2013年实施家庭医生责任团队工作方案

第一篇：2013年实施家庭医生责任团队工作方案

2013年实施家庭医生责任团队工作方案

为切实贯彻落实(安岳县家庭责任医生团队服务实施方案)，结合我院的实际情况，特制定以下方案。

一、工作原则

(一)坚持以人的健康为中心。对社区居民及其家庭进行健康管理，循序渐进，首先与重点人群、群众自愿签约的以及低保家庭人员签订服务协议，逐步推开，实现每个居民与家庭医生的责任契约关系，形成家庭健康管理的良性互动。

(二)坚持以优质服务为核心。做好家庭医生的服务资质认定工作，提高服务水平，保护居民隐私，满足多样化和个性化的需求，逐步树立家庭医生的责任感和居民的信任感。

二、工作目标

医院建立以全科团队服务模式下实施“家庭责任医生”为特点的模式，组成六支全科服务团队，其中每支团队组长为医院骨干，同时确定团队核心医护人员。实行“分片包干，网格化管理，团队合作，责任到人”的家庭医生责任制，以“契约式”形式促进全科医师团队主动服务、上门服务、与辖区居民建立健康稳固的健康服务合作关系。利用2个月时间完成辖区重点人群及居民服务合约的签订，并建立健康档案、实行信息化的健康动态管理。

三、职责分工

(一)医院成立实施家庭医生责任制项目工作领导小组、工作小组、考核小组，协调和组织实施，负责方案制订，开展工作督导和评估考核等工作。

(二)医院公卫科、医务科、护理部负责对全科团队人员进行业务培训，包括工作流程、沟通技巧、文明礼貌用语等。同时实行团队组长定期沟通会，总结、通报、交流项目工作，确保重点工作按期高质量完成任务。

(三)全科团队队长是团队服务工作的第一负责人，由医院选派业务熟练、责任心强、具有执业资格的全科医生、护士及公卫医生共3人组成一个全科医师团队，医院根据所辖范围人口数组建六支团队，实施网格化管理，社区分片包干，每个服务团队服务3000—5000人，逐步与包干片区的居民签订家庭健康服务合同，确保提供合同范围内的各项服务工作的质量。

四、具体措施

(一)居民与家庭医生签约

全科医生团队每月用于上门服务的时间不得少于3天。要加强与居民的联系和沟通，采取上门随访、家庭病床、预约服务、在线交流等服务方式，与社区居民建立相对固定、和谐的“熟人医疗保健关系”。上门入户、门诊预约开展家庭医生签约服务，居民可以自主选择全科医生团队或家庭医生，注册登记，并签订服务合同。居民也可以利用网络或电话注册登记，预约服务的居民可以在预约的时间直接到医院享受家庭医生的服务，或由团队医生负责联系上级医院的专家进行咨询、专家门诊等服务。(二)家庭医生契约服务项目

责任医生团队服务以公共卫生服务为主，兼顾适宜进门入户的基本医疗服务，内容主要包括：

1、开展社区卫生调查。摸清居民健康的基本情况、影响 健康的主要因素等。

2、做好居民健康管理。与居民签定服务协议，建立个人 健康档案和家庭健康档案，实行动态健康监测和管理，对老人、慢性病患者等重点人群定期随访。

3、规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等主要慢 性病患者筛查，并按照慢性病管理规范要求，制定治疗管理方 案，定期进行家庭访视，提供规范服药指导和健康生活行为指 导。

4、提供上门服务。开设家庭病床，负责家庭病床的管理 和诊疗、护理服务；为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指 导和康复咨询服务；根据需求和诊疗规范提供出诊、上门送药。

5、协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理，指导居民进行必要的消毒和隔离。

6、做好妇幼保健工作。按照服务规范要求为孕产妇提供5 次孕期保健指导及2次产后访视，为妇女提供保健咨询指导； 0～3岁儿童计划免疫、儿童保健管理、生长和早期教育指导，为新生儿提供产后访视；为育龄期妇女提供计划生育技术咨询 及指导。

