第一篇：病例分析公式
（一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容）老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿
老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病
（二）肺炎
青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎
婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎
发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋双下肢水肿=右心衰
儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎
（三）支气管哮喘（新加内容）
青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘
（四）肺癌(新加内容，助理不考)中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌
（五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考)老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰
PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰 pH<7.35 酸中毒 pH>7.35 碱中毒
慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病
（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容）低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状
咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核
胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征 结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液 肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大 心包炎体征：
颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液 心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎 陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛
（七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸)胸外伤+骨擦音=肋骨骨折
胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸 胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)
（八）高血压病
按患者的心血管危险绝对水平分层
危险因素和病史
1级
SBP140-159或DBP90-99
2级 SBP160-179或DBP100-109
3级 SBP≥180或DBP≥110
Ⅰ：无其他危害因
低危
中危
高危
Ⅱ：1-2个危险因素
中危
中危
极高危
Ⅲ：≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病
高危
高危
极高危 Ⅳ：并存临床情况
极高危
极高危
极高危 劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全
颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全
（九）心律失常（新加内容，助理不考）
青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）=阵发性室上速
（十）冠心病
中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗 ①
V1－V6广泛前壁心梗 ②
V1－V3前间壁心梗 ③
V3－V5局限前壁心梗 ④ Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗
中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛
（十一）心力衰竭（新加内容）
高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰
水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰
（十二）心脏瓣膜病（新加内容）主要瓣膜杂音
出现时期
开关瓣
杂音性质 二狭
舒张期
开
隆隆样 二闭
收缩期
关
吹风样 主狭
收缩期
开
喷射样 主闭
舒张期
关
叹气样
例如：胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全
（十三）休克（新加内容）
出血+ P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克
P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期 青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎 P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征 左心衰+休克体征=心源性休克
（十四）胃食管反流病（新加内容，助理不考）
反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎
（十五）胃炎（新加内容）
饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性溃疡
周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡（十七）溃疡性结肠炎（新加内容，助理不考）
脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结（十八）肛门、直肠良性病变（新加内容）
肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔
2（十九）肝硬化（新加内容）
中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化 中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血（二十）胆石病、胆道感染（修改内容）
Charcot三联征+B超（强回声光团）=胆石症+化脓性胆管炎+梗阻性黄疸（二十一）急性胰腺炎（新加内容）
暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+ WBC ↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎
胰腺炎+Grey-Turner征(左侧腹青紫斑)、Cullen征(脐周青紫斑)+ 腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型）
（二十二）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）（新加内容）
转移性右下腹痛＋麦氏点压痛+ WBC↑、N↑= 急性阑尾炎
阴道出血＋绒毛膜促性腺激素（＋）＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）
溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)腹痛、吐、胀、闭＋香蕉/液平=肠梗阻
女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转 刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)=急性盆腔炎
（二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌 体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌
体重下降+排便习惯改变+便潜血＋CEA=结肠癌
乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌
无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸：胰头癌可能性大
（二十四）腹部闭合性损伤（胆(助理不考)、肝、脾、肠(助理不考)、肾损伤）
右上腹外伤史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白↓=肝破裂
左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂
腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂 腰部外伤+血尿=肾外伤
（二十五）腹外疝（新加内容）
老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝
（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考)发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大
（二十七）细菌性痢疾
脓血便+里急后重+发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病（新加内容）
发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病（二十九）急、慢性肾小球肾炎
咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水肿眼睑颜面)+血压高补体C3↓=急性肾小球肾炎 血尿+蛋白尿+水肿+高血压>1年=慢性肾小球肾炎（三十）尿路感染（修改内容）
已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染
尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC=慢性肾盂肾炎急性发作
中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎（三十一）慢性肾衰竭（新加内容，助理不考）
乏力、厌食+尿蛋白(++)、RBC(++)+Cr↑+影像学表现=慢性肾功能衰竭（三十二）尿路梗阻（尿路结石、前列腺增生）（新加内容，助理不考）活动后血尿＋腰部绞痛+B超/X线=输尿管结石
老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指检=良性前列腺增生（三十三）贫血（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血(助理不考)青年女性+月经过多+小细胞低色素性贫血+血清铁↓=缺铁性贫血 贫血+出血+三系减少+NAP=慢性再生障碍性贫血可能性大 贫血表现+黄染+ Coombs试验(+)=自身免疫性贫血
（三十四）特发性血小板减少性紫癜（新加内容，助理不考）青年女性+出血+血小板降低=血小板减少原因待查、ITP可能性大（三十五）白血病
发热+出血+胸骨压疼+感染+贫血+原、幼细胞=白血病 发热+出血+全血细胞减少+早幼粒细胞=早幼粒细胞白血病
早幼粒细胞白血病+多部位出血+ PT延长+纤维蛋白原降低+FDP增高+3P试验阳性=DIC（三十六）甲状腺疾病（甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤(助理不考)）（新加内容）
怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快，脉压增大=甲亢 青年女性+甲状腺肿物+ B超结节=甲状腺肿物：甲状腺腺瘤?甲状腺癌待除外（三十七）糖尿病 三多一少
青少年+发病急+易酮症酸中毒（烂苹果味）=1 型糖尿病 中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2型糖尿病（三十八）系统性红斑狼疮（新加内容）
女性＋蝶性红斑＋光过敏＋口腔溃疡＋关节炎+ANA阳性=系统性红斑狼疮（三十九）类风湿关节炎（新加内容）
中老年女性+对称性小关节+ RF阳性=类风湿性关节炎（四十）四肢长管状骨骨折和大关节脱位
10岁以下+手掌着地后+压痛、挤压痛+肘后三角正常=右肱骨髁上骨折 妈妈拉儿子=桡骨头半脱位
公共汽车＋二郎腿=右髋关节后脱位（四十一）一氧化碳中毒
火炉＋樱桃＋地上（老人）=一氧化碳中毒（四十二）有机磷中毒（修改内容）
药瓶＋大蒜＋床上（女性）+瞳孔呈针尖+肌颤=有机磷中毒（四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）(助理不考)患儿+发热+上感+前囟张力高、颈有抵抗、克氏征(+)+脑脊液=化脑（四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）
老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血
老年患者+高血压病史+ TIA病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶=脑梗死（四十五）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）(助理不考)4 脑外伤+中间清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血肿=硬膜外血肿（四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）(助理不考)育龄女性+月经量多+子宫增大+贫血+超声结节=子宫肌瘤 早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌
老年女性+盆腔包块+腹腔积液+CAl25=盆腔包块，卵巢癌可能性大（四十七）小儿腹泻
发热+蛋花汤＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎 眼窝深凹陷+皮肤弹性差+无尿=重型 血钾<3.5mmol／L=低钾血症
（四十八）营养性维生素D缺乏性佝偻病（新加内容）(助理不考)烦躁不安+肋膈沟+“O”形腿+血钙↓+血磷↓+碱性磷酸酶↑=营养性维生素D缺乏性佝偻病（激期）
（四十九）小儿常见发疹性疾病
患儿+突起高热+热退疹出+斑丘疹=幼儿急疹（五十）软组织急性化脓性感染（新加内容）
外伤后+红肿热痛+波动感+出脓=皮下急性蜂窝织炎
（五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）（新加内容）初次妊娠+乳房胀痛+发热+WBC↑+中性粒细胞↑=急性乳房炎 急性乳房炎+浮动感=脓肿形成
第二篇：病史采集万能公式 病例分析指导
病史采集万能公式
一、现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问：
（1）病因和诱因：有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。（2）主症的特点：程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。若有附症，亦应加以特点描述。（3）伴随症状
（4）全身症状：病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。2.诊疗经过：
（1）是否到医院就诊？做过何种检查？
（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？
二、既往史
1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。
2、相关病史：本系统相关疾病和并发症（说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。）病例分析指导模板:
本例初步诊断：（要写全）1.xxx 2.xxx
诊断依据：
1、病史
2、体检
3、辅助检查 鉴别诊断
1、xxx
2、xxx
3、xxx
进一步检查
1、进一步确诊该病所应完善的检查
2、排除该病所做的检查
3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等）治疗原则
1、一般治疗
2、病因治疗
3、对症治疗
4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。附：
呼吸系统诊断公式：
1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热
2、肺炎
（1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰（2）克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞
（3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效
（4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症）（5）金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影
3、结核病
（1）肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效（2）结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）
（3）结合性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）
（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结合性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感）
（6）肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核病变）
4、支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血
5、COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%<70%
6、肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面
7、肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺
8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大 演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病
9、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史
10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标 I型：PaO2<60mgHg PaCO2正常---重症肺炎诱发 II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺诱发
11、胸部闭合性损伤
（1）张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影
（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音 呼吸系统检查项目：
1、胸片、胸部CT
2、PPD、血沉
3、痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌
4、肺功能
5、肝肾功能
6、血气分析
7、纤维支气管镜
8、痰液脱落细胞检测
9、淋巴结活检
10、血常规、电解质 呼吸系统疾病治疗原则：
1、一般治疗：休息、加强营养、预防感染/吸氧
2、对症治疗/药物治疗
（1）看感染治疗：广谱抗生素或联合用药
（2）抗结核治疗：早恋适当规劝（早期、适量、联合、规律、全程）（3）抗休克：扩容
（4）控制咯血：垂体后叶素（5）解热、止咳、平喘、祛痰（6）纠正酸碱平衡失调
3、肿瘤
（1）手术治疗
（2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗 心血管系统诊断公式：
1、冠心病=胸骨后压窄性疼痛
（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟、3-5分钟/次+舌下含服硝酸甘油或休息后缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段水平下移
（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，舌下含服硝酸甘油或休息后不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段弓背向上抬高
V1-V6广泛前壁性
V1-V3前间壁
V3-V5局限前壁
V5-V6前侧壁 II、III、aVF、下壁
I、aVL高侧壁
心功能Killip分级：评估急性心肌梗死患者心功能 I级：无明显心衰，无肺部罗音
II级：左心衰，肺部罗音小于50%肺野
III级：急性肺水肿，肺部罗音大于50%肺野 IV级：心源性休克
2、高血压=不同日三次以上测血压>140/90 分级： 1级 140-159/90-99
2级 160-179/100-109 3级 180/110以上
单纯收缩期高血压>140 <90
3、左心衰=粉红色泡沫痰+呼吸困难（夜不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大 心功能分级：I级 日常活动不受限
II级 活动后轻度受限 III级 活动后明显受限 IV级 休息时出现症状
4、心律失常
（1）心房心律绝对不等+脉短绌+心电图f波+第一心音强弱不等
（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发停止+ECG示无P波、心率160-250次/分（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG示3次以上快的宽大畸形QRS波群+心室夺获/室性融合波（4）其他。。
5、心瓣膜病
（1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨状心+舒张期隆隆样杂音（2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收缩吹风样杂音，向腋下或左肩胛下传导
（3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导
（4）主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+AustinFliht杂音+周围血管征（水冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征）
6、休克体征=脉率增快+血压下降+脉搏细速+四肢发冷（1）失血性休克=休克体征+出血（2）心源性休克=休克体征+左心衰 心血管系统检查：
1、心电图、动态心电图
2、超生心动图
3、胸部X线
4、眼底检查（高血压）、放射性核素
5、心肌酶谱
6、血气分析
7、血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功
8、心导管
9、冠脉造影
10、心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）心血管系统治疗
1、一般治疗：注意休息、改变生活方式（戒烟、低脂低纳饮食、适度运动）监测、护理
2、高血压：
（1）药物治疗：利尿剂、ß受体阻止剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂
（2）控制合并症。
3、冠心病：控制心律失常、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、纠正心衰、抗凝及抗血小板药物治理
4、房颤：药物复律，选胺碘酮。减慢心室率，选用西地兰。
5、心衰：利尿、ACEI、ß受体阻止剂、正性肌力药（地高辛、多巴胺）、心脏起搏器
