药品调配差错事故预防规范

第一篇：药品调配差错事故预防规范

药品调配差错事故预防规范

目的：

为药师 药品调配差错事故预防措施，减少和预防药品调配差错事故的发生。责任人：

药学部全体人员 内容：

1.药品贮存

1.1 各药房的药品存放必须有固定的货位。货位可按药品名称汉语拼音首字母的顺序或药理作用系统分类，以利于调配。

1.2 相同药品不同厂家、不同规格的应间隔存放。1.3 包装相似或名称相似的药品应间隔存放。

1.4 药品货位和盛药品的容器应有标签注明药品名称和规格。1.5 只允许受过培训和训练的人员给药补充药品，其他人员未经许可不得参与药品补充药品。

2.药品调配

2.1 调配好一个处方的药品后再调配下个处方。不可因强调速度而忽视调配的准确性。调配中完成配方的一个步骤前，无特殊情况不可进入下一步骤。

2.2 调配人调剂完毕应核对后交发药人，发药人应仔细检查调配好的药品后再发给患者，不可相互依赖，麻痹大意。

2.3 如果处方调配错误，应将药品退回调配人，以示提醒。

3.药房管理

3.1 药房所有药师都应在工作高峰时参加调剂工作，负有管理责任的员工（室主任、主管）应将管理工作安排在非工作高峰时间。

3.2 调剂室主管应经常提醒工作人员在调剂过程中的注意事项和工作要点。

3.2.1 关键：你仔细审核处方了吗？你澄清所有模棱两可的问题了吗？收费正确吗？你正确进行处方确认了吗？你在处方上签字了吗？

3.2.2 调配：你仔细阅读处方了吗？你核对处方和药品上的标签了吗？你已正确调配所有的药品了吗？你给药品贴上正确的标签了吗？你对处方做最后的核对了吗？你在处方上签字了吗？

3.2.3 发药：你核对处方上的各个项目了吗？你核对处方和药品上的标签了吗？你确认患者的姓名和详细情况了吗？你给患者进行用药指导了吗？你在处方上签字了吗？

3.3 保证值班人员的数量，禁止12小时以上的连续工作，杜绝因疲劳而导致的配方差错。

3.4 定期召开工作人员会议，发布信息并接受工作人员的意见和建议，进行工作质量评价。

3.5 及时让药房工作人员掌握新药信息和知识。3.6 定期对调配药品的工作流程进行审核和修订。4.差错事故的处理和报告

4.1 严格按照《药学部药品差错事故管理制度》进行处理和报告。

4.2 发生差错事故的药房主管应调查差错事故的经过和原因，应重点关注如下问题：药房是如何发现该差错的；确认差错发生的过程细节；确认导致差错发生的原因；事后对患者的处理；对杜绝再次发生该类差错的建议；发生差错的处方复印件。

第二篇：药品调配差错事故预防规范

药品调配差错事故预防规范

1．药品贮存

1．1各药房药品的存放必须有固定的货位。货位可按药品名称汉语拼音首字母的顺序或药理作用系统分类，以利于调配。

1．2相同药品不同厂家、不同规格的，应间隔存放。

1．3包装相似或名称相似的药品应间隔存放。

1．4药品货位和盛放药品的容器应有标签注明药品名称和规格。

1．5只允许受过培训和训练的人员给药架和发药机补充药品，其他人员未经许可不得参与药品补充。

2．药品调配

配方前先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量，有疑问时不要凭空猜测，可咨询上级药师或电话联系处方医师。

2．1调配好一个处方的药品后再调配下一个处方（以免发生混淆）。不可因强调速度而忽视调配的准确性。调配中完成配方的一个步骤前，无特殊情况不可进入下一步骤。贴服药标签时再次与处方逐一核对。

