射频热凝靶点术治疗112例腰椎间盘突出症的分析

第一篇：射频热凝靶点术治疗112例腰椎间盘突出症的分析

射频热凝靶点术治疗112例腰椎间盘突出症的分析

【摘要】目的： 探讨射频热凝靶点术治疗腰椎间盘突出症患者的临床分析。方法：回顾性分析我院自2012年2月～2014年2月在医院住院治疗的腰椎间盘突出症112例，采用射频热凝靶点术治疗。结果：112例患者术后随访3个月，治愈95例，显效12例，好转5例，治愈率为84.8?G。结论：采用射频热凝靶点术治疗腰椎间盘突出症创伤小，副作用小，且效果显著，值得临床推广。

【关键词】 射频热凝靶点术； 腰椎间盘突出症；安全三角入路； 小关节内 侧缘入路

【中图分类号】R681.53 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）05-0628-01

腰椎间盘突出症是临床常见病和多发病，以根性坐骨神经痛为主要症状。我院自2012年2月～2014年2月期间治疗的腰椎间盘突出症112例患者采用射频热凝靶点术治疗腰椎间盘突出症，取得了满意的疗效，现报道如下。资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析自2012年2月3月～2014年2月期间在医院住院治疗的腰椎间盘突出症患者112例，其中男57例，女55例；年龄25～68岁，平均年龄为（48±4）岁；病程2周～10年；L3?D4椎间盘突出症患者5例，L4?D5椎间盘突出症患者28例，L5～S1椎间盘突出症患者37例，L3?D4，L4?D5两节段椎间盘突出症患者11例，L4―5，L5～S1两节段椎间盘突出症患者31例。112例患者均有腰痛症状，合并下肢放射痛者28例，下肢麻木发凉者20例，直腿抬高试验阳性者37例，拇指背伸肌力减弱者27例。行X线平片、CT及MRI扫描检查，中央型突出8例，后外侧型突出104例；合并侧隐窝狭窄12例，合并黄韧带肥厚20例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备：常规检查三大常规、凝血四项、肝肾功能、血糖、心电图。术前4-6h软食。留置静脉针，常规心电监护。

1.1.2.2 手术过程：俯卧位，腹下垫软枕。X线监视下定位病变椎间隙小关节内侧缘入路、安全三角入路；并标记为穿刺点。常规消毒铺巾，小关节内侧缘入路自小关节内侧缘穿刺点局部麻醉下垂直刺皮，沿小关节内缘滑过直至针尖到达椎间隙后缘。安全三角入路自棘突旁开6～8?M穿刺点局部麻醉下，利用射频穿刺针呈约45°角触及病变椎间盘下位椎体的横突顶部，沿横突滑行至横突与上关节突夹角处，紧贴骨面经安全三角穿入椎间盘内约1?M。C臂机正侧位证实针尖位置后，取出穿刺针针芯，置入射频针芯，测试阻抗为150-300欧姆，高频测试感觉，患者无不适，低频测试运动，未见肌束跳动。采用美国施乐辉射频仪开始射频热凝。在75～90℃温度下连续射频消融5-10min，拔出穿刺针，无菌敷贴针眼观察20分钟，患者无不适，平车送回病房。[2-3]。

1.2.3 术后治疗： 常规应用脱水、抗感染治疗3天，术后腰围固定，绝对卧床24h，1周内以卧床为主，以防过度活动影响治疗效果[4]。

1.3 疗效评定标准

治愈：腰部活动正常，腰腿部疼痛麻木消失，直腿抬高大于70°或与健肢等高，可从事正常工作。显效：腰部功能基本恢复，腰腿部疼痛明显减轻，下肢有轻度酸痛感，可自主活动或从事轻体力劳动。好转：腰部活动好转，腰腿部疼痛有所减轻，直腿抬高小于70°，但不能从事劳动。无效：治疗前后症状体征基本无变化。结果

对本组112例患者术后进行随访3个月，按照上述疗效标准评定，治愈95例，显效12例，好转5例，治愈率为84.8?G。讨论

腰椎间盘突出症是以椎间盘的生理退变为基础，以腰部急性损伤或过度的腰部负荷为诱发因素，引起的以腰痛、下肢痛为主要症状的疾病，其症状的产生主要由突出物压迫或刺激神经根导致神经根充血、水肿及炎症变化所致。因此在其治疗上应尽快改变突出物压迫或刺激神经根的状态，消除神经的炎症、充血及水肿，使其恢复正常的生理状态。

开放性手术采用椎板开窗，其带来的潜在不良效应，如瘢痕粘连、腰背肌肉萎缩、腰椎不稳等，逐渐被人们所认识并重视。而射频热凝靶点术是一种微创介入技术，它不破坏脊柱及关节的解剖结构，创伤性小，因而不干扰正常的脊柱生物力学平衡，能够保持脊柱的稳定性和完整性。射频热凝靶点治疗术是治疗椎间盘突出症等脊柱相关性疾病非常先进的方法。射频热凝靶点治疗是在C型X光机下准确定位，导航系统的精确引导下直接把突出部位的髓核变性、凝固；收缩减小体积，解除压迫。不伤及正常的髓核组织，同时修补了纤维环的破裂、灭活了盘内新生病变超敏的神经未梢，直接阻断了髓核液中糖蛋白和β蛋白的释放，温热效应对损伤的纤维环、水肿的神经根、椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用，治疗后症状立即消失或减轻。射频穿刺针直径只有0.7?L，针尖裸露端长度仅0.3?M，在C型X光机下引导下操作时能够实施感觉和运动刺激，实现解剖定位和电刺激生理定位，增加治疗的精确性、安生性和舒适性，给病人减少疼痛，射频电极还能判断神经与针尖的距离，以选择合适的加热消融的温度和时间。

