第一篇：骨科 病例分析
病例分析
1.病人，女，38岁，5年前无明显诱因逐渐出现双手指关节及手腕关节肿胀、疼痛，晨起时活动不灵活，1小时后可缓解，近一年来发现手开始变形。体检：双侧指间关节肿大，压痛明显，X线检查见指间关节间隙狭窄，软骨下骨囊样变；实验室检查类风湿因子阴性，血沉15mm/h。试述诊断及治疗原则。
答案：类风湿性关节炎。治疗原则：控制炎症，消除关节水肿，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。
1.男性，8岁，右小腿上端疼痛10天，伴高热、咽痛、食欲不振。有膝部扭伤史。体格检查：体温39.2℃，脉搏120次／分，右小腿上端红、肿、热，膝关节呈30°屈曲位，伸直时痛加重，X线片未见明显异常。该病人的初步诊断是什么? 答案：该病人的初步诊断是右胫骨急性化脓性骨髓炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。
2.女性，9岁，8天前突发左髋剧痛，左下肢活动受限，伴畏寒、高热、全身不适及食欲不振，急重病容，贫血，体温38.7℃，脉搏100次／分，左大腿近端肿胀，皮温升高，但外观无异常，腹股沟韧带中点稍下方深压痛，最可能的诊断是什么? 答案：最可能的诊断是左髋急性化脓性关节炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。
3.男性，13岁，左膝肿痛伴发热7天，有跌伤史，初始高热寒战，体温达到39℃，左膝肿痛，行走时痛重、拒压，浮髌试验阳性，白细胞计数增高。试问最可能的诊断、最有价值的进一步检查，以及此时应怎么处理? 答案：①最可能的诊断是左膝关节化脓性关节炎；②最有价值的进一步检查是膝关节穿刺，并作革兰氏染色涂片及脓培养；③及时的处理应该是膝关节腔冲洗闭式引流
4.男性，13岁，跌倒后10天，左膝上疼痛5天，伴高热39℃以上，寒战，烦躁，膝上皮温高、压痛，左膝屈曲状，浮髌试验阴性，X线检查未见异常，此时行局部脓肿分层穿刺骨膜下抽出混浊液体。试问病人的诊断、应作哪些进一步检查，及治疗方案。答案：①诊断应该是左股骨下端急性血源性骨髓炎；②进一步检查应该是抽出液行革兰氏染色涂片及脓培养；③治疗方案应该是手术开窗引流。
5.男性，14岁，突然寒战、高热3天，左膝部痛，活动受限，发病前一周有跌伤史，浮髌试验阳性，左膝红肿热痛，心脏正常，X线片显示左膝关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽。试问比较准确的诊断、还需作哪些进一步的检查，以及其最佳治疗方案? 答案：①较准确的诊断是急性化脓性膝关节炎；②进一步的检查是膝关节穿刺抽液行革兰氏染色涂片及脓培养；③最佳治疗方案是膝关节切开引流。
1.男性青年人，无意中发现左膝内下有一硬性肿物，触之不痛，质地硬，边界清楚，X线示左胫骨上端内侧有一边缘清楚，杵形肿块。试述疾病的诊断要点与鉴别诊断和处理原则。答案：初步诊断为良性骨肿瘤，骨软骨瘤的可能性大。应与骨软骨瘤恶变、异位骨化、骨化性肌炎、外伤后骨痂等疾病进行鉴别诊断。处理原则：对于无症状者可以不予处理，观察病情的变化。如果具有手术指征，则选择手术治疗。
2.病人男性，14岁，8个月前开始左上肢肿胀、持续性疼痛，夜间痛，X线片有“日光射线”形态和成骨性骨质破坏，曾给予消炎治疗2周，疼痛症状略有缓解，入院诊断为左肱骨上端骨肿瘤，骨肉瘤?该病人优选的治疗方案是什么? 答案：对于长骨骨肉瘤，优选的治疗方案是术前化疗-根治性切除+重建-术后化疗。即在术前、术后有效化疗的基础上采用保肢治疗，可以采用根治性切除后半关节移植、大块骨切除假体植入及局部热疗等方法保留肢体。
3.病人男性，52岁，轻微外伤后，胸背部疼痛，活动受限，卧床休息略有好转，夜间休息较差，伴有胸腰段束带感，疼痛渐进性加重2月。体重减轻5kg，X线平片显示T10椎体骨质破坏，呈现高透明区。如何考虑进一步诊断步骤? 答案：初步考虑为转移性骨肿瘤。诊断的步骤包括：①血液生化学检查，包括肿瘤系列，血钙、磷，血清碱性磷酸酶；酸性磷酸酶和尿Bence-Jones蛋白等；②全身骨扫描；③CT和MRI以确定骨肿瘤的性质和范围；④胸片、B超等，了解是否存在其它部位的转移；⑤可通过手术或穿刺活检，根据组织病理学结果，查明原发病灶。
4.女性病人，14岁，2个月前轻微外伤后出现左小腿酸痛，进行性加重1周，疼痛难忍，夜间尤其明显，伴发热38.5℃。体格检查：左胫骨中段膨隆，压痛(+)，局部皮温增高，X线片示胫骨中段骨质破坏，骨膜呈“葱皮”样改变。试述诊断、鉴别诊断和处理原则。
答案：初步诊断为尤文肉瘤。但确诊需要结合临床表现和病理学检查综合分析。同时应与化脓性骨髓炎、骨肉瘤、骨干结核、骨纤维异样增殖症等疾病进行鉴别诊断。该病最有价值的检查是病理检查。确诊后应该采取的治疗方案是放疗加化疗和手术(保肢或截肢)的综合治疗，先经小剂量照射放疗后，能使肿瘤迅速缩小，辅以手术或化疗。定期复查随访，防止复发，并进行放疗和化疗的强化治疗。
1.男，40岁，煤矿工人，被煤块砸伤腰背部，感到腰痛，伴两下肢运动障碍及大小便失禁24小时入院。体检：腹胀、肠蠕动减慢，胸腰段有后突畸形，明显按痛和叩痛。耻骨上平面以下感觉丧失，两下肢运动丧失，但左足趾及踝部尚有主动伸屈活动，X线片示胸T12压缩粉碎骨折，胸T12～L1间有移位，为进一步了解损伤的程度、指导治疗，最有意义的辅助检查是什么? 答案：为进一步了解损伤的程度、指导治疗，最有意义的辅助检查是CT检查和MRI检查。影像学检查有助于明确诊断，确定损伤的部位、类型和移位情况。X线摄片是首选的检查方法，但有其局限性，它不能显示椎管内受压情况。凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT检查。CT检查可以显示出椎体的骨折情况、还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少。CT片不能显示脊髓受损的情况，为此必要时应作MRI检查。在MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。
