第一篇：医师医疗质量考核管理办法试运行
张店区人民医院
医师医疗质量考核管理办法
为提高医疗质量，减少医疗差错及纠纷，保障患者安全，维护正常医疗秩序，严格依法依规合法执业，根据医疗质量管理办法、核心制度管理规定及山东省病历书写规范，医院制定医师医疗质量考核管理办法，具体要求及考核内容如下：
考核方法
1.医院建立每位医疗技术人员医疗质量考核档案，年度总分值为100分，对违反医疗质量考核核心要点处罚标准的当事人，计入考核档案。
2.医疗技术人员范围：所有备档的临床医师、医技人员。3.责任人的确定，依据海泰电子病历、电子医嘱、门诊处方签名以及现场电子签名及手写签名确定。无法确定责任人的扣分管上级医师或科室主任或依据工作岗位分配规定确定。
4.违反《医疗质量考核核心要点处罚标准》规定的一般项目每例扣0.2分，重点项目扣1分，年终考核80分为合格线，低于80分人员为考核不合格。
5.医师组织框架依据科室主任、医疗组长、组员划分，上级医师考核分根据下级医师考核平均分加自身得分的平均值确定，科主任得分根据医疗组长平均值加自身得分的平均值确定。奖惩措施：
1.不合格医师给予待岗、暂停处方权等处方，同时医院统一组织 三基三严考试、急救技能、医疗制度考试考核，仍不合格者待岗、暂停处方权，直至考核合格，同时所在科室扣综合目标管理分5分，年度考核成绩做为年终个人评优的参考依据。
2.对全年综合目标考核成绩前三名的科室给予奖励，并颁发年度医疗质量考核奖章，全院公示，科室公示。
3.根据日常医疗质量检查统计，依据医疗质量考核处罚标准，凡违反本标准要求的，每例扣罚当事人5元。
医疗质量考核核心要点处罚标准
一、病历质量扣罚标准：
1.入院记录未在24小时内完成（扣1分）。2.一般项目填写缺项或错误或不规范 3.主诉超过20个字、未导出第一诊断。
4.主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状等）。5.现病史与主诉不相关、不相符。6.患者提供的信息未加引号(“”)。7.饮食、睡眠等一般情况记录不全。
8.缺传染病史/食物或药物过敏史/手术外伤史/输血史/预防接种史。
9.个人史中对出生地、居住地、所到地、习惯及嗜好、职业及工作条件、有害物质（毒物、粉尘、放射性物质）接触史、冶游史等情况记录不全。
10.婚育月经史中对婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女情况、女性月经情况等记录不全。
11.家族史中对父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向疾病等情况记录不全。
12.体格检查项目不全（头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等）13.需写专科情况的病历缺专科情况。14.无初步诊断（扣1分）。
15.主要诊断有缺陷（如与主诉或现病史不符，或疾病名称不规范，或排序有缺陷）。16.缺入院记录书写者的签名。
17.缺首次病程记录或未在入院8小时内完成（扣1分）。18.病例特点重点不突出，照搬入院记录内容而未归纳提炼。19.诊断依据不充分
20.缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案，或签名不符合规定 21.病程书写医师未签字，或上级医师未签字。
22.缺上级医师首次查房记录或未在48小时内完成（扣1分）。
23.未及时记录病情变化、所采用的治疗措施、更改重要医嘱（如药物、治疗方式）的内容及理由、重要、异常的检查结果、分析及相应的处理意见、会诊意见及执行情况等。
24.病程记录未及时完成（病情一般期间应每三天写病程，病重期间每2天书写病程记录，病危期间每日书写病程记录）。
25.长期未确诊（入院5-7天）或治疗无效的病例，未进行疑难病例讨论
26.疑难病例讨论中无主持者（副主任医师以上人员或科主任）和记录者签名
27.疑难病例讨论记录格式或内容（时间、人员、内容、主持人发言和总结）有缺陷 28.有抢救医嘱或为死亡病历，未在6小时内完成抢救记录或没有患者拒绝抢救说明。29.抢救记录格式或内容有缺陷（病情变化、抢救时间及措施、参加抢救人员姓名及职称、在场的家属等，时间应记录到分钟）。
30.抢救医嘱与抢救记录不一致（扣1分）。31.抢救记录6小时内未完成（扣1分）。32.阶段小结未在规定时间内完成。
33.缺出院前病程记录（出院前一天或当天）。
34.缺死亡病例讨论记录或未在一周内完成（扣1分）。
35.死亡病例讨论记录格式或内容（时间、人员、内容、主持人发言和总结）有缺陷 36.未按时完成转入记录（转入医嘱下达后24小时内）37.未按时完成转出记录（转出医嘱下达后24小时内）38.缺恶性肿瘤患者多学科协作诊疗记录
39.恶性肿瘤患者多学科协作诊疗记录格式或内容（时间、人员、内容、主持人发言和总结）有缺陷
40.未在患者出院或死亡24小时内完成出院（死亡）记录（扣1分）
41.24小时入出院或死亡记录格式不规范或有缺项（时间、诊断诊疗经过、死亡原因和诊断）
42.出院医嘱不具体（如随诊时间、药物用法不明确等）