7、开展健康教育。采取讲座、健康咨询、发放健康教育 资料等方式，开展防病知识宣传、营养卫生指导，不断提高居 民健康素养。

8、帮助居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服 务和转诊服务。

9、协助社区管理部门拓展社区服务。

10、根据居民需求，不断拓展上门服务内容。

五、保障措施

(一)领导重视，多科合作

家庭医生责任制的实施要求医院各科配合以及相互合作，才能保证该工作的顺利实施。同时加强与村(居)委会沟通，在上门签约过程中要积极争取街道以及村委会的支持，创新工作方法和手段，完成辖区人群的服务签约任务。(二)加强监督指导

医院将认真对待服务契约的投诉处理，加强对家庭医生的监管和制订退出机制，逐步在年度绩效评估中体现对家庭医生的服务质量和服务满意度进行考核评价。(三)考核与评估

医院考核小组定期组织对项目开展情况进行督导评估，把全科团队服务数量、质量以及居民满意度作为考核全科团队主要指标，不断细化相关细则。对工作完成优秀的团队给予适当奖励；对不能及时完成任务的团队责令整改，并予以相应的经济处罚。

中心卫生院

2013-1-3

第二篇：家庭医生团队管理制度

家庭医生团队管理制度

1.确定工作计划和每月工作安排，对工作完成情况，每半年进行一次工作小结。每月5日前向全科团队长汇总上报工作表。

2.实行正常诊疗时间，确保预约门诊、咨询、签约等工作的开展，做好服务情况的记录，及时准确更新居民电子健康档案和工作台账。保持手机通畅，电话健康咨询服务时间至22:00。

3.按照签约服务的承诺，做好康复指导、妇幼保健管理等服务。

4.外出开会、培训及休假等不能保证正常在岗时，必须向团队长请假，并做好工作交接。对特殊病情签约患者，要安排上门进行工作交接。

5.建立工作报告制度，发生院内感染、死亡病例、医疗卫生突发事件等要及时向团队长及单位负责人报告，并做好相应的应急处理工作。

6.工作时间着工作服，上门服务着单位统一的工作服，佩戴胸牌，携带相应出巡诊物品。7.家庭医生自觉接受单位相关职能部门和团队长的质控指导、督导和考核。团队每月召开一次家庭医生工作例会，加强家庭医生之间、全科团队成员之间的沟通协作，不断提高服务质量和工作水平。

第三篇：家庭医生服务团队工作计划

2014年家庭医生服务团队工作计划 为了深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善中心家庭医生服务，创新服务模式，努力实现2017年辖区居民人人享有家庭医生服务的目标。特制定本工作计划。

一、指导思想 以科学发展观和党的“十八大”重要思想及习总书记重要讲话为指导思想，认真贯彻落实省卫生厅《关于建立家庭医生制度的指导意见》（苏卫社妇〔2012〕2号）文件精神，不断延伸和深化“六位一体”服务，强化居民健康管理，与居民建立稳定的契约服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，提升居民的健康保障水平。

二、工作目标 以“分片包干、团队合作、责任到人”的服务形式构建家庭医生责任制度，形成以“契约式”、“家庭医生服务团队式”为特点的家庭医生服务模式，实施以人为中心，以家庭为单位，以社区整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理，力争早日实现“户户拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。2014年完成辖区内重点人群及有健康需求人群55%的签约与服务任务。

三、成立组织、分工协作 成立团队工作领导小组 根据工作需要及人员变动，对团队人员进行了合理调整，以便更好的服务于广大居民。第一团队：团队长：徐国华，成员：杨洋

宋伟田 李芙蓉 朱恒恒 李国润 刘中海；

第二团队：团队长：李明霞，成员：吴中利 李宁宁 何红彦 潘加月 周园园 王亚芳； 第三团队：团队长：李冬红，成员：董正国 王启胜 彭金良 张帆 崔素芳 刘金梅

四、服务对象 主要以辖区内60岁以上老年人、孕产妇、0—6岁儿童、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤、慢阻肺等慢性病患者、残疾人、困难人群、重性精神病等重点人群和有服务需求的健康人群。

五、服务内容

（一）提供基本医疗服务

1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。

2、门诊预约与转诊服务。建立“双向转诊绿色通道”。做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。

（二）基本公共卫生服务

1、建立居民健康档案：团队工作按团队服务人口比率于6月底完成建档任务，且确保每份档案都要真实有效。

2、重点人群健康管理服务：对签约家庭中的60岁及以上老人、孕产妇、慢性病人等重点人群提供规范的健康管理服务。对于行动不便、卧床不起的慢性病人，家庭医生服务团队提供上门随访、上门换药等服务；对于一般慢性病人，家庭医生服务团队提供电话随访、面对面随访、社区集中随访服务；对于产妇，家庭医生服务团队提供产后随访等服务。原则上每个家庭医生服务团队服务人口数不低于辖区内服务人口的55%，并确保服务质量。