综上所述，射频热凝靶点技术以保护、修复神经为主要目的的微创介入治疗技术，取代了过去传统可导致加快脊柱、椎间盘退变的技术。我院疼痛科采用“不动中央髓核，保护脊柱力学” 射频热凝靶点技术越来越得到患者的肯定，在慢性疼痛性疾病微创治疗史上，在我院慢性疼痛诊疗方面具有划时代的意义。射频热凝靶点术治疗治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、痛苦小、疗效确切、术后恢复快、脊柱稳定性好、并发症少、可重复性操作的优点，是微创、安全、高效的一种治疗方法，值得临床推广。

参考文献

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第二篇：腰椎间盘热凝治疗术概要

腰椎间盘热凝治疗术

董智勇 邝冠明 综述

郑召民 审校（中山大学附属第一医院骨科 510080 广州）

腰椎间盘源性疼痛（Discogenic pain）是目前脊柱外科领域的一种常见病[1]。几十年来，人们对于腰椎间盘源性疼痛的治疗进行了多方面的尝试，最初主要是通过融合手术来稳定病变水平的腰椎、减轻疼痛，但效果并不理想[2]；随着人们对其发病机制的进一步认识和微创技术的发展，一些微创手术开始广泛应用于临床，如腰椎间盘热凝治疗术，近年来悄然兴起并因其微创、安全等优点，逐渐引起人们的重视[3，4]。本文对此做一综述。

受关节内窥镜射频治疗技术的启发，1997年Saal和Saal提出应用热能来修复并重建缺损的纤维环[5]，即椎间盘内电热疗法(Intradiscal electrothermal therapy IDET)。随后新的热疗技术不断见到报告，出现了许多椎间盘内的热疗方法。目前的治疗主要是针对纤维环和髓核进行的，前者主要有椎间盘内电热疗法(IDET)、discTRODE™射频锥间盘内电热纤维环成形术，针对髓核的主要有髓核成形术和经皮椎间盘内射频热凝术(PIRFT)。现分述如下：

1．椎间盘内电热疗法(IDET)IDET是目前研究和报道最多的一种间盘热凝治疗技术，它的原理是利用脊柱电热发生器（ORA-50 S ElectroThermal Spine Generator）产生热能，直接作用于后纤维环，达到灭活神经末梢、重建病损纤维环的目的[6]。IDET的具体作用机制目前还不明朗，并且存在很多争议；Shah等通过组织学研究发现:持续以550C的温度作用于纤维环可明显灭活伤害感受器的神经末梢[7]，这也是人们广泛接受的一种解释。

1．1．IDET适应症、禁忌症及手术操作

IDET的手术适应征包括：（1）慢性下腰痛持续至少六个月。（2）正规的非手术治疗效果不佳。（3）神经查体未见异常。（4）直腿抬高试验阴性。（5）MRI未发现神经受压征象。（5）椎间盘造影诱发出与平时一致的疼痛。手术的禁忌症包括：（1）活动性关节炎。（2）非脊柱疾病引起的假性腰痛。（3）伴随内科疾病或代谢障碍，防碍手术操作及术后随访者。（4）既往受试节段手术史者（5）受试者情绪不稳。（6）椎间盘失重大于50％或邻近节段不稳。（7）椎间盘突出或游离脱垂。

IDET的手术入路与椎间盘造影术相似，一般取纤维环缺损对侧，行后外侧入路。在X线透视引导下，用特制的17号导针引导热疗导管经腰背部皮肤穿刺，在椎弓根前外侧点进入椎间盘，沿纤维环的环状板层结构顺行，经前方和对侧绕至纤维环后部。通常要求到达后部后跨过中线，这样可使导管经过撕裂处，直接使热能作用于病灶。必须经X线透视确定导管的位置，确保导管没有伸入硬膜腔内。然后缓慢升高椎间盘内导管的温度，严密监测患者的反应。术中患者必须保持清醒，一旦出现腿痛等异常反应，立即中止手术或重置导管的位置。术程中加温必须缓慢，以确保术者能在患者出现严重损伤之前迅速中止操作。一般在13分钟内把导管的温度升至900C并维持4分钟。

目前多数研究者倾向于IDET术前行椎间盘造影检查以明确纤维环裂隙的部位及大小方向，用以指导IDET术中导管放置的位置。也有作者认为，用椎间盘造影检查诱发出与平时一致的疼痛来确定是否手术，仍有争议；但是，椎间盘造影作为医生评价椎间盘的少数几种工具之一，可以用做保守治疗失败后采用侵袭性手术操作的指征。[8]

IDET术后患者无需特殊的卧床休息，但需要佩戴腰围加以保护。第一个月患者可正常行走并进行下肢的伸展练习，第二个月开始进行腰背肌训练，第三个月功能锻炼强度逐渐增加，第五个月，患者可以进行体育活动[1,6,9]。

IDET的手术安全、术中并发症少，严重的并发症罕见。Cohen等发现术后并发症的发生率约为10%，且大多是自限和可治愈的。[10]目前可见少数并发症的个案报告[1]，如导管破裂、膀胱功能障碍、以及马尾综合症等。在某些研究中也发现少数患者在IDET术后病变节段的不稳定性轻微增加，椎间盘脱水、椎间盘突出、骨坏死等并发症也可见报道[1]，它们最终仍需行融合手术治疗。

