2014年1-5月非计划性再次手术总结分析

第一篇：2014年1-5月非计划性再次手术总结分析

2014年1-5月份非计划再次手术分析整改报告

非计划再次手术是引起医疗纠纷的常见原因，同时增加了患者的痛苦和医疗费用开支。创建一个安全有效的医疗卫生保健体系，减少医疗风险是医院致力达到的目标。“非计划再手术”能充分反映医院的安全与质量管理，医院要求手术科室对非计划再次手术进行统计并上报医务科汇总，并据此评价科室及医师的手术能力。现根据2014年1-5月份各科室上报材料，对我院 “非计划再手术”进行统计，并对所存在的问题做出以下初步分析。朱志峰等报告[1]432例非计划再手术病例中，发生医疗纠纷共有13例发生率为3%。通过探索“非计划再次手术”的原因，致力于提高医院手术病人的医疗质量、降低非计划再手术的发生率。

一、全院2014年1-5月份共发生非计划再次手术10例，月份分布如下图：

2014年1-5月份非计划再次手术情况分析5432101月份2月份3月份4月份5月份图表1

二、分析原因：

2014年1-5月份非计划再次手术真因分析690.0%543210出血术前后诊断不一致感染切口裂开50.0%80.0%100.0%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%通过柏拉图分析，其中术后出血、术前后诊断不一致（病理诊断确诊）等这些术后并发症是导致非计划再次手术的首要因素。通过总结各专科汇报的非计划再次手术的原因分析，可归纳以下几个方面：（1）与手术级别有关，手术操作难度大、复杂性强的非计划再次手术发生率高；（2）与手术医生操作有关，手术医生手术操作不谨慎、大意、疏忽导致相连脏器受损或止血不彻底导致术后再出血；（3）围手术期管理未落实，术前准备不充分、术后针对防范措施处理不到位等；（4）与患者自身情况有关，患者年龄大、病情重、体质差、既往病史较严重者其发生率高。

1.并发症：有7例，分别为术后出血、切口感染、切口裂开。术后出血者为行左侧乳癌根治术，术后5小时，发现皮下出血量较多，考虑为活动性出血。审批后行急症手术探查。此类原因的发生和止血不彻底有关，术中止血时对创面的结扎缝扎比电凝止血要牢靠；缝合切口前要再次检查术野。膀胱内出血4例，表现为尿管堵塞，行膀胱冲洗，未成功，需急症行膀胱血块清创术。切口感染为全髋关节置换术后12天出现切口感染，经全科讨论后认为应早期行手术清创、VSD负压吸引，经审批后行再次手术治疗。术后感染考虑与手术室消毒是否达标；术中、术后严格无菌操作；术中是否充分引流，是否留有死腔等；是否合理应用抗菌素；老年患者营养状态及体质是否较差；患者是否合并有糖尿病等慢性疾病有关。

2.手术前后疾病诊断不一致：上报3例，主要体现在病理诊断为恶性肿瘤或恶性倾向的肿瘤。1例为术前诊断为急性阑尾炎，行阑尾切除术，术后病理诊断为阑尾类癌，病变界限不清，需再次手术，经科室讨论，并与患者家属沟通后，建议行右半结肠切除术。另1例为患者行右侧甲状腺肿瘤切除术，左侧甲状腺部分切除术，术后病理示右侧甲状腺乳头状癌，左侧甲状腺腺瘤，经科室讨论，并与患者家属沟通后，建议行甲状腺根治术，经审批同意后再次手术。此类非计划再次手术与术者经验少、防范意识差有关，减少术中冰冻病理诊断环节。1例为膀胱肿瘤、前列腺增生，术后病理示前列腺癌，经科室讨论，并与患者家属沟通后，建议行去势手术（切除双侧睾丸术）。

三、整改措施

1.为减少非计划再次手术发生，防止此类医疗纠纷的发生，手术科室术前应严格执行三级查房、术前讨论等核心制度，术前对患者的病情、生理、心理耐受及特殊情况等进行系统和完整性的评估，在准确评估的基础上，制订手术方案，认清并尽可能掌控各种手术风险因素[2].2.加强手术者安全意识，如术中妥善止血，术中止血时对创面的结扎缝扎比电凝止血要牢靠；缝合切口前要再次检查术野。

