化工行业安全事故案例分析(四).Convertor

第一篇：化工行业安全事故案例分析(四).Convertor

案

例

3.16炼油厂联合装置车间着火事故

【事故经过】

2007年3月16日5时，联合装置车间，P017、P018、P016等区域已出现火焰。值班人员立即安排室内人员报火警、报厂调度台，并与常减压岗位人员一起进行熄火、停泵、投用水幕、蒸汽等紧急停工处理措施，同时安排催化、焦化降量循环。因P017、P018、P016等区域无法靠近，现场停泵关阀的步骤无法实现，两名职工随即联系电气分厂调度从开闭所进行停电停泵。

【事故经过】

消防队接到火警后，迅速赶到火场，并在岗位人员的配合下，对P017、P018、P016区域和减顶空气冷却器区域进行重点扑救，同时对常顶油气分离罐V002、V003等重点部位进行冷却保护，对地面流淌火进行阻截，防止火灾进一步扩大和蔓延。

厂调度台接到联合装置车间火警报告后，立即按程序启动火灾事故应急预案。相关人员及时赶到，一起组织指挥进一步的生产处理、生产调整、灭火扑救等一系列的应急救援工作。大约过了50分钟，火灾被全部扑灭。

【事故原因】

（一）、直接原因： P017入口短节法兰面腐蚀泄漏，260℃的蜡油喷出产生大量气雾，当蜡油喷到相临高温设备等裸露部位后发生着火。在着火过程中，P017入口短节法兰的燃烧火焰又将泵出口法兰密封烧坏泄漏，高压蜡油喷出着火。

（二）、间接原因：炼油厂自2005年加工高硫高酸油以来，尽管采取了材质升级、在线检测、工艺处理等一系列技术管理措施，但对高硫高酸的腐蚀规律、特点和部位仍然认识不足，尤其对泵体出入口法兰密封面等部位。【吸取教训】

一、提高对生产工艺、物料危险性的认识。（本次事故中炼油厂对炼制高硫高酸油危险性和高硫高酸油腐蚀规律、特点和部位认识不足，尤其对泵体出入口法兰密封面等部位）。

二、加强设备管理：

1、重视压力容器年度检查和压力管道在线检验工作，重点放在高温、高压、易燃易爆设备、强酸、强碱等腐蚀性介质的设备和管道、法兰面和螺纹连接件、阀门密封、管件弯头、三通、异径管等易腐蚀部位，对易燃易爆设备、强酸、强碱等腐蚀性介质管线要标明输送的介质名称及输送方向；

2、重视常压储罐的外部检查工作，重点检查罐顶和罐壁变形、腐蚀情况，罐底边缘板及外角焊缝腐蚀情况，阀门、人孔、清扫孔等处的紧固件使用情况，储罐附件完好情况，做好静电接地电阻测试工作，检查静电接地线是否符合设计规范、有无腐蚀生锈和断开现象；

3、要加强对高温法兰、测速孔板、引压管线、分析取样管线等流变部位及空冷器出、入口部位的定期检查和巡检工作，检查压力表接管、倒淋接管等部位安装、材质是否符合设计规范；

4、加强转动设备的管理工作，做好重点设备的特护包机、运行管理、检维修维护保养管理、设备的动静密封、润滑管理、冷却水及各种设备附件完好状况及设计是否存在缺陷；

5、要加强对高温、易燃易爆介质设备和管道、相邻设备和管道保温的检查维护工作，避免高温部件直接裸露。从业人员违反操作规程引发的事故

2005年11月13日，中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸事故。【事故经过】

2005年11月13日，因苯胺二车间硝基苯精馏塔塔釜蒸发量不足、循环不畅，替休假内操顶岗操作的二班班长徐某组织停硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔进料，排放硝基苯精馏塔塔釜残液，降低塔釜液位。10时10分，徐某组织人员进行排残液操作。在进行该项操作前，错误地停止了硝基苯初馏塔T101进料，没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器E102加热蒸汽阀，导致进料温度升高，在15分钟时间内温度超过150℃量程上限。11时35分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降至正常值。13时21分，在组织T101进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后，进料预热器温度再次超过150℃量程上限。13时34分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸。5次较大爆炸，造成装置内2个塔、12个罐及部分管线、罐区围堰破损，大量物料除爆炸燃烧外，部分物料在短时间内通过装置周围的雨排水口和清净下水井由东10号线进入松花江，引发了重大水污染事件。

【事故原因】

1.爆炸事故的直接原因是：硝基苯精制岗位外操人员违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸气阀门，导致预热器内物料气化；恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反操作规程，先打开了预热器蒸汽阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进入预热器的物料突沸并发生剧烈振动，使预热器及管线的法兰松动、密封失效，空气吸入系统，由于摩擦、静电等原因，导致硝基苯精馏塔发生爆炸，并引发其它装置、设施连续爆炸。

2.爆炸事故的主要原因是：中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司及双苯厂对安全生产管理重视不够、对存在的安全隐患整改不力，安全生产管理制度存在漏洞，劳动组织管理存在缺陷。3.污染事件的直接原因是：双苯厂没有事故状态下防止受污染的“清净下水”流入松花江的措施，爆炸事故发生后，未能及时采取有效措施，防止泄漏出来的部分物料和循环水及抢救事故现场消防水与残余物料的混合物流入松花江。

4.污染事件的主要原因： 一是吉化分公司及双苯厂对可能发生的事故会引发松花江水污染问题没有进行深入研究，有关应急预案有重大缺失。

二是吉林市事故应急救援指挥部对水污染估计不足，重视不够，未提出防控措施和要求。

三是中国石油天然气集团公司和股份公司对环境保护工作重视不够，对吉化分公司环保工作中存在的问题失察，对水污染估计不足，重视不够，未能及时督促采取措施。

四是吉林市环保局没有及时向事故应急救援指挥部建议采取措施。

五是吉林省环保局对水污染问题重视不够，没有按照有关规定全面、准确地报告水污染程度。

六是环保总局在事件初期对可能产生的严重后果估计不足，重视不够，没有及时提出妥善处置意见。【事故责任追究】

给予12名事故责任人做出党纪、政纪处理。其中：

1.王芳，吉化分公司双苯厂厂长助理、苯胺二车间主任，对事故的发生负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。

