腰椎间盘突出症治疗的非手术及手术适应症的把握及典型病例分析

第一篇：腰椎间盘突出症治疗的非手术及手术适应症的把握及典型病例分析

腰椎间盘突出症非手术与手术适应症的把握

一、概述

腰椎间突出症治疗方法的选择，取决于此病的不同病理阶段和临床表现，以及病人的身体和心理状况。非手术和手术疗法，各有其指征，绝大多数腰椎间盘突出症可经过非手术疗法得到缓解或治愈。或者换言之，非手术疗法是本病的基本疗法，但是非手术疗法对骨伤科医生，提出了更高要求。医生对病人病情有透彻了解，这种了解不仅是通过对症状的严重程度和性质，而是对疾病本身的理解和掌握。选择适当的治疗方案。行手术治疗必须遵循手术适应症。要求医生对不同的病人选用不同的治疗方法，制订正规方案，计划周密，安排得当，从缓解症状、治愈直到康复，不同阶段采用不同措施。对所选择的治疗方法在治疗过程中据病情及时调整，避免方法不当加重病情或枉费时间与费用。对病人的心理状态加以了解，尤其是长期患病的病人，让病人主动配合治疗，收到良效。

二、腰椎间盘出症的诊断标准

1、腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛；

2、按神经分布区域的皮肤感觉麻木；

3、直腿抬高较正常减少50%，兼或有好腿抬高试验阳性（健侧直腿抬高试验阳性），做弓玄试验即腘窝区域指压胫神经引起肢体的远近两端放射痛；

4、出现四种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩、运动无力、感觉减退及反射减弱）；

5、与临床检查一致水平的影像学检查发现，包括椎管造影、CT或MRI等。

三、腰椎间盘突出症的非手术治疗适应症

1、初次发作，病程短的患者；

2、病程虽长，但症状及体征较轻的患者；

3、经特殊影像学检查示椎间盘突出较小或神经根有活动空间者；

4、由于全身性疾病或局部皮肤疾病，不能施行手术者；

5、不同意手术的患者；或高龄患者。

四、手术适应症及禁忌症

（一）绝对适应症及相对适应症

1、绝对适应症

（1）急性腰椎间盘突出症，出现马尾神经综合征；出现直肠、膀胱括约肌功能障碍者；（2）急性腰椎间盘突出症，病人疼痛难忍，已有神经根功能障碍，影像学证明突出物大或椎管狭窄。

2、相对适应症

（1）典型椎间盘突出症，经正规系统保守治疗4~6月无好转；或虽有减轻，但经常复发且疼痛较甚，影像其工作、生活者。

（2）腰椎间盘突出症，长期慢性疼痛及间歇性跛行，或者反复发作，影像学证明突出较大，伴原发或继发性椎管狭窄者。

（3）椎间孔或极外侧型椎间盘突出者；

（4）患者中年，病史较长，影响工作或生活者。

（二）禁忌症

（1）椎间盘突出症首次发作，症状较轻，影响工作和生活不明显者；或虽多次发作，但未 1 经正规保守治疗者。

（2）腰椎间盘突出症并有较广泛的纤维织炎、风湿等疾病者。（3）临床疑为椎间盘突出症，但影像学检查无相应征象者。

（4）临床症状和体征与影像学所示的椎间盘退变、突出不相符合者；或者椎间盘膨出并不是构成椎管和神经根管压迫的重要因素。

（5）病人有神经精神性疾病或有法律纠纷，在有明显的症状和体征出现前，不考虑手术治疗。

（6）其他，如全身状况差，恶病质等。

五、腰椎间盘突出症的有限手术

（一）髓核化学溶解疗法。（在西欧、北美地区较为流行）原理：髓核为胶冻状物质，为蛋白多糖-水的复合体构成，蛋白聚糖的侧链即粘多糖，其维持和平衡髓核中的水分，依据脊柱的负荷，使髓核压缩或扩张。蛋白聚糖复合体为负电荷，木瓜凝乳蛋白酶为正电荷。当髓核内注入木瓜凝乳蛋白酶后两者彼此吸引，酶即将粘多糖从蛋白聚糖中裂解，使髓核中水分释放，髓核脱水萎缩。

1、适应症

有学者认为髓核溶解疗法是腰椎间盘突出症的保守治疗中的最后一步骤。保守治疗无效，表现为三种情况：（1）保守治疗症状无改善；（2）保守治疗有效，但停止保守治疗后，症状又复发；（3）保守治疗时症状继续加重，特别是神经症状。

