心内科常见病例分析

第一篇：心内科常见病例分析

病例分析一

病例摘要

男，58岁。因主诉“发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白＋，按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素（强的松30mg/d）及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白＋＋。体格检查：T：36.8℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋白2＋，24小时尿蛋白定量1.65g，红细胞1—3/HP，血常规：Hb110g/L,RBC3.6×1012/L，WBC8.1×109/L，N 0.69，L 0.29，E 0.02，血BUN8.8mmol/L。

诊断

高血压病2级（极高危组）伴肾损害

诊断依据

1.有原发性高血压病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg；

2.有持续性蛋白尿；

3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；

4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致；

5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病

下一步需作检查

1.眼底检查。

2.有条件者可行肾穿刺活检。

主要鉴别诊断

慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多（＋＋＋～＋＋＋＋），脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。

治疗措施

1.有效控制系统性高血压

①去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。

②合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ（AⅡ）受体拮抗剂和 受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值（125-130／80-85mmHg）。

2.抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展

①ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普利等。

②ARB：作用类似ACEI，常用药物：氯沙坦等。

病例分析二

病例摘要

男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。

化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.诊断

1.高血压性心脏病

心房纤颤，心功能IV级

2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）

3.肺部感染

诊断依据

1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率。

2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）； 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级。

3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音。

进一步检查

1.心电图、超声心动图。

2.X线胸片，必要时胸部CT。

3.腹部B超。

4.血A/G，血K+，Na+，Cl-。

鉴别诊断

1.冠心病

2.扩张性心肌病

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

治疗原则

1.病因治疗：合理应用降血压药。

2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。

3.对症治疗：控制感染等。

病例分析三

病例摘要

男性，60岁，心前区痛一周，加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。

查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。诊断

1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）心功能Ⅰ级

2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）

诊断依据

1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现。

2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180 mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛。

进一步检查

1.心绞痛时描记心电图或作Holter。

2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像。

3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。

4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影。

鉴别诊断

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夹层动脉瘤

治疗原则

1.休息，低盐低脂饮食，心电监护。

2.药物治疗：抗血小板聚集、扩冠、调脂、营养心肌、ACEI/ARB、B受体阻滞剂等药。

3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PCI治疗。

病例分析四

病例摘要

男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

化验：Hb134g/L，WBC9.6×109/L，分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt 250×109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-）

诊断

1.冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。

2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）

3.2型糖尿病

诊断依据

1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效。

2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音。

3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。进一步检查

1.心电图、心肌酶谱。

2.床旁胸片、超声心动图。

3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。

鉴别诊断

1.心绞痛

2.高血压心脏病

3.夹层动脉瘤

治疗原则

1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等。

2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂。

3.溶栓和抗凝治疗。

4.糖尿病治疗可加用胰岛素。

5.高血压暂不处理，注意观察。

病例分析五

病例摘要

男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

查体：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

诊断

冠心病 急性前壁心肌梗死

室性期前收缩 心功能KillipⅠ级

诊断依据

1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。

2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。

3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4。

进一步检查

1.继续心电图检查，观察其动态变化。

2.化验心肌酶谱。

3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。

4.化验血脂、血糖、肾功。

5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗。

鉴别诊断

1.夹层动脉瘤

2.心绞痛

3.急性心包炎

治疗原则 1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅。

2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。

4.有条件和必要时行介入治疗。

病例分析六

病例摘要

女性，58岁。渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿1个月。患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。1个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：T 37.1℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征()，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规Hb l29g/L，WBC 6.7×109/L，尿蛋白(±)，比重1.016，镜检(-)，BUN 7.0mmol/L，Cr 113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。

诊断

1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级

2.高血压病2级(极高危险组)3.肺部感染

诊断依据

1.高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；心功不全表现；心脏向两侧扩大，心律不整。

2.高血压病Ⅲ期：二十余年高血压病史(170/100mmHg)；现在BP160/100mmHg。

3.肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。

进一步检查

1.心电图、超声心动图。

2.X线胸片，必要时胸部CT。

3.腹部B超。

4.血A/G,血K，Na。

鉴别诊断

1.冠心病

2.扩张性心肌病

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

治疗原则

1.病因治疗：合理应用降血压药。

2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。

3.对症治疗：控制感染等。

第二篇：病史采集及病例分析(心内科)