2.男，45岁。汽车压伤骨盆2小时入院。查体：血压68／30mmHg，脉搏110次／分，神志清，呼吸急促，面色苍白，下腹部压痛，腹肌紧张，骨盆挤压试验阳性。首先应宄的处理是什么?为排除腹腔脏器损伤，最简单可靠的检查是什么? 答案：首先应做的处理是抗休克治疗。为排除腹腔脏器损伤，最简单可靠的检查是诊断性腹腔穿刺。
3.男，34岁，马车翻车时砸伤下腹部，查体：耻骨联合处压痛，挤压试验阳性，膀胱胀满，橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，此时应考虑有哪些创伤? 答案：此时应考虑骨盆骨折伴尿道损伤。马车翻车时砸伤下腹部，耻骨联合处压痛，挤压试验阳性均提示有骨盆骨折的可能。而膀胱胀满，橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，则提示有尿道断裂的可能。
4.女，30岁。自4米高处坠落摔伤1小时就诊。主诉胸背部疼痛，双下肢感觉、运动丧失。应首先考虑的诊断是什么?此时应首先进行什么检查? 答案：应首先考虑的诊断是胸腰椎骨折，脱位并脊髓损伤。此时应首先进行X线摄片或CT检查。
1.女性，24岁，胸背部疼痛伴低热5个月，半月来双下肢无力，近4天不能站立。体格检查：胸8～9椎体后突，脐下感觉消失，双下肢肌张力增高，血白细胞总数及中性粒细胞不高，血沉80mm／h，胸椎X线片示胸T8～9椎间隙狭窄，椎体相邻缘有破坏，无明显骨质硬化，椎体旁有一梭形阴影。该患者最可能的诊断是什么?应采取什么措施? 答案：该病人最可能的诊断是胸T8～9结核伴截瘫。发病年龄、临床表现及X线表现均符合这一诊断。而半月来双下肢无力、近4天不能站立、脐下感觉消失、双下肢肌张力增高，都提示已伴有截瘫。应尽快行影像学检查以明确脊髓受压情况，脊柱结核出现神经症状而影像学检查确有脊髓受压者，原则上都应该接受手术治疗。通常主张经前路手术，彻底去除所有致压物质。为维持脊柱的稳定性，可做一期脊柱植骨融合术。如脊髓受压过久已有变性，手术后效果往往不佳。
2.男性，28岁，左膝疼痛伴低热1年，行走困难。体格检查：左膝梭形肿胀，左大腿肌萎缩，左膝轻度屈曲。X线片示骨质疏松，关节间隙狭窄，无明显骨质增生。血沉增快35mm／h，血白细胞分类不高。该患者最可能的诊断是什么? 答案：该病人最可能的诊断是左膝关节结核。发病年龄、临床表现及X线表现均符合这一诊断。
3.女，45岁，腰痛2年，3周前发现右髂窝肿块。X线平片示T12L1椎体破坏，诊断为胸腰椎结核伴髂窝脓肿，最佳的治疗方案是什么? 答案：该病例的最佳治疗方案是术前2周抗结核治疗后行病灶清除术和椎体间植骨融合术，术后继续抗结核治疗。该病人有病灶清除术的指征，应该行病灶清除术，在彻底地清除病灶后进行椎体间植骨融合术。病灶清除术后有可能造成结核杆菌的血源性播散，为了提高手术的安全性，术前要应用抗结核药物2～4周。术后的抗结核治疗仍不容忽视。
4.男，10岁。低热、乏力、右髋疼痛伴活动受限、跛行一个月余。体检右髋4字征阳性，Thomas征阳性。X线片示右髋关节间隙变窄。该病人最可能的诊断是什么? 答案：根据发病年龄、临床表现及X线表现的特点，该病人最可能的诊断是右髋关节结核。
1.男性，35岁，常因加重的颈肩痛而影响工作和睡眠，有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，检查：拇指痛、温觉减退，牵拉试验阳性，肱二头肌反射消失，你认为最大可能的诊断是什么及治疗原则。
答案：患者有颈肩痛，有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，牵拉试验阳性。颈椎病的可能性较大。拇指温觉减退，肱二头肌反射消失，为C6神经根受压的神经系统体征，故为颈椎病神经根型(C6)。治疗原则为：①非手术治疗：颌颈带牵引，颈托和围领，推拿按摩，理疗，自我保健疗法，药物治疗；②手术治疗：如常因颈肩痛而影响工作和睡眠，经非手术治疗无效可行手术治疗。
1.女性，45岁，因车祸伤致右上臂假关节形成伴功能障碍2年收入院。入院前24个月，因车祸致右上臂肱骨中段开放性粉碎性骨折伴桡神经断裂，在当地医院行骨折切开复位，钢板内固定、神经吻合术，其后半月出现伤口化脓，窦道形成，经换药经久不愈。入院前12个月，在当地医院行钢板取出术，经换药等处理，入院前9个月窦道封闭。体检：右上臂假关节形成，局部无压痛、流脓，右手伸腕、伸指功能丧失，X线片提示肱骨中段骨折未愈合，有1cm缺损，两断端骨髓腔封闭。请提出该病人的诊断及治疗原则。
答案：诊断为右肱骨中段陈旧性骨折内固定术后不愈合，伴有陈旧性桡神经损伤。治疗：①行手术治疗，进行右肱骨短缩后用石膏或支架外固定；②打通骨折断端骨髓腔使其再通并植骨内固定或外固定；③行伸拇、伸指和伸腕功能的功能重建。
2.男性，45岁，因跌倒后左手掌者地后左肘部疼痛、肿胀、畸形2小时入院。体检；肘后肿胀，肘后三角关系存在，上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。该病人可能有哪些损伤?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能检查及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。