6、瓣膜病：病因治疗、瓣膜置换等。泌尿系统疾病诊断公式：
1、肾小球肾炎=眼睑或颜面部水肿+青少年+链球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血压
2、尿路感染
（1）肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型
（2）慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史+膀胱刺激症反复发作+腰痛+发热+肾区扣痛+血白细胞↑
（3）下尿路感染=已婚女性+发热+膀胱刺激症
3、结石
（1）上尿路结石=活动后出现血尿+腰部绞痛+B超强回声伴声影或X线片（2）膀胱结石=男性+排尿突然中断、疼痛放射至阴茎头部、排尿困难、膀胱刺激征+体位改变疼痛缓解+B超/X线
4、肾癌=老年人+无痛性肉眼血尿
5、肾衰=多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐↑（待长期133、失代偿442、衰竭期707、尿毒症期）
6、前列腺增生=老年人+尿频+进行性排尿困难 泌尿系统疾病检查
1、腹部B超、X线
2、血尿常规、血沉、肾功、血气
3、肾盂造影
4、穿刺活检
5、妇科检查
6、血肌酐、肾小球滤过率
7、放射性核素肾图
8、膀胱镜
泌尿系统治疗：
1、一般治疗：注意休息，低纳低蛋白饮食
2、对症治疗：抗感染、利尿降压、透析、纠正水电解质酸碱失调
3、外科治疗
4、肿瘤治疗
5、血液透析治疗 水肿鉴别：
1、心源性水肿=水肿部位从下肢开始向上蔓延+心功能不全
2、肾源性水肿=水肿部位从眼睑开始向下蔓延+蛋白尿+低蛋白血症
3、肝源性水肿=低蛋白血症+门脉高压表现
4、营养不良性水肿=低蛋白血症+补充不足或吸收障碍
5、内分泌性水肿=水肿+内分泌特征性表现
6、药物性水肿、特发性水肿鉴别 肾炎病理：
1.大红肾/蚤咬肾是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎
大白肾是? 膜性肾小球肾炎
2.继发性颗粒性固缩肾的原因是? 慢性肾小球肾炎
原发性颗粒性固缩肾的原因时？良性高血压肾细小动脉硬化
3.成人肾病综合征最常见的原因 ? 膜性肾小球肾炎
多见于儿童的肾炎是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎
多见于幼儿的肾炎是? 微小病变性肾小球肾炎
4.新月体形成的是? 快速进行性肾小球肾炎
虫蚀状空隙形成的是? 膜性肾小球肾炎
双轨征形成的是?.膜增生性肾小球肾炎
驼峰征是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎
钉状突起是？.膜性肾小球肾炎
内分泌代谢营养疾病：
1、甲亢=心悸+眼突+情绪激动+多汗+甲状腺肿大 查T3、T4、T131、甲状腺核素
2、甲状腺肿瘤=甲状腺肿物+B超结节
3、糖尿病=三多一少、血糖测定：空腹7.0 餐后11.1（1）1型糖尿病=三多一少+发病急+青少年+烂苹果味（2）2型糖尿病=中老年+发病慢
糖尿病酮症酸中毒和高渗的区别：血糖以33.3为界
检查：果糖胺、胰岛素释放试验、C肽释放试验、糖化血红蛋白
治疗：一般治疗：生活指导、饮食疗法、体育运动、病情检测、预防并发症 药物治疗：促泌剂，双胍类、à葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂 出血系统疾病：
1、白血病=发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少
2、再生障碍性贫血=贫血貌+出血倾向+三系减少
3、自身免疫性溶血性贫血=贫血貌+Coombs（+）+脾大
4、缺铁性贫血=贫血貌+女性月经过多或消化系统肿瘤
5、特发性血小板减少性紫癜=女性+出血倾向+血小板降低（<100*10 9）红白细胞计数正常
6、DIC=多部位出血+PT延长+3P试验阳性 血液系统检查：
1、骨髓穿刺
2、细胞形态学检查
3、肝肾功能、腹部B超
4、血常规
出血性疾病治疗：
一般治疗：休息、控制感染、选用抗生素 白血病：化疗+骨髓移植
化疗：急淋DVLP方案（柔红霉素+长春新碱+左旋门冬酰胺酶+泼尼松）
急非淋DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷）早幼粒 维甲酸 慢粒
羟基脲
自身免疫性溶血性贫血：糖皮质激素、脾切除 ITP：糖皮质激素、脾切除
再障：雄激素、免疫制剂、骨髓移植
贫血：补充铁剂+VC、术前贫血严重可输注红细胞 结缔组织病：共同症状---骨关节肿痛
1、系统性红斑狼疮=女性+蝶形红斑+光过敏+雷诺现象+ANA阳性
2、风湿性关节炎=单发+大关节
3、类风湿性关节炎=对称+小关节+晨僵+RF（+）
4、化脓性关节炎=青少年+高热
5、骨性关节炎=骨擦音+活动后疼痛加重，休息后缓解
6、强直性脊柱炎=青少年+HLA-B27（+）
7、脊柱结核=寒性脓肿+椎间隙变窄
8、骨肿瘤=碱性磷酸酶增高+各疾病相关特异表现
中毒诊断
1、一氧化碳中毒=煤火炉+樱桃红+COHB↑
2、有机磷中毒=农药接触+针尖样瞳孔+大蒜味+肺部听诊湿罗胆碱酯酶活力降低 颅脑损伤;
1、脑震荡;短暂性意识丧失+逆行性遗忘
2、急性硬膜外血肿：脑外伤+中间昏迷期（昏迷-清醒-昏迷）+CT梭形血肿
3、硬膜下血肿：持续性昏迷
4、脑疝；瞳孔散大、心跳呼吸骤停 四肢骨折和大关节脱位：
1、肱骨外科颈骨折=肩部受伤+上肢活动障碍
2、肱骨干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕
3、肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三角关系正常+肘关节痛
4、桡骨远端骨折=腕部受伤+侧面银叉样+正面枪刺痒
5、桡骨头半脱位=小儿+强力牵拉上肢
6、髋关节后脱位=二郎腿+髋部剧痛+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形
7、肩关节前脱位=手掌着地史+健侧手扶托患侧肘部+Dugas（+）
8、股骨颈骨折=髋部外伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移+Pauwells角 软组织急性化脓性感染=红肿热痛
1、痈：中老年+发热畏寒+皮肤硬肿结+破溃后蜂窝状疮口
2、皮下急性蜂窝织炎：外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动、边界不清+出脓
3、丹毒：下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清楚隆起+易复发
4、急性淋巴管炎/淋巴结炎：皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛 乳腺疾病
1、急性乳腺炎=妊娠妇女+乳房胀痛+发热+WBC↑
2、乳房囊性增生=周期性乳房胀痛+肿块+劳累后加重
3、乳腺癌=无痛质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结肿+目钯
第三篇：执业医操作考试-病史采集万能公式+病例分析
一． 现病史——10分
1． 根据主诉级相关鉴别询问——8分
（1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）——2分
（2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）——3分（3）伴随症状（其他23种症状）——2分
（4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分 2． 诊疗经过——2分
（1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查——1分（2）治疗用药情况，疗效如何？——1分
二． 既往史——3分
（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分（2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分 另：考官印象分——2分 病史采集答题注意事项：
1． 答题时间紧张，合理分配时间：
2． 严格按照格式答题：标题、序号、竖排 3． 字迹工整
4． 诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象分
编号：001 病例摘要：
患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个 月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难 受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈 出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初 潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。
查体：T 36℃，P 104次/分，R18次/分，Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝 脾不大.化验：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260?109/L，网织红细胞1.5%,尿 蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。时间：准备5分钟，口述回答10分钟 评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断：
1.缺铁性贫血 月经过多所致
3分 2.月经过多原因待查
2分(二)诊断依据：
1.月经过多
1分 2.化验：小细胞低色素性贫血 1分 3.血清铁低
1分
二、鉴别诊断(5分)1.慢性病贫血
2分 2.海洋性贫血
1.5分 3.铁幼粒细胞贫血
1.5分
三、进一步检查(4分)1.骨髓检查+铁染色 1.5分 2.血清铁蛋白、总铁结合力
1.5分 3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮
1分
四、治疗原则(3分)1.去除病因：治疗妇科病
1.5分 2.补充铁剂
1.5分
编号：002 病例摘要：
男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊
患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现 黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎 和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。
查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅 表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击 痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。
化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红 细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色加深，隐血(-)时间：准备5分钟，口述回答10分钟 评分要点：（总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分(二)诊断依据
1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹 不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸 2分
2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 1分
3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分
二、鉴别诊断(5分)1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2分 2.溶血性黄疸 1.5分 3.肝外阻塞性黄疸 1.5分
三、进一步检查(4分)1.肝功能（包括血胆红素)2分 2.肝炎病毒学指标 1分 3.腹部B超
1分
四、治疗原则(3分)1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 1分 2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等
1分 3.护肝药物
0.5分 4.中医药
0.5分
编号：003 病例摘要：
男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊
患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日 10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆 大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏 力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。
检体：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋 巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未 触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。
化验：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘 液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规(-)时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大
4分(二)诊断依据
1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便 镜检白细胞多数 1分
2.口服庆大霉素好转
1分
3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈
1分 4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30 个/高倍，偶见成堆脓球 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.阿米巴痢疾
2分 2.溃疡性结肠炎
1.5分 3.直肠结肠癌
1.5分
三、进一步检查(4分)
1.大便致病菌培养+药敏试验
2分 2.肛门指诊
1分 3.纤维肠镜检查
1分
四、治疗原则(3分)1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌 药物保留灌肠
2分
2.对症治疗
1分
编号：004 病例摘要：
男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊
患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射
性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，医.学.全.在.线www.xiexiebang.com二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。
查体：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下 肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化验：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-)，大 便常规(-)时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据（8分)(一)诊断
流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大
4分
(二)诊断依据
1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校 有类似病人)
1分 2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血 点和脑膜刺激征
2分
3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高
1分
二、鉴别诊断（5分)1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎
2分 2.结核性脑膜炎
2分 3.病毒性脑膜炎
1分
三、进一步检查（4分)1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检 查(培养和涂片)
1分
2.血培养或皮肤瘀点涂片
1分 3.胸片除外肺炎和结核
1分
四、治疗原则（3分)1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌 药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素 2分 2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压(2)物理降温或用退热药 1分
病例摘要：
女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。
患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不 见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。
查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴 结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心 率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－)，尿糖（++)时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？)
3分
2.糖尿病2型
1分(二)诊断依据
1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月 来加重伴咯血，血沉快 2分
2.查体，有低热，两肺上部有异常体征 1分 3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正 常，尿糖（++)
1分
二、鉴别诊断(5分)1.支气管扩张 2分 2.肺脓肿 2分 3.肺癌 1分
三、进一步检查(4分)1.X线胸片 1分
2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜 取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测 2分
4.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后 2小时血糖，糖化血红蛋白测定 1分
四、治疗原则(3分)1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足 疗程治疗，联合用药，注意肝功能 2分 2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素 1分
编号：006 病例摘要：
男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周
患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸 时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加 重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既 往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。
查体：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身
浅表淋巴结未触及，医学全在.线提供.巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右 侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界 叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 4分(二)诊断依据
1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性 胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻，ESR快 2分
2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至 消失 2分
二、鉴别诊断(5分)1.肿瘤性胸腔积液 2分 2.心力衰竭致胸腔积液 1分 3.低蛋白血症致胸腔积液 1分 4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液 1分
三、进一步检查(4分)1.胸片 1分
2.胸部B超胸水定位 1分
3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查 1分
4.PPD或血清结核抗体测定 0.5分 5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白 0.5分
四、治疗原则(3分)1.病因治疗：抗结核药 2分
2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素 1分
编号：007 病例摘要：
男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天
患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白 色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人 史、家族史无特殊。
体检：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气 管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率 100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
化验：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常 规(-)，便常规(-)时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)4分
(二)诊断依据 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 1分 2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 2分 3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高 1分
二、鉴别诊断(5分)1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌 肺炎，葡萄球菌肺炎等 3分 2.急性肺脓肿 1分 3.肺癌 1分
三、进一步检查(4分)1.X线胸片 2分 2.痰培养+药敏试验 2分
四、治疗原则(3分)1.抗感染：抗生素 2分 2.对症治疗 1分
编号：008 病例摘要：
男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘 油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞 痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包
查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无 皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100 次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 冠心病 急性前壁心肌梗死 2分 室性期前收缩 1分 心界不大 0.5分 心功能Ⅰ级 0.5分