髓核溶解疗法对以下情况无效：（1）并有椎管狭窄或侧隐窝狭窄的椎间盘突出症；（2）因退行性椎间盘病变所致的腰背痛；（3）因既往手术疤痕形成神经根粘连所致症状；（4）明显的神经症状，包括马尾综合征，影像学检查为大的椎间盘突出，；当注入药物后，增大突出物的容积可致症状加重；（5）坏死型椎间盘突出，或椎间盘钙化：确定坏死型椎间盘突出可依据影像学检查所示突出物的大小、形状、部位和异常影像的4个标准来区别：a、突出椎间盘占据椎管超过椎管矢状径截面或轴向截面的50%以上；b、蒂状突出物，在矢状截面示长形，在冠状位某一面示有狭窄形；c、突出物游离在椎体之后或椎间孔；d、椎间盘组织内含有气体或钙化。

2、禁忌症

（1）对木瓜凝乳蛋白酶过敏者；（2）过去曾行此酶治疗，再次注射有增加过敏反应的危险；（3）椎间盘突出症出现足下垂、膀胱直肠功能障碍等神经症状者；（4）孕妇或14岁以下的儿童。

(二)经皮椎间盘切除术

该方法是近十几年发展起来的一项新技术。目前，已有许多国家推广应用此技术治疗椎间盘突出症，文献报道其成功率为70%~94%。国内外临床应用结果表明，经皮腰椎间盘切除术与传统的手术方式相比，具有创伤小、恢复快、不干扰椎管内结构、不影响脊椎稳定性，并发症低，操作简单的优点，疗效亦较为满意。

一般认为经皮椎间盘切除术是通过在纤维钻孔及切除一定量的髓核后，显著降低了椎间盘内压，使突出的椎间盘的表面张力减小、软化、缩小，进而缓解或消除了其对神经根及其周围痛觉感受器的压迫和刺激。三种方式发挥其疗效：

1、显著降低椎间盘内压；

2、减少突出之椎间盘内容；

3、减弱或消除神经根损害的张力。

1、适应症：手术指征的。

2、相对禁忌症与禁忌症

（1）椎间盘髓核脱出或游离；

2（2）椎间盘纤维钙化；（3）腰椎有明显不稳定；

（4）影像学虽显示有椎间盘突出，而症状主要为腰痛，无下肢根性放射痛；

（5）腰椎退行性病变严重，如椎管狭窄、侧隐窝狭窄、骨赘增生及黄韧带肥厚、骨化等；（6）合并有马尾神经损害。（7）肌力严重减退、足下垂；（8）存在显著社会、心理因素。（5~8为禁忌症）

五、已是手术适应症而患者要求非手术治疗我们应如何把握

（一）要明确只能是手术相对适应症，而不是绝对适应症的。

我们所选择的病人是手术相对适应症情况，若是手术绝对适应症的，即使患者或家属强烈要求保守，也不应该犹豫徘徊，耽误治疗，应当即立断行手术治疗。

（二）行治疗方案选择知情签字

详细给患者讲解病情及治疗方案的优缺点（主要讲解保守治疗情况），并做好治疗方案的选择签字（这一块我们现在做的不是很到位）。特别是椎间盘突出块很大，症状体征相对较轻的患者。

（三）非手术治疗方案的科学制定与谨慎实施

治疗方法的总原则：

1、把安全、稳妥放在第一位；

2、把追求疗效放在第二位。退一步讲，即使没有取得疗效或者不理想，也要保证生命安全，病情勿明显加重，避免造成不可逆的损害；

3、优先治疗方法，选择治疗风险性较小的，副作用较少的，病人较容易接受的方法；如小重量腰椎牵引、卧床制动、输液等；一些动关节手法，如侧扳、旋转等慎重应用。

（四）培养对疾病病情变化的敏锐洞察力及果断处理能力

1、该类患者应是我们观察和治疗的重点对象。因此每日查房时都要不怕麻烦地多问问治疗情况，病情变化，特别是病情加重时，就应更加引起注意，要细细询问患者，认真查体对比，判断病情是否加重。

2、一旦出现马尾症状时等，手术指征明确，应及时安排手术治疗。

3、在围手术期，我们应该在密切观察病情变化的同时，做好术前准备：如抽血化验等检查，为尽早手术争取时间。

4、每一位患者都是我们科室每位同志的精心服务对象，他或她的治疗是体现科室全体医务人员的共同智慧结晶。因此，作为科室的一员，有责任多问问、多看看、多讲讲有关患者的治疗及病情变化等情况。智者千虑必有一失，其他科室同志的细心可能弥补上述之不足。当发现有不妥之处等，应及时交流与沟通，使整个科室成为一个和谐有机整体。

五、已是手术适应症而患者要求非手术治疗我们咋办（见典型病例分析）

（一）要明确只能是手术相对适应症，而不是绝对适应症的。

我们所选择的病人是手术相对适应症情况，若是手术绝对适应症的，即使患者或家属强烈要求保守，也不应该犹豫徘徊，应当即立断行手术治疗。

（二）行治疗方案选择知情签字

详细给患者讲解病情及治疗方案的优缺点（主要讲解保守治疗情况）,并行治疗方案的选择签字；（这一块我们现在做的不是很到位）。特别是椎间盘突出块很大，症状体征相对较轻的患者。