43.术后病理情况未记录（已做病理，但未记录病理报告结果）44.出院、24小时入出院或死亡记录时间与医嘱、体温单时间不符 45.出院记录中诊疗经过不具体，未具体描述患者住院期间病情变化；主要用药名称、疗程、用量；实施手术操作日期名称、病理检查结果；诊疗过程中出现的并发症或不良反应等。46.医嘱单填写不规范或内容有缺陷（包括辅助检查、会诊等无医嘱）。47.有医嘱或病程中已记录某项辅助检查结果但缺报告单。
48.辅助检查报告格式不规范，项目不全，或无报告人员及核对者签名。49.医嘱无医师签字。
50.涂改、伪造病历内容，有严重拷贝行为，或拷贝导致严重错误（扣1分）。51.病历内容自相矛盾（扣1分）。
52.缺整页病历记录致病历不完整（扣1分）。知情同意书质量管理
53.缺手术、麻醉、介入、有创诊疗操作、放/化疗、输血（血液制品）、使用自费药品和医用耗材等知情同意书，或无医患双方签名，或签名不符合规定。（扣1分）
54.手术知情同意书无手术者和经治医师双签名（为同一人时可单签字）（扣1分）55.其它需要告知的情况而无知情同意书或无医患双方签名或签名不符合规定（扣1分）56.新入院、住院期间及出院前病人病情评估与告知未在时限内完成。（24小时出入院的除外）（扣1分）。
57.缺患者拒绝诊疗、自动出院、病危通知、授权委托、拒绝（同意）尸检意见书，或无医患双方签名，或签名不符合规定（扣1分）
58.各类知情同意书及授权委托书填写格式、内容、时间有缺陷 59.知情同意内容与病情不符，前后矛盾。手术质量管理
60.缺或未在24小时内完成有创操作记录（包括介入）（扣1分）。61.无有创操作记录或有创操作记录不规范；
62.无有创操作知情同意书或有创操作知情同意书不规范； 63.有创操作操作人未授权（扣1分）。64.术前手术风险评估未做或医师未签字；
65.择期手术需讨论的病历未进行术前讨论（扣1分）； 66.术前讨论手术者未参加（扣1分）
67.术前小结手术未完成、未打印、未签字、指征描述简单，注意事项未描述； 68.术前知情同意患者未签字、主刀医生及经治医师未签字或未双签字； 69.手术记录未按时完成（扣1分）； 70.手术记录中无手术者签名（扣1分）
71.术后病程内容缺陷或未按时完成（扣1分）； 72.无麻醉术前访视记录单；
73.麻醉术前访视记录单填写不全； 74.麻醉师非急症手术在手术室签字； 75.缺麻醉记录单（扣1分）
76.手术部位未标示或标示不规范； 77.非计划二次手术未按规定上报； 78.重大手术未上报；
79.术前入院记录未完成或未打印或未签字； 80.术前首程未完成或未打印或未签字； 81.术前医嘱未签字或未打印或未签字； 82.术前各项检查结果未归档入病历；
83.术前各项检查结果病程中或术前小结中未记录并分析； 84.术前入院记录患者未签字；
85.术前新入院评估患者或医师未签字； 86.手术病人未在预约时间送达；
87.医师未陪同送达手术病人至手术室；
88.手术时间变动科室与手术室无沟通（双处罚）； 89.缺手术安全核查记录（扣1分）90.缺手术清点记录（扣1分）91.缺分娩记录（扣1分）15-30日再入院管理 92.科室漏报。93.科室未登记。
94.上级医师首次查房的病程记录中未分析再住院的原因。重点病人管理
95.科室重点病人未及时上报。医疗技术管理：
96.未经授权或越级开展医疗技术操作； 97.开展未经审批同意的项目； 98.发生医疗技术损害未及时上报； 99.医疗损害无登记记录及讨论分析； 输血质量管理：
100.输血申请单项目填写错误（包括血型填写错误等）； 101.输血申请血标本采集不符合流程；
102.输血申请血标本采集时间未记录到分钟；
103.输血申请血标本采集后未签名或审核人未签字； 104.输血申请审核医师未手写签字； 105.输血申请申请医师未手写签名；
106.输血申请多次输血病历、输血申请单内容填写不一致；
107.输血申请同一患者相隔两天或连续三天申请用血，采用同一次血常规结果； 108.输血申请申请科室或医师使用数字代码。109.输血申请医师不符合资质（输血资质超限）。
110.输血申请输血前检查项目不全：特别是感染指标（血透科特殊情况6个月以内等），输血病例缺输血前相关检查结果（血常规、血型、感染指标八项、肝功能），手术病例缺术前相关检查结果（血型、凝血、感染指标八项）但急症手术除外。（扣1分）111.病人输血不符合输血指征。
112.病程中未记录输血指征（包括术前备血准备）。
113.无本次住院输血谈话（住院期间一次），（输血谈话不及时）。114.输血当日未书写输血病程记录。
115.输血病程记录不完善：输血当天病程记录中未记录输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应及输注效果评价等。116.输血反应（如有）未及时上报；有输血反应未上报
117.72小时内病程中无输血后效果评价（可通过症状、体征或辅助检查体现）；评价不及时； 118.科室未登记输血病人，漏登记。
119.科室未按时间要求（一个月、季度、半年等）进行输血质量检查分析整改报告、或不及时（未按时完成）。危急值质量管理：
120.科室接收危急值未登记；