2.申东明，吉化分公司双苯厂厂长，对事故和水污染事件发生负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。

3.于力，吉化分公司董事长、总经理、党委书记，吉林市委常委，对事故和事件的发生负有主要领导责任。给予行政撤职、撤销党内职务处分，并按有关程序罢免其董事长职务。

4.贺荣芳，中石油股份公司质量安全环保部总经理，对事故和事件的发生负有重要领导责任。给予行政记大过、党内警告处分。

5.段文德，中石油集团公司副总经理、党组成员，中石油股份公司高级副总裁，对事故和事件的发生负有领导责任。给予行政记过处分。

6.吴扬，吉林市环保局局长，对事件负有领导责任。给予行政警告处分。

7.王立英，吉林省环保局局长、党组书记对事件负有重要领导责任。给予行政记大过、党内警告处分。

【吸取教训】

1、组织制定、完善企业的安全管理规章制度和岗位操作规程；

2、认真扎实地组织职工进行岗位操作知识的培训；

3、认真、全面对企业的应急预案进行制定，并定期组织演练，定期评审；

4、认真落实安全检查工作，及时处理事故隐患。吉林石化分公司 12.30”爆炸事故 【事故经过】

2004年12月30日8时，化肥厂合成气车间气化工段气化炉当班操作工赵某接班后，1号、3号气化炉处于正常生产状态，其中3号气化炉温度为1277℃。9时左右，操作工赵某认为炉温低，与氧压机岗位联系，进行了提氧操作。9时20分，3号气化炉温度呈上升趋势，10时最低的一点温度达到1386℃，超过了允许的最高操作温度（正常指标为≤1380℃）；11时炉内三点温度分别升至1548℃、1566℃、1692℃；12时炉内三点温度分别升至1656℃和1800℃以上（指示表最大量程为1800℃）。而在此过程中，赵某连续6个点的手写记录都为1293℃。12时35分左右，值班长在组织对3号气化炉进行降温操作无效后，通知工厂调度室对3号气化炉紧急停车处理。在处理过程中，14时20分左右，2号终洗塔突然发生爆炸。【事故原因】

由于当班操作工严重违章，没有认真监盘，填写“假记录”，操作失控，导致过氧和炉温持续升高，在终洗塔后部形成氧气积聚，与合成气中的高浓度氢气和一氧化碳混合，形成爆炸混合物，发生爆炸。【事故责任追究】

1、依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条和《中华人民共和国刑法》第114条规定，追究合成气车间主操作工赵某刑事责任。

2、合成气车间化工班长武振林，本应追究刑事责任，鉴于已在事故中死亡，不予追究。

3、给予合成气车间主任行政撤职处分。

4、给予合成气车间生产副主任行政撤职处分。

5、给予合成气车间设备副主任行政记大过处分。

6、给予化肥厂生产副厂长行政记过处分。

7、给予化肥厂厂长行政警告处分。

8、给予公司主管生产副总经理行政警告处分。

9、按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，对事故单位罚款10万元人民币，由吉林市安全监管局执行。【吸取教训】

1、加强职工的安全教育，提高职工的责任心和安全意识；

2、加强日常生产的检查，对职工的生产记录进行核对；

3、提高设备的自动化水平，本质安全。

山东德齐龙化工集团有限公司“7.11”爆炸事故

【事故经过】

该公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素生产线，2007年6月开始单机试车，7月5日单机调试完毕，由企业内部组织项目验收。7月10日2号压缩机单机调试、空气试压(试压至18MPa)、二氧化碳置换完毕。7月11日15时30分，开始正式投料试车，先开2号压缩机组，引入工艺气体（N2、H2混合气体），逐级向2号压缩机七段（工作压力24MPa）送气试车。23时50分，2号压缩机七段出口管线突然发生爆炸，气体泄漏引发大火，造成8人当场死亡，一人因大面积烧伤抢救无效于14日凌晨0时10分死亡，一人轻伤。事故还造成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。

【事故原因】

（一）事故发生的直接原因

事故发生后，调查组对事故有关情况进行调查，经初步分析判断，排除了化学爆炸和压缩机出口超压的可能，爆炸为物理爆炸。事故发生的直接原因是2号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压等严重问题，导致事故的发生。【事故原因】

（二）间接原因：管理上存在的主要问题

⒈建设项目未经设立安全审查。该公司将16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目（总投资9724万元），拆分为“化肥一厂造气、压缩工序技术改造项目（投资4868万元）”和“化肥一厂合成氨及尿素生产技术改造项目（投资4856万元）”两个项目，分别于2006年4月26日和5月30日向山东省德州市经济委员会备案后即开工建设，未向当地安全监管部门申请建设项目设立安全审查，属违规建设项目。

⒉建设项目工程管理混乱。该项目无统一设计，仅根据可行性研究报告就组织项目建设，有的单元采取设计、制造、安装整体招标，有的单元采取企业自行设计、市场采购、委托施工方式，有的直接按旧图纸组织施工。与事故有关的2号压缩机由沈阳金博气体压缩机制造有限公司制造，并负责压缩机出口阀前的辅助管线设计。项目没有按照《建设工程质量管理条例》有关规定选择具有资质的施工、安装单位进行施工和安装。试车前没有制定周密的试车方案，高压管线投用前没有经过水压试验。

⒊拒不执行安全监管部门停止施工和停止试车的监管指令。2007年1月，德州市和平原县安全监管部门发现该公司未经建设项目安全设立许可后，责令其停止项目建设，该公司才开始补办危险化学品建设项目安全许可手续，但没有停止项目建设。7月7日，由德州市安全监管局组织专家组对该项目进行了安全设立许可审查，明确提出该项目的平面布置和部分装置之间距离不符合要求，责令企业抓紧整改，但企业在未进行整改、未经允许的情况下，擅自进行试车，试车过程中发生了爆炸。

