2016年4季度护理不良事件分析

第一篇：2016年4季度护理不良事件分析

2016年第四季度护理不良事件分析

一、护理不良事件分类

本季度共发生护理不良事件27例

1、静脉输液缺陷6例：因护士未认真执行查对制度，提前给患者拔针，将出院患者的药物输给新入院患者，未认真核对瓶签将瓶签贴错。

2、安全输血管理制度掌握缺陷1例：输血过程中患者出现发热未采取措施。

3、标本采集、送检缺陷2例：核对不仔细，化验单与标本不相符。

4、安全核查制度不到位3例：未认真核查手术部位和手术所需物品。未认真核对药物，将两种药物加到一瓶液体里。

5、医嘱处理缺陷5例：医嘱处理不仔细，有过敏史未认真核对，对已发生反应的药物停止后未及时执行，出院后患者的治疗单未及时撤掉。

6、静脉外渗2例：输液时观察巡视不仔细，液体外渗造成患者肢体肿胀。

7、跌倒2例：病人在下床活动时、如厕时摔倒。

8、操作处置缺陷1例：静脉留置针输完液体后，未用肝素盐水封管。

9、操作制度执行缺陷2例：操作前未让患儿家属签知情同意书，漏给患者测餐前血糖。

10、烫伤2例：患者家属给患者用暖宝宝加温取暖时出现皮肤烫伤。

11、其他1例：未及时给术后患肢用抬高架。

二、原因分析

1、护理安全意识淡薄，病人安全管理不到位，查对制度执行不严格，执行护士未严格遵守操作规程，查看输液单而导致提前拔针现象。各科根据本科室实际情况，细化工作流程，使护士在工作中逐步流程化、规范化，减少护理不良事件的发生。

3、工作负荷和心理压力的负面影响，护理工作的工作性质紧张繁忙，加之频繁的倒班，复杂的人际关系，工作风险大，突发事件常见。护士承受的心理压力越来越大，已成为影响护士身心健康的重要因素，许多护士在工作中有疲惫不堪的感觉，出现工作注意力难于集中，易被干扰，最终使护士不能做出正确判断而产生不良事件。

4、监管不到位，护士长忙于日常工作，放松了对护理安全的监督管理，手术护士在接患者过程中未仔细核查。高龄住院患者跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。患者及家属对跌倒的危险性认识不足，无防范意识。

6、输液完毕后未及时给患者留置针进行肝素封管，导致回血堵管。患者家属自行给患者使用暖宝宝保暖过程中出现了烫伤现象。

三、预防措施

1、在临床护理工作中，要将各项工作制度，尤其是查对制度落实到位。护士拔针前一定要认真核对输液单，确认所有液体均签字后再拔针。护理部加强督查，以减少或杜绝因制度执行不严而引发的护理不良事件。

2、组织学习静脉留置针的日常维护内容，加强护理人员输血流程及相关知识的培训尤其是加强对年轻护士的培训。

3、加强核心制度的落实，护士除了掌握其内容，还需在工作中落到实处，在进行静脉采血和标本送检时要认真核对标本信息与检验申请单是否一致，在操作中、操作后进行反复查对，避免差错发生。

4、加强新进手术室人员的专科培训工作，组织全科人员进行手术安全核查培训。各科室应根据本科室的实际情况，细化工作流程，使护士在工作中逐步流程化、规范化，减少护理不良事件的发生。

5、充分发挥科室质控小组的质管作用，认真督查、检查，严格规章制度的落实，密切观察患者病情变化，对跌倒高危患者加床档给予保护，悬挂安全警示卡及醒目的防跌倒警示等。

6、护理人员应提高安全防范意识，对新入院患者进行全面的护理评估，管床护士加强督查，发现使用热水袋的病人要做好宣教，根据病人需要提供保暖措施，满足病人合理需求。

四、结论

本季度发生不良事件较上一季度有所增加，需引起高度重视。护理不良事件发生的原因是多方面的，即使制订了严谨的防范措施，也不可避免地会发生一些错误;即使不让所有出错的人从事医疗活动，也不能防止不再发生护理不良事件。只有通过对发生护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。在管理上，安全和质量同样重要，加强安全管理，减少不良事件的发生。