1.某成年男性，35岁，机器绞伤致前臂中段完全离断4小时。试述急救及治疗原则。答案：现场急救：止血、包扎、保存断肢和迅速转运。断肢的最佳保存方法是干燥冷藏保存法。手术原则：①彻底清创；②重建骨的连续性，恢复其支架作用；③修复肌腱；④修复血管，重建肢体血循环；⑤修复神经；⑥闭合创口；⑦包扎固定。
1.男性，40岁，由于乘坐公共汽车，右腿搁在左大腿上，突遇车祸，向前冲撞倒地。右髋疼痛，活动障碍。查体右下肢短缩，呈屈曲内收、内旋畸形。应首先考虑怎么诊断? 答案：其诊断首先应考虑右髋关节后脱位。从受伤时患肢的姿势、受伤机制及临床表现均提示该诊断。
2.女性，70岁，下台阶时摔伤髋部，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。查体右下肢短缩3cm，右足外旋50°，髋部叩压痛明显，旋转痛阳性，髋部无明显肿胀及淤斑，该病人最可能的诊断是什么? 答案：该病人最可能的诊断是右侧股骨颈骨折。老年人有摔倒受伤史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑病人有股骨颈骨折。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45°～60°之间，可发现患肢短缩。伤后少有出现髋部肿胀及淤斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛。
3.男37岁，右小腿被汽车压伤3天就诊。体查：右小腿严重肿胀畸形，足趾苍白、发凉，足背动脉搏动消失，被动活动足趾感剧痛。X线示右胫腓骨中段严重粉碎性骨折。试述最适
当的处理方法，以及产生上述并发症的主要因素是什么? 答案：①右小腿筋膜室切开减压；②骨折端血肿及周围软组织水肿导致骨筋膜内室压力增高。
4.女28岁，不慎从高处跌落半小时急送医院，查体：神清、腹痛、右股骨畸形疼痛。试述应首先进行哪方面检查?若病人的一般情况尚可，应该如何处理?若病人最后诊断是右股骨下1／3螺旋形骨折，右侧坐骨支及耻骨支骨折，伴轻度移位。3天后病人腹部情况完全改善，生命体征稳定，但右胫前动脉搏动减弱，此时应采取哪种治疗方法? 答案：①检查生命体征是否平稳，查血、尿常规与腹部B超，查立位腹部平片、股骨正侧位X线片；②行右下肢牵引；③在连续硬膜外麻醉下行股骨切开复位内固定、股动脉探查术。
5.某多发伤病人，急救时发现同时存在窒息、腹部内脏脱出、股骨开放性骨折，病人血压低，脉细速。问急救时应首先处理哪项，然后再依次处理哪项? 答案：先抢救窒息，因其危及病人生命；同时积极抗休克；再处理开放性骨折，因股骨开放性骨折可造成大量失血和组织损伤；再处理腹腔内脏脱出。
8.男性，30岁，右大腿被木棍击伤4小时，大腿外侧局部肿胀、疼桶，触痛明显，运动正常。请作出诊断，并简述早期处理措施。
答案：该伤应诊断为右大腿外侧软组织挫伤。早期处理可用局部冷敷，制动，口服云南白药等。12小时后可热敷或红外线治疗。
1.40岁男性病人，翻砂工，腰背痛3年，与气候无关。无明显外伤史，休息时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部外观及活动范围均尚正常，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。
答案：40岁男性病人，翻砂工，有慢性损伤的职业史。无明显外伤史，腰背痛休息时症状减轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注意搬抬时的姿势。
第二篇：骨科病例讨论记录
病例讨论记录
时间：*年*月*日 地点：骨二科医生办公室 主持人：***主任
参加人员：***副主任医师、***主治医师、***医师、***医师及骨二科其他医护人员。
讨论目的：进一步治疗方案。
患者***，女，19岁，不慎被车轮绞伤右足跟急诊入院。入院查体见：右足跟有一斜形长约1.5㎝*7㎝的斜形伤口，深达跟骨，跟腱，呈马尾样抽出断裂，伤口边缘不整，皮肤擦伤，伤口中度污染。入院诊断：右跟腱断裂。入院后急诊在硬外麻醉下行右跟腱清创缝合术，术后抗感染治疗，伤口出现2㎝*3㎝大小，皮肤发黑坏死，针对皮肤坏死是否清创后会出现跟腱外露坏死，是否需要皮瓣修复术。
***医师发言：右跟部挫裂，跟腱挫断，现伤口出现皮肤坏死，需将坏死组织清除，必然导致跟腱外露，需行皮瓣修复术。
***主治医师发言：创面清创后出现皮肤缺损，跟腱外露可行局部转移皮瓣修复，如腓肠神经营养皮瓣，小腿内侧皮瓣。
***主任发言：定于9月10日在硬外麻醉下行右足跟内口清创跟腱外露，局部皮瓣转移修复创面术。
***医院 *年*月*日
第三篇：骨科骨盆骨折疑难病例讨论范文
骨科疑难病例讨论(骨盆骨折)时间：2014年7月7日
地点:骨科护士办公室
主持人:~~~
参加人员：~~~~~~~~及骨科全体护理人员
护士长 ：最近我们科收治了一位骨盆骨折的患者17床冯华，患者病情较复杂，为了提高我们的护理水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，潜在的护理问题可能预想不到，希望大家畅所欲言，发表己见，也希望各位护士长就这个病人的护理多提宝贵建议。
责任护士介绍病情：
