氧气瓶爆炸事故剖析与防范措施事故经过4年8月7日时

第一篇：氧气瓶爆炸事故剖析与防范措施事故经过4年8月7日时

1、氧气瓶爆炸事故剖析与防范措施

事故经过（1）

2004年8月17日12时10分，某公司一制氧站在氧气充装过程中一氧气瓶突然发生爆炸，造成制氧站充装车间整个厂房倒塌，遭到严重破坏，生产被迫停止，幸未造成人员伤亡。直接经济损失3万元。

事故原因（2）

事故发生后，经过组织相关人员分析，事故原因如下：

1．直接原因

（1）该氧气瓶在使用过程中，留有的压力太低，致使杂质进入气瓶，违反了《气瓶安全监察规程》中的第九章第79条第10款“瓶内气体不得用尽，必须留有剩余压力或重量，永久气体气瓶的压力应不小于0.05MPa；液化气体应留有不少于0.5％～1.0％规定充装量的剩余气体“的规定，是事故发生的主要原因。

（2）气瓶在充装过程中，操作人员违反了《气瓶安全监察规程》中的第59条“未能对气瓶逐只进行充装前的检查”和第61条对“瓶内无剩余压力；氧化或强氧化性气体气瓶沾有油脂”的气瓶不得充装的规定，也是事故发生的主要原因。

（3）事故发生后，经过对气瓶的爆炸残片进行分析，得出气瓶本身也存在一定的缺陷，该气瓶已使用了29年，即将报废，是事故发生的次要原因。

2．间接原因

（1）该制氧站安全管理不严，致使安全生产规章制度流于形式，员工违章作业现象时有发生，是事故发生的主要间接原因；

（2）该制氧站在气瓶重要的充装岗位雇佣临时人员，而且人员安全素质差、人员流动性特别大，是导致事故发生的间接原因。

事故防范措施及教训（3）

1.加强气瓶生产、运输、储存、使用等环节的安全管理，严格执行《气瓶安全监察规程》和公司自制的《岗位安全操作规程》，杜绝违章作业发生。

2.气瓶的生产单位要强化气瓶生产岗位人员的安全教育和培训工作，提高生产岗位人员对高危行业潜在危险性的认识，提高岗位操作人员安全知识水平，增强员工的安全意识和事故防范能力。

3.生产单位应加强生产岗位人员的和管理，对一些重要岗位、关键岗位应尽量安排文化素质高、安全知识水平高、安全意识强的人员进行操作，禁止雇佣一些临时人员，以确保能够严格执行安全生产规程，确保高危行业的安全生产。

2、氧气瓶爆炸事故剖析

一、事故经过与情况

1.事故经过

2004年7月17日11时，正在进行地下管网改造施工的某市政府东院，工人气焊时氧气瓶发生爆炸，1名妇女当场被炸死，另1名离出事地点几十米远的妇女被爆炸炸飞的铁片砸死，另有4人在事故中受伤。

2.事故情况

事故调查表明，爆炸的氧气瓶是某氧气充装站充装的，该充装站在没有对气瓶进行充装前的预检、确认瓶内介质、做好预检记录的情况下，对气瓶进行了充装。加上没有对充装后，出库前的气瓶进行复检，也没有做复检记录，造成充装和出库的氧气瓶混有可燃气体，埋下了隐患；导致用户在打开瓶阀、点燃焊枪施焊时，发生爆炸；造成死亡2人，伤4人的严重后果。

二、事故性质和原因

1.事故性质

根据事故情况的调查，可以认定事故为责任事故，并且，属于重大死亡事故。

2.事故原因

1）直接原因：氧气瓶在充装前，瓶内已含有与氧气混合后，具备爆炸特性的可燃气体。

2）主要原因：

a氧气充装站在氧气瓶充装前，没有对气瓶进行预检。b.氧气充装站充装了未经预检的气瓶。

c.氧气充装站在氧气瓶充装后，未进行复检。

3）重要原因：氧气充装站在气瓶充装过程中，充装后和出库前，没有对气瓶进行瓶体温度变化的检查。

4）其他原因：

①氧气充装站的主要负责人和现场专职安全员没有很好履行安全生产监督管理的职责。对现场巡检不足或对违规行为纠正不力。

②操作人员安全素质差，没有严格遵守安全生产规章制度和执行安全操作规程，对违规操作习以为常。

三、事故责任划分

1.充装前该氧气瓶的用户使用氧气不当。可燃气体倒灌进了氧气瓶而没发觉，还把该氧气瓶送氧气充装站充装。该氧气瓶的用户应对此次爆炸事故承担直接责任。

2.氧气充装站的预检人员没有对充装前的气瓶逐只进行包括确认瓶内介质的预检，没有预检记录。氧气充装站的预检人员应对事故承担主要责任。

3.氧气充装站的充装人员充装了未经预检的气瓶，应对该爆炸事故承担主要责任。

4.氧气充装站的充装人员在充装过程中，没有适时对气瓶的瓶体温度变化逐只进行监测。因而未能及时发现瓶内混入了可燃气体的气瓶充装时的异常升温（因为混入的可燃气体和氧气发生了放热反应，如：氧化还原反应CH4＋2O2＝CO2＋2H2O＋825.0kJ）氧气充装站的充装人员应对此爆炸事故承担重要责任。

5.氧气充装站的主要负责人和现场专职安全员对充装前没有预检，无预检记录；充装中没有检测瓶温；充装后没有复检，也无复检记录，违反该充装站《工作质量管理手册》规定的不安全行为没有及时制止，更没有提出限期整改意见，对此类违规现象熟视无睹，没有很好履行安全生产监督管理的职责，氧气充装站的主要负责人应对此爆炸事故承担领导责任；现场专职安全员应对此次事故承担管理责任。

6.对充装站的安全生产负有监督管理职责的地方政府有关只能部门疏于对该站的监督管理，应对爆炸事故承担一定的责任。

四、事故教训和整改建议

1.事故教训

此次事故带来的血的教训，再次向人们敲响了警钟：氧气充装站的生产者和氧气瓶的使用者应熟悉《安全生产法》，贯彻执行《气瓶安全监察规定》（国家质检总局令2003年第46号），绷紧安全这跟弦。对职工加强遵守安全生产规章制度、严格自行安全操作规程的日常安全教育。确实履行安全生产监督管理的职责，力争把事故消灭在隐患状态。

2.整改建议 1）建议

建议充装站的技术负责人，对本站的《工作质量管理手册》重新审查一遍。重点放在各充装环节的可操作性上。譬如：基于目前在用的检测瓶内介质的抽样分析方法，无法完成每天待检的数百瓶甚至更多氧气瓶的预检任务，建议预检工作量大的充装站，改进检测工具和检测方法，从技术本质上来保证预检工作的质量。

