内科重点串讲 135典型病例 病例分析疾病公式（共5篇）

第一篇：内科重点串讲 135典型病例 病例分析疾病公式

（一）消化系统疾病和急性中毒

1.慢性胃炎分为慢性胃窦炎（B型胃炎）和慢性胃体炎（A型胃炎）两类。幽门螺杆菌感染是主要病因，自身免疫、十二指肠液反流、年龄增高、胃粘膜营养因子缺乏等也可能和发病有关。病情迁延多数没有明显症状，仅有上腹饱胀、无规律性腹痛、泛酸嗳气、灼烧感、食欲不振、恶心、呕吐等非特异性症状。胃镜和胃粘膜活检可以确诊。治疗上Hp阳性者应根除治疗（质子泵抑制剂为基础或胶体铋剂为基础＋抗菌药）Hp阴性者去除病因＋对症治疗，A型胃炎无特异治疗。烧伤所致者特称Curling溃疡，中枢神经病变所致者称Cushing溃疡。

2.胃食管反流病是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气管等食管以外的组织损害。食管抗反流屏障结构和功能缺陷、食管酸清除不良、食管粘膜防御功能减退、胃排空延迟等都可能是发病原因。烧心和反酸是最常见症状，间歇性吞咽困难和吞咽痛胸骨后或剑下痛，咽喉炎、声嘶、异物感等也可见；可出现上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管溃疡等并发症。临床上有明显反流症状、内镜下反流性食管炎表现等可诊断为胃食管反流病。药物治疗以H2受体拮抗剂、促胃肠动力药、质子泵抑制剂、抗酸药等有效，可作外科手术治疗。并发症包括：①上消化道出血最不常见，表现为黑粪，呕血；②穿孔：包括三种，游离穿孔，穿透性穿孔和溃疡穿孔；③幽门梗阻；④癌变。

3.消化性溃疡分为胃溃疡和十二指肠溃疡，与Hp感染密切相关，胃酸分泌过多、NSAID、遗传、胃十二指肠运动异常、应激和心理因素、吸烟、刺激性食物、高盐饮食等因素都与发病有关。慢性反复发作、呈周期性、季节性、规律性上腹痛。掌握各种特殊类型的溃疡病的特点。内镜检查可以确诊。出血、穿孔、幽门梗阻、癌变为其主要并发症。4.肠结核是由结核杆菌引起的肠道慢性特异性感染，病原菌多为人型结核杆菌，多发于轻壮年，女性多于男性。右下腹回盲部腹痛是肠结核最主要的症状，有结核菌中毒的全身表现。另外会有腹泻、便秘、右下腹肿块等表现。分为溃疡型、增生型，X线、钡餐可助鉴别，纤维结肠镜可确诊。应与克隆病、右侧结肠癌、阿米巴或血吸虫性肉芽肿、肠道恶性淋巴瘤等鉴别。抗结核化疗、休息、营养、对症等治疗。手术治疗的适应症包括：①完全性肠梗阻；②急性肠穿孔，慢性肠穿孔引起粪瘘经内科治疗而未能闭合者；③肠道大量出血经积极抢救不能满意止血者。

5.结核性腹膜炎根据病理分为渗出型、粘连型、干酪型。表现为全身结核中毒症状、腹痛（全腹隐痛、钝痛）、腹胀半少量到中等量的腹水、腹壁柔韧感、腹部肿块、可合并肠瘘、肠梗阻、肠穿孔等。治疗以抗结核化疗为主，合并肠梗阻者应手术。诊断依据包括：①轻壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；②发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀腹水或腹部肿块、腹部压痛或腹壁柔韧感；③腹腔穿刺获得腹水，渗出液性质一淋巴细胞为主，一般细菌培养为阴性，腹水细胞学检查未找到癌细胞；④X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象；⑤结核菌素试验呈强阳性。

6.炎性肠病：鉴别着记忆溃疡性结肠炎和克隆病（见内科学课本433页）。

7.肠易激综合症：是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、粘液便等表现的临床综合征，持续存在或反复发作，经检查排除可引起这些症状的器质性疾病，是一种功能性肠道疾病。病生理基础主要是胃肠动力学异常和内脏感觉异常、精神心理障碍在发病中也很重要。分为腹泻型、便秘型、腹泻便秘交替型。治疗上以去除诱发因素和对症治疗为基础，强调综合治疗和个体化治疗。

8.肝硬化：临床上分代偿期和失代偿期，主要表现为多系统功能受损，肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期发生上消化道出血、肝性脑病、继发感染等并发症。我国主要为肝炎后肝硬化。临床表现主要为肝功能受损和门脉高压两方面的表现。无特殊治疗。并发症包括：①上消化道出血；②肝性脑病；③感染；④肝肾综合征又称功能性肾衰竭；⑤原发性肝癌；⑥电解质和酸硷平衡紊乱。

9.肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。各种重型肝炎、肝硬化、肝癌、妊娠急性脂肪肝等弥漫性肝损害的终末期都可表现为肝性脑病。消化道出血、大量排钾利尿药、放腹水、高蛋白饮食、安定镇静药、门脉分流术、感染、尿毒症等均可诱发肝性脑病。氨中毒学说、假神经递质学说、氨基酸代谢失衡学说、氨、硫醇、短链脂肪酸等协同作用是其发病机制假说。临床分四个期，各个期均有特殊表现。治疗以消除诱因、减少肠内毒素生成、吸收、促进有毒物质代谢、对症治疗为主。诊断依据包括：①严重脑病、广泛门体侧支循环；②肝昏迷诱因；③精神错乱、昏睡、昏迷；④明显的肝功损坏，血氨升高，此外扑击样震颤，典型的脑电图改变（节律减慢）有重要参考价值。治疗措施包括：①消除诱因；②减少肠内毒物生成，吸收；③促进有毒物质代谢与清除；④对症治疗。

10.原发性肝癌：早期症状不明显，中晚期主要表现为肝区疼痛、肝脏进行性肿大、质硬、表面有结节或巨块、全身消耗症状、晚期可出现黄疸肝内血行转移早，多数转移至肺、肾上腺、骨、脑等部位引起相应症状。甲胎蛋白、癌胚抗原对诊断有价值。手术治疗仅限于早期肝癌效好，肝癌对放疗和化疗效果均不明显。

11.胰腺炎：掌握急性出血坏死型胰腺炎的病因、临床表现、诊断标准、并发症、治疗。慢性胰腺炎是指胰实质反复性或持久性炎症、胰腺体有部分或广泛纤维化、钙化、有不同程度胰腺外、内分泌功能障碍。内科治疗包括：①监护，维持水、电解质平衡，保持血容量，应给予白蛋白、鲜血及血浆代用品；②解痉镇痛；③减少胰腺外分泌；④抗菌药物治疗；⑤抑制胰酶活性；⑥腹膜透析；⑦处理多器官功能衰竭。12.急性中毒抢救原则：立即中止接触毒物、迅速清除进入体内已被或尚未被吸收的毒物、促进已吸收的毒物排出体外、尽可能使用特效解毒药、对症治疗（如处理休克）。

13.有机磷农药中毒：发病机制主要为有机磷农药与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，后者稳定且无分解乙酰胆碱活性，使乙酰胆碱堆积造成胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可昏迷甚至死亡。抢救上除遵守上面的一般原则外，可用解磷定、复磷定等特效解毒药物和抗胆碱药阿托品直至阿托品化。毒蕈碱样表现主要是副交感神经末梢兴奋所致，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加，临床表现为先有恶心、呕吐、腹痛、多汗，尚有流泪、流涕、流诞、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小，支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促，严重者出现肺水肿。烟碱样表现：面、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，而后发生肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。血压增高、心跳加快和心律失常。

（二）循环系统疾病 1.心力衰竭：是一种综合征，绝大多数是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢需要，组织、器官血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现，极少数是指舒张性心力衰竭。基本病因两类、诱因最常见的有感染（尤其是肺部感染）、心律失常、电解质紊乱、血容量增加、过度劳累或情绪激动、治疗不当等。应掌握心肌重构的病理生理机制，心功能不全分级（四级）。左心衰竭主要以肺循环淤血为主，表现为呼吸困难、端坐呼吸、心源性哮喘、咳嗽、咯白色泡沫痰或粉红色泡沫痰、疲乏无力，右心衰竭主要表现为体循环淤血。治疗为休息、限盐、强心、利尿、扩血管。

2.急性左心衰竭：急性弥漫性心肌损害、急性机械性梗阻、急性容量负荷过重、急性左室舒张受限都可能引起。发病急、突然出现呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀、大汗淋漓、心率加快、两肺广泛湿罗音及哮鸣音、心尖部奔马律。让病人取半卧位或坐位、高浓度给氧、快速利尿、强心、扩血管。治疗措施包括：①患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流；②吸氧；③吗啡；④快速利尿；⑤血管扩张剂；⑥强心甙，最适用于有心房颤动伴有快心率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者；⑦氨茶碱；⑧其他。3.心律失常：结合心电图、动态心电图监测、心肌电生理检查、临床表现等不难诊断，诊断时应作病因诊断，目前治疗手段除各种抗心律失常药物的使用、电复律、心导管消蚀术、人工心脏起搏等治疗的适应证和禁忌证。

4.冠心病：冠状动脉粥样硬化的发病机制。心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时性的缺血缺氧所引起的临床综合征。心绞痛分型包括：①劳累性心绞痛，其特点是疼痛由身体劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息后或舌下含用硝酸甘油后迅速消失；②自发性心绞痛，其特点是疼痛发生与体力或脑力活动所引起的心肌需氧量增加无明显关系，与冠状动脉血流贮备减少有关；③混合性心绞痛，其特点是患者既在心肌需氧量增加时发生心绞痛，亦可在心肌需氧量无明显增加时发生心绞痛。急性心梗是冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄或心肌供血不足，侧支循环尚未充分建立时，血供突然急剧减少或中断使心肌严重而持久低缺血达一小时以上。

5.感染性心内膜炎：分为急性和亚急性，其中急性一般是金黄色葡萄球菌引起的，亚急性草绿色链球菌引起的。二者应该对比记忆。

6.原发性心肌病：扩张型（心腔扩大为特点，表现为充血性心力衰竭，治疗上无特殊方法，只能对症治疗和心脏移植），肥厚型（以心脏肥厚为特点，心肌病理上呈现螺旋样排列，部分人有症状、有的人可猝死、有的可活动后心慌、气短、晕厥、体征不明显，心电图和超声心动图可有心肌肥厚的证据），限制型（心室腔狭窄变小、心室舒张充盈受限）。

7.病毒性心肌炎：可有发热、头痛、乏力、恶心等前驱症状，本身症状主要表现为心悸、胸闷、憋气、浮肿，重症可猝死。休息很重要。

8.急性心包炎：可分为结核性、化脓性、肿瘤性、非特异性心包炎及心脏损伤后综合征。临床主要表现为心前区疼痛和呼吸困难。急性心包炎按心包渗液量多少，可见不同体征，包括：①纤维蛋白性心包炎：特异性体征为心包摩擦音；②渗液性心包炎：心尖搏动减弱甚至不能触及，心脏浊音界扩大且随体位变化，心音低且远；③心脏压塞：颈静脉怒张，血压下降，奇脉。

9.瓣膜病：一定要掌握发病机制，在掌握发病机制的基础上推出临床表现和并发症。10.原发性高血压：要注意新教材上的改动。危险度分层：①低度危险组：高血压1级，不伴高血压的危险因素，治疗以改善生活方式为主，6个月无效，再给药物治疗；②中度危险组：高血压1级，伴1~2个高血压危险因素或高血压2级不伴有或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，应予药物治疗；③高度危险组：高血压1~2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗；④极高危险组：高血压3级或高血压1~2级伴靶器官损害及相关的临床疾患者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗。

11.心脏骤停和心脏性猝死：射血分数低于30％的冠心病、频发室早、多源室早、预示心梗存在者、心肌病、充血性心衰、瓣膜病、传导系统疾病等都可能发生猝死。一旦确定心脏骤停，马上盲除颤、捶击复律等

（三）呼吸系统疾病 1.慢支：临床以反复发作性咳嗽、咯痰、喘息为特征。急性发作期常有散在干湿罗音，喘息型可有哮鸣音及呼气延长。分为急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。根据咳嗽、咯痰伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，排除其他心肺疾病可作出诊断。治疗急性期控制感染、伴喘息者解痉、平喘，缓解期应加强锻炼、提高机体抵抗能力，预防复发。2.肺气肿：发病机理：引起慢支的各种因素均可引起肺气肿：①支气管的慢性炎症造成管壁破坏，管腔狭窄，呼气困难，肺泡压力升高，膨胀；②慢性炎症引起细胞释放蛋白分解酶，使肺组织破坏，肺泡融合；③缺乏α1-抗胰蛋白酶（可引起全小叶型肺气肿）。掌握肺气肿的病理生理，临床表现，治疗。并发症主要有①自发气胸，突然加重的呼吸困难、胸痛紫绀，扣诊呈鼓音；②肺部急性感染；③慢性肺心病。

3.肺心病：掌握发病机理，再次基础上领会临床表现。可出现肺性脑病、酸碱失衡、电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC等并发症。治疗上治肺为主、治心为辅。4.支气管哮喘临床表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽为惟一症状。咳嗽症状用支气管舒张药或自行缓解。体检表现为胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度呼吸或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。治疗一般采用扩张支气管和抗炎治疗。5.支扩：临床上以慢性咳嗽、咯大量脓痰、反复咯血为特征，是一种由支气管不可逆扩张与变性引起的慢性支气管化脓性炎症。好发于左下叶、舌叶、右肺中叶，幼年常有麻疹继发肺炎、百日咳、支气管肺炎迁延不愈等病史，典型的脓痰分三层，听诊固定部位有罗音。治疗上痰液引流、控制感染、手术切除病变肺叶等均有效。治疗包括：①痰液引流：是防止感染的关键；②控制感染；③手术治疗：反复急性呼吸道感染和大量咳血，病变范围不超过二叶肺，药物治疗不能控制，年龄40岁以下，全身情况良好，无心肺功能障碍，可作肺段或肺叶切除治疗。

6.肺脓肿：肺部化脓性炎症，主要由口腔、上呼吸道吸入病原体，起病急骤，可表现为寒战、高热等全身中毒症状严重，咳嗽、胸痛等。治疗上积极抗感染，加强痰液引流。7.各种肺炎，比较着记忆，尤其是各种肺炎敏感的抗生素。

8.肺结核：是本章重点，与慢支、哮喘、支扩、肺气肿等引起COPD的疾病同等重要，几乎每年必考。掌握病情进展、诊断以及抗结核化学药物治疗。

9.呼吸衰竭：也是重点之一，发病机制：①通气不足；②通气/血流比例失调产生缺氧，严重的通气/血流比例失调亦可导致二氧化碳潴留；③肺动-静脉样分流，由于肺部病变引起肺动-静脉样分流增加，使静脉血没有接触肺泡气进行气体交换的机会，直接流入肺静脉；④弥散障碍，通常以低氧为主；⑤耗氧量增加是加重缺氧的原因之一。治疗一般包括：①建立通畅的气道；②氧疗；③增加通气量，减少二氧化碳潴留；④纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱；⑤抗感染治疗；⑥合并症的防治；⑦营养支持。

（四）泌尿系统

1.各种肾脏疾病主要表现为急性肾炎综合征、肾病综合征、高血压、无症状性尿异常、慢性肾衰、尿频—排尿不适综合征。

2.肾脏疾病的检查主要包括尿液检查（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿等），肾功能检查（肌酐清除率、BUN、Cr、），肾血流量测定，肾脏活检。

3.肾小球疾病主要掌握临床表现：①蛋白尿；②血尿；③水肿；④高血压；⑤肾功能损害。根据病理检查结果确定治疗方案。

4.肾盂肾炎是泌尿系统感染性疾病，女性多于男性，上行性感染是最常见病因，主要在急性期进行有效的抗感染治疗，避免转为慢性，长期迁延不愈，最终导致慢性肾功能衰竭。5.急慢性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭可望恢复肾功能，慢性肾功能衰竭主要是防治肾功能继续恶化。

（五）血液系统疾病

血液系统这一章总的来说比较简单，主要是贫血、血液系统恶性肿瘤（白血病、淋巴瘤）、出血性疾病（特发性血小板减少性紫癜）、溶血性贫血和骨髓增生异常综合征。本章的实验室检查是诊断和鉴别诊断血液系统各种疾病的主要依据（血象、骨髓象、特殊生化检查），一定要掌握。

（六）内分泌、代谢系统疾病

掌握五种基本疾病即可。尤其是甲亢和糖尿病两种基本疾病。

1． 甲状腺功能亢进（主要是Graves病）的病因：在遗传易感的基础上由于感染精神创伤等因素诱发的自身免疫疾病；发病机制；临床表现（包括特殊临床表现）：高代谢综合征、神经系统症状、心血管系统、消化系统、造血系统、生殖系统、内分泌系统，甲状腺肿大，甲亢眼症（良性突眼，恶性突眼），以及特殊表现：甲亢性心脏病、局限性粘液性水肿、甲状腺危象等；实验室检查：尤其了解基本的几项，FT4，FT3，TT3，摄131I，T3抑制试验，TSH，TRH兴奋试验，TSAb测定。诊断：功能诊断和病因诊断。及鉴别诊断：结节性甲状腺肿伴甲亢与高功能甲状腺瘤，垂体性甲亢，甲状腺炎伴甲亢，嗜铬细胞瘤，神经官能症等。治疗：药物分为硫脲类咪唑类、复方碘溶液、?受体阻滞剂，放射性131I治疗，手术治疗；（包括甲状腺危象的防治：预防重点是注意术前准备，预防感染，抢救措施是①卧床吸氧②硫脲类口服药③复方碘溶液或碘化钠④选用心得安皮质激素等降低应激⑤对症治疗⑥支持治疗）。2． 糖尿病的临床表现：I型II型，包括代谢紊乱症状，全身主要系统症状如心血管、肾脏、眼部、神经、皮肤、感染等病变，以及严重的急性代谢紊乱综合征。并发症、诊断及鉴别诊断、甲状腺危象防治、综合治疗（包括口服降糖药物及胰岛素治疗），手术治疗的适应症和禁忌症。3． 糖尿病酮症酸中毒的发病机理，临床表现①诱因的症状②早期代偿期糖尿病症状加重③失代偿期症状，呼吸苹果味④后期休克症状⑤血糖，血酮体升高⑥尿糖，尿酮体强阳性。实验室检查，诊断，治疗：补液，胰岛素，纠正酸碱平衡，治疗诱因及并发症。

4． 库欣综合征的发病机制、临床表现：向心型肥胖，蛋白质过度消耗现象，糖代谢紊乱，电解质紊乱，心血管变化，免疫力降低，造血及血液系统变化，性功能障碍，神经精神障碍，皮肤色素沉着。诊断、鉴别诊断及治疗，治疗应该根据不同病因作相应治疗。

5． 嗜铬细胞瘤的病理、临床表现：高血压，休克低血压，心脏表现，基础代谢增高，糖代谢脂代谢电解质代谢紊乱，肾功能减退，血液系统，伴发多发性神经纤维瘤，多发性神经血管母细胞瘤等。诊断及鉴别诊断和治疗：手术切除，术前准备，骤发高血压危象的抢救，恶性者结合放化疗使用肾上腺能受体阻滞剂。

（七）结缔组织病和风湿病

1．掌握类风湿性关节炎的病因：感染和遗传的共同作用；发病机制；临床表现：

关节的晨僵、关节痛、对称性关节肿胀、晚期关节畸形、特殊表现、关节功能障碍、类风湿结节、类风湿血管炎、肺部表现、心包炎、神经系统症状、血液系统症状等；实验室检查、诊断：诊断标准结合辅助检查和RA的特点综合考虑；鉴别诊断：强直性脊柱炎、银屑病关节炎、骨性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎；治疗：休息、药物治疗（NSAID、SAARD、糖皮质激素）、关节置换术或滑膜切开术。

2．系统性红斑狼疮的病因：遗传、环境因素、雌激素；发病机制；临床表现：全身症状、骨关节与肌肉、皮肤与粘膜、肾脏、心血管、肺、神经系统、消化系统、血液系统、干燥综合征、眼底病变；实验室检查：血沉、ANA、抗Sm抗体、抗RNP抗体等自身抗体检查、补体CH50、CC降低、狼疮带试验、肾活检、CT、X线、超声心动图等；诊断：诊断标准11项中超过4项阳性可诊断，应判定SLE活动的严重程度；鉴别诊断：类风湿性关节炎、各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球疾病等鉴别；治疗：根据病情轻重区别用药。

泌尿系统：

1、蛋白尿大于3.5g/d 为肾病；小于3.5g/d为肾炎，如果以血尿起病的为肾炎，以蛋白尿起病的是肾病

2、上呼吸道感染+血尿——急性肾炎

急性肾炎实验室检查——C3下降，8周恢复正常，如果8周没有正常则要肾活检

3、急进性肾小球肾炎——在急性肾炎的基础上有少尿，无尿，肾功能恶化，有超过50%的大新月体生成

4、当出现“尿频、尿急、尿痛（膀胱刺激征）”时，将肾炎有关的答案去掉。

单存的膀胱刺激症为——膀胱炎 有发热、腰痛为——肾盂肾炎

慢性膀胱刺激征+有终末血尿为——肾结核

5、肾自截最大的特点是——在肾里有结核，膀胱无症状

6、急性肾炎到慢性肾炎为一年

急性肾盂肾炎到慢性肾盂肾炎为6个月

急性肾衰到慢性肾衰为3个月

7、急性肾炎为自限性疾病，不能用激素和细胞毒类药；

8、急性急进进肾小红；肾盂间质肾炎白；上皮管型小管死；蜡样管型慢肾衰；脂肪管型肾病综

9、慢性肾炎病程为1年以上，要低蛋白饮食；

肝硬化患者高蛋白饮食

肝性脑病的患者饮食禁蛋白，害怕碱环境，引起肝性脑病的是氨中毒学说，游离氨可以进入血脑屏障诱发肝性脑病，氨根离子遇到碱性环境的时候转换成游离氨（肝性脑病患者不能用肥皂水灌肠，一定要用酸性的，如乳果糖）

10、慢性肾炎控制血药用ACEI类 血压控制在大25 75，小38

11、IGA肾病的特点——只有血尿

12、急进性肾小球肾炎第三型—— ANCA抗体阳性

13、尿路结石：小于0.6保守治疗，0.6~2.5进行体外碎石（远端输尿管一定要通畅，不通则不能碎石）

如：一个病人尿路结石1.8cm，远端尿路梗阻：治疗不能用体外碎石

14、在我国引起慢性肾衰的为——慢性肾小球肾炎； 外国为——糖尿病肾病

呼吸系统：

1、呼酸呼碱 代酸代碱：

第一步看CO2改变 反映呼吸，CO2高了——呼酸，CO2低了——呼碱； 第二部看HCO3根（正常值为22~27，平均值为24），反映代谢，和CO2正好相反，下降代酸 升高代碱；

第三部看PH值（7.35~7.45），正常为代偿，不正常为失代偿。

第四步看BE碱剩余（正常值-3~3）反映代谢，≥3为碱中毒，≤—3为酸中毒。

例某慢性肺心病病人，因轻度上感有咳嗽咳痰，入院时神志清楚，自动体位，发绀轻度，入院时检查血气为pH7.19，PaCO2 59mmHg，HCO3— 41mmol/L，按此血气应诊断（E）。慢性失代偿性呼酸 B.呼酸+代酸

C.慢性呼酸(代偿期)D.失代偿性代酸.E慢性失代偿性呼酸+代碱 2、1型呼衰只有氧分压下降，换气功能障碍，治疗用高浓度吸氧＞35%~45%； 2型呼衰氧分压下降，CO2分压升高，通气功能障碍，治疗用持续低流量吸氧（吸氧浓度=21+4*氧流量）2型最常见的疾病是COPD

3、慢性支气管炎最主要的病因——吸烟；

4、细胞内抗结核无效的抗结核药——乙胺丁醇

内分泌系统：

1、引起腺垂体功能减退最常见原因——垂体肿瘤本身；

引起腺垂体功能减退最严重最典型的是——希恩综合症；

引起希恩综合症最主要的原因——产后大出血

2、甲亢：

引起甲亢最常见原因——Graves病（TRAB抗体）；

甲亢患者最容易发生的心律失常——房颤

体征——对称性弥漫性肿大，无压痛（有压痛为亚甲炎）

治疗——丙基琉氧嘧啶（PTU）疗程18个月（不良反应为粒细胞减少的药物为PTU和氯氮平）。

碘剂（孕妇、25岁以下不能用），只要题中出现突眼则不能手术。

甲亢患者T3、T4升高，TSH降低（TSH最为敏感）

单存性甲状腺肿大T3、T4正常，治疗青少年给予甲状腺素，妊娠妇女食疗。

3、腺垂体功能减退最先累及的靶器官——性腺

如果腺垂体功能减退累计性腺，甲状腺，肾上腺累则——说明病情危重

4、甲减患者出现粘液性水肿昏迷说明病情危重；

5、库欣综合症：只要是糖皮质激素增多的就是。包括库欣病（和垂体有关）和非库欣病（和垂体无关的）。

6、小剂量地塞米松试验不能被抑制——库欣综合症；

大剂量地塞米松试验能被抑制——库欣病（不能被抑制为非库欣病）注：先小剂量确定库欣综合征后用大剂量地塞米松来确定是不是库欣病 例如：满月脸，水牛背病人（库欣综合症的临表）诊断用大剂量。

消化系统：

1、引起急性胃炎最主要的病因——非甾体抗炎药

2、治疗急性胃炎，消化性溃疡，效果、疗效最好的药是——质子泵抑制剂PPI：奥美拉唑，兰索拉唑

质子泵抑制剂只有提高抗生素对HP的疗效，本身没有抑制HP的作用 只有铋剂有抑制HP的作用

3、肝昏迷的病人最早的临床表现是——性格改变

4、早期发现直肠癌最重要的检查是——直肠指诊

5、肠结核好发部位——回盲部 克罗恩病好发部位——回肠末端

溃疡性结肠炎——直肠乙状结肠

中毒性巨结肠——横结肠

6、X线出现“跳跃症”——肠结核； 出现“鹅卵石、铺路石、纵行溃疡”——克罗恩病

7、Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸——顺序不能变）提示——肝外胆管结石；

在Charcot的基础上出现精神症状,，出现休克则是雷诺五联症提示——急性化脓性梗阻性胆管炎

8、急性胆管炎——饮食油腻食物

急性胰腺炎——暴饮暴食饮酒

墨菲征阳性——胆囊炎，无墨菲征为胆结石

9、老年人好发——直疝；年轻人——斜疝；中年女性——股疝

循环系统：

1、心功能分级：

killip分级——急性心肌梗死；NYHA分级——非急性心梗

2、能够引起低血钾的药物——速尿（呋塞米）

3、急性心肌梗死最常见的心律失常——室性期前收缩（室早）

4、二尖瓣狭窄最严重的并发症——急性肺水肿

5、扩张型心肌病主要见于——年轻人

血液：

1、婴幼儿最常见的贫血——缺铁性贫血

2、白血病：

有胸骨下疼痛——急粒；

有牙龈的侵润——M5急单；

有神经系统的改变，肝脾肿大——急淋；

最容易发生DIC——M3；

NSE非特异性染色阳性，被氟化钠抑制——M5 ；

其他：

DNA的二级结构是——右手螺旋

题干给滕喜龙试验、新斯的明试验——重症肌无力 板状腹——腹膜炎； 蛙状腹——肝硬化腹水；

舟状腹——癌症晚期导致的恶病质

外科学

乳房的淋巴回流，外中入胸肌，上入尖锁上，二者皆属腋。内侧胸骨旁，吻合入对侧。内下入膈上，吻合腹前上膈下，联通肝上面。深入胸肌间或尖，前者又称Rotter结。

烧伤病人早期胃肠道营养，少食多餐，先流后干，早期高脂，逐渐增糖，蛋白量宽。

烧伤补液，先快后慢，先盐后糖，先晶后碱，见尿补钾，适时补碱。烧伤新九分法，头颈面333（9%*1）；手臂肱567（9%*2）；躯干会阴27（9%*3）；臀为5足为7，小腿大腿13，21（9%*5+1%）。

手的皮肤管理，手掌正中三指半，剩尺神经一指半，手背挠尺各一半，正中占去三指尖半。

肱骨髁上骨折，肱髁上折多儿童，伸屈两型前者众。后上前下斜折线，尺挠侧偏两端重。侧观肘部呈靴形，但与肘脱实不同。牵引反旋再横挤，端提屈肘骨合拢。屈肘固定三四周，末端血运防不通。屈型移位侧观反，手法复位亦不同。

休克可以概括为－－－“三字四环节五衰竭”：

三字——缩,扩,凝，即:微血管收缩,微血管扩张,弥散性血管内凝血。

四环节——即：休克发生的原因、发病机理、病理变化及其转归。

五衰竭——即：急性呼衰、心衰、肾衰、脑衰、肝衰。

运动系统关键词做题

1、一个骨折的病人只要出现“呼吸困难”就是发生了脂肪栓塞

2、只要题中出现“用健手托患肢肘部，头偏向患侧”就是锁骨骨折

3、只要出现“肘后关系正常”的就是伸直型肱骨髁上骨折

4、老年人摔倒+髋部疼痛——股骨颈骨折

5、外旋畸形45~60°——股骨颈骨折

6、骨盆分离挤压试验阳性——骨盆骨折

7、杜加征阳性或方肩畸形——肩关节脱位 8、5岁以下小孩的父亲或母亲牵拉小孩手臂，小孩出现哭闹——桡骨头半脱位

9、伸肌腱牵拉试验（Mills征）阳性——肱骨外上髁炎

10、“手指弹响”或“握拳尺偏”试验阳性——手部狭窄性腱鞘炎

11、中老年男性弯腰搬东西时出现，直腿抬高试验及加强试验阳性——腰椎间盘突出症

12、间歇性跛行——腰椎管狭窄症

13、“关节弹响”“休息痛”“翻手”——骨关节炎

14、“骶髂关节压痛”“竹节样变”“HLA-B27阳性”——强直性脊柱炎

15、类风湿因子（RF）阳性——类风湿

16、拾物试验阳性——脊柱结核

17、“4字试验”“髋关节过伸试验”“托马斯Thomas征”——髋关节结核

18、窄小或宽广的蒂与正常骨相连——骨软骨瘤

19、X线显示边界清楚的透亮区——骨囊肿

20、X线呈肥皂泡样改变——骨巨细胞瘤

21、“肿瘤表面皮温增高，静脉怒张”“X线可见Codman三角或呈日光射线形态”——骨肉瘤

下面按2009新大纲顺序列出病历分析答题公式帮助考生快速写出诊断。

（一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容）老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿

老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病

（二）肺炎

青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎

婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎

发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋双下肢水肿=右心衰

儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎

（三）支气管哮喘（新加内容）

青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘

（四）肺癌(新加内容，助理不考)中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌

（五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考)老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰

PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰 pH<7.35 酸中毒 pH>7.35 碱中毒

慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病

（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容）低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状

咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核

胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征 结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液 肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大 心包炎体征：

颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液 心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎 陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛

（七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸)胸外伤+骨擦音=肋骨骨折

胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸 胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)

（八）高血压病

按患者的心血管危险绝对水平分层

危险因素和病史 1级

SBP140-159或DBP90-99 2级 SBP160-179或DBP100-109 3级 SBP≥180或DBP≥110 Ⅰ：无其他危害因 低危 中危 高危 Ⅱ：1-2个危险因素 中危 中危 极高危

Ⅲ：≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 高危 高危 极高危 Ⅳ：并存临床情况 极高危 极高危 极高危

劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全

颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全

（九）心律失常（新加内容，助理不考）

青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）=阵发性室上速

（十）冠心病

中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗 ① V1－V6广泛前壁心梗 ② V1－V3前间壁心梗 ③ V3－V5局限前壁心梗 ④ Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗

中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛

（十一）心力衰竭（新加内容）

高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰 水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰

（十二）心脏瓣膜病（新加内容）主要瓣膜杂音

出现时期 开关瓣 杂音性质 二狭 舒张期 开 隆隆样 二闭 收缩期 关 吹风样 主狭 收缩期 开 喷射样 主闭 舒张期 关 叹气样

例如：胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全

（十三）休克（新加内容）

出血+ P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克

P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期 青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎 P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征 左心衰+休克体征=心源性休克

（十四）胃食管反流病（新加内容，助理不考）

反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎

（十五）胃炎（新加内容）

饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性溃疡

周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡（十七）溃疡性结肠炎（新加内容，助理不考）

脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结（十八）肛门、直肠良性病变（新加内容）肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔（十九）肝硬化（新加内容）

中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化 中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血（二十）胆石病、胆道感染（修改内容）

Charcot三联征+B超（强回声光团）=胆石症+化脓性胆管炎+梗阻性黄疸（二十一）急性胰腺炎（新加内容）

暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+ WBC ↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎

胰腺炎+Grey-Turner征(左侧腹青紫斑)、Cullen征(脐周青紫斑)+ 腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型）

（二十二）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）（新加内容）

转移性右下腹痛＋麦氏点压痛+ WBC↑、N↑= 急性阑尾炎

阴道出血＋绒毛膜促性腺激素（＋）＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）

溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)腹痛、吐、胀、闭＋香蕉/液平=肠梗阻

女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转 刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)=急性盆腔炎

（二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌 体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌

体重下降+排便习惯改变+便潜血＋CEA=结肠癌

乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌 无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸：胰头癌可能性大

（二十四）腹部闭合性损伤（胆(助理不考)、肝、脾、肠(助理不考)、肾损伤）

右上腹外伤史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白↓=肝破裂 左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂

腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂 腰部外伤+血尿=肾外伤

（二十五）腹外疝（新加内容）

老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝

（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考)发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大

（二十七）细菌性痢疾

脓血便+里急后重+发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病（新加内容）

发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病（二十九）急、慢性肾小球肾炎

咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水肿眼睑颜面)+血压高补体C3↓=急性肾小球肾炎 血尿+蛋白尿+水肿+高血压>1年=慢性肾小球肾炎（三十）尿路感染（修改内容）

已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染

尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC=慢性肾盂肾炎急性发作 中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎（三十一）慢性肾衰竭（新加内容，助理不考）

乏力、厌食+尿蛋白(++)、RBC(++)+Cr↑+影像学表现=慢性肾功能衰竭（三十二）尿路梗阻（尿路结石、前列腺增生）（新加内容，助理不考）活动后血尿＋腰部绞痛+B超/X线=输尿管结石

老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指检=良性前列腺增生

（三十三）贫血（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血(助理不考)青年女性+月经过多+小细胞低色素性贫血+血清铁↓=缺铁性贫血 贫血+出血+三系减少+NAP=慢性再生障碍性贫血可能性大 贫血表现+黄染+ Coombs试验(+)=自身免疫性贫血

（三十四）特发性血小板减少性紫癜（新加内容，助理不考）青年女性+出血+血小板降低=血小板减少原因待查、ITP可能性大（三十五）白血病

发热+出血+胸骨压疼+感染+贫血+原、幼细胞=白血病 发热+出血+全血细胞减少+早幼粒细胞=早幼粒细胞白血病

早幼粒细胞白血病+多部位出血+ PT延长+纤维蛋白原降低+FDP增高+3P试验阳性=DIC（三十六）甲状腺疾病（甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤(助理不考)）（新加内容）怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快，脉压增大=甲亢 青年女性+甲状腺肿物+ B超结节=甲状腺肿物：甲状腺腺瘤?甲状腺癌待除外（三十七）糖尿病 三多一少

青少年+发病急+易酮症酸中毒（烂苹果味）=1 型糖尿病 中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2型糖尿病（三十八）系统性红斑狼疮（新加内容）

女性＋蝶性红斑＋光过敏＋口腔溃疡＋关节炎+ANA阳性=系统性红斑狼疮（三十九）类风湿关节炎（新加内容）

中老年女性+对称性小关节+ RF阳性=类风湿性关节炎（四十）四肢长管状骨骨折和大关节脱位

10岁以下+手掌着地后+压痛、挤压痛+肘后三角正常=右肱骨髁上骨折 妈妈拉儿子=桡骨头半脱位

公共汽车＋二郎腿=右髋关节后脱位（四十一）一氧化碳中毒

火炉＋樱桃＋地上（老人）=一氧化碳中毒（四十二）有机磷中毒（修改内容）

药瓶＋大蒜＋床上（女性）+瞳孔呈针尖+肌颤=有机磷中毒（四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）(助理不考)患儿+发热+上感+前囟张力高、颈有抵抗、克氏征(+)+脑脊液=化脑（四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）

老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血

老年患者+高血压病史+ TIA病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶=脑梗死（四十五）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）(助理不考)脑外伤+中间清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血肿=硬膜外血肿（四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）(助理不考)育龄女性+月经量多+子宫增大+贫血+超声结节=子宫肌瘤 早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌

老年女性+盆腔包块+腹腔积液+CAl25=盆腔包块，卵巢癌可能性大（四十七）小儿腹泻

发热+蛋花汤＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎 眼窝深凹陷+皮肤弹性差+无尿=重型 血钾<3.5mmol／L=低钾血症

（四十八）营养性维生素D缺乏性佝偻病（新加内容）(助理不考)烦躁不安+肋膈沟+“O”形腿+血钙↓+血磷↓+碱性磷酸酶↑=营养性维生素D缺乏性佝偻病（激期）

（四十九）小儿常见发疹性疾病

患儿+突起高热+热退疹出+斑丘疹=幼儿急疹（五十）软组织急性化脓性感染（新加内容）外伤后+红肿热痛+波动感+出脓=皮下急性蜂窝织炎

（五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）（新加内容）初次妊娠+乳房胀痛+发热+WBC↑+中性粒细胞↑=急性乳房炎 急性乳房炎+浮动感=脓肿形成

(51个疾病)

1）刚参加工作时，每次看到呼吸衰竭患者，总感到他们的颜面很特殊，浮肿、呼吸困难、急促、两眼炯炯有神......，心中很是纳闷，有一日，老教授查房，自 言自语道：“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留”，一句话令我眼前敞亮。