【吸取教训】

1、对于危险化学品新建、改建、扩建工程必须严格执行“三同时”制度；

2、设备设施的安装、选材必须经过科学论证，选择有资质的设计单位进行设计、安装，严禁私自改动设计要求，如果需改变原设计应经过原批准部门同意后方可实施；

3、新装置开车前必须制定详实的试车或开车方案；

4、对于存在的事故隐患应立即消除，防止“带病” 运行。设备设施老化严重、维护不到位事故

某化工厂氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏，导致操作平台发生爆燃事故 【事故经过】

某化工厂的前身为拉绒厂，后经批准更名为化工厂，汪某是其法定代表人。化工厂主营甲硫酸钠，兼营织布、拉绒。为了减轻债务压力，该厂与某新技术发展公司签订了租赁经营合同，约定由新技术发展公司租赁经营化工厂，但汪某仍为化工厂的法定代表人。合同签订后，新技术发展公司派出总经理梁某全面管理化工厂，主营项目仍然是具有相当危险性的甲硫酸钠。出于节约考虑，租赁后的化工厂没有按照国家规定对有关安全设备进行及时改造和维修，对过时老化的设备继续使用。一天，生产副厂长王某组织几名未经过培训的工人接班工作，突然氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏，导致操作平台发生爆燃，使整个生产车间起火。结果造成8人死亡，4人重伤。【事故原因】

（一）直接原因：不合格的氧化釜搅拌器超期使用、缺乏必要维护而发生物料泄漏，在物料泄漏后有关人员又处理不当造成的。

（二）间接原因：

1、生产经营单位未对安全设备进行经常性维护、检测，设备老化严重；

2、对最危险的要害设备氧化釜，该厂订购的是无证厂家生产的压力容器，没有基本的设备资料。同时，对安全设备也缺乏必要的经常性维护、保养。【吸取教训】

1、建立设备设施管理制度，分清责任，定期对设备设施进行检维修，并保存检维修记录；

2、加强特种设备的管理，采购、安装、维修特种设备必须选择有资质的单位，同时将本单位的特种设备登记、建档，定期维护，保存资料和记录。针对特种设备制定应急预案，定期演练。

3、对于安全设施要制定出相应的安全管理规定，定期进行检查，并记录，保证安全设施的正常运行。

（《安全生产法》第29条的规定，安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。同时，根据《危险化学品安全管理条例》第16条的规定，生产、储存、使用危险化学品的，应当根据危险化学品的种类、特性，在车间、库房等作业场所设置相应的监测、通风、防晒、调温、防火、灭火、防爆、泄压、防毒、中和、防潮、防雷、防静电、防腐、防渗漏、防护围堤或者隔离操作等安全设施设备，并按照国家标准和国家有关规定进行维护、保养，保证符合安全运行要求。）企业管理不善，安全生产无保障

某石化分公司2002年2月23日聚乙烯装置爆炸事故 【事故经过】

2002年2月23日,农历正月十二，从凌晨3点左右开始，聚乙烯新线工艺参数不正常，降负荷生产，到早上7点负荷降到了40%。7时20分，当班班长发现悬浮液接受罐压力急速上升，反应速度下降，于是安排3名操作工到现场关阀门，进行停车处理。操作工到达现场后发现现场有物料泄漏，立即打电话向装置主控室报告，在班长跑向现场不到1分钟，新线就发生了剧烈爆炸。结果造成8人死亡，1人重伤，18人轻伤，事后统计，公司直接经济损失高达452.78万元。【事故原因】

（一）直接原因：

由于聚乙烯系统运行不正常，造成压力升高，致使劣质玻璃视镜破裂，导致大量的乙烯气体瞬间喷出，溢出的乙烯又被引风机吸入沸腾床干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成的爆炸混合物达到爆炸极限，被聚乙烯粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生了爆炸

（二）间接原因：通过多方分析这起事故，发现在物资采购、工程建设、生产操作和工艺管理、装置设计、用工管理等各个方面都存在问题。

1、采购环节存在严重问题。（这块视镜的公称压力为2.5MPa。根据事后解读DCS记录，在0.5 MPa时视镜就破裂了，视镜是从没有资质的企业采购的，物资采购人员、验货人员严重失职，使不合格的视镜安在了装置上，埋下了事故隐患）。

2、工程施工管理混乱。安装打压试验是确保工程质量的一个重要环节，对易燃易爆的化工生产装置尤为重要。但打压单位没有进行打压。

3、工艺、生产管理不严肃。事故的起因是聚合反应不正常，而且历史上聚乙烯也多次发生过聚合反应不好，但没有查出具体原因，不了了之。结果遇到这种情况，束手无策。另外值得注意的是，新线的操作规程也与实际工艺不符，操作规程上规定干燥系统采用氮气法，而实际上采用的是空气法，增加了氧含量，为事故埋下了祸根。

4、工程设计和设计管理方面不规范。新线工艺是按老线工艺照搬过来的，设计单位公司不求甚解，马马虎虎 ；

5、劳动纪律松散，员工责任心不强，用工管理不严，技术培训有差距。主要表现：值班长不请假，职工上班洗澡，临时工现场过多，培训不合格就上岗作业等。【吸取教训】

1、全面识别生产过程中的风险因素，制定出有效的管理措施。

2、加强职工培训，培训合格后方能上岗；

3、对物资采购环节存在的风险加强认识；

4、对设计单位所作的设计要进行论证。

5、加强工程监理工作，保存好建设过程中的基本资料；

6、制定详实的生产操作规程，各种参数的变动要履行相应的手续。压力容器设备严重损坏事故案例

2000年1月18日河北省临漳县兴达制浆有限公司一台25m3蒸球出浆管伸缩节连接处意外脱落造成蒸汽纸浆喷出，导致3人死亡。直接经济损失19.3万元。一 事故的主要经过