病史采集(心内科)：

简要病史一：男性，57岁。“突发胸痛3小时”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死 答案：

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。

（2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。

（3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、诊疗经过

（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等

（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史

1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。工 作性质及环境。

3、家族中有无类似病史者。

简要病史二：男性，68岁。“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）初步诊断：高血压病 答案：

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。

（2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。

（3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍

等。有无黑矇、晕厥。

（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、诊疗经过

（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。

（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史

1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。

3、家族中有无类似病史者。简要病史三：女性，45岁。“反复心悸、气促10年，加重3天”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）

初步诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，心功能Ⅳ级 答案：

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）诱因：有无情绪波动、劳累、上呼吸道感染等。

（2）症状特点：呼吸困难程度、进展情况，有无咳嗽、咳痰、咯血，有无腹胀、浮肿等。

（3）伴随症状：有无畏寒、发热，有无关节肿痛，有无黑矇、晕厥，有无肢体

活动障碍、言语障碍等。

（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、诊疗经过

（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、心脏彩超、腹部B超、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质等。

（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史

1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无慢支、哮喘、肾脏疾病史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。

3、家族中有无类似病史者。

简要病史四：女性，34岁。“发作性心悸5年，再发2小时”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）初步诊断：心律失常：阵发性室上速 答案：

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）诱因：有无情绪波动、劳累、运动等。

（2）症状特点：心悸特点-是否突发突止，每次发作持续时间，发作频率。（3）伴随症状：发作时有无胸闷、胸痛、气促，有无黑矇、晕厥。（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、诊疗经过

（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、24小时心电图、全胸片、心脏

彩超等。

（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史

1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无慢支、哮喘及其他系统疾病史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。

3、家族中有无类似病史者。

病例分析

病例1：

男性，70岁，退休工人。胸闷、胸痛2天。

患者二天前始无明显诱因出现心前区憋闷感，似有闷痛，稍有气短，能平卧，无咳嗽、咳痰及咯血，无夜间阵发性呼吸困难。症状持续不缓解，伴胃纳差，恶心、呕吐胃内容物1次，无呕血。今日上午来我院就诊，查心电图示STⅡ、Ⅲ、aVF抬高0.2mV，Ⅲ、aVF呈Qr型，为进一步诊治收住入院。原有“2型糖尿病”史，平素自行注射胰岛素治疗，未规则监测血糖。

查体：BP110/60mmHg，神志清，精神稍萎。唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。

实验室及器械检查：血常规：WBC10.7x109/L，RBC4.6x1012/L，Hb113g/L，PLT140x109/L。血电解质：K+4.22mmol/L，Na+141.1mmol/L，Cl-97.7mmol/L，Ca++1.05mmol/L。血糖：12.1mmol/L。心电图：如上所述。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案：

（一）初步诊断：

1、冠心病，急性下壁心梗，Killip I级 2、2型糖尿病

（二）诊断依据：

1、老年男性，有“2型糖尿病”史。

2、临床症状表现为缺血性胸痛，持续不缓解。伴有消化道症状。

3、心电图提示急性下壁心梗。

（三）鉴别诊断：

1、急性肺栓塞

2、急性心包炎

3、气胸

4、胆囊炎

5、消化道肿瘤

（四）进一步检查：

1、心肌损伤标志物

2、心脏彩超

3、全胸片

4、腹部超声（肝胆脾等）

5、肝肾功能、凝血常规、血气分析等

（五）治疗原则：

1、一般治疗：卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧、血糖监测

2、药物治疗：抗血小板聚集，抗凝，改善心肌供血，抑制心脏重构，控制血糖水平，改善临床症状

3、预防、治疗并发症

4、择期冠脉造影，选择合适的血运重建

5、健康教育。

病例2：

男性，56岁，工人。反复头昏、头痛15年，加重半天。

患者15年前开始反复出现头昏、头痛，主要为后枕部胀痛，无视物旋转，无肢体活动障碍，曾当地医院就诊，多次测血压增高，最高达210/110mmHg，间隙服用珍菊降压片，未规则监测血压，症状时有发作。今日上午始头昏、头痛再发且较前加重，伴胸闷、恶心，未吐，似有视物模糊，下午来我院就诊，测血压220/105mmHg，为进一步诊治收住入院。

