物的7种Ⅰ类切口手术，使用率平均为33.5%。其中，达到卫生部要求（≧5%）医院有7所，占13.0%。如：河南省人民医院、河南大学淮河医院、三门峡市中心医院、南阳市中心医院、南阳市第一人民医院、郑州市儿童医院、开封市儿童医院。

2、清洁手术预防使用抗菌药物品种选择合理率平均为38.78%。其中，预防使用抗菌药物品种选择合理率≧90%的医院有：洛阳东方医院、郑州大学第三附属医院、平顶山市第一人民医院等3所；品种选择合理率≧80%的医院有：郑州市中心医院、漯河医专第二附属医院、许昌市人民医院等6所医院，占10.0%。

3、清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率平均为78.48%。其中，预防用药时机100%合理的医院有：三门峡市中心医院、濮阳市人民医院、漯河医专第二附属医院、安阳市人民医院、安钢职工总医院、新乡市中心医院、许昌市人民医院、郑州市儿童医院、安阳市第三人民医院等9所，占13.0%。

4、清洁手术预防使用抗菌药物联合用药现象得到有效控制。全省无联合用药医院有44所，占72.0 %，与2011年同期相比，联合用药合理率提高17.0%。

（四）介入诊断使用抗菌药物得到有效控制

冠脉造影等经血管介入诊断手术完全不预防使用抗菌药物医院有49所，占全省开展介入手术医院的94.0%，与2011年同期相比，合理率提高59.0%。

二、存在问题

（一）抗菌药物专项整治制度不完善执行不到位

1、部分医院缺少保证分级管理落实到位的可行措施，超品规采购备案制度不完善。如：河南科技大学第二附属医院仍在采购河南省分级目录外品种“头孢孟多”，未申请备案审批，违反了《抗菌药物临床应用管理办法》第十六条、第十八条规定；焦作市人民医院采购本医院分级目录以外品种 “米卡芬净”，未备案；河南科技大学第二附属医院 “头霉素类”药品仍保留四个品规，超出2个品规；洛阳市第一人民医院氟喹诺酮类口服制剂超过4种，以上均为不符合2012年抗菌药物临床应用目标管理责任承诺书要求。有些医院清理后的抗菌药物目录虽然没有超过品种和品规数量规定，但是同一品规药品采购2家以上的药品生产企业，变相突破“一品两规”管理规定。

2、部分医院院内目标责任管理指标设定欠合理，抗菌药物处方权限过宽。如：河南科技大学第一附属医院，未制定门诊使用率指标，并给一些临床外的医技科室如：病案室、CT室、超声科等科室医师授予抗菌药物处方权；河南科技大学第二附属医院未执行院长与各临床科室签订目标责任书的制度，无奖惩制度，无抗菌药物处方权及调剂处方权的授权文件。

3、未能从药品经济学角度选择药品。在围手术期预防用药的药物选择中，一些医院较多使用价格偏高的药品（如头孢硫脒、无水头孢唑啉等），违背了临床用药安全、有效、经济的原则。

（二）抗菌药物临床应用相关指标仍有超标现象

1、有7所医院门、急诊抗菌药物处方使用比例超标（标准为≦20%）。如：许昌市人民医院38%；安钢集团总医院24.0%；焦作市第二人民医院23.33%；郑州大学第五附属医院21.8%；河南科技大学第一附属医院21.67 %。焦煤中央医院急诊处方抗菌药物使用率为48.30%（标准为≦40%）。

2、部分医院住院患者抗菌药物使用率仍然居高不下(应为≦60%)。其中，住院患者抗菌药物使用率≧70%以上的综合医院有4家，如：濮阳市人民医院76.00%；洛阳市第三人民医院75.75%；济源市人民医院73.3%；新乡医学院第三附属医院72.11%。专科医院超出标准要求的有：洛阳市第五人民医院20.17%（应为≦10%）；安阳市肿瘤医院62%（应为≦40%）；郑州大学第四附属医院90.40%（标准为≦70%）；洛阳市妇女儿童保健中心82.50%（应为≦60%）；郑州市儿童医院84.70%（应为≦60%）。

