腰椎间盘突出术后复发原因分析及13例再次手术方法探讨

第一篇：腰椎间盘突出术后复发原因分析及13例再次手术方法探讨

腰椎间盘突出术后复发原因分析及13例再次手术方法探讨

摘要：目的分析腰椎间盘突出症手术后复发的原因，探讨腰椎间盘突出症再次手术的方法。方法回顾分析279例腰椎间盘突出症手术治疗病例及手术后复发再手术病例13例临床资料。结果手术中髓核取出不彻底是腰椎间盘突出症复发的原因。再次手术方法可根据患者的突出类型采取不同的手术治疗方法。结论腰椎间盘突出症手术是骨科精细手术要求手术医生有高度的责任心，扎实的理论知识，熟练的手术技巧及丰富的临床经验。一旦手术失败或手术后复发会给再次手术治疗增加困难。

关键词：首次手术；复发；再手术；类型；手术入路腰椎间盘突出症是骨科常见病多发病，随着医学科学的发展，人类对腰椎间盘突出症从理论认识到临床诊疗水平不断提高，特别是近些年来影像诊断技术，手术器械，手术技术的发展，手术治疗腰椎间盘突出症已成为各基础医院普遍开展的手术。但如何能做到手术后不复发，或一旦手术后复发、怎样行再次手术治疗，一直以来都是手术医生和学者讨论的课题。现就我院1996年3月~2013年5月，手术治疗腰椎间盘突出症279例，及手术后复发再手术13例临床资料回顾分析报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

1.1.1首次手术 本组279例，男161例，女118例，年龄17~83岁平均年龄50岁，其中同时行两个间隙手术9例，单个间隙270例，全部手术均采用目前应用最多的经典后路椎板开窗或半椎板切除减少压髓核摘除术[1]。

1.1.2再次手术 本组13例（其中外院手术后复发来我院手术2例），男11 例，女2例，年龄32~58岁，平均年龄45岁，再手术时间间隔5个月~7年。13例中椎间隙定位错误2例，非原手术椎间隙突出3例，原手术椎间隙同侧突出6例，原手术椎间隙对侧突出2例。

1.2方法

1.2.1首次手术方法 连续硬膜外麻醉。俯卧在U形垫上，耻骨联合平齐手术床腰桥处。后正中切口。切开皮肤，棘上韧带，钝性锐性剥离骶棘肌在棘突及椎板上的附丽处，显露病变处椎板及椎板间隙，定位准确后（术中定位方法）行椎板开窗或半椎板切除（单个椎间盘突出全部采用椎板开窗），显露硬膜及神经根，棉片保护并向中线牵开，显露突出椎间盘组织，用髓核钻或尖刀片切开后纵韧带及纤维环，用大小不一角度不同的髓核钳取出突出物及椎间隙内残余的髓核组织。术区止血，生理盐水冲洗病变椎体间隙及术区，关闭切口。

1.2.2再次手术方法 根据患者突出类型不同采用不同的手术入路方法。①首次手术定位错误型和非原手术间隙同侧再突出型手术方法和首次手术方法类同。由于手术间隙在首次手术间隙的上一个或下一个椎板间隙，可以不解剖原手术间隙的疤痕组织完成手术。②原手术椎间隙对侧再突出型和非原手术间隙对侧再突出型，手术方法完全同首次手术方法。③原手术间隙同侧再突出型手术方法：麻醉，体位，入路同首次手术方法。要充分显露原手术椎间隙的周围组织，显露范围要扩大至相邻的上、下各一个椎板间隙，外侧要显露相应关节突，上下方从相邻正常椎板间隙开始用枪式咬骨钳咬除椎板、黄韧带[2]，向病变“疤痕”中心靠近，外侧要咬除病变椎间隙上下关节突。首次手术后局部疤痕组织和硬膜神经根紧密粘连不可分离，强行分离增加损伤硬膜及神经根的危险[3]。上、下及外侧三个方向的组织解剖相互连通后，可充分显露出病变处硬膜及神经根，同时也显露出病变椎间盘的极外侧（外后侧），用带黑丝线的棉片保护硬膜、神经根，从极外侧椎间盘处切开纤维环（切口要足够大）直视下用髓核钳取出包括突出在内的椎间隙内残余的髓核组织。