查体：BP220/105mmHg，神志清，精神稍萎。唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢轻度压陷性浮肿。

实验室及器械检查：肾功能Bun16.8mmol/L，Cr203 μmol/L；血电解质：K+5.21mmol/L，Na+131.1mmol/L，Cl-92.5mmol/L，Ca++1.01mmol/L。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案：

（一）初步诊断：高血压病（3级，极高危），高血压急症，高血压肾损害

（二）诊断依据：

1、中年男性，多次测血压增高。

2、临床症状主要表现为头昏、头痛，与血压增高有关。

3、本次症状加重，血压水平显著增高。

4、实验室检查提示肾功能受损。

（三）鉴别诊断：

1、继发性高血压：肾性高血压

2、急性脑血管意外

3、主动脉夹层

（四）进一步检查：

1、头颅CT或MRI

2、心电图、心脏彩超

3、肾脏、肾动脉超声

4、血常规、尿常规，肌酐清除率，肝功能等

5、眼底检查

（五）治疗原则：

1、一般治疗：卧床休息，心电、血压监测

2、积极控制血压，保护靶器官，治疗并发症

3、健康教育。

病例3：

男性，76岁，农民。反复心悸、胸闷、气促10年，再发加重2小时。

患者10年前始反复发作心悸、胸闷、气促，时有双下肢浮肿，伴咳嗽，少痰；最初中度体力活动时出现症状，至目前静息状态下亦觉气短，夜间喜高枕卧位。2小时前患者因情绪波动致胸闷、气喘显著，伴大汗，急诊来院。既往有高血压病史20年，经药物控制，血压多在140~150／90~95 mmHg。

查体：BP195/115mmHg，神志清，端坐位，呼吸急促，大汗淋漓。颈静脉无怒张，两肺满布湿性罗音和哮鸣音。心界左下扩大，心率150次／min，节律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及Ⅲ／6级SM。双下肢轻度压陷性浮肿。

实验室及器械检查：超声心动图：左房左室明显扩大，左室前壁运动显著减弱，二尖瓣中~大量返流。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案：

（一）初步诊断：

1、冠心病，左房、左室扩大，二尖瓣反流，房颤，急性左心衰

2、高血压病（3级，极高危）

（二）诊断依据：

1、老年男性，有“高血压病”史

2、临床症状主要表现为呼吸困难

3、查体发现肺部罗音、快室率房颤、心脏杂音等阳性体征

4、超声心动图示：左房左室明显扩大，左室前壁运动显著减弱，二尖瓣中~大量返流。

（三）鉴别诊断：

1、急性心肌梗死

2、支气管哮喘

3、急性肺栓塞

4、扩张型心肌病

（四）进一步检查：

1、心电图，心肌损伤标志物

2、BNP，D-二聚体，血气分析

3、全胸片

4、肝肾功能、电解质、血常规等

（五）治疗原则：

1、一般治疗：半卧位或坐位，两腿下垂，吸氧，心电、血压、血氧监测

2、快速利尿，扩血管，镇静，减轻心脏负荷，控制房颤心室率，改善心功能：静脉应用呋塞米、硝普钠、吗啡、西地兰等

3、必要时呼吸机辅助呼吸

病例4：

女性，36岁，农民。反复心悸、胸闷、气促4年，再发加重1天。

患者4年前开始于日常活动时自觉心悸、胸闷、气促，休息后能缓解。4年来症状进行行加重，活动耐量逐渐下降，同时反复出现双下肢浮肿。3天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，痰中时有血丝，伴发热。昨晚始症状加重，端坐呼吸，整夜未能入睡，今日来诊。患者儿童时期曾因咽喉肿痛而行扁桃体摘除术，其后时有关节肿痛。

查体：T 39.0℃，BP110/80mmHg。神志清，精神萎。口唇轻度发绀，半卧位，颈静脉怒张，两肺可闻及广泛湿性罗音。心界向两侧扩大，心率130次／min，节律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及轻度隆隆样DM及Ⅲ／6级SM，肺动脉瓣区第二心音亢进。腹膨隆，移动性浊音（+）。肝脏右肋下6cm，轻压痛；脾脏左肋下3 cm。下肢明显凹陷性水肿。

