电子病历临床信息系统

第一篇：电子病历临床信息系统

电子病历系统解决方案

1.1 建设目标

随着医院业务的不断发展，建设以电子病历系统为核心的数字化医院，旨在改善医院就医环境，保障医疗质量，控制医疗费用，提高服务和管理水平。推进医院信息系统的互联互通和数据共享，为实现未来的医疗信息区域共享打下基础。

(1)建设基于电子病历的医院信息平台，建立和完善医院信息系统，包括医院管理信息系统、电子病历系统、临床检验、医学影像系统等。(2)改善医院就医环境，保障医疗质量，控制医疗费用，提高服务和管理水平。推进医院信息系统的互联互通和数据共享，为实现医疗信息区域共享打下基础。

1.2 建设意义

建设一个符合当今标准的现代化数字医院，以信息系统整体解决方案围绕“以病人为中心，以疾病和治疗为主线，以安全和质量为主题”进行设计，以电子病历为中心，业务支持为核心，医院医疗行为监管为目标，为医院管理提供可持续更新的管理支撑体系，提高医院的服务质量和效率，提升医院的形象和竞争力。重大意义主要体现在以下三个方面：

1、面向病人

以病人为中心，建立病人主索引，关注病人的诊疗安全和就诊体验，保障病人隐私，增强患者服务意识，建立患者服务系统，为病人提供更细致、高效的服务。提升医院的服务质量和竞争力，改善患者就诊的效果。

2、面向医疗

以临床为重点，通过专业知识库和辅助治疗，为医院内部的医疗安全和质量管理提供有效手段，从“疾病、治疗、用药、手术、护理、感染、服务”等各个关键点提供有效的管理和跟踪手段，帮助医生、护士以及医院的管理层更好的开展工作，建立风险和危机管理机制，提升医院的医疗服务质量。

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3、面向管理

以医院医疗质量为重点，医疗行为监控为核心，通过解决“信息孤岛” 和“应用孤岛”，提升整体信息系统的整合水平，优化整体应用系统的运行流程，为管理层提供及时准确的医院运营数据，协助医院管理层进行决策。

简而言之可归纳为以下几点：  深化应用，提高临床医疗水平；  全面覆盖，内部管理精细化；  科学决策，解决信息盲区；  加强沟通，提高患者满意度。

1.3 建设思路

以方便病人为目的、以临床应用为核心、以管理和决策支持为导向、以数据共享为目标，将医院管理信息系统与临床信息系统融为一体，实现对病人、物资、财务、医疗、管理等信息的全方位管理，全面提升医院的现代化水平。

1、以服务病人为中心

随着我国医疗卫生事业的发展和改革的不断深入，我院将把政府“以病人为中心，以方便病人为目的”的临床管理信息化做为医院信息化的首要目标，充分体现以病人为中心的设计指导思想。

 利用现代计算机技术，简化病人就医流程，实现电子病历临床信息系统等的完整集成。

 利用互联网技术，提供功能完善的医疗保险和各种社会保险接口，通过医疗中心、保险中心计算机系统自身的联网以及与银行、保险网络的对接，为病人提供全方位、便捷的医疗支付。

 利用多媒体触摸技术，方便病人自助查询相关信息，实现医院病人费用透明化，加强医院的监督机制和透明机制，提升医院综合服务能力和水平。

 建立病人完整的电子健康信息，整合门诊病历、住院病历及体检信息，集成病人在医院就医过程中的全部诊断、治疗、预防、保健等信息，包

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括病人基本信息、医生与护士所撰写的各种医疗文书记录、用药信息、检验数据、影像数据，以及今后在手术、麻醉、监护、检查过程中从监护仪、呼吸机、麻醉机等采集的病人生命体征的各种原始记录。有助于医生对病人病情变化进行全面的了解与分析，为医生全面、客观、及时、准确地作出诊疗决策提供科学依据。

2、以临床应用为核心

建设以电子病历为核心的医院临床信息系统，规范医疗行为、提高工作效率、增加信息共享、加强医疗质量、提供医疗决策、方便临床研究、降低医疗成本、满足临床需求。

 通过临床信息的记录将各种诊疗信息连成一体，医生可以及时准确地得到病人的各种检验检查报告结果、生命体征指标数据，实现无纸化和无胶片化办公。

 以临床信息带动费用信息，并为教学和科研服务，形成以医、教、研为核心的临床信息系统。

 积累大量临床信息，如患者的就诊信息、治疗方案、检验检查结果记录、影像记录、生命体征记录等构成病人的病案信息。为患者再次就医提供参考数据，也为医生从事医学研究和对其他患者进行诊断提供大量参考依据。