2）建议氧气充装站的主要负责人和现场专职安全员努力寻找现场操作中还存在的种种违规行为，告别那些见怪不怪的习惯性违规行为，对此提出具有针对性的整改措施，并责令限期完成整改。3）建议氧气充装站的主要负责人坚持职工的安全教育，严格执行劳动纪律；着力于安全生产规章制度的遵守及本岗位的安全操作规程执行上，大力开展岗位技术练兵。确保每位职工都能熟练掌握各自岗位的操作技能，提高及时发现隐患和自觉改正习惯性违规行为的能力，做到不合格瓶坚决不充装。

4）建议氧气充装站的主要负责人遵照《气瓶安全监察规定》第二十六条第（一）款：气瓶充装单位应当履行“向气体消费者提供气瓶，并对气瓶的安全全面负责”的规定，对氧气瓶用户进行安全教育和资质审查。确保只向具有安全使用资质的用户供气。

5）建议对氧气充装站的安全生产负有监督管理责任的地方政府有关职能部门，应按照《安全生产法》、《气瓶安全监察规定》严肃执法。加强对该充气站的监督检查，督促落实气瓶安全充装责任制和安全生产规章制度。发现安全隐患或违规行为，及时纠正，并责令限期完成整改。

3、一起氧气泄漏致人烧伤死亡的事故分析

一、事故经过

2006年4月11日23时20分，辽宁省某钢铁公司转炉停炉检修结束后，该厂设备作业长指挥测试氧枪，不到2min的时间，约1685m3氧气从氧枪喷出后被吸入烟道排除，飘移近300m到达烟道风机处。

23时30分，检修烟道风机的1名钳工衣服被溅上气焊火花，全身工作服迅速燃烧，配合该钳工作业的工人随即用灭火器向其身上喷洒干粉。火被扑灭后，将其拽出风机并送往医院。因大面积烧伤，抢救无效，该钳工于12日2时50分死亡。

二、原因分析

1．标准状况下空气及氧气的密度分别为1.295g/L、1.429g/L。由于氧气的密度略大于空气的密度，所以，氧气团在微风气象条件下，不易与大气均匀混合，沿地面飘移300m后，使该钳工处于氧气团包围之中。

2.处于氧气团的作业钳工的工作服属于可燃气质，遇到高温气焊火花点燃，即猛烈燃烧，将钳工严重烧伤致死。

三、事故教训

1.在有多工种交叉作业的场所，不得随意释放大量的氧气至大气中。

2．在有多工种交叉作业的场所，一旦发生氧气大量泄漏的事故，要立即通知下游风向1000m以内的务类作业人员停止作业，最好撤离现场，待工厂安全管理人员使用氧气检测仪检测氧含量达到正常值时，方可恢复作业。

3．必须在富氧条件下作业，作业人员则不得进行电焊、气焊、气割等明火作业。不得使用发生火花的工具（普通钢制扳手、锤子等），应使用铜合金材质的不发生火花工具，以防因工具产生火花引发爆炸。

4．氧气大量泄漏大气中，如果遇到大风，气流搅动剧烈，氧气团沿地面飘移的距离较短，造成火灾的危险性较小，附近人员烧伤的可能性也较小；如果遇到微风，气流扩散速度较慢，氧气团沿地面飘移的距离较长，造成火灾的危险性较大，附近人员烧伤的可能性也较大。因此，要特别注意微风天气条件下氧气泄漏状况下的作业安全。

4、某公司氧气管道爆炸事故

2005年4月14日上午10时左右, 安徽省某公司机动科组织有关人员（总调度、机动科长、仪表负责人、生产维修工人）共8人进入调压站进行气动调节阀更换作业。作业人员首先关闭了管线两端阀门隔断气源，然后松开气动调节阀法兰螺栓，在松螺栓过程中发现进气阀门没有关紧，仍有漏气现象，又用F型扳手关闭进气阀门。在漏气情况消除后，作业人员拆卸掉故障气动调节阀，换上经脱脂处理的新气动调节阀，安装仪表电源线和气动调节阀控制汽缸管线，并用万用表测量。上述工作完毕，制氧工艺主管张某接到在场的调度长批准令，到防爆墙后边，开启气动调压阀约2～3s后,就听到一声沉闷巨响,从防爆墙另一侧的前后喷出大火。张某想转身关阀,受大火所阻,即快速跑向制氧车间,边叫人灭火,边关停氧压机以切断事故现场的氧气,阻止火势扩大。后张某又想起氧气来源于氧气罐,便爬上球罐关阀,这才切断了事故现场氧气源。至此，火势终于被控制住。

事后，通过爆炸现场勘察发现，调压站内的氧气管道被完全烧毁, 旁路管道的上内部没有燃烧痕迹，证明管道被炸开。事故现场作业人员共有8人，其中7人死亡（３人当场死亡，４人经医院抢救无效后死亡）。事故发生时另有1人在调压站氮气间，与氧气间中间有防火墙阻隔，没有受到伤害。

事后经调查，该调压管线的气动调节阀经常发生阀芯内漏故障，投产以来至少已更换过3次气动调节阀。

此外，该厂压力管道未经安装监督检验，对此，地方特种设备监察部门已下达了安全监察指令，责令禁止使用，恢复原状，分管市长也多次进行协调，但因种种原因，隐患整改工作并没有得到认真落实。

事故原因

“4•14”氧气管道爆炸事故发生后，根据爆炸时出现的放热性、快速性特点，事故调查组确认这是一起化学性爆炸事故。另据“加压的可燃物质泄漏时形成喷射流，并在泄漏裂口处被点燃，瞬间产生了喷射火”等现象，调查人员认为，燃烧、爆炸、喷射火是这次事故的主要特点，喷射火又是造成众多人员伤亡和管道、阀门烧熔的重要因素。

燃烧爆炸的3个基本要素是助燃剂、燃烧物质、点燃能量。在3个基本要素中，缺少任何1个要素都不会引发燃烧爆炸。

1.助燃物质

氧气是一种化学性质比较活泼的气体，它在氧化反应中提供氧，是一种常用的氧化剂。

在生产环境中，一般化工检修规定，控制氧含量在17％～23%，既要防止缺氧，又要防止富氧，两种状况均能导致事故。此次事故完全具备富氧状态条件。拆卸气动调节阀，管内原存的余气被释放至大气；在检修过程中，发现阀门未关死，有氧气逸出；在用氧气试漏时，没有证据表明气动调节阀法兰密封可靠，因此，有氧气泄漏的可能性；爆炸时检修管线内部必然存在氧气。可见，在检修过程中，有发生富氧状态的环境和条件。

查证管道检修试压时的当班记录，事故发生前氧气球罐和输送管道内存有2.5MPa，99.0%～99.5%的氧气，当天试压时通过氧气管道压力最低1.3MPa，最高可能达到1.8MPa；气流速度大于15m/s。2.可燃物质