2000年1月17日8时，蒸球车间2名操作工上班后与二楼切草人员配合开始给3号蒸球内加料，下午1时30分加料完毕，开始送汽。约1个半小时后，球内压力达到0.6MPa开始保压正常运行，同时，由于2号蒸球内出料口堵塞，生产安全技术员，维修工，操作工等3人正在现场维修。【案情】

17时40分，3号蒸球出料管伸缩节突然错位脱落，球内大量蒸汽纸浆向西方向迅速喷出，这时正在2号蒸球工作台上抢修的三名工作人员由于躲避不及（车间门向内开），当场烫伤、昏迷，事故发生后，伤员当即用车送到就近的磁县医院抢救，由于伤势过重，经抢救无效，相继死亡。二 事故分析

1.事故前设备状况：

该公司4台25M3蒸球及伸缩节均由原邯郸市造纸厂搬迁安装，使用前未按规定由劳动部门锅炉压力容器检验机构进行检验，并按规定输移装手续。2.破坏情况

事故发生后现场可见放汽头锁母脱落，放汽头管子发生错位在200mm左右。【评析】

3.事故原因分析及结论：

通过调查分析认为，此次事故的主要原因为：

1）3号蒸球与出浆管道接合部的伸缩节内紧固销钉损坏，连接处错位脱落，是这起事故的直接原因，车间的门朝里开，致使事故发生时，人员无法逃避，也是造成人员死亡的直接原因之一。

2）该蒸球移装前，未进行检验，也未办理移装手续，设备隐患未能及时发现并排除，是这次事故的间接原因。

3）由于单位领导参国家有关锅炉压力容器及压力管道的安全不重视，没有制定相关的管理制度，人员也未经安全知识培训和考核就上岗，安全技术人员未能及时检验发现损坏的紧固销钉，使设备带病运行，也是这次事故的重要原因。

结论：该事故是一起严重的设备损坏事故，属责任事故。三 预防事故发生措施的建议：

1.要用这次血的教训，教育全体职工，增强安全意识，牢固树立安全第一的观念，切实加强对安全生产的领导和管理，健全组织，完善制度，采取有力措施，把安全生产落到实处；

2.切实加强对设备的安全管理，做好维修保养，特别要加强对压力容器和锅炉的监督和检验，彻底消除事故隐患，杜绝类似事故的发生； 3.加大安全生产宣传力度，增强全员安全意识，对特种作业人员要进行专门培训和考核，做到持证上岗，切实提高他们的安全知识和安全技能，自觉制止和消除各种“三违”现象；

4.立即停止设备运行，由市锅检所进行检验，符合安全使要求且办理移装有关手续后，方可恢复运行。火药爆炸事故

辽阳市庆阳化工厂爆炸

【案情】

一、事故概况及经过

1991年2月9日19时30分，辽宁省辽阳市庆阳化工厂二分厂梯恩梯生产线发生特大爆炸事故，造成17人死亡，重伤13人，轻伤94人，硝化房全部炸毁，附近其它厂房设施均遭到严重破坏，造成直接经济损失达2000万元。

2月9日19时15分左右，硝化工组3段2号机手牛某某送样返回机台后，发现2号机分离器压盖处往外冒烟，就将分离器雨淋阀打开，并打开硝化机的旁路水开关进行降温，然后到仪表室向班长张某某报告。仪表工看了一下仪表室内仪表温度不到97℃，还未达到报警温度100—105℃。张某某即同2名仪表工与牛某某一起到硝化工房南大门处，张让牛去打开安全硫酸，并让仪表工关掉“MNT”，停止送料。

牛某某打开安全硫酸，同时将机前循环打开，因烟太大，不能在机台坚持观察分离器温度变化，便离机往南大门走去。当他走到二段一号和二号机附近时，发现三段二号机分离器着火，便到南大门报告班长张某某，张某某也同时看到火从二号机分离器压盖处窜出，瞬间大火漫延整个硝化工房，张某某大喊快撤，当他们跑到距工房30米处时，发生丁爆炸。【评析】

二、事故原因分析

这是一起操作人员违章操作而导致的爆炸事故。张某某在接到分离器冒烟的报告后，未按该厂《岗位操作与安全防火守则》第5条第5项的规定“分离器温度超过上线10℃或冒烟时开废酸循环阀进行本机循环，同时将硝化物和废酸向相邻两机分摊”，采取打开废酸循环阀进行降温这一关键措施，而错误地让牛某某打开安全硫酸，严重违章指挥，同时违反该守则第5条第8项“在整个处理不正常情况过程中，在未处理妥善之前不准离开工作岗位”的规定，擅自离开岗位，特别是当其发现起火之后，没有立即返回机台切断该设备与其它设备联系，反而离岗跑掉。牛某某在处理分离器冒烟过程中，没有带防毒面具，使其无法在机台观察温度变化情况，违反该厂《岗位操作与安全防火守则》第5条第8项规定。二人的行为触犯《中华人民共和国刑法》第114条规定，构成重大责任事故罪。

三、对事故责任者的处理

辽阳市人民检察院以重大责任事故罪对牛某某、张某某提起公诉。辽阳市人民法院以同罪判处牛某某有期徒刑3年，缓刑3年，判处张某某有期徒刑2年，缓刑3年。

丹阳市江苏丹化集团 【案情】

一、基本情况

1、企业名称：江苏丹化集团公司化工助剂厂。

2、业别：化工

3、企业性质：镇办企业，因产品结构调整，该厂l992年与江苏丹化集团公司脱钩，但未更改营业执照，现无任何隶属关系。

4、事故发生时间和地址：l999年11月17日13时45分，丹阳市珥陵镇江苏丹化集团公司化工助剂厂硝酸铅车间新增设正在施工中的转化池内。

5、事故类别：中毒。

6、事故的伤亡情况：这起事故共造成3人死亡2人重伤。死者庄荣锁，男，27岁，丹阳市云林镇人；陆仁山，男，31岁，丹阳市云林镇人；庄武中，男，37岁，丹阳市云林镇人。伤者褚振宽，男，41岁，内蒙古突泉县人；沈江辉。男，22岁，丹阳市珥陵镇人。