（三）非手术治疗方案的科学制定与谨慎实施

治疗方法的总原则：

1、把安全、稳妥放在第一位；

2、把追求疗效放在第二位。退一步讲，即使没有取得疗效或者不理想，也要保证生命安全，病情勿明显加重，或造成不可逆的损害。

3、优先治疗方法，选择治疗风险性较小的，副作用较少的，病人较容易接受的方法；如小重量腰椎牵引、卧床制动、输液等；一些动关节手法，如侧扳、旋转等慎重应用。

（四）培养对疾病病情变化的敏锐洞察力及果断处理能力

1、该类患者应是我们观察和治疗的重点对象。因此每日查房时都要不怕麻烦地多问问治疗情况，病情变化，特别是病情加重时，就应更加引起注意，要细细询问患者，认真查体对比，判断病情是否加重。（如李彩民，男，37岁，腰5骶1椎间盘脱出症（急性），抬入病房，入院时主要是腰痛及左下肢疼痛、麻木，活动受限，给予卧床制动，活血脱水、激素应用后，第二天，疼痛明显减轻，翻身活动明显好转，早上查房时，患者无其他特殊不适，但告诉患者及其家属，如果出现其他新的不适症状时，要及时给我们医务人员反应，快接近中午时，病人说会阴部出现麻木不适，这时就警示我们病人已开始出现马尾刺激症状了，查体提睾反射正常，双下肢肌力、腱反射无明变化，无病理征。当时处理：

1、密切观察病情变化，看是否有减轻情况；

2、加大脱水力度、给予神经营养剂应用：甘露醇250ml、恩再适、加大地米用量至20mg，主要是保护神经）

2、一旦出现马尾症状时等，手术指征明确，应及时安排手术治疗。（是属于亚急性手术）（第三天转入脊柱外科当天手术治疗，9月14回访：术后恢复良好）

3、在围手术期，我们应该在密切观察病情变化的同时，做好术前准备：如抽血化验等，为尽早手术争取时间。

4、每一位患者的治疗在某种意义上讲，它是体现科室全体医务人员的智慧结晶。智者千虑必有一失，其他科室同志的细心可能弥补上述不足之处。

第二篇：腰椎间盘突出症的非手术治疗与护理心得体会

腰椎间盘突出症的非手术治疗与护理心得体会

魏旭英1马艳杰2135000吉林省梅河口市中医院1吉林省梅河口市爱民医院2

关键词 腰椎间盘突出症非手术治疗护理

腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病。多发生于青壮年，临床上以腰痛伴或不伴有下肢放射痛为主要症状。腰椎间盘突出症临床上采用手术治疗和非手术治疗两种方法。手术治疗因其难度大，费用高，不做首选治疗方法，临床上多采用非手术治疗的方法。非手术治疗方法包括牵引、理疗、手法按摩、骶管注射等。在非手术治疗中，护士应给予患者必要的指导，使患者能积极主动地配合治疗和护理，以尽快康复。护理工作宜从两个方面有所区别：急性期的目标为减缓疼痛，减轻痛苦；缓解期应加强锻炼，以尽快恢复正常的生活工作和减少复发为目标。

患腰椎间盘突出症的患者中，部分合并有椎管狭窄，伴有剧烈的腰腿疼痛，严重者还伴有下肢麻木，肢体功能障碍，严重影响日常工作和生活，也给患者带来了无尽的烦恼。笔者通过临床观察治疗腰椎间盘突出症效果显著，并总结出护理该疾病的心得体会，现阐述如下。 资料与方法

临床资料：本组病例男7例，女5例，其中病程在5年以上者5例，病程在5年以下者7例。经过非手术治疗观察及多次随访，效果满意。

病因：①肝肾亏损，气滞血瘀，经络不通，气血不和或痰湿滞留引起。人到中年，气血渐亏，阳气渐衰，督脉空虚，阳气不用，外卫不固，风寒湿邪乘虚而入，阻塞经络久之肝肾亏损，脉络失和，邪阻关节，气血瘀滞而引起；肝肾亏损，气血不畅，致使骨的脆性增加，弹性减弱或消失，而引起椎体软骨萎缩使椎间隙变窄，变窄后长期挤压磨损反应性地引起增生；由于骨质赘生物压迫神经，以致经络阻塞，气血滞涩引起。②骨质退行性变：本病是大多数患者由于年龄的增长，发生骨质疏松等退行性变。对腰椎间盘突出症患者做骨矿的物质测定，发现骨矿物质含量减低。如有学者认为女性方面由卵巢的退化失势，引起血中雌激素的降低，致使钙丢失而引起骨质疏松；男性性功能低下，性激素降低，也引起骨量的丢失，中医则认为是肾亏损不能煦养骨脉，骨脉不能滋养骨而致。并导致奇脉空虚，致肋骨酸麻痹痛。③劳损外伤：长期从事重体力劳动或机体过度疲劳或外力作用，致使腰椎间盘纤维破裂髓核突出刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织，卡压后出现的腰腿疼痛是由于卡压致使功能受损，卡压部位静脉充血神经根的炎症或神经内的水肿引起的。