2）曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有肿瘤手术史（具体什么肿瘤记不清了），入院治疗2周，症状基本缓解，唯有血象WBC一直在11000～13000之 间徘徊，寻找别的原因没有结论，恰好科里有患者请上海中山医院专家会诊，顺便请专家看看，汇报病史，检查病人后，教授发言道：患者情况很好的，长期服用激 素病人，血象可以升高的。一句话令我无地自容，这么简单的道理我怎么没有想到呢？（患者自手术后长期服用激素5mg/日）记忆太深刻了。3）还是一位呼吸衰竭合并肺性脑病患者，病情危重，在住院治疗过程中又合并心衰，真是经历了千辛万苦，终于将病人从死亡线上拉了回来。住院治疗3周，终于可以 出院了。在出院前一天，病人还在病房里开心的散步，但第二天早上查房，患者又出现呼吸困难症状，急忙再次加用呼吸兴奋剂和别的相关药物，是我药物减量太快 还是别的因素？百思不得其解。恰好另一家医院同行来院办事情，中午共餐时提及此事，同行笑道：你想的太复杂了，这样的气候他肯定受不了的！我的眼前豁然开 朗－－－病人出院当天气温骤降近10度，原因就这么简单！忍不住我敬了同行3杯酒。

4）几天前在急诊室值班,抬来一个拔牙后流血不止的病人。病人面色苍白，明显的贫血貌。赶紧补液，对症处理。半个小时后出现抽搐。当时查双侧巴氏征阳性，而且 神志不清。做CT有陈旧脑梗死。一起值班的一个大夫说了一句：查个血糖吧。结果出来了：1.8mmol/L.........5）在神经内科进修时，两个主治医生，一个副教授管一个从消化内科转来的脑梗塞病人，一个很胖的老太太。梗塞症状逐渐好转了，但病人每次查房都说累，当时都认 为是肥胖，梗塞后肌力未恢复，就没做处理。没过几天，俺转心血管了，听说那病人也转心血管了，心衰。晕...原来病人一直主诉疲乏，是慢性心衰的表现。

6）曾在读书的时候老师讲过一病例，一大口呕血的病人送到急诊科，请消化内科，年轻人，没腹部症状，排除，请耳鼻喉科，排除，请呼吸内科，排 除.........在急诊科几乎搞了一个半小时，惊动了我们的副厅级的院长，还是束手无策.真是那个惨啦，病人家属都烦了，还在时不时大口呕血，最后一进修医生说了一句，要不请口腔科会诊一哈.当时还 遭到值班医生的嘲笑，但也没办法了啊，还是请了.其结果是一颗蛀牙脱落，牙槽出血，口腔科用了2分钟就搞定了.那个真是惨啦，堂堂1300张床的教学医 院，全国百佳医院，三甲医院，**大学二附医院，丑丢尽了

7）在心血管进修大查房时，老教授给俺们讲了个可怕的故事“一个优秀的医学生毕业了，在心血管独立值班了，晚上，一个病人心率快，呼吸困难，他去看了，听诊肺 部无啰音，就没处理，观察病情。很快，病人双肺出现大量湿啰音，咯粉红色泡沫痰，急性肺水肿。抢救，病人还是死了。后来处理这件事，他说教材上说，急性肺 水肿有大量湿啰音的...最后他没能留在该医院，调走了。”听得俺冷汗直冒，换了是俺，也不会当时就诊断急性肺水肿，立即处理啊。怕了.........8）有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病患者。经治疗后肺部干湿性啰音好转，但患者嗜睡，呼吸浅缓，PCO2=50mmHg。按肺性脑病治疗 后，血气分析恢复好转。但下肢浮肿无明显缓解，几天后患者昏迷，头颅MRI，心电图，心肌酶谱均正常弄了好久，后来主任说查一下甲状腺功能.结果系甲减，替代治疗后,病人苏醒，真受启发.......9）读研究生期间近日在胸外科值班。一名食管癌术后2天的病人，术后一直很平稳，胃肠减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液。量也不多。有咳嗽，但无咳痰带血，也 无咯血。夜间突然出现咯血，为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量2小时增加了200多毫升。血性液颜色较为新鲜。左鼻孔出血，也为鲜红色血液。我在这方面也没 经验，静点了止血药，正迷惑于病人是呕血，还是咯血，病人还是出血不止。家属反复来找我去看，我立即打电话请示了那个治疗组教授，我当时并没有说鼻孔也出 血，教授首先考虑是吻合口出血。于是急诊行胃镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血。没有阳性结果，我发蒙了。值班一名老护士跟我说，“病人能不能有鼻 出血。下胃管时，很费力”我立刻醒悟，急请耳鼻喉科会诊，结果发现是后鼻道出血。给予填塞止血。血很快就不出了。第二天早上交班，主任还表扬了我，说我观 察仔细。我得感谢那个护士。没有她一句话提醒，我还在发蒙呢

10）许多年以前到一位上司家串门,主家母亲已经是八十多岁的人了,坐在那里,言语不是很清,一些举动大家没有注意。大家玩耍闲时谈论家人，此时一位上级大夫说 道，老人“脑梗”。开始大家没有反过神来，再一看老人，口角似乎有涎液流出，口角认真的看的确有点歪，一些神经体症已经是明显了，到院CT证实上级的诊 断。就是大家不注意的时候，老师这么一眼就看出病，说明经验和学识，观察能力。对我启发很大，以后我也有些一眼技能。一些经验特别对大家有用。我的一位老 师说，腹痛重，碾转不安，活动频繁的患者不可怕，一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等，如果是安静腹痛的，并且面色萎黄的可能是危症，如心梗或是主动脉夹层。的确临床上就常用上。11）病房有一位老年晚期肿瘤患者(MM),近几日出现咳嗽气急症状,胸片示右上叶大片感染灶,马上予积极抗感染。两天后气急突发加重，脸色疮白，大汗，伴咳带 红色血丝白色粘痰，血压155/88，心率160，要后仰半卧位，双下肢无水肿，考虑为急性肺部感染诱发急性心衰，经强心利尿扩血管吸氧，吗啡降氧耗，甚 至无创通气都用了，还是没有缓解，本身就是晚期患者，就和家属谈话也准备放弃，这时一位护士嘟喏了一句“达美康有没有停”，才想起患者原有糖尿病，一直在 用达美康，病情加重胃口差了药却没停，赶紧查血糖1.1mmol/l,还是用了大量激素后,背心直冒汗。

患者是两天后才去世的，总体病情是无法挽 回的，但心里仍内疚。

12）刚工作时到肾科轮转，管一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年人，每天晚上发心衰，当班的医生量血压都在180/ 100mmHg以上，心率快，患者端坐呼吸。每次给他静脉泵入硝酸甘油，症状缓解都不明显。大家觉得是肾衰后水负荷过重引起的心衰。有一次早晨给患者体检 数脉搏时发现桡动脉感觉象猫喘样，当时我不知道是何原因，就将这种现象汇报给了主任，主任忙叫护士用绷带扎紧桡动脉，患者住院期间再也没有发心衰了。原来 是以前透析用的动静脉瘘闭合后右开放了。

13）毕业不久，在内科急诊工作，有一70岁老年男性患者，述关节疼痛，低热。体检见双侧腕关节红肿，上肢散在皮下结节，诊为风湿性关节炎。翌日偶查房时见有呼 吸科主任来看熟人，偶请他顺便看过该病人。主任问过病史及目前考虑疾病后问偶，见过70岁才发的风湿性关节炎吗？一语惊醒，敢紧查胸片，中央型肺癌。是肺 性骨关节病。

14）前几年一急性心梗病人,胸痛厉害,给予吗啡多次镇痛,后出现气促,端坐呼吸,双肺哮鸣音,考虑心梗合并心衰,积极治疗病情却越来越重,束手无策之时一病人 家属说患者年轻时也这样过,恍然大悟,吗啡诱发支气管哮喘,地米20mg搞定.15）休克抢救时，不要紧盯着心电监测上的指标用药，一定要注意患者的酸碱失衡！——这是俺自己总结的，虽然是很简单的道理，但在转科过程中真是觉得这 一点很容易被忽略。呼吸科大夫关注血气，其他科就不那么重视了。而在休克时，代酸的严重影响不言而喻，及时纠正，会有很大转机。曾经一个患者血压持续下 降，多巴胺、间羟胺等升压药简直直接往里灌了，还是不行，医师家属都打算放弃了，血气回来，严重代酸，碳酸氢钠100，100进了几次都不行，后来壮起胆 子，碳酸氢钠大量使用，然后，奇迹出现了，血压慢慢回升了„„，代酸纠正了，对升压药才能敏感。16）最近床上有个老奶奶，COPD,肺性闹病昏迷入院，予气管插管、机械通气后好转转出RICU，发现右下肢红肿，考虑其在RICU期间静脉输液引起的静脉 炎，且患者本身有下肢水肿，仅予硫酸镁热敷，一直不见好转。请皮肤科会诊：典型的丹毒，且患者有足癣。然后一摸皮肤，果然局部皮温增高；让患者脱下袜子 ——“脚气”暴露无疑。按丹毒予抗生素治疗并行理疗后好转出院。从这一小事，我觉得凡事都不能想当然！17）这是几年前的事了.一个有机磷中毒的病人突然发现吐的痰(或者是唾液)是兰色的,上前观察果然卫生纸上的痰都是淡兰色.但吐在毛巾上的却是白色的.不解.幸 中学化学知识尚记得一点.那时医院不知何故没有氯磷定,只有解磷定,又名碘解磷定.是不是碘和淀粉反应做的怪呢?立即找来患者用的卫生纸和残余的解磷定 液,原本雪白的卫生纸和透明的解磷定液碰到一起立即呈现出漂亮的天兰色.原来卫生纸厂家为了增加卫生纸的吸湿性在上面添加了含淀粉的成份.18）一日到凌晨被叫到外科会诊：呼吸机反复报警！到达以后经过密切检查，无论呼吸模式以及呼吸机管道未见明显异常，可是患者血氧监测有逐渐下降趋势。实在搞 不明白就给上级医生打了电话，上级医生说：问护士是不是给予气囊放气了么？我一看，苍天，原来护士早晨给予气囊放气后忘了充气！19）一日夜班，有个患者胸闷气短 口唇手指发绀，端坐呼吸 呼吸急速 不能活动做检查，赶上床头照也坏了，问病史 下午做过胸穿，按急性肺水肿治疗 无效，请 示带班主任

主任查体 背部触诊 皮下气肿，原来胸穿扎破了肺子

20）一位当地医院诊断为肝硬化原发性肝癌患者出现“呕血”,考虑食管-胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血,在当地医院保守治疗无效,以“消化道出血”急诊转 入我科.入科后值班查体时发现患者“吐出”的血非常新鲜,且小量持续的“呕吐”.向主任汇报,主任指示“仔细检查口腔”,结果发现患者右侧扁桃体II度 大,表面糜烂大面积渗血,急请五官科会诊.初诊“扁桃体出血-扁桃体癌?”, 遂行手术治疗.术后血止.病理:扁桃体癌.体会:经验主义要 不得.21）曾收了一位56岁女性患者，来时精神萎靡，面色苍白，皮肤可见较多的色素沉着斑，自诉28岁有流产大出血史，（怀孕3月）当时血色素剩三克左右，我当时考 虑有无席汉综合症，后来主任查房说了一句话：流产不引起席汉，最后患者经检查是糖尿病肾病和糖尿病所致的皮肤改变。席汉的发生是由于妊辰后期各种激素水平升高，垂体代偿性增大，并受到周围骨性结构限制，大出血时缺乏侧枝循环所致。孕3月垂体还没有增大，所以流产不会引起席汉，这句话记忆较深刻，与大家分 享!22）实习时，一个组的同学在一起，我在急诊他正在呼吸科。碰上一名30岁的患者昏迷，大小便失禁，我正考虑脑梗塞，他来了一句：“病人挺胖的，还打鼾。”一下 提醒了大家。脑ct果然没事，sao2才60，床旁彩超提示肺心病。原来病人打鼾多年，已经osars合并肺心病、呼吸衰竭导致脑缺氧大小便失禁啊

23）抢救有机磷中毒时阿托品中毒的例子。

一日，急诊送来一年女性，家属说喝了一大碗敌敌畏。急诊常规洗胃后静脉注射阿托品10mg后 收入院。入院后见病人无阿托品化，继续用阿托品10mg，q2h静脉注射，结果病人渐昏迷。考虑阿托品用量不足，增加剂量至25mg,q15分钟，患者出 现高热，抽搐，考虑阿托品中毒，减量后患者渐清醒。问其所喝量，谓一小口而已。

经验：

1、不要过分相信家属提供的情况，患者清醒的话，尽量向其采 集资料，再向家属求证，必要时向患者交待厉害关系，2、要注意药物的个体耐受差异，情况不明时要反复思量，分析所有可能的原因，不要一条道走到黑。

24）明天我一个病人要出院了。83岁的老年痴呆患者，有多年脑梗、心梗、COPD病史。常年瘫痪卧床，神志不清。这回因喘息1周入院。1周未解大便。查体不配 合，满肺哮鸣音，心脏普大，下肢重度凹陷性水肿。辅助检查提示胸腔腹腔积液，低钠低蛋白血症，血象升高。自然是按照肺部感染、心衰处理。抗感染3天后肺部 呼吸音正常了，血象正常了，可精神越来越差，水肿越来越厉害一直到锁骨。没两天血象又高起来，但肺上很干净，查体才发现口腔溃疡很严重。又抗感染。一天她 的长期陪护说，总共3周时间，未解一次大便。是呀，我也很郁闷，都可以算肠梗阻了，但肠鸣音都是好的。我随口问了一句“她不会没吃饱吧？” 陪护 说，怎么会，一天喂4次。她喂的是雀巢的纽纯素，还有芝麻糊。我算了一下，这个病人每日最少需要700大卡，我以营养最好的纽纯素来算，这个病人每天摄入 不到400大卡。也就是说，这个病人已经饿了3个礼拜了。我给她简单设计了一下饮食，每天喂6-7次。

过了两天这个陪护又来抱怨，大便太 多，一直往外冒，很难清理。再过几天查血象正常了，蛋白明显升上去了，身上一点都不肿了，患者精神也好起来，开始哼哼唧唧的乱叫了。明天她就可以 出院了。我查房看见那个陪护开着窗户透气，患者光着身子躺在床上哼哼唧唧，只盖了一床被子，气温也就10度多一点，没有暖气。

这时二线说了一句关 键的话，打电话告诉家属，回去换陪护。

25）几天前一位20岁的学生，大量气胸，压缩95％，找外科会诊后，给予闭式引流，但过了几分钟患者诉胸闷加重，开始咳粉红色泡沫样痰，是压缩的肺突然复张引 起了肺水肿，主任说就少交代了一句话，让放气时慢慢放，放一会用夹子夹一会儿。幸亏抢救及时，小命保住了。

26）以前在急诊值班，120拉来一个喝多的，患者50多岁男性满身酒味，来时候意识不清，太忙了也没仔细查体给两支纳络酮，一瓶糖就去处理别的患者了，30分 钟后护士去换药回来和我说：感觉这个人不象喝多！我犹豫了一下放下手边的活去仔细查体，右侧巴氏症阳性，赶紧送去做头CT，结果回来是脑出血，那一夜就再 没敢睡觉（真怕啊、差点误诊），多亏护士的提醒！以后查体问病史再也不敢大意了！

27）曾经一次值班时急诊送来一个病人，既往有“支气管哮喘”病史数十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，听诊两肺满布哮鸣音，呼吸音基本对称。按哮喘处 理效果差，仍喘息不停，后经主任提醒是否为“气胸‘”，急拍床旁胸片证实为“右下肺局限性气胸”，经胸腔闭式引流后很快好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病 人一定要警惕气胸的可能，尤其是局限性气胸，体检大多没有气胸的典型表现

28）曾经见到一个病例：女，28岁，以“发热咳嗽七天，皮疹两天”为主述入院。查体：咽腔充血，肺部未闻及湿罗音。其家人怀疑是不是麻疹，但管床医生说大人哪 有出麻疹的，未重视，治疗两天无效，并出现腹泻，请感染科会诊考虑为麻疹，专科治疗后痊愈出院。有些疾病表现不是非常典型，不能靠经验。29）我在外科实习的时候,有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十岁病人入院,当时病人只叫尿急,后来就开始昏睡,半边肢体抽搐,马上就进入昏迷状态呼之不 应,此病人有高血压病史.当时我还以为是脑卒中了,我们上级医生过来一看,一问

有没糖尿病史,后来一查 :糖尿病酮症酸中毒,立马降糖补液治疗 后 来主任说明明有烂苹果味道嘛 一语惊醒梦中人！30）我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多岁，入院时畏寒高热，尿频，尿急，尿痛症状很明显。血糖高。当时予氧氟沙星等抗感染，以及格列齐特降血糖 对症处理。两天后病人热退，但出现烦躁，精神异常，随地大小便。而且不肯输液。当时考虑奎诺酮抗生素的副反应，停用抗生素。但无好转。考虑精神病，建议家 属办理出院到精神病院治疗。出院前与主任说了一声。主任说给他查一下血糖吧，可能低血糖。一查吓一跳，血糖1.1mmol/L强制性静注高糖后，病人逐渐 好转。现在想想还是后怕啊。如果当时办出院了怎么办？？ 31）我在实习的时候,有一次跟一位普外科副主任医师出门诊,那天上午快要下班时来了一位中年妇女,说右侧乳房下面“发炎”了,还反复发烧了2天,在镇医院吃了 消炎药没有好转,那位带教老师看了一下,发现乳房下缘褶皱处一个小丘疹及针头样大小的破溃口黑点而已,无明显疼痛,乳房没有包块及周围没有溃疡红肿等表 现,就随便开了一些消炎药便准备放她走了.我想了一下:患者那么一个小丘疹所致的炎症也不至于引起反复的发热吧,会不会有传染病?记得以前老师给我们上传 染病学时曾经说过“对于不明原因的发热要想到传染病的可能”,于是我仔细问了那人的职业说是附近公园的园林维护工,最近常于草丛中从事劳动,发热较厉害达 39度左右,我顺便查了一下右侧腋窝淋巴结发现其肿大,便怀疑恙虫病,予查外斐反应居然是阳性并赶紧收住院了,那位带教也不得不佩服我们这些刚学完传染病 学没有多久的准医生.如果随便把她放走不知到会是什么后果!32）我曾遇到一个病例：是一个女大学生20多岁，因咳嗽，痰中带血丝，发热于校医院拍片怀疑“肺癌”，遂转诊到我院，一看片子示右肺门增大，边缘有毛刺，很典 型的中央型肺癌的影像学表现，立即做肺CT：右肺门处团块状影，密度不均，边缘有毛刺，并有气道狭窄变形的表现，当时初步诊断为肺癌？，大家都为之婉惜，在抗炎治疗的同时，做了支气管镜欲取病理以证实，但是气管镜下完全正常，又过了几天，主治医师还是不死心，觉得那个镜检的是个年轻的大夫，他还想找个气管 镜高手再作一次，这时一个老教授说，“虽然影像学极像肺癌，但是毕竟是年轻患者，已经抗炎治疗这些天了，别总一个思路了，先做个胸透再说吧”，就领着患者 做了胸透，一看右肺门的阴影已经基本上完全吸收，又作了个CT一看明显的右肺门处还有些炎症，但与上一次CT相比，已经明显吸收，其实做气管镜那时可能已 经吸收很多了，所以位于大气道气管镜仍然发现不了。所以这次给我的体会就是：一定要克服思维定势，一定要综合分析，试想如果再作一个气管镜患者遭罪不说，还是不会有所发现的，我觉得作一个好医生，首先要有扎实的医学基本功，这样才能考虑周全，触类旁通，我们在作出诊断时，不能漫无目的的胡乱猜谜，不能把医 院开展的检查都给患者做了，那样即使诊断出来，你也不是个好医生，一定要有针对性开展辅助检查项目。其次，必须多在临床实践，增加临床经验，使理论和实践 相结合，通过理论指导实践，通过实践验证理论，扩展理论。只有理论和实践都过硬，才能成为一个出色的医生。

33）一位76岁的老爷爷因行走不稳多年就诊于我院神经科，给与相关治疗效果不满意。解释是：年纪大，脑动脉硬化，腔隙性脑梗塞。五年前因患肺感染住我科，无意 中查甲功系列－－－－甲减，治疗很快好转。

34）一多年肺心病老患者,长期卧床吸氧在我科住院,平日病情相对平稳,突然一天主诉心慌气短胸闷,端坐呼吸,不能平卧,值班医生共做三次心电图均为窦性心动过 速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查动脉血气,血氧分压较前所查明显降低为I型呼衰,先后多次给予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,值班医生 怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺CT及肺灌注显像,上级医生指示,先查一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害,更换吸氧管后不一会患者明显好转.原来 老人家大半天就一口氧气都没吸上.做医生一定要注意细节呀!35）一多年肺心病老患者,长期卧床吸氧在我科住院,平日病情相对平稳,突然一天主诉心慌气短胸闷,端坐呼吸,不能平卧,值班医生共做三次心电图均为窦性心动过 速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查动脉血气,血氧分压较前所查明显降低为I型呼衰,先后多次给予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,值班医生 怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺CT及肺灌注显像,上级医生指示,先查一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害,更换吸氧管后不一会患者明显好转.原来 老人家大半天就一口氧气都没吸上.做医生一定要注意细节呀!36）我在心内时收到一个病人，72岁老年男性，因剑下隐痛2小时入急诊，既往有冠心病，一共做过2次冠脉造影，三支病变，左回旋和右冠，左前降分别放了三个支 架（3年前），最后一次造影是两年前，左前降有一个90%的狭窄没有解决，当时患者家属不同意再植入支架；既往有高血压病史糖尿病史多年，血压血糖控制不 详；胆囊结石病史多年，未有过胆绞痛发作。在急诊给予降压，降糖，扩冠等对症治疗，8小时后症状无明显好转，查心电图，心肌酶阴性，考虑不稳定型心绞痛收 入病房。入病房后查体：体温正常，血压高，（具体记不清楚了），剑下仍然有疼痛，压痛弱阳性；怀疑主动脉夹层，作了胸腹增强CT示急性化脓性胆囊炎，周围 已有大量炎症渗出。此时患者出现体温升高，T38.0度，请外科会诊：建议手术治疗，但风险大（基础疾病多，心脏情况差）。与家属商量中T升至39.5 度，出现肝区叩击痛弱阳性，能触到胀大的胆囊，但是Murphy sign仍然是阴性（外科大夫查体）。后急诊手术示：梗阻性化脓性胆囊炎，胆囊已经部分坏疽。术后转重症监护室，恢复良好出院。37）在呼吸可实习时收了一个 咯血的病人,老年女性,否认潮热盗汗咳嗽咳痰声音嘶哑发热等,.咯血量每次20ml左右,均在夜间睡觉时发生.病人一般情况良好.胸部ct未见异常.查体 血压170/90mmhg,其余无特殊.病人有高血压,服药不规则.第2天主任查房后直接叫病人看口腔科,经洁牙病控制血压后未再“咯血”.想起来真是汗 颜啊...............38）今天科室来了个脑梗病人，在开遗嘱时主任给我们这帮轮转实习生讲了脑血管病患者补液应注意的问题，下面这句话我记得非常深刻：“脑血管意外病人少用糖水补 液”

当时还不清楚为什么不能用，回去查资料一看，明白了，原来脑血管意外患者大脑处于缺氧状态，糖水补进去后，脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解，使乳酸堆积......39）一名患者低血钾，给予静脉持续泵入补钾，并复查监测血钾。白天查血钾还偏低3.2，结果晚上8点夜班复查就6.9mmol/l了，仔细看了报告但没标有溶 血，当时考虑患者有心律失常病史，立即给予静推葡萄糖酸钙降血钾，后来复查又低了下去：3.4mmol/l。当时没想明白。结果第二天主任查访问：昨天抽 血是从哪边抽的？

汗......原来护士抽血时，新来的护士是从泵钾的那条静脉近心端抽出来的......40）一老年病号，肺部感染，具体体征不知道了，总之很严重，来院后查血常规，WBC2.0.中性篇高，虽然觉得不对，不过我们科的数据一向很准的，就没有管了，六小时后再查，WBC12.0，医生急忙了，打电话来说不准，旁边一同事听了接过电话说：你的病人感染是不是很重，医生说：是，刚才用了激素，医生说：是，有休克征象。

同事拍 了下桌子，这就对了，感染性休克病人，补体介导白细胞黏附于血管内皮，抽血的时候根本就抽不出来，使用激素之后白细胞被激发下来了，当然高了。你不信等几 个小时再查一下，更高。几小时后查，WBC22.0。厉害。检验也有强人啊。

2，一个好友收了个肺炎病人，查血常规，MCV篇高，120 左右，MCHC800左右，当时一看，血液标本呈颗粒状，叫同事来看，说：RBC凝集了，冷凝，有没有支原体感染-----一看，肺炎，因为和主管医生 熟，打电话过去问肺炎诊断明确不，病原体找到没有，朋友说，没有，我说，很有可能是支原体，因为有冷凝，先按照支原体处理吧，等几天，支原体报告出来了，阳性。41）大约10几年前刚直班遇一高热病人,查体双瞳孔5:5MM,光反射消失,当时就蒙了,脑疝?可病人心率,呼吸,血压平稳,主治问:“有无青光眼?”家属 答“有三年了”大汗

42）次，急诊科接回了一位在路边晕倒的病人，年轻女性，昏迷状态，瞳孔正常，血压正常，心率稍快，没有神经定位症状，但口唇干裂，口腔干燥，没有唾液。老教授 检查了患者的嘴唇和口腔后说“糖尿病、高渗性昏迷患者常常是口唇干裂，没有唾液的，赶快查查血糖尿糖。”血糖结果：38mmol/L。真让我钦佩不已。

43）刚到结核科，收到双侧胸腔积液的病人。主任说：“双侧胸腔积液，右侧胸水的量较多，多是右心衰引起的；结核性胸膜炎常常是单侧积液。”后来抽胸水果然是漏 出液，做心电图有房颤，彩超肝脾肿大。——右心衰引起的胸腔积液。

这件事给我的印象很深，以后在工作中遇到双侧胸腔积液的，我总能想到主任的这句 话。44）我刚开始工作时，到急诊科轮转，来了一位在农村发生车祸外伤的病人，当时代教看了一眼病人，就开ＣＴ，Ｘ线，Ｂ超单让家属带着去检查了．让我陪病人去，在 快要出门的时候，我看到病人很烦躁，我就顺口说了句＂是不是病人要休克了，给量个血压，输瓶糖盐吧．＂护士忙量血压５０／０mmＨg．带教老师急忙和我们 给输液．可病人已经发生了休克，我们全力抢救，最后病人因为休克死亡了，但带教说没有我的测血压，他可要吃官事了，我们从此真知道测血压的意义了．

45）我实习时碰到一个病例。患者，男，76岁，因咳嗽咳痰13年气急5年，再发加重7天入院，双肺闻及湿罗音，双下肢水肿，诊为AECOPD，肺心病，心功能 不全，既往有前列腺增生，予抗感染，祛痰，强心，利尿，导尿等治疗，4天后出现小便不利，出现小便不利后，考虑可能导尿管脱出或者导尿管不通，重新导尿3 次，更换导尿管三根，小便仍不出，主任查房时看了病人皮肤后说，患者下肢水肿已经消退，皮肤出现皱褶，你们看一下出入量，24小时入量1100ml，出量 3400ml，是利尿太过，血容量不足导致的少尿，现在停利尿药，加大补液量。按照主任指示，当晚，病人小便解出。教训，利尿要注意出入平衡，太少太多都 不行。

46）九年前，收治了本院一名职工，影像学表现为左肺舌叶环形不规则阴影，因为是本院职工，所以我拿着片子到省城找多名专家会诊，有说结核的，有说肿瘤的，其中 一名教授说“右肺中叶病变肿瘤少见，多为结核或炎症，但左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，尽快手术吧。”并为我推荐了当年中华呼吸与结核杂志一篇文章，我看到 了左肺舌叶病变近八成是肿瘤，但病人未采纳，采取了保守的抗结核治疗，结果半年后复查胸片心包转移了。去年再次收治一病人，50岁，有糖尿病，影像学表现 为左肺舌叶近侧胸壁一斑片状不规则阴影，抗炎治疗无变化，我给她做了经皮肺活检，提示炎症，有了上次教训，我没死心，又请了一名三甲医院的教授做了第二次 经皮肺活检，仍提示炎症并倾向于结核，那位教授给她开出了抗结核治疗一月复查胸片的处方，我仍没死心，说服患者家属将病人转往上海一家医院，又做了两次经 皮肺活检，最后确诊肺腺癌，家属回来告诉我，就记住你那句话“左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，”所以在上海第一次经皮肺活检没结果，医生说换个方法再做一次 时，我们一点都没有犹豫。

左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，47）去年我在门诊大厅看到一胃痛病人,做完胃镜检查约20分钟.再拿药的过程中再次出现剧烈的胃痛.大汗.我检查时尖突下压痛明显,心率快,反复讯问病史否认 有心脏病,但经过心电图检查确诊为心肌大面积梗死.建议高年龄病人心前疼痛或胃部疼痛建议先心电图检查.值的学习.48）碰到一咯血的病人，请结核，呼吸啥科都看没问题，没找出原因，下过月又来了，后来发现是妇科的问题，子宫内膜异位，象月经一样每月来一回

49）一肺ca病人，入院后给予了，肺部穿刺定性；病人术后恢复良好，无不适。给予紫杉淳类药物化疗，同时给予了地米、甲瓜、格拉思琼等减轻药物毒副反应。于用 药两天后，患者出现咳血，余体征无异常；正考虑给予肺部辅助检查以排除，手术部位或肿瘤出血可能；家属说了句，这两天老人脸也发红，一下想起了，患者正口 服地米7.5mg Bid，给予停药后咳血消失；等后来的另一个病人出现相同情况时，就没有犹豫的加用了云南白药。

50）年前收了个胸痛的老太太,有冠心病史,刚好是心前区疼痛,可急诊科却以胸痛收到了呼吸科,胸片正常,怎么办,查吧,心电图只有ST-T异常,心梗三联阴 性.心内科会诊说不是心绞痛和心梗,那是什么啊,那就只好对症处理吧,和其他科室大夫闲聊,说有的带状疱疹不出疹,心中一亮,请皮肤科会诊,是顿挫型带状 疱疹,抗病毒治疗,病情很快好转.所以以后遇到这样的病人,都会想起这个...51）一天去儿科玩，见朋友在为、一个抽搐的病人为难，患儿11个月，发热咳嗽流涕两天，查体无阳性体征，在诊所静点青霉素病毒唑治疗过程中突然出现抽搐，体温 38.2，无颈强，当时 朋友考虑高热。物理降温，使用安定，均无效，也考虑病脑，但抽搐反复发做，见患儿方颅，问病史是喂奶粉饲养，考虑低钙，静点后稀释性低钙加重，建议补钙，抽搐消失，病儿恢复正常

52）前不久收了主诉为“反复发作左下腹痛一月余,再发三天”.前几次查血象都偏高,考虑妇科炎症给予抗炎腹痛好转,三天前再次发作查B超内脏均反位,胸透心脏 位于右边.左下腹见一包块后诊断为化脓性阑尾炎手术治疗明确了诊断.这个病人提醒大家思维一定要广!~!~个人的小小经验供大家学习！!53）某夏，女，以咳痰等给以PN静点第三日约150ML，与患者聊天中，患者自述右脚痒，一会，左脚痒，我心理纳闷刚想到过敏，就后背痒，吸氧，副肾，患者极 力反对，因为她是个医生家属，说没有其他情况是蚊子我没有听。按过敏给以处理，通知家属遭拒。20分钟之后 患者开始气短，烦躁，胸闷，我的心也提到了嗓子眼，经过积极处理他终于有所缓解且明显好转，我的心可有点受不了，怕呀！！咱是诊所

54）我去年的一个病人:上环一年,一次月经后(月经规则)阴道点滴出血不净,自认为上环引起,到医生处开了一些消炎止血药物,仍不见好转.来我处就诊,我 说:“先还是查个尿HCG吧.”她说:“什么?我怀孕呀,不可能,月经好准时来的.又上了环的.”后来经检查是输卵管妊娠流产,给于保守治疗痊愈.对于女 性病人,阴道流血或者下腹痛(有的医院甚至上腹)都首先排除妊娠疾病的.55）某患儿,女,12岁,下腹痛一月伴腹部包块入院,查下中腹可触及8*6CM大小的包块,有时较大有时小,活动度大,边缘清,质软,表面光滑,压痛阳性.经 B超,消化道照影及CT检查均未明确诊断,待手术探查前一天发现排果酱样大便,才确诊.果酱样大便,肠套叠的典型表现

56）早些年，有一小伙子流鼻血厉害，找偶处理。偶在紧急处理的同时。旁边有一侯诊的老者插言道：“这娃血热了，你看他的眼睛红的。”赶紧静脉输注清开灵。少 顷，该患者鼻血也止了，眼睛也也不红了。

当然，流鼻血的病因是复杂的。但是我们临床上经常遇到这样的“血热”了的流鼻血的患者，倒也不必让他们做 更复杂的检查，省去不必要的花销。

57）我刚工作时遇到一个小姑娘19岁，上腹疼痛,内科外科一通忙,结果是宫外妊,差点 出 人命,汗！!58）记得我刚当医生不久,有位80多岁的老太太因腹部发现肿块半年多就诊,半年来下腹部肿块缓慢地进行性增大,无腹痛.我检查发现脐下腹部有一个直径约 15CM的硬块,无压痛.活动差.查B超竞全腹腔未发现占位性病灶.妇科会诊也不能查出问题.百思不解.后听患者女儿说:“她小便次数较多”.遂考虑为尿 潴留,予导尿后放出数千ML尿后肿块消矢.59）收一风心病人.因劳力性心悸、气促入院治疗，数日后好转即将办出院，患者诉左下肢疼痛，反复考虑原因。其为风心重点怀疑左下肢血栓，但心脏采超未见血栓。家属一句点醒，今早护理时摸到左下肢冰凉。遂查体，右下肢暖和，可触及足背动脉搏动，左下肢冰凉未触及足背动脉搏动但股动脉可及搏动。急查双下肢采超证实 足背动脉栓塞，后转外科治疗。60）患者男，５０岁.发烧咳嗽.全身疼痛２天，从上级医院转来打点滴(返乡农工), 处 方:0.9%盐水500毫升,加入曲泰松1克的3个, 5%500毫升的糖,加入清开灵20毫升.5%500毫升糖加入0.3克克林3支

我们看到患者颜面略微浮肿,然后建议先查一个尿常规发现尿糖(+++)蛋白(+++),我们立即提高警惕, 建议作一个全血分析,及肾功能,又发现肌酐CRE.960vmol/L,WBC38.2X109/L.马上意识到糖尿病肾衰,立即转诊到上级医院避免了一 次大误诊

61）一呕血老人入院,双肺大量湿罗音,无胃病史.神清,经老师提醒才考虑蛛网膜下腔出血 62）颈椎损伤患者伴左肾挫伤,留置尿管,鲜红血尿,请我科会诊,查;腹胀,叩诊呈实音,尿袋约400鲜红血尿,建议肾脏CT检查,考虑是否手术治疗,后询问护 士尿液多长时间没有增加,自尿管注入10ML空气,大量鲜红血尿流出<间断放出的>,腹胀消失,叩诊呈鼓音,哈哈

63）我实习时听老师讲的一件事,科室一天收了一个腹痛病人,但腹部检查无异常,正准备作辅助检查时,一个实习生正按全身体检程序检察,发现病人牙龈上有淡蓝 线.原来病人是铅中毒.64）我在临床遇到一例病人，最初右侧头痛，呈波动性跳痛．ＢＰ不高，考虑为Ｎ性头痛，给予药物口服，一日后又回仍然痛．难以忍受．建议ＣＴ等辅助检查后回来说 大夫说：没事．奇怪又给予药物ＰＯ．第七天患者回来说头右侧起了水疱后恍悟＂顿挫型头部带状疱疹＂随调方案逐遇．

65）我有一位病人，咳嗽、咯痰、食少、口干、乏力2天，见皮肤弹性极差，口唇干裂，小便多，问其有无糖尿病史，自己说无，我坚持查血糖，结果 16.7mmol/L，诊断为糖尿病。肺炎。急转医院，第三天患者出现昏迷，后经治无效死亡。好险，我们可是基层卫生站。这个病人是一个危急重症。应当注 意一些细微的症状。66）前段时间有一老年患者拿着CT片来看病，说有气管炎，老咳嗽。看看CT片，就是慢支、肺气肿的改变，没有什么特殊的，讯问病史，患者说近半年间断有咳痰带 少许血丝。说服患者做了纤维支气管镜，发现左肺上叶固有段开口有一新生物，病理为鳞癌。所以对老年患者咳痰带少许血，一定要警惕恶性肿瘤可能性。

67）记的在实习的时候，晚上和老师值班,来了一位肥胖的昏迷病人.老师让我给他做腰穿,我铺完洞巾做好了标记.麻醉后给以腰穿针以穿刺,针全穿进去也没有液体 流出.上下左右都没有成功.老师说我来,他带好手套一提洞巾,呀针扎在标记下2CM处,我汗都下来了!后老师说幸好病人胖,扎不好就到肾脏了.有了那次经 历后,做一彻诊疗活动我是慎了又慎.68）一日，病人家属急忙跑来给其老母看病，诉母亲自今早半小时还起不了床。到病人家见老人正急噪的自己穿衣，嘴里还嘟囔着说不清楚。于是叫病人平卧不要着急，查瞳孔一大一小，言语不清，右侧肢体肌力3级。测BP190/100mmhg,无呕吐，当即考虑脑出血。嘱其立即入院治疗。刚到院病人意识开始模糊，急诊 大夫考虑脑出血。遂与按脑出血治疗，因为病人症状酷似，没必要再行检查。先抢救病人要紧.但病人家属极力要求做ct 检查，做就做吧。结果一出全身冷汗，大面积脑梗。哎！有时光凭症状不做相应检查也是不行的，搞不好会害死人！！69）一次值班时,遇到一急诊病人,男,58Y,病人抬入医院,昏迷不醒,呼之不应,BP70/30MMHG,追问病史,糖尿病10年了，无其它病史，自认为是 糖尿病酮症酸中毒，应立马降糖补液治疗，但转念又想，这么严重的病人，还是请示一下主任吧，立即打电话，主任说“别急，先查血糖，很可能是低血糖休克。” 啊？？？立马查血糖：1.1mmol/L，立即给10%GS静滴+50%GS静推，病人渐清醒，好转。再问病人，自述自已长期自测血糖，自已注射胰岛素治 疗，用多少家属也不知道。啊？原来是胰岛素用多了。总结：凡事不能想当然。

70）以前曾带一病人到大医院看病,患者主要的症状是尿频多年,偶有尿痛,近个月来伴有尿血,做了B超和CT都是双肾多发性囊肿,给予抗炎和止血等处理后好转, 停药后复发且症状较前加重,伴乏力精神不振,又去复查B超和CT,仍认为是双肾多发性囊肿,后来我又请示泌尿科主任,会不会是结核,是否要做个胸片,追问 病史,患者二十年前有结核史,已经治愈,做了胸片才发现多个空洞,后来才按肾结核正规治疗,患者症状才明显好转

