关于加强电子病历质量管理的活动方案

第一篇：关于加强电子病历质量管理的活动方案

XXXX医院

关于加强电子病历质量管理的活动方案

自我院施行电子病历的以来，在施行过程中发现了一些不足及可能带来的质量和安全问题，为了继续保持等级医院创建所取得的成果，保证医院的可持续发展，经医院病案质量管理委员会讨论研究决定，制定《关于加强电子病历质量管理的活动方案》，具体方案如下：

一、进一步完善电子病历质量管理体系

1.完善院、科二级质量管理体系

1.1 院级质控以业务院长总负责，医务科牵头，大科主任参与，医院病案质量管理委员会负责具体实施，抽其中部分成员成立院级考核组（院级运行病历考核组、病案质量管理委员会人员名单，名单附后），对全院病案质量总监管、总负责。

1.2科级质控由病区主任总负责，主诊医师对所属诊疗组每份病案负责。

2.病案质量监管职责及考核方案

2.1院级住院病案质控组着重于对病历架构、质量标准的制定和督查、考核。院级考核组把住院病案质控点前移，重点加强运行病历的质控，每周一选择一个病区进行业务查房，抽查10份以上病历，每周四进行一次医疗质量查房，抽查每个单元10份以上的运行病历，每季召集病案质量管理委员会成员，对归档病历进行抽样检查，重点对甲类手术、危重抢救、死亡病历进行逐份检查。年终进行全面的分析和评价，指导下年度的质控工作。

2.2 院级门诊病案考核组每周对门诊及医技科室进行督查考核一次，对门诊病历质量、各种申请单、报告单进行拉网式的重点专项质控。

2.3科室质控小组着重病案的及时性、完整性、内涵质量的督查。主诊医师负有指导、监管管床医师的职责，必须对所辖病床每份病历进行审核；病区负责人每月要组织本单元质控小组成员抽查各诊疗组的病案质量，开展质控活动。

3.院考核组须及时反馈检查中发现的问题，每月汇总报核算办进行奖惩，并在局域网上通报存在问题，提出整改措施，限期整改。科室质控小组须及时发现存在问题，结合科室二级分配方案进行奖惩，并将存在问题、整改措施、奖惩情况记录在科室质量活动记录本中，在每月二十日前报医务科。

二、强化病案质量管理的法制教育

1.医院每季举办一次全院性的法律法规学习与教育专题活动，组织学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》等，结合医疗纠纷病例进行讲评，针对质控过程中出现的问题，提出持续改进措施及对策。

2.对《省住院病历质量缺陷判定标准（试行）》进行细化和丰富，以适应我院电子病历发展的现状，同时对《医院病历书写示范》进行更新，全部公布上局域网，供临床医生浏览、学习。

3.每年开展一次优秀病历评比竞赛活动，制定评比细则，给予优胜者一定的物质奖励。优秀病历及典型缺陷病历在局域网上发布，供点评及讨论。

三、切实加强病历内涵质量的提高

质量是医疗工作的生命，各级各类医务人员必须高度重视。我们要以加 2 强病历质量控制为抓手加强医疗质量建设，以完善病历结构框架为突破口，强化医疗核心工作制度的贯彻落实；以制定细化的主治、主任查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、抢救记录、死亡病例讨论记录等文件范例作为强化病案内涵质量建设的具体措施，逐步从强调格式过渡到强调内涵质量管理。同时注重监控各种同意书、医患沟通的书写质量和沟通到位情况。

四、严格奖惩措施

按照周检查、月考核、季讲评、年总评的模式，对平时考核中发现的问题，根据《员工手册》有关规定严格奖惩，并将考核结果纳入科主任考核体系及综合目标管理。

附：电子病历质量督查组

1.运行病历质量督查组人员名单： 2.病案质量管理委员会人员名单：

第二篇：2015年病历质量管理方案

宜兴市人民医院2015年病历质量管理方案

2015年，我院病历质量管理将继续推行病历质量专项整治活动，着眼于我院制定的《电子病历书写规范》及历年病历书写补充规定，结合省厅《江苏省住院病历质量判定标准【2013版】》狠抓运行病历及归档病历质量管理，在完善病历缺陷的基础上努力提升病历的内涵质量，从而促进医疗安全、质量的提高。

一、主要质量管理指标

全面达到三级医院标准要求： 1.门诊病历合格率＞95% 2.住院病历合格率>95% 3.无丙级病历

二、具体工作举措

1.加强门急诊病历管理，切实提高门急诊工作服务质量和业务水平。今年将对门急诊病历的书写规范进一步强化，首先，协调财务科要求挂号处对患者的一般项目务必填写完整；其次，在新版电子病历系统中增加了患者信息修改的栏目，以便临床科室根据患者的实际情况对患者信息作出及时修改；第三，病历的内容规范化，严格按照江苏省病历书写规范及《江苏省住院病历质量判定标准【2013版】》进行书写。医务部及门诊部将对照上述要求不定期进行抽查，并作相应奖惩处理。