3、以管理和决策支持为导向

建设基于电子病历的医院信息平台，实现医院各类信息的全面共享，消除医院信息孤独，提升医院的管理水平，提高医院的决策支持能力。

 采用CA认证技术，建立符合国家卫生部的医院内部CA 认证体系，严格控制用户身份的合法性和各类医疗信息（如各项诊疗报告，各类医院文件等）的合法性。

 采用商业智能技术（BI），实现医院数据的深层次的挖掘和分析，方便医院管理职能部门实时掌控整个医院或相关部门的医疗动态情况，查询医院各项经济指标、质量指标、数量指标及管理指标，使医院管理从医疗终末管理深入到医疗过程环节的控制管理，及时发现医疗护理过程中各环节的问题，及时采取相应的管理措施，将事后管理变成事前、事中 3

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管理，克服了管理中的盲目性和滞后性。

4、以数据共享为目标

通过电子病历系统的数据整合，保障医院内部不同业务领域异构系统的数据共享和集成，为实现区域医疗卫生信息共享、远程医疗、双向转诊打下基础。

第2章 系统功能

2.1 住院医生

住院医生能够以非常直观的图形方式随时了解所管病区各床位的病人信息，以及病历书写、医嘱执行、欠费情况等提醒信息。

2.1.1 病历资料

病人在住院期间，由临床医生书写的病历文档资料，主要包括住院病案首页、住院病历、病程记录、会诊信息、ICU转入转出记录、出院记录等文档资料。

2.1.2 检验检查管理

 检验申请单  检查申请单

 检验、检查报告查询

2.1.3 手术资料

手术是现代医疗中一项十分重要的治疗手段，其临床意义也越来越大，因此，手术资料的书写和保存对医生的工作、科研非常有用。系统提供的 4

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功能包括：手术相关知情同意书、手术通知单、术前小结、麻醉记录单、手术记录单等，由临床医生在病人手术前后进行填写和保存或查阅。所有手术资料都提供模板与打印存档功能。

2.1.4 其它功能

 护理资料查阅

医生可以根据需要随时查阅病人的各种医疗护理资料，包括三测表、一般护理记录、危重患者护理记录、观察项目记录、手术护理记录等，以供临床诊断治疗使用。但医生无权进行修改。

 病历归档与待归档

描述病历的归档状况，对已经完成的病历进行归档，使病历可以进行打包并通过网络借阅。而待归档的病历则可以进行修改，也可把错误归档的病历再转为待归档状态。

 监护信息监控（与危重监护系统整合）

对于上有危重监护系统的医院并连接有监护设备的病人，系统可以从监护仪、呼吸机等设备采集病人的有关生命体征数据和波形图像，使得医生可以办公室等地随时监控重症病人的情况，而不必长期守候在医疗仪器前，确保医生能方便、及时地获取病人的病情变化，为危重病人的救治提供更多的依据。

 出院病人随访跟踪

病人经过治疗出院后，往往还需要在一段时间进行跟踪，了解病人出院后的康复情况，确保病人能得到最优诊疗与服务。灏瀚科技全数字化医院信息系统能对出院病人随访情况进行管理，可以有效管理这些随访记录。

 会诊信息处理

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会诊是临床工作中不可缺少的一部分，一条完整的会诊资料包括临床医生填写的会诊申请和会诊医生填写的会诊意见。首先由临床医生填写会诊申请单，然后向相关科室发出申请。会诊医生检查过病人之后，填写好会诊意见，再反馈回临床医生处，从而完成一次会诊。

会诊记录提供的各种功能包括：使用模板、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、会诊记录预览、打印和短信呼叫，即能够通过移动短信功能将会诊信息发给相关人员等功能。

2.1.5 住院病历高级功能

 病历模板功能  最小元素集模板  自定义表单功能

支持用户自定义表单，表单所见即所得，可直接打印，简单实用，并可进行表单流程定义。

 双划线病历修改痕迹功能

在规定的时间内容，凡经临床医生本人签名确认的病历，均不能再修改，但可被有权限的上级医生修改。

 智能数据引擎

智能数据引擎是灏瀚电子病历产品一个非常有特色的功能。医护人员可以根据需要预先定义好病历资料中需要生成的一段文字的模板，以后每次打开资料录入界面时自动根据定义生成一段相应的文字，既可以实现部分病历的自动生成，提高病历资料输入速度，同时又可以规范病历资料的表达方式，使病历书写内容依据患者的不同而不同，实现个性化病历定制。如首次病程记录中摘要一般定义为“患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因[主诉]于[入院时间]入院。”则在任一新病人添加首次病人记录时，系统自动获取病人的姓名、性别、年龄、主诉（入院记录）、入院时间形成一段完整的记录。

 关键词功能

关键词是引导一组或一段文本的词，比如输入”意识”一词，会自动调出”清晰、模糊、昏睡、轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、嗜睡”一组规范描述”意识” 6

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程度的文字，当选择”清晰”时，系统自动将”意识清晰”写入病历中，这样可以规范病历书写用语。