在浓度较高的氧气环境中，人体、衣物、金属都会成为还原剂，与氧气发生氧化还原反应。也就是说，人体、衣物、金属在富氧状态下成为可燃物。

更换的气动调节阀虽然经过脱脂清洗，但没有按照有关安全规定进行完全脱脂，比对同批进货的气动调节阀解体检查发现，其内部存有大量油脂。作业人员除脂过程只是用棉纱蘸少量四氯化碳擦洗外部可擦部位，没有解体浸泡、清洗，领用的500ml清洗剂仅用了75ml，脱脂方法和脱脂剂消耗量不能达到完全脱脂的要求，具有存有油脂的可能性。另外，作业者的工具、衣物、手套也可能沾有油污（脂）。因此，在作业环境中，有发生爆炸的可燃物质条件。

3.激发能量

从事故现场看，有多种造成爆炸燃烧的激发能量条件：作业人员衣着化纤衣物导致的静电；使用非防爆型工具；采用非防爆型照明；在一定的压力、温度条件下，纯氧能与油脂反应，反应后放出的热量会引起油脂自燃；作业者打开进气阀用氧气试漏，气体绝热压缩导致的温度上升；操作阀门时开阀速度过快，高速气流与管件、阀门摩擦产生静电等都可能成为燃爆的激发能量。

4.事故原因分析推断

燃烧爆炸的3个基本因素都已满足，燃烧爆炸很难避免。从事故后掌握的情况进行分析推断，事故的发生过程是由于管道内部纯氧状态下或在泄漏形成管道外部空间呈富氧状态，遇到激发能量后，引起激烈的化学反应（燃烧、爆炸），爆炸后造成大量氧气喷出，反应释放出大量热能，喷射火喷射的高温致使钢管熔化和燃烧反应更加激烈，导致整根管线被毁和人员伤亡。

由此可以认定,新更换气动调节阀脱脂不完全是事故的直接原因，违章使用氧气试漏是导致发生爆炸的另一重要原因。

预防措施

1.氧气生产、输送管道应按照《国务院特种设备监察条例》进行安全性能检验，检验合格方可投入使用。检验的目的是检查特种设备的制造质量和安装质量，避免不符合安全使用要求的设备投入使用。对不符合安全技术规范的特种设备，必须停止使用。在特种设备安全监察过程中，要严格按照安全技术规范的要求实施检查，对达不到安全使用要求的设备，应立即停止使用，并督促企业整改。

2.对化工生产、氧气制造、输送企业，应督促企业切实落实特种设备安全管理的主体责任。对一些企业负责人安全生产责任意识淡薄、思想麻痹的现象要及时纠正，通过完善企业特种设备各项管理制度，落实企业安全责任，层层负责，严加管理，减少事故的发生，杜绝违章作业，发现问题及时处理，切实消除事故隐患，对隐患不能及时消除和缺乏安全保障的设备，在未整改之前必须坚决停用。

3.对列为重点监控的化工、制氧设备，必须要求生产、使用单位落实具体负责人和具体监控措施；加强重点部位的巡查，并制订相应的预警和应急救援方案，适时进行演练，提高应对紧急事件的能力。特种设备安全监察机构与行业主管部门应当加强督促检查。

4.特种设备安全监察部门要与安监部门、行业监管部门主动联系、交流、沟通，提高联合执法能力，对交叉管理的化工、制氧生产企业，应消除特种设备安全监察盲区，避免重大事故的发生。

5.对特种设备事故的处理既要注重事后追究，也不可缺少事前预防。大多数生产安全事故是在发生事故或造成严重后果后才追究有关责任人的刑事、行政责任的，而对不依法履行安全管理职责、落实安全工作责任、违反特种设备安全管理规定造成隐患或危害公共安全的行为，惩罚力度不够。这就助长了一些企业、单位和个人冒险作业、违章指挥的侥幸心理，导致重大特种设备事故的频频发生，因此，事后追究是必不可少的，其效果就是要达到“小惩大戒”的目的。“刑轻利重”导致一些领导重经济，轻安全。应对的措施是勤检查、多督促、抓落实、狠整治、严执法，只有这样，才能有效地实现特种设备事故的事前预防，减少事故的发生。

5、过氧爆炸事故分析

1、后果：气化炉耐火砖、下降管损坏，洗涤塔内件损坏，严重时气化炉、洗涤塔损坏。

2、原因

①煤浆泵出口排污阀，冲洗排放阀、循环阀内漏，发生过氧爆炸；

②投料时，水投进气化炉，发生进水爆炸；

③安全系统发生问题，阀门误动作，煤浆未进入炉时氧先进入气化炉，发生过氧爆炸；

④操作工在操作煤浆泵转速、氧气流量、调节阀时，误动作，造成过氧，超温严重时发生爆炸；

⑤投料前，气化炉、洗涤塔置换不彻底，使投料后氧气与炉内可燃性气体形成爆炸物；

⑥煤浆泵出现问题，煤浆流量低，过氧超温严重时发生爆炸；

⑦停车后，系统置换不彻底，氧气阀内漏，氧气入炉与炉内可燃性气体形成爆炸性混合物。

3、采取措施

①投料前，P1301泵必须试压至4.0MPa检查P1301泵出口排污阀、循环阀是否内漏，试完压冲洗排放阀加“8”字盲板，投完料后也要及时检查P1301出口冲洗排放阀、循环阀是否内漏，发现有内漏立即停车。在开车及运行其间，严禁操作以上三阀。

②投料时，水切换煤浆使时，必须待全部切换成煤浆时，方可投料；

③气化在投料前，安全系统必须空试三次以上，确保阀门动作符合安全系统要求方可投料；

④操作工在动作煤浆泵转速、氧气调节阀时，一定要集中注意力，尽量使用步进键逐步调节，避免使用键盘输入数字进行操作，对煤浆及泵最低和最高转速限位，氧气调节阀也应对最低和最高流量限位。

⑤进行投料时，气化炉、洗涤塔一定要置换彻底，氧气含量低于0.5％；

⑥发现煤浆流量降低及时降低氧气流量加大煤浆泵转速且通知现场查找原因；

⑦停车后系统一定要置换彻底，氧气管道九楼两截止阀炉头阀，八楼截止阀一定要关到位，且阀间氮保护阀必须开启，防止氧气内漏进气化炉。

6、某制氧厂制氧机燃爆事故

2000年8月21日0时10分，某钢铁有限责任公司制氧厂1号1500立方米制氧机发生燃爆，死亡22人，伤24人，其中重伤7人，部分厂房坍塌，部分设备受损，直接财产损失320多万元。这是由于有关人员违反国家有关法规、规章酿成的重大责任事故。

一、事故经过

该公司计划从8月21日0时起，进行为期4～5天的以炼钢转炉除尘设备改造、连铸机高效化改造为中心的全面检修，安排制氧厂3台制氧机同步分别检修。8月10日下达了《设备检修计划表》，安排1号1 500 m3制氧机于21日0时至21日16时检修，由制氧厂的二车间和维修车间负责；2号l 500 m3制氧机于21日16时至23日8时检修；3 200 m3制氧机于23日3时至24日8时检修。检修前，对参与检修的人员进行了一般的安全教育，要求在现场严禁吸烟和动火，要穿戴劳保用品。

