病例分析 答案

第一篇：病例分析 答案

第一题

男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊。患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。

查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。

化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2×109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200×109/L，织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色加深，隐血(-)答案评分要点

一、诊断及诊断依据

(一)诊断：黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 得分秘籍：黄染＋中年人+肝大+肝区有压痛叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大

第二题

男性，52岁，上腹部隐痛不适2月，2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。

查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意

答案评分要点：

一、诊断及诊断依据(一)诊断胃癌(二)诊断依据

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

2.结膜苍白、剑突下深压痛

3.上消化道造影所见

4.便潜血2次(+)

二、鉴别诊断

1.胃溃疡

2.胃炎

三、进一步检查

1.胃镜检查，加活体组织病理

2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况

3.胸片

四、治疗原则

1.开腹探查，胃癌根治术

2.辅助化疗 得分秘籍：体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌

第三题

男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

查体：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分

答案评分要点：

一、诊断及诊断依据(一)诊断 1.上消化道出血

2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水(二)诊断依据

1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 3.腹部移动性浊音（+）

第四题

COPD急性发作，慢性肺源性心脏病。患者，65岁,男性,咳嗽,咳痰,喘憋30年,心悸10年, 加重伴双下肢水肿1周入院。缘于30年前,间断咳嗽,咳痰,喘憋,每年有3-4个月发作,10年前,出现劳累后发憋,心悸,呼吸困难,坐起可缓解。一周前因感冒，发热,咳嗽,发憋,心悸症状加重,伴双下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰,无高血压,冠心病,糖尿病史,吸烟史30年,平均每日2包。

查体: T37.5℃,P 102次/分 ,R24次/分，BP ll0／70mmHg，神清,皮肤无黄染,肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸,双肺叩过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,心率102次每分,律齐,腹无异常,双下肢水肿。

肺功能检查：FEV1／FVC为 50％；FEV1占预计值40％ 实验室检查：血常规：WBC 5.6×109／L,N 94%；尿常规(-)答案

（一）诊断

1.COPD重度

2.慢性阻塞性肺气肿

3.肺源性心脏病

4.心力衰竭

（二）诊断依据

1.老年男性，咳、痰、喘30年。长期吸烟史。2.近1周症状加重，伴发热、脓痰，粉红色泡沫样。3.肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸,双肺叩过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,双下肢水肿。

4.肺功能检查：FEV1／FVC 50％；FEV1占预计值40％。得分秘籍：咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD

第五题 病例摘要：患者，男性，58岁，因反复呼吸困难2年，加重3个月入院。

入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿，此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳，因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。近三个月来患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。夜尿2－3次/分，有重度水肿，体重增加5Kg。

既往史与家族史：高血压史10年，用降压0号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。

体格检查：BP160/110mmHg P 110次/分 R 29次/分，体重79Kg，颈静脉怒张，胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心脏检查可闻及舒张早期奔马律，最强搏动点位于第6肋间，据胸骨中线12cm，肝大，可触及，肝颈静脉回流征阳性，四肢指凹性水肿。

实验室检查：血常规正常，血钾3.1mmol/L，血钠131 mmol/L，血氯98 mmol/L，二氧化碳31 mmol/L，血糖6.5 mmol/L，尿酸420u mol/L，尿素氮23 mmol/L，血肌酐115u mol/L，谷丙转氨酶102U/L。` 胸片：提示少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：左室高电压，未见ST－T缺血样改变。超声心动图：测量左室舒张未期内径60mm，射血分数为35％。

答案：

1.诊断与诊断依据：本病初步印象：高血压，高血压性心脏病，全心衰竭（心功能3级)。其诊断依据是：

（1)有病因：高血压10年，控制不佳。

（2)左心衰表现：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，发绀，心动过速，呼吸急促，肺部干湿性啰音，左心扩大。（3)右心衰表现：水肿（踝水肿，重度水肿，指凹性水肿，体重增加)，胸腔积液，肝大，肝颈征阳性。

（4)检查：LVEDV60mm，EF射血分数为35％，BNP5700pg/ml.2.鉴别诊断：

(1)支气管哮喘〓左心衰竭夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘)应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史。

（2)心包积液、缩窄性心包炎〓腔静脉回流受阻同样可以引起肝大、下肢浮肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图可得以确诊。 3.进一步检查：

（1)血气分析：明确有无低氧血症。

（2)冠状动脉造影：除外缺血性心脏病的可能。（3)OGTT：明确糖尿病诊断。 4.治疗原则

（1)限水限盐，监测体重。

（2)利尿药：速尿（以每日体重能降0.5－1kg为宜，如口服差可静脉)。

（3)强心药：洋地黄。

（4)扩血管药：硝普钠或硝酸甘油。

（5)抑制RAS系统的药物：ACEI（或ARB)，醛固酮拮抗剂。

（6)抑制交感系统药物：β受体阻滞剂

（7)降压药：如果应用利尿剂及ACEI、β受体阻滞剂后血压仍不满意可加其它降压药，如CCB类

第六题

男性，30岁，腹痛4小时急诊入院，5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。

既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常

辅助检查：急查血WBC11×10/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u。

9答案

一、诊断及诊断依据

(一)诊断胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)

(二)诊断依据

1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征

2.十二指肠溃疡病史

得分秘籍：溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)

第七题

女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月，十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。

查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。

化验：血Hb123g/L, WBC6.5×10/L, N65%,L35%,plt235×10/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/

99答案评分要点：

一、诊断及诊依据(一)诊断

1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 2.高血压病I期（2级，中危组(二)诊断依据

1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)2.高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据 得分秘籍：三多一少

青少年+发病急+易酮症酸中毒（烂苹果味）=1 型糖尿病 中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2型糖尿病

第八题

男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天。32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。

查体：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。

化验：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍

答案评分要点：

一、诊断及诊断依据

(一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作(二)诊断依据

1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素 2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型

得分秘籍：中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎

第九题

男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周。患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。查体：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿

答案评分要点：

一、诊断及诊断依据(一)诊断

右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大(二)诊断依据

1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快

2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失

病例分析：过敏性鼻炎和支气管哮喘110

第十题

患者，男性，72岁，发现右下腹肿物5个月，肿物站立时明显，平卧时可缩小，今晨排便时肿物突然增大，伴疼痛，疼痛逐渐加重，之后有发热、腹胀、恶心、呕吐。晚20点来医院急诊。查体：一般情况尚可，生命体征平稳。右腹股沟区肿物，进人阴囊，肿物壁张力高，有压痛。腹部查体无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，有气过水声。既往前列腺增生，排尿困难20年

答案评分要点：

一、诊断及诊断依据

(一)诊断：右腹股沟斜疝嵌顿。(二)诊断依据

1.病因既往前列腺增生，排尿困难20年，腹压增高。2.临床表现发现右下腹肿物5个月，肿物站立时明显，平卧时可缩小。今晨排便时肿物突然增大，伴疼痛，疼痛逐渐加重。提示疝嵌顿。

3.查体右腹股沟区肿物，进人阴囊，提示为斜疝。肿物壁张力高，有压痛，提示疝嵌顿。

4.伴随症状有发热、腹胀、恶心、呕吐。腹部查体无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，有气过水声。提示继发肠梗阻。