1．2．IDET的疗效分析

IDET最初报告的结果令人鼓舞，Saal和Saal首次报道的成功率就接近70％[11]，其他一些研究也得出了相同的结论[6，9，12]，似乎为椎间盘源性疼痛的治疗指出了一条光明的道路。但随着研究的进一步深入，却出现了不同的结果。Spruit M和 Jacobs WC对20例IDET术后6个月的患者随访发现，IDET在减轻疼痛以及改善功能方面没有明显效果[13]。而在尸体上进行的生物力学研究也表明IDET不能改善病变节段的稳定性[14]。另一项在尸体上进行的研究也证实IDET治疗区域的间盘较同一间盘的未加热区域没有观察到明显的形态学改变。[15].这些研究均和人们最初对IDET作用机制的解释相矛盾。

Pauza等进行了的一项大型的随机对照盲法实验，来严格检测IDET的作用效果。实验组和对照组均采用视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数和SF-36评估疗效，2组术后均可观察到疼痛和功能的改善，实验组的改善显著优于对照组。作者认为对严格选择的难治性下腰痛病例，IDET可以减轻疼痛[16]。由于现存文献报告的结果差异很大，Davis等为了进一步评估IDET的疗效，对美国Los Angeles 地区17名医师在1999年5月-2000年12月独立完成的IDET手术于术后1年进行随访，结果令人沮丧：在接受调查的44名患者中，有6例于术后1年内已经行腰椎手术治疗（5例融合，1例椎间盘切除），在剩余的38例中，97%的患者仍存在下腰痛，29%的患者疼痛较术前加重，仅有39%的患者疼痛改善。50%的患者对疗效不满意，患者致残率和未行IDET者相比没有改变。作者通过Kaplan-Meier曲线预计IDET术后需进行融合治疗的比率术后1年为15%，术后2年为30%，[8] 这也与早先的一些研究结果所认为的术后融合的比率低于5%相矛盾。[6，9，17]

目前人们认为IDET的短期疗效肯定，手术效果与纤维环的破坏程度密切相关，在纤维环破损较轻的病例中效果较好，[16]但最新报道的长期临床疗效均不理想，有待于进一步随访观察。

2． discTRODE™射频椎间盘内电热纤维环成形术（discTRODE™ intradiscal electrothermal Annuloplasty（radionics））

discTRODE™射频椎间盘内电热纤维环成形术的手术原理与IDET相同，利用discTRODE™射频导管电极系统（discTRODE™ RF Catheter Electrode System）产生的射频能量，直接作用于纤维环，它能有效解决IDET中热能传递不均衡的问题, 因而在理论上具有更大的应用价值。discTRODE™射频锥间盘内电热纤维环成形术的手术入路及手术步骤与IDET相似，通过加热discTRODE™导管，缓慢升温至500C持续2分钟，550C持续2分钟，600C持续2分钟，最后加热到650C持续4分钟，纤维环的温度可通过置于导管对侧的一个针型温度测试器来监测[1]。纤维环外层的温度一般要求达到450-500C。

Wetzel等回顾了过去发表的文献后发现，尽管目前的研究表明了积极的效果，但他们的实验设计都没有遵循随机化的原则，这些结论很可能存在偏倚，因而需要进行一个随机化前瞻性研究来证实 [18]。

3． 髓核热疗技术 髓核热疗技术的基本原理是利用热能作用于髓核组织，使髓核内的水分蒸发，从而降低后纤维环的压力。手术适应症包括椎间盘退变性下腰痛和由腰椎间盘膨出或破裂引起的神经根疾病；禁忌症包括椎间盘完全脱出、椎间盘炎和患者存在不能进行清醒麻醉的合并因素[1]。

3．1 髓核成形术（Nucleoplasty）

髓核成形术应用美国杰西公司的Arthrocare Syslem 2000治疗仪进行，予17号套管针经患者躯体疼痛侧穿刺进入后，将热疗刀头（Arthrocare Perc-D Coblation-Spine Wand）经套管放置于髓核的中央、靠近前纤维环的位置，应用100KHz的射频能量，在局部组织内产生一个等离子区域，把椎间盘内的水份转变为氢气和氧气，并通过套管释放出来，从而降低椎间盘内压。按穿刺针圆口分六点标记，分别重复操作六次，产生六个均匀分布的孔道，实现髓核的减压。Nucleoplasty手术操作简单，而且可以达到以较低的温度（40-70oC）溶解髓核组织的目的。

Chen等通过解剖学研究发现，Nucleoplasty 可以有效减少目标间盘的体积，并且在临近组织中没有明显的热损伤和结构的损伤[19]。现存的文献报告了较好的疗效，大部分研究者采用VAS评分改善的程度来评价手术是否成功。但其疗效还未得到严格的大型随机化前瞻性实验研究证实。