(二)诊断依据 1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸 甘油均无效，有吸烟史(危险因素)1分
2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 2分 3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 1分
二、鉴别诊断(5分)1.夹层动脉瘤 2分 2.心绞痛 2分 3.急性心包炎 1分
三、进一步检查(4分)1.继续心电图检查，观察其动态变化 1分 2.化验心肌酶谱 1分
3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 1分 4.化验血脂、血糖、肾功 0.5分
5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声 心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入 性治疗 0.5分
四、治疗原则(3分)1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 1分
2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌 证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗： 溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 1分
3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消 除心律失常：利多卡因 0.5分
4.有条件和必要时行介入治疗 0.5分 编号：009 病例摘要：
男性，65岁，持续心前区痛4小时。
4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿 病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全
身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，医学 全在.线提供.未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/ 分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。
化验：Hb134g/L, WBC9.6?109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt 250?109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-)时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭 2分 2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组)1分 3.糖尿病2型 1分
(二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效 1分 2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底 细小湿罗音 2分
3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组)，有糖尿病和吸烟等 冠心病危险因素 1分
二、鉴别诊断(5分)1.心绞痛 2分 2.高血压心脏病 2分 3.夹层动脉瘤 1分
三、进一步检查(4分)1.心电图、心肌酶谱 2分 2.床旁胸片、超声心动图 1分
3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 1分
四、治疗原则(3分)1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等 0.5分 2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂 1分 3.溶栓和抗凝治疗 0.5分
4.糖尿病治疗可加用胰岛素 0.5分 5.高血压暂不处理，注意观察 0.5分
编号：010 病例摘要：
男性，60岁，心前区痛一周，加重二天
一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时 亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食 好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史
查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表 淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型)心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级 2分 2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)2分(二)诊断依据 1.冠心病
典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的 由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2分 2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180mmHg)而 未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 2分
二、鉴别诊断(5分)1.急性心肌梗死 2分 2.反流性食管炎 1分 3.心肌炎、心包炎 1分 4.夹层动脉瘤 1分
三、进一步检查(4分)1.心绞痛时描记心电图或作Holter 1分
2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像 1分 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 1分
4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影 1分
四、治疗原则(3分)1.休息，心电监护 1分 2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 1分 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗 1分
编号：011 病例摘要：
男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月
五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐
下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两 下肢浮肿，腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发 作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻 度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗 音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹 软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双 下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7?109/L, 尿蛋白(?)，比重1.016，镜检(-)，BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2分 2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)1分 3.肺部感染 1分
(二)诊断依据 1.高血压性性心脏病：
高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧)；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反 流征阳性，双下肢水肿)；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2分
2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg； 心功能IV级 1分
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 1分
二、鉴别诊断(5分)1.冠心病 2分 2.扩张性心肌病 2分
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 1分
三、进一步检查(4分)1.心电图、超声心动图 1分 2.X线胸片，必要时胸部CT 1分 3.腹部B超 1分
4.血A/G，血K+，Na+，Cl-1分
四、治疗原则(3分)1.病因治疗：合理应用降血压药 1分
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 1分 3.对症治疗：控制感染等 1分
编号：012 病例摘要：
男性，4个月，反复发热伴呕吐13天
患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射 性，无惊厥，曾验血WBC14?109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前 又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿 精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然 分娩，生后母乳喂养。
查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围 41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-)化验：血Hb112g/L, WBC29.6?109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt150?109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数5760?106/L,白细胞数 360?106/L，多形核86%，生化：糖2.5mmol/L, 蛋白1.3g/L，氯化物110mmol/L。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大)4分(二)诊断依据
1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。1分
2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)1分 3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数 和中性比例增高 2分
二、鉴别诊断(5分)1.病毒性脑膜炎 2分 2.结核性脑膜炎 1分 3.新型隐球菌性脑膜炎 1分 4.Mollaret脑膜炎 1分
三、进一步检查(4分)1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1分 2.血培养、PPD、血生化 1分 3.X线胸片 1分
4.脑CT注意硬膜下积脓 1分
四、治疗原则(3分)1.抗感染：合理选用抗生素 1分 2.糖皮质激素 1分
3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等 1分 编号：013 病例摘要：
女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次
一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3?109/L，认为上感，静 滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细 胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然 惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。
查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略 灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音 活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+).化验：血Hb109g/L, WBC23.4?109/L, 中性杆状8%，中性分叶70%，淋巴22%，plt110?109/L，便常规：黄色粘液便，WBC30-40/高倍,RBC3-8/高倍 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型)4分(二)诊断依据
1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便 1分 2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引 出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现)2分
3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移 1分
二、鉴别诊断(5分)1.急性坏死性肠炎 2分
2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠 2分 3.高热惊厥 1分
三、进一步检查(4分)1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+ 2分 2.大便培养+药敏试验 2分
四、治疗原则(3分)1.病原治疗：抗生素 1分
2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药 0.5分 3.降颅压治疗，甘露醇 0.5分 4.糖皮质激素应用 0.5分
5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等 0.5分
编号：014 病例摘要：
男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天 患儿3 天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有 轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。
查体：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病 容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及
黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1?1cm，医学全.在线.网.站.提供.明显凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律 齐，心音低钝，肺（-)，腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端 凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。化验：血Hb110g/L, WBC8.6?109/L, plt250?109/L,大便常规偶见WBC。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染 1分 2.重度等张性脱水 1分
3.代谢性酸中毒，中-重度？ 1分 4.佝偻病活动期 1分(二)诊断依据
1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花 汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点 1.5分 2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝 明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花 1分
3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红 1分 4.佝偻病：方颅，1岁的前囱1?1cm，肋串珠(+),病史中有夜 惊和牛奶喂养史 0.5分
二、鉴别诊断(5分)1.生理性腹泻 2分 2.细菌性痢疾 1分 3.坏死性肠炎 1分 4.肠套叠 1分
三、进一步检查(4分)1.血电解质和CO2-CP 2分 2.大便找病原体(必要时)2分
四、治疗原则(3分)1.对症治疗 1分
2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充 1.5分 3.佝偻病的治疗：给维生素D 0.5分
编号：015 病例摘要：
男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。
患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘 加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未 添加鱼肝油、钙剂及辅食。
查体：T37.2℃, P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围 40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮 肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头 颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+), 三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率 186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性 水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-)化验：血常规：Hb91g/L,RBC4.23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分叶65%，淋巴35%，plt135 ×109/L。尿粪常规正常
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 支气管肺炎：心力衰竭 4分
(二)诊断依据 1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为 主要表现 1分
2.查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及 喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿 2分 3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高 1分
二、鉴别诊断(5分)1.病毒性肺炎 2分 2.葡萄球菌肺炎 2分 3.支原体肺炎 1分
三、进一步检查(4分)1.查病原体（细菌培养和血清抗体)1分 2.血气分析、X线胸片 1分 3.肝肾功能、血电解质 1分 4.心电图、超声心动图 1分
四、治疗原则(3分)1.病原治疗：抗生素 1分 2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂 1分 3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘 0.5分 4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉 0.5分
编号：016 病例摘要：
男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天
患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。查体：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓 性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性 浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。化验：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红1.4%，WBC11.3×109/L,分叶82%，淋巴16%，单 核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,总蛋 白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.急性肾小球肾炎 2分 2.急性肾功能不全 2分
(二)诊断依据 1.急性肾小球肾炎 先有咽部感染，临床表现少尿，血尿
查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，ASO高 3分
2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高 1分
二、鉴别诊断(5分)1.病毒性肾炎 1分 2.膜增殖性肾炎 1分 3.急进性肾炎 1分 4.IgA肾病 1分
5.肾前性肾功能不全 1分
三、进一步检查(4分)1.血气、血电解质 2分 2.B 超 1分 3.X 线胸片 0.5分 4.必要时肾活检 0.5分
四、治疗原则(3分)1.抗感染 1分 2.利尿 1分 3.降压 1分
4.严格液体管理，限制水量 1分
编号：017 病例摘要：
女性，35岁，昏迷1小时
患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟 病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失 禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无 特殊。
查体：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺 叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 急性有机磷农药中毒 4分(二)诊断依据
1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清 1.5分
2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺 哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表 现和烟碱样表现.2分
3.无其他引起昏迷的疾病史 0.5分
二、鉴别诊断(5分)1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 2分
2.其他急性中毒：安眠药等中毒 2分 3.脑血管病 1分
三、进一步检查(4分)1.血胆碱酯酶活力测定 2分 2.血气分析 1分
3.肝肾功能、血糖、血电解质 1分
四、治疗原则(3分)1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻 1分
2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等抗胆碱药：阿托品的应用 1分
3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等 1分
编号：018 病例摘要：
男性，65岁，昏迷半小时
半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨 晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5 年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史