 上下标功能

可以方便地将病历中的任意文字制定为上下标，满足病历书写时的特效需求，如O2、102。

 特殊符号功能

可以方便定义特殊符号，比如：∝，方便医生在病历书写时直接调入。 检验结果提取功能

与医院LIS系统集成后，可以将病人有关检验结果中的数据自动填入病历的指定位置，方便医生录入，减少录入误差。

 检查报告提取功能

与医院PACS、图文工作站系统集成后，可以将病人最新检查报告中的有关内容自动填入病历的指定位置，实现信息共享。

 图片编辑功能

系统提供八大系统图及多个专科图片供临床医生导入系统，也可从指定图片文件导入系统进行图片编辑，还可以将影像系统的图片嵌入。编辑功能包括任意线、直线、圆形、方型等的标注及文字标注等。

 病历预览、打印功能

系统中所有的病历都支持打印预览、病历打印，打印为所见即所得。为满足医院病历管理的需要，灏瀚科技电子病历系统提供灵活方便的病历续打功能，包括病历的连续续打、区域续打。连续续打支持定义标识后的病人病历内容的连续续打；区域续打支持用户指定区域范围的续打，用户只需要拖动鼠标便可定义打印范围和区域，系统只打印指定区域内的病历内容。

 电子签名和数字认证

随着《中华人民共和国电子签名法》的发布，一系列相关法规的出台，为医疗文书电子化运作，尤其是数字证书的应用创造了良好的法律环境和条件。根据司法证据规则以及《电子签名法》第二章数据电文书面形式和第十三条可靠电子签名的要求，医院电子病历等诊疗信息数据必须具有唯一性且可验证，也就是说医院的电子数据生成时必须采取《国标GB/T25064-2010》中的ES-T、ES-C、7

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ES-X0、ES-X1、ES-X2、ES-X3、ES-X4格式进行签名，在电子病历归档时则采取ES-A格式进行签名，这些格式的签名要使用可靠数字证书和可信时间戳。

2.2 住院护士

协助护士核对并处理医生下达的医嘱，对医嘱执行情况进行管理，打印生成各种治疗单、信息卡、催款通知单；完成护理信息处理及病区床位管理等日常工作。提供护理记录；护理计划；护理评价单；护士排班；护理质量控制等功能。支持对病区对一次性卫生材料的申领、申请单打印，提供一次性卫生材料的消耗量查询。记录病人生命体征及相关项目。

2.2.1 三测表

三测表记录的内容包括体温、血压、体重、大便次数、输液量等。病人基本信息自动从HIS中获取，不需要重新录入。系统提供体温单的图表显示功能，由电脑根据输入的体温数据自动画图并显示。体温单能够实现按记录进行续打或按区域进行续打，非常方便日常医疗操作。

2.2.2 常规护理记录

常规护理记录提供的各种功能包括：使用模板、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.3 观察项目记录

具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.4 危重、特护记录

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具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.5 危重症监护中心特护记录

系统能够自动从监护仪获取病人最新的生命体征数据。具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.6 手术护理记录

术前护士检查病人，记录病人的入室时间、病人状态、过敏史、手术体位等相关详细资料，正规及详尽。

2.2.7 用药动态观察记录

能够记录病人用药动态，支持整个病区录入或单个病人录入。系统提供按日期、类别自动汇总各项数据。具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.8 微量血糖测试记录单

能够记录病人的微量血糖测试记录，支持整个病区病人的整体录入或单个病人录入。

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2.2.9 手术器械、敷料点数管理

病人手术过程中，护士需要对手术器械、敷料等进行点数操作，结果录入系统中。确保手术器械等不会遗留在病人身体里，防止由此而出现的医疗事故。

2.3 统计查询报表

包括床位情况、入院情况、出院情况、病人医嘱、科室收入、病人费用、一次性卫生材料消耗等。

 支持门诊病历、病案首页、住院病历、病程记录、出院记录等医疗文书的书写功能；

 病历的书写支持模板录入方式，方便医生的录入工作；  医生可直接查询调阅检验结果、检查结果；  支持病历归档与待归档处理功能；  支持监护设备信息实时监控功能；

 病历的书写符合卫生部《病历书写规范》，支持双划线、修改留痕、上级医生修改权限控制等；

 支持入院病人评估、三测表及出入量等常规护理记录功能；  支持危重、特护记录、手术护理记录等功能；  支持病历的电子签名认证；  支持病历的续打功能；

 支持病历表单的自定义，以满足医院业务发展和变化的需要。

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2.4 病历质量控制与评分系统 2.4.1 病历完成情况提醒

当医务人员登陆电子病历临床系统后，如果该登陆人有其他科室的会诊邀请、医院职能管理部门的相关通知、或者还有没有按医疗操作规范完成的病历书写、查房等工作时，系统将会首先弹出一个窗口，提醒该操作人需要尽快处理的相关事宜。