2．2调配人调剂完毕应核对后交发药人，发药人应仔细检查调配好的药品后再发给患者，不可相互依赖，麻痹大意。

2．3如果处方调配错误，应将药品退回调配人，以示提醒。

3．发药

(1)确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。

(2)对照处方逐一向患者交待每种药的使用方法，有助于发现并纠正配方及发药差错。

(3)对理解服药标签有困难的患者或老年人，需耐心仔细地说明用法并辅以服药标签。

(4)在咨询服务中确认患者或/和家属已了解用药方法。

4．药房管理的有效措施

(1)制订并公示调配标准操作规程，有助于提醒工作人员在工作中注意操作要点；

(2)保证轮流值班人员的数量，减少由于疲劳而导致的调配差错；

(3)及时让工作人员掌握药房中新药的信息；

(4)发生差错后，分析和检讨出现差错的原因，及时让所有工作人员了解如何避免类似差错发生；

(5)定期召开工作人员会议，接受关于差错隐患的反馈意见，讨论提出改进建议。

(6)合理安排人力资源，工作高峰时适当增加调配人员。管理工作应安排在非高峰时间。

5．药房管理

5．1药房所有药师都应在工作高峰时参加调剂工作，负有管理责任的员工(室主任、主管)应将管理性工作安排在非工作高峰时间。

5．2调剂室主管应经常提醒工作人员在调剂过程中的注意事项和工作要点。

5．2．1关键：你仔细审核处方了吗?你澄清所有模棱两可的问题了吗?收费正确吗?你正确进行处方确认了吗?你在处方上签字了吗?

5．2．2调配：你仔细阅读处方了吗?你核对处方和药品上的标签了吗?你已正确调配所有的药品了吗?你给药品贴上正确的标签了吗?你对处方做最后的核对了

吗?你在处方签字了吗？

5．2．3发药：你核对处方上的各个项目了吗?你核对处方和药品上的标签了吗?你确认患者的姓名和详细情况了吗?你给患者进行用药指导了吗?你在处方上签字了吗?

5．3保证值班人员的数量，禁止8小时以上的连续工作，杜绝因疲劳而导致的配方差错。

5．4定期召开工作人员会议，发布信息并接受工作人员的意见和建议，进行工作质量评价。

5．5及时让药房工作人员掌握新药信息和知识。

5．6定期对调配药品的工作流程进行审核和修订。

第三篇：药品调剂差错事故预防规范

药品调剂差错事故预防规范

一、药品存放

1、各药房的药品存放应有相对固定的货位，应按药理作用系统分类，每类药品可按药品名称拼音首字母顺序存放，以利于调配。

2、毒、麻、精神等特殊管理药品按规定单独存放。

3、高浓度电解质、细胞毒药物等高危险药品应有明显标示。

4、包装相似或名称相似药品应间隔存放。

5、相同药品不同厂家、不同规格药品应间隔存放。

6、药架上标签注明药品的名称（规格）。

7、按规定给药架补充药品时，需调换药品位置时，应告知药房所有人员。

二、药品调配

1、调配工作区应安静、整洁，调配人员应精力集中，严格按程序调配处方。

2、处方逐一调配，不可强调速度而忽视调配的准确性。

3、调配人员调剂完结并核对后方可交发药人，发药人应再次核查无误后向患者发药，交代清楚用法、用量、注意事项。

三、药房管理

1、药房班组长应经常强调调剂过程中的注意事项和工作要点。

2、根据患者的流量周期合理安排值班人数，管理性工作应安排在非工作高峰时间。

3、当病人突增时，上报科室主任，调剂其他在岗人员或附近休息的药剂人员。

4、调配、核对岗位在一个上班周期有所交换，禁止长时间同一岗位连续工作，杜绝因疲劳而导致的配方差错。

5、定期召开会议，及时让药房工作人员掌握药学信息和知识，讨论改正意见和建议及进行工作质量评价。

第四篇：郓城县人民医院药剂科药品调配差错管理程序

郓城县人民医院药剂科药品调配差错管理程序

药师在调配药品的过程中，必须做到将正确的药物和准确的数量发给相应的患者。每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少和预防调配差错的发生。

一、为减少或预防差错，需遵守下列规则：

(一)药品贮存

1药品的摆放应有利于调配，可以按字母顺序或按药理作用系统分类；

2．只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品，确保药品与药架上 的标签(标有药名及规格)严格对应；

3．不同规格的药品分开摆放；

4．包装相似或读音相似的药品分开摆放；

5．在易发生差错的药品摆放位置上，可加贴醒目的警示标签，以便药师配方时注意。

(二)配方

1.配方前先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量，有疑问时不要凭空 猜测，可咨询上级药师或电话联系处方医师。