3.2 经皮椎间盘内射频热凝术(PIRFT)PIRFT是一种应用射频探针来对髓核进行减压的治疗方法，在透视下，将探针置于椎间盘的中心，给予2-50HZ的电刺激，产生700C的温度，并维持90秒。PIRFT的优点是可以保护神经组织免受刺激。目前人们对Nucleoplasty 和PLRFT的具体作用机制尚存在很多争议。Chen等在尸体上进行的研究表明，Nucleoplasty 可以显著减轻非退变间盘的压力，但对高度退变间盘减压的作用却不明显[20]。Houpt等在研究中发现髓核射频术中纤维环的温度低于420C，达不到神经末梢灭活所需要的温度。这些发现都和人们最初的解释相矛盾，人们期待着开展这方面的基础研究，进一步明确髓核射频术的作用原理，指导临床应用。目前有关PIRFT的报告很少，而且报告的疗效欠佳。Barendse等进行了一个前瞻性双盲随机化空白对照研究，28名受试者均经严格筛选，随机分为2组，实验组13名，对照组15名，采用相同的手术步骤，术中实验组接受700C射频热凝治疗90s；术后8周复查，实验组有1例手术取得成功 对照组有2例成功；2组在VAS评分、Oswestry功能障碍指数、COOP/WONCA功能状态量表等评估指标上的改善没有统计学意义。作者得出的结论为PIRFT（90秒，700C）对慢性椎间盘源性下腰痛的治疗无效[21]。Ercelen 等也注意到了这一结果，为了进一步探究是否是因为热能的作用时间不足所致，他们进行了一个随机化对照研究，研究者在60名患者中筛选出39名受试者，随机分为2组，给予800C射频热凝治疗，2组治疗持续时间分别为120S、360S，结果依旧令人沮丧，2组在疼痛缓解、功能改善以及VAS评分等方面的差异均没有统计学意义[22]。

4.结论与展望：

对于椎间盘源性疼痛的治疗，人们进行了大量的尝试，腰椎间盘热凝治疗术因为其微创、安全、、并发症少、恢复期短和短期疗效相对肯定等优点，已经受到了越来越多的重视，相关的研究也不断见到报道。但是我们也注意到了目前存在的许多问题：许多新近文献报告热凝治疗术的疗效欠佳，热能影响椎间盘形态的具体作用机制还不很明朗，热凝治疗对局部组织产生的长期效应未知。尤其是IDET手术，最初的文献报告了较好的疗效，很多脊柱外科医生认为其为椎间盘源性疼痛的治疗带来了积极的进展，是广泛侵袭的腰椎手术的最佳替代手术。但是随着临床病例数的增多，相关研究的逐渐开展和深入，出现了很多相反的报道。人们发现IDET治疗椎间盘源性疾病的作用机制并不明确；尸体的研究表明，IDET

[15]治疗区域的纤维环并没有观测到形态学的改变，生物力学研究也没有发现IDET术后腰椎稳定性有任何改变。[14] 即使相似的热疗应用于关节镜检查，疗效亦存在着争议。我们注意到Davas等IDET手术的早期倡导者亦对IDET的疗效提出了诸多质疑，他们最新的研究表明IDET的远期疗效较差。分析出现这种情况的原因，研究者的解释也多种多样。很多研究者认为IDET手术的短期疗效还是较为肯定的，最初的报告由于缺乏长期的随访，无法对其远期疗效做出客观的评价；而且最初的大部分研究均没有独立进行，缺乏和常规治疗的对照研究，并且没有进行随机控制性研究。也有作者认为IDET的术后疗效和术中热疗导管放置的位置密切[8] 相关，在那些正确放置导管的病例中，取得的疗效较为满意，[17]但这个结论也缺乏长期随诊资料的证实。Cohen等在一项评价IDET术后失败和出现并发怔的危险因素的研究中认为肥胖是其唯一密切相关的原因，在10例肥胖患者术后6个月的随访中，仅有1例疗效满意；而与性别、年龄、加热节段的数量、吸烟史、先前[10]背部手术史无关。其它的一些热疗技术虽然在理论上具有更大的应用价值，但是目前相关研究较少，而且与IDET一样，报告的疗效亦不理想，人们同样期待长期的随访资料。、尽管腰椎间盘热疗术的疗效存在着相当大的争议，但是这类手术的出现仍然为椎间盘源性疾病的治疗提供了一种全新的思路，人们期待开展更多的前瞻性随机化研究，用以解决这些问题，并规范热凝技术的发展和应用。随着新的热凝技术的出现和相关研究的不断深入，人们有理由相信在不久的将来，椎间盘源性疼痛的治疗必将产生积极的进展。

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第三篇：三联疗法治疗腰椎间盘突出症53 例

期刊文献

三联疗法治疗腰椎间盘突出症53例

(广东省深圳市平乐骨伤科医院 针灸科，广东

深圳 518010)

廖中堂

孙 斌

许 烁

关键词：腰椎间盘突出症；电针；穴位注射；磁振热疗法

腰椎间盘突出症是临床常见病，也是青壮年的多发病，是引起腰腿痛的主要原因之一。自2008年10月以来，笔者采用电针、穴位注射配合磁振热治疗仪三联疗法治疗腰椎间盘突出症53例，疗效满意，现报道如下。

临床资料

本组53例，男31例，女22例；年龄最小21岁，最大72岁；病程最短2周，最长20

a，1a以内30例，2a以上23例。53例均有不同程度的腰腿疼痛、麻木症状，其中左侧23例，右侧27例，3例仅表现为腰部疼痛。经CT检查诊断，符合国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》中腰椎问盘突出症的诊断标准。

治疗方法

2.1 电针疗法

取穴：肾俞、大肠俞、关元俞，均为双侧；环跳、承扶、委中、阳陵泉、飞扬、绝骨、昆仑、阿是穴，均为患侧。腰部腧穴采用斜向脊柱方向进针，行平补平泻手法，得气后采用电子针疗仪，其中腰部按正、负电极接同名穴原则，臀(腿)部则两两相连接，均采用连续波，频率为60次 ～80次／min，强度以患者能忍受为度，留针30min。