实验室及器械检查：全胸片：心影呈普大型，两肺纹理增多、紊乱，左下肺可见片絮状模糊影，两侧少量胸腔积液。血常规：WBC13.3x109/L，RBC3.6x1012/L，Hb83g/L，PLT70x109/L。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案：

（一）初步诊断：

1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，全心衰，胸腔积液，心源性肝硬化，脾肿大，腹腔积液

2、左下肺炎

（二）诊断依据：

1、年轻女性，既往有扁桃体炎病史

2、临床症状主要表现为劳力性呼吸困难，进行性加重

3、本次病情加重呼吸道感染为诱因

4、查体提示存在二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，全心衰，肝脾肿大，腹腔积液

5、全胸片提示左下肺炎，两侧少量胸腔积液；血常规白细胞计数增高，中度贫血和血小板减少

（三）鉴别诊断：

1、先天性心脏病

2、缩窄性心包炎

3、扩张型心肌病

4、原发性肺动脉高压

（四）进一步检查：

1、心脏彩超、心电图

2、腹部B超：肝、胆、脾、腹水探查等

3、肝、肾功能，电解质，血气分析，凝血常规，痰培养等

（五）治疗原则：

1、一般治疗：卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧监测

2、药物治疗：减轻心脏负荷，控制房颤心室率，改善心功能：利尿剂、洋地黄等

3、积极控制肺部感染

4、加强对症、支持措施，预防、治疗并发症：抗凝防栓，保护肝肾功能，维持水、电解质、酸碱平衡等

第三篇：公文标题常见病例分析

公文标题常见病例分析

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一、标题不简要

标题中的主要内容是摘要性的，高度浓缩化的，不能面面俱到，臃肿庞杂。实际工作中有的公文标题文字太长，极力想把内容说得更具体、更清楚，结果反而更不清楚。

错：××大学关于认真贯彻中央纪律检查委员会关于不准干扰大学毕业生分配工作的通报精神，做好我校应届毕业生分配工作的几点意见。

正：××大学关于认真做好应届毕业生分配工作的意见。

错：××区财委转发××市财委转发××市人民政府关于在全市商业系统中开展文明服务争先创优活动的通知。

正：××区财委转发××市政府关于在全市商业系统中开展文明服务争先创优活动的通知。

错：××县烟草专卖局关于转发××市烟草专卖局关于转发××省烟草专卖局关于认真开展清产核资工作的通知的通知的通知。

正：××县烟草专卖局转发××省烟草专卖局关于认真开展清产核资工作的通知（标题中不宜出现“关于”的连用）。

错：国务院办公厅关于转发民政部关于进一步加强生产救灾工作报告的通知。

正：国务院办公厅转发民政部关于进一步加强生产救灾工作报告的通知 错：中共××市委、××市人民政府批转××同志在全区第二次外贸工作会议上的总结发言及市委财贸部、市外贸委关于第二次外贸工作会议的情况报告和××同志关于加强我市外贸工作的几点意见的报告的通知。

正：中共××市委、××市人民政府关于批转全市第二次外贸工作会议三个文件的通知。

二、标题不清楚

错：××建筑公司关于水泥的请示。

正：××建筑公司关于增拨（或减拨）水泥的请示。错：××商场关于小汽车问题的请示。

正：××商场关于购置（或报废或调换）小货车（或小客车等）的请示。错：×局关于走私贩私的指示。

正：×局关于严厉打击走私贩私活动的指示。错：×市×局关于全市上半年技术创新情况的反映。

正：×市×局关于全市××××年上半年技术创新情况的报告。

三、标题不规范

错：呈报扩建校舍由（此标题刻意仿古，而不是按照现行的格式）。正：关于扩建校舍的请示。

错：×局关于完全地开展增收节支的通知。正：×局关于大力开展增收节支活动的通知。错：×市×局关于批复××问题的函。正：×市×局关于××问题的复函。错：同意你校关于建立行政学院的请示。正：××关于某校建立行政学院问题的批复。错：×省教委关于建全建立监考制度的决定。正：×省教委关于建立健全监考制度的决定。

四、标题中标点符号使用错误（主要是引号和书名号混淆、错用）标题中不应使用书名号的地方使用了书名号，该使用书名号的地方却错用了引号。《国家行政机关公文处理办法》中规定：“标题中除法规、规章名称加书名号外，一般不用标点符号。