71）一患者进食刺激性食物后胸骨后疼痛，以食道炎治疗，疼痛缓解，但身体乏力，持续一个月。一天，患者突然出现腰痛，疼痛巨烈，经检查诊断心肌梗塞，由于患者 发病突然、医院条件差，患者死亡。这个教训我终身难忘。

72）有次有个内科病人血压很低,三天无尿住进了重症监护室，经过扩容，升压等治疗后无任何好转迹象,并呈下降趋势,一恼火之下给她采取了中凹体位，并静滴碳 酸氢钠，结果血压很快平稳上升，后血液分析结果示：代谢性酸中毒。晕！73）经常遇到一些年轻的患者来看病，说咳嗽好长时间不好，化验血拍胸片都无异常，口服或静滴了很多消炎药就是不见好。这种病人你一定要问一句“别人抽烟或家里 炒菜你呛不呛”，如果病人回答“干脆不能闻或一闻就咳嗽”，这种病人基本上就是咳嗽变异型哮喘，有条件做个激发试验确诊一下，没条件直接按哮喘治疗，病人 很快就好。所以临床对那些所谓每次感冒咳嗽很长时间的病人，未必是感冒后咳嗽，可能是咳性哮喘发作，一定要问烟雾刺激情况。

74）某男,65岁。肩部酸痛数月，半夜尤甚。卫生院按肩周炎治疗，效果不佳。来我院，胸片检查：肺Ca。

75）前几天我这有一病号,女性65岁主诉晨起后心慌头晕,患者有冠心病史,测血压125/80MMHG心率100率齐,查体无阳性体征,我们是基层没有心电 图,考虑心肌缺,血脑供血不足,患者拒绝治疗!诉原来也闹过休息一下就好,回家后15分钟突发晕厥,家属给予速效救心丸6粒清醒,我到达后再测血压 130/80MMHG心率95律齐意识清楚!神经系统无阳性体征,准备给予培他啶加丹参治疗,一边配液一边给患者说话[因为是在农村出诊在家中输液]发现 患者言语表答不太清楚,15分钟后不能说话考虑脑梗塞,嘱转上级医院,结果CT显示轻度脑出血,吓我一跳不知如果早上液输下去会是怎样!以后多注意吧!76）实习时临下午下班时担架抬来一35岁男性病人，解粘液脓血便三天，当地医院诊为急性菌痢曾住院三天，现腹泻稍好转，但神志越来越差，检检神志不清，按压筐 上神经有反应，三度脱水，舟状腹，我认为是严重脱水的致昏迷，开医嘱补液、补碱（5%~10%的糖，以及碳酸氢钠），测电解质，静脉通道很快建立。这时主 任正好路过，叫他看了一下，主任立即说急查血糖，先补生理盐水再说。打了50毫升的药水补马上换下（记不清是糖还是碱了），换上生理盐水。结果BS出来时 30mmol/l，诊为糖尿病酮症中毒并昏迷，注射胰岛素后很快清醒过来了。事后想起都后怕，当时幸好主任在，否则等碱和糖补下去真不知是什么后果。事后我问主任：为何要想到查血糖?主任说：“腹泻已有好转的情况下，反而出现昏迷，一定是另有原因了”

77）我刚毕业不久，在呼吸内科病房工作，一天独立值夜班，夜里两点多钟急诊室送来一个“高烧待查”病人，用车推进病房，当天急诊室值班是一位高年医师，我见到 病人高烧面容，很痛苦的样子，心里有些怕，怕诊断不清误诊，心里没底，开始认真的查体，结果发现扁桃腺二度肿大可见大量脓性分泌物，我这才松了一口气，原 来是急性化脓性扁桃腺炎引起的高烧，使我明白认真查体很重要，如果急诊室大夫认真查体的话也不会把急性化扁的病人收到呼吸内科住院。

78）经验还是老教授们的多，又精练，我就记了教授查房对甲亢病人的一句经典言：一双窘窘有神的眼睛看着你，伸出一双温暖而潮湿的手

79）我有次收治一个老年肺心病患者,经过系统治疗后病情缓解了,可是病人精神下降了,慢慢出现精神症状,连家人都不认识了,查体每有发现确切的原因,还是考虑 出现肺性脑病了.按肺性脑病治疗两天不见好,还加重症状了,于是查了个电解值,钾才1.9.马上补钾,下午症状明显缓解.80）昨日收一患者，平时心功能不好，本次因活动耐量下降入院，门诊医生考虑心衰收住心内科，结果细问病史，患者四天前开始牙痛，进食少量流质，请口腔科会诊提 示牙盈炎，予能量支持治疗后患者症状缓解

81）本院的一件事,有一老者以''失语2小时''来院求治,门诊医生未认真查体.行头颅ct检查无异常．后发现流涎口水仔细一查为聂下颌关节脱位．这真另人苦 笑不得．

82）我在大内科工作基本上是每天收一些常见病，有一天个急诊诊断上感的病人来了。我经过问诊他说上感几天了，只是在私人门诊输液。但是这几天输液时要吐，我就有点不明白了。继续问下去，他说经常会觉得不舒服去输液，全身没劲。在查体是发现他皮肤弹性差，干燥，体型消瘦面色灰暗，似乎还很黑。这时不知道那里的想法怀疑他是不是哎地森氏病。按一般的想法他几天不吃，又有呕吐应该补液没错。但是我没补，把 他爱人叫到办公室问了一下性生活的问题。

结果令我惊喜，他们有半年没有过性生活了。这时我就急查血离子回报结果令我吃惊 K6.9MMOL/L，NA113MMOL/L。基本上就是这病了。汗哪，要是给他补了K不就要心跳停了吗，他就是因为在补液（K）时出现的呕吐。这一次 告诉我就是补钾之前先考虑一下总没坏处。后来经过内分泌科会诊他就是这病，在这之前他3-4年里四处求医但是就是这症状被很多医生忽视了。最后告 诉他到上级医院内分泌科看去了。在这之前我没见过此病，只是在看书时注意了一番，在加上我收治过一个西汉氏的病人对这个有一点认识。83）在妇产科实习时一件事情印象颇为深刻。

一46岁农村女性病人下午4：30来门诊因就诊。主诉：房事后一小时阴道少量流血。当时门诊医生做妇检未见宫颈轻糜，宫颈口无活动性出血，子宫附件未及明 显异常。尿HCG:阴性。B超示未见明显异常。考虑宫颈炎。未予特殊处理。晚上5：30病人因阴道大出血由救护车接入院。患者出血量较多。血一直从裤子上 往下滴。拟：阴道大出血待查，无排卵期性宫血？收住院。立即给予补液，急查血常规。急入小手术室准备行诊刮术。同时仔细询问病史。患者诉同房后感觉下身不 适，曾清洁下身并塞药。问为何药，病人说不上来。说是小颗粒的。打开阴道发现整个外阴阴道血染。但非宫颈口所出。遂用窥阴器旋转一圈，发现阴道下壁有一越 直径1.5cm大小洞口。正有大量活动性出血。立即考虑患者阴道内塞的可能为高锰酸钾。立即行阴道壁修补术。嘱病人家属拿来的药盒证明了这一点。事后想来 很是后怕。详细的追问病史对医生来说至关重要。因该女性没有什么文化，将女儿坐浴的药物当成了塞的药物。84）今来一病人，诉心慌，气短。自感说不上来的不舒服。查体一切无异常发现，死活找不到原因，急坏了。半小时后追问病史时发现病床旁地上有一些唾液吐在地上。问答曰唾液多，看瞳孔小！追问病史，中午曾在田里喷撒农药。有机磷农药中毒啊！

85）一肝硬化腹水病人，平时给予口服利尿剂，一日下午给予放腹水，术后不久患者出现双上肢抽搐，但各生命体征平稳，询问上级医师，说是不是低钙，加用钙静点后 患者症状果然消失，常识是很解决问题的！

86）前不久在查看自己病人时，旁边一79岁老人告诉我他右边肩膀痛约半小时，考虑患者正在卧床静点液体，嘱继续观察，10分钟后患者家属再次告知肩膀痛无缓 解，立即给予查心电图提示急性心梗，方才想起书上的心梗特殊表现，偶然发生在你身边就是别人的偶然了，感触很深！87）我碰到一个病人,80多岁,中风后遗症卧床多年,扶床可以走动.一年4次出现尿阻留,需要导尿.有一次才拔尿管又出现尿阻留.再问病史有高血压病史,且一 直服用得高灵.建议改其他降血压药,未再出现尿阻留.对老年病人而且有前列腺肥大的病患用降血压药一定要考虑尽量不用扩管类的.88）实习时，遇一老年病人，因咳嗽在当地医院治疗一个多月，以夜间为重，青霉素、先锋必等抗生素什么都用到了，就是不见好转，后来到我所实习的医院来就诊，一 老教授问诊后查了一下脚发现轻度水肿，后开了双克口服，好了，原来是心功能不全引起的。

89）去年夏天，我爷爷忽然上腹部剧烈疼痛，因以前有胃病史，当时以为是胃或十二指肠穿孔腹透后排除，B超示胆囊结石胆管正常，初诊为胆囊结石入院，常规心电图 检查为心肌梗死，后经抢救保住了性命，好险呀。想起来就怕。

90）前一阵子有一本院家属，主因抽搐１０分钟就诊，半月前有高处坠落史．考虑外伤后癫痫．拟收入神内科．无意中掀起裤管，见一侧肢体肿胀，发紫．静脉血栓？急 查b超．证实为股静脉血栓形成，（但血管未完全闭塞）．追问病史．诉前晚洗脚是即觉此下肢发胀，未重视． 91）2年前,接到一50岁女病人腹部疼痛,查体无已常,给予消炎对症治疗,晚间加重,查体,B超,腹部X光无已常,给予对症治疗仍无效,正纳闷,病人开起呕 吐,意识开始模糊,一老医生说会不会是胰腺炎?急以重症AP?转上级医院,确疹为重症AP,经抢救治愈了,现在接到不明原因的腹部疼痛多留了个心眼

92）我也来说一个病例，那是十几年的事，我在妇产科进修时，一天晚上来了一个13岁的女孩，说下腹痛，周期性痛，但无经血。我说：不会是处女膜闭锁吧？结果一 查真是处女膜闭锁。

93）记得几年前，我遇到这么一病儿，来自边远山区，高热不退，所有退热控制作感染的药都上了，最后还是发热，最后查体发现左脚趾间有叮咬伤痕，且快结痂了，我 这才松了口气，原来是恙虫病，也难怪这恙虫咬的如此隐密啊

94）我是影像诊断医生，大家一起读片，请老专家会诊一病人，谁都定不下来良恶性，这是老专家说话了——有老片吗？调出对照一下。结果调出二十年前的片子，病变 一点变化都没有。。

95）我有一段时间在外面义诊，一夜来病房看有个新收的病人表情痛苦，胸痛。有低热在急诊拍抱少量胸腔积液。当时心电图也没有太多改变。病房医生诊断为结核性胸 膜炎。我看着不太象，经过仔细问诊也没什么特殊的，回头看心电图总觉得有些许不对头。突然想到有可能是肺梗塞，第二天查D-二聚体阳性 CT发现肺梗塞。回 过头来什么都可以解释了，他是突然起病表情痛苦的程度不象一般的结胸。凡是这类表情痛苦的病人千万不要想当然。

96）新开门诊半个月，某早，病人家属要求出诊为其醉酒的父亲输液。患者昨晚饮酒半斤左右，神志不清，烦躁。测血压180/100mmHg，视其呕吐物为咖啡样 物。嘱其家属去上级医院急查CT以明确诊断。结果“脑出血”当晚死亡。心有余悸！!97）一10岁男童感冒,体温一直39.5度以上,用尽清热解毒无效,请一同行会诊,曰:小儿舌苔白滑,乃寒象,当用附子干姜类.只一剂烧退.遂铭记．

98）曾收治一小儿，感冒后发热，诊所治疗后好转，一天后又出现高热，抗感染治疗无效，查无阳性体征，血象正常，请示主任，考虑药物热，停用所有药物后，体温降 至正常，出院． 99）一醉酒后摔倒病人，血压180/110，极度烦躁，查体不配合，要求做ＣＴ检查，家属拒绝，要求回家，后经劝留院观察，２小时后病人昏迷，急查ＣＴ硬膜下 血肿合并脑挫裂伤，急诊手术，恢复良好。

100）刚工作时常常遇有机磷农药中毒，该农药品种多，所服量也不一样．常感头痛，老医生指导说：使用中观察，观察中使用． 101）一支气管哮喘的病人,经治疗后,症状缓解,呼吸功能 改善,但患者出现乏力,思睡,百思不得其解,一日主任查房,说把酮替酚停了试试,遵嘱执行,果然有效.102）我有一病人35岁男性,自觉右肩部疼痛剧烈.查胸片,又肩关节片均正常.CT胸部扫描未见异常.考虑患者有家族性乙肝病史,做肝脏B超及活检证实＂肝 癌＂．三个月去世

103）前些天遇一病人男性,26岁,咯血一天,量约50ml入院,拟诊为肺结核,既往体健,给予止血对症治疗.后观察咯血颜色为粉红色泡沫痰,两肺听诊布满干湿 罗音,急拍胸片示肺水肿,考虑为急性左心衰,按左心衰处理,不知何原因.患者一直小便少,询问病史前时有恶心,呕吐.急查肾功能 Cr1800umol/ml.原来是急性肾功能衰竭,尿毒症!104）值班时见一女性患者，73岁，打麻将时突发腰痛来诊。无外伤史，无其他症状。考虑先作腰椎x线检查吧。结果：腰椎骨折

105）刚参加工作时,来了个腹泻的女性患者,在解大便时突然晕厥来夜诊,按腹泻给予抗炎补液不见好转,还述腹痛,考虑了良久,怀疑宫外孕,但是患者还是未 婚！但是还是决定详细询问为妥,单独追问,才知道和男友同居几月了,月经几个月没来！!天啊！！!急查尿HCG(+),迅速转院!我们是基层 嘛,!险！!106）我记的实习的时候,在呼吸科有一患者,女，14岁,咳嗽5年,伴胸憋气短,时轻时重,大小医院跑了无数家,什么消炎药都用了,就是不能治愈,胸片见右主支 气管有一占位病变,考虑肿瘤,用支气管做病理时,夹出一块糖纸。原来在女孩9岁时，和小朋友玩耍时，不慎将一块糖纸吸入气管，当时并没在意。久病不愈还是 去医院查一查，免的多走弯路。107）记得在医学院实习时,早晨来了一个头晕头痛的病人,嘴巴有点歪,做CT示腔隙性脑梗,按脑梗塞处理后,第二天患者突然出现类似癫痫发作,赶紧作了脑电图, 心电图,电解质均无多大问题,正当我的带教老师一筹莫展时,内科大主任经过病房说,快查查血糖吧,结果:血糖1.4mmol/L,典型的低血糖导致的舞蹈 症,现在让我记起来还记忆尤新.........108）昏迷的病人也常见水汪汪的眼睛，CO2潴留，脑缺氧也

109）我也见到从其他医院来就诊的以“反复咳嗽、咳痰，气促”为主诉的患者，久病很虚弱，诊断明确：慢支，慢阻肺，肺心病。予抗炎抗感染化痰解痉等治疗２周后症 状均不见明显好转，内科大主任查房后说：“正气内存，邪不可干。加用中药参附针及果糖针，停用抗感染药。”三天后患者精神明显好转，无明显气促。

110）我管过一急性心梗病人，静脉溶栓后三天，突然烦躁不安．因心梗病人忌烦躁不安，忘嘱病人安静，以免引起心衰，并上报主任．主任说，你听一下病人双肺底，心 衰啦．哦，老想着烦躁不安引起心衰，不会反过来想．笨呀＞

111）有一个老年男性，右肺上叶有一团块影，开胸肺活检病理诊断为肺结核，但抗结核治疗两个月无效，病灶增大，行肺活检病理诊断为肺癌。结核癌症可以并存的呀。

112）记得当年当住院医师时有一个因肺心病并发感染的病人,病情已好转稳定.有一天突感呼吸困难,查体两肺呼吸音粗,两下肺可闻及湿罗音,右侧显著.心电图正常 胸片示两下肺纹理增多,当时以为是右心衰竭,予以抗感染利尿扩血管治疗,效果欠佳.于次日早七时死亡.后解剖为肺栓塞.教训深刻!因此遇到类似情况,要多 多考虑!113）进修期间,曾遇到一例反复咳喘病人,经过一个多月的治疗,效果不大,百思不得其解。有一次值班时跟病人闲聊，病人自诉返酸嗳气，晨起时口里有苦味。考虑返 流性食管炎，予以抗酸促胃肠动力治疗。奇迹发生啦！咳喘消失。后查资料证实哮喘可由返流性食管炎引起。所以询问病史时一定要多问多查！

114）一位76岁的老奶奶，神志不太清，明明吃了常说没吃，小便乱解，子女们以为是老年痴呆，送去精神病院，配了好多药，越吃越糊涂，刚好她女儿碰到我，说起此 烦心事，我就顺口说了一句：查个血糖看看，你妈比较胖。结果第二天空腹血糖18.2mmol/L。立刻住院治疗，不久好转，差点误了性命。

115）急诊值班时曾接诊一18岁少女诉腹胀.恶心.尿频.尿急多日,且进行性加重,伴头昏.乏力,主诉较多,有虚脱表现,所以紧急安排血.尿常.,胸透.肝胆B 超等一系列检查,但结果都很正常,正为用药犯愁时,B超室的同事下急诊做床旁检查,建议我其完善子宫及附件检查,结果显示:孕2月左右.因为年龄及尿样检 验结果的因素导致我一直忽略了患者的妊娠可能,幸好女孩的家属立即决定人流,否则由于放射检查所致胎儿损伤责任我必须承担,自此我对于女性病人病史的采集 和放射检查的安排一直保持警惕!幸运的是至今尚无类似病例的再现!然而防患于未然,在强调医疗安全的今天存在很大的必要性！116）十几年前,家里还在点煤油灯，一天晚上9点左右，一对年轻夫妻抱着不到周岁的女儿就诊，小儿从下午开始一直啼哭，不发热,不咳嗽，二便正常，查体：体温 36.8度，面色红润,咽(-)，心肺无异常，腹软,未触及包块,肠鸣正常，按压无啼哭加剧现象．心中茫然,如此啼哭这久，不会无原因,旁边老母说了一 句，会不会是手指被头发缠住吧，遂看，左手中指被一根长发缠绕几圈,手指肿胀发红,解开啼哭渐止．

117）刚到消化科工作时，有几个病人，腹胀、纳差，做胃镜未见异常。百思不得其解。主任说：心衰病人因胃肠道淤血也会有胃肠道症状。事后查明果然如此。

118）管了一个病人,慢支并感染,心功能不全的,服用茶碱缓释片后出现耳鸣不适,停药后症状消失.奇怪,第一次见茶碱缓释片有这样反应

119）说道心衰,我亲身经历两个病人,一个是在省级医院进修是碰到一个怀疑重症肺结核的病人住院当天晚上出现呼吸困难听诊双肺满布哮鸣音,心电图示快速房颤,予 喘定,速尿西地兰等静推不佳,请心内科会诊说是哮喘不是心衰,又予甲强龙静滴还是不佳,速请主任到场,他说是心衰不是哮喘,给予吗啡8毫克分两次静推,患 者才缓解.患者没有哮喘病史.另一个是刚发生不久一个有慢性阻塞性肺病患者,有高血压病史10余年,住院第三天在输液时出现憋喘加重,患者胸片心脏外形增 大,心电图也有心室肥厚表现,听诊双肺呼吸音很低没有干湿性罗音给予低塞米松,速尿,西地兰,喘定.效果差,测血压210/110又予酚托拉明静滴患者小 便两次约800毫升,憋喘渐缓解.此两例旧都没有湿罗音.120）一位基层的师者曾这样告诉我:出血热的诊断,先看尿常规PRO3个“+”以上:RBC阳性:再加上肾区叩痛,基本可以确定.121）在现今社会医生对病人的病症进行对症治疗，可以说是对的，无人反对，但我的看法是/在对病人进行检查的同时，即就是望闻问切完后，不但是要治疗当前病人痛 苦，还要结合病人当前的精神状况加以精神疗法；药物疗法+精神疗法=最佳效果。一句贴心话，暖心话，知心话，当八份药使。

122）有一个50多岁的血尿病人做CT，（会诊单医生就是这么写的，血尿一月），结果见左肾外形增大，境界模糊，实质结构不清，密度不均匀，呈不均匀强化，我诊 断为肾癌首先考虑。结果是手术后，是个肾损伤。后来一问病史：是一个肾结石碎石后的病人。这种病史怎么能含糊？

123）记得在儿科实习的时候，来了一位特殊的病人，老教授第二天查房，翻看了小孩的手，马上说这个小孩是先天愚型，大家面面相觑，老教授说他的双手是通关手。

124）患者,男,20岁,因左颌部肿物4月余入院,有畏寒、发热。左颌部逐渐肿大且疼痛并伴咀嚼无力先后就诊于多家口腔医院，后转入我院门诊检查未见异常。星期 一主任查房时，压了压患都胸骨，患者露出痛苦的样子。马上请血液科会诊，骨穿报告：急性单核细胞白血病经化疗后全身症状好转出院。

年青发热患者，久治不愈要考虑到白血病。125）伤寒不寒战 寒战不伤寒

126）第一次接诊一位食管胃底静脉出血的病人，经积极抢救（已下三腔两囊管）后生命体征基本平稳。晚上值班七点左右，突破出现呼吸心跳骤停，当时真是蒙了！多亏 主任在，立即拨出三腔两囊管，给予阿拉明，洛贝林静注后，呼吸心跳恢复------患者三腔两囊管压迫气管致呼吸心跳骤停，差点出人命令啊！

127）有一患者面色苍白、抽搐、小便失禁、结果当班医生未做急诊处里就让去做CT、后在CT床上采完血就不行了.结果CT出来不是脑出血。血糖结果是：0摩尔每 升。太可惜了就是一个糖尿病低血糖性休克。当班一定要仔细问病史

128）我见一个患儿，女，36天，以呼吸困难，嘴唇发绀四天为主诉入院，查体：呼吸急促，双肺呼吸音偏粗，可闻及喘鸣音和细水泡音，心率齐，心音低顿，心率 174次/分，可问及2/6期杂音，我当时怀疑先天性心脏病，主任查体时孩子尖声哭叫，主任就问：患儿吃的是奶粉吧，用的是什么水？患者家属说用自家打的 井水冲的奶粉，井水平时有点苦，咸！我晕~~~亚硝酸盐中毒！美兰和VITC用后第二天就出院了

后来主任指出：患儿发现紫绀四天，就目前情况来 看：患儿没有明显先心体征，并且患儿哭声响亮，排除先心，呼吸虽急促，但是哭声并不支持呼吸衰竭，所以很可能是水质原因，所以 ??? 129）前几天急诊科接了个病人,腹痛的历害,位于剑突下,伴有心慌,气短(晨起受凉后),请外科会诊,拍腹平片,做B超均正常,排除,内科会诊做心电图是心肌缺 血,心梗排除,血象很高,最后以急性胃炎收消化内科,住院后患者头痛腰痛,尿少,尿里 蛋白+3,出血热抗体阳性,都哑了,居然是出血热............130）凡是半夜呼吸困难，胸闷胸痛的都要做ECG 131）我有一病人，突然晚九点上腹不适恶心大量吐血月500毫升，混有食物残渣。此前病人是一重体力劳动者，无肝炎及肝硬化病史，但如此大量上消化道出血，还是 考虑肝硬化，给予西米替丁0，4肌注，急转上级医院{301]证实为肝硬化。三腔管止住出血。我是乡医啊。132）我有一女性患者系乳腺癌术后一年右侧胸膜转移,包裹性胸腔积液.胸闷气喘咳嗽,入院后经对症治疗这些症状均有好转.但患者自入院后一直有恶心呕吐,腹泻, 查大便常规正常.患者每天只能进食少许无渣流质.后经仔细询问病史,患者有类风关病史,服用激素近六年,入院前30天自行停用,停用时的剂量为5mg bid,考虑与长期口服激素导致皮质功能减退,突然停用后引起一系列的症状,当天给予地塞米松10mg 后症状当日既有明显好转,后给予小剂量强的松5mg qd口服效果不错,出院回家.133）一患者胆总管切开取石“T”管引流术后二月余,突发全腹疼痛.查体:全腹压痛反跳痛肌紧张.B超示:肝硬化,脾功能亢进,腹水.拟诊断:肝硬化,肝功能失 代偿,脾功能亢进,腹水伴感染.汇报上级医生.上级医生一句话:T管造影.得---------T管脱落.再次手术.134）曾经一次急诊值班时,碰见一29岁的女同志，嘴角右偏伸舌右偏，自诉白天出门活动后出现言语不流利，双眼上翻，头颈左侧倾。既往无癫痫抽搐病史。查体无阳 性体征，查头颅CT未见异常。后追问病史，近两日因恶心，在诊所就诊给了一些药物，口服两次后出现的症状，追问药物名称，只是说一些白色药片，百思不解什 麽原因引起，后经同事提醒是否“胃复安”引起的锥体外系反应，豁然开朗，看来追问病史一定要仔细。

135）三年前老师带我做的第一例直肠癌:MILE'S,76岁,男.肿块距肛门6CM.手术顺利.术后骶部引流管渐见鲜红色血液,术后4小时约800ML,病人 BP:90.60mmHg,心律快,大汗.提示休克.我心急,第一例呀!犹豫不决中老师看了说马上手术!先拆开见会阴部缝线,见肛周括约肌水平上一搏动性 出血.结扎!冷光源拉钩检查未见出血,观察15分钟未见明显异常,置管引流缝合.术后恢复顺利!医务科调查我,老师承担了所有的负责,我无了言语!我知道 腹腔手术他是助手,肛门组他没参与,他知道可能是哪出了问题!平时有点不尊重老师,他也有感觉,这时居然...我真是太可恶了!我市一代老外科医生的风 范!教训:对自已的前辈一定要尊重,就算你学识再高,也要学他的经验,学他的人品,学习对病情的分晰能力,学习他对青年医生的爱护,人人都可能出 错,你不是一个完人,什么时候对老师一定要尊重,我们是从他们肩膀上站起来的.现在的吴孟超院士也尊称裘老为老师,其实他现在的水平应该有多高!136）一胆囊结石病人,一月前有上腹剧烈疼痛病史,外地B超示胆囊炎并结石,保守治疗好转.入院行LC术.否认胃病史.术中发现胆囊管小结石,胆囊管稍增粗.手 术顺利,三日后出院.术后一周夜间出现右上腹剧烈腹痛,伴右背部疼痛,呕吐胃内容物伴胆汁,无发热.给予禁食抗炎解痉抑酸等治疗好转,B超肝胆未发现异常 出院,嘱注意清淡饮食.以为术后病人饮食原因(食鸡汤)致胆道功能紊乱,oddi括约肌痉挛引起.术后半月夜间复出现上腹剧烈疼痛,与前两次相仿.病人质 疑手术原因、没取尽结石，并产生不信任感。请上级医院教授会诊认为继发胆管结石可能，建议行ERCP。病人拒绝交费，要求免费治疗。因我是术者，术中虽有 胆囊管结石，但与胆总管汇合处并不粗，B超亦未发现胆总管增粗结石。我认为先行胃镜，多方沟通后胃镜示十二指肠球部溃疡，洛赛克治疗好转，复查胃镜痊愈

给 我的教训：不要过于自信，也不要过于依赖辅检，详细询问病史及体检，周密并多方位考虑问题也非常重要（其实三次均是夜间疼痛，平素进食油腻食物无异常，可 能是球溃症状）。以后的LC术前对症状不典型者我多谈到可能合并胃病，此次仅处理结石，要不做个胃镜。多数人不愿意做，做了多有个慢性浅表性胃炎的报告，真是好沟通，没有后顾之忧

第二篇：内科临床典型病例分析

内科学典型病例分析

病例

一、病例

二、病例

三、病例

四、病例

五、病例

六、病例

七、病例

八、病例

九、病例

十、病例

十一、病例

十二、病例

十三、病例

十四、病例

十五、病例

十六、病例

十七、病例

十八、病例

十九、病例

二十、病例二

十一、病例二

十二、病例二

十三、病例二

十四、病例二

十五、病例二

十六、病例二

十七、病例二

十八、病例二

十九、病例三

十、病例三

十一、病例三

十二、病例三

十三、病例三

十四、病例三

十五、急性左心衰 劳力性心绞痛 心肌梗死

阵发性室上性心动过速 主动脉瓣狭窄 急性心脏压塞

慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 支气管哮喘

肺炎球菌肺炎并感染性休克 血行插散型肺结核 结核性胸膜炎 肺 癌 慢性胃炎 十二指肠溃疡 肝炎后肝硬化 原发性肝癌 肝性脑病 急性胰腺炎 肠结核 结核性腹膜炎

甲状腺功能亢进症 糖尿病

糖尿病酮症酸中毒 重型再生障碍性贫血 自身免疫性溶血性贫血 急性淋巴细胞白血病

特发性血小板减少性紫癜，缺铁性贫血 脑出血

新型隐球菌脑膜炎 慢性肾炎

肾病综合征 慢性肾盂肾炎 慢性肾衰竭 系统性红斑狼疮 有机磷农药中毒

病例一 急性左心衰 病史

1．病史摘要：

杨××，男，56岁。主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。

患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心肌梗死”，给予尿激酶溶栓，2小时后疼痛减轻；2小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCA及支架术。既往无高血压病史，有20年吸烟史，20支／日，无嗜酒。

2．病史分析：

(1)在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴随症状等。

(2)常见呼吸困难的鉴别：①肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型：a、吸气性呼吸困难，特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等；b、呼气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等；c、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。②心源性呼吸困难：主要由左心衰竭引起，呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端坐呼吸；重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰，肺部闻及哮鸣音，故又被称“心源性哮喘”。该患者以明确的急性心肌梗死人院，无呼吸道疾病史和中毒病史，结合其临床表现多考虑心源性哮喘。

(3)病史特点：①男性，有急性心肌梗死病史。②用力后突然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。体格检查

1．结果：

T 36.5℃，P 138次／分，R 40次／分，Bp 160／100mmHg。

自主体位，神志清楚，口唇发绀，皮肤黏膜无黄染；胸廓对称无畸形，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以肺底明显；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处，范围约2.5cm2，心浊音畀稍向左扩大，心率138次／分，律齐，心尖部第一心音减弱，P2亢进，心尖部可闻及3／6级收缩期杂音、向左腋下传导，闻及舒张早期奔马律；腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性；四肢脉搏搏动对称良好，周围血管征阴性。

2．体检分析：

(1)查体特点：①双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。②心界稍向左扩大，心率快，第一心音减弱，同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项同时存在，既有心脏体征又有肺部体征，高度提示急性左心衰。③心尖部可闻及收缩期杂音，提示乳头肌功能不全，可能为急性左心衰的病因。④血压一过性升高，可能因肺水肿早期交感神经激活所致，但随着病情的继续，血管反应减弱，血压可能下降。肺水肿如不能及时纠正，最终可导致心源性休克。而支气管哮喘、ARDS和肺栓塞却没有上述体征。

(2)该患者特异性阳性体征较多，故不难与支气管哮喘、肺栓塞和ARDS鉴别。辅助检查

1．结果：

(1)心电图：窦性心律，电轴不偏，Ⅱ、III和aVF导联见病理性Q波，ST段在等电位线上，Ⅱ、III和aVF导联的T波倒置。

(2)实验室检查：血常规：WBC11.0×109／L、N 0.78、L 0.22；尿常规：蛋白尿阴性；心肌酶谱：磷酸肌酸激酶(CK)120 U，磷酸激酶同功酶(CK—MB)16 U，乳酸脱氢酶(L DH)526 U，天门冬酸氨基转移酶(AST)520 U，心肌肌钙蛋白I(cTnI)2.5ng／m1；生化：血尿素氮(BUN)4.6mmol／L，肌酐(Cr)12umol／L；肝功能、血脂，血糖均正常。

(3)超声心动图：二维超声心动图：左室短轴面后内侧乳头肌回声增强增大，二尖瓣关闭不全；多普勒超声心动图：左室流入道可见收缩期反流面积6cm2，提示二尖瓣前乳头肌功能不良，二尖瓣中度关闭不全。

(4)胸部X线片：肺血管影边缘模糊不清，肺门中央部分透亮度低而模糊，两肺门部向肺野呈放射状分布的大片云雾阴影如蝴蝶状，呈肺淤血表现。

2．辅助检查分析

该患者心肌酶谱不正常，心电图Ⅱ、III、aVF导联出现病理性Q波提示急性下壁心肌梗死；超声心动图提示后内侧乳头肌运动功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭突然发生的原因。急性左心衰竭的诊断主要依据其典型的临床表现和病因。诊断与鉴别诊断

1．诊断：

（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 乳头肌功能不全合并二尖瓣中度关闭不全 窦性心律 心功能IV级

（2）急性左心衰竭 2．诊断依据：

(1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突然出现活动后呼吸困难、喘息、强迫坐位、咳粉红泡沫样痰，大汗、烦躁等。体检两肺满布湿啰音和哮鸣音，血压一过性升高。心界向左扩大，第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律。

(2)心电图提示急性下壁心肌梗死，实验室检查提示心肌酶谱不正常，超声心动图提示前乳头肌运动功能不良。

(3)胸部x线片提示肺淤血。3．鉴别诊断：

(1)支气管哮喘：常有反复发作的哮喘史、或慢性支气管炎感染史，发作时以喘息为主要表现，肺部叩诊呈过清音、肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张治疗有效。心源性哮喘常有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病或二尖瓣狭窄等病史和体征，肺部听诊除哮鸣音外还可闻及明显的水泡音，胸部x线有肺淤血的征象。

(2)急性肺栓塞：典型病例出现呼吸困难、胸痛、咯血三大典型表现，及肺部啰音、P2亢进和奔马律三大主要体征，严重时可出现血压下降甚至休克。鉴别的要点尤其需注意是否存在深部静脉血栓（尤其下肢），若高度怀疑急性肺栓塞应强调进一步进行下列实验室检查：①心电图：典型改变有SIQIIITIII波型(I导联深S波，Ⅲ导联显著Q波和T波倒置)，肺型P波，但心电图正常不能排除肺栓塞。②胸部X线表现：多样化，可见圆形或密度高低不等的片状影，呈非节段性分布，以右侧多见；当较大肺叶或肺段动脉阻塞时，表现为阻塞区域肺纹理减少及局限性肺野透亮度增加；肺梗死的典型形态为肺外周楔形影，尖端指向肺门。③胸部CT和MRI：可有效显示中心性血栓栓塞。④肺动脉造影：是诊断最正确可靠的方法；⑤血气分析：85％有明显低氧血症。

(3)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭；临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。心源性肺水肿卧位时呼吸困难加重，咳粉红色泡沫样痰，肺部啰音多在肺底部，强心利尿等治疗效果较好；而ARDS的呼吸困难与体位无关，对强心利尿等治疗效果不好。还可通过测定PAWP(肺嵌压)、超声心动图检测心室功能等辅助检查作出诊断和鉴别诊断。治疗

1.治疗原则：急性左心衰竭时，缺氧和高度呼吸困难是致命威胁，必须尽快解决。2.治疗方案：

（1）抢救措施：①坐位双腿下垂，减少静脉回流。②高流量给氧，氧气瓶中加入50％酒精消除泡沫。③快速利尿。④静脉给血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明)。⑤有心房颤动伴快速心室率，或已知心室扩大伴左心室收缩功能不全者，给洋地黄类药物强心治疗，但在急性心肌梗死急性期24小时内不宜用、二尖瓣狭窄所致肺水肿亦无效。⑥无禁忌症可使用吗啡，镇静减少额外心脏负担，同时舒张小血管。⑦氨茶碱解除支气管痉挛。⑧其他：四肢轮流三肢结扎、主动脉内球囊反搏术等。

（2）消除诱因。（3）治疗原发疾病。

病例二 劳力性心绞痛 病史

1．病史摘要：

陈××，男，66岁。主诉：反复劳力性心前区疼痛2年，频发心前区疼痛2个月。患者近2年来上4层楼时出现心前区疼痛、呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续约几十秒至1分钟，休息约1分钟后可缓解，每个月发作1～2次。近2个月在用力、情绪激动时反复发作心前区闷痛，持续时间延长达10分钟左右，伴冷汗、头昏、乏力，同时伴左上肢酸痛，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作或消失，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3～5分钟后心前区疼痛方可缓解，每个月发作5～6次。原发性高血压病史10年，血压控制不详；嗜烟(20支／天，30年)，饮少量酒。

2．病史分析：

(1)胸痛的病史采集应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，放射痛，诱发或缓解疼痛的因素等，以详细了解胸痛的特点，依此大致判断胸痛的原因是心血管疾病，如心绞痛、心肌梗死，心包炎、主动脉夹层瘤等，呼吸系统疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等，消化系统疾病，如胃食管反流症等所致。

(2)体格检查和辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别：用力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性疼痛，逐渐加重，往往提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛；胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前倾位加剧则多考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎；当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑急性肺梗死；胸痛多发生在进食后，卧位时加重，常提示胃食管反流症。

(3)病史特点：①男性，有高血压和吸烟史，血压控制不详。②用力和情绪激动时出现胸痛。③胸痛特点为持续性心前区闷痛，向左上肢放射，休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可缓解。体格检查

1．结果：

T 36.6℃，P 70次／分，R 18次／分，Bp 165／97mmHg。

一般情况可，急性病容，自动体位，神志清楚，检查合作；眼睑无苍白，口唇无发绀；颈软，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大；胸廓无压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，无干湿性啰音；心界无扩大，心率70次／分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，肝脾未触及肿大；脊柱、四肢正常；神经系统检查无异常。

2．体检分析：

(1)查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征。

(2)该患者有有高血压病史，且血压控制不满意，出现典型的心绞痛表现，近几天疼痛加重，需要排除主动脉夹层，但由于血压升高不突出，且胸痛不是突然发作，且非剧痛，所以主动脉夹层的可能性不大。肺部无阳性发现，无呼吸节律的改变，胸廓压痛，可排除胸廓病变、胸膜炎等呼吸系统疾病。腹部查体无阳性发现，应结合辅助检查排除胃食管反流症的可能。辅助检查

1．结果：

(1)心电图：窦性心律，V5、V6 ST段近似水平下移0.05～0.075mv，T波低平。(2)实验室检查：血常规：Hb 120g／L，WBC 5.2×109／L，Plt 255 ×109／L。尿常规：蛋白阴性，镜检未见异常。生化：尿素氮5.1mmol／L，肌酐115μmol／L；空腹血糖4.98mmol／L；总胆固醇5.95mmol／L、甘油三酯2.17mmol／L ；磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13U／L，肌钙蛋白I(cTnI)0.01ng／L。

