乡村医生公共卫生服务协议

第一篇：乡村医生公共卫生服务协议

XXXX卫生院

乡村医生承担基本公共卫生

服 务 协 议

甲方：XXXXX卫生院 乙方： 村卫生室

为贯彻落实中央、省、市、县文件精神，确保2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，按照卫生局文件精神，甲方将乙方纳入公共卫生服务团队，共同承担国家规定的十一项基本公共卫生服务项目。甲、乙双方为承担公共卫生服务事项达成如下协议：

第一条 乙方向所分配任务村居民提供基本公共卫生服务。

1、建立健全健康档案，乙方任务村内的居民建档率不得低于85%，乙方负责村民的信息采集，并填好健康档案，化验部分由甲方负责；乙方负责辖区内已建立档案人员信息核对，确保不出现空档、伪档。

2、乙方协助甲方做好健康宣传工作，乙方健康宣传不得少于6次。

3、乙方确保发现传染病病例及时上报甲方。

4、乙方协助甲方做好预防接种工作。

5、乙方协助甲方做好卫生监督工作。

第二条

乙方配合或协助甲方对所分配任务村高血压、糖尿病等慢性高危人群进行随访管理等。乙方提供的基本公共卫生服务应符合下列标准：

1、对甲方提供已确诊的高血压、糖尿病等慢性病人群进行登记、报告和管理，并完善电话、身份证等基本信息。

2、按照留史辖区每年常住人口增长比例对新筛查出来的高血压病人和糖尿病人信息及时登记、上报甲方并规范化管理。

3、规范化管理高血压、糖尿病患者，对血压血糖控制正常者，每季度至少面对面随访一次，对血压、血糖高于正常，控制不满意者，2周后随访一次，对其他可用电话等方式随访。

4、高血压、糖尿病患者的规范化管理率≥100%；血压、血糖控制满意率达50%。

5、按时参加甲方组织的业务培训和相关会议。

第三条 乙方配合甲方对所分配任务村儿童、孕产妇等重点人群的管理，具体工作如下：

1、乙方每月统计新生儿并上报甲方，做好儿童的随访工作，0-6岁的儿童随访次数不少于8次。

2、乙方掌握本村孕产妇数量，并要有登记。通知、督促早孕妇女到卫生院建册，纳入健康管理。协助甲方做好产前和产后的家庭访视工作。

3、乙方做好辖区内叶酸的发放工作，并做好登记。

第四条

甲方应及时向乙方通报有关乡村医生基本公共卫生服务工作的政策规定及管理制度，操作规程的变化情况，并负责对相关人员进行培训。

第五条

双方的权利和义务

（一）甲方对乙方的服务有权进行监督指导并提出整改意见。

（二）甲方为乙方履约提供适当的宣传、组织、发动等相关协助。

（三）乙方在履行协议过程中，遇到技术问题或其它需要甲方协助解决的问题时，乙方有权利要求甲方提供必要协助。

（四）乙方按照协议约定服务范围、服务内容、服务要求为本村群众提供服务并自行准备开展基本公共卫生服务工作所需的工具和耗材；按《考核标准》要求建立和完善服务工作记录、工作印证材料等以备甲方或其它第三方权力机构进行考核。

第六条

其他约定

（一）不可预见性的其他服务或因县以上部门对项目进行调整，乙方中的村卫生室须按本协议签订之时确定的工作内容相关性进行调整。

（二）甲方根据蠡县卫生局下发的乡村医生基本公共卫生服务考核项目进行考核。根据考评成绩优劣，公卫经费中适当上浮或下浮拨付服务经费的比例，对考评不合格的，甲方有权取消其公共卫生服务的资格，终止合同，并重新聘任服务人员。

（三）对乙方不按时完成规定任务的，甲方在不取消其公共卫生服务的资格的前提下，有权根据公卫任务总体要求和进度安排，随时增加人力辅助乙方完成的任务，同时削减应下沉给乙方的公卫经费以补助甲方增加的人力经费。