患者冯华，女，60岁，因车祸伤及头部及骨盆等处疼痛活动受限半小时，于2014年06月29日17时39分收入院。患者由平车推入病房，查体：T37.0℃ P66次/分 R19次/分 BP96/63mmhg，患者老年女性，神志清，痛苦貌，于半小时前因车祸撞伤头部及骨盆等处，伤后昏迷约1—2分钟，醒后对受伤过程不能回忆，感伤处疼痛，头部及左膝部皮破出血，骨盆活动受限，无麻木，无恶心呕吐，无胸闷憋气，无肢体抽搐，无腹痛腹胀，无大小便失禁，舌质淡红、苔薄白、脉弦，既往体健，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史，现场未做特殊处理急来诊，在急诊行头部及下腹部CT检查，示：
1、右额部皮下软组织肿胀
2、骶骨、左侧耻骨上下支多发骨折并周以骨盆骨折围软组织肿胀
3、耻骨联合分离，逐以骨盆骨折收入我科行进一步治疗。
入院后给予骨科护理常规二级护理，清淡饮食，给予持续心电监护，低流量氧气吸入，持续导尿Q2h放尿，色淡黄，密切观察神志瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化，气垫床防褥疮治疗，完善各辅助检查，给予
抗炎补液等对症支持治疗，口服活血化瘀、止痛药物，给予耳穴压豆
(神门、交感、肾上腺)，以安神止痛。6月30日患者神志清、精神可，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，诉疼痛减轻，纳眠可，感腹胀，无
大便，导尿持续通畅，量适中，色淡红，持续心电监护，血压维持在93—115/58—65mmhg之间，持续低流量吸氧，持续气垫床治疗，双
下肢活动好，远端动脉搏动好，7月1日患者神志清，精神可，诉疼
痛减轻，纳眠可，二便调，各生命体征平稳，选用桃红四物汤合五苓
散加减中药汤剂口服，以活血化瘀、行气止痛。现为入院第8天，患
者神志清、精神可，双下肢活动好、远端动脉搏动好，皮肤完好，无
破损，持续导尿通畅，色淡黄，大便调，纳可，持续气垫床治疗，病
情稳定。
综观诸证，本病属祖国医学骨折、筋伤之讨论范畴，患者因外
伤致筋骨受损，血溢脉外，淤阻脉络，则见肿胀；筋骨不固，骨断不
支，则见活动受限；舌质淡红、苔薄白、脉弦属气滞血瘀初期之征象，病位在筋骨，证属气滞血瘀，治宜给予复位固定，治则给予活血化瘀、消肿止痛，续筋接骨之剂治疗，预后良好。
护士长：针对该病人有哪些护理诊断？
责任护士：
1、疼痛：与骨折有关
2、焦虑、恐惧：与对疾病的不了解有关
3、躯体移动障碍：躯体疼痛有关
4、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，局部组织受压有关
5、便秘：与长期卧床，肠蠕动减弱有关
6、自理缺陷：与肢体活动受限有关
7、潜在并发症：（足下垂、肢体血液循环障碍、泌尿系感染、肺部感
染）
护理措施：
1、疼痛的护理：（1）在进行各项护理操作时动作要轻柔、准确，防
止粗暴剧烈，引起或加重病人的疼痛（2）如治疗护理必须移动病人
时，应事先向病人说明必要性，取得病人配合。在移动过程中，对损
伤部位重点托扶保护，缓慢移至舒适体位，争取一次性完成（3）可
应用耳穴压豆止痛，疼痛剧烈时遵医嘱给予止痛剂，并观察用药后的反应
2、焦虑、恐惧的护理：（1）热情接待病人，介绍病区环境、医务人
员，建立良好的医患关系，创建安静舒适的生活环境（2）对病人进
行有针对性的卫生宣传，简单介绍病情和救治成功的病例、医院救治的经验及伤病良性转归的可能，使病人建立安全感。
3、躯体移动障碍的护理：（1）协助卧床患者洗漱、进食、排泄等（2）
移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤（3）告诉病
人疾病康复的过程，使病人心中有数，增强自理信心（4）指导患者
有效的功能锻炼（5）指导并鼓励患者做力所能及的自理活动.4、皮肤完整性受损的危险的护理：（1）勤翻身，卧床病人每2小时
翻身1次.（2）正确实施按摩：平卧时，将手放入臀下，掌心向下向
上均可。充分感受皮肤温度和受压力情况，并上按摩皮肤5分钟，每20分钟重复一次。
（3）床褥要透气，软硬适中、吸水性好，可用气垫床、床单应为纯
棉，床单保持平整、干燥、清洁、无皱折、渣屑（4）气垫床充气软
硬要适度，过度充气反而可使皮肤受压增加。为病人更换床单时应防
止拖、拉、拽，以防损坏皮肤.（4）温水擦浴每天1—2次，擦洗时
不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。
5、便秘的护理：（1）注意使食物易于消化和吸收，忌辛辣食品等.既
要营养丰富，又要容易消化及通便，忌食山芋、糯米等易胀气或不消
化食物，宜多吃水果、蔬菜。（2）在全身症状明显的时候，应给予
介于正常饮食和半流质饮食之间所谓软饭菜，供给的食物必须少含渣
滓，便于咀嚼和消化，烹调时须切碎煮软，不宜油煎、油炸。（3）卧
床病人活动少，肠蠕动减弱，再加上饮水减少，就很容易引起大便秘
结，应多饮水.。
6、自理缺陷的护理：（1）在生活上热情关心病人，尽量满足病人的生活要求，取得病人的信任和依赖.（2）做好病室、病床、口腔及皮肤的清洁卫
生工作，定期为病人擦浴、洗头、剪指甲、更换衣服床单，使病人感
到舒适.（3）对长期卧床病人，定时翻身、按摩、做好皮肤护理.（4）
注意调节饮食，加强营养.（5）积极鼓励、协助病人功能锻炼和生活
训练，使其早日能够生活自理.7、并发症护理：（1）在膝外侧垫棉垫以避免膝关节外侧处受压用足底托板或沙袋将足底垫起以保持踝关节于功能位每天主动屈伸踝关节并做足背屈伸活动。（2）使用压力治疗仪，加强下肢血液循环（3）指导患者多饮水防止泌尿系感染（4）指导患者有效咳嗽，做扩胸运动，防止肺部感染
护士长：骨盆骨折多合并失血性休克，遇到此类患者应严密观察，尽早处理，应采取哪些护理措施?