这次制氧机停机检修，由制氧厂分管设备的副厂长负责。检修前的准备工作，由制氧厂分管生产及安全的副厂长（在事故中受伤）负责并现场组织，生产安保科长（在事故中受伤）、安全员（在事故中死亡）、运行二车间主任（在事故中死亡）、运行二车间主任副主任（在事故中受伤）、维修车间副主任（在事故中死亡）及维修人员参加。8月20日23时40分，指挥人员安排停1号1 500 m3机组并排放液氧。21日零时，公司扒珠光砂人员26人及检修人员10人陆续进入检修现场，加上已在现场当班的17人（因检修需要，空压机运行），现场共有53人。当时，制氧厂2名维修人员正在拆空分塔人孔螺丝（还剩6只没拆完），公司项目经理（在事故中受伤）指挥劳务人员对空分塔周边的缝用编织袋填塞。在1号制氧机操作室指挥的副厂长，打电话通知3 200 m3制氧机停止使用外购液氧。21日零时10分，当维修人员拆人孔螺丝还剩2只时，突然火光一闪，随即一声巨响发生爆炸事故。爆炸使在场的53人中，死22人，伤24人，厂房不同程度倒塌，设备严重受损。

二、事故原因

（1）直接原因

经专家组调查分析，公司1号1 500 m3室内制氧机燃爆事故现场，因同时具备助燃物、可燃物及着火源三要素，酿成燃爆事故。其中，助燃物为排放液氧所造成的富氧空气；可燃物为膨胀机、空压机油箱的油雾及油；着火源为1号空压机电机油浸纸动力电缆端头爬电，在富氧环境中产生火花，引燃油浸纸。

液氧排放操作不当。空分工（均在事故中死亡）排放液氧时操作不当，排放速度过快，造成检修现场氧气浓度过大又来不及散发，形成富氧状态。直接为燃爆造成了一个要素（助燃物）。公司制氧厂《工艺监督管理办法》规定，排液氧时，“应做到液体均衡蒸发”，因为排氧过快，没有达到要求，而使氧气积聚，来不及蒸发和散发。

（2）间接原因

检修前，制氧厂没有按规定制定和报审《检修安全报告书》，致使安全措施不落实，是酿成事故的重要原因。

检修前，制氧厂仅于8月10日编制了《设备检修计划表》，对检修项目及时间作了安排，安全要求仅在表后的说明中写了一句：“具体检修的工作由检修单位指定专人负责施工安全”。而《检修安全报告书》至8月21日上午事故发生后才由车间拟写，制氧厂副厂长签字，但没报公司审批。而按照要求，《检修安全报告书》应提前一天报公司安环部、生产部。由于《检修安全报告书》没有及时制定，人员安排等就没有具体的技术和安全要求。

检修现场组织指挥不严密，扒珠光砂人员进入现场过早，是伤亡扩大的重要原因。按照程序，扒珠光砂人员应在液氧排净，人孔螺丝拆完后才进入现场操作。如果扒珠光砂人员在人孔螺丝全部拆完后进入现场，事故发生时他们就在厂外，就不会造成这么大的伤亡。

设备老化、超期服役，工艺装备落后是事故发生的客观原因。KDON — 1500／1500型制氧机空分设备是1971年制造的，1973年安装。1977年11月投产至今，同类设备的使用寿命在15～20年。该制氧机已使用23年，明显是超期服役。而室内空分的油箱设在膨胀机、空压机旁，油浸绝缘纸电缆和液氧排入方式，都是落后的装备和工艺，留下了事故隐患。这次事故，由于室内空分，明沟排液氧和油箱设在空压机旁，为形成富氧（助燃物）和润滑油蒸气（可燃物）提供了条件，而油浸绝缘纸电缆则为爬电现象的产生、爬电引起小火花，以致引燃电缆中的油浸绝缘纸形成明火提供了条件。

安全生产规章制度不够完善，安全生产责任制不够落实，安全教育内容有欠缺，劳动力管理不够严格，是造成事故的深层次原因。

公司安全生产各项规章制度虽然比较全，但到了车间班组就不够完善，例如，没有形成富氧区的防范和治理措施等。安全生产责任制落实不够，如制氧厂设备管理和检修安全责任就没有落实到人。安全培训针对性较差。劳务人员与公司签订劳务合同过于笼统。对劳务公司提供的劳动力没有明确的体能、技能要求，这次参加检修就有6人没有签订劳务协议，属“临时抓夫”。安全管理、培训和劳动力管理上存在漏洞。

三、事故教训和整改措施

（1）事故教训

1）抢修准备工作抢时间、赶进度，现场组织不够科学、严密。这次排放液氧时间过短，在现场安全条件未得到确认的情况下，维修前准备工作（扒珠光砂）人员过早进入现场，造成了事故死伤人员的增多。

2）设备陈旧老化、超期服役，工艺装备落后，埋下了事故隐患。

（2）整改措施

公司领导思想上要进一步摆正安全与生产、安全与效益的关系，全面加强企业管理，确保安全生产。

1）应当做到不安全不生产。尽管任务重、压力大，但在设备不安全的情况下，一定要改善设备后再生产，否则适得其反。

2）对全厂老旧设备进行一次全面“诊治”，登记造册，严格实行设备管理责任制，所有设备使用、维修的责任都要落实到人。

3）进一步强化安全教育，层层落实安全生产责任制，加强劳动力管理，形成严密的安全生产责任制网络，防患于未然。

4）举一反三，在全厂各个环节全面加强安全管理，重点是设备管理和现场管理。堵塞管理漏洞，清除事故隐患，无论是检修现场还是生产现场，都要做到井然有序，严禁危险的“交叉作业”，以促进全公司生产发展和经济效益的提高。

5）严格遵守操作规程。科学的操作规程是用鲜血和生命换来的。无论生产、检修都应严守，决不能因为任务重、时间紧而不按科学规律办事。

四、警示

“8•21”事故对大中型国有老企业是个普遍性的警示，应予高度关注。从严格的安全生产的意义上说，所有超期“服役”的设备都应坚决“退役”，及时更新；但由于生产需要和资金缺乏等方面的原因，一时做不到，就必须对老旧设备进行定期检测、及时检修、监护使用、确保安全。对设计不合理处，及时进行科学的技术革新改造。

7、氧气管道内存异物燃烧导致爆炸

1事故经过

2003年7月17日0：30，因管网压力高，调度指令停两台1500m3／h氧压机。0：40操作工发现“一万”制氧机恒压装置压力偏高，管网压力上涨较快，此时管网压力为2．4MPa，申请停5000m3／h氧压机。0：56正当操作工准备停5000m3／h氧压机时，听见一声巨响，随后只见1500m3／h氧压机房后天空一片火红，并持续了几秒钟。事后发现，一条新增的连接新建16000m3／h制氧机与老空分系统的膨胀节被炸裂，被炸裂的膨胀节后面的20多米的氧气管道被烧黑并部分烧熔，同时周围的树及草被烧燃。操作人员赶紧关闭相应的阀门，组织扑火，才末使事态进一步扩大。