3、部分医院住院患者抗菌药物使用强度仍偏高(应为≦ 40DDD/100人天)。其中，住院患者使用强度大于70 DDD/100人天的医院有5所：濮阳市人民医院76DDD/100人天，洛阳市第三人民医院75DDD/100人天，济源市人民医院73DDD/100人天，新乡医学院第三附属医院72DDD/100人天，郑州大学第四附属医院72DDD/100人天。

4、清洁手术预防使用抗菌药物比例偏高(卫生部标准为≦30%)。其中，清洁手术抗菌药物预防使用率超过70%（应为≦30%）的医院有13所，占 21.66%。如：郑州大学第五附属医院、郑州大学第二附属医院、郑州人民医院、郑州市中心医院、郑州市第一人民医院、焦作市人民医院，鹤壁市人民医院、洛阳市第一人民医院，洛阳市第三人民医院、驻马店市第一人民医院、新乡市第二人民医院、河南省胸科医院，郑州市第七人民医院。

新乡医学院第三附属医院血管介入诊断预防使用比例高达60.10%（应不使用），需加强整改力度。

5、清洁手术预防使用抗菌药物时机不合理率仍较高。按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，手术预防用药时机应在术前30分钟至2小时。检查发现，大部分医院医嘱记录为“术前30分钟使用”或“带入手术室”，但在病历中没有记录实际用药时间，也无法确定患者是否在术前使用了该抗菌药物。有部分医院预防使用抗菌药物时间在术前2小时以上，个别医院的病历中仍有术后用药现象。

6、清洁手术预防性联合应用抗菌药物现象仍然存在。按照卫生部规定，Ⅰ类切口清洁手术不得联合使用抗菌药物预防用药。检查发现有14所医院存在清洁手术联合预防应用抗菌药物现象。其中，漯河市医专第一附属医院联合用药率达70.0%，郑州大学第三附属医院47.7%，鹤壁市人民医院23.0%，需加强整改。

7、限制使用和特殊使用级抗菌药物病原学检查的送检率较低。全省限制使用级抗菌药物送检率平均为41.2%（应为≧50%；特殊使用级抗菌药物送检率平均为58.9%（应为≧80%）。其中，许昌市人民医院、焦煤集团中央医院限制使用级送检率低于15%。

（三）专项整治活动开展不平衡

1、信息化建设滞后，缺乏科学管理手段。全省仅有4所医院（占6%）能够实现利用信息化手段统计分析抗菌药物临床应用情况，严重制约了抗菌药物临床应用管理的监管和科学评价工作。

2、部分医院培训方法较单一，效果不够持续。从各个 医院检查评分结果及专家现场考试中发现，部分医师对《抗菌药物临床应用管理办法》（以下简称《管理办法》）法规知晓度不高，存在对本医院分级目录品种不了解、不掌握，对分级使用管理认识模糊等。应分科室重点培训和定期强化巩固，尤其应强化培训Ⅰ类切口预防用药，提升合理用药水平。

3、微生物室和感染科人力不足。我省三级医院微生物室大多人员不足，设备落后。对微生物检验和感染性疾病专业人才培养重视不够，大多数医院感染性疾病科仍以治疗传染病为主，个别医院微生物室有轮转现象，大部分微生物室无夜班制度，并缺少血培养阳性危急值报告及处理制度。

三、下一步工作要求

（一）进一步贯彻落实抗菌药物临床应用管理办法 各级卫生行政部门要加强对辖区内医疗机构抗菌药物临床使用的指导和监督，认真贯彻落实《管理办法》。各级医疗机构要切实提高广大医务人员的认识，建立健全长效机制，采取更加具体的措施，扎扎实实的开展各项工作，通过专项整治活动的开展，进一步规范医疗行为，强化医疗质量安全意识，进一步提升医院管理水平。

