北京市崇文区环境卫生服务中心三队“6.30”较大生产安全事故调查报告

第一篇：北京市崇文区环境卫生服务中心三队“6.30”较大生产安全事故调查报告

北京市崇文区环境卫生服务中心三队 “6·30”较大生产安全事故调查处理报告

一、事故发生单位概况

北京市崇文区环境卫生服务中心三队位于丰台区于家坟甲84号，隶属于北京市崇文区环境卫生服务中心，为全额拨款事业单位法人，开办资金65万元，法定代表人关阔山。该单位现有职工63人（其中正式工51人，短期合同工12人），承担粪便清运、污水管线疏通等城市环境卫生作业及相关工作。

根据北京市财政局《关于加强事业单位收入财务管理的规定》（京财文[1992]2733）的规定，北京市崇文区环境卫生服务中心三队按照事业单位收入管理原则，在保质保量完成事业单位计划和工作任务的前提下，在国家法律法规和政策规定的范围内，按照其直接上级单位下达的创收任务，积极合理地组织创收。2006年以前，该队创收收入纳入区财政预算并由区财政核定支出项目。2007年以来，区财政不再安排支出项目，由该队的直接上级单位自主安排支出，但仍纳入财政预算管理。

2007年6月1日，北京市崇文区环境卫生服务中心三队与北京市丰台区分中寺农工商联合公司四分公司签订《粪便清运协议书》，有效期至2008年5月30日。按照协议约定，北京市崇文区环境卫生服务中心三队负责北京市丰台区分中寺农工商联合公司四分公司7座厕所的粪便清运。协议到期后，北京市丰台区分中寺农工商联合公司四分公司与北京市崇文区环境卫生服务中心三队青年班班长张凤梁，达成延续粪便清运的口头协议，2009年1月12日张凤梁代收北京市丰台区分中寺农工商联合公司四分公司支付的2万元现金，用于粪便清运，有效期至2009年7月10日。

二、事故发生经过和事故救援情况

1、事故发生详细经过（1）生产过程

2009年6月30日9时左右，北京市崇文区环境卫生服务中心三队张凤梁，驾驶粪便清运车，带领职工司宝林、蔡德忠，到丰台区分中寺农工商联合公司四分公司枣林中街公共厕所北侧粪井（粪井深2.5米，井口直径0.6米）进行疏通清理作业。

（2）事故中的当事人的行为

蔡德忠身穿皮叉下到井下疏通清理厕所与粪井，张凤梁、司宝林２人在井上负责监护。蔡德忠进行疏通作业出井后，发现管道仍未完全疏通，遂再次下井疏通，不久便中毒窒息晕倒在粪井内。张凤梁、司宝林先后下井施救，也相继中毒窒息晕倒。司宝林下井施救前发出呼救，临近施工作业人员和群众听到呼救后，相继赶到现场进行施救，在将粪井边一条垂入粪井的绳索拽出，未救出遇险人员的情况下，向公安机关及公安消防部门报警。

2、应急救援情况 临近施工作业人员和群众听到呼救后，相继赶到现场进行施救，在将粪井边一条垂入粪井的绳索拽出，未救出遇险人员的情况下，向公安机关及公安消防部门报警。

接到报警后，东铁营派出所所长和方庄消防中队副指导员分别带领10名民警和16名消防队员先后到达现场组织救援。消防队员用现场停放的粪便清运车抽取粪井内粪便后，身穿防化服下井施救，将3人救出。经卫生部门现场鉴定，3人均已死亡。

三、事故造成的人员伤亡状况

（一）张凤梁，男，47岁，北京市丰台区人（身份证号码：***231）,崇文区环境卫生服务中心三队青年班班长，事故中死亡（法医鉴定结论：因吸入有毒气体中毒及呼吸道堵塞缺氧窒息死亡）。

（二）司宝林，男，47岁，北京市丰台区人（身份证号码：***83x），崇文区环境卫生服务中心三队青年班副班长，事故中死亡（法医鉴定结论：因吸入有毒气体中毒及呼吸道堵塞缺氧窒息死亡）。

（三）蔡德忠，男，50岁，北京市朝阳区人（身份证号码：***319）,崇文区环境卫生服务中心三队青年班职工，事故中死亡（法医鉴定结论：因吸入有毒气体中毒及呼吸道堵塞缺氧窒息死亡）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1、直接原因

粪井内有毒气体超标，在无必要防护措施的情况下，违章指挥、违章作业以及冒险施救，导致事故和造成事故扩大。

2、间接原因

1)北京市崇文区环境卫生服务中心三队安全投入不足，安全管理不到位。该单位未建立健全本单位安全生产责任制，没有明确粪井清淘作业和井下作业的安全监督检查人员；未根据本单位制定的《井下作业人员安全操作规程》，为作业人员配备必要的劳动防护用品，不具备必要的井下安全作业条件。

2)北京市崇文区环境卫生服务中心对其所属单位安全生产监督管理不到位。未将北京市崇文区环境卫生服务中心三队粪井井下作业的安全防范纳入监督检查工作制度；未发现该队存在的缺乏井下作业劳动防护设备、设施事故隐患。

3)此外，崇文区城市综合管理委员会履行行业管理职责不到位。对环卫作业过程的安全生产监督、指导不够，未对区环卫系统组织过安全生产专项检查，未开展过安全生产培训教育。

（二）事故性质

该起事故是一起较大的生产安全责任事故。

五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议

（一）、北京市崇文区环境卫生服务中心三队主要负责人，未建立健全本单位安全生产责任制；未及时消除本单位存在的生产安全事故隐患；未保证所必需的安全资金投入，对事故的发生负有重要领导责任。给予其党内警告处分和上一年度收入40%罚款的行政处罚。

（二）、北京市崇文区环境卫生服务中心主管安全生产工作的负责人，在本单位组织制定的《专业作业检查考评办法》中，没有明确对粪井井下作业操作安全的监督检查工作职责；长期未发现北京市崇文区环境卫生服务中心三队存在的未配备必要的井下作业劳动防护用品安全隐患；未督促其建立健全安全生产责任制；未组织贯彻落实《北京市有限空间作业安全生产规范（试行）》，对事故发生负有主要领导责任。给予其记大过处分。

（三）、北京市崇文区环境卫生服务中心主要负责人，长期未发现北京市崇文区环境卫生服务中心三队存在的未配备必要井下作业劳动防护用品安全隐患；未督促其建立健全安全生产责任制；未及时贯彻安全生产要求，对事故发生负有重要领导责任。给予其记过处分。

（四）、崇文区城市综合管理委员会主要负责人，对本单位承担的环卫行业管理职责认识不够，未及时协调建立正常的行业管理工作机制，对事故发生负有行业管理责任。给予其警告处分。

六、对事故的工伤认定情况

1、《工伤保险条例》有关条款

第一条 为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。

第二条 中华人民共和国境内的各类企业、有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。

中华人民共和国境内的各类企业的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。

第十条 用人单位应当按时缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。

第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（四）患职业病的；

（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的

（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；

（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。第十五条 职工有下列情形之一的，视同工伤：

（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

职工有前款第（一）项、第（二）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第（三）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

2、工伤认定

根据《工伤保险条例》第十四条：

（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。事故中死亡的三人属于工伤事故。

七、今后的防范和整改措施建议

（一）、建立健全本单位安全生产责任制；及时消除本单位存在的生产安全事故隐患；保证所必需的安全资金投入。

（二）、在本单位组织制定的《专业作业检查考评办法》中，要明确对粪井井下作业操作安全的监督检查工作职责；配备必要的井下作业劳动防护用品；组织贯彻落实《北京市有限空间作业安全生产规范（试行）》。

（三）、做好对本行业内可能接触的重要危险源的辨识和学习工作；对本单位的工作人员，应该定期的组织安全教育和培训。

第二篇：“6·30”较大生产安全事故调查报告

北京鑫大禹水利建筑工程有限公司

“6·30”较大生产安全事故调查报告

2017年6月30日7时30分左右，在顺义区高丽营镇河道排污口治理十三支污水管线工程，北京鑫大禹水利建筑工程有限公司组织作业人员进行井下抹灰破管作业时，发生一起缺氧窒息死亡事故，造成4人死亡。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，市安全监管局、市公安局、市水务局、市人力社保局、市总工会和顺义区人民政府成立了事故调查组，调查组邀请市监察委同步参与调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，查清了事故发生的经过和应急抢险救援情况，委托技术鉴定机构对事发井室内气体进行了取样分析和鉴定，聘请相关专家进行技术原因论证，查明了事故发生的直接和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.总包单位：北京鑫大禹水利建筑工程有限公司（以下简称“鑫大禹公司”），法定代表人为吕海江，统一社会信用代码为911101***M，公司类型为其他有限责任公司，上级单位为北京顺鑫农业股份有限公司。经营范围为施工总承包，甲级凿井，建筑材料检测。具有水务安全生产标准化二级达标企业称号。企业资质：河湖治理工程专业承包叁级，水利水电机电安装工程专业承包叁级，水利水电工程施工总承包贰级，地基基础工程专业承包叁级，市政公用工程施工总承包叁级，建筑机电安装工程专业承包叁级，建筑工程施工总承包叁级。

2.劳务分包单位：北京华祥兴鹏劳务分包有限公司（以下简称“华祥兴鹏公司”），法定代表人为华仕祥,统一社会信用代码为911101***0，公司类型为有限责任公司（自然人独资），经营范围为劳务分包、专业承包，租赁机械设备，保洁服务，接受委托提供劳务服务（排队服务、对外劳务合作除外）。企业资质：木工作业分包贰级，钢筋作业分包贰级。

3.监理单位：北京中水利源工程咨询有限公司（以下简称“中水利源公司”），法定代表人为蒲同善，统一社会信用代码为***05G，公司类型为其他有限责任公司，经营范围为工程技术咨询，工程造价咨询，工程勘察设计，技术服务，专业承包，经济信息咨询，工程监理。企业资质为：水利工程施工监理甲级，水土保持工程施工监理丙级，水利工程建设环境保护监理。二）工程项目基本情况