护理部

2017年1月4日

第二篇：护理不良事件分析

2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。

此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。

第三篇：2014年第 1 季度护理不良事件汇总分析

2014年第一季度护理不良事件总结分析

2014年第一季度全院共上报护理不良事件13例，跌倒/坠床6例，各类管路滑脱5例，自行剪断尿管1例，意外擦伤1例。（另外，发生院内预期压疮4例。）

2014年第一季度护理不良事件种类预期压疮, 4跌倒/坠床, 6跌倒/坠床管路滑脱剪断尿管意外擦伤预期压疮意外擦伤, 1剪断尿管, 1管路滑脱, 5

54321052014年第一季度护理不良事件科室分布（共13例）2014年第一季度护理不良事件科室1吸心内科血管2神呼内一科1消内科化内1泌科尿肛1肿肠外瘤二1神科一经组外1外科二/外经科三科

2014年第一季度与2013年第四季度护理不良事件对比分析2520151050总例跌数倒管/坠床路烫滑脱伤给药剪缺陷断意尿管外擦伤2013年第四季度2014年第一季度

（一）管路滑脱8例

2014年第一季度导管滑脱种类

2014年第一季度管路滑脱种类胸引管, 1胃管尿管胸引管尿管, 1胃管, 3

2014年第一季度导管滑脱科室、时间分布

2014年第一季度管路滑脱科室分布22014年第一季度管路滑脱科室分布神肿内一科呼二科一组外二科10经瘤吸内/外三科

2014年第一季度管路滑脱时间段白班, 1白班夜班夜班, 4

成因分析：

1、患者年龄较大，记忆力和理解能力下降，对管路置入的目的和重要性不了解，对管路保护意识较差。

2、大部分患者长期患病，特别是夜间睡眠时意识多处于朦胧状态，起床或翻身时忽略对管路的保护。

3、个别护士未重视管路风险告知，宣教力度不够，缺少反复、动态的强化指导。

4、部分置管患者烦躁不能配合时未及时予以约束带使用或家属未重视肢体约束，有自行松解现象而导致管路滑脱。整改措施：

1、加强健康宣教，要告知患者及家属置管的注意事项，使患者及家属重视对导管的保护，对意识不清、躁动患者要求家属24小时陪护，必要时适当约束。

2、指导患者及家属起床或翻身时要妥善固定好导管，注意管路的长度，避免牵拉误拔管。

3、学习、借鉴最佳固定方式，使用自粘带或胸带环形固定导管，减少管路误拔的机会。

4、加强护士责任心教育，认真做好管路交接。要详细交接各导管名称、刻度等，发现问题及时解决。加强护理巡视，特别是加强夜间与中午病房巡视，及时发现隐患并处置，减少护理不良事件的发生。

（二）跌倒/坠床6例（跌倒4例、坠床2例）

2014年第一季度跌倒/坠床科室分布呼吸内科泌尿肛肠外科, 1呼吸内科, 1心血管内科消化内科心血管内科, 1神经内一科, 2消化内科, 1神经内一科泌尿肛肠外科

2014年第一季度跌倒/坠床年龄段≤65岁, 1≥65岁≤65岁≥65岁, 5

成因分析：

1、患者年龄偏大，长期患病卧床体质虚弱，下肢无力，或疾病导致肢体功能障碍等，起床行走或如厕时站立不稳，易致跌倒发生。

2、部分患者及家属对跌倒坠床风险意识较差，高估自理能力，经常无家属陪伴。

3、病房安全防护措施不足，部分床单元及走廊加床无床栏保护；床边用氧时氧气筒未固定。

4、护士为患者采集血标本时未让患者卧床休息而在护士站吧台进行静脉采血操作，患者因为晕针或晕血而突发跌倒。整改措施：

1、加强患者跌倒风险防范意识宣教指导，告知疾病本身或治疗用药等对身体的影响，特别是卧床改变体位、单独行走、弯腰取物等，不要过高估计自己的生活能力，不要怕麻烦家人或医护人员，活动时动作要慢，活动时尽量有人陪伴。