第七条

本合同自2014年1月 1 日起至2014年12月 31日止。

第八条

本协议一式二份，自甲、乙双方签字或盖章后生效，甲乙双方各执一份。

甲方（公章）：XXXXXX卫生院

法定代表人： 年

月

日

乙方（公章）：

法定代表人：

****年**月**日

第二篇：乡村医生公共卫生服务绩效考核

乡村医生公共卫生服务绩效考核

管理方案

为加强乡村医生管理，规范乡村医生绩效考核，强化村卫生室基本公共卫生服务建设，现结合我乡实际，特制定本方案，请认真贯彻执行。

一、指导思想

以科学发展观为指导，坚持以人为本，逐步建立科学的乡村医生公共卫生服务绩效考核体系，进一步调动乡村医生承担公共卫生服务工作的积极性，不断提高农村居民的健康水平。

二、工作目标

督促指导乡村医生认真履行公共卫生服务职能，规范服务行为，在农村居民获得公共卫生服务的同时改善乡村医生的待遇，促进农村三级卫生保健网络的可持续发展。

三、基本原则

（一）坚持公平、公正、公开的考核方式，考核结果向社会公示，接受群众监督。

（二）坚持定期考核与不定期督查相结合。

（三）坚持奖优罚劣，以考兑补。建立乡村医生绩效考核制度，根据乡村医生承担公共卫生服务任务的完成情况，发放补助。

四、考核对象及考核内容

（一）考核对象：各村乡村医生。

（二）考核内容：以乡村医生公共卫生服务任务完成情况、参与公共卫生管理和群众满意度等为主要考核内容。具体如下：

1.建立居民健康档案。以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，为辖区居民建立统一、规范的居民基本健康档案，并逐年完善。

2.健康教育。向居民提供健康教育宣传和咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，对辖区居民开展健康知识讲座等健康教育活动。

3.预防接种。协助组织适龄儿童到乡镇卫生院接种及配合做好登记工作等。

4.传染病防治和突发公共卫生事件报告。及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例以及食物中毒等突发公共卫生事件，参与现场疫点处理。

5.慢性非传染性疾病管理工作。逐步完善辖区内确诊的高血压和糖尿病患者的登记管理，定期进行随访，并进行必要的健康指导。

6.孕产妇保健。及时发现孕妇，动员其到乡镇卫生院或社区卫生服务中心建立孕产妇保健手册，定期接受孕产妇保健管理；进行孕期营养、心理等健康指导，协助追踪高危孕产妇，动员孕产妇住院分娩；开展产后访视和母乳喂养指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。

7.儿童保健。开展新生儿访视，协助为辖区内的婴幼儿建立儿童保健手册并接受儿童保健系统管理，积极宣传儿童保健知识和开展必要的健康指导。

8.老年人保健。协助对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供必要的健康指导。

9.重性精神疾病管理。协助对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在上级专业人员指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。

10.村卫生所管理。执行卫生行政部门的各项政策措施情况以及各项卫生政策宣传情况。

11.各类卫生信息登记、统计、报告。

12.居民满意度评价。

五、考核结果应用和经费补助

（一）考核依据《鹤城区九项基本公共卫生服务绩效考核指导标准》进行评分，总分100分。结果分为四个等次：分值90分以上为优秀，80-89分为合格，60-79分为基本合格，60分以下为不合格。

（二）补助经费分为基础补助和绩效补助两部分。

1.基础补助经费。承担公共卫生任务的乡村医生基础补助经费标准为人均100元/人/月，按照现行经费渠道筹集和发放。

2.绩效考核补助。

绩效考核补助经费以县为单位，从人均15元基本公共卫生服务经费中按一定比例提取。

（三）考核分数80分（含80分）以上的，全额给予绩效考核补助经费；基本合格的，按70%给予经费补助；不合格的，核减全部绩效考核补助经费。

（四）对考核结果为不合格的除核减当年绩效考核补助经费外，还应予以通报批评，限期整改。连续两次考核不合格的乡村医生，取消享受补助资格。

2009年12月4日

第三篇：乡村医生承担下沉基本公共卫生服务协议

×××街道社区卫生服务中心 乡村医生承担基本公共卫生

服 务 合 同

甲方：×××社区卫生服务中心 乙方： 村卫生站

为贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医学卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）和卫生部、财政部《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》精神，确保2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，按照×××卫生局《×××区基本公共卫生服务项目下沉村卫生室（社区卫生服务站）实施方案》（×卫字„2012‟190号）文件精神，甲方将乙方纳入家庭医生服务团队，共同承担国家规定的三大类、九项基本公共卫生服务项目。甲、乙双方为承担公共卫生服务事项达成如下协议：