治疗方法：①卧床休息：腰腿疼痛剧烈且伴有下肢麻木及功能障碍者应卧床休息。休息本身也是治疗的一种重要手段。通过休息，解除腰部持重压迫，促进局部血液循环加速，促使水肿、渗出等无菌性炎症吸收，缓慢促进突出的髓核回缩，减轻对局部神经的压迫，从而缓解疼痛，减轻麻木。②膏药贴敷：当归、红花、桃仁、乳香、没药、川芎、威灵仙、狗脊、三

七、细辛、透骨草、川乌、草乌、独活、寄生、丹参、桂枝、杜仲等中草药煎熬配制成膏药外敷。7天为1个疗程，1～2个疗程。敷药期间若有过敏者，应立即停药，温水清洗局部。③外敷法：红花、桃仁、当归、乳香、没药、三

七、伸筋草、透骨草、寄生、川乌、草乌、独活、丹参、细辛、桂枝、杜仲、五加皮、川断等，共研末，将药粉末盛入纱布袋内，缝固加热再以白酒浸透放于腰部痛点，另用热水袋或电暖宝置于袋上进行热敷，1～2次/日，2小时/次，10天为1疗程，共1～2疗程。④中西药：维生素B1 100mg，维生素B12 05μg，各1支，1次/日，肌注。谷维素10mg，2次/日，口服。高钙片100g，1次/日，口服。归龙筋骨宁片05g，2次/日，口服。以上药物使用1～2个月。 护理体会

休息：休息在腰椎间盘突出症的治疗中占有很重要的地位。轻者，可适当床上休息，勿干重体力劳动；重者，卧床休息，禁止一切体力活动，平时尽量避免弯腰、下蹲，翻身时动作轻慢，侧面翻身上下床，避免突然起坐等。通过休息明显改善腰部血液循环，减轻腰部的承重能力，使水肿和渗出等无菌性炎症逐渐被吸收，脱出或突出的髓核慢慢回缩，从而使神经根的压迫症状逐渐减轻，症状慢慢缓解。所以说休息是非常重要的。

饮食：鼓励患者加强营养，增强体质，饮食给予高蛋白、高维生素、高钙质、易消化、低脂肪的饮食，以提高机体的抗病能力。多食蔬菜水果等。多食血肉有情之品及滋补肝肾食物。

情志护理：此类病人由于长期的病痛折磨大多焦虑、急躁，有的甚至悲观失望、情绪波动较大。护士应配合医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项，腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动；骶管注射后需平卧4小时，防止出现头痛头晕等并发症；药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激。止痛药应遵医嘱，防止产生药物依赖；理疗频率宜适中，太低达不到治疗效果，太高会使疼痛加重。作为护理人员应用亲切和蔼的语言安慰患者，鼓励其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，减轻负担和压力，使患者心情愉悦地接受治疗。多给予生活上的帮助，协助日常生活起居，使病人感到家的温暖。鼓励病人多重爱好：如唱歌、看书、看电视、听广播等分散其注意力，减轻疼痛。举成功治愈病例，使其树立战胜疾病的信心，勇敢的面对现实，积极配合医护人员治疗。

注意保暖：季节及天气变化应注意保暖，随时增减衣物，注意防寒，防潮湿。腰部可围护腰带以保暖和限制腰部活动，床铺可用电褥子取暖，以防风、寒、湿邪侵袭，诱发疾病复发。

做好卧床期间的护理：保持口腔清洁，预防口腔炎的发生。要保持床铺清洁、干燥、无皱折。定时翻身，按摩受压部位，防止拖拉推等，以防压疮的放生。多饮水、多排尿，以稀释尿液，冲洗尿道，预防泌尿系统的感染。预防感冒，经常变换体位，有痰时及时咳出，病室定时通风换气，保持空气新鲜，预防肺部感染的发生。

卧床休息一段时间后，若症状基本消失，可带护腰带下床活动。做一些简单的劳动，避免弯腰、下蹲、身体承重大的活动，适当地做一些腰椎健身操，慢走、倒走等活动，以促进机体康复。