2、加强高危患者家属的宣教指导，应告知患者目前存在的跌倒风险因素，指导家属24小时陪护，特别是夜间看护好，休息时及时加用床档。

3、科室应做好年轻护士跌倒/坠床风险评估及宣教沟通能力培训，护士长认真督查各项工作落实，督促责任护士加强巡视，做好高危患者床边警示标识。

4、积极申请配置床栏，并做好安全使用的宣教指导。

5、对于床边使用氧气筒者，加强用氧安全宣教，并妥善固定氧气装置，以保障患者安全。

6、采血前询问患者既往有无晕针或晕血史，及时予以防范指导。

7、患者入院后应及时安排床单元，治疗及采血等护理操作在床边完成，减少跌倒的发生。

护理部

2014.4.15

第四篇：护理不良事件分析简报

简 报 青海省*****医院护理部编 2015年8月21日

青海省****医院

召开护理不良事件分析会

为进一步防范和减少护理不良事件，确保病人安全，提升护理服务质量，8月20日我院召开了2015年第二季度护理不良事件分析、讨论、总结会，会议由护理部**主任主持，全院护士长均参加了会议。

会上，****主任详细通报了九起不良事件的发生情况，护士长们针对发生的导管滑脱、不认真查对、不认真交接班等九起不良事件积极发言，讨论非常认真。最后****主任进行了全面总结、点评，并就如何保障患者安全、全面落实患者安全目标提出了具体要求。要求各项护理措施实施到位，防止不良事件的发生。

这次护理不良事件分析会总结了经验，吸取了教训，增强了护士长们的护理安全防范意识，为确保患者安全，提高护理质量打下了更加坚实的基础。

第五篇：护理不良事件成因分析

十四病区护理不良事件典型案例成因分析

一、护理不良事件项目

病人识别错误

二、发生护理不良事件人员结构

新上岗护士：陈延延

三、护理事件后果

及时改正未造成后果

四、发生不良事件的原因

1、查对制度落实不到位。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡三对照。

2、由于低年资护士较多，工作经验不足，查对制度落实不认真，导致护理不良事件的发生。

3、护士不严于职守，责任心不强，工作时思想不集中，态度不严谨，导致护理不良事件的发生。

4、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件的发生。由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士消极倦怠情绪。

5、护理质量安全小组督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，对新上岗护士培训不到位。

五、不良事件的预防措施

1、认真学习护理核心制度，严格执行查对制度。熟知确认患者身份的方法和程序；至少使用两种核对患者身份的识别方式，禁止仅以房间才床号作为唯一的识别依据。科室组织人员细化学习查对制度执行流程。

2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对重点环节和重点人群加强管理。

3、科室加强对新来科人员的培训教育，重点加强对本科疾病的培训及护理核心制度的培训，不定期抽查。

4、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导，减轻护士心理压力，以积极乐观的心态做好护理工作。

5、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务，做到有据可依，有法可循。

6、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。

7、护理质量安全小组严格督导，保证护理安全。

十四病区护理不良事件典型案例成因分析

一、护理不良事件项目

观察巡视不及时、护士化疗药物不良反应知识缺乏

二、发生护理不良事件人员结构

新上岗护士：侯春鹤

三、护理不良事件后果

及时改正未造成后果

四、发生不良事件的原因

1、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药物外渗引起局部组织红肿、热痛；没有及时处理和回报给护士长，另外新来院的护士工作经验少，且对化疗药物知识缺乏，认识不到化疗药物外渗造成的危害。

2、低年资护士工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，对某些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

3、分级护理制度执行不严格，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细。

4、护理健康教育实施不到位，未达到预期效果。

5、护理质量安全小组督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，对新上岗护士培训不到位。

6、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。

五、不良事件预防措施

1、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对重点环节和重点人群加强观察。

2、加强对新来科护士加强培训和监管，加强科室常用药物的学习，不定期抽查。严格掌握“三基三严”，夯实理论基础。

3、各项护理健康教育落实到位，达到预期效果，健康教育与护理措施做到护理人员人人掌握。

4、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药有安全警示，认真落实操作前、中、后查对。

5、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导，减轻护士心理压力，以积极乐观的心态做好护理工作。

6、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务，做到有据可依，有法可循。

7、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。

8、护理质量安全小组严格督导，保证护理安全。