（二）严格特殊使用级抗菌药物临床应用管理 各级医疗机构临床应用特殊使用级抗菌药物应严格执行会诊管理制度，应该由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊时，应填写会诊记录，并具体分析该患者使用依据。会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。

（三）强化抗菌药物合理应用培训工作

各级卫生行政部门要继续加强对医务人员抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，提高医疗机构抗菌药物临床应用管理水平和医务人员合理用药水平，促进临床规范使用抗菌药物。指导各地各医疗机构继续开展各种形式的患者教育和科普宣传，培养公众合理用药意识。

（三）加快建立抗菌药物临床应用信息化支撑体系 各级医疗机构要强化信息化管理，加强合理用药保障体系建设。三级医院应建立合理用药管理信息统计模块平台、以便及时、准确地了解各科室、各医师的合理用药状况，使宏观管理精确化。

（四）切实抓好制度落实和整改工作

各级卫生行政部门要对存在问题的医疗机构，加大督查力度，促进整改提高。认真组织学习《管理办法》，深刻领会其内涵和实质，结合本单位实际，完善和细化相关规章制度，增加可操作性，加大落实和执行力度。

各省辖市卫生局要将整改情况以书面形式于2013年1月底前报省卫生厅医政处。

联系人：王又红

0371-65897781

附件：

1、2012年全省三级综合医院抗菌药物临床应用专项检查结果汇总表1-4 2、2012年全省三级专科医院抗菌药物临床应用专项检查结果汇总表1-4 3、2012年全省三级综合医院住院患者抗菌药物使用强度（DDD）情况 4、2012年全省三级综合医院住院患者抗菌药物使用率情况

河南省卫生厅

2012年12月31日

第二篇：三级医院抗菌药物临床应用管理办法

天津市宝坻区人民医院抗菌药物临床应用管理办法

第一章 总 则

第一条 为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《抗菌药物临床应用指导原则》等相关卫生法律法规，结合我院工作实际，制定本办法。

第二条 本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

第三条 抗菌药物临床应用应遵循安全、有效、经济的原则。第四条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：

（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；

（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；

（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：

1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；

3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；

4.价格昂贵的抗菌药物。

第二章 组织机构和职责

第五条 药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物管理工作组，工作组成员如下： 组 长：

副组长： 成 员：

抗菌药物管理工作组下设办公室，办公室设在医务处，办公室主任由**担任。

第六条 抗菌药物管理工作组每季度召开一次工作会议，其主要职责是：

（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定我院抗菌药物管理制度并组织实施，并对各科室的抗菌药物临床应用情况进行督导、检查，提出整改意见和措施；

（二）审议我院抗菌药物供应目录，对遴选、清退、更换抗菌药物进行全程监管，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；

（三）定期发布抗菌药物临床应用监测及细菌耐药监测预警信息，提出干预和改进措施；

（四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。

（五）分析抗菌药物的不良反应，防止发生药源性事故，确保抗菌药物使用安全。

（六）负责完善抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，并对违规使用抗菌药物的科室和个人进行处罚。

（七）负责对科室抗菌药物责任状落实情况进行评估，对医院全年抗菌药物整体检查和使用情况进行评价，提出下一步整改措施及工作目标。

第七条 医务处为抗菌药物管理的牵头部门，医院感染管理科、药剂科、检验科微生物室、网络信息中心等部门共同参与抗菌药物应用管理。

第三章 抗菌药物临床应用管理 第八条 抗菌药物管理工作组审核制定我院抗菌药物供应目录，并向市卫生局备案，未经备案的抗菌药物品种、品规，不得采购。

第九条 抗菌药物的采购必须符合以下要求：

（一）购进抗菌药物品种符合卫生部和天津市卫生局有关要求；

（二）优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

第十条 抗菌药物由药剂科统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药剂科采购供应的抗菌药物。

第十一条 因特殊治疗需要，需使用我院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。

第十二条 临时采购抗菌药物品种和数量应严格控制，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。每半年将抗菌药物临时采购情况向市卫生局备案。