查体：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无 出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红
色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，医学 全在.线提供.心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗 音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称 化验：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT38IU/L, TP68g/L，Alb38g/L, TBIL18?mol/L, DBIL4?mol/L, Scr98?mol/L,BUN6mmol/L, 血K+4.0mmol/L, Na+ 140mmol/L, Cl-98mmol/L 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.急性一氧化碳中毒 3分 2.高血压病I期（1级，中危组)1分(二)诊断依据 1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇 樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等 情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据 3分
2.高血压病I期（1级，中危组)血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据 1分
二、鉴别诊断(5分)1.脑血管病 2分
2.其他急性中毒：安眠药等中毒 2分
3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 1分
三、进一步检查(4分)1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 2分 2.血气分析 1分 3.脑CT 1分
四、治疗原则(3分)1.吸氧，有条件高压氧治疗 1分 2.防治脑水肿、改善脑组织代谢 1分
3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染 0.5分 4.防治并发症和预防迟发性神经病变 0.5分 备注
编号：019 病例摘要：
女性，60岁，上腹痛2天 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽 或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次 使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性 上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤 干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧 张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊 音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。
化验：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/ 高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清 BUN7.ommol/L。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 急性重症胰腺炎 4分
(二)诊断依据 1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减 1.5分医学 全在.线提供www.xiexiebang.com 2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征 及麻痹性肠梗阻征象 1分
3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持 肠穿孔和明显肠梗阻 1分 4.既往有胆结石史 0.5分
二、鉴别诊断(5分)1.溃疡病急性穿孔 2分 2.急性肠梗阻 1分 3.急性胃炎 1分
4.慢性胆囊炎急性发作 1分
三、进一步检查(4分)1.腹部B超和CT扫描 1分
2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定 1分 3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-1分 4.血气分析、血清正铁白蛋白 0.5分 5.肝肾功能 0.5分
四、治疗原则(3分)1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分 泌药物如生长抑素 1分
2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯)0.5分 3.抗生素 0.5分
4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛 0.5分 5.必要时手术治疗 0.5分
编号：020 病例摘要：
男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时
10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓 解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏 油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无 眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。
既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过 敏史，无烟酒嗜好
查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静 脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠 鸣音10次/分，双下肢不肿。
化验：Hb82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt300×109/L，大便隐血强 阳性。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.胃溃疡，合并出血 3分 2.失血性贫血，休克早期 1分
(二)诊断依据 1.周期性、节律性上腹痛 1分 2.呕血、黑便，大便隐血阳性 1分 3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 1分 4.Hb82g/L(<120g/L)1分
二、鉴别诊断(5分)1.胃癌 2分
2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 2分 3.出血性胃炎 1分
三、进一步检查(4分)1.急诊胃镜 2分
2.X线钡餐检查(出血停止后)2分 3.肝肾功能 1分
四、治疗原则(3分)1.对症治疗 1分
2.抗溃疡病药物治疗 1分 3.内镜止血、手术治疗 1分
编号：021 病例摘要：
男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周
3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC 不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度 腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑 水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
化验：血Hb140g/L, WBC7.7×109/L，plt210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小时，尿 WBC0-1/高倍,RBC20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN8.5mmol/L, Scr 140?mol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C30.5g/L, ASO 800IU/L，乙肝两对半(-)时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后)4分
(二)诊断依据 1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg)1.5分
2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血 有氮质血质，C3低 1.5 分 3.链球菌感染史和ASO高 1分
二、鉴别诊断(5分)1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎 1分 2.膜增殖肾小球肾炎 1分 3.IgA 肾病 1分
4.急进性肾小球肾炎 1分
5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎 1分
三、进一步检查(4分)1.腹部B超双肾大小 2分 2.ANA 谱 1分 3.必要时肾活检 1分
四、治疗原则(3分)1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等 1分
2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等 1分 3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗 1分
编号：022 病例摘要：
男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天
32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃, 无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊 治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠 溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
查体：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋 巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳 痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。
化验：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作 4分
(二)诊断依据 1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程 迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素 2分 2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)1分
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+)，尿WBC多数，可见脓球和WBC管型 1分
二、鉴别诊断(5分)1.下尿路感染 2分 2.肾、尿路结核 1分 3.尿道综合征 1分 4.慢性肾小球肾炎 1分
三、进一步检查(4分)1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验 2分 2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG)1分 3.泌尿系影像学检查(IVP)，B 超 1分
四、治疗原则(3分)1.抗感染治疗：合理有效抗生素 2分 2.去除诱因，防止复发 1分 编号：023 病例摘要：
女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/ 日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降 糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来 有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下 肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。
化验：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 3分 2.高血压病I期（2级，中危组)1分
(二)诊断依据 1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。
②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)3分
2.高血压病I 期（2级，中危组)：血压高于正常，无脏器损害客观证据 1分
二、鉴别诊断(5分)1.糖尿病1 型 2分 2.肾性高血压 2分 3.肾病综合征 1分
三、进一步检查(4分)1.24小时尿糖、尿蛋白定量 1分
2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验 1分 3.肝肾功能检查，血脂检查 1分 4.眼科检查 0.5分
5.B 超和超声心动图 0.5分
四、治疗原则(3分)1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动1分 2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理 1分 3.控制血压：降压药物，低盐饮食 1分
编号：024 病例摘要：
女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月 1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多
汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA 法)，T420.5?g/dl，TSH<0.015?IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情 好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时 憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14 岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。
查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无 结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率 150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无 移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.Graves病 2分
2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级 2分
(二)诊断依据 1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状 腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴 唑治疗有效 2分
2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤 2分
二、鉴别诊断(5分)1.继发甲亢 2分 2.单纯性甲状腺肿 1分
3.自主性高功能甲状腺腺瘤 1分 4.冠心病 1分
三、进一步检查(4分)1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 1分 2.心电图和超声心动图 1分 3.心肌酶谱和肌电图 1分 4.血K+、Na+、Cl-1分
四、治疗原则(3分)1.抗甲状腺药物治疗 1.5分
2.控制心衰：利尿，强心，扩血管 1分
3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理 0.5分
编号：025 病例摘要：
女性，36岁，乏力、面色苍白半个月
半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便 正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒 嗜好，月经正常，家族中无类似患者。
查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出
血点，全身浅表淋巴结未触及，医学全.在线网.站.提供.巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，双下肢不肿。
化验：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可见2个晚幼红细胞，可见嗜 碱性点彩红细胞，plt140×109/L,网织红细胞18%, 尿常规(-)，尿胆红素(-),尿胆原强阳 性，大便常规(-)，隐血(-)，血总胆红素41?mol/L，直接胆红素5?mol/L，Coombs试验(+)。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性)4分
(二)诊断依据 1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大 1分 2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素 阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸 1分
3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和 嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验(+)1分 4.未发现继发原因 1分
二、鉴别诊断(5分)1.继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等)3分 2.急性黄疸性肝炎 2分
三、进一步检查(4分)1.骨髓检查及骨髓铁染色 1分
2.ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量 1分 3.其他有关溶血的检查 1分
4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查 1分
四、治疗原则(3分)1.首选糖皮质激素 1.5分 2.免疫抑制剂或切脾 1分 3.对病例摘要：
男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周
3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板 38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾 病和结核病史。
查体：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表 淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻 压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。
化验：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9“,对照15.3”，纤维蛋白原 1.5g/L，FDP180ug/ml(对照5ug/ml)，3P试验阳性。大便隐血(-)，尿蛋白微量，RBC多数，胸片(-)。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.急性早幼粒细胞白血病 2分 2.合并弥散性血管内凝血(DIC)1分 3.右肺感染 1分
(二)诊断依据 1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛； ③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞 白血病； 2分
2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多 部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性 1分
3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音 1分
二、鉴别诊断(5分)1.其他急性白血病 3分 2.其他原因出血 2分
三、进一步检查(4分)1.骨髓细胞免疫学检查 1分
2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查 2分 3.X线胸片+痰细菌学检查 1分
四、治疗原则(3分)1.维甲酸或亚砷酸治疗 1分
2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板 1分 3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 1分
编号：027 病例摘要：
男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周
半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。
查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，医学.全.在线.网.站.提供.咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。
化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC5.4×109/L，原幼细胞20%，plt29×109/L, 尿粪 常规(-)。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.急性白血病 3分 2.肺部感染 1分(三)诊断依据
1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现； 查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和 plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞 2分
2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音 2分
二、鉴别诊断(5分)1.白血病类型鉴别 3分 2.骨髓增生异常综合征 2分
三、进一步检查(4分)1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检 1.5分 2.进行MIC分型检查 1.5分 3.胸片、痰细菌学检查 0.5分 4.腹部B超、肝肾功能 0.5分
四、治疗原则(3分)1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案 1.5分 2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 1分 3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植 0.5分
编号：028 病例摘要：
女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。
半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L, 网织红细胞7%。睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常 查体：T37.6℃,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关 节轻压痛，无红肿，下肢不肿。
