第一篇：药品调剂差错事故管理制度
药品调剂差错事故管理制度
为提高调剂部门科学管理水平，保障患者用药安全，根据《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》和《医疗事故处理条例》，特制定本制度。
1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的违反操作规程的行为或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为；事故为已造成患者人身损害等不良后果的不良行为。
2.药品调剂差错可分为内部差错和发出差错：
⑴ 内部差错：在药品调剂过程中发生的，被本人或科内其他人员发现后，及时更正，未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的；
⑵ 发出差错包括以下情况：
①外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌(包括“十八反、十九畏”)和过期变质，不论患者使用与否，或内部发现而患者已用药的(未造成事故)；
②分装药品：商品标签与内装药品不符的；数量不对而发给患者的； ③计价或审核错误，造成患者或医院经济损失的。3.差错事故分级判定标准：
⑴ 事故：配、发错药品，已用于患者，造成人身损害的。⑵ 严重差错：
①配、发错药品，已用于患者，未造成人身损害的；
②药品过期失效、发霉、变质者，已发用于患者，未造成人身损害的； ③分装药品错误，已发用于患者，未造成人身损害的。⑶ 一般差错：
①配、发错药品，及时发现追回而未用于患者的； ②不按处方发药，多发或少发，经查出的；
③违反相关制度、规范、常规等，未造成严重后果的。4.调剂差错的预防：调剂处方严格遵循处方管理办法、岗位操作规程及“药品调配差错防范预案”。
5.调剂差错的报告及处理
⑴ 药品调剂差错的当事人，在获知差错发生后，必须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向所在部门负责人报告。发现调剂差错的非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。
⑵ 部门负责人必须及时调查并填写《差错事故登记表》，一般差错每月汇总上报科主任，严重差错立即报告科主任，造成事故的立即报告科主任并按医院有关规定上报主管部门。
⑶ 部门负责人根据差错的严重程度，采取相应的处理措施：一般差错，到病房或患者家中更换、致歉，取得谅解；严重差错，除采取上述措施外，应请相关医师帮助诊治；造成事故的，按医院有关规定处理。
6.责任认定及处罚
⑴ 进修、实习人员发生的调配差错由带教老师承担。
⑵ 发错药、错量，由发药、调剂人员共同承担责任；发错患者，由发药人员承担责任；发出药品存在配伍禁忌的，审核、调配及发药人员共同承担责任；发出过期变质药品的，发药、调配及质量管理员共同承担责任；因分装错误导致的发药差错由分装人员承担责任。
⑶ 对调剂差错责任人，视情节轻重扣罚100-500元绩效工资；发生一般差错两次者，取消调剂处方权、待岗培训；发生一般差错三次或严重差错者，退回人事部。造成医疗事故者，按医院规定处理。
第二篇：药品调剂差错管理制度
药品调剂差错管理制度
1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的过失或错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害的行为。
2.药品调剂差错主要包括调配时产生的药品品种、规格、数量差错, 用法用量错误, 调配药品质量不合格(发霉变质等),调配药品存在配伍禁忌(包括十八反、十九畏)。
3.药品调剂差错的当事人，在获知差错发生后，必须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向所在部门负责人报告。发现差错非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。
4.差错发生后要积极处理,对药品进行重新核对调配,保证患者服下正确的药物。如患者已服下差错药物并产生不良影响，应请求医生帮助，积极治疗。
5.药房设专人负责汇集差错事故，对发生差错事故的原因、情节及后果要进行具体分析，定期组织讨论、分析、找出发生差错事故的原因和性质，从中吸取教训，制定预防措施，如引导和鼓励药剂人员继续教育，修改不合理的操作规程。
6.对差错当事人应根据差错程度，对患者的影响进行处罚，并且列入工作质量考核内容。
第三篇：药品调剂差错事故预防规范
药品调剂差错事故预防规范
一、药品存放
1、各药房的药品存放应有相对固定的货位，应按药理作用系统分类，每类药品可按药品名称拼音首字母顺序存放，以利于调配。
2、毒、麻、精神等特殊管理药品按规定单独存放。
3、高浓度电解质、细胞毒药物等高危险药品应有明显标示。
4、包装相似或名称相似药品应间隔存放。
5、相同药品不同厂家、不同规格药品应间隔存放。
6、药架上标签注明药品的名称（规格）。
7、按规定给药架补充药品时，需调换药品位置时，应告知药房所有人员。
二、药品调配
1、调配工作区应安静、整洁，调配人员应精力集中，严格按程序调配处方。
2、处方逐一调配，不可强调速度而忽视调配的准确性。
3、调配人员调剂完结并核对后方可交发药人，发药人应再次核查无误后向患者发药，交代清楚用法、用量、注意事项。
三、药房管理
1、药房班组长应经常强调调剂过程中的注意事项和工作要点。
2、根据患者的流量周期合理安排值班人数，管理性工作应安排在非工作高峰时间。
3、当病人突增时，上报科室主任，调剂其他在岗人员或附近休息的药剂人员。
4、调配、核对岗位在一个上班周期有所交换，禁止长时间同一岗位连续工作，杜绝因疲劳而导致的配方差错。
5、定期召开会议，及时让药房工作人员掌握药学信息和知识，讨论改正意见和建议及进行工作质量评价。
第四篇：药品调剂差错整改报告
药品调剂差错整改报告