事发工程为顺义区高丽营镇河道排污口治理十三支污水管线工程（以下简称“十三支工程”），该工程由顺义区发改委批准建设，建设资金来自政府投资，工程项目监理、设计、勘察单位的招标人为顺义区水务局，工程施工单位招标人为顺义区高丽营镇人民政府，施工合同价格为38980022.06元。工程建设规模及主要内容为：综合治理排污口3个，布臵污水检查井115座，路面恢复1995平方米，顶管5500余米等。设计线路为：以金马工业区临时污水处理站为起点，新建污水管道沿拥军路向南、再沿机场北线北侧绿化带边界向西介入十三支渠北侧的污水管道预留接口，其中约2000米管线在高丽营镇境内，其余约4000米管线在后沙峪镇境内。事故发生地点位于顺义区后沙峪镇董各庄村。

工程中标的总承包单位为鑫大禹公司，投标项目经理为王东海，项目副经理为马春雨，项目技术负责人为陶荣亮，项目安全员为马龙。监理单位为中水利源公司，总监和监理工程师分别为石新兵和蔡和林。鑫大禹公司中标后，经经理办公会决定，该工程由张志军项目部负责建设，实际项目经理为张志军，项目生产经理为王超，项目安全员为孙建波。投标项目经理王东海、项目副经理马春雨、项目技术负责人陶荣亮、安全员马龙四人未实际参与该项目的管理工作。

（三）事发污水井井室结构情况

事发污水井为十三支工程55号井，位于顺义区后沙峪镇董各庄村向东200米路南。该井从上至下依次为井筒、井室，地面至地下2.8米为圆柱形井筒，井筒直径0.8米；地下2.8米至5.9米为长方形井室（长1.5米，宽1.1米），井室底部距地面5.9米、设臵在外径约1.1米污水水泥管下方，水泥管顶部距地面4.8米（井室结构见下图）。

二、事故经过及抢险救援情况

（一）事故发生经过

2017年6月30日，华祥兴鹏公司现场负责人牛海陆安排现场带班人员牛三所带领马兆选、马士枝、马士杭和刘长标四人到55号井和56号井进行抹灰破管作业。早上6时30分左右，5名工人到达施工现场，将55号井和56号井井盖打开通风。7时30分左右，马兆选首先下井准备进行抹灰作业，约2分钟后晕倒，马士枝、马士杭、刘长标3人先后下井施救，均晕倒在井下。现场带班人员牛三所最后下井施救，下至约3米左右感到不适随即爬上地面。

（二）应急抢险救援情况

牛三所爬上地面后立即打电话给现场负责人牛海陆。牛海陆拨打119、120报警，牛三所拨打110报警，牛海陆同时电话报告了华祥兴鹏公司和鑫大禹公司项目部相关负责人。7时50分左右，牛海陆及鑫大禹公司项目部相关负责人陆续到达现场。7时58分，公安消防部门接到报警，8时21分左右，消防部门到达现场开展救援，8时34分至8时57分，公安消防部门将马仕杭、马仕枝、刘长标、马兆选4人先后救出，经120医护人员现场确认4人已均无生命体征。

（三）死亡人员基本情况

1.马兆选，男，30岁，江苏人。经北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定，符合缺氧性窒息死亡（北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定书（编号：京顺公司鉴（病理）字„2017‟第109号））。

2.马士枝，男，50岁，江苏人。经北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定，符合缺氧性窒息死亡（见北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定书（编号：京顺公司鉴（病理）字„2017‟第110号））。

3.马士杭，男，52岁，江苏人。经北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定，符合缺氧性窒息死亡（见北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定书（编号：京顺公司鉴（病理）字„2017‟第111号））。

4.刘长标，男，48岁，江苏人。经北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定，符合缺氧性窒息死亡（见北京市顺义区公安司法鉴定中心鉴定书（编号：京顺公司鉴（病理）字„2017‟第112号））。

三、事故原因及性质

事故调查组依法调取了有关单位的资质文件和施工资料，对事故涉及的相关人员进行了调查询问，委托北京市理化分析测试中心对事发井室内气体进行了取样分析和鉴定，聘请相关专家进行技术原因论证，认定了事故原因及性质。

（一）直接原因

事发污水井井下缺氧，施工负责人违章指挥，现场作业人员违章作业、违规施救是造成事故发生及事故扩大的直接原因。

经检测，事发污水井属于严重缺氧环境（井下最高氧气含量为）。经专家组讨论认定，四名作业人员因井内环境缺氧，导致急性缺氧窒息死亡。同时，北京市顺义区公安司法鉴定中心尸检结果显示：马兆选、马仕枝、马仕杭和刘长标符合缺氧性窒息死亡。

经调查，现场带班人员牛三所安排作业人员在违章作业致使下井作业人员发生缺氧性窒息；

①未设臵安全警示标识

②未配备气体检测报警仪等作业防护设备 ③未配备呼吸防护用品等个体防护用品 ④未进行有限空间气体检测 ⑤未采取充分的通风换气措施

⑥现场无有限空间作业监护人员监护情况下下井作业 事故发生后，贸然下井施救，造成事故后果扩大。⑦现场作业人员在未制定应急救援措施 ⑧未采取有效安全防护措施 ⑨未配备应急救援装备

（二）间接原因

1.华祥兴鹏公司未落实有限空间作业相关要求。华祥兴鹏公司作为劳务单位存在以下问题：

①未为作业人员配备有限空间作业安全警示标识、防护设备及个体防护用品；

②未制定本单位的有限空间作业操作规程； ③未对作业人员进行安全教育培训；

④未向作业人员告知作业场所的危险因素、防范措施和事故应急措施；

⑤未督促作业人员按照“先检测后作业”的原则，对地下有限空间内有毒有害气体和氧含量进行检测；

⑥未按照项目部《较大危险因素生产经营场所危险作业管理制度》要求履行有限空间作业审批程序，擅自开展有限空间作业；

⑦未落实《有限空间安全生产责任制》，现场作业人员不具备有限空间作业监护资格；

⑧未落实《有限空间应急预案》；

⑨未针对有限空间作业开展应急演练。

此外，事故调查组还查出华祥兴鹏公司在本起事故中将分包工程分两个合同签订（合同总额约2000万元），承揽的工程合同总额超过其注册资金金额5倍的违法行为。

2.鑫大禹公司项目管理混乱。

鑫大禹公司十三支工程项目部未制定检查井专项施工方案和有限空间作业专项安全施工方案，未将检查井施工纳入有限空间作业进行管理；发现现场作业人员未按有限空间要求作业后，未督促劳务单对施工现场存在的有限空间作业安全隐患进行整改，未督促劳务单位按照项目部《较大危险因素生产经营场所危险作业管理制度》要求进行有限空间作业审批；项目部安全管理人员未按照项目部《安全技术交底制度》要求对作业人员进行有限空间作业安全交底，伪造安全交底记录；对劳务单位作业人员安全教育培训不到位，考试流于形式。

鑫大禹公司对十三支工程项目部安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除十三支工程项目部无有限空间专项方案、无检查井砌筑专项方案施工、培训教育不到位等事故隐患；备案项目经理、项目副经理、技术负责人长期未在岗履职，所有施工方案、技术交底等施工资料均为他人代签；张志军项目部同时管理多个工程项目，项目管理人员、安全管理人员配备不足，与建设工程量不相匹配。

此外，事故调查组还查出鑫大禹公司在平谷区风沙源小流域综合治理工程等项目中存在出借企业资质的违法行为及挪用员工资格证书投标的违法行为。

3.中水利源公司未正确履行监理职责。

中水利源公司作为监理单位，项目部从未召开过监理例会；十三支工程项目的监理规划、监理实施细则无有限空间作业安全监理内容；未对有限空间作业实施旁站监理；未检查落实作业人员有限空间作业持证情况；发现作业人员违规实施有限空间作业后，未下达书面监理指令并督促整改；未针对总包单位备案项目经理长期未到岗履职的问题下达监理指令。

4.建设单位未落实对监理单位及开工手续备案的相关管理职责。顺义区水务局作为十三支工程的行业主管部门和监理单位的招标部门，对工程监督管理及监理单位监督检查不到位，未发现并消除监理单位未按照标准规定实施监理的问题。

高丽营镇政府作为十三支工程的建设单位，对水利工程备案工作落实不到位，未按照《水利工程建设安全生产管理规定》、《北京市水利工程建设安全生产管理暂行规定》等相关规定，将工程开工相关手续报区水务行政主管部门备案管理。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起因违反有限空间作业相关要求，违章指挥、违章作业、违规施救，工程项目管理混乱、有关各方未正确履职引发的较大生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理建议

根据事故原因调查，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位进行事故责任认定并提出如下处理意见：

（一）建议追究刑事责任的人员

1.牛三所，华祥兴鹏公司现场带班人员，负责现场作业管理。在未设臵安全警示标识、未配备作业防护设备、未配备个体防护用品、未进行有限空间气体检测、未采取充分的通风换气措施、现场无有限空间作业监护人员监护情况下安排作业人员下井作业，导致事故发生；事故发生后，未及时制止现场作业人员在无应急救援措施、未采取有效安全防护措施、未配备应急救援装备的情况下下井施救，导致事故后果扩大。其行为违反了《缺氧危险作业安全规程》（GB 8958—2006）5.1.1、5.3.2、5.3.3、5.3.7、8.1、8.2、8.3，《地下有限空间作业安全技术规范第1部分：通则》（DB11 852.1-2012）6.2、6.5、6.7、7.1.1、7.1.2，《地下有限空间作业安全技术规范第3部分：防护设备设施配臵》（DB11/T 852.3-2014）4.4、5.1、6.1、7.2的规定，对事故发生负有直接责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

2.牛海陆，华祥兴鹏公司项目现场负责人，负责施工现场全面管理工作。未督促作业人员按照“先检测后作业”的原则对地下有限空间内有毒有害气体和氧含量进行检测，未安排有限空间作业监护人员现场监护，未向作业人员告知作业场所的危险因素、防范措施和事故应急措施，导致事故发生。其行为违反了《缺氧危险作业安全规程》（GB 8958—2006）5.1.1、5.3.7、7.2的规定，对事故发生负有直接责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

