河南省医疗机构抗菌药物临床应用专项治理工作方案

第一篇：河南省医疗机构抗菌药物临床应用专项治理工作方案

河南省抗菌药物临床应用专项治理行动

工作方案

为做好我省抗菌药物临床应用管理工作，根据卫生部 国家食品药品监督管理局、工业和信息化部、农业部《关于印发全国抗菌药物联合整治行动工作方案的通知》（卫医政发„2010‟111号）要求，制定本方案。

一、主要目标

加强抗菌药物临床应用管理，保障患者临床用药安全。

二、工作重点

（一）建立健全医疗机构药事管理组织，完善工作制度，落实有关法律法规和规范性文件，积极推进临床合理用药。要进一步落实处方点评制度，抗菌药物分级使用管理制度，抗菌药物处方动态监测和超常预警、干预制度。建立不合理用药警示谈话、通报和公示制度。采取相应的干预措施，要重点加强围手术期预防使用抗菌药物管理，严格控制抗菌药物占药品用量的比例，三级综合医院≤30%，二级综合医院≤35%，专科医院要根据专科特点严格控制抗菌药物比例。

（二）切实做好合理用药和细菌耐药监测工作，加强临床合理用药指导。各级卫生行政部门和医疗机构要认真做好合理用药和细菌耐药监测工作，定期向临床医师提供抗菌药物敏感性监测 报告和趋势分析，按照卫生部耐药监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作，根据监测结果及时指导临床合理用药。

（三）加强抗菌药物合理用药培训，提高合理用药水平。各省辖市卫生局要加强对医务人员，特别是基层医务人员合理用药的培训，切实提高基层医务人员合理用药水平，杜绝临床工作中经验用药或不按规定预防性使用抗菌药物的现象。

（四）广泛开展多层次多形式的宣传教育活动，发动社会参与，强化合理用药意识。各级医疗机构要通过宣传单、宣传栏等方式，在门诊、病房等处向患者及家属宣传抗菌药物知识。二级以上医院要在门诊设立“用药咨询”，向患者提供用药咨询和安全用药知识的宣传。各地要采取通俗易懂、生动形象的方式加大宣传力度，向公众广泛宣传合理用药知识，提高全社会合理使用抗菌药物的认知度和参与度。

三、时间安排

（一）动员部署阶段（2011年3月31日前）。省卫生厅制订下发《河南省抗菌药物临床应用专项治理行动工作方案》，对联合整治工作进行安排部署。各省辖市卫生局结合实际制定本辖区具体实施方案，明确组织分工、活动安排，落实各项活动内容。

（二）组织实施阶段（2011年4月1日－2011年9月30日）。

1、自查自纠。各有关单位要根据本方案和本辖区具体实施方案的要求，积极开展自查自纠工作。对自查中发现的问题要立 即整改，对严重违反有关规定造成医疗质量和安全事件的人员要进行严肃处理。

2、督导检查。各省辖市卫生局组织人员对辖区内开展专项治理工作自查情况进行检查、指导，对检查中发现的问题，督促有关单位进行整改。对严重违反有关规定造成重大社会影响的，应追究相关责任人责任。省卫生厅根据各地专项治理工作进展情况进行抽查。

（三）总结上报阶段（2011年10月1日—2011年10月20日）。各级医疗机构要对专项治理行动开展情况进行认真总结，内容包括专项治理工作的主要做法、取得成效、存在问题及建议等。各省辖市卫生局根据各单位上报材料和督导检查结果，形成联合整治工作总结报告，务于2011年10月30日前，以电子文本形式上报省卫生厅医政处。省直各医疗机构直接上报。

四、具体要求

（一）提高认识加强领导。控制抗生素耐药性是2011年世界卫生日的主题。合理应用抗菌药物，既是保障患者得到最佳疗效、减少耐药菌株、降低医院感染率，实现安全有效经济合理用药的基本要求，又是缓解群众“看病贵”问题的重要措施。各地、各单位要高度重视此次专项治理行动，建立“一把手”责任负责制，切实加强组织领导，与“十大指标”宏观监管、“医疗质量万里行”活动等有机结合起来，制定工作计划，落实工作责任，确保专项治理行动取得实效。

（二）做好专项行动信息上报工作。各级医疗机构要定期向卫生行政主管部门汇报专项行动工作情况；各省辖市卫生局和省直医疗机构要及时将“河南省抗菌药物临床应用专项治理行动信息报表”（见附件1）和“河南省医疗机构合理用药指标统计汇总表”（见附件2）上报省卫生厅医政处。省卫生厅定期将有关情况予以公示和通报。