121.登记不全；登记错误；与医技科室登记不一致；登记时间无时间差；接收人未签字； 122.接收危急值后6小时内未处理；
123.危急值处理后当日无病程记录记载，未记录或未及时记录危急值及对危急值的分析、处理情况；（扣1分）
124.危急值处理后当日有病程记录记载，但记录数值错误。
125.科室未按时间要求（一个月、季度、半年等）进行危急值检查分析整改报告、或不及时（未按时完成）。
住院超过30天质量缺陷扣罚标准 126.住院超过30天病人未上报。
127.超过30天后3日内未书写阶段小结。
128.超出30天病人未在1周内记录科主任大查房。129.大查房记录未分析超过30天原因。130.大查房记录未记录下一步治疗措施。131.科室未自行打印保存。
132.科室未按时间要求（一个月、季度、半年等）进行住院超过30天检查分析整改报告，并对住院超过30天原因分析；或检查分析不及时（未按时完成）住院病案首页填写质量缺陷扣罚标准
133.病案首页未在24小时内完成
134.新生儿出生体重未填写或填写错误（扣1分）135.新生儿入院体重未填写或填写错误（扣1分）136.“入院途径”栏未填写或填写错误
137.门（急）诊诊断中“诊断描述”未填写或填写错误 138.出院诊断中主要诊断未填写或填写错误（扣1分）139.出院诊断中主要诊断“入院病情”未填写或填写错误 140.出院诊断中其他诊断未填写或填写错误
141.出院诊断中其他诊断“入院病情”未填写或填写错误 142.有损伤和中毒的外部原因，未填写或填写错误
143.有病理诊断，未填写或填写错误（病理未回的病案可用铅笔填写未归，待有病理报告后到病案室手写填全）
144.有病理号，未填写或填写错误 145.“药物过敏”栏未填写或填写错误 146.有过敏药物，未填写过敏药物名称 147.“死亡患者尸检”栏未填写或填写错误 148.血型栏未填写或填写错误
149.缺相应的科主任签名（死亡病历）、主任（副主任）医师、主治医师、住院医师签名 150.“病案质量”栏未填写或填写错误 151.缺质控医师或质控护士签名 152.质控日期未填写或填写错误
153.有手术及操作未填写主要手术及操作名称或填写错误（扣1分）
154.有手术及操作，手术及操作日期、手术级别、医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师未填写或填写错误或不规范
155.离院方式未填写或填写错误（扣1分）156.首页中患者基本信息填写错误未审核打印的 科室效益指标管理
157.超出本科月平均住院日目标要求，科室每超出1天扣罚。检查申请单扣罚标准 158.无主诉 159.无查体 160.无既往史 161.无简要病史 162.无诊断
163.申请单项目内容不填写或用数字、查体代替。会诊管理：
164.申请或会诊医师资质不符合标准； 165.未在规定时限内完成会诊工作及记录； 166.无故推诿、不按时参加院内多学科会诊； 167.外请专家会诊或外出会诊未上报审批；
168.会诊申请单、会诊记录书写不完整或不规范；
169.会诊当日未书写病程记录或未记录会诊意见及执行情况； 临床路径管理：
170.患者入组率、完成率及月度完成总例数不达标； 171.未及时上报或上报表单填写不完整、数据不准确； 172.医嘱未下达进入临床路径管理；
173.医嘱与表单不符，未上报变异或退出原因；
174.医嘱与表单不符，病程中未记录分析变异或退出原因； 175.进入临床路径管理未履行知情同意； 转科病人管理
176.转科前未请接收科室会诊。
177.转出前无住院期间谈话，告知内容无转科必要性及途中危险性。
178.转出记录不完整。（包括姓名、性别、年龄、入院日期、转出日期、转出科室、转入科室、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、转科目的、注意事项、医师签名）。
179.转入记录不完整（包括姓名、性别、年龄、入院日期、转出日期、转出科室、转入科室、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名）。180.转入、转出记录雷同。181.转出记录未在转科前完成。182.转入记录未在24小时内完成。医德医风管理：
183.年度内发生服务性投诉，在医务科备案登记，经当事科室内无法协调处理的视为有效投诉，扣当事人3分，扣所在科室科主任5分。
184.年度内科室发生医疗事故及纠纷经医疗质量委员会确定为存在医疗差错的事件，扣当事人5分，扣所在科室科主任5分；同时参考医院综合目标管理办法及医疗缺陷管理办法等相关规定对当事人及所在科室依据规定另行处理。劳动纪律管理：
185.对未严格执行医院工作安排及调整的人员每次扣当事人5分。
186.对医疗质量检查中，因科室管理不到位，检查中无法明确责任人的质量缺陷问题，依据扣罚标准扣所在科室科主任考核分。其他：
其他未尽事宜参照医院相关管理规定。
第二篇：外科科室医疗质量考核管理办法
外科科室医疗质量考核管理办法
为了提高我科医疗质量，减少医疗事故的发生，成立外科肛肠科医疗质量管理小组。
组长：岳正华
副组长：朱光勇
成员：高天林张福林胡远嵘付红碧