主管护师：
1、取平卧位，禁止搬动，避免和减少加重损伤和出血
2、迅速建立两条以上静脉通路，快速的补液、补血，增加有效循环血量
3、迅速止血、止痛是抢救的关键，多数骨盆骨折的病人是失血性休克，因此，有效的止血,及时进行骨折复位固定，可以减少骨折端的活动，防止血管的进一步损伤,同时可以减轻疼痛，为下步治疗提供条件
4、密切观察生命体征及时改善缺氧。持续心电监护，每15min 观测体温、脉搏、呼吸、血压1次，留置导尿，详细记录，如发现休克征象，立即汇报医生，配合抢救。
5、注意保暖
护士长：该患者长期卧床，容易形成下肢静脉血栓，对预防静脉血栓，我们该应该采取哪些护理措施？
1、卧床期间定时进行下肢肢体的被动按摩。
2、避免在同一部位，同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。
3、注意患者双下肢有无色泽改变，水肿，和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。
4、适当服用活血化瘀或抗凝药物。
5、可应用压力治疗仪，促进血液循环，防止静脉血栓形成 护士长:下面介绍一下健康教育
护士:
1、心理护理：给予心理安慰，精神支持，减轻其焦虑恐惧
2、体位：取平卧位，并告知家属注意保持床铺整洁，皮肤清洁干燥，定时给患者按摩骶尾部，防止压疮发生
3、功能锻炼：指导床上有效适当的活动，长期卧床病人需练习深呼吸，进行肢体的等长舒缩，每天多次，每次15—20分钟，帮助患者活动关节
4、预防坠积性肺炎，鼓励有效咳嗽，深呼吸
5、防止泌尿系感染：告知患者多饮水，起到自然冲洗尿路的作用
6、安全指导：加好床档，防止坠床
7、饮食指导：告知患者骨折早期饮食宜清淡，多食富含维生素、纤维素的食物，多饮水，从而预防便秘
护士长：最后说一下骨盆骨折详细的功能锻炼
1、不影响骨盆完整的骨折第2周后开始锻炼
（1）踝泵练习：用力、缓慢、全范围反复屈伸踝关节（2）股四头肌等长练习，在不增加疼痛的前提下尽可能多做，可避免肌肉萎缩，同时促进下肢血液循环（3）床外股四头肌肌力练习：将原坐位改为仰卧位。于双膝下垫枕以使髋微屈，双小腿悬于床外，踝部以沙袋作为负荷，踢腿至膝伸直位，缓慢放下（4）同时强化上肢肌力，维持身体基本的素质，为体位转移和下地扶拐行走等做准备
2、伤后3—4周必须医生确定骨折开始愈合后方可练习
（1）开始轻柔的髋关节活动度练习:必须在床上仰卧进行，同时必须保证轻柔、缓慢、主动动作，不可勉强进行，整个过程控制在无或微痛范围内，先练习髋关节屈伸，再练习内外旋，最后练习外展内收（2）开始直抬腿练习:尽量伸直膝关节后直腿抬高至足跟离床15cm处，保持至力竭为1次（3）开始后抬腿练习: 尽量伸直膝关节后直腿抬高至足尖离床5cm处，保持至力竭为1次
护士长：针对该病人我们还应有哪些护理措施？请护士长们多提宝贵意见
护士长：通过今天的讨论学习使我们加深了对骨盆骨折病人的护理，从而提高了我们的业务水平，为今后的工作积累了宝贵的经验，感谢护理部及各位护士长的宝贵意见！
第四篇：外科学病例分析
病案分析
某女，65岁，因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。体检：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查体：腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约4x3cm
9大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查：WBC 5.OxlO／L，N78％，尿常规正常。试述诊断及其依据，处理原则。答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝。
依据： ①右下腹痛并自扪及包块6小时；②有腹 胀呕吐，类似肠梗阻表现；③有轻度毒性反应或是中毒反应，如T 37．8℃，P101次每分，细胞中性分类78％；④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。
处理原则： 应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可
病案分析
1．45岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木护栏上，出现昏迷。人院后查：血压70／30mmHg，脉搏112次／分，颜面苍白，四肢湿冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。试述抢救治疗原则和措施。答案要点：积极抗休克治疗，重点检查有无脑胸腹的合并伤。腹腔穿刺已证实有腹腔内出血，在积极抗休克治疗的同时尽早行剖腹探查术。剖腹探查应先迅速控制明显出血点；根据受伤情节和体征，最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器；凝血块附着处一般为出血处；控制出血后按顺序系统、有序地探查，以决定有效、适宜的术式，减轻创伤，缩短手术及低血压时间。2．一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛，被人急送至医院。入院后检查：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色苍白、四肢湿冷；气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱，心律齐；腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛（+），移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L，WBC 13．5×109／L；尿常规：RBC30～50／HP。试述（1）此病人的诊断是什么？（2）诊断依据
（3）抢救治疗原则。答案要点：（1）诊断
复合伤闭合性胸外伤： 肋骨骨折、血气胸
闭合性腹外伤： 脾破裂、左肾挫裂伤 失血性休克
（2）诊断依据
闭合性胸外伤 肋骨骨折、血气胸：气管向右侧移位，左侧胸廓满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱。
脾破裂：腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L。左肾挫裂伤：左肾区叩击痛（+），尿常规：RBC30～50／HP。
失血性休克：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，面色苍白、四冷；
（3）抢救治疗原则：在积极输血补液抗休克的同时行胸腔闭式引流术后急诊行剖腹探查术。
【病例分析】
1． 12岁女病人，发热(体温38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什么?简述治疗方案。答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜炎。治疗包括：采取半卧位；腹胀或呕吐明显者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；补充热量和营养；应用青霉素类或头孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手术。2． 患者，男性，35岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服胃药（具体不详），腹痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热(体温38℃)。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，否认外伤手术史及传染病史。查体：急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。余（—）。实验室及辅助检查：9血常规WBC21.5╳10/L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。问题：
（1）此病人的诊断是什么？
（2）诊断依据？
（3）鉴别诊断？
（4）请你提出治疗计划？ 答案要点：
（1）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。（2）诊断依据：
病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。查体：全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。
9化验：血常规WBC21.5╳10/L、N80%，（3）鉴别诊断、①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此诊断可能。
②右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外此诊断可能。
③急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。此病人与胰腺炎不符。
④急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆囊。B超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊炎不符，可基本除外此诊断可能。必要时查B超。
(4)治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持对症治疗。
【病例分析题】
1.女性，35岁：。有近8年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加重。6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。体检：腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。试述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊断及治疗原则。
答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方法是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症状体征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备，包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。