第一条 由于乙方不具务相应硬件条件，以下项目的工作任务由甲方承担： 居民健康档案、健康教育、计划免疫、传染病管理以及除外第二条的其他公共卫生服务项目，并对第二条中乙方采集的相关信息进行整理汇总和电子录入。

第二条 乙方配合或协助×××街道社区卫生服务中心对所分配任务村（社区）高血压、糖尿病等慢性高危人群进行指导管理等。乙方提供的基本公共卫生服务应符合下列标准：

1、对甲方提供已确诊的高血压、糖尿病等慢性病人群进行登记、报告和管理，并完善电话、身份证、医疗卡号等基本信息。

2、按照×××辖区每年常住人口增长比例对新筛查出来的高血压病人和糖尿病人信息及时登记、上报甲方并规范化管理。

3、规范化管理高血压、糖尿病患者，对血压血糖控制正常者，每季度至少面对面随访一次，对血压、血糖高于正常，控制不满意者，2周后随访一次，对其他可用电话等方式随访。

4、高血压、糖尿病患者的规范化管理率≥90%；血压、血糖控制满意率达50%。

5、按时参加甲方组织的业务培训和相关会议。

第三条 甲方应及时向乙方通报有关乡村医生基本公共卫生服务工作的政策规定及管理制度，操作规程的变化情况，并负责对相关人员进行培训。

第四条 乙方向所分配任务村（社区）居民提供基本医疗服务。

（一）乙方应掌握全科医学基础知识，按医疗操作规程进行管理，对农村常见病、多发病进行诊断和治疗，有疑难病症应逐级转诊。

（二）乙方应坚持“以人为本”的服务原则，遵守村卫生室相关制度，热心为辖区居民服务，若乙方工作人员态度恶劣造成严重影响的，甲方应给予通

报批评，直至取消服务资格。

（三）乙方应按照《四川省乡村医生基本用药目录》进行合理用药，应按有关规定进行收取费用，不得超额或搭车收费。

第五条 双方的权利和义务

（一）甲方对乙方的服务有权进行监督指导并提出整改意见。

（二）甲方为乙方履约提供适当的宣传、组织、发动等相关协助。

（三）乙方在履行协议过程中，遇到技术问题或其它需要甲方协助解决的问题时，乙方有权利要求甲方提供必要协助。

（四）乙方按照协议约定服务范围、服务内容、服务要求为本村群众提供服务并自行准备开展基本公共卫生服务工作所需的工具和耗材；按《考核标准》要求建立和完善服务工作记录、工作印证材料等以备甲方或其它第三方权力机构进行考核。

第六条 其他约定

（一）不可预见性的其他服务或因区以上部门对项目进行调整，乙方中的村卫生站须按本协议签订之时确定的工作内容相关性进行调整。

（二）甲方根据《×××基本公共卫生服务项目下沉村卫生室（社区卫生服务站）实施方案》及四川省乡村医生基本公共卫生服务考核项目。根据考评成绩优劣，按照下沉任务比例，在下沉公卫经费中适当上浮或下浮拨付服务经费的比例，对考评不合格的，甲方有权取消其公共卫生服务的资格，终止合同，并重新聘任服务人员。

（三）对乙方不按时完成规定任务的，甲方在不取消其公共卫生服务的资格的前提下，有权根据公卫任务总体要求和进度安排，随时增加人力辅助乙方完成下沉的任务，同时削减应下沉给乙方的公卫经费以补助甲方增加的人力经费。

第七条 本合同自2013年1月 1 日起至2013年12月 31日止。

第八条 本协议一式二份，自甲、乙双方签字或盖章后生效，甲乙双方各执一份。

甲方（公章）：××××××社区卫生服务中心 法定代表人： 年 月 日

乙方（公章）：

法定代表人： 年 月 日

第四篇：乡村医生公共卫生服务绩效考核实施细则

杨兴中心卫生院乡村医生公共卫生服务绩效考核实施细则（试行）

第一章总则

第一条 为督促指导乡村医生认真履行公共卫生服务职能，规范服务行为，改善乡村医生的待遇，促进农村三级卫生保健网络的可持续发展。强化村卫生所基本公共卫生服务能力，依据卫生部《乡村医生管理条例》、《乡村医生从业管理条例》和《山西省公共卫生服务项目考核标准（试行）》，结合本地实际制定本细则。

