第一篇：心内科护理病例讨论参考答案
心内科护理病例
***,男，46岁，已婚，工人，汉族，湖北人，因“胸痛4小时”于2014.3.9入院。患者于4小时前感胸痛，持续性撕裂样痛，程度较剧，经休息不能缓解，并向背部放射，伴有出汗及胸闷，20:40来我院急诊，体格检查：T36.9℃,P77次/分，R19次/分，BP181/97mmHg，神志清，精神软，心尖搏动位于锁骨中线第五肋间外侧0.5cm，心界扩大，强度适中，心律齐，未闻及病理性杂音，左足背动脉搏动略减弱。心电图:ST-T改变，WBC 14.69 *10/L，N 80.4 %，HB164 g/L，PLT 170*10/L，高敏C反应蛋白>5 mg/L；血钾2.83mmol/L；肌钙蛋白0.04ng/ml；B超：腹主动脉内条带状强回声团，动脉夹层？初步考虑“主动脉夹层”。予压宁定降压等处理后好转收住ICU。患者10余年前有高血压病史，最高收缩压达180mmHg，目前不规律服用“氨氯地平”降压。初步诊断：1.胸痛待查：主动脉夹层？2.高血压病3级很高危，3.低钾血症。诊疗计划：完善相关检查：主动脉CTA、血凝等检查；暂予压宁定降压及补钾等处理；必要时止痛；请介入科会诊，病情允许，行主动脉内植入支架，患者病情危重，随时有生命危险，告知家属。CTA提示主动脉走行迂曲，从主动脉弓至髂动脉分叉处血管腔内见低密度内膜片影，且内膜片影累及腹腔干、肠系膜上动脉起始部，内膜片影分隔主动脉呈＂双腔＂改变，真、假腔前后排列其内均见造影剂充盈，真腔较小。内膜破口位于主动脉弓降部起左锁骨下动脉始部水平。诊断为主动脉夹层（DebakeyIII型）。随时有夹层进一步撕裂，破裂，致失血性休克，多器官衰竭，呼吸心跳骤停及猝死的风险，预后差，反复告知家属，家属表示理解。急请介入科周主任会诊，提请医务科组织全院专家进行术前风险评估，是否可以行主动脉支架置入术。于3.11下午在全麻下行主动脉造影+支架置入术，造影显示3型主动脉夹层，破口位于左侧锁骨下动脉远心侧，置入主动脉腹膜支架一枚。术中患者氧合差，SPO2 92%，术后麻醉未醒回ICU。气管插管接呼吸机支持下SPO2 94%。术后患者存在睡眠呼吸暂停综合症和肺炎，呼吸衰竭，氧合差，予以生命体征的监测和支持，给予呼吸机支持，镇痛、镇静、抗感染等治疗。
请回答下列问题：
1、请分析主动脉夹层的病因和发病机理？（10分）
2、主动脉夹层的临床表现？（10分）
3、原发性高血压的常见并发症？（10分）
4、睡眠呼吸暂停综合症的病因和主要危险因素？（10分）
5、常用降压药的分哪6类，并写出常用降压药的药物名称。（10分）
6、该患者目前存在的护理问题和需要落实哪些护理措施？（主要3个护理问题）（30分）
7、请叙述冠状动脉内支架植入术的术前、术后护理要点。（10分）
8、该患者出院后健康教育指导内容？（10分）
参考答案
1、请分析主动脉夹层的病因和发病机理？（10分）
答：主动脉夹层的病因：目前仍不太清楚，高血压是最重要的易患因素，主动脉夹层患者中有70%～90%伴血压升高，约半数近端型和几乎全部远端型主动脉夹层有高血压；主动脉中层退行性变性如马凡综合征、埃-当综合征、先天性主动脉狭窄、二叶主动脉瓣等结缔组织遗传缺陷易导致内膜破裂和血肿形成；其他如动脉粥样硬化、主动脉外伤、炎症、动脉介入操作、瓣膜置换等医源性创伤亦可引起。
主动脉夹层发病机制 ：由于各种原因导致主动脉内膜与中层之间附着力下降，在血流冲击下，内膜破裂，血液进入中层形成夹层，或由于动脉壁滋养血管破裂导致壁内血肿，逐渐向近心端和（或）远心端扩展形成主动脉夹层。
2、主动脉夹层的临床表现？（10分）
答：⑴典型的急性主动脉夹层病人往往表现为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。严重的可以出现心衰、晕厥、甚至突然死亡；多数患者同时伴有难以控制的高血压；
⑵主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状：如脑梗死、少尿、腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑，甚至截瘫等。