经过上述治疗和护理，约有90%的患者康复，病程缩短，疗效提高，患者生活质量提高，能愉快健康地投入到正常工作和生活中去。

第三篇：腰椎间盘突出症合并椎体滑脱的手术治疗效果分析

腰椎间盘突出症合并椎体滑脱的手术治疗效果分析

[摘要] 目的 探讨腰椎间盘突出症合并椎体滑脱的手术治疗效果。方法 选取2011年5月～2012年9月于我院就诊的腰椎间盘突出症合并椎体滑脱患者75例，随机分为手术组（38例）和牵拉组（37例）。比较两组的临床疗效及JOA下腰痛评分和并发症发生率。结果 手术组的优良率为92.11%，明显高于牵拉组的75.68%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。术前两组JOA下腰痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术组术后JOA下腰痛评分明显高于牵拉组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；手术组术后并发症发生率明显低于牵拉组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 手术治疗腰椎间盘突出症合并椎体滑脱的临床疗效显著，具有界面固定稳定、保证椎间隙的高度、融合率高等诸多优点，疗效满意。

[关键词] 腰椎间盘突出症；脊椎滑脱；手术治疗

[中图分类号] R687.3   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2014）08-183-03

Analysis on operation treatment effect of lumbar disc herniation combined with spondylolisthesis

YU Haiguo

Department of Orthopedics, Zhangdian Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zibo City,Zibo 255035,China

[Abstract] Objective To explore the operation treatment effect of lumbar disc herniation combined with spondylolisthesis.Methods 75 cases of lumbar disc herniation combined with spondylolisthesis were collected from May 2011 to September 2012 in our hospital,and were randomly divided into operation group(38 cases)and traction group(37 cases).The clinical efficacy, JOA low back pain score and incidence of complications was compared between the two groups.Results The excellent and good rate of operation group was 92.11%,which was significantly higher than 75.68% of traction group, the difference was statistically significant between two groups(P＜0.05).There was no significant difference in JOA low back pain score before operation between two groups(P＞0.05);postoperative JOA low back pain score of operation group was significantly higher than that of traction group, the difference was significant(P＜0.05);postoperative incidence of complications of operation group was significantly lower than that of traction group, the difference was significant(P＜0.05).Conclusion The operation treatment for lumbar disc herniation combined with spondylolisthesis has significant clinical curative effect, and has the advantages with fixed and stable interface, ensuring the height of intervertebral space, high fusion rate.[Key words] Lumbar disc herniation;Spondylolisthesis;Operation treatment

腰椎间盘突出症合并椎体滑脱临床常见，其约占腰椎间盘突出症的1/5左右。临床确诊需根据临床表现及辅助检查综合评价。引起腰椎间盘突出症的主要原因是外伤因素及退行性变，椎体滑脱的病理基础为椎间盘突出。突出的椎间盘会导致椎间隙的变窄，使得关节囊变得松弛，从而导致了椎体的滑脱[1]。手术是治疗腰椎间盘突出症合并椎体滑脱的主要方法，手术主要是通过生物力学的原理，使脊椎的力学稳定提高性，从而改善临床症状。本研究探讨了腰椎间盘突出症合并椎体滑脱的手术治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

75例腰椎间盘突出症合并椎体滑脱患者于2011年5月～2012年9月就诊于我院，所有患者皆行X线腰椎正、侧位片、CT及MRI检查。其中男47例，女28例，年龄26～74岁，平均（41.4±12.3）岁。病程7个月～8年，平均（3.7±1.4）年。椎体滑脱部位L3～L5。Meyerding分级：36例Ⅰ度滑脱，29例Ⅱ度滑脱，10例Ⅲ度滑脱。所有患者随机分为手术组（38例）和牵拉组（37例）。两组患者的年龄、性别等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 临床症状

（1）腰痛，伴下肢放射痛，反复发作，在卧床休息后缓解。（2）缓解腰腿痛方法有理疗、按摩等。（3）伸、屈活动皆受限。（4）易扭伤，错位感觉及卡住疼痛出现在轻微活动后。

表1  两组患者临床疗效比较[n（%）]

组别 n 优 良 可 差 优良率（%）

手术组 38 23（60.53）12（31.58）2（5.26）1（2.63）92.11

牵拉组 37 13（35.14）15（40.54）6（16.21）3（8.11）75.68

x2 13.179

P ＜0.05

1.3 影像学诊断

（1）椎体前后滑移程度＞3mm以上。（2）临床X线片显示椎终板夹角变化＞10°以上。（3）关节突关节出现对称性的消失。（4）椎体序列不良，椎间盘间隙非对称性塌陷及变窄。

1.4 方法

牵拉组：骨盆牵引联合推拿复位，进行治疗。患者仰卧，行骨盆的间断牵引，视患者的体重、年龄来决定牵引力的大小。首次牵引力量按照患者体重的1/5～1/3，1d进行1次，每次半小时。50s牵引，10s放松，如此反复。牵引后常规进行推拿。

第四篇：老年腰椎间盘突出症围手术期处理的进展论文

作者：贾桂林，周连生，曲爱娜，窦贺荣

【关键词】 腰椎间盘突出症；围手术期；老年患者

随着人类寿命的延长，老年腰椎间盘突出症的发病率也有明显上升的趋势。常见的老年腰腿痛的临床症状，主要是由于椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所致。由于长期慢性腰腿痛，严重影响老年人的生活质量，而且常常合并其它慢性疾病，使得手术治疗较为棘手［1］。现就近年来60岁以上老年腰椎间盘突出症围手术期的处理进展作一综述。临床特点