3.华仕祥，华祥兴鹏公司主要负责人，负责公司全面管理工作。未对十三支工程作业实施有效管理，未及时消除现场施工人员违反有限空间相关标准进行有限空间作业的事故隐患；未组织制定本单位的有限空间作业操作规程；未组织对作业人员的安全教育培训；未针对有限空间作业组织应急演练，其行为违反了《安全生产法》第18条第2项、第3项、第5项、第6项的规定，对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

4.张志军，鑫大禹公司十三支工程项目部执行经理，负责项目部全面管理工作。未组织制定检查井专项施工方案、有限空间作业专项安全施工方案，未将检查井施工纳入有限空间作业进行管理；对检查井施工现场安全管理、安全技术交底、安全培训教育不到位等情况监督检查不力；未及时消除现场施工人员违反有限空间作业操作规程进行有限空间作业的事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第22条第1项、第5项、第6项、第7项的规定，对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

5.王超，鑫大禹公司十三支工程项目部生产经理，负责项目生产、安全、技术、质量等工作。对现场作业人员违反有限空间操作规程作业监督检查不力，未及时消除施工现场作业人员违反《缺氧危险作业安全规程》施工的事故隐患；发现现场作业人员未按要求进行有限空间作业后，未督促劳务单位进行有限空间作业审批，其行为违反了《安全生产法》第22条第5项、第6项、第7项的规定，对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

6.孙建波，鑫大禹公司十三支工程项目部安全员，负责项目现场安全生产管理工作。发现现场作业人员未按要求进行有限空间作业后，未督促劳务单位进行事故隐患整改，未督促劳务单位按照相关规定进行有限空间作业审批；未对作业人员进行有限空间作业安全交底，安全交底记录造假；未按规定开展安全教育培训，允许工人抄袭答案，其行为违反了《安全生产法》第22条第2项、第5项、第7项的规定，对事故发生负有直接责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

7.石新兵，中水利源公司项目总监，负责项目监理全面工作。未将有限空间作业安全监理内容纳入监理规划及监理实施细则；从未组织召开过项目监理例会，未对项目实施有效监理；未督促审查有限空间作业监护人员的有限空间作业监护证持证情况,其行为违反了《水利工程施工监理规范》（SL288-2014）4.3.5、6.5.3、6.5.4的规定，对事故的发生负有直接监理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

8.蔡和林，中水利源公司监理工程师，负责项目现场工程监理工作。发现作业人员违反有限空间作业规定作业的事故隐患后，未下达停止施工指令、未书面告知施工单位督促整改；未现场审查有限空间作业监护人员的有限空间作业监护证持证情况,其行为违反了《水利工程施工监理规范》（SL288-2014）6.5.4、6.5.6的规定，对事故的发生负有直接监理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

（二）建议给予党纪、政纪处分的人员

1.田国，鑫大禹公司副总经理，分管公司经营工作。对十三支工程存在的备案项目经理、项目副经理、技术负责人长期未在岗履职的情况未实施有效管理，其行为违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条的规定，责成北京顺鑫农业股份有限公司给予其记大过处分。

2.张景峰，鑫大禹公司副总经理，分管公司安全生产管理工作。对十三支工程存在的安全隐患督促整改不到位，对于检查发现的项目部安全工作人员配备不足、安全生产管理工作未落实到位、安全技术交底缺失等隐患未有效督促整改落实，其行为违反了《安全生产法》第22条第5项、第7项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条的规定，责成北京顺鑫农业股份有限公司给予其记大过处分。

3.韩星亮，鑫大禹公司总工程师，分管公司技术管理工作。对十支工程存在的安全隐患督促整改不到位，对项目部未制定检查井专项施工方案和有限空间作业专项安全施工方案开展施工情况失管失察，其行为违反了《安全生产法》第22条第1项、第7项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条的规定，责成北京顺鑫农业股份有限公司给予其记大过处分。

4.杨玉建，鑫大禹公司经营管理部部长，负责投标、合同、成本管理工作。对十三支工程存在的备案项目经理、项目副经理、技术负责人长期未在岗履职的情况未实施有效管理，其行为违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条的规定，责成北京顺鑫农业股份有限公司给予其撤职处分。

5.姚海洋，鑫大禹公司安全生产部部长，负责公司安全生产部工作。对十三支工程存在的安全隐患督促整改不到位，对检查发现的项目部安全工作人员配备不足、安全生产管理工作未落实到位、安全技术交底缺失等隐患未有效督促项目部整改落实，其行为违反了《安全生产法》第22条第5项、第7项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条的规定，责成北京顺鑫农业股份有限公司给予其撤职处分。

6.李秀江，鑫大禹公司工程管理部部长，对项目部未制定检查井专项施工方案和有限空间作业专项安全施工方案开展施工情况失管，其行为违反了《安全生产法》第22条第1项、第7项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条的规定，责成北京顺鑫农业股份有限公司给予其撤职处分。

7.刘青林，中共党员，原顺义区水务局重点工程项目办公室主任，2009年底至2016年9月主持重点工程项目办公室工作。作为十三支工程监理单位的发包方，未对监理单位未定期召开监理例会、监理人员对施工现场安全生产未实施有效监督等行为开展有效管理，其行为违反了《北京市水利工程建设安全生产管理暂行规定》第29条、《北京市行政问责办法》第8条第2项的规定，依据《北京市行政问责办法》第8条的规定，由监察机关对其进行通报批评。

8.任永东，中共党员，顺义区水利工程质量监督站主任。作为水利工程质量及安全生产监督部门负责人，对监理工作检查不严，其行为违反了《北京市水利工程建设安全生产管理暂行规定》第29条、北京市行政问责办法》第8条第2项的规定，依据《北京市行政问责办法》第8条的规定，由监察机关对其进行通报批评。

9.周立文，中共党员，高丽营镇政府农业科副主任，2005年初至今在重点办工作，负责镇域内水利工程工作，未按照相关规定要求将工程开工相关手续报区水务行政主管部门备案，其行为违反了《水利工程建设安全生产管理规定》第9条、《北京市水利工程建设安全生产管理暂行规定》第9条、《北京市行政问责办法》第8条第10项的规定，依据《北京市行政问责办法》第8条的规定，由监察机关对其进行通报批评。

（三）建议给予行政处罚的人员和单位

1.吕海江,中共党员，鑫大禹公司总经理、法定代表人。作为鑫大禹公司的主要负责人，未认真履行公司主要负责人安全生产管理职责，对十三支工程项目部安全生产工作督促检查不到位，未及时消除十三支工程项目部未制定检查井专项施工方案和有限空间作业专项安全施工方案、未将检查井施工纳入有限空间作业进行管理、项目经理不到岗履职、安全技术交底缺失、专职工作人员配备不足、培训教育不到位等事故隐患；允许备案项目经理不实际到岗履职、允许一个项目部同时管理多个在施工程，致使项目部安全管理混乱。其行为违反《安全生产法》第18 条第5项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第91条第2款、第3款、第92条第2项的规定，由市安全生产监督管理部门给予其上一收入40%罚款的行政处罚，并给予其撤职处分，自处分之日起五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

2.蒲同善，中水利源公司法定代表人、经理。对顺义区排污口治理工程（第二标段）施工监理工作督促、检查不到位，未发现并消除顺义区排污口治理工程（第二标段）监理规划及监理实施细则无有限空间作业安全监理内容、未召开监理例会、未督促审查有限空间作业监护人员持证情况等隐患。其行为违反《安全生产法》第18 条第5项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第92 条第2项的规定，由市安全生产监督管理部门给予其上一收入40%罚款的行政处罚。

3.华祥兴鹏公司作为劳务分包单位，未为作业人员配备符合标准要求的安全警示标识、防护设备及个体防护用品；未制定有限空间作业操作规程；未履行有限空间作业审批程序违规实施有限空间作业和盲目施救；未对作业人员进行安全教育培训并告知作业人员违规实施有限空间作业的危害；未配备有限空间作业监护人员；未针对有限空间作业开展应急演练，其行为违反了《安全生产法》第25条第1款、第27条第1款、第41条、第42条、第78条和《北京市安全生产条例》第39条要求，对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产法》109条第2项的规定，由市安全生产监督管理部门给予其65万元罚款的行政处罚。依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第2条第1项的规定，纳入联合惩戒对象管理，管理期为1年。同时，依据《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》第23条的规定，由市住房城乡建设主管部门暂扣其安全生产许可证90日。

4.鑫大禹公司作为项目总承包单位，未制定检查井专项施工方案和有限空间作业专项安全方案；未督促劳务单位进行有限空间作业审批；未对作业人员进行有限空间作业安全交底；对作业人员安全教育培训管理不到位；未安排工程备案项目经理、项目副经理、技术负责人到岗履职；未配备足额项目管理人员及安全管理人员，其行为违反《安全生产法》第46条第1款、第94条第6项，《建设工程安全生产管理条例》第23条第1款、第2款、第32条第1款、第49条的规定，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第109条第2项的规定，由市安全生产监督管理部门给予其64万元罚款的行政处罚。依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第2条第1项的规定，纳入联合惩戒对象管理，管理期为1年。依据《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》第23条的规定，由市住房城乡建设主管部门暂扣其安全生产许可证90日。依据《北京市水务局关于开展水务安全生产标准化建设评审工作的通知》（京水务安„2014‟19号）的规定，由市水务行政主管部门撤销其水务安全生产标准化二级达标等级。

5.中水利源公司作为项目监理单位，对工程项目监督检查不到位，未对下列一系列监理安全隐患实施有效管理：项目部监理规划、监理实施细则无有限空间作业安全监理内容；项目部从未召开过监理例会；未检查落实作业人员有限空间作业持证情况；项目监理人员对发现的施工人员违规实施有限空间作业的违法行为未予以书面制止、未下达书面监理指令并督促整改；未对总包单位备案项目经理长期未到岗履职的行为下达监理指令。其行为违反了《水利工程施工监理规范》(SL288-2014)4.2.3、4.3.5、6.5.3、6.5.4，《建设工程安全监理规程》（DB11/382-2006）6.1.1、6.1.2、6.1.3、6.1.5、6.2.1、6.2.2的规定，对事故发生负有监理责任。依据《安全生产法》第109条第2项的规定，由市安全生产监督管理部门给予其60万元罚款的行政处罚。同时，依据《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》第23条的规定，由市住房城乡建设主管部门暂扣其安全生产许可证60日。