第十三条 遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药剂科提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。

第十四条 抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况，临床科室、药剂科可提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案；更换意见经 药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。

清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入我院抗菌药物供应目录。

第十五条 根据我院抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

对临床执业医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。

具有高级专业技术职务任职资格的医师，经考核合格授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经考核合格授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师经考核合格授予非限制使用级抗菌药物处方权。

第十六条 医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。

第十七条 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经特殊使用级抗菌药物会诊专家成员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

第十八条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并于24小时内填写《抗菌药物越级使用审批表》，由科室主任签字同意后上报医务处审批。

第十九条 严格控制抗菌药物使用比例和强度，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每 百人天40DDDs以下。

第二十条 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。

第二十一条 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

第二十二条 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

第二十三条 每年院长与临床科室主任签订抗菌药物临床应用责任状，将抗菌药物临床应用情况作为科室主任考核的重要依据。

第二十四条 抗菌药物临床应用和细菌耐药监测

（一）药剂科负责抗菌药物临床应用监测工作，监测内容包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等指标。

负责监测抗菌药物销售情况，对使用异常增长、使用量排名半年以上居于前三位，且频繁超剂量使用的抗菌药物，和企业违规销售、频繁发生严重药物不良反应的抗菌药物进行调研，并分析临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，对抗菌药物使用趋势进行分析。

（二）检验科微生物室负责细菌耐药监测工作，对细菌耐药信息 进行统计、分析、评价。

（三）网络信息中心负责抗菌药物临床应用监测数据的统计工作。

（四）药剂科、检验科微生物室每季度向抗菌药物管理工作组提交抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测相关信息。

（五）抗菌药物管理工作组负责发布抗菌药物临床应用监测及细菌耐药监测预警信息，对抗菌药物不合理使用情况和细菌耐药进行干预，对超指标使用抗菌药物的科室和个人提出处理意见。

（六）针对主要目标细菌耐药率的不同，采取下列相应的干预措施：

1、对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报全院医务人员。

2、对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，提示临床医务人员慎重经验用药。

3、对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。

4、对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，暂停针对此目标细菌的临床应用。当病情需要，遇到高度敏感的致病菌时，特殊情况由专家会诊、科主任签字，药剂科主任同意后方可使用。使用时应继续监测细菌及药敏变化，发现由敏感变为耐药应立即停用。干预何种抗菌药物主要根据该药物的细菌耐药性，同时应参考该药物在我院用量、时间及有无可替代的药物等因素

第二十五条 临床药师应积极向抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，对临床合理选用抗菌药物提供技术支持；积极参与抗菌药物临床应用治理方案的制订、病例分析、医嘱审核、咨询等工作。感染性疾病科医师应积极参与疑难疾病的诊治工作，并参与抗菌药物的管理工作。

第四章 监督和处罚 第二十六条 医务处每月组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师工作业绩考核、绩效考核、职称晋升、评先评优等工作的依据。

第二十七条 对存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室及个人，视情形予以处罚：

（一）根据监测及点评结果，每季度对不合理使用抗菌药物前10名的医师，进行全院通报批评教育或诫勉谈话；对合理使用抗菌药物的前10名医师，在全院范围内通报表扬，受到表扬2次及以上者，年终给予奖励。

（二）对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权一个月，一个月后需经培训考核合格后方可恢复其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。

（三）医师出现下列情形之一的，将取消其处方权六个月，六个月后需重新进行培训，并考核合格后方可恢复其处方权。

1、抗菌药物考核不合格的；

2、限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；

3、未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；

4、未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；

5、开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。

（四）药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况仍进行调剂的，取消其药物调剂资格六个月，六个月后需重新进行培训，并考核合格后方可恢复其调剂资格。