二、鉴别诊断

1.腹股沟直疝：疝块外形半球形，基底较宽

2.睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。发病后，从来不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。睾丸在积液之中，故不能触及，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。

3.精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。

4.交通性鞘膜积液：肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大，平卧和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小，透光试验阳性。

得分秘籍：老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝

第十一题病历摘要：男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。

1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。

查体：T 37．9。C，P l20次／分，R 28次／分，BP 90／50mmH9。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。

答案分析步骤：

1．初步诊断及诊断依据

(1)初步诊断：右股骨干开放性骨折；失血性休克

(2)诊断依据：

1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立；

2)血压90／50mmH9；

3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多；

2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克

(1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。

(2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。

(3)急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。

(4)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG)

(5)收入骨科病房进一步处理。

第十二题

患者，女性，60岁，农民，因反复腹泻、脓血便5年，加重伴血水便、消瘦4个月人院。5年前无明显诱因出现大便次数增多，逐渐有粪便不成形并有脓血。曾给予中药灌肠治疗，便次减少至2—3次／日，血便减少。4个月前灌肠停止后症状加重。不伴发热、盗汗、头晕、心悸、腹痛及和腹部包块史。有轻度口干，否认光过敏、关节痛、皮疹、眼干、口腔溃疡、脱发及雷诺现象等。体重近5年减轻约l5kg。

入院查体：T 36．8℃，HR 92次／分，营养欠佳，无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺(-)。腹平软，未见胃肠型，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。全腹叩鼓，移动性浊音(-)。肠鸣音稍活跃。双下肢无可凹性水肿。肛诊：未及异常，指套有少量黏液和血。

辅助检查：血WBC 6．3× 109／L，Hb 98g／L；便常规：红褐色稀便、WBC大量、RBC40～50／H、OB(+)；ESR 65mm／1h；血ALB 3．40g／dl，余肝功能、电解质尚正常。

结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”。

答案

一、诊断及诊断依据

(一)诊断：溃疡性结肠炎(二)诊断依据

1.慢性腹泻、腹痛和黏液脓血便

2.病情严重程度尚需考虑：日排便次数、体温、脉搏、Hb

3.结肠镜结果；便常规和ESR结果

第十三题

男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载

查体：Bp 80/50mmHg，脉搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

答案：

(一)诊断 1.张力性气胸 2.休克

3.多根肋骨骨折(二)诊断依据

外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）

2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）

二、鉴别诊断(5分)1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等 3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)

三、进一步检查(4分)1.立即胸穿，闭式引流 2.胸片正侧位

3.EKG、Bp持续监测，血气分析等

四、治疗原则(3分)1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2 2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查 3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓 患者资料：男性，55岁，福建福州闽侯人

第十四题

男性，55岁，福建福州闽侯人 主诉：右侧腰痛伴血尿3个月

病史：3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日。

查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。

腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。

化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白(+)，RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L，尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L)，肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg(正常<750)。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。

答案：

(一)诊断

1.右输尿管结石(尿酸结石)2.右肾积水，肾功能轻度受损(二)诊断依据 1.右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有“痛风”病史

2.右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛

3.B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张

4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.二、鉴别诊断 1.输尿管肿瘤 2.阑尾炎 3.尿路感染

三、进一步检查 1.CT检查 2.输尿管镜检查

四、治疗原则 1.碎石治疗

2.术后积极采取预防结石复发的措施

第十五题女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时

于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×10/L，急收入院。

既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.查体：T38.7℃，P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。

辅助检查：Hb 162g/L，WBC 24.6×10/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3～5/高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。

答案 ［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断 急性阑尾炎（化脓性）

（二）诊断依据

1.转移性右下腹痛

2.右下腹固定压痛、反跳痛

3.发热，白细胞增高

二、鉴别诊断

1.急性胃肠炎、菌痢

2.尿路结石感染

3.急性盆腔炎

三、进一步检查

1.复查大便常规，血常规

2.B 超：回盲区，阑尾形态

四、治疗原则

1.抗感染治疗

2.开腹探查、阑尾切除术

第十六题 年龄：45岁 性别：男

主诉：间歇性乏力，纳差2年，呕血黑便5天，昏睡不醒2天入院，呕出咖啡色液体约1200ml，柏油样黑便约600g，既往有乙肝病史。查体：T：38。2度，P：10次/分，BP：75/45mmHg,肝病面容，颈部可见蜘蛛痣，四肢湿冷，心率110次/分，腹壁静脉可见曲张，脾肋下4cm，肝脏未及，腹水征阳性。

答案：

初步诊断：

1、肝硬化失代偿期

2、慢性乙肝

3、上消化道出血：食道胃底静脉曲张破裂出血

4、肝性脑病？

5、贫血

6、CVD？

措施：

1、记24小时出入量作为输液参考

2、查电解质、肝功能、血氨、FBs、Head-CT

3、治疗：

1、止血：5%gs(250ml)+EACA(6g)+VK1(10mg)

5%gs(250ml)+Hypophysine(42U)+Nitroglycein(10mg)另外可以肌肉注射立止血，如果药物无效应该考虑内镜下食道血管捆扎止血。

2、输血：肯定要输的，不输他肯定挂，不过建议输洗涤红细胞，别输浓缩红细胞，浓缩红细胞一般都是库存的

3、用降血氨药物如谷氨酸钠、支链氨基酸等等具体情况看你的医院有什么药

4、用护肝药物如肝水解肽等等

5、使用β1受体阻止剂心得安

6、食醋灌肠

7、其余的对症治疗，注意水电解质平衡

第十七题

男性，65岁，持续心前区痛4小时。

4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

化验：Hb134g/L，WBC9.6×109/L，分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt 250×109/L，尿蛋白微量，尿糖(+)，尿酮体(-)，镜检(-)答案：

(一)诊断

1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭

2.高血压病Ⅲ期(1级，极高危险组)

3.糖尿病2型

(二)诊断依据 ：

1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效

2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音

3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组)，有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素

二、鉴别诊断

1.心绞痛

2.高血压心脏病

3.夹层动脉瘤

三、进一步检查

1.心电图、心肌酶谱

2.床旁胸片、超声心动图

3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析

四、治疗原则

1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等

2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂

3.溶栓和抗凝治疗

4.糖尿病治疗可加用胰岛素

5.高血压暂不处理，注意观察

第二篇：53个经典病例分析及答案

1.高血压性心脏病病例分析

［病例摘要］

男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月

五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。

化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级

2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）

3.肺部感染

（二）诊断依据

1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能

平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率

2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级

3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音

二、鉴别诊断（5分）

1.冠心病

2.扩张性心肌病

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

2：左侧肺炎病例分析

［病例摘要］

男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天

患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。

体检：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。

化验：Hb130g/L，WBC11.7？109/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常规（-），便常规（-）

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）

（二）诊断依据

1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音

3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高

二、鉴别诊断（5分）

1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

2.急性肺脓肿

3.肺癌

急性心肌梗死 糖尿病2型病例分析

［病例摘要］

男性，65岁，持续心前区痛4小时。

4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

化验：Hb134g/L，WBC9.6×109/L，分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt 250×109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-）