2.4.2 病历书写环节控制

缺项控制：对病历的主要病历项进行监督和控制。

缺陷控制：对主要病历项的关键内容进行监督和控制，不同病种的病历项的内容可能有所不同。

2.4.3 三级查房控制

三级查房功能对上级医生的查房情况进行管理，包括查房时间、查房记录、查房质量等情况进行质控检查，并发出审批意见。

2.4.4 终末质量分析与评分

病历检查与评分功能提供对病历资料的环节质量进行质量评价及终末质量评价，评价的环节包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、医嘱单及各种护理文书等，并可根据各环节的质量进行自动评分。

2.4.5 病历评分统计

病历评分统计功能提供对病区病历书写质量进行统计，可按科室、病区、出

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院时间等条件进行统计。

2.4.6 病历质控手机短信提示

病历质控手机短信提示包括病历超时完成提醒和终末病历质量提醒。

2.4.7 病例分型管理与分析

电子病历临床系统根据国际上所流行的对病例分析的分类规则，将病例划分为单纯普通型、单纯急症型、复杂疑难型、复杂危重型四个类型，分别按病重程度对应为A、B、C、D四级，如果科室收治病人中，CD型的比例越高，说明危重病人越多，因此，CD型率就作为衡量收治病人危重情况的参考指标。

2.4.8 医疗质量控制报表

可依据医院质量管理的需要，结合电子病历临床系统的建设情况，提供相关质量控制报表，包括急诊病历、门诊病历、病区病历、住院病历、住院病历诊疗质量、院内感染管理环境监测、门诊处方质控、万元以上医疗设备质控检查、院内感染管理质控、麻醉质控、放射质控、病理质控、用血情况、手术质控、病区医疗质量保证方案考核成绩评价、优秀病历评选、临床科室医疗质量保证方案评分、麻醉医技医疗质量保证方案评分、急诊危重病人抢救汇总等。

第二篇：电子病历在医院信息系统中的解决方案

基于易迅电子病历在医院信息系统中的解决方案

卫生部要求医院从“以管理为中心”转变到“以病人为中心，以业务人员为主体，全面提升医疗决策，医院管理和诊疗水平”上来。根据医院的实际情况提出了以电子病历为核心，整合现有资源、统一集成、信息共享，服务患者的医院综合信息管理解决方案。该方案极大的提高了医疗服务质量和效率、预防和减少医疗差错、控制和降低医疗费用，缓解了“看病难、看病贵”问题。

易迅电子病历系统是集病历书写、医疗质量控制、信息查询及统计分析、综合信息管理等于一体的综合型电子病历平台统。易迅电子病历系统的应用能够帮助医院简化传统工作模式中的某些耗时且容易出错的工作环节，加速检查检验申请及结果信息在医技科室及临床医生间的传递；临床医生可以方便快捷地调阅历史及相关病历资料，辅助医生诊断，并且更加快速、规范地生成病历报告；电子病历的集中管理实现了病历数据在权限控制下的全院级信息共享，并且支持后续的数据挖掘和统计分析。

基于医院信息系统的业务整合与数据共享机制

医院信息系统是一个集成各类应用系统以及日常运营的数据交换和业务协作系统。在此系统之上实现医院内部业务应用系统的协同性和互操作性，最终形成一个互联互通、支持辅助决策的医院业务协作系统。

医院信息系统需要支持不同系统之间的医疗数据的整合和交换，快速实施应用程序节点部署以及各医疗子系统之间的协同。在医院信息系统中的各子系统中传递和展现整个医疗过程中的相关信息。

通过医院信息系统建设，需要规避系统之间“点对点”式的信息共享与交换机制，并使得医院可以基于信息系统整体上进行业务流程优化与管理，对内提高管理水平，对外以标准化的方式接入区域卫生协同系统，更好地服务患者。

以电子病历为核心载体的患者诊疗数据组织与共享模式

电子病历是健康档案在医疗机构的特定表现方式，标准化的电子病历数据是区域卫生信息化和健康档案建设的关键问题。

以电子病历为核心载体强调以病人为中心，将病人全部的诊疗资料以统一的形式组织起来，通过医院信息系统以统一的方式向外展示，并使之与电子健康档案有机结合，形成以电子病历基本架构与数据标准为基础的病人诊疗数据标准化、规范化的共享与利用模式。

基于医院信息系统的临床服务与医院管理的协同机制

医院管理分为医疗管理与运营管理。医疗管理通过对医院诊疗活动各个方面的直接与间接管理来保障临床服务工作的质量；而针对医院人、财、物的运营管理是为医院临床工作进行后勤保障工作的，其最终目标依然是为临床服务的。医疗管理与运营管理需要同临床服务共享和交换各类数据，以实现相应的管理目标，促进临床服务质量的改善。在这个过程中，需要共享和交换的数据种类繁多，几乎涵盖医院信息系统的各个部分，因此需要建立基于统一的医院信息系统的数据共享和交换机制。因此，如何将医院管理与临床服务的业务流程有机地结合起来，建设这两方面工作的协同机制，是医院信息系统的核心目标之一。