（五）科室有下列情形之一的，责令限期改正，给予警告，对负责人根据情节按医院规定给予下岗、撤销行政职务、开除等处罚。

1、使用未取得抗菌药物处方权的医师或者使用被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的；

2、未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核，情节严重的；

3、非药剂科人员从事抗菌药物购销、调剂活动的；

4、在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益的。第二十八条 本办法自2012年8月1日起施行。

二〇一二年五月八日

第三篇：医院抗菌药物临床应用专项整治工作汇报

抗菌药物临床应用专项整治工作汇报

一、医院基本情况

****区人民医院的前身最早可追溯至清光绪28年（公元1902年）英国传教士创建的仁济医院，后几经变更为县施疗所、县卫生院，直至1949年新中国成立后，于当年11月正式组建了****县人民医院。1998年****撤县设区，医院更名为****区人民医院。2009年，医院整体搬迁到现址，同年正式挂牌成为**大学附属医院，成功组建盘龙城院区，形成“一院两区”发展格局。

****区人民医院现为全区唯一一家集医疗、科研、教学、预防、保健、康复、急救为一体的二级甲等大型综合医院，医院占地面积147亩，建筑面积8万平方米。现分设有57个临床医技科室，22个一级诊疗科目，编制床位800张。医院年门诊量36万余人次，年出院量4万余人次，年手术量1.2万余例，2010年业务收入2.49亿元。医院服务范围涵盖全区并辐射到周边红安、大悟、新洲及武汉市区人群。

医院现有卫生技术人员835人，聘用专业技术人员90余人；高级职称有138人，中级职称有305人；现有博士学历2人，硕士学历30人，本科学历428人，研究生在读80人。有30余人担任市级以上专业学术委员会委员以上职务。

医院固定资产总值达3.5亿元，现拥有万元以上医疗设备600余台（套）件，包括64排螺旋CT、多排螺旋CT、磁共振、DR、CR、介入诊疗设备、三维B超、全自动生化分析仪、数字减影机、钼钯乳腺机、高压氧舱、血液透析仪、纤维鼻咽喉镜、激光眼科治疗机、腹腔镜、经皮肾镜等，最大限度地满足了广大患者诊疗需求。

医院2008年被中国医院协会授予“全国百姓放心示范医院”称号；2009年通过ISO9001国际质量管理体系认证；2010年荣获“武汉五一劳动奖状”；连续六年在全市二级医院医疗质量综合评比中排名第一；今年，医院相继被省厅和市局授予“全省医政医管工作先进单位”、“全市医疗质量管理优秀单位”，并被确定为省卫生厅重点联系区（县）医院，被市委、市政府授予“市级文明单位”和“武汉市和谐企业”称号。

二、活动开展情况

遵照国家卫生部、省市卫生厅局关于开展抗菌药物临床应用专项整治工作的文件精神，我院自6月1日起在全院范围内开启了为期三年的抗菌药物临床应用专项整治工作。工作开展3月来，全院医务人员药品安全及安全用药意识明显提高，抗菌药物临床应用监管力度明显加大，全院合理应用抗菌药物的观念深入人心，合理应用抗菌药物逐渐成为医务人员自觉行动，不合理应用现象明显改善，抗菌药物临床应用整治活动初见成效，现将有关工作汇报如下：

（一）提高思想认识，加强组织领导

合理应用抗菌药物既是保障患者得到最佳疗效，减少耐药菌株，降低医院感染率，实现安全、有效、经济合理用药的基本要求，也是国家站在药品安全高度，保障未来抗菌药物安全有效，同时也是医院打造汉口北部医疗服务中心，创建三级甲等医院重要的基础性工作，是开展“创先争优”、“三好一满意”、“医疗质量荆楚行”、“治庸问责”活动及落实医药卫生体制改革政策的基础性工作。医院领导充分认识抗菌药物临床应用专项整治工作的重要性、紧迫性和必要性，成立了以院长为组长、各副院长和相关职能部门负责人为成员的抗菌药物临床应用专项整治工作小组，制定抗菌药物临床应用专项整治工作方案，明确抗菌药物临床应用控制目标，在全院范围内开启了为期三年的抗菌药物临床应用专项整治活动。