2事故原因分析

事故发生后，公司立即组织国内制氧专家对现场进行查看和对事故管道、焊接处取样分析。

现场查看及取样分析情况：①管内存在氧化铁皮、焊渣及阀门加工的残渣等杂质；②管内有锈渣、水渍；③管道附件弯头、变径不符合规范要求；④管托、管座设计不合理，使膨胀节产生径向振动而损坏；⑤施工单位无施工资质。

引起氧气管道燃爆的原因有如下几个方面：

(1)施工质量问题是造成氧气管道燃爆的基本原因。

①管内有氧化铁存在，熔融物剥落层内有铁锈，说明管道酸洗不彻底；②管道有锈渣、水渍，说明管道酸洗后没有进行钝化处理及安装完后较长时间内未投运时没有进行充氮保护；③焊渣及阀门加工的残渣存在，说明管道施工完后吹扫不干净。进行吹扫时阀门末拆除，阀门存在的死角吹扫不到。阀门不应参与吹扫，阀门应在拆除后单独处理，管道应用短管连接进行吹扫。

施工质量问题造成新安装的氧气管道内存在氧化铁、锈渣、焊渣等残留异物，在氧气流动中成为引火物。这些引火物的存在为本次氧气管道燃爆事故提供了基本条件。

(2)管托、管座及管路走向设计不合理，使膨胀节产生径向振动而损坏。

由于管托、管座及管路走向设计时没有充分考虑管道运行中径向振动或位移，当管内压力变化时，管道产生径向振动或位移，使膨胀节也产生径向振动而损坏。压力升高以后膨胀节就被压破，氧气外泄，形成高速气流。

当管网压力升到2．4MPa时膨胀节被冲破，氧气外泄瞬时流速达到亚音速(约300m／s)，管内的杂物在高速气流带动下与管道内壁发生强烈摩擦、碰撞，使管道局部过热达到燃点而燃烧。有关资料显示：氧气中混有氧化铁皮或焊渣，在弯管中的氧气流速达到44m／s时，产生的高温能将管壁烧红；杂质为焦炭颗粒、氧气流速为30m／s，杂质为无烟煤、氧气流速为13m／s时，产生的高温能将管壁烧红。因此当膨胀节破裂时，管道内的氧气流速大大提高，致使施工中留在管道中的氧化铁、焊渣在高纯氧中燃烧起来，钢管在纯氧中也燃熔。

(3)氧气管道设计缺少安全保证措施。

管路设计时未考虑在恒压调节阀前增加过滤器，造成焊渣等杂物将调节阀卡死，不能及时调节恒压阀后管网压力，使管网压力超过正常工作压力。

3安全防护措施

3．1氧气管道安装方面

(1)在确定氧气管道施工单位时应选择具有相应资质和有氧气管道施工经验的施工队伍。

(2)氧气管道在安装之前应按GB16912—1997《氧气及相关气体安全技术规程》进行严格的酸洗、脱脂处理。酸洗、脱脂后管道用不含油的干燥空气或氮气吹净。

(3)氧气管道安装施工后较长时间未投运时应充干燥氮气进行保护，以防潮湿空气进入，使管道生锈。

(4)氧气管道施工完毕后应进行严密的吹扫、试压及气密性试验。吹扫应不留死角，吹扫气体应选用干燥无油空气或氮气，且流速不小于20m／s。严禁采用氧气吹扫。

(5)氧气管路焊接时应采用氩弧焊打底，并按GBJ235、GBJ236标准的有关规定上升一级处理。

3.2氧气管道设计方面

(1)在选用膨胀节作管道伸缩补偿时，管道走向设计时应充分考虑减少管道运行过程中的径向振动或位移的措施。

(2)在恒压调节阀前应设计相应的过滤器，防止铁锈、杂物卡住调节阀。阀门后均应连接一段其长度不短于5倍管径、且不小于1．5m的铜基合金或不锈钢管道，防止着火。

(3)氧气管道应尽量少设弯头和分岔，工作压力大于0．1MPa的氧气管道弯头、变径应采用冲压成型法兰制作。分岔头的气流方向应与主管气流方向成45°~60°角。

(4)法兰密封圈宜采用紫铜或聚四氟乙烯材料的O型密封圈。

(5)氧气管道应设有良好的消除静电装置，接地电阻应小于10Ω，法兰间电阻应小于0．1Ω。

8、某气体公司氧气瓶爆炸事故

(一)事故概况

2003年11月3日，本溪石桥子开发区个体运输户滕某将21只空氧气瓶卸到本钢中兴气体直销店库房，井购买21瓶氧气。18时50分，本钢中兴气体公司亢装一车瓶氧(40瓶)停在直销站马路对面，司机朱某下车到直销办公室休息。滕某与直销站商量在马路旁装车。当滕某从气体公司车—亡将瓶往自己车上拖(滑)时，拖至第8瓶，气瓶发生爆炸。事故造成1人重伤。

该气瓶公称工作压力13MPa，公称直径219mm，长度1200mm，简体壁厚6mm，容积34.7L，材料不详。

该气瓶1973年9月制造，为高压无缝气瓶，瓶体下部距瓶体底25mm处实施过挖补，焊接的钢板为60minxl20mm，厚度为5mm，材料不详。

爆炸后的气瓶形成3块(肩部、筒体、底部)，除肩部和底部基本未变形外，简体已碾平。焊破口位于瓶体下部挖补处，报废。

(二)事故原因分析

1.直接原因

(1)该气瓶已报废，违规将报废气瓶投入使用。

(2)违反“严禁对气瓶瓶体进行挖补，焊接修理”的规定，对报废气瓶进行补焊，特别是高压无缝气瓶，其材料是非可焊材料。

(3)滕某违章从高车上向低车上拖(滑)瓶装车，导致简体挖补处受到强烈冲击，造成气瓶爆炸。

2.其他原因

(1)未按规定填写充装前检查记录、亢装操作记录、充装后复验记录和检查记录。

(2)未按规定对出厂钢印、检验钢印进行重点检查，致使超期服役气瓶投入充装和销售。

(3)滕某未经资质认可，从事运输危险化学品工作违反规定。

(三)预防同类事故的措施

1.加强对有关法规、规章的学习，提高安全责任意识。

2.建立健全各项规章制度，落实岗位责任制。

3.充装单位应对气瓶逐个进行充装前检查，必要时测定壁厚。

4.对超期使用的气瓶或钢印模糊不清的气瓶必须进行破坏性的报废处理。

5.严禁使用不合格气瓶，严格遵守使用说明或警示标签等要求。

9、河北省保定市连续4起气瓶爆炸事故

(一)事故概况

2004年7月17～18日接连发生4起气瓶爆炸事故，其中1起重大事故，共造成5人死亡，12人受伤，直接经济损失100万元。

事故均为使用新充装的气瓶时，引火即发生爆炸.7月17日10月30分，市直机关2号院内，市机关事务管理局锅炉房有关人员在进行暖气管道维修作业时，使用的氧气瓶发生爆炸，造成2人死亡，3人受伤，其中2人重伤。所用氧气是由光明溶解乙炔气厂于7月16日上午在保定市开达热电有限公司劳动服务分公司氧气站灌装，井于当日13时左右由西城五交化冯某将两瓶氧气送交机关2号院锅炉房班长于某，其中1瓶在使用中发生爆炸。