2.为了进一步提高我院病历质量，院部将制定院级病历质控月度轮转表，要求所有的病历质量监督员及主诊医生参与院级病历质量。在参与质控的同时进一步掌握评判标准及各科室书写方面的缺陷。

3.同时根据病历质控的信息汇总，将分专科进入临床科室对全体医生进行面对面的，针对性的培训及错误纠正。

4.同时利用今年电子病历升级的机会，把全院的病历书写模板逐一审核，分类，以便临床医生书写更方便，更规范。同时充分利用新版电子病历的统计优势对病历书写的及时性及完整性进行考核。

三、病历质量管理教育

（一）第二版《江苏省病历书写规范》即将出版，医务部将根据新版书写规范分层次进行病历书写知识培训，提高医务人员对病历质量重要性的认识。今年要继续抓好核心医疗制度的学习和教育，开展形式多样的活动，加强全院医务人员的安全意识，尤其要抓好主诊组的运行环节管理，提高年轻医师书写病历的实际能力和责任心。

（二）抓好病历质量监督员的培养工作，提高病历管理委员会的监管能力。按照新版江苏省住院病历质量判定标准要求，计划全年举办病历质量监督员培训讲座2次，内容为：

1、进一步规范术前讨论、疑难危重讨论、死亡讨论等重点内容。同时做到检查、治疗、收费“三合理”。

2、针对我院目前实施的《电子病历书写规范》结合实际工作进一步完善，并对病历质量判定标准进行进一步完善、细化，以提高质控工作的客观性和可操作性。不断提高病历质量监督员自身能力，从而提高我院病历质控系统综合水平。

宜兴市人民医院 病案管理委员会

二O一五年一月五日

第三篇：病历环节质量管理方案

临床科室病历环节质量管理实施方案

为了进一步加强医疗质量管理，特别是加强病历环节质量，强化临床诊疗规范，降低医疗风险，保障医疗安全，提高医疗水平，为患者提供更优质的服务，根据《四川省住院病历质量评分标准》，特制定本方案。

一、组织管理

成立医院病历环节质量管理小组 组长：副院长

副组长：医务科科长 质控部主任

工作职责与工作内容：

1、管理小组负责对全院临床科室运行病历质量进行督导检查，并对发现的问题做出整改和奖惩决定，管理小组办公室设在质控部，办公室主任由某某担任。

2、各临床科室成立相应病历环节质量管理小组，组长为科室主任，成员应包括医疗组长、质控员、护士长。科主任为科室医疗质量负责人，科主任、质控员负责对本科室运行病历进行日常监控，各科室必须严格按照《四川省住院病历质量评分标准》对运行病历进行逐项自查，发现问题及时整改。

3、质控部、医务科、护理部负责院级层面的病历书写培训，科室病历环节质量管理小组负责做好科室内病历书写二级培训。

二、总体要求：

1、为便于管理，目前我院仅限于本院医师有权进入电子病历系统，进修医师、研究生、规培生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对相关医疗文书要进行审核签字。

2、要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，避免拷贝、粘贴错误，确保病历质量。

3、全院病历模板格式不得私自创建或更改，保证全院病历格式的统一。

4、各科室应建立本专业常见病的标准电子病历模版，以规范医师书写。

5、打印纸张一律采用A4规格。

6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，医师必须手写签名。

7、凡手写内容一律要求使用蓝黑墨水笔书写（包括住院证签名）。

三、医嘱单、体温单打印及签字要求：

1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范，医嘱单在患者出院后统一打印，体温单满页后及时打印。

2、打印出的医嘱应由开具医嘱的医生、执行医嘱的护士及时手写签名。

四、病历书写、打印要求

1、入院记录要求在24小时内完成，并及时打印，打印字迹必须清晰。入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属及时签字予以确认，2、一般项目必须填写完整。

3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。

4、女性患者的月经史书写按照医院模板统一格式书写

5、体格检查、专科检查符合书写规范，不漏项。

6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。

7、如入院后诊断与初步诊断不一致，应在初步诊断下方书写修正诊断或补充诊断，并及时签名。

8、，要求正反两面打印，注意顺序正确。

六、处罚规定

1、质控部检查运行病历时如发现科室任意篡改、伪造病历，每份病历扣罚责任科室当月奖金500元/份；同一科室发生两次上述情况，将加倍扣款。

2、质控部检查运行病历时发现以下情况，每份病历扣罚责任科室当月奖金100元，同一科室发生两次上述违规行为，扣罚责任科室当月奖金200元。连续三次检查均发现上述同样问题，将加倍扣款每份400元。