（二）建立健全抗菌药物合理应用控制体系

医院调整充实了药事管理专业委员会，成立了药学治疗委员会，明确了指导全院合理用药的职能。建立了由三名专职人员组成的临床药学室，指导临床科室科学合理用药，药剂科内建立了科内抗菌药物临床应用督导检查专班，由主任任组长，具体负责全院抗菌药物临床应用的督促、指导、检查和处理工作。修订完善了《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用实施细则》、《处方点评制度》、《抗菌药物预警制度》、《医院处方集》等系列管理制度和规定，院长作为全院抗菌药物合理应用的第一责任人，对全院抗菌药物应用情况负责。制定了抗菌药物临床合理应用责任状，明确了全院以及各科室抗菌药物控制目标，与全院各临床科室主任签订责任书。各临床科室主任作为本科室抗菌药物合理应用的第一责任人，对医院领导履行责任和承诺，对科内履行监管和落实责任，与科内全体医务人员签订科内抗菌药物合理应用责任状，明确科室抗菌药物临床应用控制目标。各科室按医院要求组建了科内抗菌药物临床应用管理小组，履行科内日常性监管职能。健全的组织体系和制度体系为扎实开展抗菌药物临床应用整治工作奠定了坚实的基础。

（三）加强全体医务人员药学专业知识的培训考核 今年医院相应组织了《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物分级管理制度》、《抗菌药物临床应用实施细则》等法律法规、制度规章的学习和培训工作。编制了《抗菌药物临床合理应用100问》挂在医院内网上供医务人员学习查阅，为内外科系列分别编制了合理用药学习资料，在4月份和6月份分两批三场次对全院医务人员进行了合理用药知识、抗菌药物临床应用知识进行考试，共396人次参加考试，对获得前三名的科室和个人予以奖励，对30多名不及格人员进行补考，通报批评和处罚。对少数复考不及格医生限定处方权限。这些工作极大的提高了临床医务人员抗菌药物合理应用意识和水平。

（四）开展抗菌药物临床应用情况自查，加强购进环节管理 医院对全院现行应用的抗菌药物品种、品规、类别进行了全面摸底自查，整治活动前有45个品种，61个品规，整治活动开展后，医院将现行品种、品规通报给各临床主任，征集各主任选择意见，通过各临床主任的投票筛选，最后由药事委员会审核确定，对头孢甲肟、帕珠沙星等12个效价比低、毒副作用较大或有超常规应用现象的抗菌药物予以清理淘汰，目前保留抗菌药物品种33个，每个品种未超过2个规格。另外，还对应用量较大的两个品种、品规予以限量供应。卫生部重点管制的三代、四代头孢类菌素、碳青霉烯类抗菌药物等品种数均在要求范围内。对全院重点科室（外一科、外二科、外三科、消化呼吸内科等）抗菌药物应用前10名进行动态排序，并在内网上予以公布，对各科住院患者抗菌药物使用率、使用强度、Ⅰ类切口手术、预防性使用抗菌药物比例、门诊抗菌药物处方比例等也进行调查、分析、评价，对应用量较大的科室和个人进行警示谈话，对整改不及时的科室和个人予以通报批评和经济处罚。

（五）加强抗菌药物临床应用技术支撑体系建设

医院独立设臵感染性疾病科，配备了11名感染专业医生，随时为各科感染性疾病病例进行会诊、抗菌药物应用指导。医院为检验科微生物室购臵1台进口全自动细菌鉴定仪（已进入招标采购阶段），以加强微生物培养和鉴定工作。微生物专业人员为全院医务人员进行了微生物标本送检知识培训，全院病原学送检+药敏试验工作较去年显著提高。7-8月份，抽检200余份病历，治疗性应用抗菌药物病原学送检率达26.7%，接近目标要求。8月份抽检院感病历，院感病历病原学送检率达55.57%。医院建立了细菌耐药预警机制，检验科会同院感科、药剂科半年发布一次本院细菌耐药信息，指导临床科室针对细菌耐药情况和耐药趋势制定应对措施。