7、事故的经济损失：赔偿死者各种费用27．566万元；事故抢救、招待、后事处理等费用8万元；直接经济损失达36万余元。

8、事故性质：对照有关规定，事故调查组认为这是一起责任事故

二、事故经过

1993年3月该厂根据市场的调查后。决定新上硝酸铅项目，租赁给本厂副厂长陆筱平，并向丹阳市计划与经济委员会和丹阳市环境保护局申请硝酸铅、三盐基硫酸铅的项目。以上两单位均作了批复。1999年5月份和6月份、省石化厅会同省环保局、省固废中心、镇江市环保局等单位的代表到该厂硝酸铅车间实地考 察，并在南京和丹阳两地听取了该厂的情况报告和产品介绍。

经评审认为该项目的技术路线可行，同时对该产品的销路、风险作了肯定的评价和评估。确认符合《环境影响评价技术导则》的规定：经镇江市环保局、省石化厅初审同意及丹阳市环保局终审批准同意该厂于l999年8月1日试产：在整个试产过程中，厂方发现该生产工艺设备上还存在一些缺陷，即转化池与反应釜不配套，盐析池与离心机不配套，严重影响到生产工艺的优化。

为了进一步完善工艺配套设施，决定在转化车间增设一座转化池。并向丹阳市环保局提交了《关于增设一座转化池和盐析池的申请报告》，丹阳市环保局1999年10月21日批准同意增设后，该工程于10月22日即行动工，1月30日结束。转化达池的作用是：将原料烟道灰(主要成份为废铅粉末）、自来水和炭酸氢氨搅拌成混合物。

该池基建工程完工后。承租方分管技术和经营的负责人戴森林于11月1日曾下到池底(池深2.6m、直径2.4m）检查工程质量情况，未发现任何异常情况，并于11月11日开始安装转化池PVC内衬(防漏及光滑)。施工三天，前后有四人下池。11月13日助剂厂对转化池进行了充注水试漏，经检查未发现任何漏水及其它问题后，于11月14日将池内试漏的清水抽掉，池底仅剩下部分余水，约0.3米深，拟作使用前清洗用水。

这以后一直未有人下过池，也未经任何施工。直至11月17日由车间主任褚振宽带领三名工人，对该转化池安装搅拌机减速器（减速器安装在转化池池口平面的搅拌机上，作池内搅拌减速用）。在安装过程当中，无任何人发观有异常情况和不良反应。13时45分时，正在安装的车间主任褚振宽不慎跌落到池底，且马上出观昏迷发抖等现象。

一起工作的三人均认为他是摔伤所致，庄武忠、陆仁山两人立即下池抢救褚振宽，当他俩下到池底准备扶起褚振宽的同时也昏到并拌有发抖现象，当时三人都未能说上一句话。池上面的人此时已感到问题的严重即大喊“救人”，很快有几人赶到现场，见池内三人的情况，又误认为是触电所至，急叫人拉下总电闸，随后单位领导及其他员工均赶到现场。

庄荣锁在关总电闸后从梯子上第一个又下池底，紧跟随的沈江辉也下到池底，可当他俩下到池底后，摇晃两下又跌倒昏迷在池内。这时候池上的救援人员意识到根本不是触电所至，可能是由其它原因危及着池内五人。此时在场的领导和职工都坚决阻止其他人再下池救人，立即用钉钯将五人全部救出池外，并快速请求了外界的支援，及时向当地110、120、派出所和消防队等单位打电话报告，这些部门的人员立即赶赴现场协助抢救，将救出的五人急送丹阳市人民医院救治。

这起事故从发生到伤员全部送到丹阳市人民医院历时40分钟，在抢救时间和措施上都尽了最大努力，不幸的是庄荣锁、陆仁山、庄武忠三人经丹阳市人民医院抢救无效死亡。褚振宽、沈江辉二人经抢救现已治愈出院。

三、事故原因分析

(一)直接原因：该厂硝酸铅车间生产中的反应釜产生大量二氧化碳，沉积到新安装转化池内，由于一名安装人员不慎跌落到池底，其它人员相继下池抢救时中毒，这是造成这次急性二氧化碳中毒事故的直接原因。事故发生后，江苏省、镇江市和丹阳市三级的化工部门、卫生防疫部门和医院的技术专家乡次抽取物质进行化验分析，一致辞认为造成事故的直接原因是化学气体中毒窒息。

【评析】

省卫生防疫站派员用进口仪器到该厂取样化验检测未果。丹阳市公安局和江苏省公安厅法医进行尸检也没有明确结论。丹阳市人民医院医疗报告的结论为氨气中毒和慢性铅中毒。化工专家倾向氨气中毒、一氧化碳或二氧化碳中毒。鉴于以上情况，二OOO年一月七日，我们邀请了镇江市化工局、镇江市卫生防疫站，丹阳市人民医院、丹阳市卫生防疫站、丹阳市公安局、江苏丹化集团公司等单位的专家，对事故直接原因进行了分析，专家认为硫化氢、氦气、氮氧化物中毒的可能性小，一致认为死因主要是急性二氧化碳中毒

（二）事故的间接原因：

1、该企业对硝酸铅产品生产过程中，可能产生的有毒有害气体不了解、不清楚，只是依靠聘请的技术人员，在生产过程中没有采取必要的防护措施，是这起事故发生的间接原因之一。