3.加强科室间沟通，如甲状腺、乳腺以及术中探查包块高度怀疑肿瘤者，应联系病理科，行术中冰冻病理诊断。

4.加强手术室管理，如手术消毒管理，特别是重大、无菌条件高的手术，做到手术室消毒达标。

5.加强术者手卫生、防范感染意识，严格执行无菌操作技术和手术规程，不断提高手术技巧，保持有效的止血、最小的组织损失和异物存留以及消除手术部位死腔，尽量缩短手术时间。术后换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”的次序，遵守无菌技术操作原则。

6.加强体内植入物消毒、采购管理。

7.需用抗菌药物预防感染者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药。手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。围手术期预防性抗菌药物选用品种和注意事项参照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。

8.科室根据本科室疾病的特点，加强总结与培训，降低非计划再次手术的发生，对当事医师进行培训，引起医疗纠纷或重大医疗事故者予以处罚。

9.医院鼓励科室主动上报，对漏报的科室予以批评及处罚。

参考文献： [1] 朱志峰,毛艾越,赵 越等,非计划再手术与医疗纠纷关系研究[J].《中国医院管理》2012，31（11）21-22.[2] 杜元太,梁春琦,习俊等。围手术期医疗安全的系统化管理初探[J].《中国医院》，2007，116，2-4.医务科 2014-06-10

第二篇：非计划再次手术管理制度范文

非计划再次手术管理制度与流程

为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，特制定本制度。

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、非计划再次手术由医管部、学术委员会协作管理，医管部负责再次手术病例的监控，定期落实、督导非计划再次手术的管理，学术委员会负责组织再次手术调查、评估，制定有针对性的干预措施。

三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理规范》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。

四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术审批表》，并主动上报医管部。择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并在术后2小时内书面上报。审批表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师高级职称人员或科室主任签字确认。非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意后，由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告院领导。手术科室须将《非计划再次手术审批表》于次日，逢周末或节假日后的首个工作日报送医管部。医管部在接到审批表后即刻通告学术委员会，由学术委员会责成有关科室在5个工作日内对非计划再次手术进行调查、评估，并将评估结果反馈医管部。

五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟通方案。

六、手术科、各手术科室设非计划再次手术记录本，按要求记录。非计划再次手术术后，各手术科室必须上报《非计划再次手术上报表》，对再次手术原因进行分析，并提出整改措施。

七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

八、医院将对 非计划再次手术的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，对非计划再次手术的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。一年内出现两次及以上的非计划再次手术，手术医生将给予降级授权的处罚。

第三篇：非计划再次手术管理制度

非计划再次手术管理制度

为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，根据三级综合医院评审评价标准，制定本制度。

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。

二、非计划再次手术由医务部、医疗质量控制办公室协作管理，医务部负责再次手术病例的监控，医疗质量控制办公室负责组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室均需实行非计划再次手术的登记管理。

三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。

四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术报告表》并主动上报医务部，择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报，并在术后24小时内书面上报。上报内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），报告表原则上 1 由首次手术的术者填写，由其上一级医师（高级职称人员）或科室主任签字确认。

非工作时间（包括节假日）的急诊手术须经科室负责人审核同意后，由手术医师术前口头报告行政值班，行政值班接到报告后，做好相应记录并报告医务科，由其组织协调手术事宜，必要时报告行政值班领导。手术科室须将《非计划再次手术报告表》于次日（逢周末或节假日后的首个工作日）报送医务科。

医务科在接到报告表后即刻通告医疗质量控制办公室，由医疗质量控制办公室责成有关科室在5个工作日内对非计划再次手术进行调查、评估，填写《非计划再次手术评估表》，并反馈医务部。医疗质量控制办公室负责定期落实、督导非计划再次手术的管理，制定有针对性的干预措施。

五、各手术科室设非计划再次手术记录本，记录内容包括下列项目：患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。

六、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

七、医院将把对 “非计划再次手术” 的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，列入科室综合目标考核内 2 容，与科室奖金、科主任津贴挂钩，并将对“非计划再次手术”的评估作为手术医师资格评价、授权的重要依据。

八、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。

九、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，把“非计划再次手术”作为定期能力评价与再授权的条件之一。

十、医院每季度对临床科室医护人员组织培训，保证医护人员按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，尽可能减少非计划再次手术。