错：××市人民政府批转《××市公安局关于加强社会治安综合治理几点意见的报告》的通知。

正：××市人民政府批转××市公安局关于加强社会治安综合治理几点意见的报告的通知（因为报告不属于法规、规章）。

错：××省人民政府关于转发“××省安全防毒工作管理规定”的通知。正：××省人民政府关于转发《××省安全防毒工作管理规定》的通知。

五、标题中请示、函、报告三种文种混淆以及并列使用 错：××关于申请解决更换一台锅炉并大修一台锅炉的报告。错：×××关于元旦文艺联欢会所需经费的报告。

以上两例是下属单位向上级主管部门请求更换（大修）锅炉和解决经费问题，《国家行政机关公文处理办法》中规定，向上级机关请求指示和批准应该用“请示”，以上两例属于请示性公文，“报告”应改为“请示”。

××市工商局拟购置六辆三轮摩托车，向市财政局行文，标题是“关于购置六辆三轮摩托的请示”，市财政局给市工商局回文，标题是“关于同意购置六辆三轮摩托的批复”，这两份文件属文种错用，市财政局与市工商局属平级单位，相互之间应用“函”，不应使用“请示”、“批复”。

六、两个文种并列使用，写成“请示报告” 错：××关于组建中新实业发展公司的请示报告。正：××关于组建中新实业发展公司的请示。错：××单位关于申请批准购置××设备的请示报告。正：××单位关于购置××设备的请示。

第四篇：公文标题常见病例分析

公文标题是公文内容的摄要，在发挥公文效能上起着举足轻重的作用。但受诸多因素的影响，公文标题时常出现一些毛病，笔者归纳为以下八个方面，并作粗浅分析。

一、要素不全。完整的、规范的公文标题，一般应具备“三要素”，即发文机关名称、事由、文种，以标明由谁发文、为什么发文和用什文种发文。XX年1月1日起施行的《国家行政机关公文处理办法》作出明确规定：“公文标题应当准确简要地概括公文的主要内容（事由）并标明公文种类（文种），一般应当标明发文机关”。当然，特殊情况下，也可省略标题中的一至二个要素，但不可随意省略，要相对规范（至于标题三要素如何省略，省略时应注意些什么，参阅本人撰写的《试论公文标题“三要素”的省略》一文），否则，将毛病百出。常见的病例有三种：一是随意省略事由。如《××县人民政府决定》，由于省略事由，受文者看不出标题所反映的主要内容、事项和基本观点，不利于学习、贯彻、领会、落实文件精神。除一些非重要的、极其简短的通知、通告和特殊机关发出的特定公文外（如中华人民共和国国务院、司法部门发出的国务院“公告”、“主席令”、“布告”等），一般情况下不得省略事由。二是随意省略发文机关。如：一份没有版头的文件标题《关于加强农村党支部建设的报告》，待上级看完文件后，才从落款处知道文件是哪个机关发出的，既不庄重，也不严肃，更不利于公文运转和办理。具有重大决策和事项的下行文不得省略发文机关；没有版头的下行文、上行文均不得省略发文机关，但有版头（发文机关标识）的，也可不标明发文机关（见《安徽省行政机关公文处理实施细则》第三章第十一条第六款之规定：“为避免公文标题累赘，有发文机关标识的，也可不标明发文机关”）。三是随意省略文种。使受文者不得要领，失去公文的严肃性。如《××乡人民政府关于召开春耕生产会议的有关事宜》。