3、健康教育咨询和指导：在家庭医生服务团队的支持下，定期在责任区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育与健康促进活动。家庭医生服务团队将为签约家庭成员提供有关生理、心理健康相关知识以及家庭功能方面的咨询，并发放各种人群保健知识宣传单，同时开展婴儿喂养指导、儿童保健指导、婚前计划生育指导、孕产期保健指导、家庭饮食营养指导、家庭用药指导、传染病防治指导、不良行为指导等服务。

4、结合全民健康体检，对临床随访的居民进行基本体格检查，为首诊居民进行免费健康体检，为有需求的居民进行个体化得健康体检项目。为居民提供健康危险因素评价，进行健康方式指导，有条件的或创造条件提供中医保健咨询服务。对社区高危人群进行健康干预。

六、工作措施

1、团队长制定本团队工作计划，进行人员合理分工，团结协作，明确目标，按时间进度完成任务。

2、为确保团队成员技术水平足以开展社区工作，高质量的完成社区活动。2014年进行系统的团队培训工作，培训活动以团队长根据社区需求进行课件准备、邀请上级单位进行针对性指导等形式开展，培训活动至少每月开展一次。

3、社区公示：制作统一的家庭医生服务团队公示栏，在责任区域内公示家庭医生服务团队成员的基本信息、培训学习经历、技术专长、服务内容、联系方式等主要内容。

4、统一服务形象，塑造家庭医生的社会影响力，家庭医生服务团

队成员应按照要求统一着装，佩戴统一的工作牌，配置统一的交通工具和服务包，做到统一家庭医生形象，让城乡居民逐步了解、熟悉并自愿选择家庭医生。

5、建立自愿服务者组织，组建自我管理小组，每月对慢性病患者开展一次自我管理活动。

6、定期开展下社区服务：家庭医生服务团队每月必须在责任区域内安排4次以上下社区服务活动，每次活动不少于3小时，加强与社区居民的沟通，逐步提高签约服务率。

7、强化政策宣传，充分利用社区宣传栏、社区活动，下社区摆点，健康宣传日，大力宣传家庭医生责任制；大力营造“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的就诊理念；树立良好的社会形象，引导社区居民积极参与。

8、团队每月至少开展一次关于儿童、妇女、老年人、慢性病防治、戒烟、无偿献血、爱国卫生运动、重大传染病防治、中医等内容的健康教育活动。

9、及时进行资料归档，对于每次社区活动需及时进行资料收集、整理、汇总，每个月召开一次团队工作会议，进行对一月工作汇报与小结，发现问题及时改进，不断提高服务质量，同时也为社区诊断分析提供有效科学依据。

10、每月以看资料与上门现场考核的方法对团队人员进行考核，按工作量及居民满意度进行特岗津贴发放。

果林社区卫生服务中心

二0一四年五月二十日

第四篇：沂源县实施基本公共卫生服务项目县级责任指导团队工作方案

源卫字【2012】号

关于印发《沂源县实施基本公共卫生服务项目县级责任

指导团队工作方案》的通知

各医疗卫生单位：

为推进基本公共卫生服务项目在基层医疗卫生单位的实施，提高服务质量和效率，卫生局制定了《沂源县实施基本公共卫生服务项目县级责任指导团队工作方案》，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

二○一二年二月日

沂源县实施基本公共卫生服务项目县级责任指导团队

工作方案

为指导卫生院和社区卫生服务中心（以下简称基层医疗卫生单位）规范开展基本公共卫生服务工作，提升服务质量和效率，建立县级基本公共卫生服务项目基层责任指导团队，充分发挥专业机构的技术支撑作用，全面履行责任职能开展责任指导工作，制定本工作方案。

一、目标任务

整合县级公共卫生专业机构专业人员，组建县级基本公共卫生服务项目基层责任指导团队，明确职责分工，落实工作责任，在卫生局统一组织下对基层医疗卫生单位开展基本公共卫生服务工作进行技术培训、定期现场指导和督导考核评估。