⑶ 除以上主要症状和体征外，因主动脉供血区域广泛，根据夹层的累积范围不同，表现也不尽相同，其他的情况还有：周围动脉搏动消失，左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征，多出现于左侧。
3、原发性高血压的常见并发症？（10分）
答：⑴高血压危象：在紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压200/120mmhg以上，病人感到突然头痛、眩晕、视物不清或失明、恶心、呕吐、心慌、气短、面色苍白或潮红；两手抖动、烦躁不安；严重的可出现暂时性瘫痪、失语、心绞痛、尿混浊；更重的则抽搐、昏迷。⑵高血压脑病：常发生在重症高血压患者，导致脑水肿及颅内压增高，引起的一系列临床表现。⑶脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、短暂脑缺血发作、腔隙性脑梗死等。⑷心力衰竭 ⑸慢性肾功能衰竭 ⑹主动脉夹层
4、睡眠呼吸暂停综合症的病因和主要危险因素？（10分）
答：⑴肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体重指数（Body mass index, BMI）≥25kg/㎡； ⑵年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定； ⑶性别：男性患病者明显多于女性；
⑷上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、Ⅱ°以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等； ⑸家族史；
⑹长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物 ⑺长期重度吸烟；
⑻其它相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长期胃食管返流等。
5、常用降压药的分哪6类，并写出常用降压药的药物名称。（10分）
答：⑴利尿剂：降压作用显著，可与其他各类抗高血压药物合用，能增加降压的效果。由于长期应用易引起低血钾等不良反应。分为高效：速尿，中效：双氢克尿噻，低效：安体舒通。
⑵β－阻滞剂:既能降低血压，又能减慢心率。常用的有阿替洛尔、美托洛尔。β－阻滞剂适用于年轻人和心率偏快的高血压病人，对合并冠心病的高血压病人尤为适合。但是，对心率已经很慢、存在心脏传导阻滞和有哮喘的高血压病人禁止服用。
⑶α－阻滞剂 ：特点是不影响血脂和血糖的代谢。常用的药物有短效的哌唑嗪，长效的多沙唑嗪、特拉唑嗪等。由于同时能治疗前列腺肥大，对伴有前列腺肥大的老年男性更为适用。不良反应是会引起体位性低血压。
⑷血管紧张素转换酶抑制剂：严重的肾功能衰竭和患有双侧肾动脉狭窄的病人以及怀孕妇女则不能服用。有咽痒干咳的不良反应。短效：卡托普利，中效：依那普利，长效：苯那普利、培多普利、福辛普利等等。⑸血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ：不会引起咽痒干咳的不良反应。有氯沙坦，缬沙坦、依贝沙坦等。⑹钙拮抗剂：适用于老年高血压和已有心脑肾损害的高血压病人。短效：硝苯地平，中效：尼群地平，长效：氨氯地平。制成缓释和控释片，使短效的药物具有长效的作用，如硝苯地平控释片、恬尔心缓释片、缓释异搏定。
6、该患者目前存在的护理问题和需要落实哪些护理措施？（主要3个护理问题）（30分）答：疼痛---与血管撕裂有关
⑴休息：包括精神和体力休息。疼痛时绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，减少干扰，告诉病人这样做的目的是减少心肌氧耗量，有利于缓解疼痛。⑵给氧：间断或持续吸氧，以增加心肌氧的供应。
