调剂给药差错管理制度

第一篇：调剂给药差错管理制度

调剂给药差错管理制度

为规范药品调剂给药差错管理，提高药品调剂差错的处理效率，特制定本制度。

1.药品调剂给药差错是指在处方调剂过程中发生的过失或错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为。因调剂给药差错造成严重不良后果或事故的报告与处理按照《药学部重大药事质量事件报告与处理程序》执行。

2.药品调剂给药差错包括：发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、发出药品存在配伍禁忌(包括十八反、十九畏)、发出过期变质药品或因分装错误导致的发药差错。

3.调剂给药差错分级判定标准：

3.1严重差错：麻、毒、一类精神药处方错配、遗漏或超量或服法错误等已用于患者，未发生严重影响的；药品过期失效、发霉、变质者，已发用于患者的；分装药品错误，已发用于患者的。

3.2一般差错：配、发错一般药品，用于患者未影响患者病情的；配、发错药品，及时发现追回而未用于患者的；不按处方发药，多发或少发，经查出的。

4.调剂给药差错的预防：严格执行岗位操作规程及“药品调剂差错防范预案”。

5.调剂给药差错的报告及处理

5.1药品调剂给药差错的当事人，在获知差错发生后，必须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向所在部门负责人报告。发现差错非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。

5.2部门负责人根据差错的严重程度，采取相应的处理措施：一般差错，到病房或患者家中更换、致歉、随访，取得谅解；严重差错，除采取上述措施外，应请相关医师帮助救治。

5.3部门负责人必须及时调查并填写“药品调剂差错报告”，严重差错立即上报科主任，一般差错每周周会向科主任汇报。

6.责任认定

发错药、错量，由发药、调剂人员共同承担责任；发错患者，由发药人员承担责任；发出药品存在配伍禁忌的，审核、调剂及发药人员共同承担责任；发出过期变质药品的，发药、调剂及质量管理员共同承担责任；因分装错误导致的发药差错由分装人员承担责任。

第二篇：药品调剂差错管理制度

药品调剂差错管理制度

1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的过失或错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害的行为。

2.药品调剂差错主要包括调配时产生的药品品种、规格、数量差错, 用法用量错误, 调配药品质量不合格(发霉变质等),调配药品存在配伍禁忌(包括十八反、十九畏)。

3.药品调剂差错的当事人，在获知差错发生后，必须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向所在部门负责人报告。发现差错非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。

4.差错发生后要积极处理,对药品进行重新核对调配,保证患者服下正确的药物。如患者已服下差错药物并产生不良影响，应请求医生帮助，积极治疗。

5.药房设专人负责汇集差错事故，对发生差错事故的原因、情节及后果要进行具体分析，定期组织讨论、分析、找出发生差错事故的原因和性质，从中吸取教训，制定预防措施，如引导和鼓励药剂人员继续教育，修改不合理的操作规程。

6.对差错当事人应根据差错程度，对患者的影响进行处罚，并且列入工作质量考核内容。

第三篇：给药差错分析防范措施

给药差错分析防范措施

原因分析、交叉过敏反应致用药差错 因交叉过敏导致的差错在临床上并不少见,其预防措施: ①将临床上易引起过敏反应的药物专门列表,确保字迹清楚易于辨认查看;②对有药物过敏史的病人,可在其床头挂一药物过敏标志的套环或套牌,以提醒注意;③用药过程中执行二人查对制度;④治疗室及治疗车上贴有明显标志,以提醒护士注意查对病人是否有药物过敏史;⑤制订与之相关的制度,并告知所有的工作人员。