（四）建议由相关部门另案处理的情形

1.针对华祥兴鹏公司涉嫌超越其资质等级许可的业务范围、承揽超过其注册资金金额5倍工程的违法行为，建议由市住房城乡建设主管部门另行立案调查处理。

2.针对鑫大禹公司涉嫌出借企业资质的违法行为，由市住房城乡设主管部门另行立案调查处理。

3.针对鑫大禹公司挪用公司员工资格证书投标、中标后擅自更换实际项目经理、备案项目经理长期未到岗履职的违法行为，由市水务行政主管部门另行立案调查处理。

五、事故防范和整改措施建议

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改建议措施：

1.鑫大禹公司应加强公司内部工程项目风险管控，杜绝出借资质和非法挂靠现象。加大安全投入，为工程项目配备足额安全管理人员，确保安全管理人员数量与建设工程量相匹配；坚决杜绝挪用员工资质证书投标、备案项目经理长期不到岗履职等违规行为。加大所属工程项目的安全生产现场检查力度和检查频次，完善工程项目专项施工方案及专项安全方案，及时发现并消除有限空间作业安全隐患；加强安全培训教育，督促项目部对作业人员开展安全技术交底并如实记录，督促项目部对劳务单位作业人员开展安全教育培训，保证从业人员掌握相关操作规程和安全操作技能；加强对劳务分包单位的管理，督促劳务分包单位按照相关管理制度和操作规程进行施工。

2.中水利源公司应加强对项目监理部的监督检查，督促项目监理部实施有效监理；加强对项目监理部监理规划、监理实施细则的监督检查，完善各项安全监理内容；督促项目监理部检查落实特种作业人员持证情况；督促项目监理部对于检查发现的各项安全隐患及时下达书面监理指令并督促整改。

3.顺义区水务局应加强对相关水务工程监理单位的监督管理，督促监理单位按照相关规定要求正确履职。高丽营镇政府应加强对发包水务工程的管理，严格按照相关规定要求履行工程开工备案手续。

4.北京顺鑫农业股份有限公司应加强对下级生产经营单位的安全生产管理，督促所属企业认真汲取事故教训、切实落实安全生产主体责任，要求所属企业针对有限空间作业开展全面、深入的隐患排查治理，坚决杜绝挂靠、出借企业资质的违法行为。

市政府“6〃30”事故调查组

2017年11月23日

第三篇：“9.18”闪爆较大生产安全事故调查报告

关于青海盐湖海纳化工有限公司2500t/d

电石渣水泥生产线“9.18”闪爆较大

生产安全事故调查报告

2016年9月18日13时40分许，青海盐湖海纳化工有限公司东厂区二期2500t/d电石渣水泥生产线在电石渣库顶检修作业时发生闪爆事故，造成7人死亡、8人受伤的较大生产安全事故。

事故发生后，国务院、国家安监总局、省委省政府和市委市政府高度重视，国务委员王勇，国家安监总局局长杨焕宁，省委书记王国生，省长郝鹏，省委常委、副省长张建民，省委常委、市委书记王晓分别作出批示。

省委常委、副省长张建民，省委常委、市委书记王晓赶赴现场指挥救援处臵工作。市委副书记、市长张晓容，市委副书记马坚,市委常委、开发区常务副主任姚琳，市委常委、副市长许国成，市委常委、市委宣传部长王霞，市政府副市长潘志刚，开发区党工委副书记吕品等同志立即赶赴现场，成立现场应急指挥部，组织市公安、消防、安监、卫生等部门人员开展救援。市委常委、副市长许国成任现场总指挥，驻守甘河园区指挥现场救援等工作。省安监局、公安厅、国资委、政府应急办、消防总队等职能部门人员均赶赴现场参与救援工作。根据市委、市政府领导同志的重要指示要求，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经市政府批准，9月18日，成立了由市委常委、市政府副市长许国成任组长，西宁经济技术开发区管委会、市监察局、市公安局、市安监局、市人社局、市总工会、湟中县人民政府、甘河工业园区管委会相关人员为成员的“9.18”较大生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），并委托水泥建材、化工、爆破等方面的5名专家组成技术组，全程参加事故调查工作。同时邀请西宁市人民检察院派员参加事故调查工作。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员、技术分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）青海盐湖海纳化工有限公司

1、企业名称：青海盐湖海纳化工有限公司（以下简称海纳公司）

2、经济性质：其他有限责任公司

3、注册和实收资本：贰拾伍亿捌仟贰佰壹拾伍万元整

4、法定代表人：刁祥瑞

5、成立日期：2009年4月8日

6、营业期限：2009年4月8日至2029年4 月7 日

7、公司地址：西宁经济技术开发区甘河工业园区

8、经营范围：石灰石、石灰、水泥、水泥熟料、焦炭、重烧氧化镁、电熔氧化镁氢氧化镁、氧化镁、硫酸钡盐泥生产、销售；煤炭销售；烧碱、聚氯乙烯、电石、乙炔气、液氯、次氯酸钠、盐酸、废硫酸、二氯乙烷生产、销售（许可文件有效期至2018年6月2日止）

9、基本情况：海纳公司是青海盐湖工业股份有限公司的全资子公司，成立于2009年4月，该企业于2009年开始规划建设年产40万吨烧碱、48万吨PVC、90万吨电石、300万吨水泥项目。项目分东、西两个区域建设，东区占地1070亩，以石灰石为原料，建设水泥、电石和乙炔装臵，西区占地1400亩，以氯化钠、氯化镁为原料，建设烧碱、PVC装臵。2500t/d电石渣水泥生产线项目属于盐湖海纳化工有限公司聚氯乙烯一体化配套二期建设项目，建设地点位于公司东厂区内，总投资32877.61万元，于2014年12月建成并投入生产。

（二）中国化学工程第四建设有限公司

1、企业名称：中国化学工程第四建设有限公司（以下简称中化四建公司）

2、经济性质：有限责任公司（法人独资）

3、注册资本：人民币贰亿陆仟万元整

4、法定代表人：刘德辉

5、成立日期：1985年2月11日

6、营业期限：1985年2月11日至2035年2月10日

7、公司地址：湖南省岳阳市岳阳楼区花板桥路248号

8、经营范围：凭资质证书从事施工总承包、专业承包工程业务，从事项目管理和相关的技术及咨询服务；从事起重机械（有效期至2015年11月6日），锅炉（有效期止2015年12月19日）、压力管道（有效期至2018年7月24日）、压力容器（有效期2018年6月11日）的安装改造维修；上述工程所需的设备、材料的采购、销售；承包本行业境外工程和境内国际招标工程业务，上述工程所需的设备、材料出口；对外派遣本行业工程、生产及服务的劳务人员；按国家规定在海外举办各类企业；自有房屋租赁；物业管理（限分支机构凭许可证经营）

（三）事故发生单位之间关系

2016年1月26日，中化四建公司与海纳公司签订了《维保服务合同》约定：中化四建公司为海纳公司界区内的甘河水泥厂、电石乙炔厂、化工厂、大通水泥厂、海湖制品厂、格尔木水泥厂承担各厂自己无法承担的维修、停车大检修与技术改造工作和海纳公司东西厂区管线、输送设备、管廊的申请协助检修工作。约定人员组成与资质按招标文件第二章2.2条规定执行。2016年3月1日、9日中化四建公司与海纳公司签订《外来维保单位安全协议书》、《HSE管理协议书》约定：海纳公司负责告知安全管理要求，完善企业场所必须的安全消防技术措施，负责现场有关作业许可证的审批和有关安全消防服务工作，对不符合安全作业条件的工作创造条件后交付中化四建公司作业，不得强令冒险作业；审查中化四建公司员工是否适合作业要求，督促落实适岗人员配合对其员工开展安全教育培训和技术指导。中化四建公司负责在作业前须将其安全、消防责任人、负责人的名单报海纳公司备案，应组织需进入海纳公司生产（辅助）区域的所有作业人员参加海纳公司三级安全教育，使作业人员了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，并得到海纳公司认可，否则不得进入维保现场进行维保作业，未经三级安全教育，由此发生的后果自负。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2016年8月31日，盐湖海纳化工有限公司生产运行部下发了计划检修工作的通知，通知要求9月2日各分厂上报检修计划，并于9月2日召开计划检修专题会议。

9月5日，海纳公司生产运行管理部印发了由海纳公司生产部部长、生产应急指挥中心调度长陈凯审核，总经理刁祥瑞批准的《2016年9月份开停车方案》，该方案中停车时间为2016年9月18日00:00—9月24日00:00。当日盐湖海纳化工有限公司生产运行部向青海盐湖工业股份有限公司生产运行管理部上报了《关于新域海纳2016年9月份停车检修的报告》（青海盐湖新域资产管理有限公司与青海盐湖海纳化工有限公司同属于青海盐湖工业股份有限公司子公司，新域公司与海纳公司属于相互独立运行，但由同一套管理人员进行管理，所有职能部室为两公司共设部室），报告中说明了检修的原因，检修的时间。9月11日，海纳公司给湟中县安监局和甘河工业园区管委会报送了《青海盐湖海纳化工有限公司关于全面停产检修的报告》（盐湖海纳字〔2016〕148号），该报告由主管安全副总谭忠德签发，报告中附有2016年9月份开停车检修方案，该方案中的停车时间为2016年9月19日00:00—9月25日00:00，由于公司考虑到员工过中秋节，原定停车时间从18日推迟至19日。推迟一天的检修方案没有向盐湖工业股份有限公司报告。9月14日，海盐湖工业股份有限公司生产部给予了“你公司9月份停车检修申请已收悉，根据谢总裁指示，原则同意检修，但必须压缩检修时间，并做好检修期间的各项安全工作”的批示。同日，海纳公司生产部部长、生产应急指挥中心调度长陈凯组织各相关人员召开海纳公司全面停产检修工作专题会，并形成了会议纪要，对检修前的各项准备工作做了安排，确定自9月19日至9月25日进行全厂全面停产检修工作。9月18日9时，海纳公司东厂区水泥厂厂长杨金胡组织王强周（副厂长）、韩晓波（矿山车间副主任）、井发仓（熟料车间主任）、郭海文（维修车间主任）等召开碰头会，要求各车间按检修计划开始停车检修（推迟检修方案中，9月18日9:00停0032管带机），9时30分韩晓波和井发仓分别组织人员开始检修前的准备工作。10时27分0032管带机停车。10时30分井发仓带领本厂职工郭德龙、辛德军、李治业、张权、刘柱和劳务工卢林伍、王生彪在库内存有850吨左右的电石渣库顶进行斜槽帆布更换工作（该项目是临时增加检修项目）。10时45分，韩晓波安排封青和马书沧分别带领李启良、张有鑫、李富德、王小平在电石渣库顶0032管带机机头进行除尘器清灰作业（日常检修工作）；安排本厂职工王勇、周雪飞、陈长根、林付申、高照帅、窦全北、张启有、张启明、李启新和中化四建公司职工赵福来共10人，负责0032管带机更换胶带工作。11时，韩晓波安排江西八六三实业有限公司彭建萍、蔡冬祥进入作业现场，开展前期的尺寸核实和工器具准备工作，实施去除旧胶皮作业。检维修作业中途，韩晓波离开作业面回办公室休息。为确保检修按时完成，作业人员轮流休息和吃午饭，未中断作业。13时40分许，彭建萍、蔡冬祥在使用打磨机清除滚筒残留胶皮时电石渣库发生闪爆，造成7人死亡（2人当场死亡、2人在送往医院的途中死亡，2人经医院抢救无效死亡，1人失踪71个小时后找到，确认死亡）、8人受伤。