十一、医院每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并反馈给相关科室认真整改。

十二、各手术科室发生“非计划再次手术”必须主动上报，并填写《非计划再次手术记录本》，不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，如出现一例漏报扣罚当月责任科室综合目标手术质量安全项5分。医务科在运行病历管理系统中将逐步采用实时监控的方式，随时发现和预警再次手术的发生。

大关县人民医院

二0一三年八月一日

第四篇：非计划再次手术工作总结

非计划再次手术工作总结

一、数据

2013年8月28日至2013年11月28日，医务科共收到手术科室报送非计划再次手术6例，涉及介入科1例，神经外科3例，骨科2例。

工作方法：目前单靠科室上报，可能一些科室理解上存在偏差，不重视非计划再次手术管理，致使存在漏报或少报的情形。二是目前没有实行住院病人一号制管理，网络监控存在空白，致使监管没跟上，也是影响的重要原因。

二、分析

手术并发症是导致非计划再次手术的首要原因，这个与各大医院的数据统计是一致的。做好手术并发症的监控与预防，可最大程度上降低非计划再次手术的发生率。非计划再次手术显著延长了平均住院日，进而导致住院费用的提高，故降低非计划再次手术的发生率可以有效地提高医院服务质量和经济管理效益。非计划再次手术的预后都有纠纷的潜在可能、有些甚至是预后差，因此降低非计划再次手术的发生率，提前做好预防和监控工作，有利于医疗质量和医疗安全的提高。

通过对非计划再次手术发生率的统计和追究可以发现诊疗过程中存在的诸多问题，例如：术前准备是否充分；对病人的基础病情评估是否合适；手术方式是否合适；术中处理是否得当；通过对这些问题总结分析、吸取经验教训，降低重返率，可用于诊疗流程的改进，手术技术的改进，提高医疗服务效率。

三、改进措施

虽然我院有不良事件上报要求和相关制度，但是，都是医务人员主动收集、自愿上报，况且，该指标为负性指标。从理论上来说，漏报瞒报是在所难免。因此，在接下来的医政管理工作中，医务科除了通过培训宣教等方式提高医务人员意识、鼓励主动上报外，调动手术室、麻醉科等医护人员配合医务科对手术人员做好监管并主动上报非计划再次手术甚为重要。

医 务 科

二〇一三年十二月七日

第五篇：4-1非计划再次手术季度总结

骨三科非计划再手术制度执行情况

2016年第一季度总结

会议时间：2016-07-03 14:00 会议地点：骨三科医生办公室 主持人：骨三科主任

参加人员： 邱伟 张金涛 孔凡梅 张杰

孙晓彤 赵方云

记录人： 孙晓彤 会议内容：

一、病例汇报： 姓名，住院号，入院时间，入院诊断，首次手术时间名称，首次术后情况，再次手术时间，手术名称，再次手术目的，术后预后情况。

二、原因分析及总结：

三、存在不足：

四、整改措施：

非计划性再次手术是一个可控指标，降低非计划性再次手术不仅能够提升医疗质量而且对缩短科室平均住院日，防范医疗纠纷，提升科室经济效益具有重要意义。为此，提出如下要求：

一是建立二次手术报告制度。从即日起病人二次以上手术实行报告制度，由科室上报医务部，不得缓报、漏报、错报、瞒报信息。科室在对病人实施二次以上手术前，要认真组织术前讨论，科室主任参加并决定主刀医师、手术方式等内容。

二是加强围手术期全程管理。主刀医师应全程负责病人的术前准备、手术过程和术后治疗等有关事宜，要加强对术前检查、术后并发症处理等各环节的严格把关，对术后并发症预防做到有效防范，科室主任应定期查房，精心指导主刀医师手术操作。

三是要坚决落实术前讨论制度。科主任应参与并指导手术方案的制定，所有手术方案必须经过充分讨论后方能执行。经治医师加强术前讨论管理，对病情诊断、术前准备、术式选择、术中术后并发症、意外防范预案、麻醉方式等要充分讨论，要严格掌握手术适应症，充分评估手术风险，严把基础医疗质量关。

四是强化手术安全核对制度和手术准入制度。手术医师、麻醉医师及巡回护士在麻醉实施前要认真填写手术安全核对表，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误，确保病人安全。严格落实手术准入制度，确保手术质量和手术效果，减少技术失误性医疗缺陷发生。

记录者签字：