3结果

首次手术单个椎间隙手术270例，在5个月~7年内复发11例，同时行2个椎间隙手术9例无复发，复发率4.0%。再次手术13例。11例得到随访6个月~3年。再次手术治疗效果：优6例，良4例，一般1例，差0例。

4讨论

4.1 腰椎间盘突出症再次手术可根据再次突出的病变间隙和原病变手术椎间隙的位置关系分为：①原病变手术间隙同侧再突出型。②原病变手术间隙对侧再突出型。③非原病变手术间隙同侧突出型。④非原病变手术间隙对侧突出型。⑤首次手术定位错误型。⑥首次手术遗漏病变间隙型。我们认为，真正意义上的腰椎间盘突出症手术后复发为①、②型，③、④型为腰椎间盘突出症再次突出不属于术后复发，发病原因和首次发病原因相同。⑤、⑥型则属于手术失败，也不属于复发的范畴。

4.2经过临床资料分析，腰椎间盘突出症手术后复发的原因是手术中摘除突出的椎间盘髓核组织不完全彻底，椎间隙内残余有髓核组织，甚至有破裂的软骨板组织。彻底取干净椎间隙内病变髓核组织是防止术后复发的重要操作步骤。手术中彻底摘取病变髓核组织的措施有：①手术中患者俯卧位，耻骨联合正对腰桥，取髓核时腰桥要充分拱起抬高，使患者呈明显后背拱起的屈曲位。此时病变椎体间隙后缘开放呈“V”形，便于髓核取出。②病变椎间隙后纵韧带、纤维环切开尽可能用大号髓核钻，增大开口，取髓核时髓核钳在椎体间隙内可随意变换方向角度。③取出髓核的量要根据术前腰椎侧位X光片病变椎体间隙宽窄及术前腰椎间盘CT扫描椎体直径的大小决定。如果椎体间隙明显变窄，取出的髓核组织少些，相反年轻患者椎体间隙宽、椎体直径大，就要取出更多一些髓核组织。④手术中要反复更换使用大小不同、角度不同的髓核钳，耐心摘取髓核组织，包括正常的髓核组织。⑤最后要用大号注射器抽取生理盐水高压冲洗病变椎体间隙，再用髓核钳试探性摘取椎体间隙内剩余髓核组织。

4.3再次手术适应症 非原病变手术间隙突出适应症同首次手术适应症。原病变手术间隙同侧再次突出适应症要符合以下4条：①患者有明显的神经根性疼痛的症状。②腰椎间盘CT扫描可见到原手术间隙突出物压迫硬膜、神经根。③有典型的与腰椎间盘CT扫描相符合的受压神经根定位体征。④患者有要求再次手术的愿望和决心。以上4条中患者有要求再次手术的愿望是最重要的一条，如果患者没有要求再次手术，可以保守治疗，卧床休息，观察病情。因为腰椎间盘突出症手术后复发均为游离型或后纵韧带下型，有报道此两型有可能自然缩小吸收[4]。

4.4手术中误伤硬脊膜、蛛网膜脑脊液外溢要立即停止错误操作，先用棉片覆盖裂口处，变换手术床为头低脚高位。不能用吸引器对准裂口吸脑脊液，防止裂口加大，甚至吸出马尾神经。大的裂口要紧密缝合。术毕，术区内彻底止血，严密缝合切口。切口内不放置引流物。回病房后床头抬高20°左右24 h。