⑶心理护理：向病人介绍ICU的环境、监护仪的作用等，帮助病人树立战胜疾病的信心。解释不良情绪会增加心脏负荷和心肌的耗氧量，不利于病情的控制。医护人员应以一种紧张但有条不紊的方式工作，不要表现出慌张而忙乱，以免病人产生不信任感和不安全感。更不应在病人面前讨论起病情。
⑷止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油，烦躁不安者可肌注地西泮，应严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度。使用强镇痛剂后观察疼痛是否改善，注意有无呼吸抑制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压的变化。同时注意鉴别如心肌梗死、急性肺栓塞、急腹症等疼痛。潜在并发症---夹层破裂，猝死
⑴血压 的观察和护理：尽快将收缩压降到100～120mmHg左右。测量血压时，应同时测量四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药的标准。快速降压以硝普钠静脉注射，微量泵以12.5～25μg/min开始，根据血压水平逐渐增加剂量。应同时辅以β受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力，使心率维持在60～80次/min，视病情需要可给予口服美托洛尔。降低血压过程中须密切观察血压、心率、神志、心电图、尿量及疼痛等情况。血压可维持在90～120/60～90mmHg，硝普钠停药后5min内血压即回升至原水平，所以在应用硝普钠过程中不得随意终止，更换药物时要迅速、准确。硝普钠遇光易分解变质，应注意避光，现用现配，超过6h应重新配制。大剂量或使用时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。
⑵生活基础护理：嘱患者绝对卧床休息，避免用力过度（如排便用力、剧烈咳嗽）；协助患者进餐、床上排便、翻身；饮食以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜；鼓励饮水，指导患者多食用新鲜水果蔬菜及及粗纤维食物；常规使用缓泻剂，保持大便通畅。
⑶ 心理护理：剧烈的疼痛使患者容易产生恐惧和焦虑心理，烦躁不安、精神紧张、焦虑恐惧等心理状态不利于病情控制。因此，在镇静止痛和控制血压、心率的同时，应加强心理护理，根据患者不同的心理感受，及时评估患者的应激反应和情绪状态，并确定相适应的心理护理对策。
⑷夹层累及相关系统的观察和护理 ：在发病和扩展过程中，可引起相关脏器供血不足、夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉各大分支，可引起相应器官系统受损的临床表现，因此应严密观察有无呼吸困难、咳嗽、咯血；有无头痛、头晕、晕厥；有无偏瘫、失语、视力模糊、肢体麻木无力、大小便失禁、意识丧失等征象以及双侧颈动脉、桡动脉压、股动脉、足背动脉搏动情况，持续心电血压监护，观察心率、心律、血压、血氧饱和度等变化，严格记录液体出入量。早期发现、及时处理。低效性呼吸型态：与动脉夹层压迫气管和睡眠呼吸暂停综合症导致缺氧有关 ⑴保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。
⑵密切监测病情变化，如病人的意识状况、生命体征、准确记录出入量等；掌握呼吸机的参数，及时分析并解除呼吸机报警的原因；预防并及时发现、处理可能的并发症等。
⑶加强人工气道的护理，监测有无自主呼吸，自主呼吸与呼吸机是否同步，观察呼吸的频率、节律、幅度及两侧呼吸运动的对称性。
⑷加强气道的湿化，吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压。
⑸及时清除呼吸道分泌物，可定时翻身拍背，气管插管内吸痰，保持呼吸道通畅。⑹有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。
⑺心理支持：要主动接近病人，与其交谈，给予病人精神鼓励，要让病人学会应用手势、写字等非语言沟通的方式表达其要求，以缓解焦虑、恐惧等心理反应，起到增强病人战胜疾病的信心和改善通气效果。