［分析］

一、诊断及诊断依据

（一）诊断

1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭

2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）

3.糖尿病2型

（二）诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效

2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音

3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素

二、鉴别诊断（5分）

1.心绞痛

2.高血压心脏病

3.夹层动脉瘤

7：胃癌病例分析

［病例摘要］

男性，52岁，上腹部隐痛不适2月

2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。

既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”.查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断胃癌

（二）诊断依据

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

2.结膜苍白、剑突下深压痛

3.上消化道造影所见

4.便潜血2次（+）

二、鉴别诊断（5分）

1.胃溃疡

2.胃炎

8：急性前壁心肌梗死病例分析

［病例摘要］

男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

查体：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断：冠心病

急性前壁心肌梗死

室性期前收缩

心功能Ⅰ级

（二）诊断依据：

1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）

2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩

3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4

二、鉴别诊断（5分）

1.夹层动脉瘤

2.心绞痛

3.急性心包炎

10：肺结核病倒分析

［病例摘要］

女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。

患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。

查体：T37.4℃，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

化验：血Hb 110g/L，WBC 4.5？109/L，N 53%，L47%，plt 210？109/L，ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断 1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）

2.糖尿病2型

（二）诊断依据

1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快

2.查体，有低热，两肺上部有异常体征

3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）

二、鉴别诊断（5分）

1.支气管扩张

2.肺脓肿

3.肺癌

11：不稳定性心绞痛（初发劳力型）高血压病3级病例分析

［病例摘要］

男性，60岁，心前区痛一周，加重二天

一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。

查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）

心界不大窦性心律心功能Ⅰ级

2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）

（二）诊断依据

1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现

2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180 mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛

二、鉴别诊断（5分）

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夹层动脉瘤

14：胃溃疡，合并出血病例分析

［病例摘要］

男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时

10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好

查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

化验：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隐血强阳性。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1.胃溃疡，合并出血

2.失血性贫血，休克早期

（二）诊断依据

1.周期性、节律性上腹痛

2.呕血、黑便，大便隐血阳性

3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小

4.Hb82g/L（<120g/L）

二、鉴别诊断（5分）

1.胃癌

2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血

3.出血性胃炎

17：慢性肾盂肾炎急性发作病例分析

［病例摘要］

男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天

32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。

查体：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），双下肢不肿。

化验：血Hb132g/L，WBC28.9×109/L，中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断慢性肾盂肾炎急性发作

（二）诊断依据

1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素

2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）

3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型

二、鉴别诊断（5分）

1.下尿路感染

2.肾、尿路结核

3.尿道综合征

4.慢性肾小球肾炎

20：急性阑尾炎病例分析

［病例摘要］

女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时

于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.查体：T38.7℃，P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。

辅助检查：Hb 162g/L，WBC 24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断急性阑尾炎（化脓性）

（二）诊断依据

1.转移性右下腹痛

2.右下腹固定压痛、反跳痛

3.发热，白细胞增高

二、鉴别诊断（5分）

1.急性胃肠炎、菌痢

2.尿路结石感染

3.急性盆腔炎

23：右侧胸腔积液：结核性胸膜炎病例分析

［病例摘要］

男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周

患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。

查体：T37.4℃，P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺（-），右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大

（二）诊断依据

1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快

2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失

二、鉴别诊断（5分）

1.肿瘤性胸腔积液

2.心力衰竭致胸腔积液

3.低蛋白血症致胸腔积液

4.其他疾病（如SLE）致胸腔积液

37：肝癌（原发性，肝细胞性）病例分析

［病例摘要］

男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月

半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。

查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign（-），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常

辅助检查：Hb 89g/L，WBC 5.6×109/L，ALT 84IU/L，AST 78IU/L，TBIL 30μmol/L，DBIL 10μmol/L，ALP 188IU/L，GGT 64IU/L，A-FP 880ng/ml，CEA 24mg/ml.B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断肝癌（原发性，肝细胞性）

（二）诊断依据

1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降

2.乙型肝炎病史

3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升

4.B 超所见

二、鉴别诊断（5分）

1.转移性肝癌

2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等

38：上消化道出血病例分析

［病例摘要］

男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天

三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+），有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

查体：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1.上消化道出血：

2.食管静脉曲张破裂出血可能性大

3.肝硬化门脉高压、腹水

（二）诊断依据

1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）

2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便

3.腹部移动性浊音（+）

二、鉴别诊断（5分）

1.胃十二指肠溃疡

2.胃癌

3.肝癌

4.胆道出血

39：结肠癌病例分析

［病例摘要］

女性，49岁，大便次数增加、带血3个月

3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。

既往体健，家族中无类似疾病患者。

查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。

辅助检查：大便潜血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断结肠癌

（二）诊断依据

1.排便习惯改变，便次增加

2.暗红色血便，便潜血（+）

3.右下腹肿块

4.伴消瘦、乏力

二、鉴别诊断（5分）

1.炎症性肠病

2.回盲部结核

3.阿米巴痢疾

42： 化脓性脑膜炎病例分析

［病例摘要］

男性，4个月，反复发热伴呕吐13天

患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。

查体：T38.4℃，P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8？0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征（+），巴氏征（-）

化验：血Hb：112g/L，WBC：29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：150×109/L，大便常规（-），腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760×106/L，白细胞数：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5 mmol/L，蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L.［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断化脓性脑膜炎（肺炎球菌性可能性大）4分

（二）诊断依据

1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征（+）

3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高

二、鉴别诊断（5分）1.病毒性脑膜炎 2分 2.结核性脑膜炎 1分

3.新型隐球菌性脑膜炎 1分 4.Mollaret脑膜炎 1分

43：支气管肺炎 心力衰竭病例分析

［病例摘要］

男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。

患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。

查体：T37.2℃，P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃（+），眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+），胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征（-），双巴氏征（-）

化验：血常规：Hb91g/L，RBC：4.23×1012/L，WBC11.0×109/L，分叶65%，淋巴35%，plt135×109/L.尿粪常规正常

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断支气管肺炎：心力衰竭

（二）诊断依据

1.先有上感表现咳嗽等，以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现

2.查体：口周发绀，鼻扇征（+），三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿罗音，有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快（>180次/分），心音低钝，肝大，双下肢水肿

3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高

二、鉴别诊断（5分）

1.病毒性肺炎

2.葡萄球菌肺炎

3.支原体肺炎

47：急性黄疸型肝炎病例分析

［病例摘要］

男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊

患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。

查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽（-），心肺（-），腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征（-），下肢不肿。

化验：血Hb 126g/L，WBC 5.2？109/L，N 65%，L 30%，M 5%，plt 200？109/L，网织红细胞 1.0%，尿蛋白（-），尿胆红素（+），尿胆原（+），大便颜色加深，隐血（-）

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分

（二）诊断依据

1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸

2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛

3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分

二、鉴别诊断（5分）

1.鉴别黄疸型肝炎的类型

2.溶血性黄疸

3.肝外阻塞性黄疸

48：流行性脑脊髓膜炎病例分析

［病例摘要］

男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊

患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射

性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血（+），扁桃体（-），颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征（+），Kernig征（+），Babinski征（-）化验：血Hb 124g/L，WBC 14.4？109/L，N 84%，L16%，plt 210？109/L，尿常规（-），大便常规（-）