易迅以电子病历为核心，整合现有资源、统一集成、信息共享，服务患者的医院综合信息管理解决方案。它极大的提高了我院医疗服务质量和效率、预防和减少医疗差错、控制和降低医疗费用，进一步规范医生的诊疗行为，不仅有益于提高医疗质量。也为将来实现医疗信息的区域共享打下基础。

第三篇：电子病历广告语

电子病历广告语

一、恒宇关爱，掌握未来。

二、天鹏恒宇，专注生命的质量。

三、科技领先一步，专业成就未来用心制造，满足健康新需要。

四、天鹏恒宇，健康天地。

五、有了天鹏恒宇就有了希望。

六、追求健康生活，选择天鹏恒宇。

七、信赖天鹏恒宇，携手健康人生。

八、健康幸福路，天鹏为您铺。

九、病历管理的好帮手医疗软件先锋，科技健康前沿。

十、天鹏恒宇，软件背后见真功。

十一、健康快通车，首选天鹏恒宇。

十二、天鹏恒宇，让健康和您相伴。

十三、医心打造好产品天鹏恒宇，不仅仅是医生的.助手。

十四、天鹏展翼翔恒宇，服务健康高效率。

十五、轻轻一点，历史重现。

十六、天鹏恒宇，开创医疗管理新时代。

十七、健康人生，缘于天棚。

十八、天鹏恒宇，创新医疗科技。

十九、全民的健康，我们努力着。

二十、天鹏恒宇，全民若在，我们就在。

二十一、天鹏恒宇，专业品质，值得信任。

二十二、健康档案，历历在目。

二十三、高科惠您，健康永恒天鹏恒宇加油，健康幸福加倍。

二十四、先进一步之快，人无我有之新。

二十五、立足健康事业，服务康健群众，享受健康人生。

二十六、创新医疗，价值倍增。

二十七、病人信息，医院E手掌握。

二十八、谁可悬壶济世，唯我天鹏桓宇。

二十九、医疗新体验，健康无极限。

三十、实力铸就品牌，诚信成就未来。

三十一、德才兼备，不负天职。

三十二、概括全面，体现科技时代，科技产品，科技优势。

三十三、健康专家，就在身边。

三十四、清清楚楚描述，E心E意服务。

三十五、世纪医疗病历卡，天鹏恒宇帮你忙。

三十六、真诚创想，康乐绽放。

三十七、电子病历，健康的信息管理专家。

三十八、造就健康之路，天鹏恒宇与您同步。

三十九、传播健康，服务家庭。

四十、天鹏恒宇，伴您健康之路。

四十一、移到时代，移到医疗，只因天鹏恒宇。

四十二、天鹏恒宇，衷心为你。

四十三、精心铸就精彩，传播成就未来。

四十四、健康可以简单创新满足需求，科技守护健康。

四十五、天鹏助橘井，恒宇惠杏林。

四十六、天鹏恒宇，您的健康导航专家。

四十七、天鹏恒宇，只为健康专注。

四十八、天鹏恒宇，你身边的科技专家。

四十九、更快，更好，更容易天鹏恒宇，健康之本。

五十、一软件，e管理，尽显医功夫。

五十一、走进健康，从天鹏恒宇开始。

五十二、品质生活，源自恒宇。

第四篇：电子病历管理制度

安定区第二人民医院

电子病历管理制度

第一章 总则

第一条(立法目的)

为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件，结合实际情况制定本制度。

第二条(适用范围与实施步骤)

本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。

第三条(主管部门及其职责)安定区卫生局是本院电子病历的主管部门，其主要职责是：

(一)制订并实施电子病历管理的规范和发展规划;

(二)负责医疗机构实施电子病历的审批工作;

(三)指导、协调电子病历的实施;

(四)监督、稽查电子病历的使用;

(五)保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。

第四条(医疗机构电子病历管理部门职责)

(一)贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定;

(二)制定本单位电子病历工作的各项规章制度;

(三)保证电子病历的安全运作;

(四)负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。

第六条(实施原则)

参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守诚实信用原则。

第二章 电子病历实施的基本要求

第七条(医疗机构准入)

(一)实施电子病历的医疗机构应当向安定区卫生局提出申请，经审批后实施。

(二)医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件：

1.具有保证电子病历实施的技术设施。

2.使用卫生行政主管部门认可的电子病历软件、标准代码和接口。

3.具备保证电子病历实施的各种安全措施。

4.专业人员取得电子病历使用资格。

5.法律、法规规定的其他条件。

第八条(医疗机构的义务)