（三）建立合理用药监管的长效机制。各级卫生行政部门和医疗机构要加强处方、医嘱点评和不合理用药预警监测工作，全面梳理抗菌药物临床应用管理中存在问题，制定违规处理程序、处罚标准，定期检查考核评估，把合理用药情况纳入医师考核档案，并与医师晋升、职称评聘挂钩。各省辖市卫生局要对医疗机构和医务人员抗菌药物使用量、使用率、使用强度等情况进行排名和公示，要树立合理用药的典范，对不合理用药的典型要严肃查处，逐步建立长效监管机制。

联系人：王又红 0371-65897781 邮箱：hnswst@163.com

附件：

1、河南省抗菌药物临床应用专项治理行动信息

报表

2、河南省医疗机构合理用药指标统计汇总表

3、合理用药指标统计说明

第二篇：抗菌药物临床应用治理方案

各乡镇场卫生院、社区卫生服务中心，市直各医疗卫生单位：

现将《汉川市抗菌药物临床应用专项治理行动工作方案 》印发给你们，请结合实际，认真贯彻实施，并将工作方案和工作情况通过OA办公系统及时上报市卫生局医政科。

二O一一年五月十三日

汉川市刘家隔镇卫生院

汉川市刘家隔镇卫生院

抗菌药物临床应用专项治理行动工作方案

为进一步加强全市抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理应用，确保人民群众用药安全，根据省卫生厅《关于印发<湖北省抗菌药物临床应用专项整治工作方案>的通知》（鄂卫办发〔2011〕67号）和孝感市卫生局《关于印发<孝感市抗菌药物临床专项整治工作方案>的通知》（孝卫发[2011]35号）要求，结合我市实际，制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量荆楚行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施。围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。

二、主要目标

通过开展全市抗菌药物临床应用专项治理活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药发生；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本

兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。

三、活动范围 全市各级各类医疗机构

四、活动内容

(一)健全组织，明确抗菌药物临床应用管理责任制 市卫生局成立汉川市抗菌药物专项整治工作领导小组及工作专班（见附件），各医疗机构也要组建相应的组织机构。

进一步落实抗菌药物临床应用管理责任制。市卫生局与医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。市卫生局将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、综合目标考核和临床重点专科建设指标体系，提高指标权重。医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一负责人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作日程；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

(二)摸清底数，全面开展抗菌药物临床应用基本情况调查 各医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，调查范围包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名在前10 位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、工类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。

(三)共同参与，建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系

二级以上医院必须设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，在抗菌药物临床应用中，为临床医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物

临床应用管理工作。

(四)分级使用，加强抗菌药物临床应用管理

医疗机构药师管理委员会应切实履行指导本机构合理用药的工作职能，开展以合理用药为核心的临床药学工作，加强对医务人员的抗菌药物合理应用教育、培训和监督工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。

按照省卫生厅和孝感市卫生局要求，市卫生局经研究，选择市人民医院作为临床药师试点单位。各医疗机构要进一步健全工作制度，推动责任落实，采取相应的干预措施，充分发挥临床药师在抗菌药物治疗过程中的作用，鼓励临床药师直接参与临床药物治疗和围手术期的抗菌药物预防应用指导，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作，审核用药医嘱或处方。

(五)把好入口，加强抗菌药物购用管理

医疗机构要对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35 种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2 种，处方组成类同的复方制剂1－2 种。三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5 个品规，注射剂型不超过8 个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3 个品规，氟

喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4 个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5 个品规。医疗机构抗菌药物采购目录(包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格)要向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生局备案。

医疗机构因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，向市卫生局提出申请，并详细说明理由。由市卫生局核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。

因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理和药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性采购使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过 5 次。如果超过5 次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总数不得增加。

(六)完善制度，将抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围

各医疗机构要进一步落实处方点评制度，临床药师制度、抗菌药物分级使用管理制度，抗菌药物处方动态监测和超常预警、干预制度。各医疗机构要严格控制抗菌药物占药品用量的比例，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD(40 Definde DailyDose)以下；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30 分钟至2 小时，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

(七)资源共享，切实做好合理用药和细菌耐药监测与评估 各医疗机构要分发挥抗菌药物合理使用监测网的作用，加强合理用药和细菌耐药监测工作，定期向临床医师提供抗菌药物敏感性监测报告和趋势分析，有条件的医院利用信息化手段加强抗

菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

(八)动态监测，加强临床微生物标本检查和细菌耐药监测 市卫生局将组织相关医疗机构建立健全市级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，与全省抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网进行互联互通。进一步加强对抗菌药物临床应用、细菌耐药情况的监测、预警和干预措施，督促已参加抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网的单位及时准确上报数据，杜绝迟报、漏报、瞒报现象，自觉接受卫生行政部门的监管。