4.5手术中为了彻底摘取干净椎体间隙的髓核组织，要在病变椎体间隙内扩大探查范围，有可能损伤椎体前方的纤维环及腹腔大血管，为防止此危险发生，首先要了解纤维环的组织解剖结构：纤维环在连接相邻椎体的周边纤维排列不是同心圆形状，纤维环在椎体的前部及外侧较后部约宽一倍[5]，在摘取髓核的操作中①要根据纤维环的组织解剖结构特点，不可以按同心圆的理解进行深度摘取。②纤维环组织硬韧，钳取时和髓核组织有明显手感差异。③深部摘取髓核组织时尽可能用弯头髓核钳，而不用直型髓核钳。

5结论

腰椎间盘突出症手术是骨科的精细手术之一，要求术者有高度责任心，扎实的理论知识，丰富的临床经验，熟练的手术技巧，正确的使用手术器械[6]。同时要有准确的术前、术中定位诊断，尽可能以最小的创伤彻底摘除病变间隙内所有的髓核组织。一旦手术失败或手术后复发，行再次手术，难度大，治疗效果不如首次手术治疗效果。

参考文献：

[1]靳安民,陈仲,邵振海,等.腰椎间盘突出症三术式远期疗效的比较[J].中华骨科杂志,1998,18（12）:711-714.[2]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1992:1175.[3]季爱玉,崔益群.腰椎间盘突出[M].北京:人民卫生出版社,2004:175.[4]姜宏,施杞,郑清波.腰椎间盘突出后的自然吸收及其临床意义[J]中华骨科杂志,1998,18（12）:755-757.[5]郭世绂.临床骨科解剖学[M].天津.天津科学技术出版社,1992:187.[6]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1992:1165.编辑/张燕

第二篇：2011年非计划再次手术原因分析及持续改进

2011年非计划再次手术原因分析及持续改进

2011年非计划再次手术例数共6例，其中外一科1例，外二科3例，外三科2例。

2011年非计划再次手术原因分析：术后发生切口裂开或切口愈合差进行二次缝合的有4例，术后发生出血致再次手术的有2例。

二、原因分析

（一）、患者因素

2011年非计划再次手术总例数6例，年龄范围自6个月到76岁，其中60岁以上人群5例，1岁以下人群1例。6个月幼儿考虑因营养差以及患儿哭闹导致术后切口裂开。4名因切口原因再次手术的患者，60岁以上人群占3例，考虑与患者年龄大致切口愈合差以及术后疼痛、术后营养差（如不能进食）有关。另外2名术后出血的患者均为70岁以上患者，可能与患者自身有关。

第三篇：非计划再次手术原因分析及持续改进

2013年上半年非计划再次手术原因分析及持续改进

为了进一步规范化非计划再次手术及降低非计划再次手术风险，2013年07月01日给予各科室分发非计划再次手术材料，嘱各手术科室课内学习，并汇总数据上交。

2013年上半年非计划再次手术例数3例，3月份外一科1例，4月份外二科1例，5月份五官科1例。

2013年非计划再次手术例数分析654例数32101月2月3月4月5月6月外一科外二科五官科

一、2013年上半年非计划再次手术原因分析：因术后并发症再次手术2例，术中操作不当再次手术1例。

2013年非计划再次手术原因分析54例数3210非计划再次手术例数术后并发症操作不当

二、原因分析：

1、外一科及外二科于术前检查结果分析判断不充分导致术后并发症产生，进行再次手术。

2、五官科非计划再次手术，进行白内障手术中因晶状体前囊膜为无色透明状，于手术操作中会将少部分前囊膜组织残留至前房中。

三、持续改进：

1、外一科质量安全小组经加强科内业务学习，加强督导，组织科内参与讨论，4-6月内未再次发生类似非计划再次手术。

2、外二科于2013年4月9日进行非计划再次手术，5月17日方上报医务科，对于制度及流程不熟悉，医务科已加强督导，督促科室质量安全小组加强监管，并在次加强科内人员对《非计划再次手术管理制度及流程》再学习、再培训，加强病例讨论制度学习，避免类似非计划再次手术发生。经督导5-6月内外二科未再次发生类似非计划再次手术。