2.患者，男性，30岁。因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。患者入院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳气，疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解，伴有夜间痛。后上腹痛反复发作，以冬春季节好发，曾在市内某医院就诊，查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形，未经内科正规治疗。近一年来腹痛发作较频繁，缓解期明显缩短。四天前进食后感上腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，无苦味，经应用解痉制酸药不缓解。每次呕吐量均较大，约为1000 ml左右，吐后上腹部饱胀稍缓解，被他人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。既往体健，否认外伤手术史。无药物过敏史。查体：血压100/60mmHg，脉搏100次/分，营养不良、消瘦贫血貌，扶入病室，神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），反跳痛（-），肌紧张（-）未及包块，移动性浊音（-），胃区振水音（+）肠鸣音正常。神经系统无阳性体征。余（-）。实验
9室及辅助检查：血常规WBC8.5╳10/L、Hb90g/L X线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。
问：(1).你认为此病人的诊断是什么？
(2).有何依据？
(3).需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？
(4).提出治疗计划？ ？（1）诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。
（2）依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食，不含胆汁；查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），胃区振水音（+）；辅查：血常规Hb90g/L，X线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。透视见膈下游离气体。
（3）十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。
瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致梗阻鉴别。
①胃溃疡：表现为餐后痛，进食不缓解，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等。此病人表现与上述不符，故可基本除外该诊断。必要时查胃镜。
②胃癌：可有非特异性的上腹部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且病程较短。本病人疼痛有季节性、规律性，病史长达五年，X线钡餐未见胃内病变，不支持胃癌的诊断。③痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡引起，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解。此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解。故可基本除外该诊断。
④十二指肠球部以下的梗阻性病变： 胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短，胃扩张轻。前面已于胃癌相鉴别。
（4）治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、改善营养状态。择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。 【病例分析题】
男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。
查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。
辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。
（1）诊断及诊断依据？
（2）鉴别诊断？
（3）进一步检查？
（4）治疗原则？
答案：
（1）诊断及诊断依据：
诊断 急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）
诊断依据：急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进；腹胀，呕吐；停止排便与排气：有腹部手术史：腹透有多个液平面
（2）鉴别诊断：
急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻
输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等
其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等
（3）进一步检查：
尿常规及沉渣镜；B 超；血酸碱度及电解质
（4）治疗原则：
禁食，胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及酸中毒；手术治疗
【病例分析题】
女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2007年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.查体：T38.7℃，P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hb 162g/L，WBC 24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
（1）诊断及诊断依据？
（2）鉴别诊断？
（3）进一步检查？
（4）治疗原则？ 答案：
（1）诊断及诊断依据
诊断：急性阑尾炎（化脓性）
诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发热，白细胞增高
（2）鉴别诊断：急性胃肠炎、菌痢；尿路结石感染；急性盆腔炎
（3）进一步检查：复查大便常规，血常规;B 超：回盲区，阑尾形态
(4)治疗原则;抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术。
【病例分析题】
女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6 /天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。
查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.（1）诊断及诊断依据？
（2）鉴别诊断？
（3）进一步检查？
（4）治疗原则？
答案：
（1）诊断及诊断依据
诊断 结肠癌
诊断依据：排便习惯改变，便次增加；暗红色血便，便潜血（+）；右下腹肿块伴消瘦、乏力
（2）鉴别诊断：炎症性肠病；回盲部结核；阿米巴痢疾
（3）进一步检查：钡剂灌肠造影；结肠镜检；腹部B超
（4）治疗原则：病理证实后行根治性手术；辅助化疗
【病例分析题】
1.简要病史：女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 ？ 诊断：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血
答案：
问诊内容（1）现病史
根据主诉及相关鉴别询问 ○1呕血的性质、量、次数 ○2是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等 ○3肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史
④发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒、体重改变 ⑤此次发病之诱因（2）诊疗经过
①原有疾患(肝病)诊疗情况 ② 此次发病后处理经过 ③ 是否做过上消化道造影 相关病史
(1)胃部疾病史(2)胆道疾病史(3)药物过敏史
2.男性，57岁．左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。
患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。
查体：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。化验：Hb 80g/L，WBC 90×10/L。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案:
1、诊断及诊断依据：
(1)诊断:脾破裂，①腹腔内出血；②左胸肋骨骨折。
（2）诊断依据 ：①左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血症状，腹腔内出血体征。
2、鉴别诊断：
（1）单纯肋骨骨折及软组织挫伤。（2）其他腹腔脏器损伤：肝、小肠。（3）血胸。
3、进一步检查：
（1）腹部B超，腹部平片。
（2）胸片。
（3）腹腔穿刺。
4、治疗原则：
（1）严密观察病情，防止休克，必要时输血。
（2）开腹探查：脾切除。
（3）条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。
3.女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案：
1、诊断：疾病：梗阻性黄疸
2、问诊内容:（1）现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 有无肝炎接触史，药物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 ③ 是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 ④ 食欲，体重和睡眠情况（2）诊疗经过
① 内科、传染科诊疗情况 ② 影像学诊断情况（3）相关病史
① 肝胆系统疾病史 ②胃十二指肠病史 ③药物过敏史
【病例分析题】
1.女患者，35岁，反复发作伴右上腹痛5年，本次发病三天，伴黄疸，超声提示胆囊内多个强光团伴声影，移动（+），胆总管直径1.0CM。
1)最可能的诊断是什么？
2)若行手术治疗，术式是什么？
3)若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？ 答案：
1）最可能的诊断是什么？ 胆囊结石，胆总管继发结石
2）若行手术治疗，术式是什么？
胆囊切除术，胆总管探察，取石T管引流术
3）若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？ 有两种方法：
留置T管至7周以后，经T管窦道胆道道镜取石;可行EST切开取石。