(3)胸部X线：见主动脉弓迂曲，余未见异常。

(4)超声心动图：提示左心室、左心房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室后壁运动不协调。

(5)运动平板：运动试验阳性，运动中V4～V6导联ST段压低0.2~0.4mv。2．辅助检查分析：

(1)该患者心电图仅有缺血性表现，实验室检查示心肌酶谱正常，可排除急性心肌梗死、心包炎；胸部x线没有发现肺部和胸膜病变炎症，可排除肺梗死；运动试验阳性，超声心动图发现左室略肥厚，室间隔中下部和心尖部运动幅度降低，提示局部心肌缺血，高度提示心绞痛。未发现胸部主动脉夹层的表现，根据病史，含服速效救心丸、消心痛可缓解胸痛，可排除主动脉夹层。

(2)心绞痛的体征和实验室检查无特异性，诊断主要依赖典型的心绞痛、发作时的心电图改变、超声心动图及运动平板等辅助检查，冠状动脉造影可直接显示是否有冠状动脉疾病，提供诊断的直接证据。诊断与鉴别诊断 1．诊断：

（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 恶化型劳力性心绞痛 左室、左房略大 窦性心律 心功能II级

（2）高血压2级，极高危组 2．诊断依据：

(1)典型胸痛病史：胸痛部位在心前区、向左上肢放射，多发生在用力和情绪激动时，提示劳力性心绞痛；胸痛程度2年前较轻，服用“速效救心丸”即可缓解，3个月来加重，速效救心丸、消心痛有效，提示为恶化型心绞痛。

(2)辅助检查提示：心电图左胸导联ST段压低大于0.05mV，T波低平；运动试验阳性；超声心动图也提示心肌缺血性改变。

3．鉴别诊断：

(1)急性心肌梗死：胸痛持续时间较长，且程度较重，心电图和心肌酶谱呈动态改变。本病例的心电图和心肌酶均不支持急性心肌梗死的诊断。

(2)急性肺栓塞：常有长期卧床史或下肢手术史，胸痛发作时伴有呼吸困难和明显的低氧血症，心电图显示典型的SIQIIITIII改变，扩血管剂治疗一般无效，而且本病例胸部x线检查未发现异常，可排除此诊断。

(3)主动脉夹层瘤：多发生高血压控制不满意的患者，胸痛表现为剧烈的撕裂样疼痛，位置可移动变化，并出现双侧肢体血压的差异，硝酸酯类药物无效。此患者虽然有高血压病史，但胸痛为心前区闷痛，服用消心痛有效，也没有影像学检查支持主动脉夹层瘤，可排除。(4)急性心包炎：除心前区疼痛外，应有心电图、胸部X线和超声心动图检查结果提示急性心包炎，本病例可排除。

(5)胃食管反流病：疼痛多发生在胸骨后或剑突下，且伴有烧灼感和反酸，部分患者有吞咽困难，运动试验和心电图没有阳性表现，消化道内镜检查可确诊。本病例运动试验阳性支持心绞痛的诊断。治疗

1.治疗原则：改善心肌供血，预防动脉粥样硬化的发生和发展；控制高血压。2.治疗方案：

(1)发作时：①休息；②药物治疗（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）。

(2)缓解期：抗凝，控制血压，降低血脂，改善饮食、控制糖尿病，适当锻炼、健康教育。病例三 心肌梗死 病史

1．病史摘要：

张××，男，56岁。主诉：发作性胸痛3天，心前区疼痛3小时。

患者入院前3日始感劳累后心前区闷痛，休息后缓解，每日发作3~4次，每次持续3～10分钟不等，未就医。入院当日凌晨突感心前区剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放射，伴大汗，无恶心、呕吐及上腹部疼痛，发病后3小时急诊入院，入院时发生晕厥2次。既往否认高血压及冠心病病史，否认消化道溃疡史，1个月前有颅脑外伤史。2．病史分析：

(1)要注意胸痛的特点，从病史判断患者有心绞痛或心肌梗死可能，询问过程中应注意是否有危险因素。

(2)体格检查和辅助检查应侧重于心肌梗死与心绞痛的鉴别，还应注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前区压榨性疼痛，伴放射痛和大汗，应高度怀疑急性心肌梗死。

(3)病例特点：①男性，无冠心病危险因素。②心前区疼痛突然发作并加重，无明显诱因。③胸痛为心前区压榨性疼痛，向左肩、后背放射，经休息后无缓解。体格检查

1．结果：

T 36.6℃，P 96次／分，R 24次／分，Bp 75／48mmHg。

发育正常，营养中等，急性痛苦面容，自动体位，神志清楚，检查合作；口唇轻度发绀；颈软，颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中；胸廓无畸形及压痛，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率84次／分，律齐，心尖部第一心音低钝，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性；腹软，无压痛和反跳痛，肝脾未触及肿大；四肢及神经系统检查未见异常。

2．体检分析：

(1)查体特点：①生命体征不平稳，血压明显降低，出现晕厥。②痛苦面容，说明胸痛程度较剧；③口唇发绀，提示缺氧；第一心音低钝，提示可能有心功能降低。④颈静脉怒张，提示右心功能受损。

(2)病例特点：生命体征不平稳，伴晕厥，提示可能在原发心脏病的基础上发生了心源性休克；上述体检特点与病史结合分析应高度怀疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。辅助检查

1．结果：

(1)心电图：窦性心律，心率96次／分，II、III、aVF导联分别呈QS、Qrs、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈单向曲线，ST段抬高III／II 大于1；V7-9导联呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3mV。30分钟后复查心电图：在以上表现的基础上，由Ⅰ0房室传导阻滞渐变为III0度房室传导阻滞，结性逸搏心律27~35次／分。

(2)实验室检查：血常规：Hb 127g／L，RBC 4.18×1012／L，WBC 8.2×109／L、N 0.85、L 0.15，Plt 255×109／L；尿常规：蛋白(一)，镜检未见异常；心肌酶：门冬氨酸氨基转移酶(AST)68U／L、乳酸脱氢酶(LDH)168U／L、磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70U／L、肌钙蛋白I(cTnl)0.2ng／L。

(3)冠状动脉造影：右冠状动脉中段完全闭塞，左回旋支50％狭窄。2．辅助检查分析：

（1）心电图II、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波，提示急性下壁心肌梗死。（2）ST段抬高III／II大于1，血压下降，提示右心室梗死可能。

（3）患者入院后，窦性心律转为逸搏心律，提示右冠状动脉病变可能，因为窦房结和房室结的供血大部分来自右冠状动脉。（4）心肌酶谱：CK-MB超过正常上限的2倍，肌钙蛋白明显增高，再根据患者胸痛和心电图改变，急性心肌梗死的诊断基本确立。

（5）冠状动脉造影的结果证实以上的推测，病变血管为右冠状动脉。诊断与鉴别诊断

1．诊断：

（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性左室下后壁合并右心室心肌梗死 心脏不大 II0度房室传导阻滞，结性逸搏 心功能II级（2）心源性休克 2．诊断依据：

(1)典型胸痛病史和不稳定的血流动力学改变：休息时突然发生的心前区压榨样疼痛，持续不缓解；出现低血压。

(2)体格检查：血压低、无肺部啰音、颈静脉怒张是右心室缺血的三联征。

(3)心电图动态改变：Ⅱ、III、aVF导联分别呈QS、QrS、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈单向曲线，ST段抬高III／Ⅱ大于1；V7-9导联呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3 mV。提示下后壁心肌梗死；ST段抬高III／Ⅱ大于1，结合右心衰竭的表现，也提示右室梗死。

(4)根据心肌酶谱的阳性表现和冠状动脉造影的客观发现可做出诊断。3．鉴别诊断：

(1)心绞痛：典型心绞痛一般疼痛程度较轻，持续时间较短，发作时心电图ST段压低(除变异型心绞痛)，服用硝酸甘油有效。

(2)急性肺栓塞：常有长期卧床史或者下肢手术史，胸痛发作时，出现呼吸困难和低氧血症，心电图出现典型的SIQIIITIII改变，使用扩血管剂一般无效，胸痛难以缓解，胸部x线、CT等影像学检查可排除。

(3)主动脉夹层瘤：患者一般血压较高，胸痛较剧烈、为撕裂样，胸痛位置可移动改变，出现双恻肢体血压的差异；胸腹部CT、经食管超声、磁共振助鉴别。

(4)胸廓疾病：如肋间神经痛、带状疱疹、肋软骨炎等，疼痛部位固定，局部有压痛，心电图和心肌酶检查无异常。

(5)食管疾病：如食管裂孔疝、食管破裂等，根据患者既往病史及影像学检查可排除。治疗

1．治疗原则:(1)急性下后壁心肌梗死的治疗原则：急性期：镇静、止痛、维持血流动力学稳定，抗血小板治疗。纠正心律失常，心率减慢或出现房室传导阻滞可给予临时起搏治疗。根据适应证尽早血运重建挽救濒临死亡的心肌。等病情稳定后，给予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代谢等处理（同心绞痛）。

(2)急性右心室心肌梗死的治疗原则：积极补液，维持右心室前负荷，降低后负荷，增加右心室收缩力，早期再灌注。病情没有稳定前，慎用硝酸酯和利尿剂。

2．治疗方案:(1)一般处理：卧床休息、吸氧、心电监护、镇静、止痛（吗啡），患者血压较低暂时不用硝酸甘油。

(2)临时起搏治疗。(3)纠正心源性休克。

(4)再灌注治疗：患者1个月前有头颅外伤史，未予溶栓治疗，待血液动力学稳定后，首选直接PTCA治疗。

(5)药物治疗：对症治疗。

病例四 阵发性室上性心动过速 病史

1．病史摘要: 丁×，女，37岁。主诉：发作性心悸18年，加重半年。

患者有阵发性心悸发作病史18年，每年发作10余次，每次发作前均无明显诱因，心悸发作的特点为突发突止，持续数分钟至数小时不等，开始发作时自己诱发恶心或压迫眼球后可终止发作；近半年以来心悸发作比较频繁，且发作时伴胸闷、出汗及头晕，需静脉注射“心律平”等药物方可终止发作，但无黑矇及意识丧失。既往体健，否认心脏病、肺部疾患等其他病史，无外伤手术史和药物过敏史；家族史无特殊。

2．病史分析：

(1)心悸的问诊应注意询问发作时的症状特点、持续时间及缓解方式等，症状的严重程度往往取决于发作时心室率以及发作的持续时间，也与原发心脏病变的严重程度有关。(2)病例特点：患者无器质性心脏病，心悸突发突止，持续时间长短不一；刺激迷走神经或静脉注射“心律平”可终止发作。体格检查

1．结果：

T 36.4℃，P 80次／分，R 20次／分，Bpl20／70mmHg。

一般情况可，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜未见黄染及出血点；颈软，气管居中，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心尖搏动点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，搏动范围为2.0cm2，心界无扩大，心率80次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，周围血管征阴性；双下肢无水肿。

2．体检分析：查体无阳性体征，可初步排除器质性心脏病引起的心律失常。辅助检查

1．结果：

(1)心电图：窦性心律，QRS波起始部分粗钝(称Δ波)，预激综合征A型，PR间期0.08秒，Vl～V3导联继发性ST-T改变；发作时心电图，异位心律，阵发性室上性心动过速(心室率167次／分)。(2)实验室检查：PT-INR（凝血时间和国际标准化比值）1.07，肝肾功能、血糖、血脂及电解质均正常。

(3)胸部X线：双肺野未见浸润性病变，心外形正常。

(4)超声心动图：各房室腔大小正常，各瓣膜回声及开放尚好，CDFI（彩色多普勒显像）可见轻度二尖瓣反流。

2．辅助检查分析：

心电图检查PR间期﹤0.12秒，QRS波群起始部分可见粗钝的Δ波，V1导联QRS波群向上，提示A型预激综合征。发作时心电图QRS波形态与时限均正常，II、III、aVF导联P波为逆行型，心室率167次／分，节律规则，支持本病的诊断。诊断与鉴别诊断

1．诊断：预激综合征(A型)阵发性室上性心动过速 2．诊断依据：

(1)无器质性心脏病史。

(2)心动过速发作突发突止，持续时间长短不一。

(3)心电图提示A型预激综合征，发作时心电图提示阵发性室上性心动过速． 3．鉴别诊断：

(1)房性心动过速：①自律性房性心动过速：心电图表现为：心房率通常为150~200次／分，0P波形态与窦性不同，可出现III型或II型房室传导阻滞，刺激迷走神经不能终止心动过速，反而加重房室传导阻滞。②折返性房性心动过速：常发生于手术瘢痕或解剖异常部位，心电图表现为：P波形态与窦性不同，心动过速多数可以由心房程序刺激诱发及终止。该患者无器质性心脏病史，心动过速突发突止，发作时心电图提示QRS波节律规则，刺激迷走神经可以终止发作，可助鉴别。

(2)心房扑动：有无器质性心脏病均可发生，出现房室传导比率异常时心室率不规则，心音强度可出现变化；心电图表现为：P波消失，出现规则的锯齿状扑动波，扑动波之间等电位线消失，心房率通常为250~350次／分，心室率通常为150次／分(2：1房室传导)。与本例患者心电图表现不同。

(3)非阵发性交界性心动过速：常见于洋地黄中毒、下壁心肌梗死、心肌炎及心脏瓣膜手术后，偶见于正常人。心动过速开始与终止时心率逐渐变化，心率70～150次／分，心律规则，QRS波不宽，自主神经张力变化可影响心率。本例患者心动过速突发突止，心电图的表现可与之鉴别。治疗

1.治疗原则：无心动过速发作或偶有发作且症状轻微者，无需治疗；心动过速发作频繁且伴有明显症状者，应给予治疗（药物、导管消融术、外科手术等）。

2.治疗方案：

（1）急性发作时：刺激迷走神经（颈动脉窦按摩、Val—salva动作，诱导恶心、面部浸冰水等）；药物（维拉帕米、普罗帕酮、腺苷或三磷腺苷等）；直流电复律（严重心绞痛、低血压、心力衰竭时应立即电复律，但正在治疗应用洋地黄者除外）；食管调搏或静脉心房／室起搏。（2）防止发作：发作频繁或伴严重心绞痛、低血压、心力衰竭等，应首选射频消融术。

病例五 主动脉瓣狭窄 病史

l．病史摘要：

杨××，男，67岁。主诉：反复发作心悸8年，发作性晕厥4年，胸痛伴气短2月。患者8年来反复发作心悸，近4年来每当体力活动时会突感头晕、随即摔倒、出现意识不清，2~3分钟后可自行缓解，每年发作1~2次。近半年来每月晕倒2~3次，均于体力活动后发作，历时数秒钟，无抽搐及大小便失禁，清醒后全身出汗，无感觉及运动异常。2月前轻微活动后即感气短，伴心前区压榨样疼痛、无放射痛，在当地医院住院治疗后症状减轻出院(治疗过程不详)。本次就诊前6小时在吃饭过程中突感胸闷不适、气短明显，到急诊科就诊后收入院。发病以来，无发热、咳嗽、咳痰和夜间阵发性呼吸困难，无腹胀、腹痛，无下肢水肿。否认高血压、糖尿病及其他病史。吸烟30年，20支／日。

2．病史分析：

(1)晕厥的病史询问应重点强调晕厥发作的时间、次数及伴随症状；通过对晕厥特点的询问，初步分析判断引起晕厥的常见原因：①心源性：如心律失常(室速、病窦、III0房室传导阻滞等)，冠心病，梗阻性肥厚型心肌病，主动脉瓣疾病等。②脑源性：短暂性脑缺血(TIA)，颈椎病等。晕厥伴有心前区压榨样疼痛和气短首先应考虑的原因为心血管疾病，应作进一步体格检查及辅助检查以明确诊断。

(2)晕厥伴心前区压榨样疼痛和气短首先应考虑有否患有冠心病、肥厚梗阻性心肌病或主动脉瓣疾病。应进一步详细询问有无冠心病易患因素，如高血压、糖尿病、高脂血症的病史等，同时还应询问有无心肌病家族史及风湿病史。

(3)病例特点：①老年男性，体力活动后出现晕厥。②轻微活动后即感气短，伴心前区压榨样疼痛。③无高血压、高脂血症及糖尿病史，也无心肌病家族史。体格检查

1．结果：

T 36.5℃，P 86次／分，R 22次／分，Bp 100／80mmHg。

发育正常，营养中等，自动体位，急性病容，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜无淤斑、淤点、出血点和黄染；口唇发绀，咽无充血；颈软，颈静脉轻度充盈，无颈动脉异常搏动；胸廓对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动在第6肋间左锁骨中线外l.0cm处，搏动范围2.5cm2，未触及震颤和心包摩擦感，心界向左下扩大，心率86次／分，律齐，A2低钝，二尖瓣听诊区可闻及II级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣第一、二听诊区可闻及III级收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部传导，周围血管征阴性；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿。

2．体检分析：

查体特点：①主动脉瓣第一、二听诊区闻及III级收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部传导，心界向左下扩大，A2低钝，脉压差减小，考虑可能有主动脉瓣狭窄。②颈静脉无怒张，双肺未闻及湿性啰音，心率不快，无奔马律，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，说明目前无心功能不全的表现。辅助检查

1．结果：

(1)实验室检查：血常规：WBC 6.2X109／L、N 0.67、L 0.30，血沉5mm／h；尿常规正常；血生化：尿素氮7.9mmol／L，肌酐 108μmol／L；K+3.5mmol／L、Na+135mmol／L、Cl-108mmol／L；肝功能、血脂、血糖均正常。

(2)心电图：窦性心律，电轴左偏，SV1+RV5＝6.0mv，V3-5导联T波倒置。

(3)胸部X线：左房左室增大，左心缘下1／3处向外膨出、呈靴形心外形，升主动脉扩张，主动脉结轻度增大，可见主动脉瓣钙化。

(4)超声心动图：主动脉瓣呈二叶式，主动脉瓣开放幅度减小，为6mm，开放速度减慢，瓣叶增厚，反光增强，开放面积0.5cm2/m2；主动脉根部扩大，为39mm，左室后壁及室间隔呈对称性肥厚，左室流出道增宽；多普勒超声测得主动脉瓣血流速度加快，跨瓣压差约97mmHg。(5)导管检查：冠状动脉造影提示冠状动脉未见明显狭窄；左室造影EF0.57、主动脉跨瓣压差90mmHg。

2．辅助检查分析：

（1）该患者心肌酶谱正常，心电图无病理性Q波及ST段改变，冠脉造影冠状动脉未见异常，尽管有心绞痛发生，但可排除心肌梗死。

（2）X线及心电图提示有左室增大表现，主动脉瓣钙化，查体发现主动脉瓣区有收缩期喷射样杂音，可初步诊断为狭窄。

（3）超声心动图是判断心脏瓣膜病的客观指标，可明确是否存在心脏瓣膜病。该患者为老年男性，应将老年性钙化性瓣膜病放在病因的首位考虑，但是超声心动图检查提示二叶式主动脉瓣，提示病因为先天性主动脉瓣膜病变。

（4）导管检查主要提供精确的跨瓣压差，能准确判断瓣膜狭窄程度，对制定治疗决策非常重要。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：

先天性瓣膜病 主动脉瓣重度狭窄 左房左室增大 窦性心律 心功能III级 2．诊断依据：

(1)劳力性晕厥、心前区疼痛及呼吸困难，称为主动脉瓣狭窄“三联征”。轻体力活动时出现气短，提示心功能不全。

(2)体格检查：脉压差小，主动脉瓣听诊区可闻及粗糙的喷射样收缩期杂音，主动脉瓣区第二心音减低。

(3)心电图及X线片均提示左室肥厚。

(4)超声心动图发现主动脉瓣呈二叶式，开口仅有6mm，多普勒检查主动脉瓣跨瓣压差约97mmHg。

(5)心导管检查提示主动脉瓣跨瓣压为90mmHg，提示主动脉瓣重度狭窄。3．鉴别诊断：(1)冠心病：患者有劳力性晕厥、心前区疼痛，应与急性心肌梗死和心绞痛鉴别。患者晕厥及心前区疼痛发作时无心律失常、心电图无ST段动态改变和病理性Q波、心肌酶谱正常、超声心动图未发现节段性室壁运动失调、冠状动脉造影未见明显狭窄，可排除冠心病。

(2)梗阻性肥厚型心肌病：主要表现为胸骨左缘第4肋间可闻及收缩期杂音，呈非喷射状，主动脉瓣区第二心音正常。超声心动图提示左室壁不对称性肥厚，室间隔明显增厚，与左心室后壁之比≥1.3，收缩期室间隔前移，左室流出道变窄，可伴有二尖瓣前叶向前移位而引起二尖瓣反流。

(3)心律失常：尽管严重心律失常(室速、室颤、III0房室传导阻滞、病态窦房结病态综合征)可导致晕厥，但查体时除有心率过快或过慢或心律不齐外，往往无器质性心脏杂音，除非合并有瓣膜疾患或分流，超声心动图无心肌肥厚、瓣膜疾患及分流等。

(4)TIA：患者常有高血压或动脉粥样硬化病史，短暂晕厥时可伴有头昏、恶心、呕吐，无心绞痛及心脏器质性杂音等体征，可出现神经系统定位体征，超声心动图提示瓣膜无病变。治疗

治疗原则：

1．避免体力活动，防治感染性心内膜炎。

2．纠正心衰时慎用扩动脉剂(如硝普钠、酚妥拉明等)及洋地黄制剂。3．凡出现临床症状者应及早考虑手术治疗。

病例六 急性心脏压塞 病史

1．病史摘要：

张××，男性，28岁。主诉：胸痛、呼吸困难2月，加重1天。

患者2月前无明显原因自感胸痛，呼吸困难，尤以活动后明显，伴午后低热、体温37.5-37.8℃，盗汗，无畏寒、寒战，有声音嘶哑，无咳嗽、咳痰及咯血，未到医院诊治。l天前患者呼吸困难突然加重、呈端坐位，烦躁不安。起病后时患者精神不佳，食欲不振，大小便正常，体重无明显变化。

2．病史分析：

(1)病史特点：①青年男性；缓慢起病，病程较长。②主要表现为胸痛、呼吸困难，呈进行性加重；有声音嘶哑，伴午后低热、盗汗。

(2)病史分析中呼吸困难应考虑的问题：

①肺源性呼吸困难：由于呼吸器官病变所致，分为a．吸气性呼吸困难：由于上呼吸道狭窄所致，常见于喉水肿、喉异物、急性咽后壁脓肿、咽白喉及喉癌等；b．呼气性呼吸困难：由于肺组织病变如弹性减弱、小支气管痉挛或狭窄所致，常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等；c．混合性呼吸困难：由于肺呼吸面积减少所致，常见于重症肺部感染，大量胸腔积液、气胸，广泛肺实质性病变等。

②心源性呼吸困难：是左心功能不全的主要症状之一。③中毒性呼吸困难：各种原因的内因性或外因性中毒所致。呼吸困难伴有高热，须注意急性肺部感染、胸膜炎、化脓性纵隔炎、急性心包炎等；呼吸困难伴有胸痛，常见于自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。体格检查

1．结果：

T 37.8℃，P126次／分，R 32次／分，Bp 80／50mmHg。

患者一般情况较差，发育正常，端坐位，意识模糊；皮肤黏膜未见黄染；浅表淋巴结无肿大；口唇轻度发绀；颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；左下肺呼吸动度减弱、触觉语颤略增强、左肩胛下区叩诊呈浊音，可闻及异常支气管呼吸音，右肺呼吸动度正常、触觉语颤无增强或减弱、叩诊呈清音、呼吸音正常，双肺未闻及干湿啰音；心尖搏动未见，心浊音界向两侧扩大，改变体位(由坐位变为卧位)时，第2、3肋间的心浊音界增宽，听诊心音遥远，心率120次／分，律齐，胸骨左缘第3、4肋间可闻心包叩击音，无杂音，未闻心包摩擦音，周围血管征阴性，奇脉；腹软，肝剑突下6cm，右肋缘下2cm、质韧、无触痛和叩痛，脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢浮肿。

2．体检分析：

查体特点：①心音减弱，心率增快。②心浊音界向两侧扩大，由坐位转变为卧位时，第2、3肋间的心浊音界增宽。③心前区闻及心包叩击音。④Ewart征：左肩胛角下出现浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音。⑤静脉淤血征象：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝大，双下肢浮肿。⑥奇脉征。⑦动脉系统血压降低（80／50mmHg）。辅助检查

1．结果：

(1)心电图：窦性心动过速，120次／分，QRS波低电压，P、QRS、T波出现电交替，除aVR导联外，各导联ST段呈普遍的弓背向下抬高。

(2)实验室检查：白细胞计数6.0×109／L，N 0.65，L 0.35，红细胞沉降率80mm／h；结核菌素试验强阳性反应；心肌酶正常。

(3)胸部X线：心影呈三角烧瓶状，并随体位改变而移动，双肺野清晰；胸透显示心脏搏动减弱。

(4)超声心动图检查：心包间隙出现无回声液性暗区，液性暗区宽度>2cm。2．辅助检查分析：

（1）患者心肌酶正常；心电图除aVR外ST段普遍呈弓背向下抬高、无ST-T的动态变化，不支持急性心肌梗死的诊断。

（2）X线显示双肺野清晰，无阴影，可除外呼吸系统疾病所致的肺源性呼吸困难；心影呈三角烧瓶状、且随体位改变而移动，提示大量心包积液。

（3）超声心动图显示心区间隙出现无回声液性暗区，且宽度>2cm，提示大量心包积液，有确诊价值。

（4）结核菌素试验强阳性，结合病史有午后低热、盗汗，提示心包积液最可能的病是结核。诊断与鉴别诊断

1．诊断：(1)结核性心包炎(2)急性心脏压塞 2．诊断依据：

(1)患者的主要症状是呼吸困难，呈进行性加重。(2)青年男性，起病时有胸痛，午后低热、盗汗。

(3)心脏体征：心音低，心率增快，心界向双侧扩大、且随体位改变，闻及心包叩击音，奇脉征。

(4)心脏外体征：Ewart征，静脉系统淤血的表现：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝大和双下肢浮肿，血压降低。

(5)X线检查：心影呈三角烧瓶状、且随体位改变而移动。(6)超声心动图：心包间隙出现无回声液性暗区，宽度>2cm。(7)血沉快，结核菌素试验强阳性。3．鉴别诊断：

(1)心源性呼吸困难：特点为①即往有心脏病史。②表现为劳力性呼吸困难。③双肺底可闻及湿啰音。④X线检查发现心外形扩大，肺淤血的征象。⑤静脉压正常或升高。

(2)大量胸腔积液：呼吸困难的严重程度取决于积液产生的速度及积液量，急速而大量积液时呼吸困难较明显，X线胸片和胸部B超检查发现胸腔积液，而超声心动图无心包积液的征象。(3)急性肺水肿：特点患者突然出现胸闷、咳嗽、明显呼吸困难、发绀和咯大量浅红色泡沫样痰，并有烦躁不安、大汗、四肢湿冷等症状。体格检查：可有心脏扩大，心率增快和奔马律；双肺出现弥漫性湿啰音及哮鸣音；胸部X线检查提示心影扩大，肺淤血。治疗

1．治疗原则：解除心脏压塞、恢复有效血流循环；明确病因，治疗原发病；对症治疗。2．治疗方案：

（1)紧急心包穿刺放液或切开引流。(2)治疗原发病

(3)对症治疗：扩容、扩血管、改善呼吸困难、控制感染等。

病例七 慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 病史

1．病史摘要：

夏××，男，78岁。主诉：反复咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。患者近50年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊断为“慢性支气管炎”，经“青霉素”及止咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作。近10年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后（如爬楼梯、快步走等）感心悸、气促，休息后可缓解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿，在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药物治疗后，病情改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能平卧，尿量减少，有低热、体温波动在“37.5℃~38.0℃”，无盗汗、胸痛及咯血，以”慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往体健，有55年吸烟史，每日20~30支，于1995年戒烟；无饮酒嗜好。

2．病史分析：

(1)病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以及上述症状的演变过程。通过对病史的仔细询问，大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。

(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。

(3)病史特点：①老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病。②反复发作咳嗽、咳痰50年，症状逐渐加重，发作频繁。③在咳嗽、咳痰反复发作的基础上，渐起活动后心悸、气促，近10天上述症状再发加重。体格检查

1．结果：

T 38.0℃，P120次／分，R 32次／分，Bpl35／80mmHg，Sa02 87％(吸氧)。

发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，口唇发绀；浅表淋巴结无肿大；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可闻及细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120次／分，律齐，P2亢进，三尖瓣区可闻及III级收缩期杂音；腹平软，肝肋缘下3cm、剑突下5cm、质中、边缘钝、轻触痛、肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性；双下肢明显凹陷性水肿。

2．体检分析：

(1)查体特点：①心动过速、呼吸急促，血氧饱和度下降和口唇发绀。②肺气肿征（+），两肺可闻及细湿啰音和少许哮鸣音提示慢性支气管炎急性发作。③右心室肥大和右心衰竭表现：颈静脉怒张，剑突下见心脏搏动，P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿。

(2)该患者阳性体征为缺氧、肺气肿、右心室肥大、右心衰竭的表现，提示肺心病并呼吸衰竭可能。辅助检查

1．结果：

(1)实验室检查：血常规：Hb 114.0g／L，RBC 3．4×1012／L，WBC15.8×109／L、N 0.88、L 0.12；痰细菌培养阴性；肝功能：总蛋白(TP)51.6g／L，白蛋白(ALB)30.2g／L；肾功能和电解质正常；血气分析：pH 7.398，PaO2 50.4mmHg，PaCO2 61.8mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。(2)肺功能检查：一秒量占预计值％(FEV1％)27％，一秒量(FE V1／FVC％)34％，一氧化碳弥散量占预计值％(DLCO％)46％，气道阻力占预计值％(Raw％)267％，提示重度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度受损，气道阻力增高。

(3)胸部X线：胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈条索状或蜂窝状，双肺门血管增粗，以右下肺动脉干为甚，其横径大于1.5cm，肺动脉段明显突出，心尖圆隆，提示右室 增大。

(4)心电图检查：Ⅱ、III、aVF导联P波高尖，PVl电压达3mm，aVR呈qR型；VlR／S>1，V5、V 6导联S波较深，R／S几乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心电轴右偏，肺性P波。(5)超声心动图检查；右心室内径24mm，右心室前壁的厚度6mm，左／右心室内径的比值为1.8，右心室流出道／左心房内径比值为1.5。

2．辅助检查分析：

该患者的实验室检查：白细胞总数和中性粒细胞比例均增高提示有细菌感染；血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭；肺功能检查有重度阻塞性通气功能障碍；胸部X线片、心电图和超声心动图检查可以明确肺心病诊断。诊断与鉴别诊断

1．诊断：

(1)COPD(III级)急性发作期

(2)慢性肺源性心脏病急性加重期 右心扩大 心功能III级并Ⅱ型呼吸衰竭 2．诊断依据：

(1)老年男性，反复发作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。曾诊断为“慢性支气管炎”，有55年吸烟史。

(2)体检有心动过速、呼吸急促、口唇发绀和血氧饱和度下降，颈静脉怒张，肺气肿征（+），两肺闻及细湿啰音；P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音：肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。

(3)血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭。

(4)肺功能检查示重度阻塞性通气功能障碍，气道阻力增高。(5)心电图表现右心房、右心室肥大。

(6)胸部X线表现为慢支炎、肺气肿、肺动脉高压和右心室增大。(7)超声心动图符合慢性肺源性心脏病改变。3．鉴别诊断：

(1)冠心病：肺心病与冠心病均多见于老年人，冠心病患者发生心力衰竭时，亦可出现心源性呼吸困难，颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，与肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病等病史更有助于鉴别，体格检查及胸部X线检查可发现心界向左下扩大，心绞痛发作时作心电图检查，可发现缺血型S-T-T改变或急性心肌梗死典型的心电图改变。肺心病合并冠心病时鉴别比较困难，应仔细询问病史和体格检查，并进行相关的心、肺功能检查加以鉴别。

(2)风湿性心瓣膜病：慢性肺心病时，由于右心室肥大、心脏呈顺钟向转位，可出现三尖瓣相对狭窄或相对性关闭不全引起的舒张期杂音和（或）收缩期杂音，与风湿性心脏病三尖瓣疾患的杂音较难鉴别。但风湿性心脏病多见于青少年，有风湿活动史，胸部X线、心电图、超声心动图有助于鉴别。

(3）扩张性心肌病：扩张性心肌病起病缓慢，有气促、浮肿、肝肿大等表现，易误诊为肺心病，但以下特点有助于鉴别：多见于中青年，超声心动图显示左、右心扩大，以左心室为著；血气分析仅有轻度低氧血症，多无二氧化碳储留；胸部X线可有肺淤血的表现，而无COPD和肺动脉高压的特征性改变；无COPD的肺功能改变。治疗

1．治疗原则：积极控制感染，治疗原发病，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。

2．治疗方案：

(1)抗感染治疗：可用头孢呋辛、头孢曲松等抗生素静脉滴注，或选用β—内酰胺酶抑 制剂/β-内酰胺酶联合制剂如阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦等静脉滴注。

(2)积极治疗原发病。(3)控制心力衰竭。

(4)控制呼吸衰竭：建立通畅的气道，可用异丙托溴铵或沙丁胺醇雾化吸人，必要时可用纤支镜吸出分泌物；氧疗：低浓度、低流量持续氧疗；增加通气量：合理应用呼吸兴奋剂，合理应用机械通气。

⑸营养支持治疗。

病例八 支气管哮喘 病史

1．病史摘要：

黄××，男，37岁。主诉：发作性喘息、咳嗽10余年，再发加重7天。

患者于10余年前淋雨后出现喘憋，喉中发出喘鸣音，有呼吸困难和窒息感，伴流涕、咳嗽，咳白色粘痰，在当地医院予“青霉素”、“氨茶碱”等药物治疗后上述症状缓解。此后每年均反复发作喘息、咳嗽，常于3～5月份多发，自服“氨茶碱”治疗有效。半年前就诊后诊断为“支气管哮喘”，遵医嘱开始规律使用“丙酸倍氯米松”吸入和口服“缓释茶碱片”治疗，仍有间歇咳嗽、气促和夜间轻度喘息。7天前感冒后，上述症状再发，白天及夜间均发作气促、咳嗽，活动后明显，吸入“喘乐宁”可缓解，无发热、脓痰、盗汗等症状。既往有过敏性鼻炎史，家族中其母亲有支气管哮喘病史。

2．病史分析：

(1)病史采集应重点询问呼吸困难的特点及其伴随症状、症状缓解的方式，询问与本病相关的家族史和过敏史。通过仔细询问病史，可以初步确定为支气管哮喘，但需要与COPD、心源性哮喘、支气管肺癌和气胸等疾病鉴别。

(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。COPD有慢性咳嗽、咳痰史，运动或劳累后呼吸困难加重；心源性哮喘的症状特点为夜间阵发性呼吸田难，咳粉红色泡沫痰；支气管肺癌可出现喘息或类似支气管哮喘样呼吸困难，但咳嗽、喘息呈进行性加重，常有痰中带血，平喘药物治疗无效；自发性气胸表现为突然出现的呼吸困难，可有胸痛，平喘药物治疗无效。对有发作性呼吸闲难、喘鸣病史的患者，如平喘药物治疗有效，提示支气管哮喘可能性较大。(3)病史特点：①中年男性，有过敏性鼻炎病史，其母有支气管哮喘史。②反复咳嗽、喘息10余年，受凉易诱发本病的发作，平喘药物治疗有效。体格检查

1．结果：

T 36.5℃，P 98次／分，R 22次／分，Bp 115／75mmHg。

发育正常，营养中等，急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作；巩膜及皮肤无黄染；浅表淋巴结无肿大；两侧呼吸运动对称，双肺呼吸音增粗、闻及散在的哮鸣音、呼气时明显，无湿啰音；心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率98次／分，律齐，无杂音；腹软，全腹无压痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。

2．体检分析：

(1)查体特点：双肺呼吸音增粗，、闻及散在的哮鸣音、呼气时明显，无湿啰音。(2)该患者阳性体征为呼气性哮鸣音，结合病史提示支气管哮喘可能。辅助检查

1．结果：

(1)实验室检查：血常规：Hb 130.0g／L，RBC 4.2×l012 ／L，WBC 6.4×l09／L、N 0.58、L 0.28、E 0.14；肝肾功能正常，电解质正常。

(2)肺功能检查：一秒量占预计值％(FEV1％)60％，一秒量(FEV1／FVC％)52％，最大呼气流速占预计值％(PEF％)58％，提示中度阻塞性通气功能障碍；支气管扩张试验阳性。

(3)胸部X线：(发作时拍片)双肺透亮度增加，膈肌下降。2．辅助检查分析：

该患者的实验室检查：血常规提示嗜酸性粒细胞增高，肺功能检查有中度阻塞性通气功能障碍，支气管扩张试验阳性，有助于支气管哮喘的诊断；胸部X线片在急性发作时可见双肺透亮度增加，缓解期可正常。诊断与鉴别诊断

1．诊断：支气管哮喘急性发作期(中度)2．诊断依据：

(1)中年男性，既往有过敏性鼻炎史，其母亲有支气管哮喘病史。(2)反复喘息、咳嗽10余年，受凉常为诱因，平喘治疗有效。(3)体格检查：发作时双肺呼吸音增粗、可闻及哮鸣音，无湿啰音。(4)肺功能提示中度阻塞性通气功能障碍，支气管扩张试验阳性。(5)发作时胸部X线提示双肺透亮度增加，膈肌下降。3．鉴别诊断：

(1)慢性支气管炎并阻塞性肺气肿：多见于中老年人，长期吸烟为最常见的病因，有慢性咳嗽、咳痰史，可合并呼吸困难，且在运动或劳累后呼吸困难加重，胸部X线检查有慢支炎和肺气肿的改变。(2)心源性哮喘：多见于老年人，可有高血压、冠心病、风心病、心肌病等心脏病病史。急性左心功能不全时的喘息症状（心源性哮喘）与支气管哮喘相似，但心源性哮喘的特点为夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律；胸部x线检查可见心脏增大，肺淤血征。

(3)支气管肺癌：中央型肺癌导致支气管狭窄可出现喘息或类似支气管哮喘样呼吸困难、肺部闻及哮鸣音。但肺癌引起的咳嗽、喘息症状呈进行性加重，常有痰中带血，平喘药物治疗无效，痰中可找到癌细胞，胸部X线片、CT或MRI检查、纤维支气管镜检查常可明确诊断。(4)自发性气胸：病程较长的支气管哮喘患者由于肺气肿和肺大泡的形成，可在哮喘急性发作时可并发气胸，表现为呼吸困难突然加重，可有胸痛，平喘药治疗效果不理想，通过体格检查和胸部X线检查可助诊断。治疗