二、人员组成指导团队人员应具备公共卫生医师执业资质，具有相关专业水平和3年以上实践经验，有很强的责任心，良好的沟通能力和团队意识，熟练掌握基本公共卫生服务工作规范的专业机构技术人员组成，团队人员需经过培训考核合格，经县卫生局比准上岗。

三、工作职责和任务

指导团队在卫生局统一领导下，发挥专业职能作用，负责全县基本公共卫生服务工作的培训、技术指导和督导评，具体任务是：

（一）业务培训。在卫生局的统一组织下，对卫生院从事基本公共卫生服务工作的技术人员进行免费培训，使基层公共卫生人员熟练掌握基本公共卫生服务的知识和基本技能，明确工作要求和操作规范。每年常规专业技术培训不少于4次，并根据督导检查中存在的问题开展不定期的针对性专题培训。

（二）督导和技术指导。按照卫生局制定印发的2012年基本公共卫生服务项目工作方案要求，充分发挥专业职能作用，对卫生院和村卫生室进行定期督导和现场指导，指导卫生院做好工作计划、工作制度和工作流程，督导做好各项工作的落实，帮助解决工作中的技术困难，推动基本公共卫生服务项目在基层的有效实施。

技术指导要采取现场指导、书面意见和电话咨询的方式进行。督导和现场指导每季度不少于1次，要有督导工作记录，并体现存在的问题和现场解决的技术问题。

（三）考核评估。按照卫生局对各卫生院基本公共卫生服务工作目标考核要求，在卫生局统一组织下，对各卫生院辖区基本公共卫生工作进行半年和考核，并对考核结果作出客观公正的评价，同时提出提升工作质量的决策建议。

四、保障措施

（一）加强组织领导。卫生局成立基本公共卫生服务项目工作领导小组，加强对基本公共卫生服务工作的组织领导；建立责任指导团队，各专业机构要选择推荐专业技术能力和责任

心强的技术人员加入县级基本公共卫生服务基层责任指导团队，通过培训学习，掌握基本公共卫生各项服务工作，成为全科型的专业技术人才，负责对各卫生院开展基本公共卫生服务工作进行技术培训、指导和督导考评，确保各项工作的高效实施。

（二）建立工作制度。建立统一规范的责任业务培训制度、上岗考核制度、定期指导和督导考核制度、奖惩制度，规范开展基本公共卫生服务指导工作。

（三）考核激励机制。卫生局将各专业机构派出的指导团队成员工作情况列入对专业机构的考核内容，加强管理，确保指导团队的稳定性和工作质量。

附件：

1、沂源县基本公共卫生服务项目工作领导小组名单

2、沂源县基本公共卫生服务项目县级责任指导团队名单

沂源县基本公共卫生服务项目工作责任指导团队领导小组名单

组长：李学贤县卫生局副局长

副组长：张东县卫生局副局长

成员：王金录县卫生局基层卫生科科长

高全玲县卫生局防保科科长

王谦

郑友风

唐伟红

李明双

县疾控中心副主任 县妇保院副院长 县卫生监督所工会主席 县精神病防治院院长

沂源县基本公共卫生服务项目县级责任指导团队名单

队长：王金录县卫生局基层卫生科科长 副队长：高全玲县卫生局防保科科长

成员：李珑县卫生局基层卫生科副科长

杜玉霞县卫生局防保科科员

张寿峰

李东芝

唐新玲

宋以荣

侯光华

马文栋

周欣县疾控中心传染病科科长 县疾控中心慢病科科长 县疾控中心免疫预防科科长 县妇保院妇保科科长 县妇保院儿保科科长 县卫生监督所稽查科科长 县精神病防治院公共卫生科

第五篇：XXX家庭医生团队2018年工作计划

XXX家庭医生团队工作计划

本社区卫生服务中心于2016年开展家庭医生签约服务工作以来，在院领导、科主任的领导下，在越秀区卫生局指导下，初步取得成效，为提高社区卫生服务能力和水平，促进社区卫生服务走进家庭，贴近居民，充分发挥家庭医师“守门人”的作用，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，制定我团队管理工作计划。