（1）病人入院24小时以上无入院记录、再入院记录；（2）抢救病人在抢救结束6小时后无抢救记录；

（3）实施全身或椎管等麻醉方式的手术病历无麻醉记录；（4）手术病历术后24小时后无手术记录；（5）在病历中摹仿或代替他人签名。

3、质控办检查运行病历时发现以下单项否决的乙级项目，每份病历扣罚责任科室当月奖金50元，同一科室发生两次上述情况，扣罚责任科室当月奖金100元；连续三次以上检查均发现上述同样问题，将加倍扣款每份200元。（1）入院记录、再入院记录未在24小时内完成。

（2）首次病程记录未在8小时内完成或缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划；（3）未在6小时内及时完成抢救病人的抢救记录；（4）入院48小时内无主治医师首次查房记录；

（5）病危病人未按要求随时记录病程（每天至少一次）；

（6）无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内（接班后24小时内）完成；（7）转科病人病历中24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录；（8）输血病人无输血同意书或无患者或其法定/委托代理人签名；

（9）缺特殊/有创检查及治疗同意书或无患者或其法定/委托代理人签名；（10）无术前小结，二级以上择期手术病历未书写术前讨论记录；（11）无手术同意书或无告知医师、患者或其法定/委托代理人签名；（12）无麻醉同意书或无告知医师、患者或其法定/委托代理人签名；（13）手术记录未在术后24小时内完成。

3、质控办检查运行病历时发现以下问题，每份病历扣罚责任科室当月奖金20元，同一科室多次发生同一问题，将加倍扣款每份40元。（1）满页病历和体温单未及时打印；（2）运行病历排序混乱

（3）病历满页打印后，各级医师未及时签字（超过3天者）。

（4）普通病程记录、术后记录未及时书写（超过时限2天以上者）。质控部

2014年9月30日

第四篇：病历质量管理

病历质量控制方案

提高病历质量是一项长期复杂的工作，病历质量的提高主要在于科室的监控，医院的检查只是一种促进。而每位临床医技科室人员的责任心是提高病历质量的基础。为此经医疗质量管理委员会研究，决定了病历质量控制总体方案。希望通过以下措施力图使我院病历质量有明显改观，结合我院病历质量评审标准，特指定病历质控方案如下：

1、各科室定期组织医护人员扎实学习《病历书写基础知识》并严格考核所学习相关内容。医院将检查各科考卷。

2、医院将召集各科室病历质控人员进行讨论、培训，力争使全院病历质量标准统一化。科室病历质控人员将按统一标准进行严格病历质控。

3、医院将分次进行住院及进修医师病历书写培训。

4、医院将反复组织《病历书写基础知识》考试，要求做到住院及进修医师人人过关。今后新入科进修医师必须通过《病历书写基础知识》考核。

5、医院将组织人员定期对出院病历进行抽查，查出问题将予以相应处罚。

6、实行院长及相关医疗质控机构定期与不定期医疗质量查房，以督察、提高在院病历质量。

7、每一季度抽取各临床科室一定数量出院病历进行评比。对优秀者予以奖励。

8、病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间

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顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。

9、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

10、质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。

11、不合格病历的控制

（1）未经科主任、护士长修改的病历不能入库。

（2）经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。

（3）病历书写质量控制由医务部负责，病案室只提供所需病历。

第五篇：病历质量管理目录

病历（案）质量管理

3.5.1机构设置

查阅本人事档案及相关资料，并病案室实地考查。

3.5.2病历资料

3.5.2.1门、急诊病历

门诊实地考查。

-3.5.2.2姓名索引系统

病案室实地考查。

3.5.2.3出院病历归档

①质控简报

②病案室统计表

③未归档病历追踪记录样本

3.5.3病历书写质量

3.5.3.1目标及培训

①新员工岗前病历书写培训资料

②质控简报

③住院病历每月环节、终末病历质量检查反馈

3.5.3.2质控管理制度及记录

①病历书写质控管理制度

②住院病历每月环节、终末病历质量检查反馈

3.5.3.3病历质量控制与评价组织

①查阅本人事档案

②科室医疗质量管理手册

3.5.3.4质控管理持续改进措施。

医疗质量管理委员会会议资料

3.5.4病案库管理体系

3.5.4.1病案分类编码

①病案室查阅病历

②实地考查

3.5.4.2出院病案信息查询

实地考查