1．治疗原则：坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则：消除病因，快速缓解症状、平喘、抗炎，提高病人的生命质量。

2．治疗方案：(1)消除病因。

(2)支气管扩张剂：β2-受体兴奋剂：可用吸入型长效β2-受体兴奋剂，如沙美特罗或福莫特罗，或口服缓释片剂；按需使用吸入型短效β2-受体兴奋剂，如沙丁胺醇。茶碱类药物；β2-受体兴奋剂效果不佳时，可选用茶碱缓释片。抗胆碱能类药物：患者无法耐受β2-受体兴奋剂可选用异丙托溴铵。

(3)抗炎药物：常选择吸人型二丙酸倍氯米松，或吸人型丙酸氟替卡松，或用沙美特罗替卡松干粉吸入剂等。

(4)其他药物：白三烯受体拮抗剂：如安可来或顺尔宁。肥大细胞膜稳定剂，如酮替芬等。

病例九 肺炎球菌肺炎并感染性休克 病史

1．病史摘要：

彭××，男，53岁。主诉：发热、咳嗽、咳铁锈色痰12天。

患者12天前受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，痰为铁锈色，及发热、体温最高达“39.6℃”，伴寒战，有右侧胸部刺痛、深呼吸时加重，在当地卫生所就诊，具体用药不详，体温曾一度正常，咳嗽减轻；10天前患者体温再次升高，波动于“39.0℃”左右，寒战明显，在当地医院住院治疗，咳嗽、咳痰逐渐加重、气短明显，并出现表情淡漠，少尿。既往无特殊病史，无烟酒嗜好。

2．病史分析：

患者的主要症状为咳嗽、咳铁锈色痰，胸痛，气短，及发热。在病史采集中，应重点询问咳嗽、痰的性状、胸痛及发热的特点。根据患者的临床表现，初步诊断为肺炎球菌肺炎；在呼吸道症状的基础上，出现表情淡漠，少尿，应注意是否合并了感染性休克。体格检查

1．结果： T 38.6℃，P 99次／分，R 22次／分，Bp 60／40mmHg。

发育正常，营养中等，自动体位，表情淡漠、检查尚合作；口唇、指端轻度发绀，见口唇疱疹；皮肤黏膜未见黄染；颈软，气管居中；胸廓对称，右下肺呼吸动度减弱、触觉语颤增强、叩诊为浊音、呼吸音低、可闻及小水泡音及支气管呼吸音，左肺触觉语颤正常、叩诊为清音、呼吸音正常、未闻异常呼吸音及啰音；心界无扩大，心率99次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，肝脾无肿大；双下肢无浮肿。

2．体检分析：

(1)查体特点：右下肺肺实变体征：右下肺呼吸动度减弱、触觉语颤增强、叩诊为浊音、呼吸音低、可闻及小水泡音及支气管呼吸音。血压降低、心率增快提示微循环灌注不良。(2)该患者阳性体征为右下肺肺实变体征和口唇疱疹，结合病史可诊断为肺炎球菌肺炎。在原发肺部感染的基础上出现血压降低、心率增快提示合并感染性休克的可能。辅助检查

1．结果：

(1)实验室检查：血常规：WBC 11.6×109／L、N 0.82、L 0.18。痰涂片革兰染色多次发现革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌。痰培养为肺炎球菌。

(2)胸部x线片：右下肺呈大叶分布的实变阴影。2．辅助检查分析：

该患者实验室检查中血常规检查提示白细胞和中性粒细胞增高；痰多次涂片找到革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌，痰培养为肺炎球菌。胸部x线片见右下肺肺实变体征。影像学检查和痰细菌学检查为诊断提供了确切的依据。诊断与鉴别诊断

1．诊断：肺炎球菌肺炎并感染性休克 2．诊断依据：

(1)急性发病，发热、咳嗽、咳痰、痰为铁锈色。

(2)口唇疱疹和右下肺肺实变体征，血压降低、心率增快。(3)胸部x线片：右下肺呈大叶分布的实变阴影。

(4)血常规检查提示白细胞和中性粒细胞增高；痰多次涂片找到革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌，痰培养为肺炎球菌。

3．鉴别诊断：

(1)其他病原体引起的肺炎：如葡萄球菌肺炎：起病急，出现寒战、高热、咳嗽等症状需与本病鉴别，但是葡萄球菌肺炎的患者常咳脓血痰，病情重，且发展快，早期可出现周围循环衰竭的表现；血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤原发感染病灶；胸部x线片示肺叶或肺段实变，其中可见液气囊腔；确诊主要依据血培养、痰培养发现葡萄球菌肺炎。

(2)干酪性肺炎：可有发热、咳嗽、咳痰等症状需与本病鉴别，但是干酪性肺炎可有结核中毒症状和咯血；胸部x线片示肺部浸润病灶多在肺尖或上肺，肺部浸润病灶内可见空洞、钙化等病变；痰查抗酸杆菌阳性，痰抗酸杆菌培养阳性；抗炎治疗无效，抗结核治疗有效。治疗 1．治疗原则：强效、广谱抗感染治疗；抗休克治疗。2．治疗方案：

(1)抗感染：第三代头孢菌素或喹喏酮类抗生素。(2)抗休克：扩容，升压，应用糖皮质激素治疗等。(3)对症支持治疗。

病例十 血行插散型肺结核 病史

1．病史摘要：

王××，男，32岁。主诉：咳嗽、咳痰、发热12天。

患者12天前无明显诱因出现间断性咳嗽，咳少量黄色粘痰，无异味；同时有发热，体温最高达“39℃”，多于午后出现，感乏力、全身不适，发热前无明显寒战；在当地医院按“肺部感染”给予“菌必治、病毒唑”等药物治疗，咳嗽略减轻，痰转为白色，但体温仍持续波动于“39℃~39.5℃”，并伴头痛、恶心、呕吐。发病以来无心悸、气短、咯血，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛，无关节肿痛。食欲可，体重无明显变化。既往5年前因胃溃疡行“胃大部切除术”；吸烟20年，3~5支／天。

2．病史分析：

(1)病史采集应主要围绕三个主要症状：发热、咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰是呼吸系统最常见的症状，引起咳嗽、咳痰的疾病很多，大致可以分为三类；慢性咽喉疾病、慢性支气管疾病、慢性肺疾病。慢性咽喉疾病多为一般健康状况良好的慢性咳嗽，如慢性咽炎、喉炎等，慢性支气管疾病常见的疾病有慢性支气管炎、支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核等，慢性肺疾病常见的疾病有肺结核、慢性肺脓肿，肺真菌病、矽肺、肺间质疾病等。

(2)超过2周的发热称为长期发热。引起长期发热的原因有四大类：感染、血液病、结缔组织疾病、恶性肿瘤。感染是长期发热的最常见病因，在各种感染中，结核病是长期发热主要的原因之一，此外其他的感染也较常见，如伤寒和副伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、败血症等。血液病也易引起发热，如深部恶性淋巴瘤，恶性组织细胞病等，进行性贫血，肝、脾、淋巴结肿大，出血倾向是提示血液病的线索。结缔组织疾病常常成为长期发热的诊断难题。恶性肿瘤生长迅速，当肿瘤组织崩解或合并感染时可引起长期发热。

(3)综合分析上述主要症状，可初步考虑的诊断为：肺结核、肺炎、支气管肺癌等，进一步的辅助检查将围绕这几个疾病展开。其他非感染性长期发热疾病也可能并发呼吸系统症状，但病史提供的资料无其他症状加以佐证，故暂不予考虑。

(4)病史特点：①中年男性，有胃大部切除术病史和吸烟史。②咳嗽、咳痰，间断发热12天。③发热以午后发热为主。④体重无明显变化。体格检查

1．结果：

T 39.8℃，P 126次／分，R 21次／分，Bp120／80mmHg。

自动体位，神志清楚，急性病容；全身皮肤黏膜无红斑及黄染；可触及颈部淋巴结肿大；颈项强直，气管居中；朐廓对称，双侧触觉语颤、胸廓扩张度一致，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率126次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音；腹平软，肝在右肋缘下3cm和剑突下5cm处触及，脾左肋缘下触及，腹水征阴性；生理反射存在，克氏征和布氏征（+）。

2．体检分析：

该病例肺部阳性体征不多，有呼吸道感染症状的患者出现高热、脑膜刺激征（+），以及肝脾、淋巴结肿大，应高度警惕急性血行播散型肺结核（急性粟粒性肺结核）。辅助检查

1．结果：

(1)实验室检查：血常规(三次)示：WBC 6.4~7.8×109／L、N75%，L25%，RBC 4.05～4.12×109／L，Plt 103~123109／L ；尿、大便常规，肝肾功能、电解质均在正常范围。

(2)血支原体、衣原体抗体均为阴性。

(3)PPD试验阳性；痰涂片找抗酸杆菌3次均为阴性。(4)痰、血细菌培养(三次)为阴性。(5)咽拭子及痰涂片查真菌均为阴性。(6)肥达、外斐反应阴性。

(7)胸部x线片示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚。

(8)胸部CT示两肺弥漫性微结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致。(9)脑脊液检查结果提示结核性脑膜炎。2．辅助检查分析

(1)根据多次血常规均正常，痰细菌培养、血细菌培养阴性，以及胸部x线检查、胸部CT检查可基本排除肺炎及急性肺脓肿。

(2)支原体抗体及衣原体抗体均阴性可基本排除非典型病原体所致的肺炎。

(3)多次咽拭子查真菌及痰涂片查真菌均为阴性，结合患者的病史、体格检查和胸部x线检查等可排除肺真菌病。

(4)胸部x线片示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚；胸部CT提示两肺弥漫性微结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致；患者血沉升高，PPD试验呈阳性，可以考虑为急性血行播散型肺结核。诊断和鉴别诊断

1．诊断：

(1)急性血行播散型肺结核并结核性脑膜炎 涂(一)初治(2)胃大部切除术后 2．诊断依据：

(1)突发高热起病，伴呼吸道症状咳嗽、咳痰，一般抗感染无效。(2)体格检查：双肺呼吸音粗，肝脾、淋巴结肿大，脑膜刺激征（+）。(3)血沉增快；PPD试验呈阳性。

(4)胸部x线示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚；胸部CT示两肺弥漫性微结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致。

3．鉴别诊断：

(1)伤寒：伤寒患者可出现高热及肝脾肿大需与本病鉴别。但伤寒典型的热型呈稽留热，有相对缓脉、皮肤玫瑰疹，肥达反应和血、大便培养可以确诊。

(2)败血症：败血症起病急，寒战伴高热，近期常有感染史，血常规白细胞和中性粒细胞明显升高，血培养阳性等有助于鉴别。

(3)新型隐球菌性脑膜炎：本病可出现头痛、发热、脑膜刺激征等表现，需与结核性脑膜炎相鉴别，但急性血行播散型肺结核并结核性脑膜炎的患者，除脑膜炎表现外，还有肺部结核的病变。两者的脑脊液检查结果比较相似，但脑脊液墨汁染色找到新型隐球菌即可确诊为新型隐球菌性脑膜炎。治疗

1．治疗目的：在最短的时间内提供最安全和最有效的抗结核治疗。2．治疗方案：

(1)化疗原则：早期、联合、规律、足量、全程。

(2)化疗方法：①“标准”化疗：以INH、SM为基础，加用PAS或EMB，每日给药，疗程多采用12~18个月。②短程督导化疗：因疗程太长，2HRZS(或E)／4HR，或2HRZS／4H3R3，或2S3(或E3)H3R3 Z3／4H3R3。

(3)对症治疗。

病例十一 结核性胸膜炎 病史

1．病史摘要：

马××，男，24岁。主诉：胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。

患者3周前无明显诱因出现右侧胸部隐痛、无放射痛，阵发性咳嗽，偶有小量白色粘痰，无鼻塞、流涕、咯血等症状。自服“感冒药”及止咳药后效果不佳。l周前渐感气短，活动后加重，感全身乏力，发热、体温波动于“37.6~37.9℃”，无畏寒、寒战和关节疼痛。既往体健，无烟酒嗜好。

2．病史分析：

(1)该病例为青年男性，主要表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难和低热。

(2)慢性咳嗽是临床上最常见的呼吸系统症状之一。患者主要为干咳、偶有少量白粘痰，符合胸膜病变引起咳嗽的特点。

(3)结合患者的年龄和病史特点，其呼吸困难首先考虑肺源性呼吸困难，下一步检查的重点应是呼吸系统。

(4)综合上述分析，要考虑有下列疾病的可能性：各种原因引起的胸腔积液、肺结核等。(5)病史特点：①青年男性，既往体健。②胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。③咳嗽为阵发性干咳，呼吸困难为渐进性发展。④伴全身乏力和发热。体格检查

1．结果：

T 37.9℃，P92次／分，R 20次／分，Bp 120／80mHg。

一般情况可，发育正常，自动体位，急性病容，神志清楚、查体合作；全身皮肤、黏膜无发绀、无黄染及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；胸部对称，右下胸廓扩张度减弱、右下肺触觉语颤减低、右侧肩胛下角线第7肋间以下叩诊为浊音、余肺叩诊清音、听诊右侧肩胛下角线第7肋间以下呼吸音明显减低，闻及少许湿啰音；心界无扩大，心率92次／分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双下肢无浮肿。

2．体检分析：

(1)该患者查体发现右侧胸腔积液征，结合患者的临床表现有呼吸困难，首先应考虑胸膜腔积液。

(2)引起胸腔积液的疾病很多，临床上最常见的是结核性胸膜炎，根据患者的年龄、病史，应把结核性胸膜炎作为第一诊断，同时要排除炎症性胸膜炎和癌性胸膜转移的可能。辅助检查

1．结果：

(1)血、尿、大便常规；肝肾功正常。(2)血沉97mm／h。

(3)胸腔积液常规检查：外观为黄色、微浑浊，蛋白定性阳性，比重大于1.018，细胞总数700×106/L、N 0.20、L 0.80。

(4)胸腔积液生化检查：总蛋白(TP)56g／L，葡萄糖4.56mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)245U／L，腺苷酸环化酶(ADA)201U／L。

(5)胸腔积液CEA小于10μg／L。

(6)胸部后前位片提示：右侧中量胸腔积液。(7)PPD试验呈阳性。

(8)痰结核菌检查三次均为阴性。(9)胸膜活检病理提示结核性肉芽肿。2．辅助检查分析：

(1)体格检查和胸部X线检查均提示患者为右侧胸腔积液．其胸腔积液为黄色微浑浊，性质为渗出液。

(2)胸腔积液常规检查细胞总数轻度增高、以淋巴细胞为主，ADA大于100U／I、血沉增快，PPD试验为阳性，高度提示结核性胸膜炎。

(3)胸腔积液常规检查细胞总数轻度升高，不符合炎症性胸膜炎的改变。

(4)胸腔积液检查LDH轻度升高，CEA在正常范围，结合患者的年龄，癌性胸膜炎的可能性也较小。(5)胸片未提示有肺内病变，因此患者痰中找结核苗多次均为阴性。

(6)对于诊断不明的胸膜疾病．胸膜活检是明确诊断的最佳方法，但一般阳性率较低，可在不同部位进行多次胸膜活检，以提高阳性串。诊断和鉴别诊断

1．诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎 2．诊断依据：

(1)年轻男性，胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。(2)查体示右侧胸腔积液。

(3)胸腔积液性质为渗出液，血沉增快，PPD试验阳性。(4)胸腔积液中ADA升高，细胞分类以淋巴细胞为主。(5)胸膜活检病理诊断为结核性肉芽肿。3．鉴别诊断：

(1)细菌性疾病：肺炎大多伴有胸膜炎，急性起病，有肺炎的临床经过，胸腔积液多发生于肺炎的同侧；胸腔积液中白细胞数明显增高，中性粒细胞90％以上，胸腔积液涂片或细菌培养有致病菌生长可确诊。

(2)癌性胸膜转移：恶性肿瘤并发胸腔积液较为常见；胸腔积液的性质一般为血性，红细胞较多；乳酸脱氢酶>500U／L、CEA明显增高；从胸腔积液离心沉淀涂片找病理细胞是 诊断癌性胸腔积液最常见和特异性很强的检查．胸膜活检和胸腔镜检查也可以获得病理学诊断。治疗

1．治疗原则：抗结核化疗，同时胸腔穿刺抽液。2．治疗方案：

(1)休息：患者在胸腔积液未消散时应卧床休息，一般2～3个月后恢复工作。(2)抗结核化疗：同前一病例。

(3)胸腔穿刺抽液：每次抽液一般不宜超过1000m1，以免发生复张性肺水肿．一般2—3次／周。

(4)糖皮质激素：严格掌握适应证，可给予泼尼松15~30mg／日，2~3次口服。

病例十二 肺 癌 病史

1．病史摘要：

沈××，男，59岁。主诉：咳嗽、咳痰15天，痰中带血、低热5天。

患者近半月来无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，咳少量白痰，伴活动后气短，近5天出现痰中带血，疲乏无力，自测体温为“37.5℃~37.9℃”，到我院门诊就诊，为进一步诊治收住院。发病以来无胸痛、胸闷等症状，饮食、大小便正常，体重减轻约3Kg。既往体健。吸烟30余年，每日20支，少量饮酒。2．病史分析：

(1)病史采集得到的症状较少，应重点询问咳嗽的性质，是否伴有金属调，抗感染、止咳治疗后症状是否有改善；痰中带血、低热除考虑呼吸系统感染外，对于长期吸烟的中老年患者，须考虑支气管肺癌。

(2)进一步的体格检查及辅助检查要侧重于支气管炎、肺部感染及支气管肺癌疾病的诊断和鉴别。

(3)病史特点：①中年男性，有长期大量吸烟史。②干咳、少量咳痰，痰中带血和低热。体格检查

1．结果：

T 37.5℃，P 88次／分，R 22次／分，Bp 124／68mmHg。

发育正常，营养欠佳，自动体位，神志清楚、查体合作；皮肤黏膜未见发绀、黄染；浅表淋巴结未触及；胸廓呈桶状，两肺呼吸粗，右下肺呼吸音略低、可闻及干啰音、未闻及湿啰音；心界无扩大，心率88次／分，心律齐，心音无增强及减弱，未闻及心脏杂音；腹部查体无异常发现；手指末端膨大，呈杵状。

2．体检分析：

(1)查体特点：①桶状胸。②两肺呼吸粗。③右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。④杵状指、趾等。

(2)该患者阳性体征不多。右下肺局限性干啰音和杵状指、趾较具特征性。辅助检查

1．结果：

(1)实验室检查：WBC 8.2×109／L、N 0.75，L 0.25；血清CEA>20μg／L；痰查癌细胞阴性(3次)。

(2)胸部X线：两肺透光度增强，右下肺内带见一3cm×4cm类圆形块影并右下肺不张。(3)胸部CT：右下肺后基底段见肿块影并右下肺不张，纵隔见多个肿大的淋巴结。(4)肺功能检查：FVC、FEV1／FVC、MVV分别占预计值的78％、45％、4l％，提示中度阻塞性通气功能障碍。

(5)纤维支气管镜检查：右中间支气管远端见肿物，将管腔完全堵死，肿物上覆坏死物，活检后有少量出血；左侧支气管阴性。病理检查示右中间支气管黏膜鳞状细胞癌Ⅱ级。

2．辅助检查分析

该患者的实验室检查：血清CEA>20μg ／L，但痰癌细胞多次为阴性；X线胸片提示右下肺肿瘤并肺不张，胸部CT检查更清楚的对肿瘤进行定位，并发现纵隔淋巴结转移。纤维支气管镜检查及活检明确了诊断并做出了细胞分型、分级。诊断与鉴别诊断

1．诊断：

(1)右肺中央型鳞状细胞癌Ⅱ级，并纵隔淋巴结转移(2)右下肺阻塞性肺不张(3)慢性支气管炎(迁延期)(4)慢性阻塞性肺气肿 2．诊断依据：

(1)咳嗽、咳痰15天，痰中带血、低热5天咳嗽．活动后气短；吸烟30年，每日20支。(2)体检：①桶状胸。②两肺呼吸粗；右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。③杵状指趾等。(3)胸部X线：两肺透光度增强，右下肺内带见一3cm×4cm类圆形块影并右下肺不张。(4)胸部CT：右下肺后基底段见肿块影并右下肺不张，纵隔见多个肿大的淋巴结。(5)肺功能检查：中度阻塞性通气功能障碍。

(6)纤维支气管镜检：右中间支气管远端见肿物，将管腔完全堵死。(7)病理检查：右中间支气管黏膜鳞状细胞癌Ⅱ级。3．鉴别诊断：

(1)肺炎：寒战、发热、胸痛、气短、咳嗽、咳痰，肺炎球菌性肺炎咳铁锈色痰，抗感染治疗炎症多能很快吸收；纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查结果可明确鉴别。

(2)肺脓肿：原发性肺脓肿起病急，中毒症状明显，胸片可见炎性病灶和空洞、空洞厚壁、内有液平；癌性空洞多无明显中毒症状，空洞多呈偏心性、内壁凹凸不平，纤维支气管镜和痰脱落细胞检查有助于诊断。

(3)肺结核：肺门淋巴结核多见于儿童和老年人，常伴有结核中毒症状，结核菌素试验呈阳性，抗结核治疗有效；肺结核球有时易与肺癌混淆，结核球边缘光滑、少毛刺、直径多小于3cm、有完整的包膜、常有钙化和卫星病灶，粟粒性结核需要和弥漫性肺泡癌鉴别，粟粒性结核胸片上表现为病灶大小相等核分布均匀的粟粒和结节，常伴有发热和全身中毒症状，而肺泡癌两肺多为大小不等、分布不均的结节状播散灶，且有进行性呼吸困难． 治疗

治疗方案：该患者为肺癌Ⅱ期，合并COPD，肺功能显示为中度阻塞性通气功能障碍，不宜手术治疗，应选择非手术的综合治疗方案。

病例十三 慢性胃炎 病史

1．病史摘要：

黄××，女，62岁。主诉：反复性上腹隐痛6年。

患者曾于6年前因进食过量出现上腹部胀痛，伴恶心，但无发烧、呕吐及腹泻等，自服中成药后症状好转；此后每当饮食不慎时即出现上腹隐痛，感上腹部闷胀不适，症状时轻时重，有时伴嗳气、偶有胃灼热感、反酸。患病以来，患者食欲尚可，无剧烈腹痛发作史，亦无呕血、黑便及体重下降等症状。既往体健，无慢性肝炎、糖尿病和高血压等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。

2．病史分析：(1)对于腹痛病人必须认真采集病史，了解诱因的同时，重点强调疼痛的部位、性质、持续时间，缓解方式以及伴随症状，初步判断引起腹痛的脏器和病变性质。

(2)在采集病史时应对一些常见病的症状进行鉴别，使下一步的体格检查及辅助检查更有目的性和侧重点。如进食油腻食物后诱发的右上腹阵发性绞痛，疼痛向右肩背部放射，应考虑胆囊炎和(或)胆结石；老年性腹痛患者，如有体重下降、呕血或黑便，应高度怀疑消化道肿瘤；反复发作的上腹部隐痛、灼痛、饥饿痛或夜间痛，且发作有一定周期性和节律性，则消化性溃疡的可能性较大；如患者长期服用有损伤胃黏膜副作用的药物史需怀疑药物性胃炎。同时应考虑是否有引起腹痛的全身性疾病以及是否与腹部手术史有关。

(3)病史特点：①病程迁延，腹痛反复发作。②腹痛多在餐后，腹痛位于上腹部，且较轻，为隐痛。③伴有腹胀、嗳气、胃灼热、反酸等消化道症状。体格检查

1．结果：

T 36．6℃，P86次／分，R 18次／分，Bp 120／80mmHR。

一般情况可，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；全身皮肤无黄染、无淤斑、淤点和出血点；左锁骨上淋巴结无肿大；睑结膜无苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；性界无扩大，心率86次／分，律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃或肠蠕动波，剑突下偏左轻度压痛，无反跳痛，胆囊区无压痛，肝脾肋下未触及，腹水征(-)，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。

2．体检分析：

(1)查体特点：仅有轻度左上腹压痛，提示胃部疾病可能，但对疾病性质的诊断还须进一步检查。

(2)该患者阳性体征仅有轻度左上腹压痛，因此体检时具有鉴别价值的阴性体征也很重要。如皮肤巩膜黄染提示肝脏和胆囊疾病可能；而结膜苍白，尤其是男性和老年病人，常由消化道慢性失血引起，则消化道肿瘤可能大；胆囊区压痛提示胆囊疾病可能，如胆囊炎和胆结石等。这些体征阴性虽不能完全排除上述相关疾病，但可能性相对减少。辅助检查

1．结果：

(1)胃镜及活组织检查：胃窦黏膜充血，不平，色泽红白相间，以红为主，可见散在出血点和少量糜烂面。活组织病检提示浅表性胃窦炎。

(2)幽门螺杆菌(Hp)检测：胃镜活检标本快速尿素酶和常规病检均提示Hp阳性。(3)上消化道X线钡餐检查：胃窦黏膜粗糙，迂曲。(4)腹部B超检查：肝、胆、胰、脾、肾大致正常。(5)心电图大致正常。(6)胸部X片大致正常。

(7)实验室检查：血常规：RBC 4.1×1012／L、Hb 123g／L，WBC 6.2×109／L、N 0.68、L 0.32；尿常规：正常；大便常规：隐血试验阴性；血生化：肝肾功能、血脂、血糖均正常；乙肝病毒标志物和HCV-RNA均阴性。

2．辅助检查分析：（1）该患者肝功能和腹部B超均正常，大致排除胆囊疾病和肝脏疾病；胸部X线片和心电图正常，提示其临床表现可能与胃和十二指肠疾病有关。

（2）上消化道X线钡餐检查示胃窦黏膜粗糙、迂曲，强烈提示慢性胃炎(chronicgastritis)可能；胃镜结合胃黏膜活检和Hp检测，可确诊慢性胃炎，并且明确病变性质、程度及可能的病因。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：慢性浅表性胃炎(胃窦)2．诊断依据：

(1)反复性上腹胀痛，病程迁延。(2)轻度左上腹部压痛。

(3)X线钡餐检查示胃窦黏膜粗糙、迂曲。

(4)胃镜发现胃窦黏膜充血、不平，色泽红白相间，以红为主，可见散在出血点和少量糜烂。(5)胃镜活检标本快速尿素酶和常规病检诊断Hp感染阳性。(6)胃镜黏膜活检确诊为浅表性胃炎。3．鉴别诊断：

(1)慢性胆囊炎/胆结石：该患者虽有反复进食后上腹胀，但无阵发性右上腹绞痛发作史，亦无向右肩背部放射性疼痛，腹部B超未发现慢性胆囊炎和胆结石，故可排除胆囊炎和胆结石。(2)胃溃疡：多有典型的节律性上腹疼痛，且发作有一定周期性和季节性；疼痛程度一般较重。与慢性胃炎鉴别有赖于X线钡餐和胃镜检查结果。

(3)慢性活动性肝炎：该患者无肝炎病史，无厌油、食欲减退及乏力，无巩膜皮肤黄染，肝功能正常，乙肝/丙肝病毒标志物阴性，腹部B超检查提示肝脏正常，故不考虑慢性活动性肝炎。治疗

治疗原则：

（1）消除病因：避免对胃黏膜刺激的饮食和药物、根除Hp（质子泵抑制剂、胶体铋剂合并两种抗菌药物）等；

（2）解除症状：抑酸、改善胃动力、保护胃黏膜、补充消化酶等；（3）防止复发：防症状复发或发展为萎缩性胃炎，后者应定期内镜随访。

病例十四 十二指肠溃疡 病史

1．病史摘要：

王××，男，66岁。主诉：呕血8小时。

患者于8小时前无明显诱因突感头昏、心慌，既而呕出咖啡渣样物质约400ml，伴恶心、上腹不适及乏力，排黑便一次，量约120ml。发病过程中，患者无发热、头痛及咳嗽、咳痰，小便色正常，量偏少。既往有“冠心病”病史5年，持续服用“消心痛”及“复方丹参片”，症状控制良好。无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。

2．病史分析：

(1)呕血及黑便的原因，首先应排除由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病所致的咯血。病史采集应着重了解呕血的诱因、颜色、有无便血，并准确估计出血量，判断周围循环状况，然后结合最常见病因依次考虑为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎及胃癌。

(2)伴随症状及进一步辅助检查可为明确出血原因与部位提供重要线索。如中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性，厌食及消瘦者，应警惕胃癌；有肝炎病史，伴食欲不振、乏力、腹胀，全身皮肤黏膜黄染，提示肝硬化门脉高压；近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。

(3)病史特点：①呕血无先兆症状，为突发性，呈咖啡渣样并伴有黑便。②伴有头昏、心慌、乏力等全身症状。体格检查

1．结果：

T 36.5℃，P 90次／分，R 19次／分，Bp 100／60mmHg。

自动体位，面色苍白，神志清楚，查体合作；全身皮肤无黄染及出血点，无肝掌与蜘蛛痣，左锁骨淋巴结无肿大；睑结膜苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率90次／分，律齐，各瓣膜区无杂音；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃或肠蠕动波，上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，浊音界存在，移动性浊音(一)，双肾区无叩击痛，鸣音活跃，无血管杂音。

2．体检分析：

(1)查体特点：上腹部有压痛，为何种性质尚需进一步寻找临床证据；肠鸣音活跃应考虑消化道继续出血的可能性，结膜苍白提示存在贫血。

(2)该患者阳性体征均无特异性。引起上腹部疼痛的病因包括上腹部脏器病变，还涉及该处腹膜的刺激及胸部病变，若伴消化道出血则应侧重考虑腹部脏器的疾病所致。一些具有鉴别价值的阳性体征对确定病因、排除相关疾病有帮助，如伴黄疸、发热及右上腹压痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病（败血症、钩端螺旋体病等）；而伴皮肤黏膜出血者常与血液疾病及凝血功能障碍疾病有关。辅助检查

1．结果：

(1)胃镜及活检：食管各段黏膜色泽正常，未见溃疡及异常隆起，贲门无异常；胃底黏膜正常，大量潴留液，胃体部黏膜轻度充血、水肿，胃角黏膜光滑无异常；胃窦部黏膜红白相间，以红为主，幽门变形，开放欠佳；球腔变形、狭小，有血迹；于球小弯可见白苔及渗血，大小约1.2cm×1.5cm、呈类圆形，周边黏膜充血、水肿，无假憩室形成。病检结果示黏膜组织慢性炎。

(2)Hp检测：胃镜活检标本快速尿素酶和染色病理方法检查均提示Hp阳性。(3)X线检查：食管、胃正常，十二指肠球部变形，小弯侧有一龛影，大小约1.2cm×1.5cm，边缘尚光滑。

(4)腹部B超检查：肝胆胰脾肾大致正常。

(5)实验室检查：血常规：RBC 3.2×1012／L、Hb 86g／L，WBC 9.6×109／L、N 0.77、L0.23；尿常规：正常；大便常规：隐血阳性；血生化：尿素氮8.63mmol／L、肌酐65μmol／L，肝功、血脂、血糖均正常。

2．辅助检查分析：

（1）该患者实验室检查缺乏特异性。红细胞及血红蛋白降低仅表明贫血，血尿素氮轻度增高与大便隐血阳性也只能提示存在消化道出血。

（2）胃镜和(或)X线钡餐检查是确诊手段，前者尤有诊断价值。幽门螺杆菌检测则使检查完善。

（3）上消化道出血者尚需定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞比容及血尿素氮，作为判断出血是否停止的有效指标及指导补充血容量的参考指标；不能以黑大便或潜血阳性作为继续出血的指标。诊断与鉴别诊断

1．诊断：十二指肠球部溃疡(活动期)伴上消化道出血 2．诊断依据：

(1)呕血病史：老年患者，无典型的消化性溃疡疼痛史，以呕血为首发症状，伴随症状可排除其他相关疾病。

(2)体检有睑结膜苍白、上腹部压痛及肠鸣音活跃。(3)血常规提示红细胞及血红蛋白减少。(4)肾功能示血尿素氮增高。

(5)胃镜及X线钡餐检查确诊为十二指肠球部溃疡，而幽门螺杆菌的检测对指导治疗及预防复发有重要意义。

3．鉴别诊断：

(1)食管胃底曲张静脉破裂出血：呕血量大，出血迅猛，常表现为呕出暗红或鲜红色血液，并导致周围循环衰竭，严重者失血性休克。在大出血暂停、血压稳定后，急诊胃镜检查(一般在入院后24小时内)可明确出血部位和原因。

(2)胃癌：中老年人，慢性上腹痛，无明显节律性并伴明显食欲不振及消瘦者，应警惕胃癌。该患者无相关病史，且胃镜及病理结果均排除胃癌。

(3)急性胃黏膜病变：病前饮食史、服药史及严重应激状态，急诊胃镜可见胃黏膜广泛糜烂、浅表溃疡及出血表现。

(4)食管贲门黏膜撕裂综合征：剧烈干呕或呕吐等引起胃内压增高的因素均可引发，诊断可依据病史及急诊胃镜。

(5)其他原因引起的呕血：其他炎症、机械、血管及肿瘤因素，以及邻近器官的病变和全身性疾病累及上消化道者均可导致出血。既往病史、症状及体征可为出血病因提供重要线索，但确诊出血原因与部位尚需依靠器械检查。治疗

治疗原则：

（1）急救措施：①抗休克、积极补充血容量（遵循先胶后晶、先盐后糖、先快后慢的原则）应放在首位。②绝对卧床休息、活动性出血期间禁食、严密监测生命征和出血情况。③对非曲张静脉上消化道出血，止血措施包括应用抑制胃酸分泌药物、内镜、手术、介入治疗。

（2）消化性溃疡治疗：消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发、避免并发症。

病例十五 肝炎后肝硬化 病史

1．病史摘要：

葛××，男，49岁。主诉：间断性上腹不适伴食欲不振、乏力10年，加重1年，呕血、黑便5小时。

患者10年前始出现上腹部不适，以右上腹为甚，伴食欲不振、乏力，症状时轻时重，未予进一步诊治。1年前患者自觉上述症状加重，伴双下肢水肿、腹胀，口服利尿剂后好转，以后间断服用安体舒通、速尿治疗。1月来上述症状进行性加重，尿量较以往明显减少，1天前进食硬质食物后感上腹不适，入院前5小时患者呕血约500ml，排柏油样黑便1次，量约200ml，伴心慌、头晕、黑矇、出冷汗，前来我院急诊，为进一步诊治收住院。患者病程中无发热、盗汗等，食欲不振、睡眠及精神欠佳，尿量每日约500ml，体重近一个月增加2.5kg。

既往否认肝炎、结核等传染病史，否认长期慢性节律性腹痛病史，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认手术及输血史，无长期服药史，否认血吸虫疫区久居史．偶饮少量啤酒，不吸烟。父亲因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。

2．病史分析：

(1)患者主要表现为消化道症状，如上腹不适、食欲不振、腹胀等，近1年症状明显加重，尿量近1月明显减少，因此考虑病情在进展过程中。根据腹胀、下肢水肿及体重增加判断可能出现腹水，其鉴别应包括：①如有发热、盗汗伴食欲不振、乏力，有结核病史，要考虑结核性腹膜炎。②如有皮疹、关节痛、脱发、口腔溃疡等女性患者，若伴随有其他浆膜腔积液需怀疑SLE等结缔组织病。③当腹水合并有食欲不振、消瘦等消耗症状需考虑腹膜癌或肿瘤转移累及腹膜。④如症状以右上腹痛、腹水、下肢静脉曲张为主，需考虑Budd-chiari综合征。⑤有结核性心包炎可疑病史，伴有心悸、胸闷、颈静脉怒张及腹水等提示缩窄性心包炎的可能。⑥有长期营养不良史则主要考虑低蛋白血症所致的腹水。⑦有肝炎病史，渐出现腹胀、水肿，并有消化道出血，需考虑肝炎后肝硬化、门脉高压症。⑧其他原因尚有血吸虫肝硬化、药物损害导致的肝硬化、酒精性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、肝豆状核变性所致的肝硬化等。

(2)患者5小时前出现呕血及解柏油样黑便，量共约700ml，伴心慌、头晕、乏力、出汗等，提示上消化道出血，其鉴别应包括：①如有慢性规律性上腹痛，需考虑消化性溃疡出血。②便血前有剧烈呕吐需除外食管贲门黏膜撕裂症。③暴饮暴食后上腹剧剧烈疼痛、甚至出现生命体征不稳者，伴随消化道出血需考虑急性重症胰腺炎。④有急性脑血管病变、大面积烧伤史或创伤史则需考虑急性胃黏膜病变。⑤如有长期消耗性症状，中老年患者需警惕肿瘤。⑥在发热、出血、贫血基础上出现消化道出血需考虑血液系统疾病。⑦其他如消化道血管畸形、尿毒症等。(3)病史特点：①中年男性，父亲因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。②10年前开始出现上腹不适，伴食欲不振、乏力。③1年前上述症状加重伴双下肢水肿及腹胀。④1个月来尿量明显减少，体重增加2.5kg。⑤1天前有进硬质食物史，5小时前出现呕血及解黑便伴心慌、黑矇、出冷汗。体格检查

1．结果：

T 36.8℃，P98次／分，R 20次／分，Bp 80／50mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚、查体合作，面色晦暗；皮肤黏膜及巩膜无黄染，胸前可见3枚蜘蛛痣，有肝掌；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率98次／分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音；腹部膨隆，腹壁静脉无明显曲张，肝肋下未及，脾肋下4cm，边缘钝，质中，肝脾区无叩击痛，腹部移动性浊音(+)，液波震颤(+)，肠鸣音活跃，8次／分；脊柱四肢活动正常；双下肢II度可凹性浮肿。

2．体检分析：

(1)查体特点：①生命体征不平稳，血压下降。②蜘蛛痣及肝掌是肝硬化特征性体征③脾肿大是肝硬化失代偿期的表现。④腹部膨隆、移动性浊音阳性及液波震颤提示腹部大量腹水。⑤肠鸣音活跃提示消化道出血可能尚未终止。

(2)根据体检特点考虑肝硬化失代偿期的诊断基本成立，大量腹水是此期的特征性表现之一，且出现了上消化道出血的并发症。辅助检查

1．结果：

(1)实验室检查：血常规：WBC 2.1×109／L，Hb 80g／L，Hct 32％，Plt 71×109／L；血生化：ALT 90U／L，AST 102U／L，TBIL 18umol／L，DBIL 6umol／L，A/G＝25/35<1；病毒学：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)，HBV-DNA 4.0x104copy／L(<103copy／L)，HCV-Ab(-)；凝血功能：PT 18s(<13s)，APTT 44s(<32s)；AFP(-)。