二、乱用文种。主要表现在三个方面：一是混用文种。如《全国人大常委会党组关于县乡换届选举问题的请示报告》（见1990年2月2日《安徽日报》），这里把“请示”、“报告”两个不同的文种混淆在一起使用，不论是已经废止的分别于1987年2月28日公布的和1994年1月1日起执行的《国家行政机关公文处理办法》，还是自XX年1月1日起新施行的。《国家行政机关公文处理办法》都没有“请示报告”这一文种，明显不妥。从该“请示报告”的内容看，应使用批转式“报告”这一文种。报告，一般分为两种：一种是“向上级机关汇报工作、反映情况、答复上级机关的询问”（见XX年1月1日起施行的《国家行政机关公文处理办法》）所使用的“汇报式报告”，这类报告，只要把情况汇报、反映清楚即可，目的是让上级和领导了解发展情况，掌握工作进度，做到心中有数，不需要回复；另一种是提出建议、要求“批准转发”的“批转式报告”，这类报告，多是立足本部门的职能，主动向上级提出一些具有全局性、建设性的意见、建议，本部门又无职权直接行文，只有报告上级，经研究、同意、批转方可实施。第二种报告（批转式报告），今后应改用“请示”文种，这是XX年1月1日起施行的《国家行政机关公文处理办法》中的新规定：“向上级机关请求指示、批准”用请示。二是错用文种。有的该用“请示”的，却用了“报告”，而该用“报告”的反而用的是“请示”；有的该用“函”的却用“通知”；有的把没列为文种的公文种类作为文种使用，如“条例”、“规定”、“办法”、“总结”、“计划”等，以上这些，都不可作为文种使用，不可直接行文（XX年1月1日起施行的《国家行政机关公文处理办法》所确定的公文文种共有13类14种，即：命名、令，决定，公告，通告，通知，通报，议案，报告，请示，批复，意见，函，会议纪要。除此之外，均不可直接行文），但可作为“印发”、“颁发”式“通知”的“附件”行文。三是生造文种。如《关于调整工资的补充说明》、《关于机构改革中有关问题的解释》等，这里的“补充说明”、“解释”均不应作为文种使用，以上两个标题可修定为《××（发文机关）关于印发调整工资补充说明的通知》、《××（发文机关）关于印发机构改革中有关问题解释的通知》。还有的把“安排”、“要点”、“细则”这些既不是公文文种又不是应用文体种类的东西常常作为公文文种直接行文，是错误的。

三、隶属不清。不该用“批转”的，用了“批转”；该用“批转”的却用了“印发”、“转发”，分不清三者之间的隶属关系和词性。如《××县政府办公室关于批转××市长在××会议上讲话的通知》，这里的“批转”使用不当，应该使用“印发”或“转发”。因为“批转”具有“批准转发”之意，是上级对下级报告的认同并转发下去贯彻落实的。下级对上级机关的文件和上级领导同志的讲话、批示等不可使用“批转”，否则将混淆了上下级的隶属关系。

四、提炼不精。主要表现在标题冗长上。如《×××（发文机关）关于招收退休退职职工子女就业，进行合理安排，确保社会稳定的通知》，可修改拟为《×××关于妥善安排退休退职职工子女就业的通知》或《×××关于妥善安排退休退职职工子女就业有关问题的通知》。

五、题不达义。表现在四个方面：一是事由偏跑。如《×××关于草原灭鼠的请示》，从题意上看，是请示开展灭鼠运动，而此文实际上是请求上级给予解决“灭鼠经费”的请示。应改写为《×××关于要求解决草原灭鼠经费的请示》。二是题大义小。如《关于企业技术、人才开发的若干规定》，而文件内容中就如何进行技术、人才两项开发，却未作具体规定，标题“帽子”太大，使题文不完全相符。三是题小义多。如《关于做好争取人民满意基层站所活动筹备工作的通知》，标题的事由主旨是“筹备”二字，而政文中不仅详细介绍了“争创活动”的意义、内容、方法，还谈到了组织领导、活动步骤、管理制度等，显然，标题题义过小难于表达和带动正文，此标题可改写为《×××关于开展争创人民满意的基层站所活动的通知》。四是题义不清。如《××县人民政府关于粮食问题的通知》，其中就缺少“价格”、“收购”等词语来限制中心词“问题”，造成事由过于笼统不具体、不清楚，不能准确反映表达公文的主要内容。

六、用词重叠。多出现在转发、印发式公文方面。如“××县人民政府关于转发《××市人民政府关于转发〈××省人民政府关于加快畜牧养殖业发展的通知〉的通知》的通知”，这里介词“关于”、动词“转发”、文种“通知”反复出现，在一个标题内重复使用，造成标题冗长，令人不知所云。解决用词重叠问题，避免介词“关于”、动词“转发”、文种“通知”反复出现，可采用“省略法”、“替代法”、“直转法”三种技术处理办法（见本人撰写的《转发式公文标题的三种技术处理办法》一文）。