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

流行性脑脊髓膜炎（普通型）可能性大

（二）诊断依据

1.冬春季节发病（1月10日），当地有本病发生（学校有类似病人）

2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征

3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高

二、鉴别诊断（5分）

1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎

2.结核性脑膜炎

3.病毒性脑膜炎

第三篇：皮肤性病学病例分析及答案

1、患者，女，28岁。右足趾间瘙痒伴丘疹、水疱1月余，未给予治疗，昨日突发右侧足背、小腿红肿、疼痛。体检：T38.5℃，右足趾间针头大小丘疹，水疱伴轻度糜烂；右足背至胫前大片红斑、肿胀，紧张发亮，皮温高、触痛，右腹股沟可扪及肿大淋巴结；左腿正常。WBC 12.5×109/L，N85%。1）最有可能的诊断

（丹毒）

2）可以通过哪些检查确定诊断

（血常规

皮损真菌学直检）

3）首选的治疗

全身治疗： 青霉素，480万单位静脉点滴，每日2次。

局部治疗：0.1%依沙丫啶溶液湿敷。

2、患者，男，67岁。右侧胸部出现水疱伴剧烈疼痛4天。现病史：患者4天前，于右侧胸部开始出现疼痛，而后相继起红斑及水疱，沿肋间分布，未超过正中线，皮损破溃、糜烂，局部脓性分泌物；剧烈疼痛，夜不能寐。1）最有可能的诊断

（带状疱疹）

2）拟定治疗方案

（抗病毒、消炎、止痛、局部对症处理）

抗病毒：阿昔洛韦，每次200~800mg,每4小时一次，一日5次，连用7~10天。也可用伐昔洛韦

镇静止痛：口服去痛片；睡前服用 地西泮或安定 5.0mg。肌注或口服VB12及VB1

糖皮质激素

口服

泼尼松30~40mg/d

理疗

中医中药内服龙胆泻肝丸

3、患者，女，30岁。全身泛发皮疹伴发热6天。患者6天前因咳嗽、流涕，自服阿莫西林、板蓝根冲剂等药物，6天前出现皮疹，渐泛发全身，伴发热、食欲不振，大小便正常。既往有头孢类药物过敏史。查体：全身泛发红斑、部分呈靶形损害，对称分布、以四肢伸侧为主，口腔黏膜糜烂。

1）最有可能的诊断及可能出现的并发症

药物性皮炎（阿莫西林过敏）

2）首要的处理措施

停止服用致敏药物，控制感染。

内服：尽早应用糖皮质激素，如氢化可的松200~400mg ,或地塞米松10~20mg ,每日一次静脉滴注，待全身症状好转后逐渐减量至停药；及时选用抗生素控制和预防感染；

外用：

皮肤损害：炉甘石洗剂、糖皮质激素乳剂。口腔 粘膜损害：复方硼砂溶液或2%碳酸氢钠溶液漱口。忌辛辣腥。

4、患者，男，18岁。全身瘙痒半月余，当地医院拟皮炎或湿疹治疗无效，且皮 损加重，夜间瘙痒明显。查体：全身以腹部、大腿内侧为主，散在分布针头大小红色或皮色丘疹，部分结痂少许渗出，手指间渗出明显；阴囊、包皮可见散在结节。家中多人出现类似皮疹。

1）最有可能的诊断及诊断依据

（疥疮）；依据： 夜间瘙痒明显，家庭多人被传染，皮损部位外阴。

2）拟定治疗方案及注意事项

治疗：10%硫磺软膏外用

洗澡后用该药涂抹全身皮损处无皮损也涂，早晚各一次，连用3—7天。用药期间不洗澡不换衣服。用药结束后次日洗澡，换下衣服烫洗灭虫。家庭成员应同时治疗，治疗后观察两周如有复发应重复治疗。

5、患者，女，20岁，不规则低热6月，伴双膝、踝关节肿痛、下肢浮肿，近2月面部出现水肿性红斑，似蝶形。双眼浮肿，畏光，易腰酸，全身乏力。医院门诊化验：血沉100mm/h，血Hb 86g/L，WBC 2.3×109/L，RBC 3.0×1012/L，血小板51×109/L；尿蛋白（+++）。

1)最可能的初步诊断及诊断依据（诊断：系统性红斑狼疮 ；依据：蝶形红斑、畏光、尿蛋白（+++）、、、、、、、血液学异常

2)患者入院后，可做哪些检查

抗核抗体反应、抗双链DNA抗体反应、Sm抗体检查

该病的临床诊断标准 1.2.3.4.5.6.7.8.9.蝶形红斑 盘状红斑 光敏感;口腔或鼻咽部溃疡;非侵蚀性关节炎;浆膜炎(胸膜炎或心包炎);神经系统病变:癫痫或精神症状;肾损害：1.持续性蛋白尿，每日尿蛋白>0.5g或“+++”以上;或②细胞管型;血液学异常：①溶血性贫血；或②白细胞＜4000/mm3,两次;或淋巴细胞<15000mm3,两次；或④血小板<10万/mm3 10.免疫学异常：①LE细胞；或②抗dsDNA抗体滴度异常；或③有抗Sm抗体;或④梅毒血清学反应假阳性;11.荧光抗核抗体阳性

6、患者，女，45岁。一年前开始出现低热、乏力，近半年来逐渐出现四肢肌肉酸痛，举手及爬楼困难，同时于眼睑、指关节伸侧面出现红色皮疹。1）最有可能的诊断

皮肌炎 2）为明确诊断，最佳的辅助检查有哪些

血清霉（肌酸磷酸激酶和醛缩酶）3）首选的治疗

糖皮质激素联合甲氨蝶呤

7、男性患者，26岁，未婚。患者阴茎部出现钱币大小浅表溃疡20余天，无其他不适，自服抗生素，外涂百多邦等治疗无效。体检：阴茎部可见钱币大的浅表溃疡，表面湿润，上有少许分泌物，无脓。其余均正常。1）最可能的初步诊断 早期梅毒

2）如需确诊，还需哪些检查 病史，体检，性病实验室特殊检查

3）治疗方案 苄星青霉素G240万单位，分两侧臀部肌肉注射，每周一次，共3周；或普鲁卡因青霉素G，每日80万单位，肌肉注射，每日一次，连续15日。代替方案：头孢曲松1g，肌肉注射，或静脉给药，连续10天.8、男，46岁。患皮肤病10余年，反复发作，累及全身。躯干及四肢伸侧分布大小不

一、界限清楚的红色斑块，表面覆有多层鳞屑，鳞屑易剥除，下方呈发亮 淡红色薄膜及点状出血。头部皮损表面有较厚鳞屑，头发成束。手足甲呈凹陷点，甲床增厚。

1)最可能的初步诊断及诊断依据 寻常型银屑病 依据：多层鳞屑，鳞屑易剥除，下方呈发亮淡红色薄膜及点状出血。头发成束。

2)拟定治疗方案

内用：甲氨蝶呤

维A酸类。外用：急性期不宜用刺激性药物

物理疗法：水疗

光疗

3）该病的临床分型

寻常型、脓疱型、关节病型、红皮病型

第四篇：骨科 病例分析

病例分析

1.病人，女，38岁，5年前无明显诱因逐渐出现双手指关节及手腕关节肿胀、疼痛，晨起时活动不灵活，1小时后可缓解，近一年来发现手开始变形。体检：双侧指间关节肿大，压痛明显，X线检查见指间关节间隙狭窄，软骨下骨囊样变；实验室检查类风湿因子阴性，血沉15mm/h。试述诊断及治疗原则。