(2)腹部B超：肝脏轮廓不规整，表面呈锯齿状，密度减低，肝叶比例失调，左肝叶增大，脾厚6.5cm，肋下可探及5cm，门静脉内径1.5cm，腹腔可探及无回声液性暗区8cm。

(3)胃镜：食管中下段可见3条迂曲粗大之静脉，呈串珠状，红色征(+)。2．辅助检查分析：

(1)血常规示红细胞、白细胞和血小板三系均降低，肝酶轻度升高、白蛋白降低，PT及APTT均显著延长，乙肝病毒指标提示病毒仍处于活跃复制中；腹部B超提示为肝硬化、腹水及脾肿大；胃镜提示食管静脉曲张呈串珠状且红色征阳性。

(2)综合上述结果分析患者肝硬化继发脾功能亢进。肝功能提示肝酶升高、白蛋白降低，凝血酶原时间延长提示肝功能较差，胃镜证实存在重度食管静脉曲张。诊断和鉴别诊断

1．诊断：

乙型病毒性肝炎后肝硬化失代偿期，并食管静脉曲张破裂出血 2．诊断依据：(1)乙型肝炎家族史；父亲因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。

(2)10年前始出现消化道症状及乏力等；1年前上述症状加重伴双下肢水肿及腹胀；1个月来尿量明显减少，体重增加2.5kg；1天前进食硬质食物史，5小时前排柏油样黑便、伴心慌、黑矇、出冷汗等。

(3)神志清楚，血压下降；有蜘蛛痣及肝掌；腹部膨隆、脾脏肋下4cm，移动性浊音阳性，有液波震颤；肠鸣音活跃。

(4)红细胞、白细胞和血小板三系均降低；肝酶轻度升高，白蛋白降低，PT及APTT均显著延长，乙肝病毒检测提示病毒仍处于活跃复制中；腹部B超提示为肝硬化、腹水及脾肿大。胃镜示食管静脉曲张呈串珠状且红色征阳性。

3．鉴别诊断：

(1)与其他病因引起的肝硬化鉴别：如丙型肝炎肝硬化、血吸虫病肝硬化、酒精性肝硬化、药物性肝损害后肝硬化、自身免疫性疾病致肝硬化等。该患者无输血外伤史、HCV-Ab(-)、无血吸虫疫区接触史、无长期大量饮酒史和服药史、无自身免疫性疾病的相关证据，但有乙肝家族史及慢性消化道症状、乙肝病毒指标为“大三阳”，因此考虑乙型肝炎后肝硬化。

(2)与引起腹水的相关疾病鉴别：结核性腹膜炎、慢性肾炎及肾功能不全、腹膜肿瘤或转移癌、缩窄性心包炎、Budd-Chiari综合征及自身免疫病等。该患者无长期发热、盗汗等，无血尿、蛋白尿及眼睑浮肿，无体重短期内明显减轻，无结核性心包炎史，无双下肢静脉曲张，无自身免疫性疾病的相关表现；而且肝硬化的临床表现典型，辅助检查亦支持，因此考虑肝硬化所致腹水。

(3)与其他引起上消化道出血的原因鉴别：消化性溃疡、急性胃黏膜病变、消化道肿瘤、食管贲门黏膜撕裂症、急性重症胰腺炎、血液系统疾病、消化道血管畸形，尿毒症等。该患者无长期慢性规律性腹痛，出血前无明显应激因素，无长期进行性消耗性表现，无出血前剧烈呕吐，无腹痛，呕吐伴血、尿淀粉酶增高，无发热，感染、出血倾向等，无慢性血尿、蛋白尿病史，胃镜检查示食管静脉曲张且红色征阳性，因此考虑肝炎后肝硬化失代偿期所致的上消化道出血。治疗

治疗原则：

(1)肝炎后肝硬化治疗关键：早期诊断，抑制病毒复制，加强一般治疗，延缓其进程；(2)失代偿期：对症及支持治疗，改善肝功能，防治并发症，消除腹水（限钠、利尿剂、补充白蛋白、腹腔穿刺放液、腹水回输等），有门脉高压者应采取有效措施防止上消化道出血（药物、手术、内镜、硬化等）；

(3)消化道出血：治疗和防止失血性休克，控制出血和根治原因。

病例十六 原发性肝癌 病史

1．病史摘要：

祝××，男，56岁。主诉：右上腹疼痛伴体重下降一月，加重一周。

患者一个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴恶心、食欲不振，无肩背部放射痛，病程中无反酸、发热、呕吐、腹胀、腹泻等。一个月来体重下降约“10余斤”。既往有“乙肝”病史十余年，平时未定期复查肝功能及腹部B超，无血吸虫疫水接触史，否认有心脏病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史；抽烟10年，20支/日左右，不饮酒。

2．病史分析：

(1)采集腹痛的病史应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，是否伴有放射痛及缓解方式等。通过分析腹痛的特征大致可鉴别相关疾病：疼痛向右肩背部放射提示急性胆囊炎、胆石症；疼痛向腰背部放射提示急性胰腺炎；腹痛伴有发热、寒战者提示有炎症存在，要考虑胆囊炎、胆石症、肝脓肿等；腹痛伴黄疽者可能与胆道、胰腺疾病有关。进一步的体检及辅助检查要侧重于以上疾病的鉴别。

(2)病史特点：①男性，有慢性乙型肝炎、肝硬化病史。②腹痛特点为持续性钝痛。③一个月来体重下降10余斤。体格检查

1．结果 T 37.4℃，P 80次／分，R 18次／分，Bp 110／80mmHg。

自动体位，神志清楚，面色灰暗，巩膜轻度黄染，未见肝掌，右上胸见一枚直径约0.8cm的蜘蛛痣，颈静脉不怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软，无触痛，移动性浊音(十)。双下肢不肿。

2．体检分析

查体特点：①有蜘蛛痣。②脾肿大。③巩膜轻度黄染。④移动性浊音阳性。辅助检查

1．结果：

(1)实验室检查：血常规：WBC 3.1×109/L，RBC 3.5×109/L，Plt 68×109/L；尿常规：尿胆红素(土)；血生化：ALT 53U／L，AST 41U／L，GGT 68U／L，TBIL 42mmol／L，DBIL 22mmol／L，ALB 40.8g／L，A／G 1.1；AFP 360ug／L。

(2)B超：肝内多发性占位，肝硬化脾大，胆囊炎、胆囊结石。(3)腹部CT：肝内多发性占位性病变，脾肿大，胆囊结石。

2．辅助检查分析 ①全血细胞减少。②AFP升高。③B超、CT提示肝内多发性占位性病变。诊断与鉴别诊断

1．诊断：

（1）肝炎后性肝硬化失代偿期 原发性肝癌（2）胆囊炎，胆囊结石 2．诊断依据：

（1）有肝炎后肝硬化病史，有肝癌家族史。（2）肝区疼痛。（3）腹水征阳性。（4）AFP升高。（5）B超、CT见肝内实质性占位病变。3．鉴别诊断：

(1)继发性肝癌：继发于胃癌最多，其次为肺、结肠、胰等的癌肿。大多为多发性结节，以原发癌临床表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象，除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌外，血清AFP多呈阴性。

(2)肝硬化、肝炎：肝硬化病情发展较慢，病程反复迁延，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者可有一过性AFP升高且伴有转氨酶显著升高，肝癌则AFP持续上升（往往超过500ng／m1），与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量>75％提示非癌肝病。

(3)肝脓肿：临床主要表现为发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声引导下诊断性肝穿刺有助于确诊。

(4)其他肝脏良性肿瘤或病变：如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆囊癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿瘤等。可根据病史、临床表现、尤其是腹部B超、CT、MRI、胃肠道X线等检查鉴别，甲胎蛋白多为阴性也有助区别。鉴别困难时定期随访，必要时超声引导下穿刺活检。治疗

1.治疗原则：早期发现、早期诊断及早期治疗，并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。

2.治疗方法：

（1）早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。

（2）无法手术的中、晚期肝癌，应采取综合治疗措施，根据病情采用中医中药治疗、化疗、冷冻、肝动脉栓塞化疗等。

病例十七 肝性脑病 病史

1．病史摘要：

王××，男，62岁。主诉：意识模糊伴行为异常6小时。

患者白天与家人聚餐时进食较多高蛋白饮食，于6小时前开始出现意识模糊，不能准确回答问题，并出现行为异常，在家中随地小便，当时无跌倒、无抽搐、无发热、无头痛呕吐、无大小便失禁、无四肢活动障碍等，也无胸闷、心慌等症状，急诊收入院诊治。患者既往有“肝硬化”病史10年，曾做过“脾切除”手术，无高血压、糖尿病史，无烟酒等特殊嗜好。

2．病史分析：

(1)采集意识模糊病史重点应强调疾病发生的诱因、发病过程中的伴发症状、既往病史，根据患者的即往有“肝硬化”病史，本次发病的主要症状是意识障碍和行为异常可大致推测该患者肝性脑病的可能较大，但需进一步排除中枢神经系统相关疾病：感染所致意识障碍者，常伴有发热；脑血管意外者常伴有四肢活动障碍及大小便失禁；外伤及中毒者应有外伤和自服或误服毒物史；糖尿病所致者大多平时有口干、多饮、多尿等病史；尿毒症所致意识障碍者，平时有浮肿，血压升高等病史；而中枢神经系统肿瘤所致者常伴有头痛及相应部位的定位体征。进一步的体检及辅助检查要侧重上述疾病的鉴别。

(2)病史特点：①男性，有肝硬化病史l0年。②高蛋白饮食后出现意识模糊。③无其他致意识障碍疾病的病史及伴发症状。体格检查

1．结果：

T 36.5℃，P 102次／分，R18次／分，Bp 130／88mmHg。

发育正常，营养欠佳，自动体位，精神萎靡，意识欠清、检查欠合作、不能准确回答问题；全身皮肤无黄染及出血点；左颈部及胸部各可见蜘蛛痣一枚；浅表淋巴结未及肿大；眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染，无鼻翼扇动，口唇无发绀，口中无特殊气味；颈软，甲状腺无肿大；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率102次／分，律齐，心音尚有力，未闻杂音；腹平软，腹壁静脉轻度曲张，肝脾肋下未触及，移动性浊音(土)；双下肢无浮肿，四肢活动正常，肌张力稍亢进，双手可查及扑翼样震颤；双侧膝反射亢进，Babinski征阳性。

2．体检分析：

(1)查体特点：①体温正常。②意识模糊不能准确回答问题。③巩膜有轻度黄染，皮肤可见蜘蛛痣，提示有肝功能损害。④颈软，无抵抗，不支持中枢神经系统感染或颅内出血。⑤四肢活动正常，亦不支持脑出血及梗死或颅内肿瘤。⑥双侧膝反射亢进，Babinski征阳性。(2)该患者巩膜黄染，皮肤蜘蛛痣，扑翼样震颤，双侧膝反射亢进，Babinski征阳性，但未有提示中枢神经系统病变的相关体征，提示肝性脑病可能较大，但仍需进一步辅助检查以排除代谢性疾病。辅助检查

1．结果：

(1)实验室检查：血常规：Hb l00g／L，WBC 6.5×109／L、N 0.65、L0.35；尿常规：黄、清，蛋白(±)，白细胞0~1／Hp，葡萄糖(-)，酮体(-)，尿胆原(++)，尿胆红素(+)；大便常规：正常；血生化：尿素氮(BUN)7.0mmol／L，肌酐(Cr)86μmol／L，血糖5.5mmol／L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)96u／L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)72u／L，碱性磷酸酶(AKP)83u／L，γ-谷氨酰转移酶(GGT)45u／L，总胆红素(TBIL)45umol／L，直接胆红索(DBIL)14umol／L，总蛋白55g／L，白蛋白30g／L，总胆固醇(CHOL)2.8mmol／L，电解质正常。

(2)血氨：210g／dl。

(3)脑电图：异常脑电图，可见δ波。(4)头颅CT：正常。(5)心电图，全胸片：正常。(6)腹部B超：肝硬化，腹水少量。2．辅助检查分析：

该患者实验室检查及头颅CT检查结果不支持中枢神经系统病变（如感染、脑血管意外、肿瘤）；也不支持糖尿病昏迷、尿毒症昏迷。而肝功能提示慢性肝损害，B超提示肝硬化，血氨升高，脑电图异常，可以诊断肝性脑病。诊断和鉴别诊断 1．诊断：

肝硬化失代偿期 肝性脑病 2．诊断依据：

(1)明确的肝硬化病史。(2)有肝性脑病的诱因。(3)精神紊乱及行为异常。

(4)体检：巩膜黄染，蜘蛛痣，扑翼样震颤，双侧膝反射亢进，Babinski征阳性。(5)明显肝功能损害和血氨增高。(6)典型的脑电图改变。3．鉴别诊断：

(1)感染：无发热、头痛、呕吐症状，体检无颈强直等表现，血中白细胞及分类均正常，均不支持感染。

(2)脑血管意外：该患者无高血压病史，发病后无头痛呕吐，体检无颈强直，四肢活动正常，头颅CT可基本排除。

(3)肿瘤：该患者无头痛病史，发病后也无明显头痛，体检未发现中枢神经系统定位体征，头颅CT检查不支持。

(4)糖尿病昏迷或尿毒症昏迷：该患者既往无糖尿病及慢性肾脏病病史，平素亦无相关症状，发病后血糖、尿素氮、肌酐均正常，不支持糖尿病昏迷或尿毒症昏迷。

(5)外伤及中毒：该患者病前无外伤及服药或服毒史，体检未发现外伤痕迹，头颅CT未发现颅内血肿或出血，均不支持此诊断。治疗

1.治疗原则：目的是促进意识恢复。2.治疗方法：

(1)消除诱因：及时控制上消化道出血和感染、避免快速大量排钾利尿和放腹水、纠正电解质和酸碱平衡；

(2)减少肠内毒物的生成和吸收：调整饮食、清除肠道含氮物质、口服吸收双糖降低结肠pH、口服抗生素抑制肠道细菌生长、调整肠道微生态环境；

(3)促进氨的代谢清除：鸟氨酸门冬氨酸、谷氨酸钠或谷氨酸钾、精氨酸等；(4)纠正氨基酸代谢紊乱；(5)改善脑水肿；

(6)人工肝治疗和最终行肝移植。

病例十八 急性胰腺炎 病史 1．病史摘要：

马××，男，63岁。主诉：中上腹痛伴呕吐14小时。

患者14小时前出现中上腹部疼痛，呈持续性钝痛，并逐渐加重，腰酸明显，疼痛在仰卧位加重，蜷曲位减轻，伴恶心、呕吐，呕吐两次胃内容物，解黄色稀便1次，在某卫生院肌注“654-2”后疼痛无缓解，腹痛前参加聚餐饮白酒约200g及进食较多。既往曾有右上腹发作性疼痛史，3年前B超发现有“胆囊炎胆囊结石”，有原发性高血压史5年，平时服“尼群地平”、“丹参片”，血压控制情况不详。

2．病史分析：

该患者主要症状为腹痛，诱因是饮酒及暴饮暴食，特点是中上腹持续性钝痛并渐加重，伴腰酸，疼痛与体位有关，使用654-2不缓解；伴恶心呕吐胃内容物，但无腹泻，停止排气排便及尿路刺激症状等。既往有胆囊炎、胆囊结石病史，有原发性高血压史。根据上述特点，初步考虑的诊断为急性胰腺炎，胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作，同时需要排除急性心肌梗死、溃疡病穿孔、肠梗阻等疾病。体格检查

1．结果：

T 38.0。C，P104次／分，R 20次／分，Bp 160／100mmHg。

发育正常，营养佳，肥胖体形，急性疼痛病容，表情痛苦，蜷曲体位，神志清楚、查体合作；巩膜无黄染，皮肤黏膜未见淤点、淤斑；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率104次／分，律齐，各瓣膜区未闻杂音；腹软，剑突下及剑脐间有压痛，无明显反跳痛及肌卫，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。

2．体检分析：

(1)主要阳性体征：体温升高，血压升高；剑下及剑脐间有压痛，无反跳痛及肌卫，特点是症状重于体征。

(2)通过腹部体检以鉴别病因：剑下及剑脐间有压痛，急性水肿性胰腺炎可有此体征；急性胆囊炎一般应以右上腹压痛为主，且Murphy征(+)；溃疡病穿孔一般有腹膜刺激征；肠梗阻有肠型、肠鸣音亢进及气过水声等。该患者重点考虑急性胰腺炎。辅助检查

1．结果：

(1)实验室检查：血常规：WBC 14.3×109／L、N 0.80、L 0.20，Hb 113g／L，Plt 333×109／L；血生化：血淀粉酶525U／L，尿淀粉酶5811U／L，ALT 53.8U／L，AST40.8U／L，AKP 184U／L，GGT 747U／L，TBIL 15.2umol／L，DBIL 4.5umol／L，TG2.53mmol／／L，血糖5.73mmol／L，血钾4.74mmol／L，血钙2.16 mmol／L，Urea3.15mmol／L，Cr 60μmol／L，LDH 240U／L，CK 180U／L。

(2)心电图：窦性心律，部分导联ST改变（V3-

6、Ⅱ的ST压低>0.05mV）。(3)腹部平片：肠腔少量积气以左上腹为主，气液平不明显，两膈下未见游离气体。(4)B超：胆囊结石、胆囊炎；胰腺体积饱满回声稍低，肝、脾、双肾未见明显异常。(5)上腹CT(平扫及增强)：胰腺体积增大，边缘毛糙，增强后密度尚均匀，余未见明显异常。

2．辅助检查分析：

(1)血象升高、以中性粒细胞为主，血和尿淀粉酶升高，B超和CT指示急性胰腺炎和胆囊炎、胆囊结石，结合患者疼痛特点和压痛部位，诊断为急性胰腺炎。同时ALT、GGT、AKP轻度升高，考虑与胆囊炎、胆囊结石有关。

(2)心电图及心肌酶谱等提示目前无心肌梗死表现；病史、腹部体征及X线腹部平片不支持肠梗阻及溃疡病穿孔的诊断；胆结石客观存在，但目前的腹痛特点、压痛部位及血和尿淀粉酶结果，不能只用胆囊结石、胆囊炎解释。

(3)患者无水电解质紊乱及腹膜刺激征，血糖、血钙、LDH、肾功能等正常，诊断为急性水肿性胰腺炎，应密切观察病情，复查以上指标并做C反应蛋白、正铁血白蛋白、血气分析等检查。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：

（1）急性单纯水肿性胰腺炎（2）胆囊炎、胆囊结石（3）高血压2级 中危组 2．诊断依据：

(1)典型腹痛病史，饮酒及暴饮暴食后出现中上腹持续性钝痛并渐加重，与体位有关，腰背酸痛，伴恶心呕吐，解痉药不缓解。

(2)体温升高，剑突下及剑脐间有压痛。

(3)白细胞升高、以中性粒细胞为主，血和尿淀粉酶升高。(4)腹部B超及CT示急性胰腺炎，胆囊炎、胆囊结石。(5)既往有高血压病史，入院时血压160／100mmHg。3．鉴别诊断：

(1)消化性溃疡急性穿孔：常有溃疡病病史，腹痛突然加剧，腹部有明显的压痛、反跳痛、肌紧张急性腹膜炎三联征，肝浊音界消失，X线腹部透视或平片可见膈下游离气体。该病例均不符。

(2)胆石症和急性胆囊炎：上腹痛常放射至右肩部，Murphy征阳性，血和尿淀粉酶轻度升高。该患者虽有胆囊炎、胆结石病史，但本次发病以中上腹痛为主要症状，伴腰背疼痛，与体位有关，血尿淀粉酶升高，结合B超及CT胰腺形态改变，诊断为急性胰腺炎，胆囊炎、胆结石作为其病因。

(3)急性肠梗阻：腹痛为阵发性而非持续性，腹胀，呕吐，停止排气排便，肠鸣音亢进，有气过水声，可见肠型，腹部X线可见气液平。该患者无上述表现可排除。

(4)心肌梗死：有冠心病病史，突然发病，有时疼痛可限于上腹部，心电图和心肌酶谱异常，血、尿淀粉酶正常。该患者也可排除。治疗 1.治疗原则：综合治疗。2.治疗方法：

（1）严密监护：生命体征、尿量、腹部体征、血常规、血和尿淀粉酶、电解质、血气分析等。

（2）去除病因及诱因。（3）对症支持治疗。

（4）减少胰液分泌：禁食及胃肠减压、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、生长抑素。（5）防止感染。

（6）维持水电解质平衡等治疗。

病例十九 肠结核 病史

1．病史摘要：

董××，男，30岁。主诉：腹泻、腹痛3年，加重伴发热3月。

患者3年前无明显诱因出现腹泻，大便呈黄色糊样，每日4~6次，间有便秘，呈羊大便状，伴有轻微下腹痛，便后可缓解，在当地医院行结肠镜检查提示“克罗恩病”，住院两周，口服柳氮磺胺吡啶及激素治疗，大便恢复正常。出院一月后再次出现腹泻，大便性状同前，每日10余次，腹痛加重，伴有低热，体温波动于“38.5℃”左右，伴盗汗，继续服用上述药物治疗两月无效，为进一步诊治再次住院。8年前曾有“肺结核”史，经抗结核治疗(具体用药及疗程不详)后“痊愈”，无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。

2．病史分析：

(1)该患者病程超过两月属慢性腹泻，采集病史应着重了解腹泻的起病情况、腹泻次数及大便量、性状及臭味、加重及缓解因素、与腹痛的关系等。通过了解腹泻特征大致可确定肠结核、克罗恩病、肠道恶性淋巴瘤、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿、结肠癌可能。

(2)了解腹泻的伴随症状，对腹泻的病因和机制、病理生理改变有鉴别意义：有发热、盗汗等全身症状且伴有肠外结核证据者，提示肠结核；腹痛、消瘦明显，并有肛门直肠周围病变，应考虑克罗恩病；病情进展快，有不规则发热及间歇性黑便是小肠淋巴瘤的特点；既往有感染史，脓血便，里急后重，易反复发作需高度怀疑阿米巴病或血吸虫性肉芽肿；多发于40岁以上，常以血便为突出表现，伴有贫血、进行性消瘦等全身情况，多考虑结肠癌。

(3)病史特点：①青壮年，有肠外结核（肺结核）病史。②腹泻呈黄色糊样便，与便秘交替。③伴有腹痛，且于便后缓解，再次发病后腹痛加重。④伴发热、盗汗等全身毒性症状。体格检查

1．结果：

T 37.8℃，P 76次／分，R18次／分，Bp 135／70mmHg。

发育正常，营养较差，精神欠佳，自动体位，神志清楚、查体合作；全身皮肤无黄染及出血点；浅表淋巴结无肿大；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率76次／分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，右下腹可触及3cm×5cm大小之包块、较固定、表面不平、压痛阳性，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，无血管杂音。

2．体检分析

(1)查体特点：营养较差，低热；腹部可触及包块；肠鸣音活跃。

(2)该患者特异性阳性体征不多。腹部包块性质可分为炎症性、肿瘤性、先天性、梗阻性和损伤性。应仔细判断包块的位置、大小、轮廓、质地、压痛搏动及活动度，还需综合评估包块形成过程，其大小、形状及硬度的变化，伴随症状等：如历时1年以上的肿块、患者的一般情况无明显变化者多为良性；肿块进行性长大多为恶性；肿块活动度病变部位多在小肠、系膜或网膜；肿块伴黄疽多为肝、胆、胰病变；肿块伴腹部绞痛、呕吐多与胃肠道有关。辅助检查

1．结果：

(1)血、尿常规无异常；血沉：30mm／h；大便常规：黄软便，白细胞0~1／HP。(2)肝肾功、血糖、电解质、肝炎病毒学检测均阴性。(3)痰涂片查抗酸杆菌三次均(-)，血TB-DNA(-)。(4)腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾大致正常。(5)胸部X线片；未见明显异常。

(6)全消化道钡餐：上消化道未见异常；回肠末段狭窄、梗阻，回肠扩张滞留，盲肠缩小、狭窄，黏膜紊乱，升、横结肠扩张，结肠袋消失，7小时后有大量钡剂滞留，近脾曲处明显狭窄、梗阻，黏膜破坏。初步印象：结肠及回肠末段改变，多考虑为结核。

(7)肠镜及病理结果：见45厘米处横结肠狭窄，局部呈结节状隆起，黏膜充血、糜烂，肠腔狭窄，内镜不能通过。结论：肠结核可能，病理检查报告：结肠结核。

2．辅助检查分析：

（1）该患者实验室检查缺乏特异性。血沉加快可见于炎症性病变、组织坏死、恶性肿瘤等，一旦原发病确诊，可作为估计原发病活动程度的指标之一。

（2）X线胃肠钡餐对肠结核的诊断有重要意义：病变肠段如呈激惹征象，则呈钡影跳跃征；如能充盈，则显示黏膜皱襞粗乱，呈锯齿状；也可见肠腔狭窄、肠腔缩短变形、回盲肠正常角度丧失。

（3）结肠镜检可直接观察全结肠和回肠末段，可见横结肠狭窄，局部呈结节状隆起，黏膜充血、糜烂，活检结果具有确诊意义。诊断与鉴别诊断

1．诊断：肠结核 2．诊断依据：

(1)青壮年，有肠外结核(肺结核)病史，伴有发热、盗汗等全身中毒症状。(2)体检有腹部包块及肠鸣音活跃。(3)血沉加快。

(4)X线胃肠钡餐高度提示肠结核。(5)结肠镜检对诊断有重要价值，而活检结果具有确诊意义。3．鉴别诊断：

(1)克罗恩病(Crohn’s disease)：病程较长，有缓解与复发趋势；X线示病变以回肠末段为主，其他肠段可受累，呈节段性分布；瘘管等并发症比肠结核更为常见，可有肛门直肠周围病变，抗结核治疗无效，鉴别困难时需剖腹探查，切除标本有肉芽肿病变而无干酪样坏死，镜检及动物接种均无结核分枝杆菌发现。

(2)小肠恶性淋巴瘤：主要症状为腹痛、腹块及间歇性黑便，肠段如被广泛浸润或肿瘤压迫、淋巴管被阻塞则可出现吸收不良综合征。但症状均无特异性，早期确诊较难。而小肠系列钡餐检查、小肠镜以及选择性腹腔动脉造影对明确小肠病变性质及部位有益，必要时手术探查获病理确诊。

(3)阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：既往有相应感染史，脓血便常见，大便常规或孵化检查可发现有关病原体，结肠镜检查有助鉴别诊断，相应治疗有明显疗效。

(4)右侧结肠癌：发病多在40岁以上，无肠外结核证据。病程呈进行性发展，一般无结核毒血症状；肠梗阻更为常见，且出现较早；X线检查主要有钡剂充盈缺损，涉及范围较局限，不累及回肠。结肠镜检查及活检可确诊。

(5)其他：还应与少见的感染性肠病如非典型分歧杆菌、性病性淋巴肉芽肿，梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。有右下腹包块的肠结核还应与慢性细菌性痢疾、慢性阑尾炎及其周围脓肿、肠套叠等鉴别。治疗

1.治疗原则：目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。2.治疗方法：

（1）早期病变可逆，强调早期治疗（休息与营养、抗结核治疗—早期、联合、适量、规律和全程原则、对症等）；

（2）病程后期、内科药物治疗无效、存在合并症的病例，应手术治疗。

病例二十 结核性腹膜炎 病史

1．病史摘要：

马××，女，26岁。主诉：腹胀1月余，加重2周。

患者一月前无明显诱因出现腹胀，以下腹部明显，伴轻度腹痛不适，自感乏力，以午后明星，伴颜面及手足烧灼感，夜间出汗较多，无四肢关节疼痛及皮疹，无胸闷、心慌及气短；食纳较差，无恶心、呕吐及厌油腻；在当地医院给予口服中药治疗一周，症状无明显改善，且间断出现发热，体温波动在“37.0℃~38.0℃”之间，多发生在午后，无寒战及高热，也无咳嗽、咳痰。2周前腹胀明显加重，B超检查提示腹腔包裹性积液，肝、胆、脾、胰正常。自发病以来，精神欠佳，睡眠可，大小便正常，体重减轻约3kg。既往体健。

2．病史分析：

(1)腹胀的病史应重点询问腹胀的诱因、有无发烧、乏力及夜间盗汗，有无恶心、呕吐及厌油腻。从症状大致可鉴别病因：逐渐加重的腹胀，应考虑有肝硬化失代偿期可能；年轻女性，低热、乏力、体重减轻，腹胀逐渐加重，应考虑结缔组织病可能；低热、乏力、体重减轻，腹胀逐渐加重，应考虑恶性肿瘤并腹腔转移可能；年轻女性，腹胀、午后低热、乏力及夜间盗汗，强烈提示结核性腹膜炎可能。

(2)病史特点：①青年女性。②不明原因低烧，伴有夜间盗汗、乏力。③抗生素治疗效果不明显。④腹胀逐渐加重，B超提示腹腔有包裹性积液。体格检查

1．结果：

T 37.6℃，P 96次／分，R 20次／分，Bp 100／70mmHg。

发育正常，营养中等，自动体位．神志清楚、查体合作；睑结膜轻度苍白，巩膜无黄染；浅表淋巴结无肿大；双侧胸廓对称，叩诊清音，右下肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率96次／分，律齐，心音正常；腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，腹部触诊有柔韧感，左下腹部有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹水征(+)，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。

2．体检分析：

(1)查体特点：①睑结膜轻度苍白；②右下肺呼吸音稍低，提示胸腔积液可能。③腹部触诊柔韧感，左下腹部压痛(+)，腹水征(+)，提示结核性腹膜炎可能。

(2)该患者有特异性阳性体征，强烈提示结核性腹膜炎的诊断。但需除外肝硬化、结缔组织病及肿瘤。辅助检查

1．结果：

(1)心电图：窦性心律，正常心电图。

(2)实验室检查：血常规：WBC 8.0×109／L、N 0.63、L 0.37，Hb 100g／L，血沉40mm／h；尿常规正常；大便常规正常；PPD试验(++)；乙肝五项及丙肝抗体均（-）；自身抗体系列(-)；腹水检查：草黄色混浊液体，蛋白定性试验（+），WBC 360×109／L、N 0.84、L 0.16，杭酸染色阴性，抗结核抗体阴性，未找到肿瘤细胞和狼疮细胞；肿瘤标志物CA-125为265mg／L；肝功能、凝血系列、血脂、血糖指标均正常。

(3)胸部X线片：右侧胸膜肥厚并少量积液。

(4)腹部B超：肝、胆、脾、胰无异常发现，肝血流正常，无血管畸形。子宫及双侧附件无异常发现。腹水中量，为包裹性积液，有分隔及纤维条索。

2．辅助检查分析：

(1)该患者肝功、凝血系列、血脂、血糖均正常，乙肝五项及丙肝抗体均为（-），腹水为渗出液，B超未发现肝、胆、脾、胰异常，可排除肝硬化失代偿期。

(2)自身抗体系列(-)，腹水未找到狼疮细胞，可排除结缔组织病。

(3)B超示肝、胆、胰、脾、子宫及双侧附件无异常；腹水未找到肿瘤细胞，尽管肿瘤标志物CA-125增高达265mg／L，可基本排除恶性肿瘤并腹腔转移。

(4)轻度贫血，血沉40mm／h，PPD试验(++)，腹水为草黄色混浊液体，蛋白定性试验（+），WBC 360×109／L、N 0.84、L 0.16，腹部B超示肝、胆、胰、脾无异常，腹水中量，有分隔，有纤维条索，强烈提示结核性腹膜炎。腹水中白细胞增高以中性粒细胞为主，可能合并细菌感染。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：结核性腹膜炎 2．诊断依据：

(1)青年女性，不明原因的低烧，伴有夜间盗汗、乏力及消瘦，抗生素治疗效果不明显。(2)结膜轻度苍白，右下肺呼吸音稍低；腹部膨隆，腹部触诊有柔韧感，左下腹部压痛(+)，腹水征(+)。

(3)血Hb 100g／L，血沉40mm／h，PPD试验(++)，肿瘤标志物CA-125 265mg／L。(4)腹水为草黄色混浊液体，蛋白定性试验阳性，WBC 360×10／L、N 0.84、L 0.16。(5)右侧胸膜肥厚并少量积液。

(6)腹部B超提示肝、胆、脾、胰无异常发现，肝血流正常，无血管畸形；子宫及双侧附件无异常发现；腹水中量，为包裹性积液，有分隔及纤维条索。

3．鉴别诊断：

(1)肝硬化腹水：尽管有腹胀且逐渐加重，但该患者年轻，病史较短，无恶心、呕吐及厌油等消化道症状；B超示肝、胆、胰、脾正常，腹腔包裹性积液；乙肝五项及丙肝抗体均为（-）；肝功、凝血系列、血脂、血糖均正常；腹水为渗出液；可排除此诊断。

(2)结缔组织病：尽管该患者为年轻女性，有发热、贫血、腹水，但无面部蝶形红斑及皮疹，无四肢关节疼痛，无胸闷、心慌及气短，自身抗体系列(-)，腹水未找到狼疮细胞，可排除。(3)癌性腹水：尽管该患者有腹胀并逐渐加重，且CA-125增高，有肿瘤（特别是妇科肿瘤）腹腔转移可能，但一般情况好，腹水未找到癌细胞，B超示肝、胆、胰、脾及子宫附件均正常，可排除。

(4)缩窄性心包炎：该患者无胸闷不适等症状，腹水为渗出液，查体心界不大，心音正常，心律整齐，B超示肝、胆、胰、脾无异常，可排除。治疗

治疗原则：

(1)抗结核治疗：坚持早期、联合、适量、规律及全程的原则。(2)放腹水并腹腔内给药。(3)对症治疗。

(4)并发症治疗：对内科治疗无效的急性完全性肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎者行手术治疗，但广泛粘连、干酪型及广泛腹腔活动性结核者为手术禁忌。

病例二十一 甲状腺功能亢进症 病史

1．病史摘要：

9张××，女，32岁。主诉：心慌、消瘦，伴颈部增粗两月。

患者2月前无明显诱因出现心慌、消瘦、怕热、多汗，食欲亢进、失眠，自己发现颈部增粗，脾气急躁，在外院化验检查甲状腺功能后诊断为“甲状腺功能亢进症”，为进一步诊治收住入院。自发病以来小便正常，大便次数增多、3～5次／天，体重减轻约5Kg。既往身体健康，个人史无特殊，其姐有桥本甲状腺炎病史。

2．病史分析：

(1)关于消瘦的病史采集，应重点了解患者的既往病史、有无诱发因素、消瘦的程度、有无其他伴随症状等，大致可以确定内分泌系统疾病如甲状腺功能亢进症(甲亢)、糖尿病等引起消瘦的常见疾病，也要注意询问有无其他慢性疾病、如恶性肿瘤、结核病等慢性消耗性疾病的可能。

(2)进一步的体格检查及辅助检查要侧重于这些疾病的鉴别。甲状腺功能亢进症的典型表现是甲状腺激素增高引起高代谢综合症、甲状腺肿大和突眼，伴有血中甲状腺激素的增高。恶性肿瘤患者也可出现明显消瘦、恶病质，诊断的关键是经过仔细检查发现原发病灶。结核病等慢性消耗性疾病的患者在消瘦的同时也应伴随原发病的表现。

(3)病史特点：①女，33岁，2月前出现心慌、消瘦，伴颈部增粗。②有脾气急躁、怕热、多汗，食欲亢进、失眠，大便次数增多3～5次／天，体重下降4kg。③其姐有桥本甲状腺炎病史。体格检查

1．结果：

T 37.0℃，P 110次／分，R 20次／分，Bp 130／70minHg。

发育正常，营养中等，步入病房，白主体位，神志清楚、应答切题；皮肤黏膜无黄染，未见淤点淤斑和出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼球无突起，甲亢眼征阴性；颈软，双侧甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，质软，无压痛，未触及结节，未闻及血管杂音；胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率110次／分，律齐，心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；脊柱四肢无畸形，双下肢及胫前无浮肿，双手细震颤。

2．体检分析：

(1)查体特点：①双侧甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大。②心率110次／分，律齐，心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音。①双手细震颤。

(2)综合分析以上特点，提示甲亢。辅助检查

1．结果：

(1)实验室检查：FT3 l0.9pmol／L，FT4 46.7pmol／L，TSH 0.005mIU／L，尿碘181.8ng／L，甲状腺自身抗体：TmAb23．6％、TgAb32．6％、TPOAb 187．41U／ml、TRAb 66．3u／L；肝功能ALT 132mmol／L、AST 98mmol／L，胆固醇2.6mmol／L；血糖、电解质、肾功能、血、尿、大便常规、血癌胚抗原AFP、CEA、CAl99、CAl25均无异常。

(2)心电图：窦性心动过速，心率120次／分。(3)胸片：无异常。(4)甲状腺B超：双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富，内部回声欠均。(5)甲状腺摄碘率：2小时50.2％、6小时74.9％、24小时78.9％。(6)腹部B超：肝、胆、胰、脾未见异常。(7)甲肝抗体、乙肝两对半、丙肝抗体阴性。2．辅助检查分析：

该患者TSH降低、FT3、FT4升高，TRAb升高，甲状腺摄碘率增高，B超提示双侧甲状腺弥漫性增大提示Graves病，一般生化检查提示转氨酶升高、胆固醇降低、心电图提示窦性心动过速（心率120次／分）与甲亢有关；血糖正常可排除糖尿病；癌胚抗原AFP、CEA、CAl99、CAl25，胸片和腹部B超正常不提示恶性肿瘤；肝炎血清病毒学指标阴性可以排除病毒性肝炎引起的肝功能异常。诊断与鉴别诊断

1．诊断：甲状腺功能亢进症 Graves病 2．诊断依据：

(1)病史：年轻女性，典型的甲状腺激素增高引起的高代谢综合征，伴甲状腺肿大；其姐有桥本甲状腺炎病史。

(2)体检：双侧甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大；心率110次／分，律齐，心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音；双手细震颤。

(3)辅助检查： FT3、FT4升高、TSH降低，TRAb升高，甲状腺摄碘率增高；B超示双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富。

3．鉴别诊断：

(1)单纯性甲状腺肿：往往无甲亢症状，甲状腺摄碘率可增高、但高峰不前移；血清FT3、FT4和TSH正常；TSAb、TGAb和TPOAb等甲状腺特异性抗体阴性。

(2)糖尿病：可有口干、多饮、多尿、多食和消瘦，无甲状腺激素增高引起的高代谢综合征、突眼和甲状腺肿大，血糖增高而甲状腺功能正常有助于鉴别。但应注意排除甲亢引起的继发性糖尿病和糖耐量异常。