2.2 穴位注射

针刺完毕患者继续取俯卧位，患侧肾俞、大肠俞、关元俞、环跳穴常规消毒后，用5ml注射器套上7号针头，吸入复方当归注射液5ml，迅速直刺入皮下，进针1.5cm～2cm。用提插法得气回抽无血后注射药液，其中环跳2mL，余穴各1ml。

2.3 磁振热疗法

最后采用磁振热治疗仪治疗。患者取仰卧位，选用标准温热导子(面积约20cm×15cm)垫于腰椎间盘病变节段处，接通电源，开启开关，采取M1模式，温度控制在40℃～60℃之间，感觉迟缓者采用低温进行治疗，时间30min。

2.4 疗

程

上述疗法相互配合，1d1次，10次为1疗程，疗程间休息2d~3d。疗效分析

3.1 疗效标准

参照《 中医病证诊断疗效标准》中腰椎问盘突出症的疗效标准判定。痊愈：症状、体征消°失，直腿抬高达70以上，恢复原工作，随访半年未复发；显效：症状、体征明显减轻，残留轻度腰部不适或小腿麻木，功能活动可，能从事原工作；有效：症状、体征有不同程度减轻，尚需进一步辅助治疗，不能坚持原工作；无效：症状、体征无改善。

期刊文献

3.2 治疗结果

本组53例，治疗时间15d～45d，平均32d。结果：痊愈32例，占60.38％；显效15例，占28.30％；有效6例，占11.32％。总有效率100％。

典型病例

王×，男，29岁，2009年4月3日初诊。自述：腰痛2a多，伴左下肢放射痛1个月，在当地医院检查CT示：L 4～L5、L5～S1椎间盘突出。建议其手术治疗，因恐惧手术，遂前来我院要求保守治疗。查体：左直腿抬高试验小于30°，L 4～L5、L5～S1椎旁压痛(+)，叩击痛(+)，伴下肢放射感，左臀梨状肌可触及条索状肌索。按上述方法取穴电针刺激，患侧穴位(大肠俞、关元俞、环跳)注射以及腰部磁振热理疗，配合“飞燕”式功能锻炼。经 2个疗程近1个月的治疗，症状消失，能从事原工作。随访至今未复发。

讨

论

本病属中医“腰腿痛”、“痹病”范畴。《诸病源候论·腰脚疼痛候》曰：“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚者受于风冷，风冷与正气交争，故腰脚痛。”本病中患侧腰部及下肢大部分为足太阳膀胱经和足少阳胆经的循行路线，针刺以疏通和激发膀胱经和胆经之经气为主。针刺肾俞、大肠俞、关元俞可调益肾气、壮腰固本；环跳为足太阳、少阳二脉之会，能通调二经之经气；膀胱之脉，挟脊抵腰络肾，针刺承扶、委中、飞扬、昆仑可疏通足太阳之经气；阳陵泉为筋之会、绝骨为骨之会，均有通经脉、健筋骨之功效。诸穴合用，使阴阳调和，气血畅通。电针可加强对穴位的刺激，同时也具有消炎止痛、解痉、恢复肢体功能、促进炎症产物及代谢产物吸收的作用。

“复方当归注射液”功善活血化瘀、祛湿、止痹痛，用其进行穴位注射，既可刺激腧穴，激发经气，调和气血，同时还可使药物以经络为渠道，到达发病部位，充分发挥针灸和药物对穴位的渗透刺激的综合效能，相得益彰。腰椎间盘突出症的基本病理改变是纤维环的退变和破裂，突出的髓核压迫神经根，急性期神经根呈充血、水肿等炎症反应，后期可发生粘连、变性和萎缩，因此治疗的关键是消除神经根水肿、充血、粘连等无菌性炎症。磁振热治疗仪是采用磁场、振动、温热三种物理因子相结合的治疗仪器。交变磁场可以改善血液循环，加速血液流动，促进致痛物质的水解，降低神经末梢兴奋性和肌肉紧张度，提高痛阈，同时，其电动按摩和温热效应也有助于炎症产物的排除，起到消炎消肿作用，从而减轻神经根水肿、粘连和压迫，达到缓解和治愈腰椎间盘突出症的目的。