实施电子病历的医疗机构应遵循以下义务：

(一)实施电子病历的医疗机构应公开自己的基本资料，包括医院名称、地址、电话、传真、电子邮件及合法实施电子病历资格的证明等。

(二)实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益;不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。

(三)实施电子病历的医疗机构必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。

第九条(电子病历系统运行要求)

(一)电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。

(二)用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。

(三)电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。

(四)电子病历系统的术语、编码等应符合国家行业标准。

(五)电子病历系统运行时间必须准确，时间记录必须完整。

第十条(认证制度)

本院电子病历活动的身份有效证明实行数字认证制度。凡参与电子病历活动的医疗机构、电子病历备份站点应当到国家批准的认证机构申领数字认证证书。电子病历当事人也可以到认证机构申领数字认证证书。

第十一条(电子病历签字)

(一)实施电子病历的医疗机构应当采用电子签字以确保电子病历的有效性。

(二)签字人可以选用数字证书管理机构(CA)提供的签字服务，或选用电子病历系统自带的签字机制。所有签字机制均须获得相关主管部门的批准。

(三)签字人应合理使用自己的电子签字，避免他人越权使用签字设备。在签字设备损坏、被盗或遗失的情况下，应及时通知接受或可能接受其签字的医疗机构。

(四)电子病历采用电子签字生效原则。电子签字进入电子病历系统的首次时间，视为电子病历生成的时间;确认使用自动电子签字系统的，电子病历进入自动电子签字系统的首次时间，视为电子病历的生成时间。

第三章 电子病历建立

第十二条(建立原则)

(一)电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。

(二)电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。

(三)电子病历的建立应按照规定的程序进行。

(四)建立电子病历的医务人员应取得卫生部门书写病历的资格。

(五)医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。

第十三条(书写要求)

医疗机构建立的电子病历必须满足下列的要求

(一)电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

(二)电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。第十四条(病历签收)

(一)医务人员按照规定书写电子病历后，应使用手工签字进行确认。(二)实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，经电子签字后方可生效。

第十五条(完成时限)

(一)医务人员应在规定的时间内完成电子病历的书写。

(二)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第四章 电子病历修改

第十六条(修改权限)

(一)医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。

(二)医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。

第十七条(修改留痕)

(一)电子病历修改时必须保留原病历版式和内容。

(二)电子病历的修改必须在病历文本中显示标记元素和所修改的内容。

(三)电子病历修改时必须标记准确的时间。

第十八条(修改签字)

(一)电子病历修改后需经修改者电子签字后方可生效。

(二)对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并经签字后生效。签字应采用法律认可的形式。

第五章 电子病历存储与保管

第十九条(电子病历存储要求)

(一)电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。

(二)电子病历的存储采取本地备份、异地备份和存储机构备份三种形式。

(三)医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份;书写或修改完毕后，该病历信息应即时异地备份;重要病历信息必须上传至电子病历存储机构备份。

(四)实施电子病历的医疗机构必须建立异地备份机制。

(五)作为电子病历的存储机构，必须获得本市区电子病历的主管部门的认可和授权，以取得电子病历存储机构的资质。

(六)负责存储电子病历的存储机构必须对电子病历进行灾难备份。

(七)发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗质量监控的部门或者专职人员应当将存储于电子病历存储机构数据库中的电子病历打印，在电子病历当事人在场的情况下封存。第二十条(电子病历保管要求)

(一)实施电子病历的医疗机构应当建立电子病历管理制度，设置专门部门或配备专职人员，具体负责本机构电子病历的保存与管理工作。

(二)实施电子病历的医疗机构应妥善保护患者的电子病历。参与电子病历实施的医疗机构应当维护自己和他人的隐私权。未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公开他人的个人信息。

(三)电子病历的保管需满足下列要求：

1.电子病历可以采用电子数据方式保存，也可加用纸张方式保存。

2.电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸张病历的存留年限。

3.实施电子病历的医疗机构和电子病历存储机构应当电子病历的保管工作，对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。

4.电子病历的销毁必须得到医疗机构主管部门的批准。任何组织和个人不得自行销毁电子病历。

第二十一条(证据留存)

如果法律要求某些病历文件、记录或信息必须留存，则此种要求可以通过留存电子数据方式予以满足，但要符合下述条件：

(一)其中所含信息可以调取，以备日后查用;

(二)按照其生成、发送或接收时的格式留存了该电子病历，或以能够证明所生成、发送或接收的信息可以完整重现的格式留存了该病历;

(三)电子病历的来源和目的地以及该病历被发送和接收的时间信息完整。

第六章 电子病历调用与交换

第二十二条(调用申请人)

调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历，其权益受《医疗事故处理条例》及配套文件汇编保护;《医疗事故处理条例》及配套文件汇编未作规定的，受其他有关法律、法规保护。调用申请人包括下列人员或机构：

