药品调剂差错整改报告

第一篇：药品调剂差错整改报告

药品调剂差错整改报告

2014年4月14日上午药房发往小手术室药品，盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液，上午10点手术室护士长发现以后，立即告知了药房，两个科室及时进行了沟通，内部妥善处理了此事。并未让病人知道此事，也未给病人使用，未给病人造成伤害，也未给医院造成损失，把不良影响降到了最低。药房人员再次检查了药架药品，并及时与小手术室调换了正确的药品。事情发生以后，科室当日下午召开现场整改会议，组织科室人员（当班全体人员、、、、、）进行了讨论,讨论此次不良事件发生的客观原因和主观原因,我们通过此事应该吸取的教训等,再次强调发药流程,“四查十对”不能纸上谈兵，运用到实际工作中，切实落实双人核对制度，及时整理药架，摆放整齐并检查，加强工作责任心。坚决杜绝此类事情的再次发生，当事人作了深刻检讨，认识到了事情的危害性，如果手术室护士也没有认真核对，用到病人身上，就成了医疗事故，忙不是理由，要做到忙而不乱，有章可循，永远不要给自己找借口，加强工作责任心，端正工作态度。

针对此次事件整改措施：

一、事件责任落实到人，二、在科室内部作出检讨，三、因此次事件未造成医院经济损失，故对当事人进行内部通报批评、四、药房对此事件要组织讨论，拿出改正措施并有书面记录。

2014.4.18

第二篇：药品调剂差错管理制度

药品调剂差错管理制度

1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的过失或错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害的行为。

2.药品调剂差错主要包括调配时产生的药品品种、规格、数量差错, 用法用量错误, 调配药品质量不合格(发霉变质等),调配药品存在配伍禁忌(包括十八反、十九畏)。

3.药品调剂差错的当事人，在获知差错发生后，必须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向所在部门负责人报告。发现差错非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。

4.差错发生后要积极处理,对药品进行重新核对调配,保证患者服下正确的药物。如患者已服下差错药物并产生不良影响，应请求医生帮助，积极治疗。

5.药房设专人负责汇集差错事故，对发生差错事故的原因、情节及后果要进行具体分析，定期组织讨论、分析、找出发生差错事故的原因和性质，从中吸取教训，制定预防措施，如引导和鼓励药剂人员继续教育，修改不合理的操作规程。

6.对差错当事人应根据差错程度，对患者的影响进行处罚，并且列入工作质量考核内容。

第三篇：2015药品调剂差错分析和整改

2015药品调剂差错分析和整改

门诊和住院药房的调剂窗口是医院的重要窗口之一，其工作质量的好坏，直接关系到患者的身心健康，而且与病人的治疗效果性命相关，同时也关乎到医院的信誉和形象，为了减少调剂差错的发生率，保证患者用药安全，有效、经济，让病人得到及时有效的治疗，下面把我院2015年药房出现的差错情况进行汇总分析：

一、药品调剂差错原因分析：

1、医师处方书写不规范或书写错误：处方修改处未签名盖章，这跟药师没有认真复核处方有密切关系。

2、医师开具处方忘写前记项，这跟药师没认真复核处方有关。

3、医师开具药品用法用量写错，这跟药师没认真复核处方有密切关系。

4、医师药物名称书写错误，导致收银错打药名，进而药师付错药品，跟药师未认真复核处方有关。

5、患者原因：患者来院一般着急回家或有事情需要办理，不断催促药师快拿药，干扰药师取药而忙中出错。

二、药品调剂差错整改

第四篇：药品调剂差错事故预防规范

药品调剂差错事故预防规范

一、药品存放

1、各药房的药品存放应有相对固定的货位，应按药理作用系统分类，每类药品可按药品名称拼音首字母顺序存放，以利于调配。

2、毒、麻、精神等特殊管理药品按规定单独存放。

3、高浓度电解质、细胞毒药物等高危险药品应有明显标示。

4、包装相似或名称相似药品应间隔存放。

5、相同药品不同厂家、不同规格药品应间隔存放。

6、药架上标签注明药品的名称（规格）。

7、按规定给药架补充药品时，需调换药品位置时，应告知药房所有人员。

二、药品调配

1、调配工作区应安静、整洁，调配人员应精力集中，严格按程序调配处方。

2、处方逐一调配，不可强调速度而忽视调配的准确性。

3、调配人员调剂完结并核对后方可交发药人，发药人应再次核查无误后向患者发药，交代清楚用法、用量、注意事项。

三、药房管理

1、药房班组长应经常强调调剂过程中的注意事项和工作要点。

2、根据患者的流量周期合理安排值班人数，管理性工作应安排在非工作高峰时间。

3、当病人突增时，上报科室主任，调剂其他在岗人员或附近休息的药剂人员。

4、调配、核对岗位在一个上班周期有所交换，禁止长时间同一岗位连续工作，杜绝因疲劳而导致的配方差错。

5、定期召开会议，及时让药房工作人员掌握药学信息和知识，讨论改正意见和建议及进行工作质量评价。

第五篇：药品调剂差错管理应急预案（精选）

滑县人民医院药品调剂差错

管理应急预案

差错事故重要的是树立“预防为主”、“安全第一”的思想，增强责任心，增加医疗道德的观念。其次要严格遵守《药品管理法》的规定，认真执行有关规章和制度，实行岗位责任制。在处方调配上应执行四查十对。如发现药品调剂差错，按以下程序报告和处理：

1.发现调配差错发生后必须立即向室负责人报告，并由室负责人向科主任报告。室负责人应调查差错发生经过及原因，分析可能出现的危害程度和处理结果。

2.立即同患者或护士取得联系，根据差错后果的严重程度，分别采取相应的救助措施，如请相关医师帮助救治、到病房或患者家中更换、致歉、随访，取得谅解。

3.应进行彻底的调查并向科主任提交一份”药品调配差错报告”，该报告应包括以下内容：

（1）差错的事实；

（2）药房是如何发现该差错的；

（3）确认差错发生的过程细节；

（4）经调查确认导致差错发生的原因；

（5）事后对患者的处理；

（6）对杜绝再次发生该类差错的建议；

（7）该处方的复印件。

4.改进措施

（1）室负责人应修订工作流程，以利于防止或减少类似差错的发生。

（2）室负责人应将所发生的重要差错向医疗机构管理部门报告，由医疗机构管理部门协调相关科室，共同杜绝重要差错的发生。

（3）当事人应当端正态度、接受教训，以利改进。

滑县人民医院 2012年3月20号