（二）事故救援情况

事故发生后，企业有关人员及时给青海盐湖工业股份有限公司、甘河工业园区管委会经发局安全科、湟中县安监局、甘河公安分局、西宁市安监局电话汇报，并拨打120、110、119求救。接到事故报告后，市政府、湟中县政府、甘河工业园区管委会和市安监、公安、消防、卫生等部门分别紧急启动应急救援预案，调集救援力量，赶赴现场施救和处臵。受伤人员被分别送至湟中县第一人民医院和湟中县第二人民医院进行紧急救治。之后，救援工作针对1名失踪人员开展。事故救援组会同专家组先后制定五套救援方案，严密组织实施，由于现场条件恶劣，加之甘河工业园区连续降雨，为救援工作带来了诸多困难，9月21日13时53分，成功找到失踪人员，确认已死亡。至此，历时71小时的救援工作结束。共计投入救援人员200余人，各类车辆20余台。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

经事故调查组核实，本次事故共造成7人死亡，8人受伤。

死者（7人）：

封 青，男，汉族，1981年10月22日生，身份证***316，重庆市人，海纳公司员工，住西宁市城北区建设巷35号；

李治业，男，汉族，1974年12月11日生，身份证***310，青海省海东市乐都区人，海纳公司员工，住西宁市城北区健康巷2号；

辛德军，男，汉族，1970年8月22日生，身份证 ***019，山东省龙口市人，海纳公司员工，住青海省大通县桥头镇园林路；

张 权，男，汉族，1967年11月4日生，身份证 ***015，青海省西宁市人，住青海省西宁市城西区海湖路84号；

李富德，男，汉族，1975年8月4日生，身份证 ***217，青海省大通县人，海纳公司员工，住青海省大通县桥头镇毛家寨村627号；

王小平，男，汉族，1989年7月7日生，身份证***918，甘肃省通渭县人，海纳公司员工，住甘肃省通渭县什川乡吴家湾村宋佳阴坡社5号；

郭德龙，男，汉族，1979年9月10日生，身份证***353，青海省海东市乐都区人，海纳公司员工，住西宁市城北区朝阳西路42号；

受伤人员（8人）： 马书沧，男，汉族，1969年12月12日生，身份证***439，河南省武陡县人，海纳公司员工，住西宁市城北区朝阳西路；

井发仓，男，汉族，1968年4月28日生，身份证***511，青海省湟中县人，海纳公司员工，住青海省湟中县鲁沙尔镇通宁路；

刘 柱，男，汉族，1964年2月7日生，身份证***034，山西省阳高市人，海纳公司员工，住青海省大通县桥头镇黎明路50号；

王生彪，男，汉族，1960年5月15日生，身份证***816，青海省西宁市人，格尔木铭仁商贸有限公司员工，住青海省湟中县甘河滩镇坡东村251号；

卢林武，男，汉族，1955年3月7日生，身份证***731，青海省西宁市人，格尔木铭仁商贸有限公司员工，住青海湟中县西堡镇丰台沟村；

李启良，男，汉族，1978年8月10日生，身份证 ***518，青海省湟中县大才乡人，中化四建员工，住青海省湟中县马场村139号；

张有鑫，男，汉族，2000年4月6日生，身份证***017，青海省湟中县大才乡人，中化四建员工，住青海省湟中县大才乡马场村115号； 彭建萍，男，汉族，1955年3月5日生，身份证***514，江西省萍乡市人，江西八六三实业有限公司员工，住江西省萍乡市开发区木客西路28号。

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失996.544万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生原因

1、事故发生的直接原因

经技术组调查分析，最终认定直接原因是：滚筒包胶打磨作业产生的火花引燃、引爆乙炔与空气形成的爆炸性混合气体，导致此次事故。（详见技术报告）

2、事故发生的间接原因

（1）海纳公司制定的《2016年9月停车方案》无安全防范和应急处臵措施，在未按方案要求将电石渣库清空的情况下海纳公司东厂区水泥厂厂长杨金胡组织人员实施了0032管带更换检修作业。

（2）海纳公司擅自增加库顶斜槽帆布清灰作业；未对包胶作业等现场作业人员进行专项技术交底和安全教育；现场施工负责人违章指挥，作业人员违章操作；对劳务派遣工、外来单位作业人员未纳入本单位安全生产统一管理。

（3）中化四建公司安排员工检修作业前，未按合同约定参加海纳公司召开的检修协调会议，在未充分了解具体检修内容的情况下，盲目派员参加高处检修作业；作业人员在未取得高处作业证、未接受安全技术交底、不了解作业场所存在的危险因素、防范措施、应急措施的情况下，进行设备检修作业。

（二）事故性质

调查认定，青海盐湖海纳化工有限公司2500t/d电石渣水泥生产线“9.18”闪爆事故是一起违章指挥、违规作业、违反劳动纪律造成的较大生产安全责任事故。

五、事故有关责任人及责任单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

1、杨金胡，海纳公司甘河水泥厂厂长，停产检修中，没有严格执行公司设备检修安全管理制度，对电石渣库的危险因素没有充分辨识，未进行作业区域易燃易爆气体的检测，盲目安排部署检修作业，未经公司同意，擅自增加检维修项目，违章指挥，导致事故发生，负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

2、王强周，海纳公司甘河水泥厂副厂长，在分管设备维修时，没有严格执行海纳公司设备检维修安全管理制度，对电石渣库的危险因素没有充分辨识，未进行作业区域易燃易爆气体的检测，盲目安排部署检维修作业，未经公司同意，擅自增加检修项目，违章指挥，导致事故发生，负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

3、韩晓波，海纳公司甘河水泥厂矿山车间副主任（本次检维修现场负责人），对0032管带机更换皮带前，未严格执行公司设备检修安全管理制度，未对所组织的员工及劳务人员的相应资格进行审核，未进行专项技术交底和安全教育培训。在明知电石渣库内可能产生乙炔气体的情况下，未采取气体检测等安全防范措施，亦未对江西八六三实业有限公司彭建萍、蔡冬祥去除旧胶皮打磨作业前进行安全告知，指挥作业人员进行设备检维修作业，导致事故发生，工作失职，负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

4、井发仓，海纳公司甘河水泥厂熟料车间主任（本次检维修现场负责人），在电石渣库顶进行斜槽帆布更换作业前，未严格执行海纳公司设备检修安全管理制度，未对所组织的员工及劳务人员的相应资格进行审核，未进行专项技术交底和安全教育培训。在明知电石渣库内可能产生乙炔气体的情况下，未采取气体检测等安全防范措施，指挥作业人员进行设备检维修作业，导致事故的发生，工作失职，负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

（二）建议给予党纪、政纪及组织处理的责任人员

1、谭忠德，海纳公司副总经理，作为安全生产负责人，对《停车检维修方案》审查不严，对安全生产工作严重不负责任，工作失职，负有重要领导责任。建议青海盐湖工业股份有限公司给予行政撤职处分。

2、陈 凯，海纳公司生产部部长、生产应急指挥中心调度长，作为本次检维修作业的总负责、总指挥，未严格执行公司开停车安全管理制度，制定的《停车检维修方案》不严谨，无安全防范措施和应急处臵措施，工作失职，负重要领导责任。建议青海盐湖工业股份有限公司给予行政撤职处分。

3、薛红魁，海纳公司安环部副部长（安环部实际负责人），未履行安全生产管理人员职责，未及时检查企业的安全生产状况和排查生产安全事故隐患，没有及时发现、制止和纠正检维修现场违章指挥、违反操作规程的行为，负有重要领导责任，建议青海盐湖工业股份有限公司给予行政撤职处分。

4、张辉武，中化四建公司海纳项目部施工经理，未按合同约定参加海纳公司召开的检修协调会议，检维修作业中，未严格执行海纳公司设备检修安全管理制度，在未充分了解具体检修内容的情况下，盲目派员参加电石渣库顶检修作业，所派人员未取得高处作业证，未接受作业前专项技术交底和教育培训，在不了解作业场所存在的危险因素、防范措施、应急措施的情况下，进行设备检修作业，负有重要领导责任。建议中化四建公司给予行政撤职处分。

5、刘云洲 甘河工业园区管理委员会主任，作为园区主要领导，在收到企业的检修方案后，没有及时督促、安排分管领导对企业检修工作提出要求，对事故发生负有重要领导责任。根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第七项规定，建议由西宁（国家级）经济技术开发区管委会对其进行诫勉谈话。

6、周有德 甘河工业园区管理委员会副主任，作为园区安全生产分管领导，对企业检修没有及时安排工作人员进行安全防范监督，对事故发生负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项规定，建议按干部管理权限给予行政警告处分。

7、黄晓东 甘河工业园区管理委员会经济和科技发展局局长，作为园区生产安全主管部门的主要领导，在接到企业检修报告后，对该企业检维修工作的监督检查安排不细致，对园区工作人员督促不力。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项规定，建议按照干部管理权限给予行政记过处分。