工作程序：不定时的对病历质量，护理质量，无菌操作，医务人员手卫生规范，科室卫生，等科室医疗活动进行监督检查。
2013-1-1
第三篇：医疗质量管理办法与考核评价
医疗质量管理办法与考核评价制度
一、目的
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。
二、目标
逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织
医院设立医疗质量管理委员会，由业务副院长负责，医务科、护理部、院感办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。成立医疗业务及医疗事故鉴定领导小组，负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全二级质量监督考核体系
成立医院医疗质量管理组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理组、药事委员会、医院感染管理办公室、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度
1、制定以岗位责任制为内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医疗文书书写基本规范与管理制度、交、接班制度、临床用血审核制度双向转诊制度、医患沟通制度、处方书写制度、护理“三查七对”制度、知情告知制度、健康教育制度等。
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、增强法律意识和质量意识
1、严格实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
5、严格执行医疗技术操作诊疗常规和规范，不断提高诊疗水平。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
六、医疗安全管理
1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。
2、医务科组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。
3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，降低医疗安全隐患。
4、相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。
5、建立和完善医、患告知制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。
6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证下收下送，随时都能提供维修服务。
7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。
七、建立完整的医疗质量管理监测体系
1、分级管理及考核：
（1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
（3）分管院长组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
（4）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。
（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
（3）医务科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
（4）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
（八）制订医疗质量奖惩措施 制订医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人职称晋升、考核等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
第四篇：医疗质量管理办法
XXX医院
医疗质量管理办法
为规范提高我院医疗质量，防止医疗纠纷，保障医疗安全，提高自我保护意识，进一步加强和完善院科二级质量管理，充分发挥科室质控小组作用，抓好科室的质量管理工作，根据我院质量管理方案的要求，特制定以下质量管理办法：
一、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。达不到以上要求的扣科室质控2—10分。
二、病历书写质量要求：
1、运行病历：住院医师或直接分管病床的主治医师，要对自己分管的病人负责，认真按照卫生部《病历书写基本规范》要求进行病历书写，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。科主任、质控小组成员要定期抽查运行病历，并按照运行病历评分标准进行评分，发现问题及时纠正。