2014年4月14日上午药房发往小手术室药品，盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液，上午10点手术室护士长发现以后，立即告知了药房，两个科室及时进行了沟通，内部妥善处理了此事。并未让病人知道此事，也未给病人使用，未给病人造成伤害，也未给医院造成损失，把不良影响降到了最低。药房人员再次检查了药架药品，并及时与小手术室调换了正确的药品。事情发生以后，科室当日下午召开现场整改会议，组织科室人员（当班全体人员、、、、、）进行了讨论,讨论此次不良事件发生的客观原因和主观原因,我们通过此事应该吸取的教训等,再次强调发药流程,“四查十对”不能纸上谈兵，运用到实际工作中，切实落实双人核对制度，及时整理药架，摆放整齐并检查，加强工作责任心。坚决杜绝此类事情的再次发生，当事人作了深刻检讨，认识到了事情的危害性，如果手术室护士也没有认真核对，用到病人身上，就成了医疗事故，忙不是理由，要做到忙而不乱，有章可循，永远不要给自己找借口，加强工作责任心，端正工作态度。
针对此次事件整改措施：
一、事件责任落实到人，二、在科室内部作出检讨，三、因此次事件未造成医院经济损失，故对当事人进行内部通报批评、四、药房对此事件要组织讨论，拿出改正措施并有书面记录。
2014.4.18
第五篇：调剂处方差错事故管理办法
调剂处方差错事故管理办法
药剂科史秀玲
为提高调剂部门科学管理水平，保障患者用药安全，依据《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》和《医疗事故处理条例》，现制定《调剂处方差错事故管理办法（试行）》。
第一章 定义
第一条 差错事故是指药学专业技术人员在调剂处方违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的行为。
第二章 差错分类
第二条 根据科内和科外发现的差错，依据其影响程度及潜在危险分五类进行管理。
（一）一类差错：患者已使用，造成损害；
（二）二类差错：患者已使用，但未造成损害；
（三）三类差错：药已发出，患者或其关系人发现，尚未使用；
（四）四类差错：院内科外发现尚未用于患者；
（五）五类差错：科内发现、及时更正、未发生无法纠正的情况者或药已发出而病人未用前追回。
第三章 差错事故的预防与处置
第三条 药品贮存
（一）药品的摆放应有利于调配，分类摆放；
（二）只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品，确保药品标签与药架上的标签（标有药名及规格）严格对应；
（三）同品种不同规格的药品分开摆放；
（四）包装相似或读音相似的的药品分开放；
（五）在易发生差错的药品摆放位置上，可加贴醒目的警示标签，以便配方时注意。
第四条 配方
（一）配方前先审核处方，有疑问不要凭空猜测，可咨询上级药师或电话联系处方医师。
（二）配齐一张处方的药品后再取下一张处方，以免发生混淆。
（三）调配完成后应再次逐一核对处方。
（四）如果核对人发现调配错误，应将药品退回配方人，并提醒配方人注意。
（五）药品打开包装后不要把口再封上。
（六）已标明用量的药品，放回原位时应删去原用法。
第五条 发药
（一）凭发票或其他书面凭证确认患者身份，以确保药品发给相应的患者。
（二）对照处方逐一向患者交待每种药的使用方法，可帮助发现并纠正配方及发药差错。
（三）对理解服药标签有困难的患者或老年人，需耐心仔细说明用法。
第六条 管理措施
（一）制定并实施标准调配操作规程。
（二）及时让工作人员掌握药房中新药信息。
（三）发生差错后，当事人要即时上报，分析和检讨出现差错的原因，及时让所有工作人员了解如何避免类似差错发生。
（四）定期召开会议，接受差错隐患的反馈意见，讨论提出改进建议。
（五）合理安排人力资源，高峰时增加调配人员，必要时启动应急预案。
第七条 差错事故的报告
（一）差错事故报告坚持及时、自愿为原则，当事人应即时向部门组长上报，事后填写差错报告表。
（二）发生差错须逐级报告，组长应调查经过和原因，分析出现危害的程度和处理结果。
第八条 差错事故的处理
当患者反映药品差错时，须立即核对相关的处方和药品，确定属于差错，立即按照差错处理预案迅速处理并上报部门负责人。
第四章．差错事故的判定
第九条 差错的判定
（一）未对处方以下内容进行适宜性审核
1.规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；
2.剂量、用法的正确性；
3.选用剂型与给药途径的合理性；
4.是否有重复给药现象；
5.是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；
（二）调配处方时错药、错量（少发、多发、漏发）、错人等。
（三）未取得相应独立调剂权的新毕业生、实习生、进修生发生的差错责任由带教老师承担。
（四）遇到上述规定外的情况由差错判定小组判定。
第十条差错的类别由差错判定小组判定负责组织鉴定，必要时征求医院医
疗质量委员会意见。
第十一条 事故鉴定按《医疗事故处理条例》处理。
第五章．差错事故的奖惩与监督
第十二条差错的处罚
（一）一类差错：上报医院医疗质量委员会处理；
（二）二类差错：扣罚1000~2000分；
（三）三类差错：扣罚200分；
（四）四类差错：扣罚100~200分；
（五）五类差错：给予批评教育，责令整改。
第十三条发生差错事故当事人应及时上报部门组长并做好登记，任何人发现有延报、瞒报或漏报现象应及时向部门组长汇报。
第十四条发生差错事故当事人延报（距发生差错时间超过24小时）、瞒报或漏报处以相应类别两倍或以上扣罚，导致严重后果的，提交医院医疗质量委员会处理；协助延报、瞒报或漏报者处以扣罚300分，导致严重后果的，提交医院医疗质量委员会处理。
第十五条 差错事故的监督：由差错事故监督小组负责监督和登记。
第十六条 凡因差错引起医疗纠纷者视其情节严重性处以扣罚6000分以上。第十七条 差错率高者给予限制或取消调剂处方权或待岗培训。
第六章．附则
第十八条 本办法适用于本院所有调剂部门。
第十九条 本办法自发布之日起实施。
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