答案：类风湿性关节炎。治疗原则：控制炎症，消除关节水肿，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。

1.男性，8岁，右小腿上端疼痛10天，伴高热、咽痛、食欲不振。有膝部扭伤史。体格检查：体温39.2℃，脉搏120次／分，右小腿上端红、肿、热，膝关节呈30°屈曲位，伸直时痛加重，X线片未见明显异常。该病人的初步诊断是什么? 答案：该病人的初步诊断是右胫骨急性化脓性骨髓炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。

2.女性，9岁，8天前突发左髋剧痛，左下肢活动受限，伴畏寒、高热、全身不适及食欲不振，急重病容，贫血，体温38.7℃，脉搏100次／分，左大腿近端肿胀，皮温升高，但外观无异常，腹股沟韧带中点稍下方深压痛，最可能的诊断是什么? 答案：最可能的诊断是左髋急性化脓性关节炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。

3.男性，13岁，左膝肿痛伴发热7天，有跌伤史，初始高热寒战，体温达到39℃，左膝肿痛，行走时痛重、拒压，浮髌试验阳性，白细胞计数增高。试问最可能的诊断、最有价值的进一步检查，以及此时应怎么处理? 答案：①最可能的诊断是左膝关节化脓性关节炎；②最有价值的进一步检查是膝关节穿刺，并作革兰氏染色涂片及脓培养；③及时的处理应该是膝关节腔冲洗闭式引流

4.男性，13岁，跌倒后10天，左膝上疼痛5天，伴高热39℃以上，寒战，烦躁，膝上皮温高、压痛，左膝屈曲状，浮髌试验阴性，X线检查未见异常，此时行局部脓肿分层穿刺骨膜下抽出混浊液体。试问病人的诊断、应作哪些进一步检查，及治疗方案。答案：①诊断应该是左股骨下端急性血源性骨髓炎；②进一步检查应该是抽出液行革兰氏染色涂片及脓培养；③治疗方案应该是手术开窗引流。

5.男性，14岁，突然寒战、高热3天，左膝部痛，活动受限，发病前一周有跌伤史，浮髌试验阳性，左膝红肿热痛，心脏正常，X线片显示左膝关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽。试问比较准确的诊断、还需作哪些进一步的检查，以及其最佳治疗方案? 答案：①较准确的诊断是急性化脓性膝关节炎；②进一步的检查是膝关节穿刺抽液行革兰氏染色涂片及脓培养；③最佳治疗方案是膝关节切开引流。

1.男性青年人，无意中发现左膝内下有一硬性肿物，触之不痛，质地硬，边界清楚，X线示左胫骨上端内侧有一边缘清楚，杵形肿块。试述疾病的诊断要点与鉴别诊断和处理原则。答案：初步诊断为良性骨肿瘤，骨软骨瘤的可能性大。应与骨软骨瘤恶变、异位骨化、骨化性肌炎、外伤后骨痂等疾病进行鉴别诊断。处理原则：对于无症状者可以不予处理，观察病情的变化。如果具有手术指征，则选择手术治疗。

2.病人男性，14岁，8个月前开始左上肢肿胀、持续性疼痛，夜间痛，X线片有“日光射线”形态和成骨性骨质破坏，曾给予消炎治疗2周，疼痛症状略有缓解，入院诊断为左肱骨上端骨肿瘤，骨肉瘤?该病人优选的治疗方案是什么? 答案：对于长骨骨肉瘤，优选的治疗方案是术前化疗-根治性切除+重建-术后化疗。即在术前、术后有效化疗的基础上采用保肢治疗，可以采用根治性切除后半关节移植、大块骨切除假体植入及局部热疗等方法保留肢体。

3.病人男性，52岁，轻微外伤后，胸背部疼痛，活动受限，卧床休息略有好转，夜间休息较差，伴有胸腰段束带感，疼痛渐进性加重2月。体重减轻5kg，X线平片显示T10椎体骨质破坏，呈现高透明区。如何考虑进一步诊断步骤? 答案：初步考虑为转移性骨肿瘤。诊断的步骤包括：①血液生化学检查，包括肿瘤系列，血钙、磷，血清碱性磷酸酶；酸性磷酸酶和尿Bence-Jones蛋白等；②全身骨扫描；③CT和MRI以确定骨肿瘤的性质和范围；④胸片、B超等，了解是否存在其它部位的转移；⑤可通过手术或穿刺活检，根据组织病理学结果，查明原发病灶。

4.女性病人，14岁，2个月前轻微外伤后出现左小腿酸痛，进行性加重1周，疼痛难忍，夜间尤其明显，伴发热38.5℃。体格检查：左胫骨中段膨隆，压痛(+)，局部皮温增高，X线片示胫骨中段骨质破坏，骨膜呈“葱皮”样改变。试述诊断、鉴别诊断和处理原则。

答案：初步诊断为尤文肉瘤。但确诊需要结合临床表现和病理学检查综合分析。同时应与化脓性骨髓炎、骨肉瘤、骨干结核、骨纤维异样增殖症等疾病进行鉴别诊断。该病最有价值的检查是病理检查。确诊后应该采取的治疗方案是放疗加化疗和手术(保肢或截肢)的综合治疗，先经小剂量照射放疗后，能使肿瘤迅速缩小，辅以手术或化疗。定期复查随访，防止复发，并进行放疗和化疗的强化治疗。

1.男，40岁，煤矿工人，被煤块砸伤腰背部，感到腰痛，伴两下肢运动障碍及大小便失禁24小时入院。体检：腹胀、肠蠕动减慢，胸腰段有后突畸形，明显按痛和叩痛。耻骨上平面以下感觉丧失，两下肢运动丧失，但左足趾及踝部尚有主动伸屈活动，X线片示胸T12压缩粉碎骨折，胸T12～L1间有移位，为进一步了解损伤的程度、指导治疗，最有意义的辅助检查是什么? 答案：为进一步了解损伤的程度、指导治疗，最有意义的辅助检查是CT检查和MRI检查。影像学检查有助于明确诊断，确定损伤的部位、类型和移位情况。X线摄片是首选的检查方法，但有其局限性，它不能显示椎管内受压情况。凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT检查。CT检查可以显示出椎体的骨折情况、还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少。CT片不能显示脊髓受损的情况，为此必要时应作MRI检查。在MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。

2.男，45岁。汽车压伤骨盆2小时入院。查体：血压68／30mmHg，脉搏110次／分，神志清，呼吸急促，面色苍白，下腹部压痛，腹肌紧张，骨盆挤压试验阳性。首先应宄的处理是什么?为排除腹腔脏器损伤，最简单可靠的检查是什么? 答案：首先应做的处理是抗休克治疗。为排除腹腔脏器损伤，最简单可靠的检查是诊断性腹腔穿刺。