7、请叙述冠状动脉内支架植入术的术前、术后护理要点。（10分）答： 术前护理：
⑴术前根据医嘱准确留取各种化验标本送检，做好青霉素及碘过敏试验。手术区备皮，沐浴、更换清洁病号服。指导患者练习床上平卧排尿、排便。嘱其手术当日晨禁食，术前半小时排尽小便。
⑵进行术前教育和心理护理，如放录像、发放资料、请手术成功的患者介绍亲身体验，使患者了解手术的必要性、方法、过程、注意事项及安全性，解除思想顾虑。保证其术前当晚良好的睡眠，必要时给予口服安定。
⑵术前１～２天口服波立维75mg/ｄ，拜阿斯匹林0.3ｇ/ｄ，防止术后血栓形成。
⑶术前病情观察：做好心电监护:，观察心电示波变化，监测生命体征，并准确记录，同时观察足背动脉搏动情况，以便进行术前、术中、术后比较。
⑷准备好心电监护仪、除颤器、吸引器、吸氧装置及临时起搏器等各种仪器设备，使其处于备用状态。备好穿刺包，各种型号的导引导管，球囊，支架及各种性能的导丝等PCI材料，及各种急救药品。术后护理
⑴穿刺动脉拔除动脉鞘管后压迫20分钟左右，弹力绷带加压包扎，再用一公斤沙袋压迫6小时，需要观察伤口处有无出血。肢体制动24小时，观察肢体温度、皮肤颜色、有无局部疼痛麻木。触摸足背搏动情况。嘱多饮水以加速造影剂排泄。
⑵术后24小时心电监护。术侧下肢在取出沙袋压迫后可进行运动，以防止血栓形成。解除制动后病人逐渐增加活动量，起床下蹲时动作应缓慢，不要突然用力。术后一周内避免抬重物，一周后恢复日常生活和轻体力活动。血肿是可能由于血液从血管鞘周围漏出或拔管后压迫股动脉不适当血液外漏所致。有些血肿则与病人过早移动下肢或沙袋移位有关。严密观察伤口情况如有出血应重新包扎。局部血肿形成的血斑会在二周左右完全消失。术后并发急性血管闭塞，冠脉内血栓形成，术后须加强抗凝治疗。拔除鞘管时各种原因都会刺激大脑的神经中枢，通过增加迷走神经张力导致血压下降脉搏减慢。病人感到胸闷、心悸、大汗、恶心，严重时可危及生命，但通过积极配合医生和采取必要的预防措施完全可以避免。栓子可来源于导管或导丝表面的血栓或因操作不当致粥样硬化斑块脱落等。因此术后应注意观察双下肢足背搏动情况，皮肤颜色、温度、感觉的改变。下床活动后肢体有无疼痛或跛行等。腰酸腹胀：术后常规给予抗凝治疗，目的是预防术后病变处急性血栓形成，巩固治疗效果并防治术后狭窄。常用药有阿司匹林、玻立维、低分子肝素,另外还同时给予降脂药、扩冠药。注意有无出血现象。
8、该患者出院后健康教育指导内容？（10分）
（1）指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合；
（2）嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅；（3）指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动（4）按医嘱坚持服药，按时服用降压药和防止血栓形成的药物，控制血压，不擅自调整药量；（5）教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量；（6）定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊；
（7）患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。
注：护理问题应该是病人实际存在或潜在的问题，能采取护理措施去解决的问题。如有不同意见，敬请指出。
护理部 2014.4.30
第二篇：护理病例讨论.
护理病例讨论 时间:2015.11 主持人:黄明霞 主讲人: 参加人员:
一、病例 1.基本信息
床号:监1床>5床姓名:张文照性别:男年龄:79岁民族:汉职业:入院时间: 2.简要病情