化验：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 网织红细胞7.5%, WBC3.8×109/L,分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿胆红素(-)，尿 胆原阳性，尿隐血(-)，尿Rous试验(-)，大便常规(-)，血总胆红素36umol/L,直接胆红素 4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片(-)时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，继发性)2分 2.系统性红斑狼疮(SLE)？ 2分
(二)诊断依据 1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大； 化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性 2分
2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡； ②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自 身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变 2分
二、鉴别诊断(5分)1.原发性免疫性溶血性贫血 2分 2.药物性及其他免疫性溶血性贫血 2分 3.急性黄疸性肝炎 1分
三、进一步检查(4分)1.骨髓穿刺检查 1分 2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查 1分 3.ANA 谱及其他免疫抗体检查 1分
4.血清免疫球蛋白，补体C3、C4 检查 0.5分 5.肝肾功能、腹部 B超 0.5分
四、治疗原则(3分)1.首选糖皮质激素 2分 2.其他免疫抑制剂 0.5分 3.对症治疗 0.5分
编号：029 病例摘要：
男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周
半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好
转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。化验：Hb45g/L,RBC1.5×1012/L,网织红细胞0.1%,WBC3.0×109/L, 分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%，积分200分，血清铁蛋白210?g/L，血清铁170?g/dl, 总铁结合力280?g/dl，尿常规(-),尿Rous试验阴性。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。医学全在线www.xiexiebang.com 评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大 4分(二)诊断依据
1.病史：半年多贫血症状和出血表现 1分 2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大 1分 3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分 类中淋巴细胞比例增高 1分
4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和
血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性 1分
二、鉴别诊断(5分)1.骨髓增生异常综合征(MDS)2分 2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)1分 3.急性白血病 1分 4.巨幼细胞性贫血 1分
三、进一步检查(4分)1.骨髓穿刺或活检 1分 2.骨髓干细胞培养 1分
3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分
4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素)1分
四、治疗原则(3分)1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子 1分 2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环： 654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁(选一种)； ③抑制免疫：强的松，左旋咪唑 1.5分 3.中医中药:辩证施治 0.5分 备注 编号：030 病例摘要：
男性，56岁，心慌、乏力两个月
两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹 风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%，WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt136×109/L,大便隐血(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白6?g/L,血清铁50?g/dl，总铁结合力450?g/dl。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.缺铁性贫血 2分 2.消化道肿瘤可能大 2分(二)诊断依据
1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血； 大便隐血(+)；有关铁的化验支持诊断 2分 2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻 2分
二、鉴别诊断(5分)1.消化性溃疡或其他胃病 2分 2.慢性病性贫血 1分 3.海洋性贫血 1分 4.铁粒幼细胞性贫血 1分
三、进一步检查(4分)1.骨髓检查和铁染色 1分
2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 1分 3.血清癌胚抗原CEA)1分 4.腹部B超或CT 1分
四、治疗原则(3分)1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术 1分 2.补充铁剂 1分
3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞 1分
症治疗 0.5分 编号：031 病例摘要：
男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院 患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧 38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随 后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断 和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史
查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动 性浊音(-)，肠鸣音正常
实验室检查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)，TBIL(总胆红素)29.8?mol/L,(正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3?mol/L(正常值<6.00)B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石 4分
(二)诊断依据 1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧 1分 2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞 痛之表现 1分
3.有胆囊结石病史 1分
4.实验室检查有轻度黄疸所见 0.5分 5.B 超示胆总管可疑扩大 0.5分
二、鉴别诊断(5分)1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 2分 2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主 3分
三、进一步检查(4分)1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 2分 2.影像学检查：CT、钡餐 1分 3.必要时以ERCP或内镜超声协助 1分
四、治疗原则(3分)1.开腹探查 总胆管切开探查，引流 2分 2.或EPT手术 1分
备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石 编号：032 病例摘要：
女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。
1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治 疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前 曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。
查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可 见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未 扪及包块，Murphy征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。
本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。实验室检查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233?mol/L, BDIL 141.2?mol/L。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤 2分 胆道结石待除外 2分(二)诊断依据
1.黄疸伴有大便颜色变浅 1分
2.血清直接胆红素(DBIL)升高，尿胆红素阳性 1分 3.B 超示肝内胆管扩张 1分
4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛 1分
二、鉴别诊断(5分)1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2分 2.胆道炎症或结石 2分 3．肝胰肿瘤 1分
三、进一步检查(4分)1.影像学检查：CT或MRI 2分
2.必要时以PTC(经皮经肝胆道造影)协助 2分
四、治疗原则(3分)1.手术探查 切除肿瘤或引流 2分 2.体外引流：经皮经肝胆道引流 1分 备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌 编号：033 病例摘要：
男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳 差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄 疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80?mol/L, Dbil 68?mol/L，Glu 7.80mmol/L,B超提示肝内
胆管扩张，胆囊13×8×6cm3, 医学全在.线提供.肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史
查体：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有 搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大 小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。
辅助检查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超检查已如上述。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大 4分(二)诊断依据 1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降 2分 2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高 1分
3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张 1分
二、鉴别诊断(5分)1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2分 2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现 2分 3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴 结肿大等 1分
三、进一步检查(4分)1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况 2分 2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP 2分 3.PTC(经皮经肝胆道造影)1分
四、治疗原则(3分)1.手术减黄 2分 2.手术切除肿瘤 1分 备注：
编号：034 病例摘要：
男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自 服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴 腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我 院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5 公斤。
既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无 遗传性疾病及类似疾病史。
查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合 作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右 上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝 区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常
辅助检查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30?mol/L, DBIL 10?mol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性)4分(二)诊断依据
1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降 1分 2.乙型肝炎病史 1分
3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升1分 4.B 超所见 1分
二、鉴别诊断(5分)1.转移性肝癌 3分
2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等 2分
三、进一步检查(4分)1.上消化道造影，钡灌肠检查 1分 2.CT 2分
3.必要时行肝穿刺活检 1分
四、治疗原则(3分)1.手术 2分 2.介入治疗 1分 3.肝移植 1分 备注：
编号：035 病例摘要：
男性，52岁，上腹部隐痛不适2月
2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降 3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L, 为进一步诊治收 入院。
既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异 常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘 膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.胃癌 4分(二)诊断依据
1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 1分 2.结膜苍白、剑突下深压痛 1分 3.上消化道造影所见 1分 4.便潜血2次(+)1分
二、鉴别诊断(5分)1.胃溃疡 2分 2.胃炎 2分
三、进一步检查(4分)1.胃镜检查，加活体组织病理 2分 2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况 1分 3.胸片 1分
四、治疗原则(3分)1.开腹探查，胃癌根治术 2分 2.辅助化疗 1分 备注：
编号：036 病例摘要：
女性，49岁，大便次数增加、带血3个月
3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下 腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一 步诊治收入院。
既往体健，家族中无类似疾病患者。
查体：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2 质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 结肠癌 4分(二)诊断依据
1.排便习惯改变，便次增加 1分 2.暗红色血便，便潜血(+)1分 3.右下腹肿块 1分 4.伴消瘦、乏力 1分
二、鉴别诊断(5分)1.炎症性肠病 2分 2.回盲部结核 2分 3.阿米巴痢疾 1分
三、进一步检查(4分)1.钡剂灌肠造影 2分 2.结肠镜检 1分 3.腹部B超 1分
四、治疗原则(3分)1.病理证实后行根治性手术 2分 2.辅助化疗 1分 备注： 编号：037 病例摘要：
男性，66岁，上腹部不适，皮肤巩膜黄染及瘙痒一月余
近一月来腹胀不断加重，纳差，厌油腻，体重明显减轻，排白色大便。曾在外院就诊，服“排石汤”未见缓解，病后无发热，尿黄。既往有乙型肝炎史，经治而愈。
查体：T37.4℃,BP133/70mmHg，皮肤巩膜黄染，右锁骨上可触及2×2cm肿大淋巴结。上胸部未见蜘蛛痣，腹部未见腹壁静脉曲张，医.学.全.在线.网.站.提供.肝脏触诊不满意，脾脏未触及。Murphy征(-), 腹水征可疑，ALP 143u/L, AST 145?/L，TBIL 288?mol/L,DBIL 190?mol/L，A/G 1.8, Hb88 g/L, WBC 12×109/L, HbSAg(+)。B超:肝内胆管扩张，部分胆管壁增厚，左、右肝管分叉处 有可疑实性占位。CT：胆内胆管扩张，胆囊不大，胰腺未见异常，肝外胆管未见扩张，肝内 未见肿瘤。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.梗阻性黄疸 2分
2.胆道肿瘤（肝门胆管癌)2分(二)诊断依据
1.进行性无痛性黄疸，皮肤搔痒，大便白色 2分 2.纳差，乏力，体重下降，锁骨上淋巴结肿大 1分 3.B超、CT：肝内胆管扩张，胆囊不大，部分胆管壁 增厚及可疑占位病变 1分
二、鉴别诊断(5分)1.肝胆管结石 2分
2.肝癌、或肝门部转移癌 2分 3.胰头癌或壶腹周围癌 1分
三、进一步检查(4分)1.胃十二指肠镜及造影(ERCP)，观察十二指肠乳头 及胆总管下段情况 2分 2.PTC(经皮经肝胆道造影)2分
四、治疗原则(3分)1.PTCD(经皮经肝胆道引流)，外引流 1分
2.开腹探查(切除或不切除)胆肠吻合，内引流 2分
备注：PTC示肝内胆管明显扩张，于肝门部左右肝管汇合部受阻，中断 编号：038 病例摘要：
男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天
6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓 解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见 右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未 扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电 解质均在正常范围，Hb 150g/L, WBC29.7×109/L, PLT246×109/L。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.胆总管结石 2分 2．并发：化脓性胆管炎 1分 梗阻性黄疸 1分(二)诊断依据
1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 2分 2.DBIL(直胆)及WBC升高 1分 3.有胆囊结石二次手术史 1分
二、鉴别诊断(5分)1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 3分 2.胆道下端肿瘤 2分
三、进一步检查(4分)1.B超、CT 2分
2.发作期避免应用ERCP或PTC 2分
四、治疗原则(3分)1.抗感染措施 1分
2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流 2分
备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁 增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石
编号：039 病例摘要：
男性，30岁，腹痛4小时急诊入院
5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃 内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷 汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣 音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。
查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检
查未见明显病变，腹平坦，医学 全在.线提供www.xiexiebang.com.未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下
腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣 音偶闻，直肠指检未及异常
辅助检查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(对照32u)。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)4分(二)诊断依据
1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 2分 2.十二指肠溃疡病史 2分
二、鉴别诊断(5分)1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2分 2.急性胰腺炎 1分 3.急性胃肠炎 1分 4.急性阑尾炎 1分
三、进一步检查(4分)1.立位腹部平片 2分 2.B 超检查 1分
3.重复血尿淀粉酶测定 1分
四、治疗原则(3分)1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 1分 2.开腹手术：穿孔修补术 2分 备注：
编号：040 病例摘要：
男性，25岁，腹痛2天急诊入院。
患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次 呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发 烧。三年前曾作过阑尾切除术。
查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃,皮肤无 黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳 痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。
辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位)4分(二)诊断依据