2、该项目示通过劳动安全卫生“三同时”审查，产品没有领取《化学危险物品生产许可证》，安全管理不力是这起事故发生的间接原因之二。

四、事故的责任分析

1、该厂副厂长硝酸铅车间承租陆筱平忽视安全生产，对该产品的生产特性认识不足，试生产过程管理不当。对这起事故的发生负有主要责任。

2、承租方分管技术和经营的负责人戴森林，对该产品的生产特性认识不足，在试生产过程中，对不安全因素采取的措施不力，对这次事故的发生负有重要责任。

3、助剂厂厂长、法人代表徐建．将该车间租赁后，放弃了安全管理职责、忽略安全生产，对这是事故负有直接领导责任。

4、珥陵镇乡镇企业管理服务站站长张菊生，对该厂的安全生产未进行有效的管理监督，对这次事故负有管理责任。

5、珥陵镇党委副书记，经济实业公司总经理陈国强、对企业安全生产管理工作重视不够，抓管理不力，对这起事故负有领导责任。

五、事故处理意见

1、建议珥陵镇政府撤销陆筱平副厂长职务。鉴于此事故发生在乡镇企业，且陆筱平不是国家工作人员，而是承租人，给予经济罚款2万元。

2、调查组认为戴森林不适合继读担任该厂硝酸铅生产的技术管理职务，建议珥陵镇政府按程序解聘，并给予经济罚款3000元。

3、建议珥陵镇政府对该厂厂长、法人代表徐建给予行政记过处分。

4、建议珥陵镇政府对珥陵乡镇企业管理服务站站长张菊生给予行政警告处分。

5、建议珥陵镇党委副书记、经济实业公司总经理陈国强向丹阳市行政作出书面检查。

6、建议珥陵镇政府责令该企业停产整顿。

六、整改措施建议

认真吸取教训，防止各类事故特别是这类事故的发生，建议采取以下整改措施：

1、建议丹阳市政府、安委会针对“11．17”事故的发生，立即开展安全生产大检查，要根据各类企业、行业、设备的特点，对全市的安全生产进行全面的拉网式检查，尤其要将全市化工企业的安全生产及对化学危险物品生产许可证领取情况作为重点检查内容。

2、建议丹阳市政府及有关部门针对这起事故，采取有效措施，进一步明确新建、改建、扩建工程项目劳动安全卫生“三同时”审查的有关规定和化学危险物品生产许可证的领取，并严格把好审批关。各化工企业必须严格执行，要全面落实各部门和人员的安全生产责任。

3、建议丹阳市政府、各有关部门及珥陵镇政府，切实加强对该企业停产整顿情况的检查和督促工作，该项目必须经劳动安全卫生“三同时”审查通过，领取化学危险品生产许可证，达到安全生产的基本条件，并由丹阳市政府批准同意后，方可恢复生产。

4、建议丹阳市政府和珥陵镇政府认真吸取“11．17”重大死亡事故教训。举一反三，采取各种有效措施，切实抓好安全生产工作，防止各类事故的发生，特别是要杜绝此类事故的重复发生，为丹阳市及珥陵镇的经济发展创造良好的安全和社会环境。

第二篇：安全事故案例分析

1.某企业地面辅助生产系统有维修车间、锅炉房、配电室、油库、办公大楼和车库等。在维修车间，除机械加工设备外，还有1台额定起重量1.5t、提升高度2m的起重机，气焊用氧气、乙炔气瓶各5个。燃煤锅炉房有出口水压（表压）0.12MPa、额定出水温度130℃、额定功率28MW的锅炉2台。油库有1个储量为7的汽油储罐及配套加油设备。办公大楼内安装载人电梯2部。该企业有员工通勤大客车1辆。

第三篇：安全事故案例分析

3、6月3日7时许，吉林省德惠市米沙子镇宝源丰禽业公司厂房发生火灾，迄今造成120人遇难。

4、陇南成县一水泥厂发生炮烟中毒事故3人死亡5、2012年10月16日10时28分，位于巢湖市银屏镇的安徽巢东水泥股份有限公司海昌公司制造分厂一线在点火升温期间发生安全生产事故，造成7名在篦冷机清料人员受伤，其中6人灼伤，1人摔伤。事故发生后，该公司立即组织将受伤人员送往医院治疗，同时要求制造分厂立即对该危险源进行全面排查整治。10月18日下午，记者从巢湖市第一人民医院了解到，在该院烧伤科的6个伤者中，送到医院时5个人处于休克状态。根据伤情分析应该是火焰烧伤，有1人是中度烧伤，5人是大面积重度烧伤，在医院烧伤重症监护室接受治疗。目前，5名重度烧伤者还没有脱离生命危险。

第四篇：安全事故案例分析

安全事故案例分析

案例一

1、案由

1995年1月12日，某竹建工程队按某建筑装饰工程公司电话通知，要求拆除某工地脚手架。13日 上午该工程队派五名工人前往工地，其中仅一人戴安全帽，其余均未系安全带、未戴安全帽，亦未进行安全教育，仅组长在上班前口头提醒一下就开始作业。近十点 钟时，何某因站立不稳，由高处坠落，头部着地，当时面色惨白，昏迷不醒，即被送往医院抢救，但因内脏大量出血，于十四日凌晨死亡。

经查，事故主要原因是：

一、该竹建工程队轻视安全工作，作为专业从事高空作业的工程队自建队以来从未制定操作规程和安全生产制度，没有对职工进行过安全教育，没有专职安全员，没有配置和发放安全和劳防用品，施工现场安全隐患极为严重。

二、某建筑装饰工程公司，忽视对下属工程的监督检查，在与某竹建工程队签订分包合同时没有审查承包单位管理情况和安全措施。

2、分析意见

《中华人民共和国劳动法》第52条规定“用人单位必须建立、健全劳动安全卫生制度，严格执行国家劳动安全卫生规程和标准，对劳动者进行劳动安全卫生教育，防止劳动过程中的事故”；第54条规定“用人单位必须为劳动者提供符合国家规定的劳动安全卫生条件和必要的劳动防护用品”。某竹建工程队既没有建立安全生产制度，又未对职工提供必须的劳防用品，显然违反了《中华人民共和国劳动法》，必须严肃处理。

3、处理结果

劳动保护监察部门于事故当天即向某竹建工程队发出《劳动保护监察建议书》，鉴于该单位管理混乱，防护设施严重缺乏，施工现场隐串严重，以致发生重大伤亡事故，建议停止施工，立即整改。根据事故性质及整改情况监察部门于4月上旬按照当地劳动保护监察暂行条例对某建筑工程公司及某竹建工程队分别处以罚款3000元和5000元。