2．配齐一张处方的药品后再取下一张处方，以免发生混淆。

3．贴服药标签时再次与处方逐一核对。

4．如果核对人发现调配错误，应将药品退回配方人，并提醒配方人注意。

(三)发药

1．确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。

2．对照处方逐一向患者交待每种药的使用方法，可帮助发现并纠正配方及发药差错。

3．对理解服药标签有困难的患者或老年人，需耐心仔细地说明用法并辅以 服药标签

4.在咨询服务中确认患者／家属已了解用药方法。

(四)药房管理的有效措施

1．制订并公示标准调配操作规程，有助于提醒工作人员在工作中注意操作要点；

2．保证轮流值班人员的数量，减少由于疲劳而导致的调配差错；

3．及时让工作人员掌握药房中新药的信息；

4．发生差错后，分析和检讨出现差错的原因，及时让所有工作人员了解如何避免类似差错发生；

5．定期召开工作人员会议，接受关于差错隐患的反馈意见，讨论提出改进建议。

6．合理安排人力资源，工作高峰时适当增加调配人员。管理工作应安排在非高峰时间。

二、药品调配差错的应对原则和报告制度

(一)所有调配差错必须向部门负责人报告，并由部门负责人向主任报告。部门负责人还应调查差错发生经过及原因，分析出现危害的程度和处理结果。

(二)差错处理应遵守下列步骤

1．当患者或护士反映药品差错时，须立即核对相关的处方和药品；如果是发错了药品或错发了患者，药师应立即处理并上报部门负责人。

2．根据差错后果的严重程度，分别采取救助措施，如请相关医师帮助救

治、到病房或患者家中更换、致歉、随访，取得谅解。

3．若遇到患者自己用药不当、请求帮助，应积极提供救助指导，并提供用药教育。

(三)进行彻底的调查并向药房主任提交一份“药品调配差错报告”，该报告应包括以下内容：

1．差错的事实；

2．药房是如何发现该差错的；

3．确认差错发生的过程细节；

4．经调查确认导致差错发生的原因；

5．事后对患者的处理；

6．对杜绝再次发生该类差错的建议；

7．该处方的复印件。

三、改进措施

1．药房主任应修订工作流程，以利于防止或减少类似差错的发生。

2．药房主任将所发生的重要差错向医疗机构管理部门报告，由医疗机构管理部门协调相关科室，共同杜绝重要差错的发生。

3．将本院发生的差错填报“药品调配差错报告表”

第五篇：手术室护理预防差错事故措施

预防差错事故措施

（一）防止接错患者

1.接患者入室时，在床旁凭手术通知单查对科室、床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位（何侧）及手术时间。

2.患者接到手术室后巡回护士必须严格执行“二对十查”。“二对”为通知单与病历对，病历与患者对；“十查”即查手术间号、患者姓名、年龄、性别、科室、住院号、床号、诊断、手术名称及部位、麻醉方式、麻醉药品及抗生素过敏试验结果等，严防差错事故发生。

3.麻醉、手术开始前，由麻醉医师、主管医师再次核对以上各项。

（二）防止摔伤、碰伤患者

1.接送患者途中，应拉上床挡，护士手推床头，足在前，头在后，以利观察和保护患者；出入门边时，注意保护患者头部及手足，防止碰伤；搬动患者时，动作轻巧、稳妥，必须有人扶住平车，防止滚动摔伤。

2.患者（尤其是小儿、躁动者）躺在手术床等待手术或护送时，应有护士看护，必要时上约束带，防止坠床；清醒患者可进行安全教育。

3.全麻未清醒处于恢复期患者，注意肢体位置，防止挤压撞伤，勿提前将约束带松开。

4.定期检查、保养交换车，每周1次，保持良好状态，防止接送途中摔伤患者。

（三）防止做错手术部位

1.脑、颈、胸、肾、肢体等对称性器官手术，应在手术单上注明何侧。

2.护士放置手术体位时，必须与患者、手术医师再次核对左、右侧，准确无误方可放置，消毒铺单。

3.在手术开始前，主刀医师再次按手术安全核查表、病历记载、X线片等辅助检查结果核对手术部位。

（四）防止用错药

1.术中给药时，必须复述医师的口头遗嘱，并严格查对药品、浓度，剂量及给药方法。

2.供应手术台上麻醉药物时，应让器械护士或手术医师核对，无误方可使用。

3.用过的空安瓶，应保留至手术结束后再丢弃，以备查对。

4.标签脱落，字迹不清或药液有质量疑问（浑浊、絮状物等），严禁使用。

5.术中给抗生素，必须查对过敏试验结果，“阴性”再给药；给局部麻醉药加肾上腺素时，必须问清剂量（滴数）再加药。

6.器械台上应有盛局部麻醉药的容器，器械护士应用注射针头作标记，以免与其他药物混淆。

（五）防止输错血

1.取血前，必须查对输血同意书是否有患者及家属签名，并核对医嘱与术前血型报告单是否一致，防止取错血。

2.严格查对制度。取血时，填写患者姓名、科室、床号、住院号、诊断、血型、取血量；注意提血单与病历核对。

3.输血前，必须做到二人查对，由麻醉医师或台下管理医师与巡回护士查对，首先是病历与配血单查对，查对患者姓名、年龄、性别、住院号、科别、床号、准确无误后，再将配血单与血袋查对，查对献血员姓名（或编号）、血型、血袋号及交配配型结果、血量等，最后由巡回护士自查血液质量及包装是否严密，确保无误后方可输入。