(一)患者本人或其代理人。

(二)死亡患者近亲属或其代理人。

(三)保险机构。

(四)因办理案件需要调用电子病历的公安、司法机关。

(五)其他法律许可的个人或组织。

第二十三条(调用申请人合法性审核)

医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或专职人员负责电子病历的调用。调用申请人应当按下列要求提供有关证明材料：

(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书。

(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。(五)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

(六)公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明或国家批准的数字认证机构的数字认证证书。

第二十四条(电子病历交换的要求)

电子病历可以在医疗机构、科研机构、教学单位之间交换。但交换只能限于医疗、科研和教学活动，不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定。

电子病历的交换应满足下列要求：

(一)电子病历的接受方必须提交有关证明。

(二)现有的电子病历系统应当和主管部门提供的交换平台具有良好的兼容性。

(三)电子病历交换采用主管部门提供的标准代码进行。

第二十五条(知识产权保护)

实施电子病历的医疗机构应当保护自己和他人的知识产权。未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历，也不得向第三人泄露他人的电子病历。

第七章 法律责任

第二十六条(法律义务)

电子病历系统的建设和应用，应当遵守国家法律、行政法规和其他有关规定。任何组织或者个人，不得利用电子病历系统从事危害国家利益和公民合法权益的活动，不得危害其他电子病历系统的安全。

第二十七条(法律责任)

(一)凡违反国家法律法规，违反本办法规定，伪造、破坏或擅自销毁电子病历的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。

(二)泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的赔偿责任。

(三)侵犯他人知识产权的，依法承担相应的赔偿责任。

以上行为情节严重，构成犯罪的，应依法追究其刑事责任。

第二十八条(有关法律纠纷的解决)

电子病历当事人认为医疗机构的电子病历系统、电子病历留存或调用和交换过程对其合法权益造成侵害，有权向卫生行政主管部门和法律部门投诉或起诉。

第八章 附则

第二十九条(定义)

本办法下列术语的含义：

电子病历，系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录。电子病历应包括传统病历的所有信息，并能够等同实现传统病历的全部功能。

电子病历当事人，系指使用电子病历的患者或其权利关系人、医疗机构以及电子病历系统运作服务商。

电子签名，系指在电子病历中，以电子形式所含、所附或在逻辑上与电子病历有联系的数据，它可用于鉴别与电子病历有关的签名持有人和表明此人认可数据病历所含信息。数字证书，系指为了证明电子签名的真实性而签发的、用来确认某一特定电子签名持有者的有效身份或其他特点的记录。

第二十九条(电子病历的分步实施)

在尚未具备安全实施电子病历条件的医疗机构，可以使用电子病历率先实现医院内部的医疗信息无纸化传递和医疗信息共享，但病历文书必须按照规定的时间定时打印，按照手写病历的管理要求归档保存。在该阶段，打印病历文件与手写病历具有同等法律效力，但电子病历无法律效力。当条件成熟后，可按照本管理办法逐步过渡到电子病历。

第三十条(解释)

本制度由卫生部负责解释。

2009年7月1日

第五篇：传染科临床见习病历(样稿)

咸宁学院医学院

传染科临床见习病历

专业临床医学

班级04级眼耳鼻喉专业

学号040121040

姓名张某某

2007年6月11日

传 染 科 住 院 病 历

病室______402_________床号____5_________住院号_____9488__________

姓名： 万某某性别： 男年龄：53岁民族：汉族籍贯： 咸宁 婚姻状态：已婚 工作单位： 湖北省咸宁市工商局职业：干部身份证号：不详

详细住址： 湖北省咸宁市工商局

入院时间： 2007年 6月 8日 9时 00分记录时间：2007年 6月 8日11 时 10分

病史叙述者：患者本人 可靠性：可靠 联系人姓名：熊某某 与患者关系：夫妻 住址及电话：***-_______________________________________________________________________________________

主诉：

后明显,口苦,无厌油、纳差,无腹胀、腹痛、腹泻,无明显恶心、呕吐等不适,早晨尿色加深,呈浓茶水状尿,在院外一直坚持治疗,用抗病毒药物(阿德福韦酯1.0半年余,拉米夫定0.1一月余)及升白细胞、血小板药物(利血生氨肽素照说明书服用)。今来我院复诊，查肝功能异常，以1.乙型病毒性肝炎 慢性中度 2.肝硬化 脾亢 3.Ⅰ型糖尿病 收入院。患者自起病以来，精神欠佳，饮食可，睡眠尚好，大便正常，小便

如上所述，体力有所下降，体重无明显改变。流行病学史 无与HBV感染者明确接触史，家庭成员无HBV感染者，无不洁注射史，其乙肝疫苗接种史不详，在接受脑血管畸形手术时有输血