4、经验教训

（1）单位的法定代表人是安全生产第一责任人，必须做到四个“亲自”(批阅、传达、组织、学习)；企业结合单位生产、作业特点制定完整、严密、切实可行的安全生产责任制及其他劳动安全卫生制度，并经常督促，检查制度贯彻情况；

（2）对全体员工进行安全教育，选派专人到劳动局参加安全员培训，取得上岗证并建立安全员网络，责任到位。实行三级安全教育制度，对特殊工种必须经考核站培训并取得特种作业操作证后方可上岗；

（3）购置安全宣传标牌和劳防用品，并指定专人保管集体使用的劳防器具和用品，对个人的劳防用品定期发放，要求正确合理使用；

（4）领导亲自组织定期召开安全生产专项会议，每一工地开工前举行安全会议，落实安全措施，做好记录。每天上班前安全员、班组长检查安全防护措施，发现隐患及时整改。

案例二

1、案由

1995年8月10日上午，某高层工地项目施工员廖某违章指挥张某无证启动大型吊篮上五层墙面擦马赛克，因提升器钢丝绳突然卡住，经张某用扳手打开安全锁后吊篮下降到地面。到了下 午，廖某又违章指挥刘某、崔某等四人乘坐无证开动的该吊篮去十八层运钢管。由于该吊篮在上午曾因不能下降时钢丝绳已受压变形，因此当该吊篮再升到原受压变 形处，已受压变形的钢丝绳在经过提升器内二只齿轮交叉旋转后，突然断裂，吊篮内北面两人随即坠落地面，刘某因伤势过重，抢救无效死亡，崔某胸椎等多处骨 折。

2、分析意见

根据《中华人民共和国劳动法》规定：“劳动者在劳动过程中必须严格遵守安全操作规程”、“劳动者对用人单位管理人员违章指挥、强令冒险作业，有权拒绝执行”、“用人单位强令劳动者违章冒险作业，发生重大伤亡事故，造成严重后果的，对责任人员依法追究刑事责任”。该事故责任人廖某，一天中连续两次违章指挥无证人员启动大型高处作业吊篮，尤其是在上午吊篮提升器钢丝绳受压变形后又未及时组织认真检查，维修，致使下午再次违章开机时发生了这起重大伤亡事故。廖某对这起事故负有直接责任。

3、处理结果

（1）项目施工员廖某因对这起事故负直接责任，由司法部门处理；

（2）劳动安全监察部门建议该公司认真吸取教训，举一反三，并根据当地劳动保护监察暂行条例规定对该公司罚款一万五千元。

4、经验教训

这起事故反映的问题除了主要由责任人员违章指挥外，上吊篮作业人员未按高处作业吊篮使用管理办法规定每天两次对吊篮易污部分清除污物，致使吊篮正常升降受阻，而且刘某，崔某等违反操作规程穿着拖鞋、未系安全带、未戴安全帽上吊篮作业。

第五篇：幼儿园安全事故案例分析

幼儿园安全事故案例分析

一、萌萌和飞飞是某幼儿园大班的同班小朋友。一日，教师王某带领幼儿到户外活动，在排队时，王老师一再交待：“小朋友排队下楼梯时，不要拥挤、打闹。”下楼梯时，飞飞站在萌萌的背后，两人均在队尾，趁队伍行走拉开距离时，二人嬉闹，萌萌背飞飞时摔倒，导致飞飞的左股骨中段发生斜形闭合性骨折。事故发生后，幼儿园及时送飞飞到医院治疗，飞飞住院两个月后临床愈合。飞飞住院期间共花去医疗费5680元，飞飞的父母误工费、住宿费、医院伙食费、护理费、交通费及必要的营养费等4450元。飞飞的父母与幼儿园及萌萌的父母就医疗费和赔偿问题多次进行协商，要求幼儿园和萌萌的父母赔偿上述费用共计10130元。萌萌的父母认为，萌萌入园意味着自己己经将萌萌及对其的监护责任托付给了幼儿园;萌萌在幼儿园时，自己作为法定监护人不可能直接行使监护人责任，只有幼儿园才能监护孩子，因此，自己不应承担任何赔偿责任。幼儿园则提出，在孩子下楼之前老师已经一再强调“不要拥挤、打闹”，且事故发生之后幼儿园及时送飞飞到医院治疗，幼儿园主观和客观上都不存在过错，不应独自承担如此巨额的赔偿费用。协议未果，飞飞的父母作为代理人，以幼儿园及萌萌的父母为被告，提起诉讼，要求幼儿园及萌萌的父母赔偿医疗费、误工费等共计10130元。

个案分析:

1、在上述案例中，要明确应由谁来承担这次意外事故的责任，我们首先应该从法律上弄清以下几个问题：幼儿园是不是在园幼儿的监护人?对幼儿的监护职责是否随着幼儿入园转移到幼儿园?在园幼儿发生意外伤害事故，幼儿园究竟应该按什么原则来承担民事责任?