患者张文照,男,79岁,因头昏倒地3小时,于12:00由120推送入院。来时神志清楚,精神差,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,既往有糖尿病病史,患者入院时生命体征为:T:36.20c,P:80次/分 R:21次/分 BP:138/74mmHg,血氧饱和度为98﹪,舌红而干、无苔,脉虚,细数。遵医嘱告重,上心电监护,吸氧2L/分,使用5%葡萄 250ml建立静脉通道。于12:05遵医嘱查即刻血糖2.9mmol/L,后给予50%葡萄糖20ml口服,并于12:35和13:35两次复查即刻血糖分别为4.4 mmol/L和7.1 mmol/L,提示病情反复,后给予5%葡萄糖及谷红共265ml静滴等输液治疗。14:30患者仍神志清楚精神差,持续心电监护及吸氧2L/分,血氧饱和度99%,检查静脉输液持续通畅,无渗漏。15:00后给予10%葡萄糖100ml,生理盐水250ml和新朗欧3g,并遵医嘱查即刻血糖11.8mmol/L,检查静脉输液持续通畅, 无渗漏。16:15患者输液完毕,于18:15遵医嘱护送患者至内分泌科进一步治疗。
3.诊断
中医:晕厥、虚风 西医:糖尿病合并低血糖 4.治疗及护理
中医治则:益气回阳固脱
西医治则:暂时停用胰岛素和降糖药的治疗,静脉输入葡萄糖盐水,治疗中要注意观察血糖变化。
护理措施: 1.根据病情程度纠正低血糖:消除症状;减轻低血糖后高血糖。
对于轻度低血糖者可补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等,量不宜多,饮料50-100ml,糖果2-3个,饼干2-3块,点心1块,馒头半两-一两。低血糖时不宜喝牛奶,无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品;对于中重度低血糖者或有意识障碍者或口服受限者可静脉输入葡萄 糖液体,严密监测血糖变化,观察治疗效果。2.查明低血糖发生的原因
①进食量减少或运动量增加:及时补充含糖物质。
②胰岛素用量过大:减少胰岛素用量。(注意:低血糖后常有高血糖发生,故不应盲目减少胰岛素用量,可以根据血糖水平进行调整。
③糖尿病是一种慢性病,随着病情的发展出现各脏器功能损害及各种并发症。患者由于长期控制饮食、长期服药带来的恐惧,对合并症的忧虑,以及患者又由于内分泌紊乱易烦躁、激怒、情绪激动等引起内分泌异常致血糖波动。因此,护理人员
应关心、鼓励患者讲出自己的感受,耐心倾听,指导患者解除忧恐情绪,消除外来干扰,帮助他们建立有利于治疗的最佳心理,使患者以积极的心态面对生活。
3.中医特色操作
针灸疗法:气虚阳脱型可取人中、百会、足三里、内关等穴,针灸并用,针用补法,灸至病情缓解为止。
食疗法:人参100克、龙眼肉100克、白糖500克。人参煎汤会渣(渣可另用,与龙眼肉同煮再与白糖一起熬成龙眼糖。低血糖常发者可于餐后1小时左右服用,每次10克。阴虚有热者不宜。
简便方:黄芪50克、当归10克、大枣20克,水煎服,每日l剂,适用于低血糖症反复发作,心脾两虚者。
4.健康教育及预防
①制定适宜的个体化血糖控制目标。
②进行糖尿病教育:包括对患者家属的教育,识别低血糖,了解患者所用药物的药代动力学,自救方法等。
③充分认识引起低血糖的危险因素: 1定时定量进餐,如果进餐量减少应相应减少药物剂量,胰岛素注射后必须进餐,禁止注射后拒食空腹;2运动前应增加额外的碳水化合物摄入;3酒精能直接导致低血糖,避免酗酒和空腹饮酒。④调整降糖方案:合理使用胰岛素或胰岛素促分泌剂。
⑤定期监测血糖,尤其在血糖波动大、环境、运动等因素改变时要密切监测血糖。
⑥饮食结构应合理,避免偏食只食用蛋白质和脂肪。
二、护理体检
T:36.20c P:80次/分 R:21次/分 BP:138/74mmHg 患者神志清楚,精神差,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,既往有糖尿病病史,舌红而干、无苔,脉虚,细数。
三、讨论(一护士长提问
1.糖尿病合并低血糖发生的病因有哪些? 答:糖尿病是一种以高血糖为特征的综合征,但在其长期的治疗过程中,尤其是在运用胰岛素和胰岛素促泌剂类药物治疗过程中,低血糖是其比较常见的不良反应,亦是常见的急症之一。
①胰岛素