有条件的医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

(九)加强培训，严格医师和药师资质管理

各医疗机构要加强对医务人员，特别是基层医务人员合理用药的培训，切实提高基层医务人员合理用药水平，杜绝临床工作中经验用药或不按规定预防性使用抗菌药物的现象。

各医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识

和规范化管理培训，经过培训并考核合格后，才能授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

培训过程中要重点突出对《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗

机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38 号)等法律、法规、规章和规范性文件的培训，提高医务人员增强依法执业意识，合理使用抗菌药物。

(十)部门协同，落实抗菌药物处方点评制度

医疗机构组织医务、感染、药学等相关管理和专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50 份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及Ⅰ类切口手术和介入治疗病例。要将处方点评制度与抗菌药物临床使用情况相结合，纳入医师定期考核重要内容，认真考核，严格奖惩，推动医师合理用药，规范诊疗。建立不合理用药警示谈话、通报和公示制度。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10 名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

(十一)加强监管，建立抗菌药物合理应用监管体系 卫生行政部门和卫生监督部门按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，组织人员进行抗

菌药物临床应用情况专项检查，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。

对存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方

权、取消处方权、降级使用、吊销《医师资格证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

对存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，并视情形给予警告、限期整改、通报批评处理，问题严重的，应当召集医疗机构第一责任人诫勉谈话或追究责任，并将有关结果予以通报。

(十二)加强宣传，广泛开展多层次多形式的宣传教育活动 各医疗机构要通过宣传单、宣传栏等方式，在门诊、病房等处向患者及家属宣传抗菌药物知识。二级以上医院要在门诊设立“用药咨询”，向患者提供用药咨询和安全用药知识的宣传。各医疗机构要采取通俗易懂、生动形象的方式加大宣传力度，向公众广泛宣传合理用药知识，提高全社会合理使用抗菌药物的认知度和参与度。

五、时间安排

(一)自查自纠阶段（5 月20 日以前）

各医疗机构要根据本方案的有关要求，加强本单位抗菌药物管理，积极开展自查自纠工作。对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量和安全事件的人员要严肃处理。

(二)督导检查阶段（10 月20 日前）

1、专项检查。市卫生局按照省卫生厅、孝感市卫生局统一部署和统一要求，组织开展本辖区医疗机构抗菌药物临床药物专项检查。结合2011 年“医疗质量荆楚行”和“三好一满意”活

动组织对辖区内医疗机构进行专项督导检查，评分将纳入“医疗质量荆楚行”考评总分之中。

2．重点抽查。市卫生局组织检查组对全市医疗机构进行重点抽查

3．市卫生局和医疗机构按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。

(三)总结交流阶段（11 月15 日前）

2011 年11 月15 日前，各医疗机构将本机构的抗菌药物临床应用专项整治活动总结报送市卫生局，市卫生局将适时通报督导检查情况，部署2012年抗菌药物临床应用专项整治活动。

(四)持续改进和巩固提高阶段（2012 年－2013 年）市卫生局和各医疗机构在 2011 年专项整治活动的基础上进一步巩固提高，及时发现问题并进行持续整改，建立抗菌药物临床合理应用管理的长效机制。

六、具体要求

(一)提高认识，加强领导

控制抗生素耐药性是 2011 年世界卫生日的主题。合理应用抗菌药物，既是保障患者得到最佳疗效、减少耐药菌株、降低医院感染率，实现安全有效经济合理用药的基本要求，又是缓解群众“看病贵”问题的重要措施。各单位要高度重视此次专项治理行动，建立“一把手”责任负责制，切实加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，任务要“横向到边、纵向到底”，实现全覆盖，确保专项治理行动取得实效。

(二)突出重点，务求实效

各医疗机构要根据工作方案，明确工作分工、活动安排、工作重点，落实各项活动内容。各医疗机构要结合本机构抗菌药物

临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善制度、健全工作机制、强化教育培训、加强治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

(三)奖惩结合，建立机制

各医疗机构要加强处方、医嘱点评和不合理用药预警监测工作，全面梳理抗菌药物临床应用管理中存在问题，制定违规处理程序、处罚标准，定期检查考核评估。各单位要把合理用药情况纳入医师考核档案，并与医师晋升、职称评聘挂钩。市卫生局对各医疗机构和医务人员抗菌药物使用量、使用率、使用强度等情况进行排名和公示，树立合理用药的典范，对推进合理使用抗菌药物做出突出成绩的单位和先进个人通报表扬，对工作不力、执行规定不严的单位和个人严肃查处，逐步建立长效监管机制。附：汉川市抗菌药物临床应用专项整治工作领导小组成员名单