史。既往史:(包括过敏史)患者平素健康状况一般，有乙肝病史13年，肝硬化 脾亢及Ⅰ型糖尿病1年余，无食物、药物过敏史，有脑血管畸形手术史，有输血史，预防接种史不详。个人史：（与本病有关的出生,经历,职业,习惯,嗜好,接触史）宁，现居住于咸宁市工商局，高中文化程度，否认血吸虫疫水接触史；为咸宁市工商局管理干部，平素喜爱饮酒，平均2两酒/天，抽烟，6~7根/日，无其它不良嗜好。

婚姻及生育史：（女病人应有月经史）25岁结婚，妻子健康状况良好，夫妻关系和睦。

家族史：（与本病有关的遗传史家庭及主要亲属健康状况）患者均健在，无传染性及遗传性疾病；有一妹妹，身体健康。育有一子，体健。否认有家族性、遗传性疾病史。以上病史已经陈述者认同陈述者签名：

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

体格检查

一般情况： 体温36.5℃脉搏70 次/分（规则√不规则）

呼吸19 次/分（规则√不规则）血压 110 /70mmHg

发育：正常√不良营养：良好中等√不良恶病质

面部表情： 正常急性病容慢性病容 √其他

体位： 自动√半卧位其他步态： 正常√不正常

神志：清楚√模糊嗜睡谵妄昏迷配合检查： 配合√不配合色泽： 正常苍白紫绀黄染√色素沉着

皮疹：无

皮下出血：无

毛发分布： 正常√多毛稀疏脱落部位：

湿度与程度： 正常 √冷暖干湿失水

水肿：无

肝掌： 有蜘蛛痣：有1颗部位前胸部其他 无

淋巴结：全身浅表淋巴结： 肿大无肿大√部位及描述

头部：

头颅：无畸形，无活动受限

眼：突眼 无（左右）眼睑无水肿结合膜无充血 巩膜中度黄染

角膜： 正常√不正常（左右）

瞳孔：等圆等大√不等（左右）形状

光反应： 正常√迟钝（左右）消失（左右）

耳：外耳道分泌物 无（左右性质：）乳突压痛： 无（左右）

听力粗试有无障碍 无

鼻：鼻翼扇动 无鼻塞无分泌物无副鼻窦压痛无（左右）

口腔：唇红无紫绀黏膜无溃疡舌居中齿龈 无出血

齿： 正常√缺齿龋齿 双侧 扁桃体 未见肿大

咽：无充血声音：正常√声嘶

其他：颈部：

颈项强直：无（下颌距胸骨横指）颈动脉：搏动正常√搏动异常血管杂音颈静脉：正常√充盈怒张气管：正中√偏移（向左向右）

肝颈静脉回流征：（—）甲状腺：正常√肿大血管杂音 无

胸部：

胸廓： 胸骨扣痛,乳房,其他

望呼吸运动正常，为腹式呼吸，19次/分呼吸节律均匀整齐，呼吸通畅,无”三凹征”触

叩双肺叩呈清音，右肺下界在右锁骨中线第6肋间，肺下界移动度为6cm

听

心脏：

望

触

叩听

血管：异常血管征 无√有：___________________________________________________

腹部：

望腹部平坦，外形对称，腹式呼吸，腹壁静脉不显露，未见肠型及蠕动波，无皮疹

触

叩

听

肛门直肠： 未查√,正常__________,不正常：__________________________________

外生殖器： 未查√,正常__________,不正常：__________________________________

脊柱四肢： 脊柱： 呈生理弯曲，无活动受限 , 四 肢： 四肢关节活动自如，双下肢无水肿,肌力可

神经反射： 生理性神经反射如膝腱反射存在，病理性神经反射如巴宾斯基反射未引出

门诊及院外重要检查结果：本院7/6：Blood-Rt：WBC 3.6×109/lHGB

144g/lPLT 47×109/lHBV-DNA 6.11×103copies/ml;Blood-LF:STB 29.6

μmol/lSDB 9.9μmol/lA 43.5g/lALT 185 U/LAST 157U/L

病史小结：1.患者 万真才 男 53岁 干部 2.因“乏力,口苦,尿黄1周”入院。3.既往有乙肝病史13年，肝硬化 脾亢及Ⅰ型糖尿病1年余；有饮酒吸烟史。4.PE：T 36.5℃ R 19 次/分HR 70 次/分Bp 110 /70 mmHg，神清，有肝掌。蜘蛛痣（+），皮肤轻度黄染，巩膜中度黄染，心肺检查无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛，无移动性浊音,肠鸣音4-5次/分 5.门诊资料：本院7/6：Blood-Rt：WBC

3.6×109/lHGB 144g/lPLT 47×109/lHBV-DNA 6.11×103copies/ml;Blood-LF:STB 29.6μmol/lSDB 9.9μmol/lA 43.5g/lALT 185 U/LAST 157U/L

诊断：2.肝硬化失代偿期，脾亢

诊疗计划：2.完善相关检查：三大常规、肾功能、血糖等

记录者：

审录者：______________