3.男，34岁，马车翻车时砸伤下腹部，查体：耻骨联合处压痛，挤压试验阳性，膀胱胀满，橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，此时应考虑有哪些创伤? 答案：此时应考虑骨盆骨折伴尿道损伤。马车翻车时砸伤下腹部，耻骨联合处压痛，挤压试验阳性均提示有骨盆骨折的可能。而膀胱胀满，橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，则提示有尿道断裂的可能。

4.女，30岁。自4米高处坠落摔伤1小时就诊。主诉胸背部疼痛，双下肢感觉、运动丧失。应首先考虑的诊断是什么?此时应首先进行什么检查? 答案：应首先考虑的诊断是胸腰椎骨折，脱位并脊髓损伤。此时应首先进行X线摄片或CT检查。

1.女性，24岁，胸背部疼痛伴低热5个月，半月来双下肢无力，近4天不能站立。体格检查：胸8～9椎体后突，脐下感觉消失，双下肢肌张力增高，血白细胞总数及中性粒细胞不高，血沉80mm／h，胸椎X线片示胸T8～9椎间隙狭窄，椎体相邻缘有破坏，无明显骨质硬化，椎体旁有一梭形阴影。该患者最可能的诊断是什么?应采取什么措施? 答案：该病人最可能的诊断是胸T8～9结核伴截瘫。发病年龄、临床表现及X线表现均符合这一诊断。而半月来双下肢无力、近4天不能站立、脐下感觉消失、双下肢肌张力增高，都提示已伴有截瘫。应尽快行影像学检查以明确脊髓受压情况，脊柱结核出现神经症状而影像学检查确有脊髓受压者，原则上都应该接受手术治疗。通常主张经前路手术，彻底去除所有致压物质。为维持脊柱的稳定性，可做一期脊柱植骨融合术。如脊髓受压过久已有变性，手术后效果往往不佳。

2.男性，28岁，左膝疼痛伴低热1年，行走困难。体格检查：左膝梭形肿胀，左大腿肌萎缩，左膝轻度屈曲。X线片示骨质疏松，关节间隙狭窄，无明显骨质增生。血沉增快35mm／h，血白细胞分类不高。该患者最可能的诊断是什么? 答案：该病人最可能的诊断是左膝关节结核。发病年龄、临床表现及X线表现均符合这一诊断。

3.女，45岁，腰痛2年，3周前发现右髂窝肿块。X线平片示T12L1椎体破坏，诊断为胸腰椎结核伴髂窝脓肿，最佳的治疗方案是什么? 答案：该病例的最佳治疗方案是术前2周抗结核治疗后行病灶清除术和椎体间植骨融合术，术后继续抗结核治疗。该病人有病灶清除术的指征，应该行病灶清除术，在彻底地清除病灶后进行椎体间植骨融合术。病灶清除术后有可能造成结核杆菌的血源性播散，为了提高手术的安全性，术前要应用抗结核药物2～4周。术后的抗结核治疗仍不容忽视。

4.男，10岁。低热、乏力、右髋疼痛伴活动受限、跛行一个月余。体检右髋4字征阳性，Thomas征阳性。X线片示右髋关节间隙变窄。该病人最可能的诊断是什么? 答案：根据发病年龄、临床表现及X线表现的特点，该病人最可能的诊断是右髋关节结核。

1.男性，35岁，常因加重的颈肩痛而影响工作和睡眠，有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，检查：拇指痛、温觉减退，牵拉试验阳性，肱二头肌反射消失，你认为最大可能的诊断是什么及治疗原则。

答案：患者有颈肩痛，有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，牵拉试验阳性。颈椎病的可能性较大。拇指温觉减退，肱二头肌反射消失，为C6神经根受压的神经系统体征，故为颈椎病神经根型(C6)。治疗原则为：①非手术治疗：颌颈带牵引，颈托和围领，推拿按摩，理疗，自我保健疗法，药物治疗；②手术治疗：如常因颈肩痛而影响工作和睡眠，经非手术治疗无效可行手术治疗。

1.女性，45岁，因车祸伤致右上臂假关节形成伴功能障碍2年收入院。入院前24个月，因车祸致右上臂肱骨中段开放性粉碎性骨折伴桡神经断裂，在当地医院行骨折切开复位，钢板内固定、神经吻合术，其后半月出现伤口化脓，窦道形成，经换药经久不愈。入院前12个月，在当地医院行钢板取出术，经换药等处理，入院前9个月窦道封闭。体检：右上臂假关节形成，局部无压痛、流脓，右手伸腕、伸指功能丧失，X线片提示肱骨中段骨折未愈合，有1cm缺损，两断端骨髓腔封闭。请提出该病人的诊断及治疗原则。

答案：诊断为右肱骨中段陈旧性骨折内固定术后不愈合，伴有陈旧性桡神经损伤。治疗：①行手术治疗，进行右肱骨短缩后用石膏或支架外固定；②打通骨折断端骨髓腔使其再通并植骨内固定或外固定；③行伸拇、伸指和伸腕功能的功能重建。

2.男性，45岁，因跌倒后左手掌者地后左肘部疼痛、肿胀、畸形2小时入院。体检；肘后肿胀，肘后三角关系存在，上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。该病人可能有哪些损伤?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能检查及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。

1.某成年男性，35岁，机器绞伤致前臂中段完全离断4小时。试述急救及治疗原则。答案：现场急救：止血、包扎、保存断肢和迅速转运。断肢的最佳保存方法是干燥冷藏保存法。手术原则：①彻底清创；②重建骨的连续性，恢复其支架作用；③修复肌腱；④修复血管，重建肢体血循环；⑤修复神经；⑥闭合创口；⑦包扎固定。

1.男性，40岁，由于乘坐公共汽车，右腿搁在左大腿上，突遇车祸，向前冲撞倒地。右髋疼痛，活动障碍。查体右下肢短缩，呈屈曲内收、内旋畸形。应首先考虑怎么诊断? 答案：其诊断首先应考虑右髋关节后脱位。从受伤时患肢的姿势、受伤机制及临床表现均提示该诊断。

2.女性，70岁，下台阶时摔伤髋部，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。查体右下肢短缩3cm，右足外旋50°，髋部叩压痛明显，旋转痛阳性，髋部无明显肿胀及淤斑，该病人最可能的诊断是什么? 答案：该病人最可能的诊断是右侧股骨颈骨折。老年人有摔倒受伤史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑病人有股骨颈骨折。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45°～60°之间，可发现患肢短缩。伤后少有出现髋部肿胀及淤斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛。

3.男37岁，右小腿被汽车压伤3天就诊。体查：右小腿严重肿胀畸形，足趾苍白、发凉，足背动脉搏动消失，被动活动足趾感剧痛。X线示右胫腓骨中段严重粉碎性骨折。试述最适