老年人腰椎间盘突出症与其它年龄段有所不同，其主要临床特点是：①大多数人以腰部疼痛或间歇性跛行为主要症状。有资料显示在224例腰椎间盘突出症中，腰痛伴腿痛212例，单纯腰痛5例，单纯腿痛7例，伴有间歇性跛行168例，除上述症状外，还有其他臀部放散痛、下肢放散痛、下肢酸胀麻木、感觉减退、直腿抬高实验阳性、膝腱、跟腱反射减退等［12］；②起病缓慢，呈渐进性发展，病程长，并有长期服药史，部分患者可能无明显诱因突然加重；③合并椎管狭窄发生率高，尤其是侧隐窝、神经根管狭窄等病理改变；④合并内科疾病多，尤以高血压、心脏病和糖尿病所占比例高［3］。影像学特点

影像学检查可以进一步明确诊断，主要以X线平片、CT、MRI三项检查为主。综合国内近年临床资料显示，老年人腰椎间盘突出症的影像学特点是：①95%的患者有腰椎生理曲线变直，并有增生骨赘形成；②近50%患者合并椎管狭窄者，也有学者报告可高达75%；③50%发生于L5、S1；④25%为2个节段椎间盘突出者；⑤70%合并侧隐窝狭窄；⑥13%合并脊柱侧弯；⑦78%并存小关节增生肥大内聚；⑧92%出现椎间隙狭窄；⑨13%合并椎管梗阻；⑩侧方型突出者占65%［45］。手术方式的选择

手术均采用连续硬膜外麻醉，取侧卧位或俯卧位。手术原则：应同时解决椎间盘的压迫及神经根管狭窄两个问题，把握好手术彻底减压和维护脊柱稳定两个原则。手术方式的选择应强调“个体化”的原则，根据每位患者的病情、全身情况以及对手术耐受力的不同，选择不同的术式。目前多采用开窗术（包括潜行扩大开窗、双侧开窗或多间隙开窗）、半椎板切除、全椎板切除，术中充分摘除突出髓核或游离髓核，合并椎管狭窄予切除增厚椎板、黄韧带及增生内聚关节突，作椎管中央、侧隐窝及神经根管减压等［6］。手术效果评价

4.1 Macnab疗效评定标准

优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作；良：偶有疼痛，能正常工作和生活；可：疼痛有改善，能做轻工作；差：神经根受压表现，需进一步手术治疗［7］。有学者报告手术治疗224例，随访191例，平均随访时间为5.5年，按照此标准评定：优101例，良83例，可7例，无差例，优良率为96.3%［1］。近期并发症主要有：①硬脊膜撕裂；②切口延期愈合。另有学者报告33例获得随访，随访时间4～36个月，平均随访9个月，其中优17例，疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和生活；良11例，偶有疼痛，能做轻微工作；可4例，症状有改善，仍有疼痛不能工作；差1例，有神经根受压表现，需进一步手术治疗，优良率为84.8%［8］。

4.2 陆裕朴疗效评定标准

优：腰腿痛症状完全缓解，能参加日常活动；良：症状解除，参加日常活动，但有轻微的残余症状；可：主要症状解除，有轻度残余腰腿痛麻。劳动时加重，能参加日常生活；差：症状如旧，日常生活困难［9］。有资料显示：手术后随访78例，时间7个月～3年，优65例，占83.3%；良11例，占14.1%；可2例，占2.6%；优良率97.4%［9］。

4.3 中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评分标准

优为分值大于或等于16，良为15～11分，可为1０～６分，差为5～０分。有资料显示122例得到随访，随访时间6个月～8年，平均2.5年，按中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评分标准：优67例，良53例，差2例，优良率98.4%［10］。

4.4 日本矫形外科学会（JOA）下腰痛疗效评定标准

采用日本矫形外科学会（JOA）下腰痛疗效评定标准（15分法），评分后计算改善率。改善率=（术后得分-术前得分）÷（正常15-术前得分）×100%。计算改善率时，不计入第3项分值。改善率大于75%为优，改善率小于或等于75%为良，改善率小于或等于50%为可，改善率小于或等于25%为差［11］。经手术治疗按上述标准评定41例，结果优30例，良9例，可2例，优良率为95%［12］。

综合采用上述四种疗效评定标准进行评定的结果证明，老年腰椎间盘突出症，只要符合手术适应症，无手术禁忌，选择适当的手术方式，积极进行围手术期处理，绝大多数（94.3%）患者能获得良好的手术效果。围手术期处理