（六）认真落实抗菌药物分级管理制度

医院制定了《抗菌药物分级管理制度》，建立了《抗菌药物分类目录》，开展了《抗菌药物分级应用的学习培训和考核》，所有医生均通过了考试考核，给予相应的处方权限。6-9月，随机抽查住院和现行病历1075份，除7份病历未按照非限制使用、限制使用、特殊使用的应用原则外，其它处方医嘱均符合抗菌药物分级管理和应用原则，对违背原则的7名医师进行警示谈话，责令整改。抗菌药物分级管理与应用情况较整治活动前（11.3%的不合理比例）有明显改善。

（七）加强处方、医嘱点评工作，严格控制抗菌药物使用率和使用强度

院药事委员会指导临床药学室及相关部门开展合理用药培训与教育，督促各科室合理用药工作，对全院及各科室下达了明确的抗菌药物控制目标，并与各科室主任签订抗菌药物合理应用责任状，督促各科室合理用药工作。相关人员定期与不定期检查，普遍检查与重点检查相结合，抽查临床科室处方、医嘱，每月对50余人共计2500余张处方或医嘱进行检查，发现不规范或不合格医嘱与处方112张，占4.4%，其中明显违背抗菌药物应用原则74人次，对当事医生进行警示谈话、通报批评和经济处罚，活动开展以来，累计处罚173人次，处罚金额50000余元。未开展整治活动的1-6月，住院患者抗菌药物使用率为74.4%，开展整治活动后，抽查7-8月份病历4000余份，统计住院患者抗菌药物使用率为63.7%，呈明显下降趋势，并接近控制目标。Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物比例也由整治活动前的75.8%降到目前的40.5%，逐步接近控制目标。预防性使用抗菌药物的时机均在术前0.5-2小时内完成，应用时间多在24小时内，所应用品种均大多数符合卫生部抗菌药物临床应用指导原则。抽查7-8月份，门诊处方3200余张，使用抗菌药物处方657张，使用率23.8%，逐步接近控制目标，统计7-8月份33个抗菌药物品种的使用强度为80DDD，与控制目标尚有一定差距。定期统计全院及几个重点科室抗菌药物使用量，对使用前10名的抗菌药物进行排名，评估抗菌药物使用适宜性，对抗菌药物使用趋势进行分析，严厉控制了应用量较大的头孢呋辛钠、头孢孟多酯。

（八）积极开展合理用药知识宣传教育

医院在门诊大厅、住院大厅、电梯井旁设臵电子显示屏，建立科普宣传栏，制作宣传单，护士站设立健教处方取阅点，入院时进行健康教育，查房进行相关疾病宣教等，通过这一系列措施向广大患者及其家属宣传抗菌药物使用知识。药剂科在门诊药房窗口设立了合理用药咨询台，日常性的向广大患者提供用药咨询服务。这些丰富多彩的宣传形式，极大地提高了广大人民群众合理使用抗菌药物的参与度与知晓度。

（九）加强药品安全管理

（十）加大抗菌药物合理应用监管力度 医院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，组织专项活动办公室、医务科、药剂科、门诊办公室、院感科等部门定期与不定期对抗菌药物临床应用情况进行监督检查，各部门既有明确的职责分工，又通力合作，共同监管抗菌药物合理应用工作。各部门均制定了科学、系统、具体的绩效考核方案，将每月的检查情况与各科室绩效工作挂钩，每月都有一部分科室和个人因抗菌药物应用不合理现象扣罚绩效工资，经过近三月的督导检查，全院不合理应用抗菌药物情况呈明显下降趋势。