2.女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天． 患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。
既往无心肺疾患，无肝胆病史。
查体：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常．腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。
9辅助检查：Hb 120g/L，WBC 16．2×10/L，N 89％。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案：
（1）诊断及诊断依据： 诊断：急性胆囊炎。
诊断依据：①发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。②右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒细胞增高。（2）鉴别诊断：
①胃扩张，胃炎或穿孔。
②肝脓肿。
③急性胰腺炎。（3）进一步检查：
①腹告口B超、CT。
②血尿淀粉酶，肝功能。
③腹部立位x线片。（4）治疗原则：
①抗感染，利胆治疗。
②开腹探查：胆囊切除术。
③对症治疗。
3．女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问如何询问该患者现病史及相关病史的内容？
答案：
（1）诊断：疾病：胆总管结石并发感染（2）问诊内容
现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射)② 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变 ③ 发热类型、程度，是否伴有寒战 ④ 有无肝炎接触史，药物中毒史 诊疗经过
① 急诊诊治情况 ② 血尿便与黄疸有关的检查结果 ③ 影像学诊断情况
（3）相关病史
① 肝胆系统疾病史
② 有无上腹部手术史 ③ 药物过敏史
【病例分析题】
1.简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案：
（1）诊断：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌)（2）问诊内容
现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 有无肝炎接触史，药物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛 ③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 ④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 诊疗经过
① 内科、传染科诊疗情况 ② 影像学诊断情况
（3）相关病史
① 肝炎、肝硬变史 ② 胆道疾病史
③ 药物过敏史
2.男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案：
（1）诊断：疾病：急性胰腺炎（2）问诊内容
现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度 ② 有无进食油腻饮食或饮酒史 ③ 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 ④ 二便情况 诊疗经过
① 内科诊治过程 ② 血常规、淀粉酶检查结果 ③ 影像学诊断情况（3）相关病史
① 胆道系统疾患史 ② 胃炎和溃疡病史
③ 酒精性肝病史及药物过敏史
【病例分析题】
45岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后=角关系存在．上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。试提出患者诊断及鉴别诊断?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正 中神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。
【病例分析】
男性，40岁，乘坐公共汽车，右腿搁在左大腿上，突遇车祸，向前冲撞倒地。右髋疼痛，活动障碍。体检发现右下肢短缩，呈屈曲内收、内旋畸形。应首先考虑何种诊断?
答案： 诊断首先应考虑右髋关节后脱位。从受伤时患肢的姿势、受伤机制及临床表现均提示该诊断。
【病例分析】
1．35岁男性患者，人院前4小时自3m高处摔下，臀部着地，伤后胸背部痛。查体:胸背部明显肿胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力O级，为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31°问：患者目前脊髓损伤程度?还需要哪些检查?主要治疗方案是? 答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及反射存在，说明仍处于脊髓休克期，不能判断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才能确定。还需行CT扫描和(或)MRI检查，确 定椎管骨折块侵占情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损伤未超过8小时，可用甲基强 的松龙治疗。患者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊柱。如推管存在压迫，当为不 完全性脊髓损伤时需间接或直接减压、融合固定。如确定为完全性脊髓损伤，目的是稳定 脊柱、减压已无很大意义。脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤程度时，手术方案按不 全损伤处理。
2．40岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地，伤后上肢肌力为0～Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级，括约肌功能正常。X线检查无骨折，可见颈椎明显退变，该患者的诊断是什么?还需要什么辅助检查? 答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损伤。还要行颈椎MRI检查明确是否有 脊髓受压，如有则需手术减压治疗.【病例分析】
男性，40岁，腰背痛3年，与气候无关，休息时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张 力增强及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。
答案：男性病人，40岁，腰背痛休息时症状减轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注意搬抬时的姿势。
第五篇：病例分析提示
病例分析要点
(一）慢性阻塞性肺疾病
老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿
老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病
（二）肺炎
青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎
婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎
发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋双下肢水肿=右心衰
儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎
（三）支气管哮喘
青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘
（四）肺癌
中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌
（五）呼吸衰竭
老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰
PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰 pH<7.35 酸中毒 pH>7.35 碱中毒
慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病
（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核 低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状
咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核
胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征 结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液 肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大 心包炎体征：
颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液 心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎 陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛
（七）胸部闭合性损伤 胸外伤+骨擦音=肋骨骨折
胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸 胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)
（八）高血压病
按患者的心血管危险绝对水平分层
危险因素和病史 1级
SBP140-159或DBP90-99 2级 SBP160-179或DBP100-109 3级 SBP≥180或DBP≥110 Ⅰ：无其他危害因 低危 中危 高危 Ⅱ：1-2个危险因素 中危 中危 极高危 Ⅲ：≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 高危 高危 极高危 Ⅳ：并存临床情况 极高危 极高危 极高危
劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全
颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全
（九）心律失常
青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）=阵发性室上速
（十）冠心病