一、工作原则

(一)以健康管理为中心。家庭医生签约服务是对辖区居民及其家庭进行健康管理，实现居民与“家庭医生团队”的责任契约关系，满足社区居民多样化和个性化的需求，逐步形成家庭健康管理的良性互动。(二)充分告知、自愿签约。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、全科团队的联系方式和服务内容、家庭医生签约服务概念。充分考虑到居民对基层卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《广州市基层医疗卫生机构家庭医生签约服务协议书》，开展家庭医生签约服务，签约周期原则上为1年。

(三)全面覆盖、突出重点。家庭医生签约服务在本街道辖区范围内全面普及，普通人群签约服务率达到30%以上，重点人群签约服务率达到60%以上。首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。每个团队签约人数不能超过2000人。根据实际服务能力，我团队在本内制定目标签约累计人数为1000人，重点人群在600人以上，(四)坚持规范服务、强化考核。根据基本公共卫生服务的工作要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。将家庭医生签约服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对机构、团队及个人的绩效考核内容。

二、人员配置

XXX家庭医生团队主要由XXX全科医生、XXX社区护士、XXX公卫医师3人组成，并且邀请本中心的专科医生加入，另外有条件的情况下能够聘请上级医院的专家加入团队。

三、服务范围

以居民健康需求为导向，以辖区妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、精神病人、贫困居民等为重点服务对象，按照国家、省、市要求提供相应的基本公共卫生服务和基本医疗服务。要以建立居民规范化健康档案为基础，对服务对象所有家庭成员的健康状况进行评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，有针对性地提供健康教育和健康促进服务、慢病的预防和控制、孕产妇、儿童和老年人的健康管理、预防接种等基本公共卫生服务和基本医疗服务，为签约居民优先提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务，逐步建立基层卫生服务机构首诊制，并视条件为行动不便、确有需要的签约居民提供上门访视、家庭出诊、家庭护理、家庭病床、电话咨询、预约服务和家庭康复指导等服务。同时，根据居民需求，开展其他适宜的基本医疗卫生服务。

四、工作模式

(一)开展工作宣传。在社区卫生服务中心、街道居委的配合下，向居民公示为其提供健康服务管理的家庭医生团队的姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容，让每个居民知晓自己的家庭医生。充分利用义诊、讲座、开展健康教育活动、建立居民健康档案和门诊等工作机会，大力宣传家庭医生签约服务。

(二)建立家庭医生分片包户制。根据全科医生服务能力和服务区域的家庭和居民数，对服务区域进行合理地分片，确定负责的户数。对户籍居民实施健康管理包户制，即全科医生对自己所负责服务的家庭按需求提供包括电话咨询、健康教育、就医问药、预防保健、康复指导等基本医疗和公共卫生服务，保证建立一份家庭健康档案、签订一份家庭医生签约服务协议书。

(三)实施上门服务巡诊制。全科医生要根据自己所服务的家庭数量和健康管理需求合理地安排在基层卫生服务机构的工作时间和到家庭的上门服务巡诊时间，针对已办理家庭病床的签约居民，原则上每周不得少于2次，每次不少于1小时。要及时收集、认真整理以家庭为中心的居民健康信息，及时将信息输入基本公共卫生服务信息系统。家庭医生上门服务必须穿统一制服并佩戴胸牌，携带工作包，具体内容应根据实际需要配备相应的物品，要注意沟通技巧，使用文明礼貌用语。为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进和提高。

(四)建立信息交流平台。充分发挥各种现代通讯、电子邮箱、QQ网络、微信和基本公共卫生服务信息网等信息交流平台构建家庭医生与居民的信息交流平台，家庭医生要与所服务的居民建立朋友式的关系，为其提供亲人般的关怀。

(五)开展其它服务工作。结合各自实际，积极开拓创新，不断拓宽服务渠道，丰富工作内容，更好地为辖区居民提供家庭医生签约服务。

五、服务流程

(一)宣传。各家庭医生签约服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生签约服务，充分告知并引导居民签订协议。(二)签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订《广州市基层医疗卫生机构家庭医生签约服务协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在家庭医生建议下，选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。

(三)服务。按照协议约定，各团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。

(四)评价。各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。

(五)总结。各家庭医生团队应及时总结家庭医生签约服务工作经验，并定期收集、上报工作动态。

XXX家庭医生团队

2018年1月1日