七、滥用符号。如“××县人民政府办公室关于印发《××同志在××会议上讲话》的通知”、“转发《××省公安厅关于实施社区警务战略意见》的通知”，以上两例中的“《》”符号都不应该使用，应改为：“××县人民政府办公室关于印发××同志在××会议上讲话的通知”、“转发××省公安厅关于实施社区警务战略意见的通知”。XX年1月1日施行的《国家行政机关公文处理办法》第三章公文格式第十条第六款中明确规定“公文标题中除法规、规章名称加书名号外，一般不用标点符号”。

八、标注不规范。主要表现在以下两个方面：一是回行题式不规范。《国家行政机关公文处理办法》明确规定：公文标题“回行时，要做到词意完整”。而在实际排印时，却往往做不到这一点。如：

中共××县委××县人民政府

关于进一步整治和改善经济发展

环境的实施意见

此题回行时，将“经济发展环境”一个完整的词和词意拆开、拆断了，应改为：

中共××县委××县人民政府

关于进一步整治和改善经济发展环境的 实施意见

二是摆列布局不规范。有的左右摆布不居中，不是偏左，就是偏右；有的标题第一行与“红色反线”距离不是相间过大，就是过小；有的标题中行与行之间相离不是过旷，就是过紧。规范的摆布应是：红色反线下空2行开始排列标题的第一行，行与行之间相间“以2号字高度加2号字高度7/8倍的距离”；左右摆布时，要居中。居中排列并不难做到，使用电子设备打印时，按“居中”键即可。三是字号字体使用不规范。就字体而言，有的用黑体，有的用宋体，有的用仿宋，有的甚至用楷书；就字号而言，有的用2号字，有的用3号字，有的甚至比2号更大、比3号更小，等等。规范的用法是：公文标题用2号小标宋体字（正文用3号仿宋体字，文中如有小标题可用3号小标宋体字或3号黑体字），这是《国家行政机关公文格式》（gb/t9704—1999）国家标准所规定的。

第五篇：心内科详细教学查房病例分析(二)

心内科详细教学查房病例分析(二)

【 教学查房2】 【一般资料】 XXX,女，60 岁，休干。【主诉】 胸痛、乏力1个月，头晕、气短3天于2002-7-28入院，已住院26天。【现病史】 患者于7月初曾有腹泻，稀水便，每日10余次，发热，体温最高达38.4℃，肌注安痛定2ml后体温降至正常。在地方卫生所诊治，口服黄连素、痢特灵和乳酸菌素片等药物6天后痊愈。1周前出现胸痛、呈阵发性憋闷样痛，每次发作时间不等，口服硝酸甘油片不缓解，同时疼痛向右背部放散，入院前3天出现头晕、乏力，活动后气短，偶有夜间憋醒、逐渐轻微活动亦有呼吸困难。无咳嗽、喀痰及咯血，无晕厥和抽搐，为进一步诊治来我院。门诊以“急性心梗”收入院。【查体】： T 36.5℃，P:126次/分，R:20次/分，BP:88/55mmHg.神志清，抬入病室，痛苦表情，口唇微绀，双肺底可闻细小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖区第一心音明显减弱，可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝右肋弓下可及边缘，质软，无压痛，双下肢微肿。cTNT（+）。【辅助检查】 ECG I、Avl, V1-V5导联 ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T波直立。Holter检查频发室早，偶发房早，有7次阵发性室性心动过速出现，最长持续30秒。【诊疗经过】 入院后给予

1、休息、心电血压监护；

2、抗心律失常治疗：可达龙450mg加5%葡萄糖500ml中静滴；

3、抗心衰、降低心脏负荷：硝普钠50mg、多巴胺40mg加入5%葡萄糖液中静滴，多巴胺60mg加入5%葡萄糖250ml中静滴；

4、营养心肌、加强机体抵抗力、激素及对症治疗。1-6二磷酸果糖100ml,静滴，1/日；心血通35ml,静滴，1/日；丙种球蛋白50 ml,静滴，1/日；维生素C5.0、地塞米松10mg 静滴。潘南金50ml 加入5%葡萄糖250ml中静滴。患者病情逐渐稳定，8月6日行选择性冠脉造影结果为：右冠优势型，LM（-），LAD（-），LCX（-），RCA（-），冠脉无狭窄。现患者一般状态好，胸痛、乏力、头晕、气短症状消失，室内6分钟步行试验为600米。心脏功能恢复正常。查体：血压：120/75mmHg,口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音，肝脾不大，双下肢不肿。患者病情好转，要求出院。【教学查房】