第三篇：2013年抗菌药物临床应用专项

魏县第二人民医院

2013年抗菌药物临床应用专项

整治活动实施方案

为了深入开展“三好一满意”活动，为进一步巩固两年来抗菌药物临床应用专项整治活动成果，加强我院抗菌药物临床应用管理、促进抗菌药物合理应用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据邯郸市卫生局《2013年邯郸市抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及魏县卫生局《2013年魏县抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的具体要求，结合我院实际，制定本活动方案。

一、指导思想

深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，以促进临床抗菌药物合理应用为目标，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节，采取行之有效的措施，集中精力，统一组织实施，在全院开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范临床抗菌药物应用，提高抗菌药物临床合理应用水平，完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，以保障患者合法权益和用药安全，为广大患者提供安全、有效、方便、廉价的医疗服务。

二、具体目标

2013年，我院抗菌药物临床应用专项整治活动总体目标是：通过各科室深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药;使抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制，建立抗菌药物临床应用管理的长效工作机制，努力把我院抗菌药物临床应用和管理提到一个新的水平。

具体目标是：

第四篇：抗菌药物临床应用专项整顿

通讯

我院根据卫生部及眉县卫生局关于《抗菌药物临床应用专项整顿活动》的通知，于6月14日召开全院医护人员参加的眉县人民医院抗菌药物临床应用专项整顿活动启动大会。大会由业务院长孙凤云主持，大会上全院医护人员共同学习了相关文件精神，各临床科室主任与院领导签署了合理使用抗菌药物责任书，明确了科主任在此次整顿活动中的主导地位，最后眉县人民医院院长辛建勋作为重要讲话，讲话指出，抗菌药物临床应用已经到了非整顿不可的地步，通报了眉县人民医院抗菌药物临床使用的现状，要求通过“学习教育”、“自查自纠”、“整改规范”、“检查验收”四方面四阶段的整顿过程，使眉县人民医院抗菌药物临床使用达到卫生部要求，并形成长效机制，为防止耐药菌株的产生，做出应尽的义务。大会在热烈、严肃的气氛中进行，与会的医师及护士对抗菌药物临床应用专项整顿活动均表示热烈欢迎，同时外科、内科、急诊科医生代表在大会上做了发言，表示在临床药物使用中按《抗菌药物临床使用指导原则》做好抗菌药物临床应用，加强业务学习，为医改的顺利推进营造良好的内部环境。

2011年6月16日

第五篇：抗菌药物临床应用专项治理活动方案2

景县人民医院

抗菌药物临床应用专项整治活动方案

根据《衡水市卫生局关于印发2011年衡水市抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知》和全国抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议精神，为加强我院抗菌药物临床应用管理，推进合理用药工作，结合我院实际和 “三好一满意”活动要求，特制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。

二、整治活动目标

1、总体目标

通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。

2、具体目标

（1）抗菌药物临床应用管理组织和制度体系健全；

（2）抗菌药物临床应用技术支撑体系完善；

（3）抗菌药物品种一般分别控制在35种以内；

（4）同一通用名称注射剂型和口服剂型各控制在2种以内，处方组成类同的复方制剂控制在1—2种；

（5）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物的品种不超过5个品规；

（6）住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人/天以下；

（7）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；

（8）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；

三、重点任务

（一）广泛开展宣传教育活动

医院集中一段时间，对广大医务人员开展科学合理使用抗菌药物的教育与培训活动，培训的重点内容包括抗菌药物分级管理原则、细

菌耐药预防、相关制度规范、相关法律责任等。同时，采取有效措施和多种途径，加大对社会面的宣传力度，引导广大患者加深对科学使用抗菌药物知识的认识，配合医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制抗菌药物滥用。

（二）加强抗菌药物购用管理

在对我院抗菌药物目录进行全面梳理的基础上，对照上述具体目标要求，及时清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重或有耐药倾向、性价比差和违规促销或有违规促销倾向的抗菌药物品种；必须按本方案具体目标的规定，严格控制抗菌药物购用品规数量；建立超目录抗菌药物核准制度。

（三）落实处方医嘱点评制度

医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，实际处方、医嘱低于50份，应全部点评。建立相应点评制度。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师进行全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。内，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（四）推进以药补医机制改革