1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 1分 2.腹胀，呕吐；停止排便与排气 1分 3.有腹部手术史 1分 4.腹透有多个液平面 1分
二、鉴别诊断(5分)1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻 2分 2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等 1分 3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 1分
三、进一步检查(4分)1.尿常规及沉渣镜检 2分 2.B 超 1分
3.血酸碱度及电解质 1分
四、治疗原则(3分)1.禁食，胃肠减压，抗生素 1分 2.输液，纠正脱水及酸中毒 1分 3.手术治疗 1分 编号：041 病例摘要：
男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹 痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内 容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小 时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。
三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体：体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身 皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾 触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。
辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211?/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30?mol/L, DBIL 12?mol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回 声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有 声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液 性暗区，胰管增粗。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 3分 2.胆囊炎、胆石症 1分(二)诊断依据
1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧 1分
2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 1分 3.WBC 升高，血钙下降 1分
4.影像学检查所见：B超、腹平片 1分
二、鉴别诊断(5分)1.消化道穿孔 2分 2.急性胆囊炎 2分 3.急性肠梗阻 1分
三、进一步检查(4分)1.血尿淀粉酶 2分
2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 1分 3.腹部CT 1分
四、治疗原则(3分)1.禁食，胃肠减压 1分
2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 1 分 3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查 1分
备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240?，血淀粉酶2347?/L，尿淀粉酶960?/L 编号：042 病例摘要：
女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余 患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感 燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前 下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较 前量少。
既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。
查体：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，医.学.全.在.线.网.站.提供.Bp 130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼 球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤 和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性)4分(二)诊断依据
1.有怕热多汗，性情急躁 1分 2.食欲增加，体重下降 1分 3.甲状腺肿大，突眼 1分 4.脉率加快，脉压增大 1分
二、鉴别诊断(5分)1.单纯性甲状腺肿 2分 2.神经官能症 2分 3.结核，恶性肿瘤 1分
三、进一步检查(4分)1.颈部B 超，同位素扫描 2分 2.T3、T4、TSH测定 1分 3.131 碘摄取率 1分
四、治疗原则(3分)1.内科药物治疗 2分
2.必要时行甲状腺次全切除术 1分 备注：
编号：043 病例摘要：
男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时
患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。
查体：T37.6℃,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有 明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。化验：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.脾破裂，腹腔内出血 3分 2.肋骨骨折 1分(二)诊断依据 1.左季肋部外伤史 1分 2.胸片证实肋骨骨折 1分
3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 1分 4.腹腔内出血之体征 1分
二、鉴别诊断(5分)1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 2分 2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 2分 3.血胸 1分
三、进一步检查(4分)1.腹部B超：肝脾及血肿块 1分 2.腹部平片：有无膈下游离气体 1分 3.胸片：肋骨，胸腔积液 1分 4.腹腔穿刺 1分
四、治疗原则(3分)1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血 1分 2.开腹探查：脾切除 1分
条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 1分 备注： 编号：044 病例摘要：
男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时
患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。
查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。医学全在线网站www.xiexiebang.com.神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上 腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。化验：Hb 92g/L, WBC 12×109/L.腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 闭合性腹部损伤：肝破裂 4分(二)诊断依据
1.右上腹暴力撞击史 1分
2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 1分 3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 1分 4.血红蛋白偏低 1分
二、鉴别诊断(5分)1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2分
2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊)2分 3.肋骨骨折 1分
三、进一步检查(4分)1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 1分
2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 2分 3.胸片 1分
四、治疗原则(3分)1.注意病情发展，必要时输血 1分
2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 2分 备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽
编号：045 病例摘要：
女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院
患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始 疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊
查体：T37.6℃,P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳 痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音(±)，肠鸣音甚弱，听不清。化验：Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体 B超见肠间隙增宽
腹腔穿刺有少量淡黄色液体
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂(小肠破裂可能性大)4分(二)诊断依据
1.腹中部直接受力外伤史 1分 2.腹痛，腹胀逐渐加重 1分 3.有腹膜刺激体征 1分 4.穿刺液不除外肠液 1分
二、鉴别诊断(5分)1.其他空腔脏器破裂 2分 2.单纯腹壁损伤 2分 3.肝损伤 1分
三、进一步检查(4分)1.重复腹腔穿刺 2分 2.腹腔灌洗检查 2分
四、治疗原则(3分)1.开腹探查 2分
2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术 1分 编号：046 病例摘要： 男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时
患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹 疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地 医院，经输液病情稳定后转入我院。
平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。
查体：T37.3℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移 动性浊音(-)，肠鸣音弱。
右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。化验：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。②B 超：右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片 正常
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.肾外伤（右肾)3分
2.轻度脑震荡 1分
(二)诊断依据 1.右腰部外伤史 1分
2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快 1分 3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 1分 4.受伤后神志一度不清 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除 3分 2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 2分
三、进一步检查(4分)
1.大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度 与范围，并了解对侧肾功能情况 2分
2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围 2分
四、治疗原则(3分)
1.绝对卧床，观察生命体征(BP，P、R，T等)。经 积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查 1分 2.抗休克、抗感染及对症处理 1分
3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液 颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积 1分 备注：
编号：047 病例摘要：
女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2001年3月12日入院 患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶 心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素 等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来 就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25。
查体：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出 血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未 及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-),大便常 规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 急性阑尾炎 3分（化脓性)1分(二)诊断依据
1.转移性右下腹痛 1.5分
2.右下腹固定压痛、反跳痛 1.5分 3.发热，白细胞增高 1分
二、鉴别诊断(5分)1.急性胃肠炎、菌痢 2分 2.尿路结石感染 2分 3.急性盆腔炎 1分
三、进一步检查(4分)1.复查大便常规，血常规 2分 2.B 超：回盲区，阑尾形态 2分
四、治疗原则(3分)1.抗感染治疗 1分
2.开腹探查、阑尾切除术 2分 备注：
编号：048 病例摘要：
男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天
三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不 适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急 送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高 血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。
查体：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见 蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律 齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5 次/分
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.上消化道出血： 2分 2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 1分
3.肝硬化门脉高压、腹水 1分(二)诊断依据
1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水)2分 2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 1分 3.腹部移动性浊音（+)1分
二、鉴别诊断(5分)1.胃十二指肠溃疡 2分 2.胃癌 1分 3.肝癌 1分 4.胆道出血 1分
三、进一步检查(4分)1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 2分 2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 1分 3.内镜检查 1分
四、治疗原则(3分)1.禁食、输血、输液 1分 2.三腔二囊管压迫 1分
3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 1分 4.贲门周围血管离断术 1分
编号：049 病例摘要：
男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余
6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为 肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排 尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。
平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10 年，半斤/天。家族史无特殊。
体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异 常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精 管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。化验：血常规正常，尿蛋白（++)，红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个 大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于 50ml。腹平片(-),静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显 影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 4分(二)诊断依据 1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿 1分 2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白(++)，一般 抗感染药物无效 1分
3.左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不 大质硬，不光滑 1分
4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶 0.5分 5.B 超、IVP 提示左肾结核 0.5分
二、鉴别诊断(5分)1.非特异性膀胱炎 2分 2.泌尿系肿瘤 2分 3.泌尿系外伤 1分
三、进一步检查(4分)
晨尿检查结核杆菌，连续三天 4分
四、治疗原则(3分)1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除 1分 2.术后继续联合用药抗结核治疗，1分
3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除 1分 备注：
编号：050 病例摘要：
男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月
3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医 院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输 尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日
查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深 压痛。
化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+)，RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝
141umol/L,尿素8.76mmol/L, 医.学.全.在线.网.站.提供.尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无 异常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750)。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影, 右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插 管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿 管显著扩张。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.右输尿管结石(尿酸结石)2分 2.右肾积水，肾功能轻度受损 2分(二)诊断依据 1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史 1分 2.右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛 1分 3.B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张 1分
4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。1分
二、鉴别诊断(5 分)1.输尿管肿瘤 2分 2.阑尾炎 2分 3.尿路感染 1分
三、进一步检查(4 分)1.CT检查 2分 2.输尿管镜检查 2分
四、治疗原则(3分)1.碎石治疗或输尿管切开取石 2分 2.术后积极采取预防结石复发的措施 1分 编号：051 病例摘要：
女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时，于2000年11月5日急诊入院
平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道 出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊 治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到 下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊
月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。
查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心 肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动, 轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。化验：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。
B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后 陷凹有液性暗区。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.异位妊娠破裂出血 3分 2.急性失血性休克 1分(二)诊断依据
1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 1分 2.有停经史和阴道不规则出血史 1分 3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 1分 4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 1分