2、一药多名、药名近似、异药同名等因素致临床用药差错 ①近年来药品行业规范正日趋与国际惯例接轨,药名的命名也正纳入正轨,即严格按照《世界卫生组织INN 命名原则》及国家药典委员会药品命名原则去执行。②同药异名现象源于商品名的使用,一种药品的商品名因国家及厂商的不同,可有几个、十几个、甚至几十个。一药多名是药物易混淆造成用药差错原因之一。③不同用途药物的异药同名主要源于外文缩写。如吡哌酸和苯丙醇胺的外文缩写均为PPA。④药名形音相似用途不同,如阿拉明与可拉明等。⑤药品知识缺乏所致用药混淆,如将试剂乙醚代替医用乙醚使用。避免因一药多名、异药同名、药名近似及临床用药与试剂用药相混淆造成的用药差错,根本在于要求护士必须充分了解药品的理化性质、类属、适应证及用药注意事项,同时了解国际药品名称的相关知识。3、相同姓名病人的用药差错 ①查对时应叫全名;②名字相同的病人不应住在同一病室;③用药前核对住院号、床号、姓名、药名、剂量、时间等;④了解病史。

4、查对制度流于形式：输错液体、发错药、配输错血发生率最高，因粗心大意没有严格进行查对而致的缺陷；查对制度是护理人员在从事护理活动中得出的经验教训的总结。护士为病人输液或发药时呼叫病人的床号或名字，由于其他病人未听清楚便应答，加之护士注意力不集中，未核对就为病人进行输液、发药。

5、护理人员配备不足目前医疗护理工作负荷量大，加之护士人力不足，各班工作量分配不均衡，护士容易分心出错产生身心疲劳综合征，最终导致发生差错的概率增加。

6、不同班次出错情况分析，白班出错率(76．5％)远远高于其他班次，与白班治疗多、各项护理时段操作经手人员多、干扰大、工作量大、工作紧张等有关，中、夜班治疗相对较少、操作经手人员少，环境相对安静，故差错较低。临床用药差错的护理防范措施、建立护理质量讲评制度每季度对发生的护理缺陷进行全院护理质量讲评，从事故的角度来查找、分析临床护理存在的问题，防患于未然；每年通过不同形式对护士进行风险意识及有关防止差错事故的教育，特别是法律知识的培训。注重人性化管理，完善管理支持系统全面倡导护理管理人性化，减少护理差错的发生。

2、改进查对方式，注重细节管理，针对护理缺陷，认真进行分析，寻找其缺陷漏洞，建立了临床工作反问式查对制度及床旁医嘱执行单查对、签名制度，以降低护理风险。、护士在使用新药前应详细阅读药品说明书明确用药注意事项,方可减少发生差错的可能。护士还应告诉病人及家属用药的注意事项。

4、熟悉药物的不同用法，建立系统的查对制度。告知病人什么时间用什么药,使病人参与到治疗过程中,以预防差错事故的发生。通过教育使护理人员熟悉药物的不同用法,不同的给药途径，护士只有不断地学习,才能不断掌握药物的正确用法。

5、加强培训、继续教育，避免用药差错，合理安排人力资源结合临床工作特点，重病人多、工作量大的科室采取弹性排班制；强化“三基”、“三严”训练，组织学习新业务、新知识。6、对病人进行医学科普教育有助于防止用药差错，病人有医学常识有助于预防某些医疗差错和其他意外。

第四篇：药品调剂差错事故管理制度

药品调剂差错事故管理制度

为提高调剂部门科学管理水平，保障患者用药安全，根据《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》和《医疗事故处理条例》，特制定本制度。

1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的违反操作规程的行为或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为；事故为已造成患者人身损害等不良后果的不良行为。

2.药品调剂差错可分为内部差错和发出差错：

⑴ 内部差错：在药品调剂过程中发生的，被本人或科内其他人员发现后，及时更正，未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的；

⑵ 发出差错包括以下情况：

①外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌(包括“十八反、十九畏”)和过期变质，不论患者使用与否，或内部发现而患者已用药的(未造成事故)；