第四篇：松振手法治疗腰椎间盘突出症100例分析

【关键词】 腰椎间盘突出症 医者在肩、肘、腕关节及上肢充分放松的状态下，以手指、掌附着在一定部位上，医者将腕痉挛释放，使腕关节产生振动，带动指、掌出现快速而强烈地颤动称为松振法［1］。笔者近年来运用松振手法治疗各型腰椎间盘突出症，疗效较好，现总结如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 本组病例100例，男58例，女42例。年龄最大56岁，最小22岁，平均39岁；22～34岁占26%，35～56岁占74%。其中单侧型78例，占78%；双侧型8例，占8%；中央型14例，占14%。病程最短5天，最长12年。疗程最短3天，最长90天。全部病例均经X线片、CT或MRI与临床检查确立诊断。1.2 诊断标准 诊断标准参照《推拿学》［2］中腰椎间盘突出症的诊断标准。1.3 治疗方法 本组病例在明确诊断的基础上，先为患者做放松手法，然后做松振手法，最后做腰部斜扳法。对于中央型腰椎间盘突出症患者做腰部斜扳法时，应徐徐施之。步骤如下：（1）患者俯卧。医者在患侧腰臀部、下肢，沿受损神经根及其分布区域用轻柔的、按、点、揉、拿等手法放松。时间约10 min。（2）医者将掌心附着在患者腰阳关穴位上，在肩、肘、腕关节及上肢充分放松的状态下，将腕痉挛释放，使腕关节产生振动，带动指、掌出现快速而强烈地颤动。颤动频率每分钟400～600次左右，振幅要小而均匀。一般要求10 min以上，使震颤持续不断地传递到机体内，在治疗部位内产生舒松和温热感。（3）待上述手法治疗完成后，进行腰部斜扳法。2 结果 2.1 疗效判定标准 临床治愈：患者腰部疼痛、下肢放射痛、腰部活动障碍、脊柱侧弯、主观麻木感、患肢温度下降等症状消失或基本消失；显效：患者腰部疼痛、下肢放射痛、腰部活动障碍、脊柱侧弯、主观麻木感等症状明显好转；改善：患者腰部疼痛、下肢放射痛、腰部活动障碍、脊柱侧弯、主观麻木感等症状减轻；无效：患者经治疗原有症状无明显改善。2.2 治疗结果 本组患者100例，临床治愈66例，占66%；显效12例，占12%；改善6例，占6%；无效16例，占16%。总有效率84%。3 典型病例 患者，男，48岁，干部。就诊时间2004年11月22日。病史：1年来患者腰腿疼痛，时轻时重，近1周无明显诱因致腰痛加重伴双腿痛，以右腿为著，小腿外侧麻痛。检查：脊柱侧弯，腰椎生理前凸消失，活动受限，L4～5棘突间及双侧明显压痛（+），两臀上压痛（+）；直腿抬高试验左60°、右40°，右趾背伸肌力减弱，右跟腱反射减弱。双小腿外侧及足背外侧皮肤感觉迟钝，右侧明显。CT、MRI显示L4～5，L5～S1中央型椎间盘突出。诊断：中央型腰椎间盘突出症。治疗方法：按本文所述治疗方法进行治疗。10天后，症状明显好转，继续治疗50天，临床症状基本消失。4 讨论 本病属于中医学的“腰痛”、“腰腿痛”、“痹病”等范畴。《素问・脉要精微论篇》曰：“腰者，肾之府也，转摇不能，肾将惫矣。”张景岳曾说：“腰痛之虚证十居八九。《”素问・阴阳应象大论篇》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰也。”《素问・脉要精微论篇》提到“肾为精血之海，五脏之本„„五脏之伤，势必及肾”，久病可致肾气亏损。《医林绳墨》曰：“故大抵腰痛之证，因于劳损而肾虚者甚多。”《素问・刺腰痛篇》：“„„得之举重伤腰。”《素问・生气通天论篇》：“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。”《灵枢・贼风》：“若有所堕坠，恶血留内，而不去„„则气血凝结。”《素问・痹证论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也；”“痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不通，不仁者，痛久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故不仁。”［3］从以上中医文献所载可以看出腰椎间盘突出症发生的关键是肾气虚损，筋骨失养。跌仆闪挫或感受风寒湿之邪为其诱因。经脉困阻，气血运行不畅是疼痛出现的病机。单纯因严重跌仆损伤而致者，则与损伤筋肉，瘀血留滞有关。总之，腰椎间盘突出症的基本病机不外肾虚和血瘀，乃本虚标实证。[!--empirenews.page--] 笔者经过临床实践认为“阳气不足”是本病的主要病机。而督脉为阳脉之海，主一身之阳。腰阳关穴归于督脉，又为督脉所含阳气的关要处，中含阳气，是补充下焦及腰部阳气的要穴。有壮阳补肾，散寒止痛，疏利关节功能。主治腰骶痛，下肢痿痹［4，5］，笔者通过临床观察发现，本病其发病部位以L4～5最多，占本组病例的96%，这是因为腰骶部活动量及负荷量均较大，椎间盘突出症的好发部位，是根据承受压力多少和活动度大小来决定。而L4～5负重最多，活动度最大，所以腰椎间盘突出症以L4～5最为多见。而腰阳关穴恰在L4～5之间。故在腰阳关穴位上施以松振手法使机体内产生舒松和温热感以达到补阳益气、活血祛瘀、散寒止痛、疏利关节之功。现代医学认为本病是腰椎间盘发生退行性变之后，在外力的作用下，纤维环破裂髓核突出刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织所引起的腰痛，并且伴有坐骨神经放射性疼痛等症状为特征的一种病变。北京中医药大学东直门医院臧福科教授报道：人体对低频率振动敏感。医学研究表明：在腰阳关穴位上施以松振手法可改善局部微循环与末梢神经血液循环，提高神经细胞的氧利用率，从而促进损伤神经的修复和再生。从而加速了突出髓核中水分的吸收，减轻其对神经根或脊髓的压迫，同时解除肌肉痉挛。血液循环的改善，使萎缩的肌肉及受损的神经根恢复正常功能［2，6］。促进损伤脊髓功能的恢复，显著提高脊髓的血流量，改善损伤部位的循环和组织的新陈代谢，以使损伤组织修复［6］。笔者根据对上述知识的认识，运用低频率（400～600次/min）的松振手法治疗各型腰椎间盘突出症疗效较满意。当然，由于本病病因病理较复杂，要取得更好更为巩固的疗效必要时应进行综合治疗。如配合针灸、中药等。对部分腰椎间盘突出症，尤其是中央型的患者，经系统的保守治疗仍然无效，可考虑手术治疗，其疗效较为理想。