二、鉴别诊断(5分)1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2分 2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 2分 3.内科腹痛：急性肠炎、菌痢 1分
三、进一步检查(4分)1.后穹窿穿刺 2分 2.尿、粪常规 1分 3.必要时内镜超声协助 1分
四、治疗原则(3分)1.输液，必要时输血，抗休克 1分
2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 2分
备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm,壶 腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛 样组织，约3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。编号：052 病例摘要：
男性，30岁，半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤 既往体健：无心肺疾疾患。
查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整 130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射 引出。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.心包堵塞(血心包)2分 2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型)2分(二)诊断依据
BECK三联症(静脉压升高，BP下降，脉细快)4分
二、鉴别诊断(5分)1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2 上升,UCG改变 1分
2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡 1分 3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡 1分
4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声 心动图可确诊 1分
三、进一步检查(4分)1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶 1分 2.超声心动图 1分 3.胸大片正侧位 CT 2分
4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步)1分
四、治疗原则(3分)1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2 1分 2.心包穿刺，心包引流 1分
3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血 输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者)0.5分 4.抗生素防治感染 0.5分 备注：
编号：053 病例摘要：
男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载
查体：Bp 80/50mmHg，脉搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋)局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。医.学.全.在线.网.站.提供.左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率 148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反 射。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.张力性气胸
2分
2.休克
1分 3.多根肋骨骨折
1分(二)诊断依据
1.外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg)2分
2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显)1分
3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)1分
二、鉴别诊断(5分)1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等)
1分
2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等 1分 3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)1分 4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)1分
三、进一步检查(4分)1.立即胸穿，闭式引流 2分 2.胸片正侧位 1分
3.EKG、Bp持续监测，血气分析等 1分
四、治疗原则(3分)1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2 1分 2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查 1分 3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓 1分 编号：054 病例摘要：
女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活 动右上肢。遂来急诊就医
急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压 痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右 手感觉运动正常。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型)4分(二)诊断依据
1.好发年龄(10岁以下)1分 2.典型受伤机制 1分
3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端 1分 4.肘后三角关系正常 1分
二、鉴别诊断(5分)肘关节后脱位 4分
三、进一步检查(4分)右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置 和骨折移位情况 4分
四、治疗原则(3分)手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周 3分 编号：055 病例摘要：
男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时
四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。
骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗 隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.右髋关节后脱位 4分(二)诊断依据 1.典型的受伤机制 1分 2.大粗隆上移 1分
3.典型的右下肢畸形表现 1分
4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合 并坐骨神经损伤 1分
二、鉴别诊断(5分)1.股骨颈骨折和转子间骨折 5分
（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致 患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形)
三、进一步检查(4分)右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及 有无合并骨折 4分
四、治疗原则(3分)1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法 复位，皮索引固定 2分
2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹 位与内固定 1分
编号：056 病例摘要：
男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。
体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，医学全.在线网.站.提供.神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕 吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/ 分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.右额颞急性硬膜外血肿 4分(二)诊断依据 1.有明确的外伤史 1分 2.有典型的中间清醒期 1分 3.头部受力点处有线形骨折 1分 4.出现进行性颅内压增高并脑疝 1分
二、鉴别诊断(5分)1.急性硬膜下血肿及颅内血肿 5分
同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明 确诊断靠CT
三、进一步检查(4分)1.头颅CT平扫 4分
四、治疗原则(3分).急诊行开颅血肿清除术 3分
第四篇：骨科 病例分析
病例分析
1.病人，女，38岁，5年前无明显诱因逐渐出现双手指关节及手腕关节肿胀、疼痛，晨起时活动不灵活，1小时后可缓解，近一年来发现手开始变形。体检：双侧指间关节肿大，压痛明显，X线检查见指间关节间隙狭窄，软骨下骨囊样变；实验室检查类风湿因子阴性，血沉15mm/h。试述诊断及治疗原则。
答案：类风湿性关节炎。治疗原则：控制炎症，消除关节水肿，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。
1.男性，8岁，右小腿上端疼痛10天，伴高热、咽痛、食欲不振。有膝部扭伤史。体格检查：体温39.2℃，脉搏120次／分，右小腿上端红、肿、热，膝关节呈30°屈曲位，伸直时痛加重，X线片未见明显异常。该病人的初步诊断是什么? 答案：该病人的初步诊断是右胫骨急性化脓性骨髓炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。
2.女性，9岁，8天前突发左髋剧痛，左下肢活动受限，伴畏寒、高热、全身不适及食欲不振，急重病容，贫血，体温38.7℃，脉搏100次／分，左大腿近端肿胀，皮温升高，但外观无异常，腹股沟韧带中点稍下方深压痛，最可能的诊断是什么? 答案：最可能的诊断是左髋急性化脓性关节炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。
3.男性，13岁，左膝肿痛伴发热7天，有跌伤史，初始高热寒战，体温达到39℃，左膝肿痛，行走时痛重、拒压，浮髌试验阳性，白细胞计数增高。试问最可能的诊断、最有价值的进一步检查，以及此时应怎么处理? 答案：①最可能的诊断是左膝关节化脓性关节炎；②最有价值的进一步检查是膝关节穿刺，并作革兰氏染色涂片及脓培养；③及时的处理应该是膝关节腔冲洗闭式引流
4.男性，13岁，跌倒后10天，左膝上疼痛5天，伴高热39℃以上，寒战，烦躁，膝上皮温高、压痛，左膝屈曲状，浮髌试验阴性，X线检查未见异常，此时行局部脓肿分层穿刺骨膜下抽出混浊液体。试问病人的诊断、应作哪些进一步检查，及治疗方案。答案：①诊断应该是左股骨下端急性血源性骨髓炎；②进一步检查应该是抽出液行革兰氏染色涂片及脓培养；③治疗方案应该是手术开窗引流。
5.男性，14岁，突然寒战、高热3天，左膝部痛，活动受限，发病前一周有跌伤史，浮髌试验阳性，左膝红肿热痛，心脏正常，X线片显示左膝关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽。试问比较准确的诊断、还需作哪些进一步的检查，以及其最佳治疗方案? 答案：①较准确的诊断是急性化脓性膝关节炎；②进一步的检查是膝关节穿刺抽液行革兰氏染色涂片及脓培养；③最佳治疗方案是膝关节切开引流。
1.男性青年人，无意中发现左膝内下有一硬性肿物，触之不痛，质地硬，边界清楚，X线示左胫骨上端内侧有一边缘清楚，杵形肿块。试述疾病的诊断要点与鉴别诊断和处理原则。答案：初步诊断为良性骨肿瘤，骨软骨瘤的可能性大。应与骨软骨瘤恶变、异位骨化、骨化性肌炎、外伤后骨痂等疾病进行鉴别诊断。处理原则：对于无症状者可以不予处理，观察病情的变化。如果具有手术指征，则选择手术治疗。
2.病人男性，14岁，8个月前开始左上肢肿胀、持续性疼痛，夜间痛，X线片有“日光射线”形态和成骨性骨质破坏，曾给予消炎治疗2周，疼痛症状略有缓解，入院诊断为左肱骨上端骨肿瘤，骨肉瘤?该病人优选的治疗方案是什么? 答案：对于长骨骨肉瘤，优选的治疗方案是术前化疗-根治性切除+重建-术后化疗。即在术前、术后有效化疗的基础上采用保肢治疗，可以采用根治性切除后半关节移植、大块骨切除假体植入及局部热疗等方法保留肢体。
3.病人男性，52岁，轻微外伤后，胸背部疼痛，活动受限，卧床休息略有好转，夜间休息较差，伴有胸腰段束带感，疼痛渐进性加重2月。体重减轻5kg，X线平片显示T10椎体骨质破坏，呈现高透明区。如何考虑进一步诊断步骤? 答案：初步考虑为转移性骨肿瘤。诊断的步骤包括：①血液生化学检查，包括肿瘤系列，血钙、磷，血清碱性磷酸酶；酸性磷酸酶和尿Bence-Jones蛋白等；②全身骨扫描；③CT和MRI以确定骨肿瘤的性质和范围；④胸片、B超等，了解是否存在其它部位的转移；⑤可通过手术或穿刺活检，根据组织病理学结果，查明原发病灶。
4.女性病人，14岁，2个月前轻微外伤后出现左小腿酸痛，进行性加重1周，疼痛难忍，夜间尤其明显，伴发热38.5℃。体格检查：左胫骨中段膨隆，压痛(+)，局部皮温增高，X线片示胫骨中段骨质破坏，骨膜呈“葱皮”样改变。试述诊断、鉴别诊断和处理原则。
答案：初步诊断为尤文肉瘤。但确诊需要结合临床表现和病理学检查综合分析。同时应与化脓性骨髓炎、骨肉瘤、骨干结核、骨纤维异样增殖症等疾病进行鉴别诊断。该病最有价值的检查是病理检查。确诊后应该采取的治疗方案是放疗加化疗和手术(保肢或截肢)的综合治疗，先经小剂量照射放疗后，能使肿瘤迅速缩小，辅以手术或化疗。定期复查随访，防止复发，并进行放疗和化疗的强化治疗。
1.男，40岁，煤矿工人，被煤块砸伤腰背部，感到腰痛，伴两下肢运动障碍及大小便失禁24小时入院。体检：腹胀、肠蠕动减慢，胸腰段有后突畸形，明显按痛和叩痛。耻骨上平面以下感觉丧失，两下肢运动丧失，但左足趾及踝部尚有主动伸屈活动，X线片示胸T12压缩粉碎骨折，胸T12～L1间有移位，为进一步了解损伤的程度、指导治疗，最有意义的辅助检查是什么? 答案：为进一步了解损伤的程度、指导治疗，最有意义的辅助检查是CT检查和MRI检查。影像学检查有助于明确诊断，确定损伤的部位、类型和移位情况。X线摄片是首选的检查方法，但有其局限性，它不能显示椎管内受压情况。凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT检查。CT检查可以显示出椎体的骨折情况、还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少。CT片不能显示脊髓受损的情况，为此必要时应作MRI检查。在MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。
2.男，45岁。汽车压伤骨盆2小时入院。查体：血压68／30mmHg，脉搏110次／分，神志清，呼吸急促，面色苍白，下腹部压痛，腹肌紧张，骨盆挤压试验阳性。首先应宄的处理是什么?为排除腹腔脏器损伤，最简单可靠的检查是什么? 答案：首先应做的处理是抗休克治疗。为排除腹腔脏器损伤，最简单可靠的检查是诊断性腹腔穿刺。
3.男，34岁，马车翻车时砸伤下腹部，查体：耻骨联合处压痛，挤压试验阳性，膀胱胀满，橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，此时应考虑有哪些创伤? 答案：此时应考虑骨盆骨折伴尿道损伤。马车翻车时砸伤下腹部，耻骨联合处压痛，挤压试验阳性均提示有骨盆骨折的可能。而膀胱胀满，橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，则提示有尿道断裂的可能。
4.女，30岁。自4米高处坠落摔伤1小时就诊。主诉胸背部疼痛，双下肢感觉、运动丧失。应首先考虑的诊断是什么?此时应首先进行什么检查? 答案：应首先考虑的诊断是胸腰椎骨折，脱位并脊髓损伤。此时应首先进行X线摄片或CT检查。
1.女性，24岁，胸背部疼痛伴低热5个月，半月来双下肢无力，近4天不能站立。体格检查：胸8～9椎体后突，脐下感觉消失，双下肢肌张力增高，血白细胞总数及中性粒细胞不高，血沉80mm／h，胸椎X线片示胸T8～9椎间隙狭窄，椎体相邻缘有破坏，无明显骨质硬化，椎体旁有一梭形阴影。该患者最可能的诊断是什么?应采取什么措施? 答案：该病人最可能的诊断是胸T8～9结核伴截瘫。发病年龄、临床表现及X线表现均符合这一诊断。而半月来双下肢无力、近4天不能站立、脐下感觉消失、双下肢肌张力增高，都提示已伴有截瘫。应尽快行影像学检查以明确脊髓受压情况，脊柱结核出现神经症状而影像学检查确有脊髓受压者，原则上都应该接受手术治疗。通常主张经前路手术，彻底去除所有致压物质。为维持脊柱的稳定性，可做一期脊柱植骨融合术。如脊髓受压过久已有变性，手术后效果往往不佳。
2.男性，28岁，左膝疼痛伴低热1年，行走困难。体格检查：左膝梭形肿胀，左大腿肌萎缩，左膝轻度屈曲。X线片示骨质疏松，关节间隙狭窄，无明显骨质增生。血沉增快35mm／h，血白细胞分类不高。该患者最可能的诊断是什么? 答案：该病人最可能的诊断是左膝关节结核。发病年龄、临床表现及X线表现均符合这一诊断。
3.女，45岁，腰痛2年，3周前发现右髂窝肿块。X线平片示T12L1椎体破坏，诊断为胸腰椎结核伴髂窝脓肿，最佳的治疗方案是什么? 答案：该病例的最佳治疗方案是术前2周抗结核治疗后行病灶清除术和椎体间植骨融合术，术后继续抗结核治疗。该病人有病灶清除术的指征，应该行病灶清除术，在彻底地清除病灶后进行椎体间植骨融合术。病灶清除术后有可能造成结核杆菌的血源性播散，为了提高手术的安全性，术前要应用抗结核药物2～4周。术后的抗结核治疗仍不容忽视。
4.男，10岁。低热、乏力、右髋疼痛伴活动受限、跛行一个月余。体检右髋4字征阳性，Thomas征阳性。X线片示右髋关节间隙变窄。该病人最可能的诊断是什么? 答案：根据发病年龄、临床表现及X线表现的特点，该病人最可能的诊断是右髋关节结核。
1.男性，35岁，常因加重的颈肩痛而影响工作和睡眠，有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，检查：拇指痛、温觉减退，牵拉试验阳性，肱二头肌反射消失，你认为最大可能的诊断是什么及治疗原则。
答案：患者有颈肩痛，有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，牵拉试验阳性。颈椎病的可能性较大。拇指温觉减退，肱二头肌反射消失，为C6神经根受压的神经系统体征，故为颈椎病神经根型(C6)。治疗原则为：①非手术治疗：颌颈带牵引，颈托和围领，推拿按摩，理疗，自我保健疗法，药物治疗；②手术治疗：如常因颈肩痛而影响工作和睡眠，经非手术治疗无效可行手术治疗。
1.女性，45岁，因车祸伤致右上臂假关节形成伴功能障碍2年收入院。入院前24个月，因车祸致右上臂肱骨中段开放性粉碎性骨折伴桡神经断裂，在当地医院行骨折切开复位，钢板内固定、神经吻合术，其后半月出现伤口化脓，窦道形成，经换药经久不愈。入院前12个月，在当地医院行钢板取出术，经换药等处理，入院前9个月窦道封闭。体检：右上臂假关节形成，局部无压痛、流脓，右手伸腕、伸指功能丧失，X线片提示肱骨中段骨折未愈合，有1cm缺损，两断端骨髓腔封闭。请提出该病人的诊断及治疗原则。
答案：诊断为右肱骨中段陈旧性骨折内固定术后不愈合，伴有陈旧性桡神经损伤。治疗：①行手术治疗，进行右肱骨短缩后用石膏或支架外固定；②打通骨折断端骨髓腔使其再通并植骨内固定或外固定；③行伸拇、伸指和伸腕功能的功能重建。
2.男性，45岁，因跌倒后左手掌者地后左肘部疼痛、肿胀、畸形2小时入院。体检；肘后肿胀，肘后三角关系存在，上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。该病人可能有哪些损伤?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能检查及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。
1.某成年男性，35岁，机器绞伤致前臂中段完全离断4小时。试述急救及治疗原则。答案：现场急救：止血、包扎、保存断肢和迅速转运。断肢的最佳保存方法是干燥冷藏保存法。手术原则：①彻底清创；②重建骨的连续性，恢复其支架作用；③修复肌腱；④修复血管，重建肢体血循环；⑤修复神经；⑥闭合创口；⑦包扎固定。
1.男性，40岁，由于乘坐公共汽车，右腿搁在左大腿上，突遇车祸，向前冲撞倒地。右髋疼痛，活动障碍。查体右下肢短缩，呈屈曲内收、内旋畸形。应首先考虑怎么诊断? 答案：其诊断首先应考虑右髋关节后脱位。从受伤时患肢的姿势、受伤机制及临床表现均提示该诊断。
2.女性，70岁，下台阶时摔伤髋部，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。查体右下肢短缩3cm，右足外旋50°，髋部叩压痛明显，旋转痛阳性，髋部无明显肿胀及淤斑，该病人最可能的诊断是什么? 答案：该病人最可能的诊断是右侧股骨颈骨折。老年人有摔倒受伤史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑病人有股骨颈骨折。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45°～60°之间，可发现患肢短缩。伤后少有出现髋部肿胀及淤斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛。
3.男37岁，右小腿被汽车压伤3天就诊。体查：右小腿严重肿胀畸形，足趾苍白、发凉，足背动脉搏动消失，被动活动足趾感剧痛。X线示右胫腓骨中段严重粉碎性骨折。试述最适
当的处理方法，以及产生上述并发症的主要因素是什么? 答案：①右小腿筋膜室切开减压；②骨折端血肿及周围软组织水肿导致骨筋膜内室压力增高。
4.女28岁，不慎从高处跌落半小时急送医院，查体：神清、腹痛、右股骨畸形疼痛。试述应首先进行哪方面检查?若病人的一般情况尚可，应该如何处理?若病人最后诊断是右股骨下1／3螺旋形骨折，右侧坐骨支及耻骨支骨折，伴轻度移位。3天后病人腹部情况完全改善，生命体征稳定，但右胫前动脉搏动减弱，此时应采取哪种治疗方法? 答案：①检查生命体征是否平稳，查血、尿常规与腹部B超，查立位腹部平片、股骨正侧位X线片；②行右下肢牵引；③在连续硬膜外麻醉下行股骨切开复位内固定、股动脉探查术。
5.某多发伤病人，急救时发现同时存在窒息、腹部内脏脱出、股骨开放性骨折，病人血压低，脉细速。问急救时应首先处理哪项，然后再依次处理哪项? 答案：先抢救窒息，因其危及病人生命；同时积极抗休克；再处理开放性骨折，因股骨开放性骨折可造成大量失血和组织损伤；再处理腹腔内脏脱出。
8.男性，30岁，右大腿被木棍击伤4小时，大腿外侧局部肿胀、疼桶，触痛明显，运动正常。请作出诊断，并简述早期处理措施。
答案：该伤应诊断为右大腿外侧软组织挫伤。早期处理可用局部冷敷，制动，口服云南白药等。12小时后可热敷或红外线治疗。
1.40岁男性病人，翻砂工，腰背痛3年，与气候无关。无明显外伤史，休息时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部外观及活动范围均尚正常，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。
答案：40岁男性病人，翻砂工，有慢性损伤的职业史。无明显外伤史，腰背痛休息时症状减轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注意搬抬时的姿势。
第五篇：外科学病例分析
病案分析
某女，65岁，因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。体检：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查体：腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约4x3cm
9大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查：WBC 5.OxlO／L，N78％，尿常规正常。试述诊断及其依据，处理原则。答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝。