(1胰岛素剂量过大常见于糖尿病治疗的初期和糖尿病的强化治疗期间。(2运动如运动量过大未及时调整胰岛素剂量常可因此导致运动后低血糖,尤其当胰岛素注射在运动有关的肌肉附近部位时,还可明显促进胰岛素吸收,因此,准备运动前胰岛素的注射部位以腹部为较好。
(3不适当的食物摄取注射胰岛素后患者未按时进食或进食减少是胰岛素治疗的糖尿病患者发生低血糖的最常见的原因之一,这可发生在患者外出就餐或旅行时,此时患者可随身自带一些干粮以防止低血糖;生病时食欲不佳应适当减少胰岛素剂量,如不能进食应静脉给予补液、葡萄糖和胰岛素。
(4其他注射部位局部环境变化,合并肾功能不全,糖尿病胃瘫痪,并发低皮质醇血症等。
②口服降血糖药物
所有促进胰岛素分泌的口服降血糖药物(包括磺脲类和非磺酰脲类胰岛素促分泌剂均可导致低血糖,其中以格列本脲和氯磺丙脲(半衰期最长可达35h,国内已停用导致低血糖的危险性最大和最严重。相对而言,D860、美吡达、格列喹酮、格列美脲(如亚莫利和一些非磺酰脲类胰岛素促分泌剂如瑞格列奈和那格列奈等低血糖的发生
率较低。临床单独应用双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮衍生物(胰岛素增敏剂和纯中药制剂,一般不至于导致低血糖,但如与胰岛素或磺脲类药物联合应用,则可能增加低血糖发生的机会。某些中成药(如消渴丸可能因其含有磺脲类药物,应用时应注意避免低血糖。
③联合应用某些药物
许多其他药物与胰岛素或磺脲类药物治疗的糖尿病患者联合应用可 能增强胰岛素或磺脲类药物的降血糖作用而诱发低血糖:(1乙醇乙醇可抑制肝脏的糖异生作用,饮酒可掩盖低血糖的警觉症状,因此,糖尿病患者尽可能避免饮酒,尤其应避免在空腹情况下饮酒。
(2水杨酸盐水杨酸类药物具有一定的降血糖作用,曾一度被用作降血糖的药物,该类药物的降血糖的机制不十分明确,可能与其大剂量刺激胰岛素分泌有关;另外,它们可置换与蛋白结合的磺脲类药物,使磺脲类药物治疗的糖尿病患者低血糖发生的机会增加。如糖尿病患者需同时应用水杨酸类药物如阿司匹林等进行解热止痛,应从小剂量开始,并注意监测血糖。
(3β受体阻滞剂应用β受体阻滞剂,尤其是非选择性β受体阻滞剂治疗的糖尿病患者,低血糖发作的机会可能增加,在某些患者可导致严重低血糖。由于β受体阻滞
剂阻断了低血糖时肾上腺素的反调节作用,常使低血糖的恢复延迟。另一个比较重要的问题是由于β受体阻滞剂抑制了低血糖时肾上腺素能介导的心动过速和心悸等重要的体征和症状,从而降低了患者对低血糖的警觉,因此,对应用β受体阻滞剂治疗的糖尿病患者应给予适当的注意。
(4其他有些药物如血管紧张素转换酶抑制剂、单胺氧化酶抑制剂、苯妥英钠、三环类抗抑郁药物、磺胺类药物和四环素等与降血糖药物联合应用也可能导致糖尿病患者低血糖发生的机会增加。
④过量应用胰岛素或磺脲类药物
少见的情况是一些糖尿病患者可能过量应用胰岛素或磺脲类药物而 导致人为的低血糖。如果是由于外源性胰岛素所致,患者常表现为高胰岛素血症,而血浆C肽的免疫活性受到显着的抑制。
⑤2型糖尿病
2型糖尿病患者早期因B细胞对葡萄糖刺激的感知缺陷,早期胰岛素释放障碍,导致餐后早期高血糖,胰岛素释放的高峰时间延迟且胰岛素的释放反应加剧,而常在餐后3~5小时出现反应性低血糖,又称迟发性餐后低血糖。
2.糖尿病合并低血糖发作时的临床表现有哪些? 答:低血糖的临床表现受血糖下降的程度、低血糖发生的速度、发作的频率、患者的年龄、有无合并自主神经病变和有无联合应用某些药物(如β受体阻滞剂等多种因素的影响。
1.交感神经兴奋的症状和体征
临床上可表现为出汗、心悸、饥饿、焦虑、紧张、面色苍白、肢体震颤和血压轻度升高等。血糖下降速度越快,则交感神经兴奋的症状越明显。临床上常可见一
些糖尿病患者虽表现为明显的低血糖时交感神经兴奋的症状,而血糖测定并不低,可能与其血糖下降速度过快有关。
2.神经性低血糖症状
最初为心智和精神活动轻度受损,表现为注意力不集中,反应迟钝和思维混乱。继之以中枢神经功能抑制为主的一系列神经精神症状,临床可表现为视物模糊、复视、听力减退、嗜睡、意识模糊、行为怪异、运动失调、语言含糊、头痛和木僵等,一些患者可表现为抽搐或癫痫
样发作或肢体偏瘫等不典型表现,最后严重时可出现昏迷和呼吸循环衰竭等。3.