以药补医机制是造成当前抗菌药物临床不合理使用的根本原因所在。我院要以公立医院改革试点工作为契机，加强与相关部门的沟通与协调，积极探索建立公立医院科学合理的补偿机制，从根本上扭转抗菌药物不合理使用的局面。我院作为全国公立医院改革试点县城，要加大工作力度，力求在全面理顺公立医院补偿机制上取得突破。

四、阶段划分

（一）部署摸底阶段（6月底以前）

1.按《通知》明确的内容和要求，根据方案安排，对院、科两级抗菌药物临床应用情况进行调查摸底，分列抗菌药物清单，进行数据统计分析。

2.严格按照《通知》要求的控制指标对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。

（二）清理整治阶段（7月-8月中旬前）

1.根据调查摸底情况，研究讨论各级医务人员在抗菌药物使用中存在的问题，明确责任，归口管理。

2.根据存在的主要问题，逐级、逐人制定整改措施，有效规范抗菌药物临床使用。

3.严肃查处抗菌药物不合理使用情况。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，应按聘用权限依法给予相应的处理。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，应按责任分工进行相应处理。

（三）制度完善阶段（8月下旬—9月中旬前）

1.完善科室设置和功能发挥。设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师。

2.完善药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过制度。

3.完善抗菌药物分级管理制度。明确本院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

4.完善特殊抗菌药物临床应用审批程序。按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序。

5.完善抗菌药物临床应用医师分级制度。医师、药师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格。

6.完善抗菌药物使用率和使用强度控制制度。使用率和使用强度控制在卫生部限定的指标内。

7.完善抗菌药物临床应用监测与评估制度。加强抗菌药物临床应用监测，对抗菌药物使用趋势进行分析，出现异常情况，及时采取有效干预措施。

8.完善临床微生物标本检测和细菌耐药监测制度。建立细菌耐药预警机制，针对不同细菌耐药水平采取相应应对措施，按要求报送相关信息。

9.完善抗菌药物处方点评制度。点评结果作为科室和医务人员绩

效考核重要依据。建立诫勉谈话制度。

（四）专项检查阶段（9月下旬-10月中旬前）

在自查的基础上，结合2011年“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动，按照县卫生局的统一部署、统一安排、统一组织、统一实施的要求，组织开展抗菌药物临床应用专项检查。

（五）总结巩固阶段（10月下旬-11月中旬）

1.对在抗菌药物临床应用专项整治活动中取得主要成效、特色的经验做法、发现的主要问题、对存在问题的有关科室及人员的处理情况等进行总结，并提出下一步的工作安排。

2.召开工作交流会或工作报告会，并部署2012年抗菌药物临床应用专项整治活动。

五、保障措施

（一）加强组织领导

加强抗菌药物临床应用管理，是公立医院改革工作的重要内容之一，意义重大。我院要提高思想认识，切实加强组织领导，大力推进活动深入开展。成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，负责活动的组织实施；领导小组在医务科设办公室，负责活动的日常工作；成立由医务科牵头，药学、财务、护理、院感、门诊、急诊等相关部门和科室参与的专项整治活动实施组织机构，统筹协调推进我院活动的开展。

（二）落实工作责任

院长是抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人，分管负责

人是具体责任人，要以此次活动为抓手，将抗菌药物临床应用管理作为医疗机构医疗质量安全和医院管理的重要内容纳入工作安排。医务科是抗菌药物临床应用管理的职能机构，要切实承担起相应责任。临床科室负责人是抗菌药物临床应用管理的直接责任人。要通过层层落实责任制，推进活动健康有序开展，确保取得实效。院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。

（三）严格考核奖惩

把抗菌药物临床合理应用情况作为负责人、科室负责人、临床医师综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，作为医师定期考核的重要内容。

（四）坚持持续改进

加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药物水平，遏制细菌耐药，控制医疗费用，保障医疗安全是一项长期而艰巨的工作任务，不可能一蹴而就。我们要坚持全心全意为人民服务的宗旨，本着促进医疗事业全面、健康、可持续发展的理念，在体制、机制、制度上狠下功夫，以深化公立医疗机构体制、机制改革为动力，不断完善工作机制，不断创新工作方法，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进，努力为广大人民群众提供更优质的医疗服务。

景县人民医院

抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组

组

长：张铁民

院

长

党组书记

副组长：刘忠义

副院长

付国起

副院长 成员：马红霞

郭石英

胡志芳

张君

付文生

张永利

曹洪升

王辉

马方

张海旺

常印彪

徐桂芳

医务科主任 护理部主任 药剂科主任 药库主任 内一科主任

脑系科主任

内三科主任

内四科主任

外一科主任

外三科主任

外五科主任

妇科主任 8