4.输血过程中，密切观察输血反应，发现异常及时处理。

5.输血后的储血袋应放置4℃冰箱保留24小时，然后毁形弃之。

（六）防止烧灼伤

1.使用高频电刀时，应用一次性电极板；注意电极板要平坦，紧贴患者皮肤，固定于患者远离心脏的肌肉丰厚处，防止电极板灼伤患者。患者身体其他部位避免与手术床的金属部分接触。

2.使用手控刀柄时，注意检查手控开关性能，若失灵，禁止使用。若术中暂停使用，勿随意放置手术野周围，应放于远离手术野的专用布袋内，避免手术操作误触开关，造成烧伤。

3.巡回护士调节高频电刀输出量时，应由小到大，注意勿在使用中调节，避免输出量突然增大时，造成组织烧伤。

4.禁止将高频电刀调为“静音”状态使用。

5.使用化学消毒剂时，要注意掌握浓度、剂量及方法，避免灼伤黏膜、皮肤。

6.保持手术床单、布垫平整、干燥。消毒时，若被消毒液浸湿应及时更换，尤其是小儿，以避免灼伤。

（七）防止创口感染

1.参加手术人员必须严格执行无菌操作，加强无菌观念。

2.严格控制进入手术室人数，门卫必须按手术通知单上名单计数进入。术中人员尽量减少走动或频繁开关手术间门，避免空气污染。

3.凡耐高温高压的手术物品一律采用高压蒸汽灭菌，反之采用低温等离子或气体灭菌，不主张使用化学药液浸泡；特殊情况采用浸泡灭菌时，严格按《消毒技术规范》执行，并应在盒外注明消毒灭菌日期和时间，并签名。

4.保持手术切口周围、无菌器械台敷料干燥，可使用防水手术薄膜或加层铺盖手术巾保护。

5.手术进行中，若有可能污染时，应注意保护切口及手术区。污染标本及器械，应放在指定盆内。

6.先做无菌手术，后做污染手术；有条件时，应划分无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，以降低无菌手术感染率；做到一室一张手术床。

7.加强手术技能培训，尽量缩短手术时间，减少组织创伤。若手术时间超过6小时，手术切口周围加盖无菌巾。术中暂不使用的器械应用无菌巾覆盖。

8.实施感染手术的人员，手术后必须将污染衣物、手套脱在手术间进行处理；人员彻底淋浴、更衣、更鞋、戴口罩、戴帽子后方可到其他手术间走动或参观。

（八）防止因器械不足或不良造成意外

1.手术室应根据手术通知单认真准备器械，并由器械室护士检查其性能是否良好，配件

是否齐全，数量是否充足。

2.手术开始前，洗手护士再次检查器械数量、性能，发现问题时应立即交巡回护士更换。

3.实施特殊手术或新手术时，术者应于前一日亲自到手术室挑选所需的特殊器械，并检

查其各类物品是否备齐及适用。

4.在实施重要手术步骤前（如胃肠、食管吻合、关节置换等），术者应事先检查其型号、性能等是否合适。

5.各类手术器械包及敷料包应处于无菌状态保存，以备急用。

6.手术室应备快速高压蒸汽灭菌锅，以备临时灭菌特殊器械用。

（九）防止病理标本遗失或差错

1.洗手护士将标本用盐水纱布包好妥善放于器械台上的弯盘内，术毕放于标本袋内交给

主管医师。

2.主护士将标本袋上的标签及送检登记表填写完整，将标本用固定液固定，由医师填好

病理检查单，由手术室专人负责查对无误后送至病理科，以免发生错误。

3.术中须做冷冻切片时，医师应提前通知病理科准备并要求家属签署知情同意书。护士

应将检查标本连同病检单亲自送至病理科，并签字。检验结果可用电话通知，并与手术医师共同核对，并将结果登记在“危急值报告登记本”内。