第三篇：护理病例讨论制度
护理病例讨论制度
1、凡遇疑难重危病例、新开展项目、新技术、死亡病例时，要进行病例讨论。
2、护理病例讨论由高级职称的护理人员主持。
3、要专人负责做好书面记录，并将讨论结果，详细记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的姓名、专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论结论性意见等。
4、应由责任护士汇报病情，各有关人员做好准备，认真进行讨论，发挥集体智慧，尽早明确护理问题，提出解决的措施。
5、如病情危重，不允许参加人员有时间作发言准备，参加人员亦应认真负责，各抒己见，求得比较确切的护理诊断及较恰当的护理措施。
6、主持人要进行最后总结。
第四篇：护理疑难病例讨论
护理疑难病例讨论
姓名：张应德
性别：男 年龄：65岁入院日期：2016-09-11 主诉 ：右下肢烧伤并疼痛约2小时
入院查体：T：36.7℃
P：72次/分R：20次/分 BP：180/100mmHg 表情痛苦，神志清楚，头颅无异常，桶状胸，肋间隙增宽，双侧叩诊过清音，双肺呼吸音粗燥，可闻及干湿啰音机哮鸣音，心率72次/分，律齐，腹部平软，右大腿下段以远肿胀，表皮撕脱，大部分创面苍白水肿，弹性降低，无渗液，少部分创面粉红，可见血管栓塞。诊断：
1、右下肢深II°-III°烧伤 面积6%
2、慢阻肺急性加重
3、高血压病
既往慢性咳嗽，咳痰10余年，妹每年发病3月以上，高血压病史8年，未予合理药物治疗。
诊疗计划：
1、科护理常规、外用湿润烧伤膏
2、头孢美唑+左氧氟沙星抗感染
3、不他奈德平踹
4、非洛地平将血压
5、适当补液，止痛，对症治疗
6、三大常规，肝肾功，电解质等相关检查
7、交代病情
病情告知：住院期间随时可能发生破伤风，创面感染，感染性休克，突发心脑血管疾病危及生命，原有基础疾病加重危及生命，创面一旦感染，烧伤深度加深，后期可能植皮或瘢痕形成，其治疗时间长，费用高。
于2016-09-11 23:10患者突发胸闷、呼吸急促，喘息、心率增快，立即予心电监护、中流量吸氧，地塞米松20mg+二羟丙茶碱0.5g+5%GS抗炎、平喘、地塞米松10mf静推，呋塞米20mg静推利尿，请呼吸内科及ICU会诊及对症抢救治疗，后患者病情逐渐好转，密切观察病情变化。
呼吸内科会诊诊断考虑为：1 慢阻肺-哮喘重叠综合症？
急性左心衰？
3肺栓塞？
呼吸内科会诊建议：完善血气分析、D-D，心肌标志物、脑纳钛，胸部CT等检查，解痉、平喘对症支持患者水电解质和酸碱平衡。
2016-9-12血常规检查 白细胞：14.3^10^9/L 中性粒细胞百分比96.6%。
2016-9-17血常规检查 白细胞：17.61^10^9/L 中性粒细胞百分比91.2%。
护理诊断：1.患者及家属不配合治疗。
2.右下肢发生感染
讨论： 1.与费用过高有关 2.医患沟通不到位 3.合理运用抗生素
4.严格无菌操作
第五篇：护理病例讨论记录.
护理病例讨论记录模板
日期：2011年 12月6 日 时间16：00 地点：ICU 护理站
主持人 ：***主管护师（护士长）
主题：疑难病例□ 危重病例□ 重大手术病例□ 主讲人： 孟繁红 记录人：*** 参加人员：主管护师： 护 师： 护 士： 内容记录：
一、主持人发言：
1、介绍病例讨论目的
二、责任护士汇报病史：
1、简要病史：
一般资料： 床号：4 患者姓名：栾仲杰 性别：男 年龄：88 住院号： 337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？
简要病例汇报 ：(患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。
2、查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。P ：
128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测
3、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史
4、辅助检查：头颅、胸廓CT 检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。
5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气
吸入升|？分（鼻导管）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。
6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？（今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv.心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。）
7、护理诊断与护理措施、评价
1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。（2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关
护理措施：
（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。（2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。4.皮肤完整性受损：
护理措施：（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。1.潜在并发症：尿路感染
护理措施：（1）鼓励病人多饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。（2）保持会阴部清洁、干燥。