依据： ①右下腹痛并自扪及包块6小时；②有腹 胀呕吐，类似肠梗阻表现；③有轻度毒性反应或是中毒反应，如T 37．8℃，P101次每分，细胞中性分类78％；④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。
处理原则： 应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可
病案分析
1．45岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木护栏上，出现昏迷。人院后查：血压70／30mmHg，脉搏112次／分，颜面苍白，四肢湿冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。试述抢救治疗原则和措施。答案要点：积极抗休克治疗，重点检查有无脑胸腹的合并伤。腹腔穿刺已证实有腹腔内出血，在积极抗休克治疗的同时尽早行剖腹探查术。剖腹探查应先迅速控制明显出血点；根据受伤情节和体征，最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器；凝血块附着处一般为出血处；控制出血后按顺序系统、有序地探查，以决定有效、适宜的术式，减轻创伤，缩短手术及低血压时间。2．一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛，被人急送至医院。入院后检查：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色苍白、四肢湿冷；气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱，心律齐；腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛（+），移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L，WBC 13．5×109／L；尿常规：RBC30～50／HP。试述（1）此病人的诊断是什么？（2）诊断依据
（3）抢救治疗原则。答案要点：（1）诊断
复合伤闭合性胸外伤： 肋骨骨折、血气胸
闭合性腹外伤： 脾破裂、左肾挫裂伤 失血性休克
（2）诊断依据
闭合性胸外伤 肋骨骨折、血气胸：气管向右侧移位，左侧胸廓满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱。
脾破裂：腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L。左肾挫裂伤：左肾区叩击痛（+），尿常规：RBC30～50／HP。
失血性休克：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，面色苍白、四冷；
（3）抢救治疗原则：在积极输血补液抗休克的同时行胸腔闭式引流术后急诊行剖腹探查术。
【病例分析】
1． 12岁女病人，发热(体温38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什么?简述治疗方案。答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜炎。治疗包括：采取半卧位；腹胀或呕吐明显者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；补充热量和营养；应用青霉素类或头孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手术。2． 患者，男性，35岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服胃药（具体不详），腹痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热(体温38℃)。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，否认外伤手术史及传染病史。查体：急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。余（—）。实验室及辅助检查：9血常规WBC21.5╳10/L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。问题：
（1）此病人的诊断是什么？
（2）诊断依据？
（3）鉴别诊断？
（4）请你提出治疗计划？ 答案要点：
（1）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。（2）诊断依据：
病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。查体：全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。
9化验：血常规WBC21.5╳10/L、N80%，（3）鉴别诊断、①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此诊断可能。
②右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外此诊断可能。
③急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。此病人与胰腺炎不符。
④急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆囊。B超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊炎不符，可基本除外此诊断可能。必要时查B超。
(4)治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持对症治疗。
【病例分析题】
1.女性，35岁：。有近8年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加重。6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。体检：腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。试述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊断及治疗原则。
答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方法是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症状体征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备，包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。
2.患者，男性，30岁。因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。患者入院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳气，疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解，伴有夜间痛。后上腹痛反复发作，以冬春季节好发，曾在市内某医院就诊，查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形，未经内科正规治疗。近一年来腹痛发作较频繁，缓解期明显缩短。四天前进食后感上腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，无苦味，经应用解痉制酸药不缓解。每次呕吐量均较大，约为1000 ml左右，吐后上腹部饱胀稍缓解，被他人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。既往体健，否认外伤手术史。无药物过敏史。查体：血压100/60mmHg，脉搏100次/分，营养不良、消瘦贫血貌，扶入病室，神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），反跳痛（-），肌紧张（-）未及包块，移动性浊音（-），胃区振水音（+）肠鸣音正常。神经系统无阳性体征。余（-）。实验
9室及辅助检查：血常规WBC8.5╳10/L、Hb90g/L X线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。
问：(1).你认为此病人的诊断是什么？
(2).有何依据？
(3).需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？
(4).提出治疗计划？ ？（1）诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。
（2）依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食，不含胆汁；查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），胃区振水音（+）；辅查：血常规Hb90g/L，X线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。透视见膈下游离气体。
（3）十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。
瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致梗阻鉴别。
①胃溃疡：表现为餐后痛，进食不缓解，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等。此病人表现与上述不符，故可基本除外该诊断。必要时查胃镜。
②胃癌：可有非特异性的上腹部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且病程较短。本病人疼痛有季节性、规律性，病史长达五年，X线钡餐未见胃内病变，不支持胃癌的诊断。③痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡引起，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解。此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解。故可基本除外该诊断。
④十二指肠球部以下的梗阻性病变： 胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短，胃扩张轻。前面已于胃癌相鉴别。
（4）治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、改善营养状态。择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。 【病例分析题】
男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。
查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。
辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。
（1）诊断及诊断依据？
（2）鉴别诊断？
（3）进一步检查？
（4）治疗原则？
答案：
（1）诊断及诊断依据：
诊断 急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）
诊断依据：急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进；腹胀，呕吐；停止排便与排气：有腹部手术史：腹透有多个液平面
（2）鉴别诊断：
急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻
输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等
其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等
（3）进一步检查：
尿常规及沉渣镜；B 超；血酸碱度及电解质
（4）治疗原则：
禁食，胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及酸中毒；手术治疗
【病例分析题】
女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2007年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.查体：T38.7℃，P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hb 162g/L，WBC 24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
（1）诊断及诊断依据？
（2）鉴别诊断？
（3）进一步检查？
（4）治疗原则？ 答案：
（1）诊断及诊断依据
诊断：急性阑尾炎（化脓性）
诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发热，白细胞增高
（2）鉴别诊断：急性胃肠炎、菌痢；尿路结石感染；急性盆腔炎
（3）进一步检查：复查大便常规，血常规;B 超：回盲区，阑尾形态
(4)治疗原则;抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术。
【病例分析题】
女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6 /天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。
查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.（1）诊断及诊断依据？
（2）鉴别诊断？
（3）进一步检查？
（4）治疗原则？
答案：
（1）诊断及诊断依据
诊断 结肠癌
诊断依据：排便习惯改变，便次增加；暗红色血便，便潜血（+）；右下腹肿块伴消瘦、乏力
（2）鉴别诊断：炎症性肠病；回盲部结核；阿米巴痢疾
（3）进一步检查：钡剂灌肠造影；结肠镜检；腹部B超
（4）治疗原则：病理证实后行根治性手术；辅助化疗
【病例分析题】
1.简要病史：女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 ？ 诊断：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血
答案：
问诊内容（1）现病史
根据主诉及相关鉴别询问 ○1呕血的性质、量、次数 ○2是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等 ○3肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史
④发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒、体重改变 ⑤此次发病之诱因（2）诊疗经过
①原有疾患(肝病)诊疗情况 ② 此次发病后处理经过 ③ 是否做过上消化道造影 相关病史
(1)胃部疾病史(2)胆道疾病史(3)药物过敏史
2.男性，57岁．左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。
患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。
查体：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。化验：Hb 80g/L，WBC 90×10/L。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案:
1、诊断及诊断依据：
(1)诊断:脾破裂，①腹腔内出血；②左胸肋骨骨折。
（2）诊断依据 ：①左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血症状，腹腔内出血体征。
2、鉴别诊断：
（1）单纯肋骨骨折及软组织挫伤。（2）其他腹腔脏器损伤：肝、小肠。（3）血胸。
3、进一步检查：
（1）腹部B超，腹部平片。
（2）胸片。
（3）腹腔穿刺。
4、治疗原则：
（1）严密观察病情，防止休克，必要时输血。
（2）开腹探查：脾切除。
（3）条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。
3.女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案：
1、诊断：疾病：梗阻性黄疸
2、问诊内容:（1）现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 有无肝炎接触史，药物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 ③ 是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 ④ 食欲，体重和睡眠情况（2）诊疗经过
① 内科、传染科诊疗情况 ② 影像学诊断情况（3）相关病史
① 肝胆系统疾病史 ②胃十二指肠病史 ③药物过敏史
【病例分析题】
1.女患者，35岁，反复发作伴右上腹痛5年，本次发病三天，伴黄疸，超声提示胆囊内多个强光团伴声影，移动（+），胆总管直径1.0CM。
1)最可能的诊断是什么？
2)若行手术治疗，术式是什么？
3)若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？ 答案：
1）最可能的诊断是什么？ 胆囊结石，胆总管继发结石
2）若行手术治疗，术式是什么？
胆囊切除术，胆总管探察，取石T管引流术
3）若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？ 有两种方法：
留置T管至7周以后，经T管窦道胆道道镜取石;可行EST切开取石。
2.女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天． 患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。
既往无心肺疾患，无肝胆病史。
查体：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常．腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。
9辅助检查：Hb 120g/L，WBC 16．2×10/L，N 89％。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案：
（1）诊断及诊断依据： 诊断：急性胆囊炎。
诊断依据：①发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。②右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒细胞增高。（2）鉴别诊断：
①胃扩张，胃炎或穿孔。
②肝脓肿。
③急性胰腺炎。（3）进一步检查：
①腹告口B超、CT。
②血尿淀粉酶，肝功能。
③腹部立位x线片。（4）治疗原则：
①抗感染，利胆治疗。
②开腹探查：胆囊切除术。
③对症治疗。
3．女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问如何询问该患者现病史及相关病史的内容？
答案：
（1）诊断：疾病：胆总管结石并发感染（2）问诊内容
现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射)② 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变 ③ 发热类型、程度，是否伴有寒战 ④ 有无肝炎接触史，药物中毒史 诊疗经过
① 急诊诊治情况 ② 血尿便与黄疸有关的检查结果 ③ 影像学诊断情况
（3）相关病史
① 肝胆系统疾病史
② 有无上腹部手术史 ③ 药物过敏史
【病例分析题】
1.简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案：
（1）诊断：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌)（2）问诊内容
现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 有无肝炎接触史，药物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛 ③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 ④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 诊疗经过
① 内科、传染科诊疗情况 ② 影像学诊断情况
（3）相关病史
① 肝炎、肝硬变史 ② 胆道疾病史
③ 药物过敏史
2.男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容? 答案：
（1）诊断：疾病：急性胰腺炎（2）问诊内容
现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度 ② 有无进食油腻饮食或饮酒史 ③ 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 ④ 二便情况 诊疗经过
① 内科诊治过程 ② 血常规、淀粉酶检查结果 ③ 影像学诊断情况（3）相关病史
① 胆道系统疾患史 ② 胃炎和溃疡病史
③ 酒精性肝病史及药物过敏史
【病例分析题】
45岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后=角关系存在．上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。试提出患者诊断及鉴别诊断?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正 中神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。
【病例分析】
男性，40岁，乘坐公共汽车，右腿搁在左大腿上，突遇车祸，向前冲撞倒地。右髋疼痛，活动障碍。体检发现右下肢短缩，呈屈曲内收、内旋畸形。应首先考虑何种诊断?
答案： 诊断首先应考虑右髋关节后脱位。从受伤时患肢的姿势、受伤机制及临床表现均提示该诊断。
【病例分析】
1．35岁男性患者，人院前4小时自3m高处摔下，臀部着地，伤后胸背部痛。查体:胸背部明显肿胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力O级，为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31°问：患者目前脊髓损伤程度?还需要哪些检查?主要治疗方案是? 答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及反射存在，说明仍处于脊髓休克期，不能判断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才能确定。还需行CT扫描和(或)MRI检查，确 定椎管骨折块侵占情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损伤未超过8小时，可用甲基强 的松龙治疗。患者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊柱。如推管存在压迫，当为不 完全性脊髓损伤时需间接或直接减压、融合固定。如确定为完全性脊髓损伤，目的是稳定 脊柱、减压已无很大意义。脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤程度时，手术方案按不 全损伤处理。
2．40岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地，伤后上肢肌力为0～Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级，括约肌功能正常。X线检查无骨折，可见颈椎明显退变，该患者的诊断是什么?还需要什么辅助检查? 答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损伤。还要行颈椎MRI检查明确是否有 脊髓受压，如有则需手术减压治疗.【病例分析】
男性，40岁，腰背痛3年，与气候无关，休息时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张 力增强及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。
答案：男性病人，40岁，腰背痛休息时症状减轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注意搬抬时的姿势。
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