(3)嗜铬细胞瘤：同甲亢相似，有高代谢症状、心动过速、手抖和多汗等症状；但嗜铬细胞瘤患者无甲状腺肿大、甲状腺功能正常，而常有高血压，尤其是发作性高血压；血、尿儿茶酚胺及其代谢物升高，肾上腺影像检查异常等均有助于鉴别诊断。

(4)其他：本病还需同结核病、桥本甲状腺炎、恶性肿瘤等疾病相鉴别。治疗

1．治疗原则：在适当休息、合理膳食的基础上，根据患者的病情和身体状况选择药物、放射性碘或手术治疗。

2．治疗方案：

(1)一般治疗：高热量、高蛋白质、高维生素和低碘饮食，适当休息，避免过度紧张及精神刺激。

(2)药物治疗：适用于轻症初发者；甲状腺轻度肿大；年龄20岁以下的病人；妊娠妇女；甲状腺术前准备或术后复发又不适宜131I治疗者，或作为131I治疗的辅助措施。常用药物如下：硫脲类（丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑)；β-受体阻滞剂；复方碘溶液（仅用于术前准备和甲状腺危象的治疗）。治疗中应严密观察硫脲类药物的毒副作用如白细胞减少。(3)放射性碘治疗：适用于病情反复发作者；杭甲状腺药物过敏者；术后复发者；伴有甲亢性心脏病的中老年病人。

(4)手术治疗：适用于甲状腺肿大明显，尤其有压迫症状者；抗甲状腺药物治疗无效或停药复发者；甲状腺有实性结节，疑有恶变者；胸骨后甲状腺肿患者。

病例二十二 糖尿病 病史

1．病史摘要：

王××，女，54岁。主诉：口干、多饮、疲乏两年，加重伴视物模糊一月。

患者2年前无明显诱因出现口干、多饮、疲乏，未引起患者的重视。1月前上述症状明显加重，并出现视物模糊，在我院门诊化验尿常规和尿糖后，拟诊为“糖尿病”收住入院。病程中无恶心呕吐、心悸胸闷、四肢麻木等症状。自发病以来纳差，大小便正常，睡眠可，体重减轻约4Kg。既往有原发性高血压病史5年，未正规服药治疗。个人史无特殊，其姐有糖尿病病史。

2．病史分析：

(1)病史采集应注意患者主要症状出现的诱因、程度及伴随症状，通过病史询问初步鉴别糖尿病、肾性糖尿等相关疾病。

(2)体格检查及辅助检查要侧重于这些疾病的鉴别诊断。尿糖阳性伴口干、多饮、多食多尿、消瘦等典型症状，血糖升高提示糖尿病；血糖和OGTT正常而出现的真性尿糖提示肾性糖尿；间歇性尿糖可能与各种因素引起的一过性高血糖相关；此外，某些药物长期服用可引起糖耐量减低，血糖升高，尿糖阳性，如噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、三环类抗抑郁药等。(3)病史特点：①女，54岁，2年前无明显诱因出现口干、多饮、乏力，1月前症状明显加重，夜间为甚，伴视物模糊。②尿常规提示尿糖+++。③既往有原发性高血压病史5年。④其姐有糖尿病病史。体格检查

1．结果：

T 36.8℃，P 76次／分，R18次／分，Bp180／100mmHg，BMI28kg／m2。

发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，神志清楚、应答切题；全身皮肤，黏膜无黄染及出血点；浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常，口唇无发绀；颈软，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界无扩大，心率76次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部柔软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；脊椎四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

2．体检分析：该患者查体的阳性发现仅提示血压升高。辅助检查

1．结果：(1)实验室检查：肝功能：ALT 115.9U／L、AST76.8U／L、FBG 7.56mmol／L、HbAlc 9.3％、CHOL6.08mmol／L、TG 9.68mmol／L；血尿酸、肾功能、电解质、甲状腺功能、尿Alb／Cr正常；胰岛自身抗体GAD(-)、ICA(-)、1AA(-)，甲肝抗体、乙肝两对半、丙肝抗体阴性。

(2)腹部B超：胆囊息肉；脂肪肝(轻度)；胰、脾、双肾未见明显异常。(3)OGTT+胰岛素、C肽释放试验：

空腹 30min 60min 120min 血糖(mmol／L)8.09 l0.82 13.09 14.51 胰岛素(mIU／L)5.9 14.6 14.9 15.1 C肽(pmol／L)543 856 939 1232(4)眼科检查：双眼白内障。2．辅助检查分析：

根据FBG>7.0mmol／L可诊断糖尿病；胰岛自身抗体GAD(-)、1CA(-)、IAA(-)不支持1型糖尿病，OGTT、胰岛素和C肽释放试验胰岛素分泌高峰降低并延迟提示2型糖尿病；甲状腺功能正常可排除甲亢引起的继发性糖尿病；并发症：HbAlc 9．3％提示患者过去2～3个月血糖水平较高、尿A1b／Cr正常不提示糖尿病肾病，眼科检查示白内障；合并症：肝功能．血脂升高，结合腹部B超提示高脂血症和脂肪肝，肝炎血清病毒学指标阴性可以排除病毒性肝炎引起的肝功能异常。诊断与鉴别诊断

1．诊断：(1)2型糖尿病

(2)原发性高血压 3级 极高危组(3)高脂血症(4)脂肪肝(5)白内障 2．诊断依据：

(1)病史：54岁女性，近2年有较典型的糖尿病临床表现，且尿常规示尿糖+++；既往有原发性高血压病史5年；其姐有糖尿病病史。

(2)体检：血压升高。

(3)辅助检查：FBG>7.0mmol／L，胰岛自身抗体GAD(-)、ICA(-)、IAA(-)，OGTT+胰岛素、C肽释放试验胰岛素分泌高峰降低并延迟可诊断2型糖尿病；生化肝功能、血脂升高，结合腹部B超提示高脂血症和脂肪肝。

3．鉴别诊断：

(1)肾性糖尿：因肾糖阈降低所致，虽尿糖阳性，但血糖及OGTT正常。可见于①各种先天或获得性原因(如Fanconi综合征，肾小管酸中毒，家族性肾性糖尿)引起肾小管损害，使肾小管重吸收葡萄糖功能减退，而肾小球滤过率正常；②妊娠时肾小球滤过率增加，而肾小管重吸收作用增加相对不足。

第三篇：病例分析公式

（一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容）老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿

老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病

（二）肺炎

青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎

婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎

发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋双下肢水肿=右心衰

儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎

（三）支气管哮喘（新加内容）

青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘

（四）肺癌(新加内容，助理不考)中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌

（五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考)老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰

PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰 pH<7.35 酸中毒 pH>7.35 碱中毒

慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病

（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容）低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状

咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核

胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征 结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液 肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大 心包炎体征：

颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液 心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎 陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛

（七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸)胸外伤+骨擦音=肋骨骨折

胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸 胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)

（八）高血压病

按患者的心血管危险绝对水平分层

危险因素和病史

1级

SBP140-159或DBP90-99

2级 SBP160-179或DBP100-109

3级 SBP≥180或DBP≥110

Ⅰ：无其他危害因

低危

中危

高危

Ⅱ：1-2个危险因素

中危

中危

极高危

Ⅲ：≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病

高危

高危

极高危 Ⅳ：并存临床情况

极高危

极高危

极高危 劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全

颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全

（九）心律失常（新加内容，助理不考）

青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）=阵发性室上速

（十）冠心病

中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗 ①

V1－V6广泛前壁心梗 ②

V1－V3前间壁心梗 ③

V3－V5局限前壁心梗 ④ Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗

中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛

（十一）心力衰竭（新加内容）

高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰

水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰

（十二）心脏瓣膜病（新加内容）主要瓣膜杂音

出现时期

开关瓣

杂音性质 二狭

舒张期

开

隆隆样 二闭

收缩期

关

吹风样 主狭

收缩期

开

喷射样 主闭

舒张期

关

叹气样

例如：胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全

（十三）休克（新加内容）

出血+ P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克

P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期 青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎 P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征 左心衰+休克体征=心源性休克

（十四）胃食管反流病（新加内容，助理不考）

反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎

（十五）胃炎（新加内容）

饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性溃疡

周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡（十七）溃疡性结肠炎（新加内容，助理不考）

脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结（十八）肛门、直肠良性病变（新加内容）

肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔

2（十九）肝硬化（新加内容）

中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化 中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血（二十）胆石病、胆道感染（修改内容）

Charcot三联征+B超（强回声光团）=胆石症+化脓性胆管炎+梗阻性黄疸（二十一）急性胰腺炎（新加内容）

暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+ WBC ↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎

胰腺炎+Grey-Turner征(左侧腹青紫斑)、Cullen征(脐周青紫斑)+ 腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型）

（二十二）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）（新加内容）

转移性右下腹痛＋麦氏点压痛+ WBC↑、N↑= 急性阑尾炎

阴道出血＋绒毛膜促性腺激素（＋）＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）

溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)腹痛、吐、胀、闭＋香蕉/液平=肠梗阻

女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转 刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)=急性盆腔炎

（二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌 体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌

体重下降+排便习惯改变+便潜血＋CEA=结肠癌

乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌

无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸：胰头癌可能性大

（二十四）腹部闭合性损伤（胆(助理不考)、肝、脾、肠(助理不考)、肾损伤）

右上腹外伤史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白↓=肝破裂

左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂

腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂 腰部外伤+血尿=肾外伤

（二十五）腹外疝（新加内容）

老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝

（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考)发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大

（二十七）细菌性痢疾

脓血便+里急后重+发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病（新加内容）

发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病（二十九）急、慢性肾小球肾炎

咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水肿眼睑颜面)+血压高补体C3↓=急性肾小球肾炎 血尿+蛋白尿+水肿+高血压>1年=慢性肾小球肾炎（三十）尿路感染（修改内容）

已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染

尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC=慢性肾盂肾炎急性发作

中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎（三十一）慢性肾衰竭（新加内容，助理不考）

乏力、厌食+尿蛋白(++)、RBC(++)+Cr↑+影像学表现=慢性肾功能衰竭（三十二）尿路梗阻（尿路结石、前列腺增生）（新加内容，助理不考）活动后血尿＋腰部绞痛+B超/X线=输尿管结石

老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指检=良性前列腺增生（三十三）贫血（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血(助理不考)青年女性+月经过多+小细胞低色素性贫血+血清铁↓=缺铁性贫血 贫血+出血+三系减少+NAP=慢性再生障碍性贫血可能性大 贫血表现+黄染+ Coombs试验(+)=自身免疫性贫血

（三十四）特发性血小板减少性紫癜（新加内容，助理不考）青年女性+出血+血小板降低=血小板减少原因待查、ITP可能性大（三十五）白血病

发热+出血+胸骨压疼+感染+贫血+原、幼细胞=白血病 发热+出血+全血细胞减少+早幼粒细胞=早幼粒细胞白血病

早幼粒细胞白血病+多部位出血+ PT延长+纤维蛋白原降低+FDP增高+3P试验阳性=DIC（三十六）甲状腺疾病（甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤(助理不考)）（新加内容）

怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快，脉压增大=甲亢 青年女性+甲状腺肿物+ B超结节=甲状腺肿物：甲状腺腺瘤?甲状腺癌待除外（三十七）糖尿病 三多一少

青少年+发病急+易酮症酸中毒（烂苹果味）=1 型糖尿病 中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2型糖尿病（三十八）系统性红斑狼疮（新加内容）

女性＋蝶性红斑＋光过敏＋口腔溃疡＋关节炎+ANA阳性=系统性红斑狼疮（三十九）类风湿关节炎（新加内容）

中老年女性+对称性小关节+ RF阳性=类风湿性关节炎（四十）四肢长管状骨骨折和大关节脱位

10岁以下+手掌着地后+压痛、挤压痛+肘后三角正常=右肱骨髁上骨折 妈妈拉儿子=桡骨头半脱位

公共汽车＋二郎腿=右髋关节后脱位（四十一）一氧化碳中毒

火炉＋樱桃＋地上（老人）=一氧化碳中毒（四十二）有机磷中毒（修改内容）

药瓶＋大蒜＋床上（女性）+瞳孔呈针尖+肌颤=有机磷中毒（四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）(助理不考)患儿+发热+上感+前囟张力高、颈有抵抗、克氏征(+)+脑脊液=化脑（四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）

老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血

老年患者+高血压病史+ TIA病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶=脑梗死（四十五）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）(助理不考)4 脑外伤+中间清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血肿=硬膜外血肿（四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）(助理不考)育龄女性+月经量多+子宫增大+贫血+超声结节=子宫肌瘤 早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌

老年女性+盆腔包块+腹腔积液+CAl25=盆腔包块，卵巢癌可能性大（四十七）小儿腹泻

发热+蛋花汤＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎 眼窝深凹陷+皮肤弹性差+无尿=重型 血钾<3.5mmol／L=低钾血症

（四十八）营养性维生素D缺乏性佝偻病（新加内容）(助理不考)烦躁不安+肋膈沟+“O”形腿+血钙↓+血磷↓+碱性磷酸酶↑=营养性维生素D缺乏性佝偻病（激期）

（四十九）小儿常见发疹性疾病

患儿+突起高热+热退疹出+斑丘疹=幼儿急疹（五十）软组织急性化脓性感染（新加内容）

外伤后+红肿热痛+波动感+出脓=皮下急性蜂窝织炎

（五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）（新加内容）初次妊娠+乳房胀痛+发热+WBC↑+中性粒细胞↑=急性乳房炎 急性乳房炎+浮动感=脓肿形成

第四篇：口腔内科典型病例分析（详解）

口腔内科典型病例分析

病例1

患者，男，17岁，学生。刷牙时牙龈出血2年。2年前开始患者每日刷牙时发生牙龈少量出血，未曾治疗。近一年接受口腔正畸治疗，出血症状加重，并且牙龈肿胀明显，故来我院就诊。

既往史：无全身慢性系统疾病史，无药物过敏史。

个人史：无特殊嗜好，每日刷牙两次。

家族史：家人身体健康，无类似疾病。

口腔检查：口腔中戴有固定矫治器，软垢（+），上下前牙牙龈色鲜红，水肿光亮，牙龈乳头成球状突起，肿胀增生，覆盖部分牙冠，探诊出血，探诊龈沟深度4mm，未探及附着丧失。

辅助检查：血象检查无异常，X线片显示牙槽嵴顶无吸收。

诊断：青春期龈炎

诊断依据：

1.青春期男性患者

2.牙龈炎症程度与局部刺激物程度不成正比

3.牙龈乳头球状增生

4.X线片正常。

治疗：

1.口腔卫生宣教

2.进行牙周基础治疗

3.定期复查复治

4.手术治疗

病例2

患者

男

42岁

主诉：牙龈出血牙齿松动两年余。

病史：两年来，牙龈经常出血，咬东西无力，下前牙松动，偶有牙床肿胀，流脓，经口服“消炎药”后症状缓解。近两周来，后牙遇冷热痛。无自发痛、夜间痛。否认全身疾病及家族史。

检查：全口牙龈红肿，点彩消失，龈乳头退缩，质软。牙石(+++)，牙周袋3～4mm，探诊出血，可探及龈下牙石，附着丧失3～5mm。下前牙松动Ⅱ度。X

线片显示：全口牙槽骨水平吸收Ⅱ度，牙周膜间隙增宽，个别牙的骨硬板消失。

诊断：广泛型中度慢性牙周炎

牙龈退缩伴牙本质过敏

诊断依据：

牙龈出血牙齿松动，下前牙松动，牙床肿胀，流脓，后牙遇冷热痛，全口牙龈红肿，点彩消失，龈乳头退缩，质软，牙石(+++)，牙周袋3～4mm，探诊出血，可探及龈下牙石，附着丧失3～5mm，下前牙松动Ⅱ度

。X

线片显示：全口牙槽骨水平吸收Ⅱ度，牙周膜间隙增宽，个别牙的骨硬板消失

治疗方案

全口龈上洁治

全口龈下刮治

药物治疗

下前牙松牙固定

定期复查

口腔卫生宣教

病例3

患者，男，56岁

主诉：左下后牙自发痛、持续性胀痛一天。

病史：前一天晚餐时牙齿无异常，后半夜突然感到左下后牙自发性持续胀痛，但仍可入睡。次日晨起刷牙时遇冷水不

适，而且不能碰，牙龈出血，胀痛时牙齿咬紧疼痛缓解。

检查：36近中邻面釉质发育不全，边缘嵴低平。35、36

之间龈乳头明显发红、肿胀，光亮，牙间隙内大量嵌塞的食物，邻接点松。25可见楔形牙尖。冷试验（+），35远中龈袋4mm，36近中龈袋4mm，探诊出血，叩（+）

X光片：35、36近中牙周膜间隙宽，牙槽嵴低平，骨质稀疏。

试对以上病例作出诊断及鉴别诊断，并提出治疗方案。

病例4

患者，女，43岁，职员。

病史：右侧后牙自发痛、夜间痛2天，疼痛放散至头面部，冷刺激疼痛加重。服止痛药无效，遂来诊。

既往史：无慢性系统疾病。2年前因刷牙出血做过洁治。

个人史：每日刷牙2次，无烟酒嗜好，月经史正常。

家族史：家人无类似病史。

口腔检查：全口牙石（++），牙龈红肿，探诊深度5~6mm,出血指数3~4。16近中牙周代宽深，约10mm，颊侧及近中根分叉病变Ⅰ度，冷试（+++），轻度叩痛，松动Ⅰ度。咬合关系正常。

辅助检查：全口根尖片示牙槽骨水平吸收至根长1/2，16近中颊根牙槽骨吸收至根尖，远中颊根及腭根牙周情况良好。

正确诊断是什么？

治疗上有哪些特点？

病例5

赵某,女性,25岁。

主诉：口内起溃疡3天,疼痛剧烈。

病史：患者大约5天前出现高烧,自觉因感冒引起,体温38.5℃,服用退烧药、消炎药后好转,3天前发现口腔内有小水疱出现,时间较短,很快出现溃疡,疼痛较重,影响进食与说话,曾自行涂布“溃疡散“,未见好转,遂来院就诊。患者曾有口内起溃疡病史,偶尔发生,每次只起1个溃疡,并且可很快自行愈合。

既往史:无传染病史及其他特殊病史。

口内检查:左上后牙腭侧牙龈、硬腭粘膜、两颊粘膜、舌腹部可见数个大小不等的溃疡,较小者约0.1cm×O.2cm,较大溃疡形状不规则,约0.5cm×O.7cm,表面有伪膜,周围粘膜充血明显。全口牙石(十),牙龈红肿,下前牙牙龈红肿明显,探诊易出血，松动（-）。

实验室检查:刮取左上后牙腭侧牙龈处溃疡表面分泌物作涂片，可见多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体。

病例6

尤某,男,27岁。

主诉：因口腔溃疡,疼痛剧烈3天来就诊。

病史：患者4天前因感冒头痛、发烧、咳嗽到就近医院看病,给予复方新诺明,服药1

天后口腔开始出现糜烂,疼痛较重,影响进食、说话。面颊部、额部皮肤出现瘙痒不适。几年前患者也因感冒服药出现过类似症状,但症状较轻未引起注意。

既往史:无结核、肝炎等传染病史。曾做阑尾切除术。

个人史:有吸烟史,无饮酒嗜好。

检查:患者精神尚可。舌背粘膜、上腭粘膜可见不规则糜烂面,表面有黄白色伪膜,周围粘膜充血。口腔中唾液较多。唇部有黑紫色血痂,疼痛剧烈,咽部充血。

可触及双下颌淋巴结。面颊部、额部皮肤、手掌皮肤可见散在红斑。化验白细胞

11.4

X

109/L,中性粒细胞0.83,淋巴细胞0.08,单核细胞0.03,嗜酸粒细胞0.06。

可疑药物斑贴试验(+)。

诊断是什么?有哪些诊断依据?

病例7

严某,男,41岁。

主诉：口腔糜烂、疼痛无法进食水3天从外院转来。

病史：10天前患者因受寒而发烧38℃,注射退烧针剂后体温下降至37.2℃,服用

消炎药(药名不详)、感冒冲剂等后次日体温又升至38.6℃,头痛,随即出现口腔粘膜大面积溃烂,眼睛充血,小便时疼痛,全身皮肤出现红斑,继而变成水疱,破溃后疼痛,因口腔剧痛只能进少量流食。

既往史:患者无过敏史,亦无经常服药史。患有胆结石、坐骨神经痛。

个人史:有烟酒嗜好,因工作紧张经常熬夜

检查:患者精神较差,口腔双颊、舌背、上腭及上下唇粘膜糜烂,表面渗出较多,形成灰白色伪膜,张口受限,口腔中唾液较多,不敢吞咽,不敢刷牙,软垢较多,口臭。咽部粘膜充血,双侧颌下淋巴结肿大,压痛。眼结膜充血,眼角糜烂。全身皮肤为广泛性糜烂面,皮肤红肿、疼痛。尼氏征阳性。阴囊出现溃荡。

化验血常规:白细胞12.5

X

109/L,分类中性粒细胞0.80,淋巴细胞0.2,嗜酸性粒细胞0.080

思考问题

1.患者所患何病?诊断依据是什么?

2.应与哪些疾病相鉴别?

3.治疗原则怎样?

本病例思考

1.常见的引起过敏反应的药物有哪些?中药会引起过敏反应吗?

2.药物通过哪些途径进入机体内引起过敏反应?

3.如何预防

病例8

(一)病例摘要

胥某,男,44岁。

主诉：因上腭疼痛3天来就诊。

现病史：5个月前患者拔除11、12、15、23、24,1个月前患者来我院修复科镶牙。常规制作上颌可摘局部义齿,3天前戴牙后患者无不适主诉。自述戴牙后半天上颌粘膜烧灼痛,随后起水疱,破裂后疼痛。同时伴有头痛、四肢无力等症状。将义齿摘下浸泡水中症状逐渐缓解,两天后因接见外宾戴上义齿又出现上述症状。患者未曾镶过活动假牙。

既往史:对花粉、青霉素过敏。患有Ⅱ型糖尿病。

个人史:无烟酒等不良嗜好。

检查:11、12、15、23、24唇(颊)、腭基托处粘膜大面积充血、糜烂,触痛明显,全口余牙卫生较好,口内其他部位粘膜未见异常。双下颌淋巴结轻度肿大,活动好。

义齿基托材料为聚丙烯酸甲酯。

治疗及结果:停戴上颌局部义齿,给予0.05%洗必泰含漱剂含漱及用西瓜霜

喷剂、溃疡散,两周后充血面恢复正常。重新取印模,改用铸造金属支架义齿材料重新制作。更换材料后的义齿戴用3个月后检查粘膜无充血、糜烂。

思考问题

1.诊断及其依据是什么,如何治疗?

2.如何验证诊断?

3.应与哪种病相鉴别?

本病例思考

1.诊断要点是什么?

2.治疗原则是什么?

病例9

向某,女,13岁。

主诉：因右后下牙疼痛,夜间加剧2天来就诊,治疗1天后出现面部、上下唇肿胀。

1个月前右下后牙自觉有洞,进食嵌塞,遇冷热水轻度疼痛,因学习紧张一直未治疗。两天前开始出现自发痛,伴有夜间疼,遂来就诊。患儿面部无肿胀,张口正常。检查36牙合面深龋,探诊未穿髓,极敏感,叩诊(一),松动(一),牙龈无红肿及瘘管,冷试极敏感。治疗:36麻醉下开髓、抽髓、根管扩大、清洗根管、置樟脑酚棉捻,牙胶暂封。次日患者出现面部、上下唇肿胀、发紧,患儿及家长感到不安和恐惧,遂来复诊。

既往史:有青霉素过敏史。

个人史:足月顺产。喜食肉食,厌食蔬菜。

检查:患者右侧面部肿胀、发红,上达眶下,下至颈上区,双唇胀翘突,界限不明显,按之较韧,触之无痛。36暂封物在,叩诊(—),牙龈(—)。未触及双下颌淋巴结,体温正常。

治疗及结果:立即去除36暂封棉捻,生理盐水反复清洗,改用丁香油棉捻封根管。两天后症状完全缓解,不留痕迹,进行常规根管充填。

思考问题

1.诊断及依据是什么?

2应与哪种病相鉴别?

3.发病的原因是什么？

本病例思考

1.严重血管神经性水肿会出现那些症状？

2.引起血管神经性水肿的可能因素有哪些？

病例10

患者，女，21岁，学生。刷牙时牙龈少量出血1年，出血可以自行止住。认为是“上火，曾自服牛黄上清丸、头孢拉定片未见明显效，近1周出血加重，故来我院就诊

既往史：否认肝病、血液病、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史

个人史：无特殊嗜好。每日刷牙两次，横刷法

家族史：父母身体健康

口腔检查：口腔卫生不良，牙石（+），牙面沉积大量软垢。牙龈成暗红色，牙龈边缘肿胀，牙龈乳头圆钝，质地松软，表面光亮，探诊易出血，龈沟深度3mm，未探及附着丧失。松动（-）叩痛（-），咬合关系正常。

辅助检查：血象检查正常，X线片显示牙槽骨正常

正确诊断是什么？

治疗上有哪些特点？

病例11

患者，男，30岁，工人。牙龈增生2年，有癫痫病史10年，以前发作频繁，近年来病情逐渐稳定，但仍每日服苯妥英钠控制病情，近2年发现牙龈过长，牙齿变斜。故来就诊。

既往史：无肝病，血液病，糖尿病等慢性病史，有癫痫病史10年。

个人史：不

吸烟，不饮酒。每日刷牙1次

家族史：父母

身体健康。

口腔检查

：前牙唇侧牙龈边缘和

牙龈乳头增生，便面呈细小分叶状，覆盖牙冠1/3~1/2，未累及附着龈。牙石（+），牙龈颜色轻度暗红，质地较韧，探诊少量出血。

正确诊断是什么？

治疗上有哪些特点？

病例12

赵某,女性,40岁。发现舌背发红,没有味觉,有烧灼感,并觉口干半月余。患者半个月前开始觉口腔干燥,有烧灼感,并且发现舌背发红,没有味觉,曾在当地医院就诊,并服用抗生素治疗,未觉好转,反倒觉得病情加重。

既往史:无传染病史及其他特殊病史,2个月前因感冒发烧曾大量服用抗生素近1个月,具体药名不详。

口内检查:舌背中央部丝状乳头消失,表面光滑,粘膜充血明显,舌背两侧丝状乳头增生,舌苔变厚,与中央病损界限明显。两颊粘膜广泛充血,口内唾液量较少, 粘膜表面干燥。

实验室检查:KOH涂片检查可见菌丝孢子,棉拭子培养为白色念珠菌。血常规检查未见异常

思考问题

1.诊断是什么?有哪些诊断依据?

2.舌面光滑主要见于何种疾病?主要的鉴别诊断依据是什么?

3.治疗原则是什么?

病例13

吕某，女性，4岁。口内有溃疡3天，同时手足部皮肤出现水疱、红疹。患儿3天前觉咽喉部疼痛，有低 烧，体温37.3°C，认为是“感冒”，曾到某医院就诊，并服用抗“感冒”药，具体用药不详。随后在咽部、两颊等处出现溃疡，同时手及足部皮肤出现红斑，并有小水疱。因患儿口内溃疡疼痛明显，遂来专科医院就诊。

口内检查：咽部、软腭、两颊黏膜、舌缘出现多个约0.1cm×0.2cm溃疡，表面有伪膜，周围黏膜充血口外检查：手指、手掌、足底皮肤可见数个约0.3cm×0.3cm水疱，周围有红晕实验室检查：白细胞计数正常，疱液中可分离出柯萨奇病毒。

诊断是什么?有哪些诊断依据?

姚某，男性，65岁。右侧颜面部起疱，口内有溃疡，疼痛剧烈3天。患者3天前开始觉右侧皮肤有烧灼痛，有些发红。随后出现小水疱，口腔内同时出现溃疡。患者无溃疡反复发作史，曾自行涂布西瓜霜喷剂未见好转，因觉疼痛难忍，遂来就诊。

既往史：无传染病史及其他特殊病史。

口外检查：右侧颊部及颏部可见数个约0.3cm×0.3cm水疱，疱与疱不相连，其中两个水疱已破溃，表面有黄色结痂。

口内检查：右侧下唇内侧黏膜、右侧舌背黏膜可见数个0.8cm×0.5cm形状不规则溃疡，并有数个约0.3cm×0.2cm的小溃疡，表面有黄白色伪膜，周围黏膜充血水肿。

实验室检查：刮取右侧下唇内侧黏膜溃疡表面分泌物做检查，可见多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体。

诊断是什么?有哪些诊断依据?

病例15

李某，男，32岁，公司职员。因口腔反复长溃疡8年，再发3天来就诊。8年来，患者反复出现口腔溃疡。初起时数月发作1次，一般3～5天即愈，近来发作次数明显增加，间隔时间很短，甚至此起彼伏，发作时口水多，颌下有时也肿胀疼痛，甚感痛苦。曾到多家医院就诊，按口腔溃疡给予维生素、强的松口服，并用过多种口腔膜、溃疡膏、冰硼散、西瓜霜润喉片等，最初有效，但最近一段时间，效果不佳。每次发病时总在口腔，而皮肤、眼睛及外阴部无异常。

既往史：消化功能差，曾得过乙型肝炎，现肝功正常。无其他慢性病史。

个人史：偶尔喝少量酒，不吸烟，无偏食习惯。

检查：腔黏膜弥漫性充血发红，上下唇、右侧舌腹、舌尖部、左颊黏膜可见许多直径约2mm的小溃疡，上覆黄色伪膜，唾液明显增多，口腔卫生较差，双侧颌下淋巴结肿大并有轻度压痛。体温37.2℃

思考问题

1.诊断及依据是什么?

应与哪种病相鉴别?

病例16

李某，男性，10岁。因口内起溃疡4天，疼痛明显就诊。患儿一周前因感冒突然发烧，并服用退烧药、阿莫西林等药物治疗，逐渐好转。4天前口腔内开始出现多个溃疡，下唇部出现多个成簇小水疱，就诊时患儿已退烧，但口内溃疡疼痛明显，影响进食与说话，遂来就诊。患儿无溃疡反复发作史。

既往史：无其他传染病史及其他特殊病史。

口内检查：硬腭、上下唇内侧黏膜、舌腹等部位可见数十个大小不等的溃疡，较小者0.2cm×0.2cm，较大溃疡形状不规则，约0.8cm×0.5cm，表面有伪膜，周围黏膜充血明显。牙龈红肿，尤其以前牙明显，探诊易出血。下唇唇红部与口周皮肤交界处未见明显水疱，可见一约0.5cm×0.3cm糜烂面，表面有黄色结痂实验室检查：刮取上腭黏膜溃疡表面分泌物做涂片，可见多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体。

诊断及依据是什么?

病例17

孙某，女性，57岁，职员。因左下后牙自发性阵痛3天前来就诊。患者近2年来，左下后牙有遇冷热、酸甜敏感史及食物嵌塞现象，3天前开始在无任何诱因的情况下，左下后牙出现自发性的尖锐剧痛，呈阵发性，疼痛向左侧头部放射，夜间尤为严重，不能入睡，自服镇痛药不能缓解。且无法明确指出具体疼痛部位。1天前在一家医院以3

6急性牙髓炎做开髓开放治疗，治疗后疼痛无任何缓解，反觉有所加重，遂前来就诊。

临床检查发现35远中邻面牙颈部深龋，有明显探痛，未探及穿髓孔，无叩痛，牙齿不松动，温度测试冷试极敏感。牙髓活力电测试反应性较对侧同名牙显著增高。6近中邻面深龋，已从牙合面开髓，探牙髓无活力，无叩痛，冷试无反应，X片显示36根尖部骨质密度降低。

1.应如何作出诊断和鉴别诊断？

2.你遇到此种情况应如何处置？

3.治疗原则是什么？

—

END

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第五篇：神经内科典型病例分析

神经内科典型病例目录

1、右侧颞叶出血（轻度）„„„„„„„„„„„..陈谊

2、左侧基底节区出血（重度）„„„„„„„„„„„..翟宇

3、脑梗塞（右侧内囊）„„„„„„„„„ 许建忠

4、右侧颞顶区大面积脑梗塞 „„„„„„„„„„„.曹炯

5、脑栓塞（左侧颞顶枕区）„„„„„„„„„„ 方晶

6、蛛网膜下腔出血 „„„„„„„„„„..万里明

7、带状疱疹病毒脑炎 „„„„„„„„„„.周翠

8、急性脊髓炎 „„„„„„„„„„ 陆勤

9、癫痫 „„„„„„„„„„ 沈仙娣

10、格林-巴利综合症 „„„„„„„„„„ 严为宏

11、左侧周围性面神经麻痹 „„„„„„„„„„..朱宁

12、重症肌无力 „„„„„„„„„„„.石楠

13、帕金森氏症 „„„„„„„„„„„..翟宇

14、多发性硬化 „„„„„„„„„„„..李威

病例一 病史摘要

患者女，78岁。入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。无意识丧失，无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。

体格检查：神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齐,EKG示窦性心律.对答切题，双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌略偏左。左侧肢体肌张力增 高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III0，右侧肢体肌张力正常，肌力V0。左侧巴氏征(+)，右侧病理症(-)。颈软，克氏征(-)。辅助检查：头颅CT示右侧颞叶血肿。既往史：患者原有高血压史十余年，平时不规则服药，不监测血压。否认有慢性头晕头痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。分析思考: 1 请做出诊断及依据？ 2 可与哪些疾病相鉴别？ 3 治疗原则是什么？ 参考答案 诊断：脑溢血（右侧颞叶）。诊断依据：

(1)患者有十多年高血压史，发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。

(2)患者起病较突然，以头痛为先兆，发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物，并出现左侧肢体肌力减退，伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。(3)头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏，左鼻唇沟浅，双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。2可与以下两种疾病相鉴别：

(1)脑梗塞：一般为老年人好发，起病亦较急，但不似脑溢血突然，发病前多有TIA(短暂性脑缺血)发作，且起病多于睡眠后或休息时，发病时的血压可无明显的增高，症状常在几小时或较长时间内逐渐加重，意识清晰，而偏瘫失语等局灶性神经功能缺失则较明显，可不伴有头痛呕吐等脑膜刺激症状。急诊头颅CT无高密度出血影。此患者起病突然，起病时血压较高,伴有明显脑膜刺激症状,发病前无TIA发作,头颅CT亦可见出血灶,故可排除此病。(2)蛛网膜下腔出血，患者多为青、中年人，多有先天性动脉瘤及血管畸形，发病突然，剧烈头痛伴恶心呕吐，颈项强直，多无失语，偏瘫等局灶性神经功能缺失，可无高血压史，头颅CT蛛网膜下腔可见有高密度影，脑脊液呈血性。该患者为老年女性，有高血压史多年，发病时有明显的左侧肢体偏瘫，无颈项强直，头颅CT亦未见有蛛网膜下腔的出血影，故可排除。

3治疗原则：

(1)控制脑水肿，降低颅压：可予降颅压药物(如甘露醇等)，急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿，但对高血压、动脉粥样硬化、溃疡病有不利作用，故不可长期应用，且用药应审慎。

(2)控制高血压：如有高血压，及时应用降压药物以控制高血压，使逐渐下降至脑出血前原有的水平或20/12kpa左右，降压不可过速、过低。舒张压较低，脉压过大者不宜用降压药(3)预防应激性溃疡。(4)预防继发性感染：每2-3小时翻身护理一次，防止褥疮发生，烦躁不安者，可给予镇静剂，但应避免巴比妥类，以免抑制呼吸。

(5)营养、水分、电解质和酸碱平衡：如无应激性溃疡发生，发病第二日可进食或予鼻饲饮食，补充热能，水分及电解质，监测电解质，酸碱平衡及时补充调整。陈谊

病例二 病史摘要

患者男，45岁。入院前一天中午奔跑回家后突然出现剧烈头痛，并伴恶心呕吐，随即出现神志不清，身体向右倾倒在地，同时双眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，约5分钟抽搐止，但小便失禁，不能言语，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体无自主活动，即来院急诊。

体格检查：神志朦胧，血压190/115mHg，HR80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，失语，头眼向左侧偏斜，右口角低，右侧肢体肌张力高，腱反射亢进，右侧肢体落鞭试验（+），左侧肢体肌张力、腱反射均正常，并有自主活动，右侧巴氏征（+）。左侧病理征均为（-），颈软，克氏征（-）。辅助检查：EKG（-），头颅CT示左侧基底节区见一异常高密度影，周围伴低密度水肿区，左侧侧脑室受压。

既往史：患者有高血压史5年，平时服用（不规则）降压药，血压控制在150/90mHg,否认有慢性头痛、头昏，无意识障碍，无偏侧肢体麻木、无力症状，否认有长期咳嗽、咳痰、低热等症状。分析思考：

1.请作出诊断并写出诊断依据。2.应与哪些疾病相鉴别。3.治疗原则是什么？ 参考答案

1.诊断：脑溢血（左基底节区）。诊断依据：

⑴患者为中年男性有高血压史，发病时血压明显高于正常，故有脑溢血的病理基础。⑵患者发病于剧烈活动后，发病时有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发作、肢体 偏瘫在数分钟内即走到高峰，符合脑溢血的发病特点。

⑶CT表现的左侧基底节区异常高密度影伴周围低密度水肿区、左侧侧脑室受压，与患者右侧偏瘫相吻合。2.应与以下两种疾病相鉴别：（1）肿瘤型卒中：一般中年为肿瘤的好发年龄，肿瘤内异常血管增生，在一定条件

下易发生破裂出血，发病时亦会表现类似脑溢血的发病特点和头颅CT 征象，但该患者缺乏原发或继发颅内肿瘤的病史如长期头痛、头昏、偏侧肢体麻木乏力、反复癫痫史、亦无长期咳嗽咳痰低热等其他内脏的原发灶病史，故目前病史不符。

（2）脑栓塞性出血：脑栓塞一般起病急，症状在数分钟内达到高峰，但患者往往有

风心，房颤病史或其他外伤性栓子来源，该患者急诊时EKG正常，心脏听诊3.治疗原则：(1)控制高血压：适当用抗高血压药物使血压控制在发病前水平，不宜降血压过快过低。（2）控制脑水肿、降低颅内压：20%甘露醇或激素，但应注意水和电解质的平衡。(3)防止应激性溃疡可用制酸剂。(4)防止继发肺部感染。

（5）加强护理注意翻身拍背，防褥疮，保持患肢功能位。翟宇 病例三 病史摘要

患者男，79岁。于入院前6小时平静坐着休息时，突觉左手乏力，不能握紧手中杯子，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，我院急诊，收治入院。

既往史：患者有高血压史十余年，最高时达180/120mmHg，平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心房颤史。