5.1 术前准备

对老年人腰椎间盘突出症是否进行手术治疗，关键是看患者的病情及并存疾病的情况。对于病程短、症状轻、单节腰椎间盘膨出或合并严重其他系统疾患不宜手术者，可采用保守治疗的方法；而病程长、症状重、合并椎管中央或侧隐窝狭窄，且无手术禁忌者，应积极采用手术治疗。对于年龄问题，现已不作为重点考虑因素。国内报告最大年龄为82岁，平均64.2～67.5岁。有学者建议用ASA评分标准评估手术的风险及术后并发症发生的预示，认为该评分具有较高的预示价值，ASA级别越高，考虑手术越应慎重［4］。术前应对患者进行全面检查，对主要脏器的功能进行正确评估，调整并改善机体耐受手术的能力。对合并高血压患者，术前尽早给予降压治疗，使收缩压保持在120～150 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，舒张压60～90 mmHg为妥。冠心病患者应用扩张冠状动脉血管、营养心肌的药物，减轻心肌缺血。对于合并糖尿病患者，血糖应控制在8.0 mmol/L以下，餐后血糖在10.0 mmol/L。对于全身情况较差者，应积极纠正贫血。对合并水电解质及酸碱平衡紊乱者，应给予纠正［56］；术前常规检查心、肺、肝、肾功能、血常规、出凝血时间、血小板等。术前2周戒烟，预防性应用抗生素，术前12 h禁食，6 h禁水，术前1 d晚酌情给予镇静剂。术晨灌肠，必要时留置导尿管，术前30 min肌注安定［9］。

5.2 术中处理

对于年龄较大或合并有心肺疾患的患者，最好选用对心肺功能影响小、镇痛效果好、操作简单的持续硬膜外麻醉。鉴于老年人腰椎间盘突出症的发生多与腰椎管退行性狭窄伴行，因此，手术摘除髓核应同时扩大椎管，尤其是神经根管，并遵循“有限手术”的原则，避免手术引起的腰椎不稳和并发医源性椎管狭窄，具体手术方式可根据不同情况进行选择［6］。也有学者指出，彻底减压清除一切致压因素是保证手术获得优良效果的关键，提出了“扩大减压”的概念［1］。即常规探查侧隐窝及神经根管，清除所有局部的骨性及软组织性压迫因素。心电监护，严密监测心电图、心率、血氧饱和度，必要时请内科医师协助，以便能及时处理心肺功能不全所引起的各种并发症。术中操作要有针对性，减少不必要的探查，尽可能缩短手术时间，彻底止血。

5.3 术后处理

目前比较统一的看法是术后早期有序的进行功能锻炼。所谓早期，主要是卧床时间问题，目前国内尚无统一的标准，有学者主张不论手术方式如何一律卧床3～4周［13］。也有学者提出，术后急性反应期过后既可在腰围保护下起床活动，椎板开窗显露的卧床3 d即可，半椎板不超过5 d，全椎板不超过1周［1］。但下床活动的前提应在腰围保护下使腰部制动，制动时间不少于6周。也有学者主张半椎板切除1周后下床活动［6］。所谓有序，就是有计划地协助并指导患者进行下肢肌、腹肌、腰背肌的功能锻炼。循序渐进，坚持不懈，并遵守“个性化”的原则。严密监测重要脏器的功能情况，定时监测病人的生命体征，注意血压变化，尿量情况。由于手术可能导致老年患者并存疾患的反复或加重，并容易发生并发症，应积极地进行预防和处理。如多数老年人存在不同程度的骨质疏松，不宜过久卧床或制动；老年人的凝血功能较差，术后椎管内出血相对较多，血肿机化形成，椎管内纤维粘连；应保持大便通畅，减少腹压增高，预防血栓形成。

总之，对老年腰椎间盘突出症应全面考虑，充分考虑到老年患者生理特点及脊柱退行性变的解剖特点，对于诊断明确、短时期保守治疗无效的患者，在对每一个患者进行诊治时，充分考虑其个体化、多样化的特点，有针对性的采取预防和治疗措施，注意手术方式的选择，重视围手术期处理，尽可能减少手术创伤，减少腰椎不稳定的因素，是获得良好的手术疗效、减少术后并发症的重要保证［10］。