当的处理方法，以及产生上述并发症的主要因素是什么? 答案：①右小腿筋膜室切开减压；②骨折端血肿及周围软组织水肿导致骨筋膜内室压力增高。

4.女28岁，不慎从高处跌落半小时急送医院，查体：神清、腹痛、右股骨畸形疼痛。试述应首先进行哪方面检查?若病人的一般情况尚可，应该如何处理?若病人最后诊断是右股骨下1／3螺旋形骨折，右侧坐骨支及耻骨支骨折，伴轻度移位。3天后病人腹部情况完全改善，生命体征稳定，但右胫前动脉搏动减弱，此时应采取哪种治疗方法? 答案：①检查生命体征是否平稳，查血、尿常规与腹部B超，查立位腹部平片、股骨正侧位X线片；②行右下肢牵引；③在连续硬膜外麻醉下行股骨切开复位内固定、股动脉探查术。

5.某多发伤病人，急救时发现同时存在窒息、腹部内脏脱出、股骨开放性骨折，病人血压低，脉细速。问急救时应首先处理哪项，然后再依次处理哪项? 答案：先抢救窒息，因其危及病人生命；同时积极抗休克；再处理开放性骨折，因股骨开放性骨折可造成大量失血和组织损伤；再处理腹腔内脏脱出。

8.男性，30岁，右大腿被木棍击伤4小时，大腿外侧局部肿胀、疼桶，触痛明显，运动正常。请作出诊断，并简述早期处理措施。

答案：该伤应诊断为右大腿外侧软组织挫伤。早期处理可用局部冷敷，制动，口服云南白药等。12小时后可热敷或红外线治疗。

1.40岁男性病人，翻砂工，腰背痛3年，与气候无关。无明显外伤史，休息时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部外观及活动范围均尚正常，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。

答案：40岁男性病人，翻砂工，有慢性损伤的职业史。无明显外伤史，腰背痛休息时症状减轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注意搬抬时的姿势。

第五篇：外科学病例分析

病案分析

某女，65岁，因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。体检：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查体：腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约4x3cm

9大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查：WBC 5.OxlO／L，N78％，尿常规正常。试述诊断及其依据，处理原则。答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝。

依据： ①右下腹痛并自扪及包块6小时；②有腹 胀呕吐，类似肠梗阻表现；③有轻度毒性反应或是中毒反应，如T 37．8℃，P101次每分，细胞中性分类78％；④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。

处理原则： 应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可

病案分析

1．45岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木护栏上，出现昏迷。人院后查：血压70／30mmHg，脉搏112次／分，颜面苍白，四肢湿冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。试述抢救治疗原则和措施。答案要点：积极抗休克治疗，重点检查有无脑胸腹的合并伤。腹腔穿刺已证实有腹腔内出血，在积极抗休克治疗的同时尽早行剖腹探查术。剖腹探查应先迅速控制明显出血点；根据受伤情节和体征，最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器；凝血块附着处一般为出血处；控制出血后按顺序系统、有序地探查，以决定有效、适宜的术式，减轻创伤，缩短手术及低血压时间。2．一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛，被人急送至医院。入院后检查：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色苍白、四肢湿冷；气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱，心律齐；腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛（+），移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L，WBC 13．5×109／L；尿常规：RBC30～50／HP。试述（1）此病人的诊断是什么？（2）诊断依据

（3）抢救治疗原则。答案要点：（1）诊断

复合伤闭合性胸外伤： 肋骨骨折、血气胸

闭合性腹外伤： 脾破裂、左肾挫裂伤 失血性休克

（2）诊断依据

闭合性胸外伤 肋骨骨折、血气胸：气管向右侧移位，左侧胸廓满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱。

脾破裂：腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L。左肾挫裂伤：左肾区叩击痛（+），尿常规：RBC30～50／HP。

失血性休克：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，面色苍白、四冷；

（3）抢救治疗原则：在积极输血补液抗休克的同时行胸腔闭式引流术后急诊行剖腹探查术。

【病例分析】

1． 12岁女病人，发热(体温38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什么?简述治疗方案。答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜炎。治疗包括：采取半卧位；腹胀或呕吐明显者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；补充热量和营养；应用青霉素类或头孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手术。2． 患者，男性，35岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服胃药（具体不详），腹痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热(体温38℃)。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，否认外伤手术史及传染病史。查体：急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。余（—）。实验室及辅助检查：9血常规WBC21.5╳10/L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。问题：

（1）此病人的诊断是什么？

（2）诊断依据？

（3）鉴别诊断？

（4）请你提出治疗计划？ 答案要点：

（1）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。（2）诊断依据：

病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。查体：全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。

9化验：血常规WBC21.5╳10/L、N80%，（3）鉴别诊断、①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此诊断可能。

②右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外此诊断可能。

③急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。此病人与胰腺炎不符。

④急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆囊。B超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊炎不符，可基本除外此诊断可能。必要时查B超。

(4)治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持对症治疗。

【病例分析题】

1.女性，35岁：。有近8年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加重。6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。体检：腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。试述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊断及治疗原则。

答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方法是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症状体征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备，包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。

2.患者，男性，30岁。因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。患者入院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳气，疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解，伴有夜间痛。后上腹痛反复发作，以冬春季节好发，曾在市内某医院就诊，查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形，未经内科正规治疗。近一年来腹痛发作较频繁，缓解期明显缩短。四天前进食后感上腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，无苦味，经应用解痉制酸药不缓解。每次呕吐量均较大，约为1000 ml左右，吐后上腹部饱胀稍缓解，被他人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。既往体健，否认外伤手术史。无药物过敏史。查体：血压100/60mmHg，脉搏100次/分，营养不良、消瘦贫血貌，扶入病室，神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），反跳痛（-），肌紧张（-）未及包块，移动性浊音（-），胃区振水音（+）肠鸣音正常。神经系统无阳性体征。余（-）。实验

9室及辅助检查：血常规WBC8.5╳10/L、Hb90g/L X线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。

问：(1).你认为此病人的诊断是什么？

(2).有何依据？

(3).需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？

(4).提出治疗计划？ ？（1）诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。

（2）依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食，不含胆汁；查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），胃区振水音（+）；辅查：血常规Hb90g/L，X线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。透视见膈下游离气体。

（3）十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。

瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致梗阻鉴别。

①胃溃疡：表现为餐后痛，进食不缓解，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等。此病人表现与上述不符，故可基本除外该诊断。必要时查胃镜。

②胃癌：可有非特异性的上腹部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且病程较短。本病人疼痛有季节性、规律性，病史长达五年，X线钡餐未见胃内病变，不支持胃癌的诊断。③痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡引起，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解。此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解。故可基本除外该诊断。

④十二指肠球部以下的梗阻性病变： 胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短，胃扩张轻。前面已于胃癌相鉴别。

（4）治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、改善营养状态。择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。 【病例分析题】

男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。

查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。

辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。

（1）诊断及诊断依据？

（2）鉴别诊断？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？

答案：

（1）诊断及诊断依据：

诊断 急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）

诊断依据：急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进；腹胀，呕吐；停止排便与排气：有腹部手术史：腹透有多个液平面

（2）鉴别诊断：

急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻

输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等

其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等

（3）进一步检查：

尿常规及沉渣镜；B 超；血酸碱度及电解质

（4）治疗原则：

禁食，胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及酸中毒；手术治疗

【病例分析题】

女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2007年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.查体：T38.7℃，P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hb 162g/L，WBC 24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