第二条 本细则所称的乡村医生，是指依法取得乡村医生执业证书或执业（助理）医师证书，在村级医疗卫生机构执业的，并在县级卫生行政部门注册、承担国家规定公共卫生服务的乡村医生。

第三条 乡村医生考核，是指乡级卫生院按照《乡村医生管理条例》、《乡村医生从业管理条例》和《山西省公共卫生服务项目考核标准（试行）》有关规定，对乡村医生从业情况定期进行的考核。

第二章 考核机构

第四条 乡卫生院成立乡村医生绩效考核委员会。负责本辖区内乡村医生考核的具体组织实施工作。

第五条 委员会由乡卫生院的卫生管理人员及技术人员和各村委负责人、随机抽取的群众代表组成，人员总数为5人以上单数，其中卫生技术人员占50%以上。

第六条 考核委员会应按照本细则规定的考核内容、考核方式和程序进行考核。

第三章 考核的时间和内容

第七条 考核委员会每年分别于6月中旬和12月中旬各进行一次。考核必须坚持科学、公平、公正、公开原则，考核内容以公共卫生服务为重点。第八条

考核内容

（一）居民健康档案

1、以妇女、儿童、老年人、慢性病人等人群为重点，建立统一、规范的辖区居民健康档案；

2、根据居民健康状况，及时更新健康档案内容并逐年完善。

（二）健康教育

1、设置健康教育宣传栏，定期更新；

2、定期开展健康知识讲座等健康教育活动，普及健康知识；

3、开展妇女儿童保健、预防接种、传染病、地方病、慢性病防治及烟草控制等有关知识的宣传、咨询活动。

（三）免疫规划

1了解和掌握本村适龄儿童（包括流动儿童）计划免疫接种情况，动员按时接种和强化接种；

2、完成每年的常规免疫接种工作，提高儿童疫苗接种率并及时上报接种数据，报告率达到100％，并将原始接种登记资料上报且登记内容按要求详细填写。

3、生物制品按要求保存，领取疫苗时携冷藏背包领取，避免将疫苗无效接种给儿童。

4、协助本村内托幼机构、学校等开展查验接种证工作；

（四）传染病管理

1、建立传染病报告和突发公共卫生事件报告制度，及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例；协助专业机构开展疫点处理，排查密切接触者，留观随访，指导病例家庭落实消毒预防等措施。

2、开展艾滋病、结核病、肝病、禽流感、甲型H1N1流感等传染病防治知识宣传和咨询服务；

3、配合乡卫生院对非住院结核病患者进行治疗和随访管理；

4、协助专业公共卫生机构开展食品、饮用水安全和职业卫生监督工作；

5、参加定期培训、例会，汇报阶段工作进展情况。

（五）妇幼保健

1.孕产妇保健。及时发现孕妇，动员其到乡卫生院建立围产期保健手册，定期接受孕产妇保健管理；进行孕期营养、心理等健康指导，协助追踪高危孕产妇，动员孕妇住院分娩；

开展产后访视和母乳喂养指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。开展预防出生缺陷相关知识的宣传教育，免费和规范为准备怀孕和已怀孕三个月以内的怀孕的农村妇女增补叶酸，降低神经管缺陷发生，提高出生人口素质。2.儿童保健。开展新生儿访视，包括新生儿健康检查、指导母乳喂养、新生儿护理等；积极宣传儿童保健知识和开展必要的健康指导。为辖区内0-36个月婴幼儿建立儿童保健手册，掌握辖区儿童数量及分布。对0-36个月儿童进行系统管理，包括生长发育监测及评价、辅食添加指导、心理行为发育咨询指导、出生缺陷的发现及转诊、婴幼儿常见疾病的防治、意外伤害预防等，对体弱儿、高危婴幼儿进行转诊及管理。

（六）老年人保健与慢病管理

1.协助对辖区65岁以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供必要的健康指导。2.慢性非传染性疾病管理工作。逐步完善辖区内确诊的35岁以上高血压和糖尿病患者的登记管理，定期进行随访，并进行必要的健康指导。