7月17日18时10分，杰达电力设备有限公司职工，在厂区内进行焊接作业时，氧气瓶发生爆炸，造成3人死亡，4人轻伤的重大事故。所用氧气是由南二环气体供应站在保定市开达热电有限公司劳动服务分公司氧气站灌装2瓶，其中一瓶送到杰达电力有限责任公司，使用时发生爆炸。

7月18日8时20分，五尧乡康乐洗浴中心暖气维修时，发生氧气瓶爆炸事故，伤3人，其中重伤1人。所用氧气是由南二环气体供应站在保定市开达热电有限公司劳动服务分公司氧气站灌装，并于17日下午送达(当时送达氧气、乙炔气各1瓶)，使用时发生爆炸。7月18日10月30分，槐茂酱菜厂内，新市区明兴水暖安装队在进行锅炉维修时，发生氧气瓶爆炸事故，造成伤2人，其中重伤1人。所用氧气是光明溶解乙炔气厂16日在保定市开达热电有限责任公司劳动服务分公司氧气站灌装，17日下午送达槐茂酱菜厂，使用时发生爆炸(见图2—3—25—1)。

(二)事故原因分析

1.直接原因

(1)除第3起事故气瓶外，其他事故气瓶均属粉碎性爆炸，且爆炸能量极大，呈现化学性爆炸的特点，(2)4起事故在较短时间内连续发生，且气瓶均属同一氧气站充装，呈现化学性爆炸的典型特征，(3)对爆炸气瓶残片内壁进行分析，气瓶内壁未见积炭，判断气瓶化学性爆炸是由可燃气体与氧气混合爆炸。

综上所述，氧气充装站未按规定对充装前气瓶内残留气体进行检测，致使某充装气瓶中残留有可燃气体，窜人其他同排气瓶，在使用过程中遇激发能引起化学性爆炸，是导致此次事故的直接原因。

2.间接原因

(1)操作人员培训不到位。16人中仅9人参加过培训，持证上岗率不足60％，部分人员对气瓶充装前的有关规定不熟悉。

(2)制度不落实，对气瓶检测登记把关不严。未按规定对充装前气瓶内残留气体进行检测，没有在所充装的气瓶上粘贴符合安全技术规范及国家标准规定的警示检签和充装标签。

(3)有失对瓶装气体经销单位的安全管理。

(4)检测手段缺乏，无剩余气体检测的专用仪表设备，残留气体性质的确认只是用鼻子闻.上述行为严重违反了国家有关法律、法规、规章的规定。

(三)预防同类事故的措施

1.气瓶充装是防止类似事故的最后一道防线。有关监察部门联合组织召开全市各气瓶充装站负责人会议，通报事故情况，对照《气瓶安全监察规程》、《溶解乙炔气瓶安全监察规程》要求，组织认真细致的安全检查，重点按照GB14194—93，检查“充装前的检查与处理”是否得到落实；严格执法，对不符合充装条件的单位，坚决予以取缔。

2.各行业管理部门、各大企业(公司)要认真吸取这次事故教训。对下属单位进行—次细致的安全隐患排查，从严治内，强化管理；狠抓安全生产责任制的落实，把安全生产各项工作规范化、标准化，加强在岗职工的安全教育培训，提高职工的安全意识和自我防护能力；特种作业人员上岗作业，一定要经专门的安全作业培训，考核合格后，方可上岗.3.开达热电有限责任公司劳动服务分公司氧气站要加紧进行安全生产条件的自查整改，整改结束后，立即向市质量技术监督局和安全评价单位提交安全评定和验收申请书，经安全评价和专业验收合格后，方可恢复生产。

4.在市质监局的监督指导下，开达热电有限责任公司劳动服务分公司氧气站要积极配合，做好在封532瓶氧气的排查处理工作。

10、鹏缘气体有限责任公司氧气瓶爆炸事故

(一)事故概况

2002年6月9日11时20分，鄂州市鹏缘气体有限责任公司氧气充装车间在亢装黄冈市冲天炉厂氧气乙炔供应站氧气瓶的过程中，发生氧气瓶爆炸，事故造成1人死亡，7人受伤。

{二)事故原因分析

1.直接起因是气瓶未经有效处理(未经脱脂)，油脂氧化反应而引起气瓶爆炸。

2.直接原因足充装工违规操作，将不符合充装要求的气瓶流入充装线进行充装所致。

3.间接原因是供应站违反规定在气瓶上明显有油脂污染的情况下，末采用洗涤剂清洗处理，坚持充装未经有效处理的气瓶。

4.该供应站未按规定进行安全注册，未对运输司机，押运员进行安全技术培训，井取得相应资格证书，而从事特种作业的人员擅自进行充装现场，也是造成多人伤亡的原因。

5.还有一个原因是多名非作业人员进入生产现场工作。

(三)预防同类事故的措施

1.认真宣传国家有关法规标准并进行落实。

2.加强此类设备的管理。

3.健全各项规章制度，井严格执行。

4.对自有气瓶或托管瓶应逐只建立档案。

第二篇：事故处理与防范措施

事故处理与防范措施

一、事故处理：

1、事故处理要坚持“四不放过”的原则。

2、因忽视安全生产，违章指挥、违章作业、违反劳动纪律，玩忽职守或者发现事故隐患、危险情况不采取有效措施，不积极处理，以至造成事故的，应按照国家有关规定，对事故单位、单位负责人和责任者给予行政处分，构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。

3、在事故发生后隐瞒不报，说谎、故意拖延不报，故意破坏事故现场或者无正当理由，拒绝接受调查，以及拒绝提供有关情况和资料的，应按照有关规定，对有关单位负责人和直接责任人员给予从重行政处分，构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任