中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗 ① V1－V6广泛前壁心梗 ② V1－V3前间壁心梗 ③ V3－V5局限前壁心梗 ④ Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗
中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛
（十一）心力衰竭
高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰
水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰
（十二）心脏瓣膜病（新加内容）主要瓣膜杂音
出现时期 开关瓣 杂音性质 二狭 舒张期 开 隆隆样 二闭 收缩期 关 吹风样 主狭 收缩期 开 喷射样 主闭 舒张期 关 叹气样
例如：胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全
（十三）休克
出血+ P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克
P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期 青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎 P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征 左心衰+休克体征=心源性休克
（十四）胃食管反流病
反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎
（十五）胃炎
饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性溃疡
周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡（十七）溃疡性结肠炎
脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结（十八）肛门、直肠良性病变
肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔（十九）肝硬化
中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化 中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血（二十）胆石病、胆道感染
Charcot三联征+B超（强回声光团）=胆石症+化脓性胆管炎+梗阻性黄疸（二十一）急性胰腺炎
暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+ WBC ↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎
胰腺炎+Grey-Turner征(左侧腹青紫斑)、Cullen征(脐周青紫斑)+ 腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型）
（二十二）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）
转移性右下腹痛＋麦氏点压痛+ WBC↑、N↑= 急性阑尾炎
阴道出血＋绒毛膜促性腺激素（＋）＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）
溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)腹痛、吐、胀、闭＋香蕉/液平=肠梗阻
女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转 刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)=急性盆腔炎
（二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌 体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌
体重下降+排便习惯改变+便潜血＋CEA=结肠癌
乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌
无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸：胰头癌可能性大
（二十四）腹部闭合性损伤（胆(助理不考)、肝、脾、肠(助理不考)、肾损伤）
右上腹外伤史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白↓=肝破裂 左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂
腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂 腰部外伤+血尿=肾外伤（二十五）腹外疝
老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝
（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考)发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大
（二十七）细菌性痢疾
脓血便+里急后重+发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病
发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病（二十九）急、慢性肾小球肾炎
咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水肿眼睑颜面)+血压高补体C3↓=急性肾小球肾炎 血尿+蛋白尿+水肿+高血压>1年=慢性肾小球肾炎（三十）尿路感染
已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染 尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC=慢性肾盂肾炎急性发作
中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎（三十一）慢性肾衰竭（助理不考）
乏力、厌食+尿蛋白(++)、RBC(++)+Cr↑+影像学表现=慢性肾功能衰竭（三十二）尿路梗阻（尿路结石、前列腺增生）（助理不考）活动后血尿＋腰部绞痛+B超/X线=输尿管结石
老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指检=良性前列腺增生（三十三）贫血（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血(助理不考)青年女性+月经过多+小细胞低色素性贫血+血清铁↓=缺铁性贫血 贫血+出血+三系减少+NAP=慢性再生障碍性贫血可能性大 贫血表现+黄染+ Coombs试验(+)=自身免疫性贫血（三十四）特发性血小板减少性紫癜（助理不考）
青年女性+出血+血小板降低=血小板减少原因待查、ITP可能性大（三十五）白血病
发热+出血+胸骨压疼+感染+贫血+原、幼细胞=白血病 发热+出血+全血细胞减少+早幼粒细胞=早幼粒细胞白血病
早幼粒细胞白血病+多部位出血+ PT延长+纤维蛋白原降低+FDP增高+3P试验阳性=DIC（三十六）甲状腺疾病（甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤(助理不考)怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快，脉压增大=甲亢 青年女性+甲状腺肿物+ B超结节=甲状腺肿物：甲状腺腺瘤?甲状腺癌待除外（三十七）糖尿病 三多一少
青少年+发病急+易酮症酸中毒（烂苹果味）=1 型糖尿病 中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2型糖尿病（三十八）系统性红斑狼疮
女性＋蝶性红斑＋光过敏＋口腔溃疡＋关节炎+ANA阳性=系统性红斑狼疮（三十九）类风湿关节炎
中老年女性+对称性小关节+ RF阳性=类风湿性关节炎（四十）四肢长管状骨骨折和大关节脱位
10岁以下+手掌着地后+压痛、挤压痛+肘后三角正常=右肱骨髁上骨折 妈妈拉儿子=桡骨头半脱位
公共汽车＋二郎腿=右髋关节后脱位（四十一）一氧化碳中毒
火炉＋樱桃＋地上（老人）=一氧化碳中毒（四十二）有机磷中毒
药瓶＋大蒜＋床上（女性）+瞳孔呈针尖+肌颤=有机磷中毒（四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）(助理不考)患儿+发热+上感+前囟张力高、颈有抵抗、克氏征(+)+脑脊液=化脑（四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）
老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血
老年患者+高血压病史+ TIA病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶=脑梗死（四十五）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）(助理不考)脑外伤+中间清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血肿=硬膜外血肿（四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）(助理不考)育龄女性+月经量多+子宫增大+贫血+超声结节=子宫肌瘤 早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌
老年女性+盆腔包块+腹腔积液+CAl25=盆腔包块，卵巢癌可能性大（四十七）小儿腹泻
发热+蛋花汤＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎 眼窝深凹陷+皮肤弹性差+无尿=重型 血钾<3.5mmol／L=低钾血症
（四十八）营养性维生素D缺乏性佝偻病(助理不考)烦躁不安+肋膈沟+“O”形腿+血钙↓+血磷↓+碱性磷酸酶↑=营养性维生素D缺乏性佝偻病（激期）
（四十九）小儿常见发疹性疾病
患儿+突起高热+热退疹出+斑丘疹=幼儿急疹（五十）软组织急性化脓性感染
外伤后+红肿热痛+波动感+出脓=皮下急性蜂窝织炎
（五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）初次妊娠+乳房胀痛+发热+WBC↑+中性粒细胞↑=急性乳房炎 急性乳房炎+浮动感=脓肿形成
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