（3）做好引流管护理，每天更换引流袋。2.潜在并发症：便秘
护理措施：（1）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。（3）必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，、三、主持人提出讨论问题 例如：1.如何预防心衰的复发 2.如何避免心脏猝死 3． 焦虑急躁情绪未缓解
四、讨论记录
问题1.护师朱 ：预防马老师心力衰竭复发应采取的护理措施：
心力衰竭的诱发因素：１感染２心律失常３血容量增加４体力过劳，情绪激动５治疗不当或药物反应６原有心脏病加重或并发其他及疾病。但马老师患病的时间不很长，但是心力衰竭复发３次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘。休息后好转。
我们在护理中要避发因素，应做到１根据气温及时添加衣物，防止感冒，保持情绪平稳。２床边活动应制定活动时间表，每日床边或活动现在不应多于３０分钟。有效睡眠时间应在１０小时以上。３饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在１０００毫升内/日。每日摄入钠盐５ｇ左右，对
于马老师还应该控制含钠盐食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。４在输液中的速度要控制在２０滴/分。及时的发现心力衰竭情况，早发现，及时处理。
护师陈 ：洋地黄类强苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握：１常用洋地黄类制剂和剂量。２洋地黄类制剂的给药方法。３洋地黄类药物中毒反应的观察。４使用洋地黄类药物的注意事项。５洋地黄中毒的长处理。
主管护师王 ：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有无增加。记出入液量，量体重，腹围，用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质，如 失钠性低血症多因利尿过多引起血容量减少，表现为脱水，血压下降，尿量而比重高；稀释性低钠血症又称难治性水肿，水潴留较钠潴留更多，表现为无口渴感，尿少儿比重低，低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高，诱发洋地黄中毒；高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时
应注意，注意事项：１用药时间：利尿剂尽可能在白天给药。、肌内注射利尿剂以清晨，上午为宜，以免病人因排尿频繁二影响睡眠和受凉，不利于心衰的控制。２指导病人在单独用排钾利尿剂，且用药剂量不大时，从食物中补钾即可。含钾较高的食物有豆类食物、瘦肉、韭菜、橘子、红枣。
主管护师范 ：护士在给病人心电图监护时应重点监测：心率，心律及血压，血氧饱和度。若心率小于６０ 次、分，或方式传导阻滞，频发室早应立即通知医生，根据血压调整硝普钠输液速度，使血压维持在１１０/７０ｍｍＨｇ，减轻心脏负荷。
问题２。
主管护师徐 ：马老师应多次心衰，伴心律失常，心界扩大，极易出现心脏猝死，这也是心血管病防治中的重要问题，我们在对马老师护理工作中应熟练掌握猝死急救的应急预案；当病人心脏骤停时，立即与医生配合抢救１.叩击心前区和进行胸外按压，通知医师
备齐各种抢救药物及用品。2建立静脉通道，准确迅速及时地遵医嘱给药。3静脉推注肾上腺素或阿托品。4心室颤动，积极配合医师做心电除颤。5心搏骤停或严重心动过缓时，根据需要积极配合医师安置临时心脏起搏。6吸氧：保持呼吸道通畅，必要时配合医师行气管插管及辅助呼吸。7脑缺氧时间较长时，头部科置冰袋或冰帽。8注意保暖，防止并发症，9记录24小时出、入水量。问题3 主管护师胡 ：马老师对不能自理生活有焦虑情绪，应加强心理护理。慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，体力活动越受限制。直至不能从事任何体力活动。因此，病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态，而长期活动受限，也易使病人家属忽略或漠视病人的病情。马老师现心功能三级，心衰二度，我们应经常与马老师沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，及时检测症状和心率情况，现在马老师仍不适于离床活动，科帮助其进行被动肢体活动，每日三次，每次10至15 分钟，逐渐的增强适
应和应对 力，使病人的活动能力循序渐进的提高，病人在自己能够活动的状态下，缓解病人的焦虑心理。
五、主持人综合意见与总结（下一步护理措施）
感谢大家对我科室该病人护理提出的问题给予宝贵意见，提高了大家的护理水平。
1.该患者属于高龄，既往有长期反复心衰后出现心脏增大，易猝死，大家不能轻视，应按上述讨论的护理问题密切观察，随时做好抢救准备，同时向患者及家属进行健康宣教，注意心脏猝死的危险因素（性别，年龄，冠心病家族史，低密度脂蛋白胆固醇水平，高血压，吸烟和糖尿病）积极预防。2目前微量注射泵应用于患者对全心衰控制入液量，又保证治疗有效浓度，有积极显著的效果应坚持使用。3患者在应用扩张血管剂（特别是硝普钠）应对血压严密监测。4利尿剂应用的同时应注意观察有无电解质紊乱，发现情况及时看通知医生调整治疗方案。5目前马老师每1至2 天排便一次，可继续应用缓泻药，防止排便用力使收缩压上升，甚至造成血管破裂，目前马老师状态比较好，但是还有焦虑的情绪，护士药加强心理方面的护理，使患者早日康复。
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