2、进修医师、实习医师书写的所有医疗文书，带教老师要及时审签，凡进修、实习医师书写的医疗文书不符合医疗质量要求的，一律由带教老师负责。
3、出院病历按出院病历评分标准进行评分，凡达不到病历质量要求的，一律重写。出院的病历由主管医师负责出院病历所有内容的完善、填卡，护士将病历按出院病历顺序排列好，科主任，质控小组成员对出院病历按标准评分并在病人出院后7天内送交病案室归档，每月由医教科组织进行复检点评（每科抽查5份病历）。凡送到病案室的病历视为合格病历归档，今后上级专家来院检查时抽到的出院归档病历如存在缺陷的，一律由科主任及质控员（以病历评分签名为准）及复检人员承担责任。
三、病历缺陷扣款：
1、环节病历质量缺陷扣款：
（1）入院记录在病人入院后24小时内不按时完成的扣款100元。（2）入院记录打印后未签名，视为未书写病历扣款50元。（3）首次病程记录在患者入院后8小时内不按时完成的扣款50元。（4）首次病程记录中无诊断依据，鉴别诊断和诊疗计划之一者扣款20元。（5）病危者入院后当天无上级医师查房记录的扣款20元。（6）病重者入院后24小时内无上级医师查房记录的扣款20元。（7）一般患者入院后48小时内无上级医师查房记录的扣款10元。（8）患者入院三日内无主（副主）任医师或科主任查房记录的扣款20元。（9）病程记录未按时完成的每缺一次扣款10元。（10）抢救记录未在抢救后6小时内完成的扣款20元。（11）缺死亡抢救记录的扣款100元。
（12）术后首次记录不在术后及时完成的扣款50元。
（13）手术记录不在术后24小时内完成的或由Ⅱ助书写的扣款50元。（14）缺手术同意书或手术同意书中无患者/家属签字的扣款100元，无医师签名的扣款100元。手术安全核对表漏医师或患者家属签名的一处扣款10元。
（15）缺麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属签字的扣款100元，无麻醉医师签名的扣款20元。
（16）缺医患沟通及其他各种知情同意、告知书及特殊检查、治疗单的扣款50元，未签字的每项扣款10元。
（17）疑难、危重病例、死亡病例、开展新技术手术前、破坏性手术前不报告，不进行讨论的一次扣科室款100元。
（18）缺术前、术后访视记录的每次扣款10元。
（19）病历及医嘱有涂改的，字迹潦草，不易辩认的，不按规范要求修改的，每处扣款5元。涂改严重有安全隐患的从重处罚。
（20）病历中摹仿或替他人签名的扣款20元。
（21）科室医务人员累计被扣金额达100元以上的每100元扣科室质控分1分。
2、终末病历质量缺陷扣款：
（1）病历信息未填写的每处扣款2元。
（2）病历首页无科主任及上级医师签名的扣款20元。（3）缺出院小结的扣款20元。
（4）缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告的扣款10元。（5）缺整页病历记录造成病案不完善的扣款20元。
（6）复评出丙级病历每份扣款200元（其中书写病历者140元，科室评分员40元，科主任20元）。
（7）每份出院病历在出院后10天内不能归档的，从出院后第11天算起，每迟交1天每份病历扣款5元，30天内未交病历视为丢失病历，丢失病历的每份扣款500元，每月5日前上交上月底出院病历，逾期按规定扣款。
（8）其他缺陷参照环节病历质量缺陷扣款。
（9）丢失病历者扣责任人500元，因丢失病历造成医疗纠纷举证不力的，由责任人负全部责任。
（10）科室因病历质量缺陷被扣款合计超100元以上的，另扣科室质控人员该科被扣款总额超100元以上部分20%的同等款额，扣科主任该科被扣款总额超100元以上部分10%的同等款额。
3、处方质量缺陷扣款：
（1）不按处方规范要求书写的不合格处方每张扣款5元。（2）药剂人员不按规定要求双签名的每张扣款5元。
（3）药剂人员工作不负责，造成调剂错误但未产生不良反应的扣当事人50元，产生严重不良反应的另行处理。
四、医技工作质量要求：按医院有关规章制度执行，达不到要求的工作缺陷扣款如下：
1、医技科室擅自减少检查项目（指有仪器能做而不做或仪器故障可采取其他替代方法完成该项检查而不做，造成经济损失的）或不按时完成检查报告，受到患者或临床科室投诉或影响临床诊断及治疗的视情节轻重扣当事人20—200元，扣科室质控分2—5分。
2、凡发现报告单有弄虚作假者扣当事人50元，造成严重后果者，追究法 3 律责任。
3、因工作责任心不强，玩忽职守导致报告失误，造成误诊、错诊的每次扣当事人20元。
4、急诊检验报告单要求在检验结果出来后30分钟内送发至临床科室，因特殊情况，不能及时发送的应电话通报检验结果，后补送报告单，不按要求做的一经查实扣当事人50元。
5、严格执行标本签收制度和报告送签制度，错送报告单每张扣款5元，遗失报告单每张扣20元，标本丢失的扣50—200元，造成严重后果的追究当事人责任。
6、书写报告单楣栏不全，（包括主要征象所见，诊断依据、检查部位、签名等）每张扣5元。
7、仪器设备有故障不报告、不维修，擅自停工的扣当事人50元，扣科室质控分2分。
8、丢失X光片的，视情节轻重扣当事人50—200元，造成严重后果的完全由当事人责任，并扣科室质控分2—5分。