8、肖子文 甘河工业园区管理委员会经济和科技发展局副局长，作为园区生产安全主管部门的分管领导，对企业检维修过程没有持续跟进。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项规定，建议甘河工业园区管理委员对其给予行政记大过处分。

9、郝增锠 甘河工业园区管理委员会经济和科技发展局安监科科长，作为园区安全生产工作人员，对企业检维修过程没有持续跟进。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项规定，建议甘河工业园区管理委员对其给予行政记大过处分。

10、李启光 湟中县安监局局长，在接到企业检修报告后，未及时督促甘河工业园区经济和科技发展局对检修企业进行跟踪防范。参照《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第七项规定，建议按照干部管理权限由湟中县人民政府对其进行诫勉谈话。

（三）建议给予行政处罚的责任人

1、刁祥瑞，海纳公司总经理，对《停车检修方案》没有亲自审查把关，致使检修方案中各厂区之间的检修时间不衔接，没有针对性的安全防范措施和应急处臵措施，疏于管理，没有尽到主要负责人安全生产法定职责，负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。建议青海盐湖工业股份有限公司给予行政记大过处分。

2、刘德辉，中化四建公司经理，作为公司主要负责人，对该公司派驻在盐湖海纳的项目部安全生产工作失察，负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。建议中化四建上级单位给予其行政记过处分。

3、庞延辉，海纳公司甘河水泥厂安全员，未正确履行安全生产管理人员职责，未及时检查企业的安全生产状况和排查生产安全事故隐患，未及时制止和纠正检维修违章指挥、违反操作规程的行为。建议由青海省安监局撤销安全合格证，并由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。

（四）建议给予行政处罚的责任单位

1、青海盐湖海纳化工有限公司

未严格执行公司安全生产规章制度和操作规程，制定的《停车检修方案》无安全防范措施和应急处臵措施，未将劳务派遣人员和外来单位作业人员纳入本单位从业人员统一管理，未对作业人员进行专项技术交底和安全教育培训，现场施工负责人违章指挥，作业人员违章操作，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予罚款100万元的行政处罚。

2、中国化学工程第四建设有限公司

派遣员工进行检修作业前，未按合同约定参与海纳公司召开的检维修协调会议，未充分了解具体检修内容，盲目派员参加电石渣库顶检修作业。所派人员未取得高处作业证、未接受专项技术交底和安全生产教育培训，在不了解作业场所存在的危险因素、安全防范措施、应急处臵措施的情况下，进行设备检修作业，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予70万元罚款的行政处罚。

（五）建议青海盐湖工业集团股份有限公司向省政府作出深刻检查。

（六）建议西宁（国家级）经济技术开发区管委会向省政府、市委、市政府作出深刻检查。

六、事故防范及整改措施

（一）全市各级党委和政府要牢固树立科学发展、安全发展理念，进一步加强领导、落实责任、明确要求，建立健全安全监管体系，认真落实“党政同责、一岗双责、失职追责”的要求，切实加强对安全生产工作的领导，着力解决安全发展中的突出问题。

（二）西宁（国家级）经济技术开发区管委会按照省编委的批复及时设立安全生产监督管理机构，加强行政执法力量，完善行政执法体系。开发区各园区管委会要强化园区整体安全风险防控，科学评估园区的安全风险，制定消除、降低或控制安全风险的对策措施。严格园区企业准入，合理布局园区企业，推动园区安全生产一体化管理。

（三）甘河工业园区管委会要深刻吸取事故教训，进一步强化红线意识和底线思维，不断完善安全生产责任体系建设，切实按照安全生产职责，加强对园区内生产经营单位安全生产状况的监督检查，依法履行安全生产监督管理职责，有效预防和坚决遏制重特大事故发生。

（四）青海盐湖工业股份有限公司要切实加强对所属各公司安全生产管理，严格执行安全生产法律法规、规章标准，确保安全生产主体责任落到实处。

（五）青海盐湖海纳化工有限公司要举一反三，深刻汲取事故教训，切实履行企业主体责任，严肃查处“三违”现象，严格执行公司各项规章制度和操作规程，认真开展安全隐患排查整治，科学辨识各类风险点，强化风险管控，杜绝事故再次发生。

（六）中国化学工程第四建设有限公司作为专业的维保单位，要严格执行被检修单位的安全管理制度，加强从业人员的安全专业知识的培训，提高全员安全生产意识，防范事故发生。

七、其他需要说明的情况

（一）关于事故发生时间的说明。2016年9月18日，事故发生后，新闻发布会公布的时间为当日14时17分许，随着事故调查的开展，最终确定事故发生时间为当日13时40分许。

（二）2016年8月22日，格尔木铭仁商贸有限公司与海纳公司签订了《劳务承包合同》，2016年6月1日与海纳公司签订了《HSE管理协议书》，约定格尔木铭仁商贸有限公司为海纳公司提供水泥产品包装、水泥插袋、皮带卫生打扫、煤块拣选、办公楼楼道、卫生间清扫的劳务服务。根据《安全生产法》第25条二款的规定，生产经营单位使用被派遣劳动者的应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理。对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训。格尔木铭仁商贸有限公司劳务人员的管理职责，应由海纳公司履行，故未将该公司确定为事故责任单位。

（三）2016年8月1日，江西八六三实业有限公司与海纳公司签订了《甘河水泥厂长输皮带滚筒包胶合同》。合同对维修内容、质量标准及违约责任进行了约定。江西八六三实业有限公司作为包胶加工承揽方，其安全职责应由海纳公司负责，故未将该公司确定为事故责任单位。

青海盐湖海纳化工有限公司2500t/d电石渣

水泥生产线“9.18”闪爆生产安全事故调查组

2016年10月26日

第四篇：生产安全事故调查报告格式

生产安全事故调查报告格式

题目“***”事故调查处理报告

一、事故发生单位概况

二、事故发生经过和事故救援情况

1、事故发生详细经过

（1）生产过程；状态

（2）事故中的当事人的行为、语言表述

（3）事故状态

（4）事故场所机械、设备、状况等

2、应急救援情况

（1）救援过程

（2）抢救地点、过程、结果。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1、直接原因

（1）人的不安全行为：根据GB5442-86A7规定。

（2）机械、物质或环境的不安全状态：根据GB5441-86A6规定。

2、间接原因

（1）、技术和设计上的缺陷。（2）、教育培训不够，缺乏安

全技术知识。（3）、劳动组织不合理。（4）、对现场工作缺乏检查指导。（5）、没有安全操作规程或不健全。（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。

（二）事故性质

1、是否为责任事故

2、是否为非责任事故

五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议

1、对事故单位的责任认定及处理意见（全部责任、主要责

任、重要责任、次要责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。

2、对事故有关部门的责任认定（主要责任、重要责任、次

要责任、一定责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。

3、对有关责任者的责任认定（主要领导责任、领导责任、管理责任、直接责任、重要责任等），提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。

六、今后的防范和整改措施建议

附：

1、事故调查人员签字名单。

2、伤亡人员名单。

3、有关资料复印件。

包括：

（1）企业提供资料的复印件

（2）现场照片

（3）现场示意图

（4）笔录复印件

（5）行政处罚的法律文书

（6）刑事处罚的法律文书

（7）罚款收据复印件

（8）行政处分的复印件

（9）党内处分的复印件

（10）其它需要提交的有关材料等

第五篇：生产安全事故调查报告

生产安全事故调查报告1

一：事故概况

事故发生单位：xx公司XX车间（或部门）

事故发生时间：20xx年XX月XX日星期X（左右）

事故发生地点：XX车间岗位

起因物：

事故类别：

事故原因：

事故严重级别：

事故损失工作日总数：天

伤亡人员情况：

作业种类：

二、事故损失

总损失：XX万元

（1）直经济损失（元）：XX万元

①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等；

②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用；

③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

（2）间接经济损失（万元）：XX万元

①停产、减产损失的价值：

②工作损失价值：

③源损失价值：

④治理环境污染的费用：

⑤补充新员工的培训费用：

⑥其他损失费用：

三、事故简要经过

事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

（1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况；

（2）事故发生的具体时间、地点；

（3）事故现场状况及事故现场保护情况；

（4）事故发生后采取的应急处置措施情况；

（5）事故的报告经过；

（6）事故抢救及事故救援情况；

（7）事故的善后处理情况；

（8）其他与事故发生经过有关的情况。

四、事故原因分析和事故性质认定

（对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分）

（1）事故发生的直接原因

直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：

①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。

②环境原因。指由于环境不良所引起的。

③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。

（2）事故发生的间接原因

间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有：

①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。

②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。

③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。

④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。

⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。

（3）事故发生的主要原因

综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起事故

五、总结事故教训

事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：

1、事故发生单位应该吸取的教训；

2、事故单位主要负责人应该吸取的教训；

3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训；

4、从业人员应该吸取的教训；

六、事故防范和整改措施

事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。

七、事故责任认定和对责任者处理的意见

通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者，确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。

1、直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。

2、主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。

3、领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。

直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人，行为表现为：

（1）违章指挥或违章作业、冒险作业；

（2）违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守；

（3）擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。

领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人，行为表现为：

（1]没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训，或未经特殊工种考试合格就上岗操作；

（2）缺乏安全技术操作规程或不健全；

（3）设备严重失修或超负荷运转；

（4）缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷；

（5）对现场工作缺乏检查或指导错误的。

主要责任者是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。

八、其他附件

1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。

2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。

生产安全事故调查报告2

XXX：

作为建筑施工企业，多样的电气机械设施，多工种交叉作业，高空作业以及复杂的现场条件，形成了建筑业安全隐患和安全事故发生率较高的行业特点。虽然国家各级主管部门对该行业的安全生产管理工作作出了明确细致的规定，企业也制定了各种各样的规章制度和安全责任制，但是安全隐患和安全事故仍屡禁不止。公司安全管理部经过对今年在建工程的安全管理工作的调查研究，认为从业人员的综合素质是建筑施工行业搞好安全管理工作的基础。