第五篇：2012-11-21CT引导下射频消融联合臭氧治疗治疗极外侧型腰椎间盘突出症

临床论著

射频消融联合臭氧治疗外侧型腰椎间盘突出症

陈振中 陈小勇 姜成龙 吴海波 海南省三亚市中医院骨伤科

572000

摘要：目的：评价射频消融联合臭氧治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床疗效。方法： 92例患者，随机分为2组。治疗组53例，对照组39例，治疗组用射频消融联合臭氧治疗，对照组注射臭氧治疗。结果：于术后3个月进行随访检查，治疗组优良率为84.9%，对照组总有效率为61.5%，2组优良率比较，差异有意义(P<0.05)。结论：射频消融联合臭氧较单独运用射频消融治疗腰椎间盘突出症效果更好。

关键词：极外侧型腰椎间盘突出症；射频消融联合臭氧；CT引导

CT guided injection of radiofrequency ablation and ozone in treatment of far lateral lumbar intervertebral disc herniation Chenzhenzhong Chenxiaoyong Jiangchenglong Xiongshixi

Department of Surgery，Sanya University hospital Hainan，Sanya 572000，China Abstract: Objective:To study the clinical therapeutic effect of CT—guided injection of radiofrequency ablation and ozone in the treatment of far lateral lumbar intervertebml disc herniation．Methods: All 92 patients with far lateral lumbar intervertebml disc herniation were randomly divide into 2 groups.53 patients in treat group with the treatment of CT—guided injection of radiofrequency ablation and ozone ,others in control group with the treatment of CT—guided injection of ozone.Results: The therapeutic effect during 3 months after operation were observed.The fineness rate in treat group is 84.9%, while 61.5% in control group.The difference do sense．Conclusions:Operation under CT—guidance is safe and accurate．The injection of o radiofrequency ablation and ozone in far lateral lumbar intervertebral disc herniation is a minimally invasive and effective method．

Key words: Far lateral lumbar intervertebral disc herniation； radiofrequency ablation and ozone therapy；CT—guided injection 极外侧椎间盘突出症为腰椎间盘突出症中的一种特殊类型[1]，临床上并不少见，其发生率占整个腰椎间盘突出症的2.6％-11.7％[2], 以往对其认识不充分,近年来的报道也多集中于手术术式方面, 由于解剖结构的关系,手术操作对组织

结构的损伤和破坏较大, 易造成腰椎稳定性差, 并发症多。近些年来，微刨介入治疗得到了迅速发展，其中臭氧融盘术被证明是有效的方法之一。但极外侧型突出因小关节阻挡药物难以送达，影响疗效。作者在CT引导下经小关节内外侧入路射频消融联合臭氧治疗92例，效果显著，报道如下。一般资料 1.1 诊断标准

参考《腰椎间盘突出症》[1]的相关标准：腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域，按神经分布区域的麻木，直腿抬高试验阳性，或较正常减少50％，作弓弦试验引起肢体的远近两端的放射痛，CT或MRI检查亦发现相关的极外侧型椎间盘病变。

1.2 纳入标准

① 临床标准：有腰痛伴膝以下放射痛，年龄20-59岁，病程≤3年，直腿抬高试验<70°。伴或不伴相应支配区麻木或感觉减退，趾背伸肌力、跖屈肌力和腱反射改变。

② 影像学标准：CT或MRI检查发现相关的极外侧型椎间盘突出，CT示突出物不超过椎管容积的40％，硬膜囊与小关节内侧缘存在可穿插间隙者。

1.3 排除标准

① 突出物严重钙化、脱出、游离等。

② 伴Ⅱ度或Ⅱ度以上椎体滑脱，椎管狭窄和严重脊柱退行性变。③ 心功能不全、肿瘤、出血倾向、精神障碍、安装起博器、有射频及臭氧治疗禁忌等。

1.4 一般资料

观察病例为2009年1月至11月在本院治疗的患者，共92例，随机分为2组。治疗组53例，男33例，女20例；年龄20—59岁，平均43岁；病程2周～15年，平均8个月。对照组39例，男28例，女11例；年龄42—58岁；病程3周—2年，平均6个月。突出部位：L3/4椎间盘28例，L4/5椎间盘55例，L5/S1椎间盘39例，92名患者共计122个椎间盘。治疗方法

患者俯卧于CT扫描床上，用记号笔在患者皮肤标定穿刺进针点，常规消毒，局麻后，以专用穿刺针穿刺，经侧后方安全三角区穿刺入路，以椎间盘突出侧小关节内缘距脊柱中线l cm处，小关节外缘距中线4—6 cm处为进针点，内缘进针穿破黄韧带时有明显突破感，边进针边推水气混合物，CT扫描可显示硬膜囊被水气推移，利多卡因试验无脊麻后可行突出物内或周围注射。关节外侧入路CT显示针尖达突出物中央，回吸无血及脑脊液，可行治疗。

2.1 治疗组

常规神经电生理测试无神经根表现后行90°×360s射频，病人常出现腰腿发热感，如果病人的下肢烧灼感无法忍受，则退针少许再行射频。根据CT定位及引导将射频穿刺套针穿入椎间盘突出物的中后1/3处。确认无神经根刺激症状后,给予80~90℃射频治疗2~3min。在原位基础上分2次进针或退针,每次移动约0.5cm,且每移动1次均重复上述射频加热步骤。射频热凝术后。再注射浓度为50ug/mL的臭氧 20 ml。首先在椎间盘髓核腔内分次反复注射,经扫描观察盘内分布满意。同法将针尖退出达神经根旁注入40μg/mL的臭氧5mL,再次CT扫描对盘内、盘外臭氧的分布,满意后拔针。术后绝对卧床24h、腰围固定。