【参考文献】

［1］ 戴守达，董小雄，栾修荣，等.老年人腰椎间盘突出症的围手术期治疗［J］.颈腰痛杂志，2003，24（4）：214-217.［2］ 蒋 阅，闻久全，张世斌.103例老年性腰椎间盘突出症诊治体会［J］.实用诊断与治疗杂志，2005，19（4）：289-290.［3］ 高 宏，王明辉.腰椎间盘突出症围手术期诊治与护理体会［J］.局解手术学杂志，2003，12(2):171-172.［4］ 宋 磊，林 欣，邢汝鹏，等.手术治疗老年游离型腰椎间盘突出症(附26例报告)［J］.北京医学，2006，28（8）：473-475.［5］ 刘钦毅，杨有庚，王相志.老年腰椎手术的围手术期治疗［J］.中国修复重建外科杂志，2006，20（4）：416-418.［6］ 郑季南，王森林，洪庆南，等.老年腰椎间盘突出症围手术期治疗［J］.颈腰痛杂志，2003，24（3）：156-158.［7］ 宋玉杰，王 宁，李双齐，等.腰椎间盘突出症与脊椎滑脱的力学分析和手术治疗［J］.局解手术学杂志，2008，17(4):239-241.［8］ 蒋尧传，唐志宏，辛桂桐 等.老年腰椎间盘突出症临床特点及外科治疗［J］.华夏医学，2006，19（3）：479-480.［9］ 乔玉宁.老年腰椎间盘突出症围手术期护理体会［J］.淮海医药，2002，20（6）：520.［10］ 李锋生，陈瑞光，陈鸿辉，等.老年腰椎间盘突出症的围手术期处理［J］.广东医学，2002，23（4）：406-407.［11］ 刘钦毅，杨有庚，郑长军，等.老年腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症特点与治疗［J］.中国骨伤，2005，18（6）：324-325.［12］ 刘 俊.中西医结合治疗腰椎间盘突出症156例报告［J］.贵阳中医学院学报，2008，30（3）：25-26.［13］ 赵定麟.脊柱外科学［M］.上海：上海科学技术文献出版社，1996.535.

第五篇：颜面部皮肤恶性肿瘤手术治疗分析

【关键词】 肿瘤

在颜面部皮肤恶性肿瘤中，基底细胞癌（bcc）和鳞状细胞癌（scc）是最主要的类型，恶性黑色素瘤及隆突性皮肤纤维肉瘤等其它类型则甚为少见。其发病率各地报道不一，与人种、肤色、年龄和地域有关。其 治疗 虽有手术、放疗、化疗、冷冻、激光或光动力学等多种方式，但 目前 仍以手术为最主要的治疗手段。本科1995年6月至2005年12月共收治颜面部皮肤基底细胞癌和鳞状细胞癌患者53例，通过手术治疗均获得痊愈，无1例随诊复发，作者进行回顾性 分析，报告如下。

资料与 方法

1.1 一般资料 53例患者中男23例，女30例；年龄56～94岁。病程2个月～12年。基底细胞癌39例、鳞状细胞癌14例。病变位于鼻背10例、内眦部17例、颧部14例、前额部6例，耳前4例，颞部2例。病灶范围0.5cm×0.5cm～6.0cm×3.5cm。全部患者均未发现淋巴结及远处器官转移，术后均有病理切片证实。

1.2 手术方法 病变较小者用0.5%～1%利多卡因局部浸润麻醉，病变较大者采用全身麻醉下施行手术。先于肿瘤病灶周缘0.5～1.0cm以美蓝液画出切除线，沿线切开皮肤，最大程度完整切除病灶，继发的颜面部创面8例采用创缘潜行分离分层直接缝合，16例以全厚皮片移植修复，29例分别采用改良菱形皮瓣、鼻唇沟皮瓣、v—y推进皮瓣、a—t皮瓣、“风筝”皮瓣等局部皮瓣转移修复［１］。结果

53例患者均予完全切除肿瘤病灶，一期修复创面。切口均ⅰ期愈合。病理切片证实为基底细胞癌39例、鳞状细胞癌14例。53例患者中52例手术切缘阴性，1例鳞状细胞癌患者术前未能明确诊断而紧贴病灶周边切除，快速病理切片切缘阳性，予扩大切缘至2.0cm后肿瘤全切。术后无面部器官移位畸形，移植的全厚皮片全部存活，不挛缩，颜色与周围皮肤基本相近。皮瓣不雍肿，血供良好，颜面部外观满意。随访时间1～10年，无复发病例。讨论

早期手术是治疗颜面部皮肤恶性肿瘤的首选方法。手术治疗具有很多的优越性，它适用于各期病变，治愈率最高，通常只须一次手术，比较 经济 方便，且无放疗或化疗所常伴有的并发症或后遗症。手术治疗的最大优点还在于切下的标本完整，可作详尽的病理检查，明确诊断，并监测清除是否彻底［２］。本组患者全部行手术切除治疗，无1例随诊复发，取得了良好的术后效果，印证了手术仍是最主要有效的治疗手段。由于颜面部是外露部位，因此手术时彻底切除肿瘤病灶，防止其局部复发与面部外形的恢复重建是必须同时考虑解决的两个 问题。应用 整复外科的技术来修复手术所造成的组织缺损和力求恢复功能，可使根治手术更有成功的保证［３］。作者认为，手术时首先应考虑彻底切除颜面部皮肤恶性肿瘤的病灶，其次要最大程度的保留颜面部器官的功能，防止其严重的移位畸形，最后要兼顾颜面部的整体外形与美观。