高度的责任心和敬业精神，是建筑施工行业从业人员的基本要求。每一项工作，都要人去完成，随着机械化程度的不断提高，各种先进机械设备的利用，使人们的劳动强度逐渐降低，但对从业人员的责任心的要求却越来越高，尤其是建筑施工行业，各级管理人员和操作人员分工明确，各负其责，如果一个人的责任心不强，就有可能导致一连串严重的后果，甚至酿成大祸。所以说，高度的责任心是建筑施工行业从业人员的基本要求。

良好的个人素质，是安全生产的必备条件。建筑施工行业的特点是施工场所多变、人员的流动性强、作业条件复杂。每次项目中标后，都要根据项目的具体特点，组建项目部，选择项目部管理人员和施工队伍。调查发现，本公司在建项目的管理人员大部分都经过专业培训和施工现场的锻炼，具备了一定的管理经验和相应的上岗资格，熟悉施工工作的程序和各种规范、安全措施，是项目安全管理的中坚力量；但是选择的施工队伍人员素质参差不齐，相当一部分人员为农村青年，文化程度不高，安全意识淡薄，未经过专业培训，缺乏必要的安全生产知识和安全防范技能。如何提高这一部分人员的综合素质，是保证项目安全生产的关键。

做好施工协调工作，是安全生产的重要环节。建筑行业，各工种既要明确分工，又必须相互合作，这样才能保证各项安全措施的有效落实，形成安全生产的良好局面。各工种、各工序之间必须保持良好的合作关系，互为创造安全稳定的生产环境，做到不伤害别人的同时，也得到了不被别人伤害的回报，这样就使得各项安全措施能够得到有效的、彻底的落实，各种安全措施能够持久有效地起到应有的保护作用。

积极参与安全隐患的整改工作，是安全管理工作逐步提高的重要方法。在建筑施工中，由于多工种配合，交叉作业，难免要产生一些安全隐患，如不及时进行处理，就有可能酿成事故。但仅凭几个安全管理人员，要及时发现并妥善处理这些随时随地都可能出现的安全隐患，无疑是不现实的，也是不可能的'。如果每一个从业人员都能及时识别安全隐患，并立即采取积极有效的措施，如通知安全员、采取整改措施等，将能使安全隐患消灭在萌芽状态，减少乃至杜绝各类安全事故的发生。

所以说，从业人员的综合素质是建筑施工行业安全管理工作的基础。如何提高从业人员的综合素质哪？经过对今年几个项目的安全管理工作的调查总结，不外乎以下几个方面：一是要明确职责和奖罚制度，明白利害关系，提高从业人员的责任心；二是要认真落实三级安全教育制度和班前会制度，特别是对从业人员进行安全专项培训，提高从业人员的综合素质和识别安全隐患的能力，保证安全隐患及时发现、及时整改；三是要做好协调工作，充分发挥各级管理人员的协调作用，制定安全有效的施工方案，落实各种防护措施，对安全防护用品要互相提醒，互相检查，维护各种安全设施和安全标志，创造良好的安全生产环境。

XXX

20xx年X月XX日

生产安全事故调查报告3

生产安全事故调查报告书

事故公司： 事故地点： 事故名称：

基本内容及格式

江苏和顺环保有限公司

一、调查组成员单位和人员：（组长、副组长、成员）

注明：备注未参加事故调查组的原因。

二、事故调查报告的基本内容

一、引言

事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述；

事故调查组成立依据，事故调查组的组成情况。 二、事故单位概况：

事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程（施工）情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。

三、事故发生、抢救及政府应急行动情况 (一)事故经过

事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。

（二）事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况 四、事故原因及性质

(一)事故原因： 1．直接原因; 2．间接原因。(二)事故性质

五、责任认定及处理建议

事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的公司规章依据及处理建议。

六、整改措施和建议

主要从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出整改措施及建议。

七、调查组成员单位和调查组成员名单及签字（参加调查组的人员姓名、职务、单位）。

八、调查报告附件：

附件：（一） 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况

1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况（安全生产资格证、特种作业人员上岗证等）。

2、直接经济损失情况：

人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。

善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。

财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。

（二）现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料 1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况； 2、拍摄有关的痕迹和物件的照片（音像资料），绘制有关处所的示意图（事故图）等；

3、 有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告；

4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料； 5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料； 6、有关事故的通报、简报及文件；

7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。

（三）规章制度及组织体系 1、有关规章制度及执行情况；

2、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。

（四）伤亡鉴定证明

1、医疗部门对伤亡人员的诊断书（死亡证明或出院证明）； 2、公安部门死亡通知书（或法医鉴定书）； 3、劳动和社会保障部门（伤残鉴定证明）； 4、善后处理协议与公证书。

生产安全事故调查报告4

一、题目

××单位“事故时间”事故类别事故等级调查报告

二、事故基本概况和调查组组成情况

1、事故基本概况：事故发生的时间明确到分钟，事故发生的地点要明确车间岗位，事故类型要具体描述，造成人员伤亡具体人数，直接经济损失数。

2、调查组组成情况：哪一级人民政府成立“××”事故调查组以及成立的依据、日期，调查组谁任组长、副组长，调查组有那些成员单位组成，是否下设小组、几个？是否聘请专家独立参加事故调查？事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，形成事故调查报告如下：

三、事故发生单位以及相关单位情况

1、事故发生单位

（1）名称以及名称变更说明

（2）成立的时间

（3）法人代表以及注册资本

（4）经营范围、生产能力、隶属关系、生产工艺、从业人员数量。销售额、利税情况。

（5）事故发生车间基本情况：人员、设备、工艺等。

2、相关单位情况：外包、外协、施工队伍等情况

四、事故发生经过和事故救援情况

1、事故发生详细经过

（1）生产过程；状态

（2）事故中的当事人的行为、语言表述

（3）事故状态

（4）事故场所机械、设备、状况等

2、应急救援情况

（1）救援过程

（2）抢救地点、过程、结果。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

1、事故造成的人员伤亡：

列表作为附件。载明姓名、性别、年龄、出生年月、参加工作时间、文化程度、工作单位、工作岗位、本工种工龄、用工形式、伤亡情况、身份证号、家庭住址；

2、直接经济损失的统计范围：

（1）人身伤亡后支出的费用：医疗费用(含护理费用)、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资

（2）善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用

（3）财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值

六、事故发生的原因和事故性质

a)事故原因

1、直接原因

（1）人的不安全行为：根据GB5442-86A7规定。

（2）机械、物质或环境的不安全状态：根据GB5441-86A6规定。

2、间接原因

（1）、技术和设计上的缺陷。

（2）、教育培训不够，缺乏安全技知识。

（3）、劳动组织不合理。

（4）、对现场工作缺乏检查指导。

（5）、没有安全操作规程或不健全。

（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。

b)事故性质

1、是否为责任事故：概括描述该起事故是由于什么原因而引发什么等级的生产安全责任事故。

2、是否为非责任事故

七、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议

1??对事故单位的责任认定及处理建议，依据《条例》规定提出行政处罚建议。

2??对事故有关部门的责任认定及处理建议，依据《条例》规定提出行政处罚建议。

3??对有关责任者的责任认定及处理建议，提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。

八、事故防范和整改措施建议

九、事故处理结案后应归档的资料：

1、事故伤亡人员名单；

2、职工死亡、重伤事故调查报告书及批复；

3、现场调查记录、图纸（事故现场示意图）、照片；

4、技术鉴定和试验报告(人员签字，注明参加调查组的人员姓名、职务、单位);

5、物证、人证材料；

6、直接和间接经济损失材料；

7、事故责任者的自述材料；

8、医疗部门对伤亡人员的诊断书；

9、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；

10、处分决定和受处分人员的检查材料；

11、有关事故的通报、简报及文件；

12、事故调查人员签字名单，注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。

生产安全事故调查报告5

XXX：

一、 事故发生单位概况

二、 事故发生经过和事故救援情况

1、 事故发生详细经过

（1） 生产过程；状态

（2） 事故中的当事人的行为、语言表述

（3） 事故状态

（4） 事故场所机械、设备、状况等

2、 应急救援情况

（1） 救援过程

（2） 抢救地点、过程、结果。

三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

四、 事故发生的原因和事故性质

（一） 事故原因

1、直接原因

（1）人的不安全行为：根据GB5442-86A7规定。

（2）机械、物质或环境的不安全状态：根据GB5441-86A6规定。

2、间接原因

（1）、技术和设计上的缺陷。

（2）、教育培训不够，缺乏安全技术知识。

（3）、劳动组织不合理。

（4）、对现场工作缺乏检查指导。

（5）、没有安全操作规程或不健全。

（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。

（二） 事故性质

1、 是否为责任事故

2、 是否为非责任事故

五、 对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议

1、 对事故单位的责任认定及处理意见（全部责任、主要责 任、重要责任、次要责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。

2、 对事故有关部门的责任认定（主要责任、重要责任、次 要责任、一定责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。

3、 对有关责任者的责任认定（主要领导责任、领导责任、 管理责任、直接责任、重要责任等），提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。

六、 今后的防范和整改措施建议

附：

1、事故调查人员签字名单。

2、伤亡人员名单。

3、有关资料复印件。

包括：

（1）企业提供资料的复印件 （2）现场照片 （3）现场示意图 （4）笔录复印件 （5）行政处罚的法律文书 （6）刑事处罚的法律文书 （7）罚款收据复印件 （8）行政处分的复印件 （9）党内处分的复印件 （10）其它需要提交的有关材料等。

XXX

20xx年X月XX日

生产安全事故调查报告6

XXX：

一、事故发生单位概况

企业详细名称： ABC有限公司

地址：XX市XX区XX路X号

经济类型：XXXX 行业分类：参考GB/T4754-20xx

隶属关系： 直接主管部门：

组织机构代码：XXXXXXXX-X 法定代表人：XXX

从业人员总数：XXX人 企业规模：XX

联系人：XXX 联系电话：XXXXXXXX

二、事故概况

事故地点： ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械

事故发生时间： 20xx 年 X 月 XX 日 XX 时 XX 分

事故类别： XXXX

事故严重级别：一般事故

事故损失工作日总数：XXX天

事故原因：XXXXXXXXX

三、人员伤亡情况：死亡 人、重伤 X 人、轻伤 人

姓名 性别 年龄 文化

程度 用工

形式 工种 级别 本工种

工龄 安全教育

情况

XXX 男/女 XX 高中 合同 XXXXX XX XX年 XX

伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注

XX XX XX日 身体某部分受伤情况 籍贯

四、本次事故经济损失(万元)：XX万元

(1)直接经济损失(万元)：XX万元

①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;