（七）村卫生所管理。

1.卫生所布局合理、室内清洁卫生，“四室”分开有明显标志，医务人员工作衣帽整洁卫生，药品摆放合理有序、无过期、失效药品；

2.上级配发的医疗器械登记在册并与登记册的种类、数目相符，无损坏、丢失等；

3.执行卫生行政部门的各项政策措施情况以及各项卫生政策（新农合）宣传情况。严禁套取新农合资金，促进医患关系建设。

4.乡村医生应有出勤记录，每月工作日不得少于22天，节假日除外（但必须有值班人员及值班记录）；例会、学习培训应视为在岗，乡村医生不得随意旷工、迟到、早退。如确必需离岗应于村委负责人履行请假手续。

5.各类卫生信息登记、统计、报告。包括每月将新出生儿童及死亡人员报告乡卫生院；掌握本村户数、人口数、育龄妇女数、0—7岁儿童数及当年出生儿童数；掌握本村养殖户及牲畜信息及时登记上报；完善日常门（急）诊登记及规范处方书写。

5、乡村医生要按时参加县、乡卫生部门举办的各种业务培训，积极学习新的技术、新方法，以提高本人的业务素质。

6、严格执行医疗操作规范，杜绝发生医疗事故和医疗差错。严禁超范围执业。

（八）居民满意度评价。

考核委员会随机抽取20名村民并发放调查问卷或由村民代表口述，对乡村医生进行评价。

第四章 考核方式和程序

考核方式实行百分制，根据《杨兴乡乡村医生绩效考核评分表》主要对本细则规定的第八条内容进行考核 第九条 考核方式

（一）个人述职与现场检查

1.乡村医生需提交书面述职报告材料，也可辅以口头述职。内容包括、日常工作、业务水平、学习培训、任务完成情况四方面内容。

2.现场检查。查阅村卫生室的工作记录、学习培训记录、登记表册、相关报表、文件资料、处方和门诊登记等各种医疗文书;查看村卫生室的药品、医疗器械、标志标识管理和制度建设。

3.根据个人述职内容结合现场检查情况做出综合评定

（二）日常工作考核

日常工作考核的基本内容包括乡村医生在执业过程中遵守有关规定和要求，一定阶段完成工作的数量、质量和指令性工作的情况。

（三）工作任务完成情况

公共卫生任务完成情况，一般医疗服务（常见病和多发病的一般诊治、转诊服务）开展情况。

（四）业务水平测试

包括乡村医生掌握医疗卫生管理相关法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，应用医疗卫生基本理论、基础知识、基本技能、解决实际问题的能力以及学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力等。

（五）学习培训情况考核

学习培训情况考核是指对乡村医生参加卫生行政部门举办或认可的培训情况考核。乡村医生至少保证每年接受一次培训。

（六）职业道德评议

由考核委员会收集村民对乡村医生的投诉及满意度评价情况，做出合格与不合格的评定。村民满意度随机调查人数不低于20人，满意率低于50%的评定为不合格。村民投诉事项经调查属实且后果严重的评定为不合格。第十条 考核程序

1、考核委员会应当于考核前10日通知接受考核的乡村医生；考核通知包括考核时间,地点,内容,程序,是否申请回避,以及考核具体组成人员的单位,姓名,职务等内容（随机抽取的村民代表不作为通知内容）,乡村医生收到书面考核通知后在回执上签字.回执由考核委员会交乡卫生院保存。

2、考核委员会按照本细则第九条对乡村医生进行考核；

3、考核委员会综合评定考核结果；

4、考核委员会向乡村医生送达书面考核结果；

5、乡村医生对考核结果签署意见；

6、考核委员会于考核完成后15日内将各村卫生所考核结果上报县卫生局。

第十一条 乡村医生认为考核人员与其有利害关系，可能影响考核客观公正的，可以向考核委员会申请回避。理由正当的，考核委员会应当予以准许。

第十二条 乡村医生因特殊情况需要暂缓考核的,应自收到通知之日起15日内向考核委员会提出申请,并说明理由,经考核委员会批准同意后,予以暂缓考核.一个考核周期内,每名乡村医生仅能暂缓考核1次,暂缓考核时间原则上不超过1个月。