4、对下列人员应按《企业职工奖惩条例》和劳动合同规定严肃处理：

1）、对工作不负责任，不严格执行各项规章制度，违反劳动纪律，造成事故的主要责任者。

2）、对已列入安全技术措施的项目，不按期实施，又不采取应急措施而造成事故的主要责任者。

3）、因违章指挥，强令冒险作业或经劝阻不听，而造成事故的主要责任者。

4）、因忽视劳动条件，消减劳动保护技术措施，而造成事故的主要责任者。

5）、因设备长期失修，带病运转，又不采取紧急措施，而造成事故的主要责任者。

6）、发生事故后，不按“四不放过”的原则处理，不认真吸取教训，不采取整改措施，造成事故重复发生的主要责任者。7）、一般事故由直属企业批准处理，报股份公司备案，重大事故由股份公司批准处理，特大事故按政府决定处理。

二、事故的防范措施:

1、改进生产工艺流程，消除操作中的不安全因素，使操作程序更为安全合理。主要原则是提高自动化程度，减少劳动强度，消除人身伤害危险和改善工业卫生条件，改进生产工艺流程，是生产设计部门的任务，现场工人也可以结合实际进行小改革，达到为安全生产服务的目的。

2、设置安全装置，安全装置包括：防护装置、保险装置、信号报警装置、危险牌示和识别标志等种类。

3、坚持穿戴劳保，正确使用劳动防护用品，如安全帽、安全带、绝缘手套、胶鞋、防护眼镜、防静电服等。劳动防护用品是操作者用以在发生意外情况时，防护自身安全的用具，切不可麻痹大意，随意不穿戴。

4、实施安全生产标准化现场，标准化岗位，标准化班组的“三标”管理，这是预防事故，实现安全生产，确保质量要求的一项根本性措施，无论生产的组织者、指挥着、操作者，都应认真贯彻执行。

5、实施SHE体系管理，搞好生产作业场所的风险评价，认真落实风险消减措施。

6、工作场所的布置与整洁，包括设备的安置，工具的摆放，原材料的堆放，以及场地的清洁等，都要做到合理布局，这样做可以使工作有条有理，操作有顺序，避免慌乱，从而预防事故的发生。

7、加强设备检查与维修，及早发现设备故障，确保设备正常运转，排除隐患，预防事故，保证安全生产。

第三篇：爆炸事故教训

近期开展的安全工作总结

为深刻吸取天津8.12爆炸事故的教训，保证我司客运工作安全顺利平稳开展，车队及时对公司的153辆营运车辆开展了全面安全检查并组织驾驶人要按照要求安全学习织成了一张全方位的安全大网，确保人车出行安全。为认真贯彻上级来电精神，围绕“强化红线意识，促进安全发展”的要求。我公司根据要求对照道路旅客运输企业安全要求情况对本单位的安全管理情况进行了自查，现对自查进行总结如下： 一是通报情况，传达精神。

“8.12”事故发生后，我司在第一时间通过手机短信电话以及通过媒体了解等形式向驾驶员通报了事故情况并传达运管处相关文件精神，结合实际情况部署了相关的防范措施切实落实驾驶人安全生产主体责任。二是突出重点，立查立改

1、我司车队作为旅客运输行业，承担着服务企业运输工作任务。因此，车队坚持采取了专题学习、以会代训、重点帮助等方式，组织开展安全思想教育，及时学习国家和地方的交通法规条例和临时性交通管制文件，结合公司各项规章制度，对照现实找差距。具体工作实施如下：

2、对车辆安全大检查，本次爆炸事故发生后，我们组织相关人员对我司的车辆进行了全面检查，着重对车辆的内部安全设施包括（灭火器、安全锤、窗帘、安全带、三角牌）等做了检查，检查发现南瑞，南自，继保三家交通车单位的部分车辆随车灭火器即将到期共发现36具，对此情况我们立刻现场做了统计并按照要求上报机务部门对查出的车辆消防安全隐患立即安排组织更换工作进，消除存在的消防安全隐患，对车辆的安全锤以及其他安全设施检查后均完好无缺。

3.根据车辆使用调配情况，调整了相应的安全操作程序及作业文件，监控室每天对车辆的GPS动态监管做好记录，检查中共发现存在的隐患5台次主要故障是主机电源报警，为防止车辆脱离监管要求监控员立即通知GPS公司整改排除隐患。期间如发现超速等违法行为立即短信或者电话通知驾驶人确保车辆运行正常。

4.车队根据实际情况召开了各个单位的安全例会共7场，主要宣讲了爆炸事故的相关教训，教育到每个驾驶员，以及我们如何做好今后的运输安全工作，学习了运管处以及交管局下发的相关文件，通报了近期发生的交通事故并提醒驾驶员安全驾驶，保证休息，确保安全行车。

5.根据交通法规，集团公司领导的安全要求，坚决杜绝超速超公里违章行车，疲劳驾驶、酒后驾驶，对事故驾驶人做到“四不放过”教育先后共有2人参加事故后“四不放过”教育，消除了事故驾驶人的安全隐患，消除了人员的行车安全隐患并召开安全例会时对近期我司发生的交通事故违章等情况作出通报。

6.安全经理带领大家参加消防安全学习讲法规教育，通过学习以及各种事故案例讲解，举一反三，强化消防安全及安全驾驶意识，促进安全行车。二.日常管理方面

狠抓驾驶员行政管理，提高安全服务意识是工作重点。

1.根据车队实际情况制定更为严格的规章制度。明确驾驶员的职责，对于驾驶技术不符合要求，服务被投诉，影响集体团结的驾驶员按照规章制度严格处理，期间处理旅游服务投诉1起，对当时驾驶人进行了教育以外还安照相关要求进行了处罚确保车队的正常工作的进行。

2.安全例会强调安全的同时，讲解服务成为不可缺少的科目。在严格的规章制度下，增强了驾驶员对工作岗位的服务意识，确保安全行车完成各项生产任务。

3.加强各种费用的报销管理，各种费用采取单独记录报销，由于以上措施的实施有效降低了各种费用，为公司节省了开支。

4.注意观察驾驶员的精神、身体状况，发现问题及时与本人进行沟通，最大限度的解决问题。

5.随着自查的深入车队各项管理制度化，车队未发生重大交通事故，各种违规违章行为日渐减少，有很多驾驶员达到全月无违章，无事故的安全标准，爱车是责任，优质服务是本职成为驾驶员的基本思想准则。

6.建立健全安全生产管理制度和各类台帐，完善公司各项管理制度、各项安全操作规程及突发安全事件应急预案。

7.根据上级《通知》精神，对本单位车辆、从业人员进行动态监控管理。对车辆卫星定位装置实行业务部门常态管理，公司设立专职人员进行动态监控管理，设置和完善日常动态监控管理台帐。

8.加大对公司车辆、安全管理台帐及驾驶员的检查管理力度。除进行日常的车辆检查外，遇节假日或重大活动前，对车辆进行全面检查，及时发现和整改各类安全隐患。

9.贯彻“打非治违”专项行动精神，杜绝非法、违法生产经营活动。

及时向广大驾驶人员传达《通知》精神，积极开展安全教育活动，在日常的工作当中始终树立安全第一的思想。教育、监督驾驶员杜绝超速、超载、超员、疲劳驾驶等违法行为。使“平安交通，我担当我尽责”理念深入人心。