（十一）正视问题，克服难点，坚持持续改进

长期以来，临床医生应用抗菌药物的观点和习惯存在着明显的不规范和不合理之处，不合理应用抗菌药物现象较为普遍，加之较多群众在应用抗菌药物方面存在着诸多误区，片面认为抗菌药物越高级越有效，致使住院患者抗菌药物使用率、Ⅰ类切口手术预防性使用抗生素率、抗菌药物使用时间、使用强度以及联合用药等现象较为突出，短时间内要想这些问题得到根本扭转，达到卫生部控制目标，还有一定难度。整治活动后，我院抗菌药物应用方面的主要指标，如住院患者抗菌药物应用率、Ⅰ类切口预防性使用抗生素率、抗菌药物使用强度、高等级抗菌药物用量等方面虽有较大幅度改善，并逐步接近控制目标，但我们意识到这些改善还很局限，基础还很脆弱，成果还不显著，离整治的目标和任务还有一定差距。院领导充分意识到抗菌药物临床应用整治工作的艰巨性、长期性和复杂性，决心遵照卫生部要求，用三年时间扎实推进抗菌药物专项整治活动各项工作，严格落实各项管理制度，加大监管处罚力度，确保我院抗菌药物临床应用情况得到持续和根本改善，使我院抗菌药物合理应用水平和监管水平达到一个新的高度，为更好地保证药品安全和抗菌药物应用安全、保障人民群众生命健康作出新的更大的贡献。

第四篇：2013年抗菌药物临床应用专项

魏县第二人民医院

2013年抗菌药物临床应用专项

整治活动实施方案

为了深入开展“三好一满意”活动，为进一步巩固两年来抗菌药物临床应用专项整治活动成果，加强我院抗菌药物临床应用管理、促进抗菌药物合理应用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据邯郸市卫生局《2013年邯郸市抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及魏县卫生局《2013年魏县抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的具体要求，结合我院实际，制定本活动方案。

一、指导思想

深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，以促进临床抗菌药物合理应用为目标，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节，采取行之有效的措施，集中精力，统一组织实施，在全院开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范临床抗菌药物应用，提高抗菌药物临床合理应用水平，完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，以保障患者合法权益和用药安全，为广大患者提供安全、有效、方便、廉价的医疗服务。

二、具体目标

2013年，我院抗菌药物临床应用专项整治活动总体目标是：通过各科室深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药;使抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制，建立抗菌药物临床应用管理的长效工作机制，努力把我院抗菌药物临床应用和管理提到一个新的水平。

具体目标是：

第五篇：抗菌药物临床应用专项整顿

通讯

我院根据卫生部及眉县卫生局关于《抗菌药物临床应用专项整顿活动》的通知，于6月14日召开全院医护人员参加的眉县人民医院抗菌药物临床应用专项整顿活动启动大会。大会由业务院长孙凤云主持，大会上全院医护人员共同学习了相关文件精神，各临床科室主任与院领导签署了合理使用抗菌药物责任书，明确了科主任在此次整顿活动中的主导地位，最后眉县人民医院院长辛建勋作为重要讲话，讲话指出，抗菌药物临床应用已经到了非整顿不可的地步，通报了眉县人民医院抗菌药物临床使用的现状，要求通过“学习教育”、“自查自纠”、“整改规范”、“检查验收”四方面四阶段的整顿过程，使眉县人民医院抗菌药物临床使用达到卫生部要求，并形成长效机制，为防止耐药菌株的产生，做出应尽的义务。大会在热烈、严肃的气氛中进行，与会的医师及护士对抗菌药物临床应用专项整顿活动均表示热烈欢迎，同时外科、内科、急诊科医生代表在大会上做了发言，表示在临床药物使用中按《抗菌药物临床使用指导原则》做好抗菌药物临床应用，加强业务学习，为医改的顺利推进营造良好的内部环境。

2011年6月16日