幼儿园担任在园幼儿的监护人，必须同时具备两个前提条件：一是被监护人没有父母或其他近亲属，或者是其父母和其他近亲属无监护能力；二是被监护人的父亲或者母亲的所在单位是幼儿园。一般情况下，幼儿园是不可能具备这两个条件的，因此，那种认为幼儿园是在园幼儿监护人的说法，在法律上是没有依据的。因此，在上述案例中，即使萌萌的父母把萌萌送进幼儿园学习、生活，但是，幼儿园也并不因此而具备监护人的主体资格。不管萌萌是在园内还是在园外，萌萌的监护人仍然是也只可能是萌萌的父母。萌萌的父母承担对萌萌的监护职责，幼儿园不应该承担监护不力的法律责任，而应该是根据一定的归责原则来承担合法合理的法律责任。

2、教师在下楼梯之前提醒幼儿“不要拥挤、打闹”，教师在一定程度上已经正确行使了对幼儿的管理和保护责任。但是，幼儿园没有注意到幼儿排队下楼存在的安全隐患，且未采取有效的措施，如在幼儿排队下楼时在队尾增加一名教师看管来消除这一安全隐患，说明幼儿园未完全尽到妥善管理幼儿的义务，在教育教学活动的管理中存在过失，间接导致了该意外伤害事故的发生，因此，幼儿园应承担一定的赔偿责任。

3、飞飞的伤害直接由于两名幼儿不遵守幼儿园纪律—“下楼梯时不要拥挤、打闹”—所致，因此，两名幼儿自身也应承担一定的责任，萌萌的父母作为萌萌的监护人，必须承担一定的赔偿责任。

二、体育课上，小朋友在老师的指导下在操场上玩“老狼老狼几点啦”的追逐游戏。活动前老师已经带领孩子们做好了相关准备工作。活动中，幼儿青青被扮演大灰狼的帅帅定为追逐目标，不料在一次转身奔跑躲闪中，青青突然一下子失去平衡，摔倒在地，造成骨折。在场教师立即与幼儿园保健医生为青青进行折肢固定，并送医院治疗。但事后，青青的家长还是向幼儿园和帅帅的家长提出损害赔偿。

幼儿园认为这是体育活动中的意外，不应该承担法律责任；帅帅的家长认为帅帅追逐青青是正常教学活动中的合理行为，是青青自己失去平衡摔倒的，帅帅并无过错，也不应该承担责任。

那么，青青的伤害责任该由谁来承担呢？

分析：此次事件涉及幼儿在体育课堂上发生伤害事故法律责任的认定问题。事故中青青受损害的事实存在，但教师、帅帅均无过错，并不存在违法行为。原因是：教师对体育活动游戏组织合理，活动前检查清理的场地，对幼儿服装也做了检查调整；所选的活动内容也符合幼儿身心发展的年龄特点，没有超出幼儿现有的运动水平；并在游戏前安排了适当的准备活动，对游戏玩法和注意事项做了详细说明，游戏前进行时一直在旁边看护；运动场地也合乎规定。而帅帅并没有违反游戏规定，也没有故意伤害青青。根据民事责任的归责原则中的过错责任原则，任课教师和帅帅都无需承担责任，青青的摔倒纯属意外。

至于幼儿园方面，事故发生前，学校已履行相应的职责，而且履行的职责，并无不当之处，学校无法律责任，从而免除民事责任。

总而言之，在这起事故中，造成幼儿伤害的因素是幼儿突然失去平衡，这是幼儿园及教师在主观上不能预见和不能避免的，所以幼儿园无法律责任，损失依法应由其自行承担。建议：

（1）、幼儿园应合理科学的安排幼儿的各项活动，消除场地、设施的安全隐患，做好活动前的准备和活动中的指导、照料、保护以及活动后的休整工作。（2）、家长应加强对孩子的安全教育与指导，增强幼儿自我保护意识，提高其自我保护能力。

（3）、幼儿园应加强对保教人员的业务培训，使其正确掌握意外事故的急救办法，发生事故时能冷静、及时采取合理有效的措施。

（4）、有条件的家长可以考虑为幼儿购买意外伤害保险，万一发生意外事故可由保险公司按规定予以赔偿。

三、某幼儿园中班小朋友正在操场上开展户外体育活动，鑫鑫小朋友趁老师不在意，溜到活动场地旁边的滑梯玩，不慎从为固定好的滑梯上摔下，并被倾倒的滑梯压住，造成伤残。该滑梯是幼儿园本学期新购的设施，上周发现滑道和滑梯平台间出现断裂，园方已在滑梯周围围上栏杆，并在旁边和滑梯出口出示“禁止攀爬”的警示牌，通知各班教师不能让幼儿玩滑梯。同时幼儿园已与玩具厂商取得联系，要求维修或更换，厂商已经答应一周内上门维修。但不幸的是悲剧在此期间发生了。

事后鑫鑫的家长向幼儿园索赔。但幼儿园认为，滑梯的购置不到半年就出现问题，尚在保修期内，园方报修后，厂家也没有上门维修，生产商和销售商提供不合格的产品和不及时不到位的服务是造成这期事故的主要原因，家长应向生产商和销售商索赔，至于园方，发现滑梯有问题后已经采取了防范措施，不应当承担相应的责任。到底是谁的责任？ 解析：

本次事故，涉及幼儿在幼儿园玩滑梯发生伤害事故法律责任的认定问题。根据关于对幼儿园伤害事故过错责任的规定，幼儿园是否要对这起伤害事故承担法律责任，应根据幼儿园在这起伤害事故中有无过错进行分析。

事故中幼儿园虽及时发现滑梯出现问题，存在安全隐患，但采取的安全措施存在如下过错：

1、护栏摆放未能有效阻止幼儿进入危险区域，2、警示牌用文字书写，不符合幼儿的认识发展能力，对幼儿根本起不到警示作用；

3、在户外活动，教师疏于全面管理照料，没有发现幼儿离开了安全的活动范围。此外滑梯在保修期内出现断裂是造成伤害的直接原因，生产厂商和销售商同样具有不可推卸的责任。建议：

1、幼儿园必须建立并严格执行安全制度，定期对房舍、设施、设备进行检查，并做书面记录，签名负责；

2、发现问题必须快速采取切实有效的措施，一定要根据幼儿的实际情况考虑安全防护的方法，有效避免安全隐患危及幼儿；

3、幼儿教师必须提高责任、安全意识，全面照料幼儿，对幼儿的行为给予必要的组织管理，保证幼儿在安全范围内活动；

4、幼儿园应向玩具厂商、销售商购买合格的产品，签订质量保证书和保修、维修合同；

5、家长也应注重孩子的安全教育，教育幼儿听从老师指挥，经常提醒幼儿遵守园内外的各种规定，注意自我的保护，养成良好的行为规范。