11、用“三检制”强化全员安全意识和安全行为。我公司车队使用年限超过3年的车辆有10余台，设备设施存在老化，车辆性能下降，为了提升安全风险防控能力，抓好车辆的日常维护为此要求司机切实做好“三检制”，按照“润滑、紧固、清洁、防腐、调整”十字方针，机务部对全部车辆进行隐患排查，对查出的问题限期进行整改，累计检查出隐患42处，40处现场解决，2处限期整改对抽查的车辆存在相同或严重问题的，要给与批评教育并责令立即整改。通过这种“严、紧、细、实”抓工作，保障行车安全。车队从制度到宣传到检查落实虽然我们还面临一些问题和困难，但相信在领导的正确指导关心下，这些问题和困难都将逐步得到解决。车队将进一步开拓创新、与时俱进、采取更加有力和有效的措施，努力把车队建设成为一个遵章守纪车队，吸取教训做好每一天的安全行车。

第四篇：差错事故防范措施

差错事故防范措施

一、树立全心全意为人民服务的思想，对病人要有高度责任心，工作严肃认真，一丝不

苟。

二、严格执行各项护理操作规程，做好三查七对。

三查：操作前、中、后查。七对：对床号、姓名、药物、剂量、用法、时间、浓度。

三、严格交接班制度，坚持床头交班，做到交的准，接的明。各班医嘱应及时核对，并签

名。每周大对医嘱一次。

四、抢救车内的药品及抢救器械应定点、定量放置，并保证性能完好。在抢救病人时，护

士长应合理安排工作，分清轻重缓急，有计划性，做到忙而不乱。

五、护士长要善于观察护理人员各种不稳定情绪，并做好其思想工作，勿使情绪波动带到

工作中去，影响工作。

六、对新调入的同志、实习学生、进修人员，要热情对待，专人带领、使其尽快熟悉工作。

七、对危重昏迷及学龄前儿童病人应加强安全措施，及时加床挡以防坠床。对不治之症及

精神病患者，加强心理治疗，去除一切不安全因素，以免发生意外。对长期卧床病人，应按时翻身，以免发生褥疮。

八、使用氧气时注意三防，应放火、防油、防震。

差错事故登记报告制度

一、各科室应严格登记差错事故。责任者要及时登记差错事故的经过，原因，后果，并写

出书面检查。护士长定期组织分析讨论会，提高认识，吸取教训，以利改进工作。

二、发生差错事故时，责任者要立即向护士长报告，护士长在24小时内口头或电话报护理

部，重大差错事故要立即报告护理部和科主任，其责任者应在三天内提交书面检查材料。

三、发生差错事故时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由差错事故造成的不良后果。

四、发生差错事故的有关记录、化验及药品、器械等应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人标本，以备鉴定研究之用。

五、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，发现后视情节轻重从严处

理。

六、为弄清事实真相，应注意听取当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许本人参加意

见。决定处分时，领导应做好思想工作，以达帮助教育之目的。

七、护理部定期组织护士长分析讨论差错事故发生的原因，并提出相应的防范措施。

预防褥疮措施

一、减少局部受压：，经常改变体位，一般每2~3小时翻身一次，受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。

二、每次翻身要记录时间、皮肤受压情况等，受压部位可垫气圈、棉圈、棉垫、海绵垫等。躁动有导致局部皮肤受伤的危险者，可用透明贴、膜予以局部保护。翻身时避免拖、拉、推等动作。

三、避免局部刺激，床铺应保持平整无皱褶，清洁干燥无渣屑，对于大小便失禁者，肛周涂保护膜，防止大便刺激。出汗、伤口分泌多的病人，尤应注意皮肤的清洁干燥。

四、促进局部血液循环，对危重、体弱、及长期卧床的病人可以使用充气气垫床，骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。

五、加强营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时，少食多餐。不能经口摄取者，应用胃肠道内或静脉内高营养疗法，以满足营养需要，增强机体抗病能力。

第五篇：煤矿事故原因经过

《河南平山煤矿火药爆炸事故》

事故经过：2010年6月21日凌晨1时40分左右，平顶山市卫东区兴东二矿发生井下火药自燃爆炸，据初步了解，事发矿为整合技改矿井，生产能力由每年6万吨改为每年9万吨，属低瓦斯矿。改矿采矿许可证于6月6日到期，卫东区已于6月7日晚8时对该矿实施断电。该矿主在区政府实施断电后非法接通电源，违法组织生产。，现场经多次搜救，已生还26人，共发现46人遇难

事故原因： 1．直接原因：井下1号炸药存放点存放的非法私制硝铵炸药自燃后，引燃炸药存放点内木料及附近巷道内的塑料网、木支护材料、电缆等，产生高温气流和大量的一氧化碳等有毒有害气体，导致井下作业人员灼伤和中毒窒息伤亡。

2．间接原因（1）该矿非法组织生产，非法购买、储存、使用爆炸物品，安全生产管理混乱，事故发生后应急处置不当。

（2）平顶山市、卫东区煤矿安全监管部门和行业管理部门对该矿非法生产行为查处不力，对该矿“一套证件、两套生产系统、两个投资主体、两套管理机构”的问题未予查处。

（3）平顶山市、卫东区公安机关没有对该矿爆炸物品进行检查，没有发现该矿非法购买、储存、使用私制爆炸物品问题。

（4）平顶山市、卫东区国土资源管理部门未将小煤矿停工停产措施落实到位，未发现该矿非法生产问题。

（5）平顶山市、卫东区发展改革委执行小煤矿断电工作不力，致使对兴东二矿的断电措施未能得到落实。

（6）卫东区城管执法局派驻该矿的事故当班驻矿人员失职渎职，未依法阻止和上报该矿非法生产行为。

（7）平顶山市、卫东区党委、政府对该矿非法生产问题失察，对该矿停工停产措施不落实问题督促检查不力，对有关监管部门及其工作人员未正确履行职责问题督促检查不力。

（8）河南煤矿安监局豫南监察分局对地方煤矿安全监管工作检查指导不力，对兴东二矿安全生产许可证到期后仍非法生产问题失察。

2.16湖南耒阳煤矿事故

2012年2月16日零时30分左右，湖南耒阳市南阳镇宏发煤矿发生一起运输，接报后，当地政府立即开展救援工作，目前救援工作结束。经现场核实，事故涉险人数18人，其中死亡15人，受伤3人，受伤人员已送往医院救治。

事故原因：初步查明事故原因系违规操作，矿车坐人且人货混装。记者了解到，当时该矿换班之后，18名矿工乘坐8节长的矿车沿着28度坡度的坑道下井，其中2节车厢载货，6节载有矿工，矿车下到150米左右时间，载有矿工的6节车厢脱钩快速下行。3名被甩出矿车或自行跳出矿车的矿工受伤生还，其余15名矿工遇难。