第十三条 考核中应充分听取乡村医生、村委会和村民的意见，客观、准确、全面评价乡村医生承担的公共卫生工作。

第五章 考核结果及应用

第十四条 按照本细则由考核委员会制定《杨兴乡乡村医生绩效考核评分表》，作为评分标准。

第十五条 考核委员会应当将考核结果记入《乡村医生考核档案》中的“考核记录”栏。

第十六条 绩效评定

（一）考核总分100分。考核结果分为四个等次：分值90分以上为优秀，80-89分为合格，60-79分为基本合格，60分以下为不合格。考核优秀的比例原则上不超过参加考核人数的10%。考核结果作为发放乡村医生承担公共卫生服务补助的依据。

第十七条

乡村医生对考核结果有异议的,可以在收到考核结果之日起15日内,向考核委员会提出复核申请。考核委员会应当在接到复核申请之日起15日内对乡村医生考核结果进行复核,并将复核意见书面通知乡村医生本人。复核意见为最终考核结果。乡村医生逾期未提出异议的,视为接受考核结果。

第十六条

乡村医生经考核合格的,可以继续执业;经考核不合格的,在6个月之内可以向考核委员会申请进行再次考核。逾期未提出再次考核申请或者经再次考核仍不合格的乡村医生,考核委员会将建议原注册部门应当注销其执业注册,并收回乡村医生执业证书。

考核委员会受到再次考核申请后，应在一个月内组织再次考核。

第十七条 乡村医生在考核工作中有下列情形之一的,考核结果为不合格:

（一）以不正当手段通过考核的；

（二）无正当理由不参加考核的；

（三）暂缓考核后仍不按时参加考核的；

（四）伪造病历、处方等套取新农合资金的；

（五）出具虚假医学证明文件，伪造、隐匿或擅自销毁医疗文书，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；

（六）故意泄漏涉及患者个人隐私的有关信息、资料，并造成严重后果的；

（七）突发公共卫生事件应急处置时不服从乡级卫生部门调遣的；

（八）其它违反《乡村医生从业管理条例》的情形。

第六章补助经费发放的原则

以考定补，实行动态责任管理

第十八条 补助经费分为基础补助和绩效补助两部分。第十九条 基础补助经费。承担公共卫生任务的乡村医生基础补助经费标准为100元/人.月。做为月固定工资，年终一次性发放。

第二十条

绩效考核补助经费。从基本公共卫生服务经费中提取一定比例资金，专项用于对乡村医生开展公共卫生服务的补助。承担并经考核圆满完成农村公共卫生任务的乡村医生年人均总额不低于4000元（含原乡村医生的月固定工资1200元/年）。第二十一条

第五篇：2011年乡村医生公共卫生服务培训

2011年乡村医生公共卫生服务培训

实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。2011年国家基本公共卫生服务项目包括11项内容，即：城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范。

一、城乡居民健康档案

（一）服务对象为辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。

居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。

（二）居民健康档案的建立

1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。

2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。

3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。

4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。

（三）居民健康档案的使用

1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。

2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。

3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。辖区内居民。健康教育服务

二、健康教育内容

（一）、服务内容：

1.宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。

2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。

4.开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。

5.开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。

6.开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。

（二）服务形式及要求 1.提供健康教育资料（1）发放印刷资料

印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放置在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料，并及时更新补充，保障使用。

（2）播放音像资料

音像资料包括录像带、VCD、DVD等视听传播资料，机构正常应诊的时间内，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放。每个机构每年播放音像资料不少于6种。

2.设置健康教育宣传栏

乡镇卫生院和社区卫生服务中心宣传栏不少于2个，村卫生室和社区卫生服务站宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显位置，宣传栏中心位置距地面1.5～1.6米高。每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。

3.开展公众健康咨询活动

利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。每

个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展9次公众健康咨询活动。

4.举办健康知识讲座

定期举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月至少举办1次健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康知识讲座。

5.开展个体化健康教育

乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）的医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。

三、老年人健康管理

每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。

（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。

1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。

3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。

4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。

（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。

（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。

四、高血压患者健康管理

（一）筛查

1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫

生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预

（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。

（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求

接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

五、糖尿病患者健康管理

（一）筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等

（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。

（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。