②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;

③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

(2)间接经济损失(万元)：XX万元

①停产、减产损失的价值：

②工作损失价值：

③源损失价值：

④治理环境污染的费用：

⑤补充新员工的培训费用：

⑥其他损失费用：

五、事故详细经过

事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

(1) 事故发生前，事故发生单位生产作业状况;

(2) 事故发生的具体时间、地点;

(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;

(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况。

XXX

20xx年X月XX日

生产安全事故调查报告7

生产安全事故调查报告

20xx年7月11日，九州建筑公司第一项目部在建设过程中，因上架工人违规操作造成1人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查，现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

事故发生单位是九州建筑公司，位于南京市鼓楼区徐州路，是私有制生产经营形式，规模150到200人。

二、事故发生经过

20xx年7月11日下午4：50，第一项目部工人在地下室一层北区作业，因作业需要，在移动脚手架的过程中，因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积，造成脚手架重心不稳，发生脚手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫伤。

三、事故的应急救援和善后处理

1、事故发生后，第一项目部门经理第一时间赶到现场，并将受伤工人送至医院急救，同时对事故发生经过进行了解，并及时向公司领导、人事部进行报告，并等待进一步的指示。

2、善后处理。事故发生后，由公司领导主持召开公司内部所有在建项目安全协调会，对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管理工作进行如下安排：

（1）在建项目每周必须进行至少一次班前教育，加强工人安全意识。

（2）在建项目至少配备一名安全员进行现场巡视。

（3）工人进行有较大危险源的施工作业时，必须有专人进行旁站安全管理。

（4）各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度。

（5）对发生事故的项目，项目经理必须做出书面检讨。

四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失

该事故中一个工人李大三手臂挫伤，并没有人员的死亡。

初步估计这次的事故的直接经济损失为3000元.。

五、事故发生的原因

1、事故的直接原因：工人违规操作，未按照安全操作规程进行作业，工人安全意识较薄弱。

2、事故的间接原因：现场管理人员监管力度较弱，工人安全教育不到位，无现场专职安全监管人员。

六、事故的性质

经公司人事部调查及分析认定，该是事故是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。

七、事故责任划分

1、事故直接责任人——李大三及其配合工友

李大三及其配合工友在移动脚手架作业时，违反安全操作规程，不按要求移动脚手架，是发生事故的直接原因，应承担事故发生的直接责任。

2、事故主要责任人——公司现场负责人

公司现场负责人，没有履行好在建项目安全管理职责，进行安全教育，加强工人安全意识，造成人员受伤，属失职。公司现场负责人应承担事故的主要责任。

八、整改措施

该事故发生后，公司内部高度重视，举一反三，认真汲取事故教训，在公司所有在建工程安全生产进行专项整治，做到防微杜渐，以避免类似事故再次发生。

生产安全事故调查报告8

编号：

企业职工因工伤亡事故调查报告书

事 故 名 称： XX厂“1.23”李X重伤事故

填表单位（盖章）： 北京XX化 工 一 厂

审核人：

填表时间： 20xx年2月4日

一、企业详细名称：XX化工一厂 通讯地址：北京市房山区XX路X号 企业委托法人姓名：XXX

联系电话：010-XXXXXXXX邮编XXXXXXX

二、企业经济类型：全民所有制 国民经济行业：石油化工行业 隶属关系：中央在京企业 直接管理部门：中国石化

三、事故发生时间：

四、事故地点：XX厂低压车间分离干燥区(Ⅲ区) 五、事故类别：其它

六、事故的全部原因和直接原因：安全意识淡薄，工作中注意力不集中，自我保护能力意识薄弱。

七、事故严重级别：重伤

九、本次事故损失工作日：90日 直接经济损失：待计

十、事故经过： 低压车间职工李X上第二个中班李X按规定对低压装置（Ⅲ）区进行正常工艺巡检。23日0时5分，当从二楼离心机巡检完，沿安全扶梯下楼后准备去B线干燥机巡检时，右脚踩到电缆沟盖板斜面，失去重心滑倒。班组人员立即将李X送往医院后转至北京积水潭医院就诊。经医院确诊为右腿胫骨、腓骨骨折。

十一、事故原因分析：

1、低压车间操作工李X，在经常行走熟知的工艺巡检路线上时，思想麻痹，注意力不集中，巡检时未注意到地面的不安全因素，右脚踩到电缆沟盖板斜面，失去重心滑倒。是事故发生的直接原因和主要原因。

2、低压车间在安全管理方面不到位，对本单位现场作业环境危害因素认识不足，事故发生地点的安全扶梯和地面的电缆沟盖板存在不安全因素，没有安全警示标志设置，使职工在上岗工作中应具备良好安全行为准备不够充分是事故发生重要原因。

十三、事故责任分析和对责任者的处理意见：

(1)、李X安全意识淡薄，处于经常行走的工艺巡检路线上时，思想麻痹，注意力不集中，自我保护意识薄弱，导致了事故的发生，对事故负有直接责任，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，扣除李X一月份、二月份奖金，并在全厂通报批评。

(2)、事故当时车间值班人员赵XX以及事故当日(1月23日白天)车间值班人张XX，未能按事故管理程序要求及时上报，甚至在厂值班调度会上也未反映此事故，造成了事故迟报，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，分别扣除赵XX和张XX一月份、二月份奖金。

(3)、低压车间领导班子职工安全意识教育，特别是节前职工安全教育不深不细，对事故负有管理责任，特别是未能及时上报事故，加大了事故处理的难度，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，对低压车间领导班子成员分别给予相应处罚：

①.扣除车间主任宋XX一月份、二月份奖金； ②.扣除车间书记付X一月份、二月份奖金； ③.扣除车间副主任王XX一月份、二月份奖金；

(4)、根据经济责任制考核实行安全否决，扣除低压车间1月份综合奖金。

(5)、安全环保部对职工安全教育不到位负有监督管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，对安全环保部1月份经济责任制考核实行安全否决，扣除安全环保部1月份综合奖金。

(6)、副厂长温XX对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的75％。

(7)、厂长马XX对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的50％。

(8)、党委书记刘XX对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的50％。

生产安全事故调查报告9

XXX：

一、事故发生单位概况：

绵阳市开元建设有限公司，公司类型为有限责任公司，属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人汪军，工程负责人蒲远高;项目经理姚全波;技术负责人胡震(高级工程师);施工员左春梅、徐军;质检员毛顺荣、邓云;安全员王明、刘后勤;材料员姜华;造价员刘海英。

二、项目主体单位概况：

(一)建设单位：四川广旺能源发展(集团)有限责任公司。

(二)监理单位：四川元丰建设项目管理有限公司，项目总监郑运春。

(三)施工单位：绵阳市开元建设有限公司，工程负责人蒲远高，项目经理姚全波。

三、事故死亡人身份概况：

罗中英，女，汉族，1935年1月15日生，籍贯：利州区宝轮镇宝兴路99号，工作单位：宝轮煤矿。

四、事故发生经过和事故救援情况：

(一)事故发生时间：20xx年3月24日 星期一，上午10:04左右。

(二)事故发生地点：广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7#楼基坑临原有车行道路边。

(三)事故发生过程描述：由于7#楼基坑临

原有车行道路边，在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通，20xx年3月24日上午绵阳市开元建设有限公司派由何先军(机械驾驶员)驾驶50型装载机挖土，上午10:04在施工作业时，由于装载机斗未降落阻挡前方视线，在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英(车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害)。施工单位值班专职安全员王明在事故现场。

(四)事故处理过程：事故发生后，施工单位、建设单位、监理单位认真积极安抚死者后事，通过保护现场、报警、上报建设行政主管部门(利州区建设局)及告知死者家属等程序。大致情况如下：

1、宝轮派出所当场了解记录案情后，将司机带到派出所接受继续调查。

2、施工单位派专人(蒲伟)看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序(如：覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等)。

3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查，责其施工单位端正态度积极确保死者后事。

4、得到上报电话后，建设局质安站、利州区安办、城建大队、火化厂、地方政府等相继到场指导事故后续工作。

整理单位：四川元丰建设项目管理有限公司

20xx年3月24日

生产安全事故调查报告10

XXX：

X年X月X日X时X分，位于XX市XX路XX号的XX单位发生一起起重伤害事故，造成X人死亡，直接经济损失XX万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定，经XX市政府同意，成立了由XX市安全监管局、监察局、公安局、总工会及XX部门组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。

一、事故基本情况

此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据，包括以下几方面内容：

1.事故发生单位及相关责任单位的基本情况;

2.单位及相关人员资质情况;

3.事故点事发前的不安全状况;

4.单位安全管理情况;

5.所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。

二、事故发生经过及救援情况

1.事故发生经过

客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者(或伤者)为止的整个过程。

重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态;场所、设施、设备、装置的变化状态;人的违章违规行为。

2.应急救援情况

简单介绍事故应急救援情况，如有必要也可简单介绍善后处理情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.伤亡人员情况 2.事故直接经济损失

四、事故发生原因和事故性质

1.事故发生的原因

(1)直接原因

主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。

(2)间接原因

主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。

2.事故性质

主要认定事故是责任事故还是非责任事故。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

1.建议移送司法机关处理的责任人员;

2.建议给予党纪和行政处分的责任人员;

3.建议给予行政处罚的责任单位和责任人员;

4.建议依企业内部规章制度处理的责任人员。

责任人员的责任认定按下列模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处分(处罚)。

责任单位的责任认定按下列模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。

六、整改防范措施建议

要针对事故发生的原因，提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。

七、附件

1.调查组的组建

包括两项内容：

(1)调查组组建文件;

(2)调查组人员名单(表格)，表格名为“××事故调查组人员名单”，内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。

2.事故现场示意图

图形用A4纸按比例绘制(建议使用CAD制图)，具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明距离尺寸)、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。

3.事故直接经济损失明细

4.事故伤亡人员情况

建议以表格形式列出事故伤亡人员情况，表名为“XX事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。

XXX

20xx年X月XX日