②分装药品：商品标签与内装药品不符的；数量不对而发给患者的； ③计价或审核错误，造成患者或医院经济损失的。3.差错事故分级判定标准：

⑴ 事故：配、发错药品，已用于患者，造成人身损害的。⑵ 严重差错：

①配、发错药品，已用于患者，未造成人身损害的；

②药品过期失效、发霉、变质者，已发用于患者，未造成人身损害的； ③分装药品错误，已发用于患者，未造成人身损害的。⑶ 一般差错：

①配、发错药品，及时发现追回而未用于患者的； ②不按处方发药，多发或少发，经查出的；

③违反相关制度、规范、常规等，未造成严重后果的。4.调剂差错的预防：调剂处方严格遵循处方管理办法、岗位操作规程及“药品调配差错防范预案”。

5.调剂差错的报告及处理

⑴ 药品调剂差错的当事人，在获知差错发生后，必须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向所在部门负责人报告。发现调剂差错的非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。

⑵ 部门负责人必须及时调查并填写《差错事故登记表》，一般差错每月汇总上报科主任，严重差错立即报告科主任，造成事故的立即报告科主任并按医院有关规定上报主管部门。

⑶ 部门负责人根据差错的严重程度，采取相应的处理措施：一般差错，到病房或患者家中更换、致歉，取得谅解；严重差错，除采取上述措施外，应请相关医师帮助诊治；造成事故的，按医院有关规定处理。

6.责任认定及处罚

⑴ 进修、实习人员发生的调配差错由带教老师承担。

⑵ 发错药、错量，由发药、调剂人员共同承担责任；发错患者，由发药人员承担责任；发出药品存在配伍禁忌的，审核、调配及发药人员共同承担责任；发出过期变质药品的，发药、调配及质量管理员共同承担责任；因分装错误导致的发药差错由分装人员承担责任。

⑶ 对调剂差错责任人，视情节轻重扣罚100-500元绩效工资；发生一般差错两次者，取消调剂处方权、待岗培训；发生一般差错三次或严重差错者，退回人事部。造成医疗事故者，按医院规定处理。

第五篇：处方调配、给药差错报告表

处方调配、给药差错报告表

差错发生日期：

****年**月**日

发现差错日期：

****年**月**日

差错内容：□药名

□剂量

□给药途径

□给药时间

□疗程

□配伍

□其他_______ 差错药品是否发给患者:□是

□否

□其他_______ 患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）□是

□否

□其他_______ 差错类别：□A类：客观环境或条件可能引发差错（差错未发生）□B类：发生差错但未发给患者 □C类：差错发给患者但未造成伤害

□D类：需要监测差错对对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害 □E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 □F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者患者住院 □G类：差错导致患者永久伤害 □H类：差错导致患者生命垂危 □I类：差错导致患者死亡 □其他________ 患者伤害情况：□死亡（直接死因）：

死亡时间：

****年**月**日 □抢救（措施）： □残疾（部位、程度）：

□暂时伤害（部位、程度）：_________

（恢复过程）： □住院治疗

□门诊随访治疗

□自行恢复 □无明显伤害

引发差错的因素： □选错药

□处方辨认不清

□缩写

□药名相似

□外观相似

□分装

□稀释

□标签

□其他_______ 1

发生差错的场所：□病房药房

□门诊或社区药房 □诊所

□护士站

□患者家中 □其他_____ 引起差错的工作人员职位： □初级药师

□中级药师

□高级药师 □护士 □医师

□其他_____ 其他与差错相关的工作人员：□初级药师

□中级药师

□高级药师 □护士 □医师

□其他_____ 发现差错的人员职位：

□初级药师

□中级药师

□高级药师 □护士 □医师

□其他_____ 差错是如何发现或避免的：

患者年龄：

性别: □男 □女

诊断：

差错相关药品： 商品名：

通用名：

生产厂家：

剂型：

剂量/浓度:

包装类型：

包装容器大小：

是否能够提供药品标签、处方复印等资料： □是 □否 □其他_______ 差错发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等）对预防类似差错发生的建议：

报告人：

联系电话：

传真：

E-mail:

邮编：

联系地址：