非计划再次手术监测制度(新)

第一篇：非计划再次手术监测制度(新)

非计划再次手术监测制度

为了提高手术安全性，减少非计划再次手术的发生，降低医疗风险，特制定本监测制度。

1、本制度所指的非计划再次手术，是指某位患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术。

2、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。以杜绝非计划再次手术风险的发生。

3、实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

4、完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术与介入医嘱（急诊抢救手术除外）。

5、加强围手术期各环节管理：①术前环节: 开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署《手术同意书》、《输血同意书》、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》；《手术安全核对表》（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术之前）内容完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。②术中环节: 按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。③术后环节: 观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规范，手术记录在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。

6、凡同一次住院再次手术，应一律在进行再次手术之前上报医务科，对于紧急手术应当在准备手术的同时上报，由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。

7、非计划再次手术的管理由医务科牵头，护理部、麻醉科及各手术科室等协作管理，医务科负责再次手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预等工作。

8、各手术科室同一病人一次住院期间的再次手术必须主动上报，并填写《非计划再次手术登记本》，不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚。

9、医务科在运行病历管理系统中采用实时监控的方式，随时发现和预警再次手术的发生。

10、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。

11、医院每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并整改要求反馈给有关科室认真整改。

12、医生要加强三基三严训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，尽可能减少非计划再次手术。

13、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，把“非计划再次手术”作为定期能力评价与再授权的的条件之一。如果发生医源性“非计划再次手术”，延迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理。

辽阳市第三人民医院

第二篇：非计划再次手术工作总结

非计划再次手术工作总结

一、数据

2013年8月28日至2013年11月28日，医务科共收到手术科室报送非计划再次手术6例，涉及介入科1例，神经外科3例，骨科2例。

工作方法：目前单靠科室上报，可能一些科室理解上存在偏差，不重视非计划再次手术管理，致使存在漏报或少报的情形。二是目前没有实行住院病人一号制管理，网络监控存在空白，致使监管没跟上，也是影响的重要原因。

二、分析

手术并发症是导致非计划再次手术的首要原因，这个与各大医院的数据统计是一致的。做好手术并发症的监控与预防，可最大程度上降低非计划再次手术的发生率。非计划再次手术显著延长了平均住院日，进而导致住院费用的提高，故降低非计划再次手术的发生率可以有效地提高医院服务质量和经济管理效益。非计划再次手术的预后都有纠纷的潜在可能、有些甚至是预后差，因此降低非计划再次手术的发生率，提前做好预防和监控工作，有利于医疗质量和医疗安全的提高。

通过对非计划再次手术发生率的统计和追究可以发现诊疗过程中存在的诸多问题，例如：术前准备是否充分；对病人的基础病情评估是否合适；手术方式是否合适；术中处理是否得当；通过对这些问题总结分析、吸取经验教训，降低重返率，可用于诊疗流程的改进，手术技术的改进，提高医疗服务效率。

三、改进措施

虽然我院有不良事件上报要求和相关制度，但是，都是医务人员主动收集、自愿上报，况且，该指标为负性指标。从理论上来说，漏报瞒报是在所难免。因此，在接下来的医政管理工作中，医务科除了通过培训宣教等方式提高医务人员意识、鼓励主动上报外，调动手术室、麻醉科等医护人员配合医务科对手术人员做好监管并主动上报非计划再次手术甚为重要。

医 务 科

二〇一三年十二月七日

第三篇：非计划再次手术管理制度

非计划再次手术管理制度

为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，根据三级综合医院评审评价标准，制定本制度。

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。

二、非计划再次手术由医务部、医疗质量控制办公室协作管理，医务部负责再次手术病例的监控，医疗质量控制办公室负责组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室均需实行非计划再次手术的登记管理。

三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。

四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术报告表》并主动上报医务部，择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报，并在术后24小时内书面上报。上报内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），报告表原则上 1 由首次手术的术者填写，由其上一级医师（高级职称人员）或科室主任签字确认。

非工作时间（包括节假日）的急诊手术须经科室负责人审核同意后，由手术医师术前口头报告行政值班，行政值班接到报告后，做好相应记录并报告医务科，由其组织协调手术事宜，必要时报告行政值班领导。手术科室须将《非计划再次手术报告表》于次日（逢周末或节假日后的首个工作日）报送医务科。

医务科在接到报告表后即刻通告医疗质量控制办公室，由医疗质量控制办公室责成有关科室在5个工作日内对非计划再次手术进行调查、评估，填写《非计划再次手术评估表》，并反馈医务部。医疗质量控制办公室负责定期落实、督导非计划再次手术的管理，制定有针对性的干预措施。

五、各手术科室设非计划再次手术记录本，记录内容包括下列项目：患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。

六、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

七、医院将把对 “非计划再次手术” 的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，列入科室综合目标考核内 2 容，与科室奖金、科主任津贴挂钩，并将对“非计划再次手术”的评估作为手术医师资格评价、授权的重要依据。

八、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。

九、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，把“非计划再次手术”作为定期能力评价与再授权的条件之一。

十、医院每季度对临床科室医护人员组织培训，保证医护人员按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，尽可能减少非计划再次手术。

十一、医院每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并反馈给相关科室认真整改。

十二、各手术科室发生“非计划再次手术”必须主动上报，并填写《非计划再次手术记录本》，不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，如出现一例漏报扣罚当月责任科室综合目标手术质量安全项5分。医务科在运行病历管理系统中将逐步采用实时监控的方式，随时发现和预警再次手术的发生。

大关县人民医院

二0一三年八月一日

第四篇：医院非计划再次手术管理制度及监测流程

*******医院非计划再次手术管理制度及监测流程

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。

二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。

三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面（填写非计划再次手术上报表）上报医务部。择期手术术前24小时上报医务部，由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务部或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务部。

四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。

五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

六、医务处对非计划再次手术通过《非计划再次手术上报表》进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。

七、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术”的，责令科室限期整改；并将整改报告上交医务部。

八、对“非计划再次手术”未按规定上报的科室，扣除当月医疗质量分1分/例，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担，并在院内通报。

九、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手术”者，将医师手术资质授权作降级处理。监测流程：

一、非计划再次手术的科室必须主动书面（填写《非计划再次手术上报表》）上报医务部。择期手术术前24小时上报医务部，由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务部或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务部。

二、科室每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论分析结果上报医务部。

三、医务处保存《非计划再次手术上报表》和科室讨论分析结果。并组织医院医疗技术管理委员会每季度开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施。

第五篇：非计划再次手术管理制度范文

非计划再次手术管理制度与流程

为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，特制定本制度。

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、非计划再次手术由医管部、学术委员会协作管理，医管部负责再次手术病例的监控，定期落实、督导非计划再次手术的管理，学术委员会负责组织再次手术调查、评估，制定有针对性的干预措施。

三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理规范》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。

四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术审批表》，并主动上报医管部。择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并在术后2小时内书面上报。审批表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师高级职称人员或科室主任签字确认。非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意后，由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告院领导。手术科室须将《非计划再次手术审批表》于次日，逢周末或节假日后的首个工作日报送医管部。医管部在接到审批表后即刻通告学术委员会，由学术委员会责成有关科室在5个工作日内对非计划再次手术进行调查、评估，并将评估结果反馈医管部。

五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟通方案。

六、手术科、各手术科室设非计划再次手术记录本，按要求记录。非计划再次手术术后，各手术科室必须上报《非计划再次手术上报表》，对再次手术原因进行分析，并提出整改措施。

七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

八、医院将对 非计划再次手术的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，对非计划再次手术的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。一年内出现两次及以上的非计划再次手术，手术医生将给予降级授权的处罚。