五、门诊病历质量缺陷扣款：
1、按规定应书写门诊病而不写的扣100元。
2、书写不规范或医师不签名的扣20元。
3、书写字迹潦草不易辨认的扣10元。
4、不按规定填写门诊就诊登记本的扣10元。
六、其他缺陷扣款：
1、医务人员“三基”考试不及格者扣款50元，无故不参加考试者扣款100元。
2、凡规定参加各种专业培训人员必须按时参加，凡迟到、早退的扣20元，无故缺席或拒不参加者，按旷工处理，扣当事人50元。
3、贵重仪器无专人管理、保养、无登记的一次扣科室50元，人为造成损坏视情扣款。
4、擅自用医院仪器谋取私利，私收现金的，发现一次扣当事人收取金额的10倍罚款，所得收入全部归为医院。
护理部分：
（一）组织管理如有下列方面缺陷，按具体情况扣质控分1—5分。
1、各种工作计划。组织实施工作，记录、总结不完善、不完成。如年、季工作计划、质量管理计划、教学科研计划、培训考核等。
2、未组织完成业务学习、政治学习、护理查房、护士例会、医院指令性任务。
3、临床科室的病房管理、基础护理、护理文件书写、消毒隔离、药品管理、急救物品完好、一次性医疗物品用后管理、废物管理、安全质量、教学管理等达不到管理要求者，急诊科、手术室、产房、门诊、功能医技质量检查达不到90分。
4、出现较严重的护理并发症，如烫伤、脱管、褥疮。安全管理措施不到位，丢失贵重物品等，未按操作规程损坏仪器设备，出现差错，未在24小时内报告。或者科内未在本周内组织讨论和制定整改措施者扣3分。故意隐瞒不报扣5分。
5、入院宣教未达100%，继续教育未开展。手术室对择期手术访视率未达60%。
（二）个人工作质量缺陷如下列情况，视轻重程度扣质控分1—5分。
1、未遵守查对制度、请假制度，执行医嘱制度、会议制度、科室工作制度、交接班制度、抢救工作等各项工作制度。
2、未履行岗位职责者。
3、各项质量检查考核评分<85分，三基理论考试<90分，三基技能考试<90分。
4、年内三基理论考试累计不及格扣款比例为30、50、100、200元。如理论考试不及格另扣所在科室护士长相应金额50%，技能考试不及格者另扣所在科室护士长医疗主管护师相当金额30%、50%。如为主管护师不及格扣护士长相应金额30%。无故不参加考试者，扣当事人200元/次。
医疗感染管理部分：
一、医疗感染管理质量缺陷扣款
1、出现可疑医院感染流行或暴发而不报告，每次扣当事人或科室500元；
2、医院感染漏报，每例扣主管医师50元；
3、医院感染漏报率>10％，每例超过一个百分点扣科室100元；
4、医院感染发病率>10％，每超过一个百分点扣科室20元；
5、手术科室无菌手术切口感染率，全年平均超过1.0％，扣科室500元；
6、未按要求完成每年至少四次的医院感染控制知识学习，或已培训但资料不全，每次扣科室50元；
7、未完成每月一次的科室医院感染管理记录本的记录或记录不全，每次扣科室50元；
8、病历封面“医院感染名称”栏填写内容与实际不符每例扣主管医师10元；
9、消毒灭菌效果监测细菌超标，每次扣消毒科室50元；
10、发现戊二醛等灭菌剂浓度不达标，每次扣使用科室200元；
11、进行诊疗操作或其它操作（如发放无菌物品、处理废物等），不按要求戴工作帽、手套、口罩或防护镜等，发现一次扣当事人10元，或消毒隔离措施不规范，每次扣当事人10人；
12、内镜清洗消毒不规范，发现一次扣科室20元；
13、口腔诊室器械清洗或消毒不规范，发现一次扣科室20元；
14、使用中的消毒剂（或灭菌）未按时更换，其盛装容器未按规定同时消毒或灭菌，发现一次扣科室20元；
15、无菌物品贮存不当，发现一次扣当事人5元或科室50元；
16、未配合进行有关微生物监测，每次扣个人10元或科室50元；
17、有洗手或手消毒指征而不洗手或进行手消毒者，发现一次扣当事人5元；
18、洗手不正确，发现一次扣当事人2元；
19、医疗垃圾处理不当或分类、运送不规范，发现一次扣当事人或科室50元，因医疗废物流失、泄漏、扩散或露天存放造成严重后果的，扣科室1000元；
20、私自出售使用后的一次性医疗用品（如输液管、注射器）及其它医疗垃圾废物，发现一次扣当事人或科室200元；造成严重后果者扣200－500元；
21、污水处理不规范，发现一次扣当事人50元。
二、法定传染病疫情报告缺陷扣款
1、漏报。甲类传染病每例扣病人主管医师500元；乙类传染病每例扣款100元；丙类传染病每例扣款50元。
2、迟报。甲类传染病扣主管医师每例每天100元；乙类传染病每例天扣10元；丙类传染病例每天扣5元。
3、填传染病报告卡漏项者（必填项目），每漏一项扣填报人5元，字迹潦草无法辨认，每项扣填报人2元。
行政后勤服务
1、总值班人员发现各科值班人员脱岗，去向不明、同事不知者，每次扣当事者款100元。总值班人员脱岗，打电话不接，有事不能及时到现场处理者每次扣款10元。
2、行政后勤科室应全力支持临床及医技部门工作。对临床、医技部门反映的问题，急的应当日答复处理，未能处理或不能解决的问题应向院领导汇报，一般问题应于三日内（含三日）予以答复，超过三日每次扣当事者款50元。由要求解决问题的科室考核并呈报。