2.2 对照组

直接在突出物中注射浓度为50ug/mL的O3 20 ml。

两组病人均术后常规静滴甘露醇250 ml加地塞米松5 mg，连续使用3 d，24 h后戴腰围下床，3个月内避免弯腰负重及重体力劳动。疗效标准及统计学处理 3.1 疗效标准

记录患者下肢疼痛评分（视觉模拟评分法测量 VAS），疗效判定根据改良的Macnab疗效评定标准[3]进行评定。优：症状消失，工作和运动完全恢复；良：偶有腰部不适及下肢疼痛，工作无限制，一般情况下不需要特殊治疗；差：症状无明显改善，需用药对症处理。

3.2 统计学方法

应用SPSS13.0统计软件进行卡方检验和t检验。4 治疗结果

两组患者均于术后3个月进行随访检查。4.1 两组患者临床疗效对比

表1显示，治疗组与对照组治疗后疗效比较差异有显著性(P<0．05)，治疗组明显优于对照组。

表1 两组临床疗效对比

组别 治疗组 对照组 例数 53 39

优 15 6

良 30 18

差 6 15

优良率 84.9%△ 61.5% 与对照组比较△P<0.05 4.2 两组治疗前后下肢疼痛比较

表2显示，治疗组以及对照组治疗前后下肢疼痛比较有显著性差异(P<0．05)；治疗组与对照组治疗后比较差异有显著性(P<0．05)，治疗组优于对照组。

表2 两组治疗前后下肢疼痛比较

组别 治疗组

对照组 例数 53 39

治疗前 治疗后 治疗前 治疗后

脊柱痛 4.12±0.52 1.28±0.35＃△ 4.05±0.45 1.64±0.65＃

与本组治疗前比较＃P<0.05;与对照组治疗后比较△P<0.05 4 讨论

腰椎间盘突出有不同类型，其中极外侧型突出是较为特殊且易误诊漏诊的一型，临床分型以椎弓根切迹外缘为界分为椎间孔型和孔外型。其突出大小与临床症状不成比例，临床表现以下肢持续疼痛为主不能平卧，站立或行走时加重，常累及同序数神经根，也可同时累及同序数及下一序数神经根。本病确诊有赖于影像学，包括CT、MR，尤其是高分辨力CT，常规扫描以包括上下软骨板在内的五层面为宜，否则易漏诊。慢性患者常于站立或行走时加重，呈间歇性跛行，类似腰椎管狭窄症，应予以鉴别。传统保守方法治疗本病疗效不佳。手术切除无论经椎板或峡部外缘均有一定难度，过多切掉小关节会影响脊柱稳定性。

臭氧主要作用机理:(1)即刻氧化作用,氧化髓核内的蛋白多糖,使髓核的渗

透压降低,水分丢失发生变性、坏死而萎缩,使椎间盘容量减少,在降低椎间盘压力的同时也改变了局部的血液循环,增加氧供应而改善症状。(2)抗炎作用是通过拮抗免疫因子释放起到抗炎作用。(3)镇痛作用,O3的强氧化作用能迅速使上述炎性介质失活而达到止痛作用。射频主要作用机理：将热凝与消融相结合以去除部分髓核,达到减小髓核体积;然后再利用精确的热皱缩技术将刀头接触到的髓核组织加温至约70°C,使髓核的总体积缩小,降低椎间盘内的压力,以达到减压治疗目的[4~6]。

我们在治疗本病的临床过程中发现：臭氧盘内溶盘治疗极外侧型腰椎间盘突出症疗效不佳，其主要原因是盘内治疗对突出于椎间孔内或椎间孔外的椎间盘组织的作用有限，经CT、MR复查发现突出物对神经根的卡压的根本问题未解决。据此，我们采用在CT引导下射频消融联合臭氧治疗，把重点放在椎间孔内外突出物的溶解。极外侧型突出不同的层面表现不一，CT引导有利于选择突出较大的层面；围绕突出物内外穿刺针可灵活变换角度，绕过小关节而扩大视野。射频可使髓核内的压力减低，椎间盘突出部分有效回缩，达到对椎间盘周围组织如神经根、动脉、马尾神经等的减压目的[7]，同时高温可灭活炎性因子、改善局部水肿。臭氧具有极强的氧化能力，同时还有抗炎和镇痛作用，可以瞬间氧化髓核组织内的蛋白多糖及破坏髓核细胞，使蛋白多糖的功能丧失，髓核组织的渗透性不能维持，导致水分丧失而萎缩，从而迅速降低椎间盘压力。因此射频与臭氧联合应用,可扬长避短,充分发挥等离子消融、臭氧直接注入突出的间盘组织,强氧化作用可即刻消融髓核而达到椎间盘内减压的作用，起到直接靶向治疗的目的。

本组患者射频消融联合臭氧术明显高于单一方法治疗效果。与单纯臭氧技术比较有显著性差异(P<0．05)，其弥补了单一应用的不足,扩大了经皮穿刺微创技术治疗腰椎间盘突出症的适应症，提高疗效。

CT引导下射频消融联合臭氧治疗极外侧型腰椎间盘突出症，具有操作简便，确保穿刺达到理想位置。射频部位准确、注入臭氧达到理想的弥散状态。操作较简安全,创伤小，高效，准确，不影响脊柱稳定性，经济负担少等优点，是治疗腰椎间盘突出症的一种新兴手段,值得临床推广。

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