体格检查：神清，口齿欠清，对答切题，双眼球活动度好，眼震（-），左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力IV0，远端肌力III0;左下肢近端肌力IV0,远端IV0,右侧肢体肌力V0 ,双侧肢体肌张力等对，左侧巴氏症(+),左侧偏身感觉减退,BP160/90mmHg。辅助检查：头颅CT示：颅内未见明显高或低密度影。

分析思考 1请做出诊断及诊断依据？还需进行何种检查以进一步明确诊断？ 2需与哪些疾病相鉴别？ 3治疗原则是什么？ 参考答案

1诊断：脑梗塞(右侧内囊)。

诊断依据：(1)患者，男性，79岁，有高血压史十余年，本次发病以左侧肢体乏力5小时，伴口齿不清为特点，起病于平静状态，发病较急，有恶心，呕吐，无头痛，无意识不清，这与脑梗塞起病特点相符合。

(2)体检：口齿欠清，左侧偏盲，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌力下降，左侧偏身针刺觉下降，左侧巴氏症(+)，患者有典型的“三偏”症状，这与内囊处梗塞症状相符合。

(3)头颅CT未见明显高或低密度影，由于患者行CT时仅发病6小时，而CT显示梗塞灶以48-72小时最清楚，目前尚未表现出来，72小时后，再行头颅CT，梗塞病灶，以进一步定位诊断。

2鉴别诊断：(1)脑溢血：患者多50岁以上，有高血压，糖尿病等脑血管硬化基础，发病多于活动或情绪激动时，发病较突然，血压可明显升高，发病后可出现头痛恶心，呕吐等颅内压增高表现及偏瘫失语等局灶体征，头颅CT可示：颅内高密度影，本患者发病也较急，但无颅内高压表现，发病时血压无明显升高，于安静时发病，且CT未见出血灶，故可基本排除。

(2)脑栓塞：多见于风心房颤或冠心房颤，一般起病急骤，瞬时即达高峰，一般缺血范围较广，故半数以上的患者会出现程度不等的意识障碍，及偏侧肢体的完全性瘫痪，本患者无风湿病史，无房颤史且发病无如此急，故基本上不考虑。3诊疗原则:(1)一般处理：病人卧床休息，注意防止褥疮呼吸道感染维持水电解质平衡。(2)调整血压：一般使血压维持在150/90mmHg左右。

(3)溶栓治疗：由于患者发病于6小时以内，故可用γ-tPA治疗。

(4)抗凝治疗：防止血栓继续发展，可用速避凝0.4ml 脐周皮下注射Bid(5)扩容降低血粘度：低右+丹参治疗，一疗程为两周。(6)防治脑水肿：20% 甘露醇 静脉滴注。

许建忠 病例四 病史摘要

患者男，49岁。于入院前三天工作疲劳后出现右颞部持续胀痛，当时未予诊治，入院前一天夜间起床上厕所时觉左侧肢体活动不利，不能站立，伴恶心、呕吐及头痛。但无意识障碍，无头昏，无肢体抽搐。来医院急诊。既往史：十年前发现心脏病（具体不详），EKG示早博。

体格体检：T36.9oC P60次/分 R18次/分 BP14/10Kpa 心肺（-）

神经系统检查：神清，言语含糊，两眼向右侧凝视，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，两眼闭合 好，皱额好，左侧肢体肌张力下降，左侧肢体肌力00，左侧Babinski（+），左偏身针刺觉减退。视野检查不合作。

辅助检查：头颅CT：右侧大脑颞顶区大面积低密度灶。

头颅 MRI：右侧大脑颞顶区部T1W低信号，T2W高信号，中线结构明显 左移，右侧脑室明显受压变形。双侧颈动脉超声：双侧颈动脉供血未见异常。EEG：边缘性异常EEG。分析思考：

1.全面诊断并提出证断依据。2.应与哪些疾病鉴别，如何鉴别。3.何种治疗措施。参考答案

1.诊断：脑梗塞（右侧大脑颞顶区）（注：大面积脑梗塞）。诊断依据：

1)患者于睡眠时发病，即在安静状态下起病，且症状有进行性加重表现。2)起病时血压正常。

3)体检表现：神清，言语含糊，两眼向右侧凝视，左侧中枢性面瘫表现（左皱额好，左闭 眼好，左鼻唇沟浅，伸舌左偏），左肌张力下降，左侧肢体肌力00, 左偏身针刺觉减退，左侧Babinski（+）。

4)头颅CT：右侧大脑颞顶区大面积低密度影。

头颅 MRI：右侧大脑颞顶区部T1W低信号，T2W高信号，中线结构明显左移右侧脑室明显受压变形。

2应与脑出血、颅内占位鉴别。

1)脑出血：a.病史特点：急性起病，数分钟或数小时内病情发展至高峰，多在情绪激动、用力、血压骤升等情况下发病。发病前及发病过程中通常有头痛伴呕吐，有时呕吐物呈咖啡色（应激性溃疡），更有甚者昏迷不醒。多有高血压史。b.头颅CT：示高密度影。以此可与本病相鉴别 2)颅内占位（肿瘤性）：多病程较长，有慢性头痛病史，并逐渐加重，伴有恶心、呕吐（常 呈喷射样），视肿瘤部位不同，有些可表现为人格改变、进行性痴呆、内分泌紊乱、幻听、幻视等。体检可有局灶性神经功能缺损体征（由肿瘤部位决定），眼底大多见视乳头水肿。头颅CT增强或头颅MRI可示占位影。

3治疗措施：抢救措施：a低右，丹参降低血黏度，改善微循环。

b.甘露醇、甘油、甘油果糖及激素减轻脑水肿。c.抗凝治疗（低分子肝素）。d.血管扩张剂（如钙离子拮抗剂 尼莫地平）。e.适当应用抗生素预防感染。f.对症处理。

恢复期的治疗：a.加强患肢的功能锻炼，减轻后遗症。

b.加强翻身，拍背，防褥疮，肺部、泌尿系统感染。

曹炯 病例五 典型病例

患者女，82岁。右侧肢体活动不利一天入院。

患者于入院当天做家务时突然倒地，呼之不应，右侧肢体不能活动，无口吐白沫，无四肢抽搐及二便失禁，即来院急诊。追问病史，患者有冠心病、房颤史十余年，平时口服地奥心血康等药物。

体格检查：T36.60C P76次/分 R22次/分 BP22/14Kpa 两肺呼吸音略粗，未闻及干湿罗音。心浊音界向左侧扩大，HR80次/分，律不齐，各瓣膜未闻及杂音，腹平软，双下肢无浮肿。

神经系统检查：神志朦胧，呼之能睁眼，双眼向左侧凝视，双瞳孔等大等圆，直径0.15cm,对光反射（+）。右侧鼻唇沟略浅，伸舌不合作。颈软，右侧肢体肌张力〈左侧，肌力检查不合作，左侧肢体见自主活动，右侧肢体未见自主活动，右侧Babinski(+)、Chaddock(+)。左下肢病理征（-）。

辅助检查：头颅CT：左侧颞顶枕部片状低密度影。EKG：房颤，室率82次/分，ST-T改变。分析思考：

（1）该患者的诊断及诊断依据。（2）鉴别诊断。（3）抢救、治疗措施。参考答案：

1.诊断 ⑴脑栓塞（左侧颞顶枕）。

⑵冠心病（心律失常型）慢性心房纤维颤动。

诊断依据 ⑴脑栓塞：患者起病快而突然，数秒内即发展到高峰，发病前无明显诱因及前 驱症状，根据其发病特点符合脑血管意外中的脑栓塞。根据体检结果：患者突然意识障碍，双目向左凝视，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体偏瘫，右侧病理征（+），病灶定位于左侧大脑半球，结合CT检查结果提示位于左侧颞顶枕部，且为缺血性表现。另外，患者既往史中有多年冠心病房颤史，具备栓子形成的条件。

⑵冠心病（心律失常型）慢性房颤，结合患者既往病史及ECG检查结果可确证。2.鉴别诊断：

（1）血栓形成性脑梗塞：起病较缓慢（以小时和天计算），呈进行性发展，多无意识障碍。既往可有TIA发作史，并有动脉硬化或血栓形成的基础，伴有脑外器官病变表现。该患者虽有动脉硬化的基础，但其他病程特点均不符合。（2）脑出血：发病过程较急（以分钟和小时计算），有情绪激动、用力、血压骤升等诱发因素，伴明显头痛、呕吐，并有神经系统定位体征，脑脊液压力升高，含血，CT上可见相应部位的高密度影，以上各点与本患者病情特点不符，基本可排除。（3）蛛网膜下腔出血：发病较急（以分钟计算），头痛明显，常有剧烈呕吐，体检可见颈项强直，但无明确的神经系统定位体征，脑脊液检查为血性，压力升高；头颅 CT：蛛网膜下腔出血、脑室、脑沟可见高密度影，该患者无以上特点，不予考虑。

3.治疗措施：

（1）抢救性治疗：i.低右+丹参降低血黏度，改善微循环。

ii.血管扩张剂如尼莫通：在急性期内使用（24小时内）。iii.脱水药物及激素：减轻病变周围脑水肿，降低颅内压。iv.改善循环功能，控制血压。

v.由于患者栓子来源最可能为心源性，其形成的充血性梗死区极易出 血，故抗凝治疗暂不应用。

（2）长期治疗：i.加强患者患侧肢体活动，减轻后遗症。

ii.防治心脏病是防治脑栓塞的重要环节，故患者病情稳定后仍需积极治疗 冠心病、房颤。

方晶 病例六 病史摘要

患者女，41 岁。入院前一天下午做家务时突然出现刀劈样剧烈头痛，于地段医院检查未发现异常即回家，回家后觉头痛加剧,伴喷射样呕吐二次,即送我院急诊，拒绝腰穿检查，予甘露醇补液后稍好转，回家，次日又因头痛呕吐再来我院，腰穿检查发现异常，即收入病房。体格检查：神志清，颈部抵抗，颅神经（-），眼底未见异常，四肢腱反射迟钝，四肢 肌张力等对，肌力V0，双侧克氏征（+），双下肢病理征（-）。BP140/80mmHg。辅助检查：⑴CSF：深粉红色（三管）细胞总数27000×106/L，WBC 5×106/L，其余均为RBC，单核34%，多形核66%，糖2..4mmol/L，蛋白0.78g/L，氯化物130mmol/L。

⑵头颅CT：各脑沟及双侧裂池见高密度影。分析思考：

1.诊断、诊断依据及可能的病因。2.根据病情作出必要的鉴别诊断。3.治疗措施及如何进一步检查。参考答案：

1.诊断：蛛网膜下腔出血。诊断依据：⑴ 各年龄均可发病，颅内动脉瘤破裂多在青年以后。⑵ 绝大数病例为突然起病，可有用力或情绪激动等诱因。⑶ 起病最常见症状为突然剧烈头痛，恶心，呕吐。⑷ 体征主要表现为脑膜刺激征。

⑸ 辅助检查：CSF：外观均匀血性，镜检可见大量红细胞，蛋白含量常增高，而糖、氯化物量正常。头颅CT：脑沟、脑室可见高密度影。

可能病因：动脉瘤或血管畸形破裂，为蛛血最常见的病因，约占57%，尤其是中青年患者，更要考虑动脉瘤畸形或血管畸形破裂引起的出血。

2.鉴别诊断：⑴各种脑膜炎：均有头痛，呕吐，脑膜刺激征，但起病不似“蛛血”急骤，开始时即有发热，脑脊液检查可明确鉴别。

⑵高血压性脑出血引起继发性蛛血：此类病人意识障碍症状较严重，有明显的脑实质受损的定位体征，且在起病时即出现，头颅CT可帮助鉴别。3.治疗措施：

⑴降颅压：绝对卧床4~6周，避免引起血压及颅内压增高因素，适当应用止痛剂及镇静剂。适当限制入水量，甘露醇及甘油果糖脱水降低颅内压，有抽搐发作可予抗痉药物，血压过高可予药物控制。⑵防止并发症：

a.防止继发性动脉痉挛（尼莫通）。b.防止应激性溃疡（泰胃美等制酸剂）。c.防止继发感染，如肺部，褥疮等（若发生予抗感染治疗）。d.注意水电解质平衡。⑶去除原发病因：病情稳定后，可作脑血管造影，以发现颅内动脉瘤或脑血管畸形，并积极争取外科手术，以防再次出血。

万里明 病例七 病史摘要

患者男，33岁。入院前三周双眼充血，外院眼科就诊，诊断为“结膜炎”，用氯霉素、利福平眼药水治疗，一周左右好转。入院前一周，左前额部发红，第二天局部出现疱疹，未去就诊。入院前一天，发热T380C，伴有持续性头痛，恶心及呕吐。88年1月，患急性肝炎。体格检查：T380C，P100次/分，BP16/10mHg，神志清，颅神经（-），四肢肌力50，腱反射（++），颈部抵抗，克氏症（+），病理反射未引出。左前额部见成簇疱疹，部分结痂。

辅助检查：腰穿，CSF压力200mmH20，WBC50×106/L，蛋白0.65g/L，糖3.0mm0l/L，氯化物130mmol/L，EEG：轻中度弥漫性异常。皮肤科会诊：左前额部为带状疱疹。分析思考：

1.请作出诊断并提出诊断依据。2.须与哪些疾病相鉴别。3.治疗原则。参考答案

1.诊断：带状疱疹病毒脑炎。诊断依据：（1）带状疱疹病毒属脱氧核糖核酸疱疹病毒，感染后可存在于脊神经背根神经节及三叉神经节细胞内，当机体免疫功能低下时，可沿感觉神经下行传到相应皮

肤引起皮疹，沿神经上行，进入中枢神经系统，可引起脑炎或脑膜炎。患者于结膜炎及皮肤带状疱疹后出现发热、头痛，故考虑为带状疱疹病毒脑炎。

(2)患者带状疱疹感染后出现发热，头痛，脑膜刺激症，腰穿CSF压力增高，白细胞及蛋白增高，脑电图：弥漫性异常，符合脑部炎症的表现。2.鉴别诊断：

（1）化脓性脑膜炎：一般全身感染症状明显，发病前常有细菌感染史，腰穿CSF中白细 胞明显增高，一般在（1000~10000）×106/L，蛋白增高明显，糖、氯化物降低，且50%病例CSF中找到致病菌。本患者脑脊液与此不符。

（2）乙型脑炎：多发生在夏秋季节，由蚊或其他吸血昆虫传播，临床上有高热，抽搐，意识障碍，脑膜刺激症及其他神经系统特征，腰穿CSF白细胞常在(100~500)× 106/L，上述表现与本患者不符。

（3）蛛网膜下腔出血：起病急，头痛呈刀劈样，体检有明显脑膜刺激症状，腰穿脑脊液 检查呈均匀血性，以此可与本患者相鉴别。3.治疗原则：

⑴降低颅内压：20%甘露醇静脉滴注。

⑵激素：地塞米松 10mg/日静滴，二周后改口服强的松，并逐渐减量，或甲基强的 送龙240mg/日，冲击治疗，3~5天后停药。⑶抗病毒：阿昔洛韦口服，病毒唑静滴。

⑷抗菌素：如有继发感染皆可适当加用抗生菌素。周翠娟 病例八 病史摘要

患者女，29岁。入院前4天开始发热，鼻塞，流涕，咽痛，白细胞8.0×109/L,中性80%，当地医院拟诊“上呼吸道感染”，给予青钠640万u治疗，入院前一天晚11时许，突然双下肢乏力，不能行走，排尿困难，急诊转来我院。

体格检查：T390C，P110次/分，R24次/分，BP16/11Kpa。颅神经（-），双上肢肌力正常，双下肢肌力减退，左侧I0，右侧II0，腱反射迟钝，针刺觉存在，病理征（-），三小时以后，左侧T10以下，右侧T12以下针刺觉减退，并出现尿儲留。

辅助检查：白细胞7.8×109/L,中性72%，血钾4.2mmol/l，腰穿：脑脊液细胞总数295×106/L，, 白细胞20×106/L，蛋白1.2g/l，糖、氯化物正常。分析思考：

1.请作出诊断并提出诊断依据。

2.病人当时的病情必须与何种疾病进行鉴别，如何鉴别。3.治疗措施。参考答案

1.诊断：急性脊髓炎。诊断依据：

（1）多发生在青壮年，起病前1~2周常有上呼吸道感染等病史。（2）急性起病，多于数小时或1~3天内病情达到高峰。（3）临床表现为急性横贯性脊髓损害的急性期表现，如双下肢肌张力低，腱反射消失，下肢乏力，病理征可引不出，出现感觉障碍平面，尿储留等。（4）腰椎穿刺：白细胞数正常或稍增多，蛋白含量可轻度增高，糖和氯化物正常。2.本病须与以下疾病鉴别：

（1）格林-巴利综合征：也可表现为肢体的弛缓性瘫痪，起病前也多有上呼吸道感染病 史，但格林-巴利综合征多为四肢受累，无感觉障碍平面，多为手套袜子型感觉障碍，可伴有颅神经受累（常为第VII,其次为Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、XII对颅神经），无尿储留或极少见，脑脊液检查呈蛋白细胞分离现象。

（2）周期性低钾麻痹：常有反复发作史，病前多无感染史，可有暴饮暴食史，可表现 为四肢瘫痪，近端重于远端，无呼吸肌麻痹，无感觉障碍及颅神经受累，无尿储留，脑脊液正常，血钾降低，补钾治疗有效。

（3）急性脊髓前角灰质炎：发病前多有感染史，可有高热，肢体瘫痪多为单侧，不对 称，无感觉障碍，较少累及后组颅神经运动核，脑脊液细胞数增高，蛋白轻度增高。（4）脊髓压迫症：急性脊髓压迫症通常由外伤引起，立即发生，表现为截瘫或四肢瘫，慢性脊髓压迫症可由脊髓肿瘤、椎间盘突出等引起，病灶从一侧开始，可出现受压节段的神经根痛，下肢不对称的轻瘫，感觉障碍，以后逐渐演变到脊髓的横贯性损伤，腰椎穿刺压颈试验不通畅，脑脊液蛋白细胞分离。

3.治疗原则：目前无特殊治疗主要是对症治疗和支持疗法。

（1）激素治疗：甲基强的松龙0.5~1克/日，静脉滴注，随病情好转逐渐减量。（2）预防感染，尤其是尿路感染，对尿储留者应留置导尿管，可进行膀胱冲洗。（3）加强护理，预防并发症。为预防肺部感染及褥疮，应定时翻身拍背，每两小时一

次，使用气垫床，如有褥疮应积极治疗，经常活动瘫痪肢体，以防肢体挛缩。陆勤 病例九 病史摘要

患者男，38岁。发作性四肢抽搐23年，走路不稳伴呕吐5天入院。患者于15岁开始，出现反复发作性意识不清，四肢抽搐，口吐白沫，尿失禁，每次发作持续15-20秒，抽搐后昏睡1-2小时。每月发作2-3次，劳累或情绪紧张后次数增多。长期服用苯妥英纳治疗。入院前一周，因母亲病故，情绪不稳定而发作频繁，自行加药，苯妥英钠每日3次，每次2片。四天后出现头晕，走路不稳，呕吐等症状。

体格检查：T:36.8oC P:88次/分 BP:120/90mmHg R:18次/分。神清，言语含糊，双眼向两侧注视时出现水平眼球震颤，伸舌居中。四肢肌力5o，腱反射++，步态不稳，行走困难，病理反射未引出。

辅助检查：脑电图：痫性放电。WBC: 9.0×109/L N: 70% L: 30%。尿常规：(-)。

分析思考：1.作出诊断并提出诊断依据。

2.应与哪些疾病相鉴别？如何鉴别？ 3.治疗措施？ 参考答案

1.诊断：(1)癫痫，全面性强直性一阵挛发作(大发作)。(2)抗癫痫药物——苯妥英钠过量中毒。诊断依据：

(1)患者23年来 反复发作性四肢抽搐，发作时意识不清，口吐白沫，伴尿失禁等，抽搐持续15-20秒，抽搐后昏睡1-2小时。脑电图：痫性放电。癫痫诊断成立。(2)患者长期抗癫痫药治疗，因母亲病故，情绪激动，发作次数增多，自行加大抗癫痫药物的剂量，四天后出现头晕，言语含糊，走路不稳，眼球震颤等共济失调症状，考虑为 苯妥英钠过量所致。2.鉴别诊断：

（1）失神发作：儿童时期起病，有短暂的意识丧失，持续数秒或数分钟，突然谈话中断，双眼凝视，无肢体抽搐，发作后意识立即清醒，发作经过无记忆。（2）部分运动性发作（局限性运动性发作）：通常是从一侧口角、手指、趾关节开始，局 部肌肉抽搐，为大脑皮层局部神经细胞受病理性刺激所引起的。常按大脑皮层区的分布形式扩散而达整个一侧肢体或对侧肢体。发作后可能有短暂肢体乏力或瘫痪，称Todd’s麻痹。（3）复杂部分发作（精神运动性发作）：以精神症状为突出表现，病人突然出现精神异常，进行一些无意识的动作：如伸舌、吞咽、抚摩衣服、骑车或突然无目的外出、唱歌等动作。每次发作可持续几分钟或数小时，神志恢复后毫无记忆，大多为大脑颞叶病变引起。

3.治疗措施：(1)控制癫痫发作：根据癫痫发作类型，选用适当的抗癫痫药物，如卡马西平、丙戊酸纳、苯妥英纳、苯巴比妥等。(2)寻找癫痫发作的病因：进行必要的各种检查，如脑电图、头颅CT或头颅M RI，如发现有血管畸形、肿瘤等，给予相应的治疗。(3)长期服用抗癫痫药物，要定期测定药物血浓度、肝功、WBC等，以防药物的毒性作用。沈仙娣

病例十

病史摘要

患者男，34岁。进行性四肢乏力三周，加重四天入院。

患者于入院前三周出现鼻塞、流涕及发热症状，体温波动于380C左右，口服退热片后体温于5天后恢复正常，但患者一直觉四肢乏力，尚未影响生活、工作，入院前四天患者症状加重，上楼梯、解衣扣都有困难，并出现右上肢麻木感、胸闷、声音嘶哑、吞咽困难、进食 呛咳，遂来本院诊治。

体格检查：神清，呼吸平稳，声音嘶哑，双眼闭合差，眼球活动好，右侧额纹消失，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，四肢肌力IV0,肌张力降低，腱反射迟钝，四肢呈手套袜子样感觉减退，双下肢病理征（-），眼底（-）。辅助检查：1.EEG:正常。

2.EKG:窦性心律不齐。

3.血Rt:WBC11.2×109/L,N85%。

4.血 清钾、钠、氯正常。4.腰穿（入院后三天）：CSF压力100mmH2o,蛋白1.9g/L,糖3.6mmol/L,氯化物 125mmol/L,潘 氏试验（+），细胞总数42×106/L.白细胞计数2×107/L。分析思考：

1.请作出诊断并提出诊断依据。

2.根据临床表现需与何种疾病鉴别，如何鉴别。3.请提出主要治疗方案。

参考答案

（1）诊断：格林-巴利综合征。诊断依据： 1)发病前数日患者有上呼吸道感染症状。

2)患者起病呈亚急性对称性四肢乏力，四肢腱反射减低，症状进行性加重。3)四肢远端手套袜子感觉减退。

4)颅神经症状主要表现为双侧面瘫及迷走、舌咽神经麻痹症状。5)起病后两周余，腰穿CSF呈现典型的蛋白—细胞分离现象。（2）鉴别诊断：

1)急性脊髓灰质炎：表现为发病的肢体弛缓性瘫痪，但起病时多有发热，肌肉瘫痪呈节 段性，可不对称，无感觉障碍及颅神经损害症状，脑脊液蛋白、细胞均增高。

2)周期性麻痹：表现为肢体对称性弛缓性瘫痪，但过去常有发作史，无感觉障碍及颅神 经损害症状，脑脊液正常，发作时常有血钾降低及低钾性心电图改变，补钾后症状较快缓解。3)全身型重症肌无力：呈四肢乏力，但起病较慢，有晨轻暮重特点，疲劳试验及新斯的 明试验阳性，脑脊液正常。

（3）治疗：主要以皮质类固醇激素为主，保持呼吸道通畅，预防及控制肺部感染，呼吸肌麻痹为本病最危险症状，一旦出现呼吸肌麻痹，及时行气管插管或气管切开，使用人工呼吸机支持呼吸。

严为宏 病例十一 病史摘要

患者 男，33岁。左眼睑闭合不全伴口唇歪斜三小时。

患者于入院前一天有着凉史。入院当天晨起后觉左耳后疼痛，左眼睑闭合不全，同时家属发现其口唇歪斜。当时无头痛、无头晕、无恶心、呕吐，无肢体活动不利，无肢体麻木，无面部疼痛，无复视，无耳鸣，无听力下降，无发热，无意识障碍，遂来急诊。

体格检查：神清，左额纹浅，左侧皱额不能，左眼睑闭合不全，Bell’s(+),左睑裂〉右睑裂，右侧皱额闭目正常。眼球活动正常，无眼震。左鼻唇沟浅，左鼓腮露齿差。伸舌居中。面部针刺觉等对，咽反射存在。双侧肌张力等对，四肢肌力V0，病理征（-），针刺觉等对。为进一步治疗，收入本科。分析思考

1请根据病史作出诊断及诊断依据。2如何鉴别。3如何治疗。参考答案

1诊断：左侧周围性面瘫。（左侧周围性面神经麻痹、特发性面神经麻痹、Bell’s麻痹）。诊断依据：⑴患者呈急性起病，起病前有着凉史，⑵病变为单侧性，表现为左眼睑闭合不全，口唇歪斜，同时伴有耳后疼痛。当时无肢体瘫痪，无耳部症状表现。⑶ 体检：左侧额纹变浅，左皱额不能，左眼睑闭合不全，Bell’s(+),左睑裂〉右睑裂，左鼻唇沟浅，左鼓腮不能。无其他颅神经表现，无锥体束征。2鉴别诊断：⑴急性感染性多发性神经根神经炎，可有周围性面瘫常为双侧性。其典性的表现有前驱感染史，对称性的肢体运动和感觉障碍，四肢呈下运动神经元瘫痪，CSF中有蛋白增加而细胞数不增加的蛋白细胞分离现象。

⑵腮腺炎，腮腺肿瘤，颌后的化脓性淋巴结炎：均可累及面神经而引起病侧周围性面瘫，因有腮腺及局部体征不难鉴别。中耳炎并发症，因中耳感染侵及面神经管产生面神经麻痹，除面肌瘫痪外，往往伴有病侧舌前2/3的味觉丧失，并有中耳炎史及耳部的阳性体征。

⑶颅后窝病变：例如桥小脑角肿瘤，颅底脑膜炎，及鼻咽癌颅内转移 等原因所致的面神经麻庳，多伴听觉障碍，三叉神经功能障碍及各种原发病的特殊表现，桥脑病变 如肿瘤、炎症、出血所致面神经麻痹，常伴有面神经核附近的颅神经核或长束受损。可伴有病侧三叉神经、外展神经和对侧肢体的偏瘫。⑷大脑半球病变：例如脑血管病、肿瘤等出现的中枢性面瘫仅限于病变对侧下面部的表情肌的运动障碍，而上面部表情肌运动如闭目、皱额仍正常，且常伴有肢体偏瘫。

3治疗：⑴理疗：急性茎乳孔附近热敷或红外线照射，促进血循环消除水肿。恢复期：碘离子透入治疗。

⑵体疗：对镜用手按摩瘫痪的面肌，每日数次，每次5~10分钟。

⑶药物：VitB1100mg/qd肌注，弥可保500ug肌注qod，TTFD25mg,tid,po，地巴唑10mg,tid,po，强的松5mg,tid,po,(1-2周)。⑷保护暴露的角膜和防止结膜炎：采用眼罩、滴眼药水、涂眼膏等。⑸手术治疗：对某些面神经功能不能恢复的某些病例，可考虑面——副神经或面——膈神经吻合术。手术目的恢复瘫痪面肌的能力，使安静时面部外型能对称。随意运动需锻炼，表情动作较难建立。朱宁

病例十二 病史摘要

患者男，36岁。出现双侧眼睑下垂，视物成双两年，后逐渐累及四肢肌肉，感觉全身乏力，在劳动后及傍晚时更明显，清晨及休息后可以减轻，曾做新斯的明试验（+），五天前，患者上感发热，出现咳嗽无力，气急，呼吸困难，言语声低，吞咽困难。现来我院急诊。既往史：无特殊疾病病史。

体格检查：T380C，P72次/分，R30次/分，BP20/12Kpa。神清，重病容，双侧眼睑下垂，睁目困难，伸舌居中，颈软，抬头无力，四肢肌张力减低，四肢肌力III0，双侧下肢病理征（-），深浅感觉正常，深吸气后连续报数到“13”，患者音语声低，尚清晰，呼吸急促、浅弱，口唇及四肢末端有青紫。

辅助检查：血常规：WBC15.6×109/L，中性粒细胞（N）87%，淋巴细胞(L)11%。腾喜龙试验：予注射腾喜龙4mg后，患者呼吸好转。

胸片：两侧肺纹理增多，右膈略抬高，心影大小正常，余未见异常影。分析思考：(1)请全面诊断并提出诊断依据？(2)病人目前的呼吸困难的原因是什么？应如何鉴别？(3)应与哪些疾病相鉴别？(4)抢救措施？(5)今后的治疗方案？ 参考答案

1.诊断：(1)重症肌无力（全身型）：依据：a.患者眼睑下垂，视物成双，四肢乏力两年，有晨轻暮重及疲劳后加重表现。b.查体：双侧眼睑下垂，四肢肌张力减低，肌力III0，连续报数“13”。c.新斯的明实验（+），疲劳试验（+）。

(2)重症肌无力危象：依据：a.有重症肌无力病史。b.呼吸困难，气急，四肢末端青紫。c.腾喜龙试验（+）。(3)肺部感染：依据：a.有上感发热史，后出现咳嗽无力。b.血常规：WBC15.6×109/L，中性粒细胞（N）87%，体温380C。

2.患者目前所出现的呼吸困难，考虑为“重症肌无力危象”。这是疾病发展所致。多见于暴发型或严重的全身型，静注腾喜龙后可暂时好转。需鉴别的有重症肌无力反拗性危象，这是由于全身情况，如上呼吸道感染，手术或分娩后突然对药物不起疗效反应，腾喜龙试验无反应。胆碱能危象为胆碱酯酶抑制剂过量，使突触后膜产生去极化阻断所致。常伴有药物副作用，如瞳孔缩小，出汗，唾液增多，肌肉跳动，肠鸣音亢进，腾喜龙试验无改变或加重。3.应与哪些疾病鉴别：

⑴急性灰髓炎：为急性起病的肢体弛缓性瘫痪，但起病时多有发热，肌肉瘫痪多为节段性，可不对称，无感觉障碍，脑脊液蛋白及细胞均增多，运动神经传导速度可正常，但波幅则减低，肌电图可有失神经支配现象。

⑵周期性麻痹：发作时为肢体弛缓性瘫痪，过去有发作史，无感觉障碍与颅神经损害，脑脊液正常，发作时多有血钾降低和低钾心电图改变，补钾后症状迅速缓解。

⑶格林-巴利综合征：发病前1~4周有感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性弛缓性瘫痪，可有颅神经损害，常有脑脊液蛋白-细胞分离现象。

4.抢救措施：必须紧急抢救，最重要的是要维持呼吸道通畅，可实行气管切开或人工呼吸，勤吸痰，应用抗菌素控制肺部感染，给予静脉补液，维持水电解质平衡，在抢救过程中停用所有抗胆碱酯酶制剂，给予激素治疗控制症状。

5.今后的治疗方案：首先须避免过度疲劳，忌用神经-肌肉传递有妨碍的药物，如各种氨基糖甙类抗生素、奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心得安、氯丙嗪、以及各种肌肉松弛剂，药物治疗方案可应用抗胆碱酯酶药物，如溴化新斯的明、吡啶斯的明，但单用这种疗法不能阻止症状恶化，应及早合用免疫抑制剂，如肾上腺皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤等，治疗中注意低盐高蛋白饮食，抗酸剂，补充钾钙，另外有胸腺瘤者必须切除。

石楠

病例十三 病史摘要

患者男，59岁。五年前开始自觉右上肢动作不如从前灵活，有僵硬感并伴不自主抖动，情绪紧张时症状加重，睡眠时症状消失，一年后左上肢亦出现类似症状，并逐渐出现起身落座动作困难，行走时前冲，易跌倒，步态幅度小，转身困难，近一年来记忆力明显减退，情绪低落。

体格检查：神清，面具脸，面部油脂分泌较多，伸舌居中，鼻唇沟等对，四肢肌张力呈齿轮样增高，腱反射双侧正常，四肢肌力均V0，双手放置时呈搓丸样。不自主震颤，无明显共济失调。双侧病理征（-），交谈时语音低沉，写字时可见字越写越小。辅助检查：头颅CT：双侧基地节区有腔隙性低密度影。分析思考：

1.根据病史、症状和体征请作出诊断和诊断依据。2.类似该病的综合征主要有哪些病因。3.目前有哪些常用的治疗方法。参考答案

1.诊断：帕金森氏病。诊断依据：

（1）该病好发于中老年患者，男性多于女性，起病缓慢逐渐进展，该患者病史符合上 述情况。

（2）该患者有帕金森氏病的典型症状和体征，如i.运动减少：表现始动困难，动作缓慢，小写症。ii.震颤：患者表现典型的静止性震颤，紧张时症状加重，睡眠时症状消失。iii.强直：患者表现面具脸，运动困难，肌张力呈齿轮样增高。iv.体位不稳：表现慌张步态，如碎步前冲，易跌倒。v.植物神经功能紊乱：该患者皮脂分泌增加。vi.精神症状：如忧郁，记忆力减退。2.病因：(1)感染：脑炎。(2)中毒：CO和Mn中毒。(3)外伤：颅脑外伤后遗症。(4)药物。(5)动脉硬化。(6)中枢神经系统的变性性疾病。3.治疗方法

（1）左旋多巴及脱羧酶抑制剂：美多巴、息宁。（2）抗胆碱能药物：金刚烷、安坦。（3）单胺氧化酶抑制剂。

（4）多巴胺受体激动剂：溴隐亭、协良行。（5）外科手术。

翟宇

病例十四.病史摘要

患者女性, 32岁。1985年2月9日突然视物模糊，右上视野缺损，右眼视力1.0。十天后右眼视力迅速降至0.04。病前一周有“感冒”史。激素治疗一个月后视力恢复到1.5。1986年11月28日因“感冒”一周后左上肢及左侧偏身麻木，颈部疼痛首次住院，住院时左侧上下肢肌力减退和左偏身针刺觉减退，右眼轮匝肌肌力减退，右侧鼻唇沟变浅。脑脊液检查基本正常。血清学检查lgG 167.5mg%，lgA 310mg%，lgM 200mg%。头颅CT检查发现左枕叶小片低密度病灶。经激素和大蒜素治疗一个月症状缓解出院。1987年1月18日起床后头昏，行走不稳。左上肢指鼻试验差，眼球震颤，双侧颈4到胸4节段性针刺觉减退。5天后双眼视力突然下降，视物模糊，视力检查仅1公尺手动。激素治疗二个月后除左侧伸指肌力稍差外，其余症状和体征全部消失。同年6月23日上班时，突然酸痛不适，第二天二上肢肘关节以上针刺觉异常。当晚病人无原因发热达38.2℃，随后出现双下肢无力，尿潴留。

一周后左上肢无力，言语含糊。当时体检发现构音含糊，右侧鼻唇沟浅，左侧耸肩力Ⅱ-Ⅲo，左上肢肌力Ⅲo，左下肢左上肢Ⅰ-Ⅱo，右下肢肌力Ⅲo，双侧Babinski’s征（+），右颈6-7针刺觉减退。激素、大蒜素治疗二个月未愈，遗有四肢肌力Ⅳo，左上肢针刺觉略差，双侧Babinski’s征（+）等。

1992年2月到94年6月间，经常出现上肢麻木，胸部束带感和行走不便，每次发作激素治疗可缓解。94年8月27日再次无原因发热，随后出现胸部束带感，双下肢完全瘫痪，腰部以下感觉丧失，小便失禁，激素治疗可以部分缓解症状。从94年至今这些症状反复交替出现，未能彻底解除。分析思考：

⑴ 针对该病人的疾病特点提出你的诊断和诊断依据？ ⑵ 该病人应该与哪些疾病相鉴别？ ⑶ 该疾病的治疗原则是什么？ 参考答案

1．该患者的发病特点有：⑴青年女性；⑵从1985年一次“感冒”后开始反复出现不同 的神经系统症状和体征，病程迁延；⑶发作时间没有固定规律，初期发作前都有类似“感冒”史，以后无任何诱因；⑷曾经出现失明，象限性偏盲，偏瘫，节段性脊髓病变和根痛的刺激症状说明包括视神经，大脑半球，脑干，上/下脊髓段和脊神经后根在内多处的中枢和周围神经系统被累及；⑸曾经发现血液中免疫球蛋白异常，头颅CT显示大脑半球局灶性病变。⑹每次发作后激素治疗都有不同程度的改善，但总体趋势显示治疗效果越来越差，后遗症逐渐增多。依据上述特点，该病人应该被诊断为“多发性硬化”

2．本病应该与以下疾病鉴别：⑴起病初期病人有视觉异常时应与急性视神经炎鉴别。急性视神经炎也是一种可能与病毒感染诱发自提免疫性疾病，但是该病只影响视神经而不累及其他神经功能，经激素治疗后视力恢复正常而不复发。⑵病人发热后出现神经定位体征应与病毒感染性疾病（如疱疹病毒性脑炎，乙型脑炎）鉴别。此二种疾病都有发热等非特异性感染症状，前者发病后可以在病人的口腔，嘴唇等黏膜部位出现疱疹，后者一般在夏秋季节蚊虫繁殖旺盛的时候发病，有明显的传染病特点。由于病毒感染造成神经系统病变一般很少复发，几乎不可能出现多灶性交替发病。⑶该患者每次发作都是突然发作，出现的神经系统体征包括偏瘫、偏盲等，因此应该与急性脑血管病鉴别。急性脑血管病一般见于中老年患者，患者常常有高血压、动脉硬化的依据。一旦发病症状很难在短期内消失。所出现的神经系统体征符合一定的血管分布范围，很少出现视神经和节段性脊髓损伤的体征。头颅CT等检查可以明确发现病灶。

3． 治疗原则：本病以抑制病人的自体免疫为主，激素治疗是必不可少的方法。但是由 于长时间激素可以诱发低钾麻痹，骨质疏松等副作用，因此应该及时补钾补钙。除此之外还可以应用硫唑嘌啉或环磷酰胺治疗。除了免疫抑制剂治疗外，在本病发作的急性期，可以应用小剂量脱水剂以减轻症状。

李威