二、由谷素洁副主任医师就就该病人进行教学查房： 根据患者

1、老年、女性，发病前3周左右有感染病史。

2、因胸痛、乏力1个月，头晕、气短3天入院。入院时有夜间憋醒、逐渐轻微活动亦有呼吸困难症状。

3、查体：血压：90/60mmHg,脉搏：120次/分，双肺底可闻细小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖区第一心音明显减弱，可闻及舒张期奔马律，肝略大，质软，无压痛，双下肢微肿。

4、cTNT（+）。ECG I、Avl, V1-V5导联 ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T波直立。

5、Holter检查发现阵发性室性心动过速，最长持续30秒。

6、经冠脉导管行冠脉造影结果为：LM（-），LAD（-），LCX（-），RCA（-），右冠优势型，冠脉无狭窄。【诊断】： 急性重症病毒性心肌炎，心律失常，频发室早，偶发房早，阵发性室性心动过速，充血性心力衰竭Ⅲ度。【讨论】 急性病毒性心肌炎的诊断标准：

一、病史和体征：在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如重度乏力、胸闷、头昏、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。

二、上述感染3周内新出现：⑴窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。⑵多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发性或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。⑶二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。

三、心肌损伤的参考指标：超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和（或）核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。

四、病原学依据：⑴急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。⑵病毒抗体：一次抗体效价≥640者为阳性；⑶病毒特异性IgM:以≥320为阳性。对同时具有上述一、二（1、2、3.中任何以项）、三中任何2项，在排除其他原因心肌疾病后临床上可诊断急性病毒性心肌炎，如同时具有四中1.项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有四中2、3.项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。如病毒性心肌炎患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。近年来，我国临床上对病毒性心肌炎诊断比较混乱，由于标准步统一及其追求经济效益的影响。有过病毒感染史及心电图仅发现期前收缩或仅有胸闷、心悸等非特异症状者就轻易下病毒性心肌炎的诊断。造成医疗资源不必要的浪费，甚至给正常人造成思想负担。实事求是地讲，该病的诊断是有一定困难。囿于经济条件，患者往往不能接受病原学检查，如病毒分离，特异性荧光抗体检查和心内膜心肌活检等。取材困难。检测方法和质量控制难度较大。同时病人的临床表现比较广泛且缺乏特异性。这就需要我们临床工作者以认真负责的态度和丰富的临床经验去加以弥补。病毒性心肌炎的治疗：目前抗病毒药物疗效尚不确定。但临床常可以试用病毒唑，静滴。阿昔洛韦，口服或泛昔洛韦，口服，剂量根据患者情况加减。一般于发病早期，尤其是10天内不用激素，但对重症病毒性心肌炎，提倡早期应用糖皮质激素以减轻心肌细胞水肿。可用地塞米松或强的松龙，静滴或静推，强的松，口服。对于并发严重心律失常者（如成对、成串或多源的期前收缩，阵发性心动过速，心房扑动、心房颤动等）给予抗心律失常药物。如乙胺碘呋酮，口服，利多卡因，静推后静脉滴注控制后有慢心律或心律平口服维持。剂量根据病人情况调整。对心室扑动和心室颤动，可以使用电复律或电除颤，高度房室传导阻滞可以应用临时人工心脏起搏器治疗。心力衰竭治疗仍以利尿、扩血管、强心为主、但洋地黄使用要慎重。应用血管紧张素转换酶抑制剂减轻心脏后负荷，重症者给予主动脉内气囊反搏和左室机械辅助泵。一般治疗包括卧床休息，一般应全休3个月，继而半休2-3个月。中药黄芪、牛黄酸、复方丹参、参脉注射液和西药干扰素转移因子调节细胞免疫功能。使用阿司匹林退热和防止血栓形成。此外可使用维生素C、E对抗心肌产生的过多的氧自由基。此外还可应用心肌细胞营养剂如辅酶Q10、GIK液、能量合剂等。如果处理及时，治疗方案恰当，一般可免于患者发展为扩张型心肌病。有报道补充硒可增强患者对病毒的抵抗力。