3.加强五官科手术操作人员业务培训，于手术过程中做细致检查，加强医患沟通，加强科内医疗质量安全管理。经加强督导6月未发生类似非计划再次手术。

医务科

二〇一三年七月十五日

第四篇：2013年非计划再次手术原因分析及持续改进措施

2013年非计划再次手术原因分析及持续改进措施

2013年非计划再次手术例数2例，10月份外二科1例，11月份外二科1例，术后发生切口感染1例，术后发生切口裂开1例。均为术后并发症再次手术。1例为Ⅰ类无菌手术切口属于普外科疾病，1例为骨科疾病。

主管医师：何明全（主治医师）82073 右侧胫骨粉碎性骨折 主管医师：杨波（住院医师）82787 左侧腹股沟斜疝 原因分析：

82787 切口敷料被尿液所污染，护理上不及时，医师未进行有效监管，未及时留置尿管导致切口敷料不干燥。未遵守无菌操作规程。患儿哭闹导致切口裂开。

82073 患者为胫骨粉碎性骨折，可能为切口张力增大致切口裂开。持续改进措施：

外二科质量安全小组经加强科内业务学习，加强督导，组织科内参与讨论，12月内未再次发生类似非计划再次手术。

疏附县人民医院医务科 2013年12月31日

第五篇：硬膜外麻醉术后腰痛的原因分析与防治方法的探讨

腰部硬膜外麻醉术后腰背痛的原因分析与防治方法的探讨

广东省东莞市樟木头医院（523633）周立志于梅芳

论文摘要：硬膜外阻滞麻醉是我国目前最常用的麻醉方法之一，腰背痛是腰部硬膜外阻滞麻醉一种常见并发症，硬膜外麻醉术后引起的腰背痛已广为人们关注，其发生率各地临床资料差异较大，并认为与操作方法、穿刺次数、穿刺部位、手术种类、患者年龄及手术时间的长短等有关。为了防治这一并发症，我院2004年对比观察了400例腰部硬膜外麻醉病人。

目的：探讨腰部硬膜外麻醉后腰背痛的发生原因及防治办法。

方法：选择400例腰部硬膜外麻醉病人随机分为4组各100例。Ⅰ组（水平法穿刺组）；Ⅱ组（垂直法穿刺组）；Ⅲ组（水平法穿刺组+地塞米松及维生素Ｂ12）；Ⅳ组（垂直法穿刺组+地塞米松及维生素Ｂ12）观察各组腰背痛的发生率和疼痛的程度。

结果：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ组术后疼痛的发生率分别为17%、32%、7%和8%，组Ⅰ和组Ⅱ腰背痛的发生率明显高于组Ⅲ和组Ⅳ(P<0.01)且疼痛程度明显重于组Ⅲ和组Ⅳ；组Ⅱ腰背痛的发生率明显高于组Ⅰ(P<0.05)；组Ⅰ和组Ⅱ硬膜外穿刺次数与术后腰背痛明显相关(P<0.05)，即腰背痛的机会随硬膜外穿刺次数的增加而增加；组Ⅲ和组Ⅳ间腰背痛的发生率及此两组硬膜外穿刺次数与腰背痛则无明显关系(P>0.05)。

结论：术后腰背痛与硬膜外穿刺所致机体损伤有关，水平法穿刺可以减小机体损伤而降低术后腰痛发生率。认为地塞米松及维生素Ｂ12可减少硬膜外麻醉后腰背痛的发生率及减轻疼痛程度。硬膜外穿刺次数与术后腰背痛的发生率有关，提高硬膜外穿刺一次成功率也可降低腰背痛的发生。

关键词麻醉；硬膜外；腰痛；地塞米松；维生素Ｂ12