（1）诊断及诊断依据？

（2）鉴别诊断？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？ 答案：

（1）诊断及诊断依据

诊断：急性阑尾炎（化脓性）

诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发热，白细胞增高

（2）鉴别诊断：急性胃肠炎、菌痢；尿路结石感染；急性盆腔炎

（3）进一步检查：复查大便常规，血常规;B 超：回盲区，阑尾形态

(4)治疗原则;抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术。

【病例分析题】

女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6 /天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。

查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.（1）诊断及诊断依据？

（2）鉴别诊断？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？

答案：

（1）诊断及诊断依据

诊断 结肠癌

诊断依据：排便习惯改变，便次增加；暗红色血便，便潜血（+）；右下腹肿块伴消瘦、乏力

（2）鉴别诊断：炎症性肠病；回盲部结核；阿米巴痢疾

（3）进一步检查：钡剂灌肠造影；结肠镜检；腹部B超

（4）治疗原则：病理证实后行根治性手术；辅助化疗

【病例分析题】

1.简要病史：女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 ？ 诊断：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血

答案：

问诊内容（1）现病史

根据主诉及相关鉴别询问 ○1呕血的性质、量、次数 ○2是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等 ○3肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史

④发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒、体重改变 ⑤此次发病之诱因（2）诊疗经过

①原有疾患(肝病)诊疗情况 ② 此次发病后处理经过 ③ 是否做过上消化道造影 相关病史

(1)胃部疾病史(2)胆道疾病史(3)药物过敏史

2.男性，57岁．左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。

患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。

查体：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。化验：Hb 80g/L，WBC 90×10/L。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案:

1、诊断及诊断依据：

(1)诊断:脾破裂，①腹腔内出血；②左胸肋骨骨折。

（2）诊断依据 ：①左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血症状，腹腔内出血体征。

2、鉴别诊断：

（1）单纯肋骨骨折及软组织挫伤。（2）其他腹腔脏器损伤：肝、小肠。（3）血胸。

3、进一步检查：

（1）腹部B超，腹部平片。

（2）胸片。

（3）腹腔穿刺。

4、治疗原则：

（1）严密观察病情，防止休克，必要时输血。

（2）开腹探查：脾切除。

（3）条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。

3.女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案：

1、诊断：疾病：梗阻性黄疸

2、问诊内容:（1）现病史

根据主诉及相关鉴别询问

① 有无肝炎接触史，药物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 ③ 是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 ④ 食欲，体重和睡眠情况（2）诊疗经过

① 内科、传染科诊疗情况 ② 影像学诊断情况（3）相关病史

① 肝胆系统疾病史 ②胃十二指肠病史 ③药物过敏史

【病例分析题】

1.女患者，35岁，反复发作伴右上腹痛5年，本次发病三天，伴黄疸，超声提示胆囊内多个强光团伴声影，移动（+），胆总管直径1.0CM。

1)最可能的诊断是什么？

2)若行手术治疗，术式是什么？

3)若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？ 答案：

1）最可能的诊断是什么？ 胆囊结石，胆总管继发结石

2）若行手术治疗，术式是什么？

胆囊切除术，胆总管探察，取石T管引流术

3）若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？ 有两种方法：

留置T管至7周以后，经T管窦道胆道道镜取石;可行EST切开取石。

2.女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天． 患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。

既往无心肺疾患，无肝胆病史。

查体：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常．腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。

9辅助检查：Hb 120g/L，WBC 16．2×10/L，N 89％。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案：

（1）诊断及诊断依据： 诊断：急性胆囊炎。

诊断依据：①发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。②右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒细胞增高。（2）鉴别诊断：

①胃扩张，胃炎或穿孔。

②肝脓肿。

③急性胰腺炎。（3）进一步检查：

①腹告口B超、CT。

②血尿淀粉酶，肝功能。

③腹部立位x线片。（4）治疗原则：

①抗感染，利胆治疗。

②开腹探查：胆囊切除术。

③对症治疗。

3．女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问如何询问该患者现病史及相关病史的内容？

答案：

（1）诊断：疾病：胆总管结石并发感染（2）问诊内容

现病史

根据主诉及相关鉴别询问

① 腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射)② 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变 ③ 发热类型、程度，是否伴有寒战 ④ 有无肝炎接触史，药物中毒史 诊疗经过

① 急诊诊治情况 ② 血尿便与黄疸有关的检查结果 ③ 影像学诊断情况

（3）相关病史

① 肝胆系统疾病史

② 有无上腹部手术史 ③ 药物过敏史

【病例分析题】

1.简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案：

（1）诊断：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌)（2）问诊内容

现病史

根据主诉及相关鉴别询问

① 有无肝炎接触史，药物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛 ③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 ④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 诊疗经过

① 内科、传染科诊疗情况 ② 影像学诊断情况

（3）相关病史

① 肝炎、肝硬变史 ② 胆道疾病史

③ 药物过敏史

2.男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案：

（1）诊断：疾病：急性胰腺炎（2）问诊内容

现病史

根据主诉及相关鉴别询问

① 腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度 ② 有无进食油腻饮食或饮酒史 ③ 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 ④ 二便情况 诊疗经过

① 内科诊治过程 ② 血常规、淀粉酶检查结果 ③ 影像学诊断情况（3）相关病史

① 胆道系统疾患史 ② 胃炎和溃疡病史

③ 酒精性肝病史及药物过敏史

【病例分析题】

45岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后=角关系存在．上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。试提出患者诊断及鉴别诊断?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正 中神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。

【病例分析】

男性，40岁，乘坐公共汽车，右腿搁在左大腿上，突遇车祸，向前冲撞倒地。右髋疼痛，活动障碍。体检发现右下肢短缩，呈屈曲内收、内旋畸形。应首先考虑何种诊断?

答案： 诊断首先应考虑右髋关节后脱位。从受伤时患肢的姿势、受伤机制及临床表现均提示该诊断。

【病例分析】

1．35岁男性患者，人院前4小时自3m高处摔下，臀部着地，伤后胸背部痛。查体:胸背部明显肿胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力O级，为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31°问：患者目前脊髓损伤程度?还需要哪些检查?主要治疗方案是? 答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及反射存在，说明仍处于脊髓休克期，不能判断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才能确定。还需行CT扫描和(或)MRI检查，确 定椎管骨折块侵占情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损伤未超过8小时，可用甲基强 的松龙治疗。患者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊柱。如推管存在压迫，当为不 完全性脊髓损伤时需间接或直接减压、融合固定。如确定为完全性脊髓损伤，目的是稳定 脊柱、减压已无很大意义。脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤程度时，手术方案按不 全损伤处理。

2．40岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地，伤后上肢肌力为0～Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级，括约肌功能正常。X线检查无骨折，可见颈椎明显退变，该患者的诊断是什么?还需要什么辅助检查? 答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损伤。还要行颈椎MRI检查明确是否有 脊髓受压，如有则需手术减压治疗.【病例分析】

男性，40岁，腰背痛3年，与气候无关，休息时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张 力增强及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。

答案：男性病人，40岁，腰背痛休息时症状减轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注意搬抬时的姿势。