3、器械、水电维修部门接到科室维修要求后，应立即到现场查看，当日维修，无法维修的向分管领导汇报并向科室解释，做不到一次扣当事者20元。
4、后勤服务中心保卫服务部应加强院内巡视、保持良好的院容院貌，如建筑、水电有明显问题不发现，每次扣科室奖金50元。奖给报告者10元。
5、后勤要保证物质供应工作，对应办到而不办者影响临床、医技开展工作的，一次扣科室奖金50元。
6、财会人员所办的会计业务，应做到内容完整、记载清楚、数字准确，帐表相符，做不到的扣当事者款50—100元，不称职者调离财务岗位。
7、收费员应按院财务科的存款制度去存款，拖延一天扣当事者款20元，造成被盗损失由当事人全额赔偿。挪用公款者从重处罚，并调离收费岗位，发现短款或假钞全部由个人偿还。
8、收费必须做到不漏收、不错收。失误一次扣当事者款20元，并负责追回欠款。凡发票上下联金额、姓名不相符者，按医院票证管理条款从重处罚。病历结算员必须做到及时准确结算，病人入院后医药费用，因工作失误造成经济损失的由当事人负责赔偿。
9、财务科每月按规定时间将上月会计报表送给院长，各科室也按财务科规定时间将有关报表送到财务科。不按时送表者，每次扣科室20元。
10、保卫服务部门要做好医院治安防范工作，维护院内秩序及车辆管理，发现问题要立即到现场处理，无故拖延不到者每次扣当事人款50元。由于防范疏忽而发生医院财产被盗的扣保卫科和被盗科室1—3个月奖金。
11、门卫人员必须坚守工作岗位，做好车辆的发牌制度和来访人员的观察和登记工作，禁止上班时间在值班室内聚众饮酒、打扑克、下棋脱岗等，发现一次扣当事者款20元，屡教不改的临时工退其回家，并扣主管科室奖金50元。
三、职业道德、医德医风建设（按《医德医风管理规定》标准）
第五篇：医疗质量管理办法
医疗质量管理办法（选印）第一章
总
则
第一条
为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条
本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条
国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条
医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条
医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章
组织机构和职责
第六条
国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与 控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条
国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条
国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
第九条
医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。
医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
第十条
医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。
二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。
第十一条
医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：
（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；
（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；
（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；
（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；
（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；
（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。
第十二条
二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：
（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；
（二）制订本科室质量控制实施方案，组织开展科室医疗质 量管理与控制工作；
（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；
（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；
（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；
（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。
第十三条
各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。
第三章 医疗质量保障
第十四条
医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。
第十五条
医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。
第十六条
医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。
医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。
医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。
第十七条
医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。
第十八条
医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。
第十九条
医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。
第二十条
医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。
第二十一条
医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。
第二十二条
医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。
第二十三条
医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第二十四条
医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。
第二十五条
医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。
第四章 医疗质量持续改进
第二十六条
医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。
医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。
医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成 本机构医疗质量基础数据。
第二十七条
医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。
第二十八条
医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。
第二十九条
医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。
第三十条
医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。
第三十一条
医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。
医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。
医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目 标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。
医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。
第三十二条
医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。
第三十三条
医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。
第五章 医疗安全风险防范
第三十四条
国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。
医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。
第三十五条
医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。
第三十六条
医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全 与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。
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