电子病历发展历程

第一篇：电子病历发展历程

利用信息化的优势进行资源的整合，这已在很多服务行业大行其道，而在医疗这个特殊的服务行业，该趋势才初现端倪，并在新医改的意见方案中得到了强化。信息化应该加大对医疗资源在公共卫生信息统计、应急公共卫生体系、病人信息化传输共享、影像信息通讯等各方面的整合和最大化利用。医疗信息化和电子病历使用的低成本和便捷性在本次医改中又一次被提及，作为医疗信息化建设的重要组成部分，电子病历的使用正成为一种趋势。回顾我国这些年来电子病历的应用发展历程，电子病历应用的范围在日益扩大，并朝着广度和深度双方向发展，人们对电子病历的概念理解也开始从朦胧意识阶段向理性现实阶段转变。

作为医疗信息化建设的重要组成部分，电子病历的使用正成为一种趋势。回顾我国这些年来电子病历的应用发展历程，电子病历应用的范围在日益扩大，并朝着广度和深度双方向发展，人们对电子病历的概念理解也开始从朦胧意识阶段向理性现实阶段转变。但是，尽管如此，受到体制等各方面因素的影响，它的发展同样也遇到了一些瓶颈。为此，在新医改背景下医疗信息化要如何提速发展呢？

电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record），它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。

1991年，美国医学研究所发表了CPR研究委员会的专题报告。报告研究了自1915年美国开始有病史历程，总结了近40年来实现病历记录计算机化的经验，全面论述了CPR发展的各个方面，指出实现CPR系统必须解决的问题。该报告对当前医院信息系统（HIS）的发展有首重要的指导意义。1993年9月，在法国马赛召开首次健康卡系统国际会议，研讨健康卡的应用、效益分析、实施策略、安全保密、标准化及发展趋势等问题。在中国，1994年第6届医药信息学大会上，国家卫生部提出“希望到本世纪末，全国将有若干家医院能够真正实现完整的CPR系统”。这一切，都表明电子病历已成为目前医院信息系统发展的重要目标之一。

目前医院使用的传统病历主要是记录在纸张和胶片上。传统病历在使用中有许多不足之处，如易变质、占地多、不易保管、查找和存取麻烦、不能几个人同时借阅同一份病历等。用计算机化的病史记录系统代替手写病案始终是医院信息系统研究的主要课题这一。计算机应用于医院40多年来，人们一直为实现病历管理和病程记录计算机化，作出了不懈的努力，取得了很大的进步。计算机在病历中的应用，大致经历了3个阶段：第1阶段是用于贮存和管理病历文件（如病案首页、科研病历等）；第2阶段是用于出院病历的数据库管理；第3个阶段是通过计算机网络，输入和存贮病人的基础资料、医嘱、各项临床检查结果和医学图像等资料，形成规模巨大的病历信息库。

计算机在病历中的应用积累了丰富的实践经验，为实现电子病历打下坚实的基础；高性能微机和网络技术的进步及多媒体技术的应用，则为实现电子病历系统创造了新的技术条件。电子病历的特点主要有：（1）传送速度快 医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。

（2）共享性好 现在使用的常规病历有很大的封闭性。医院诊治病人的记录只保存在本医院，如果病人到其它医院就诊则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源也使病人增加了不少必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡（光卡和IC卡）来传输。病历的共享将给医疗带来极大的方便。

（3）存贮容量大 由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的，而且病人随身携带的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可观的。

（4）使用方便 医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床科研水平。

（5）成本低 电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人的费用和医院的开支。目前，电子病历也存在一些缺点。例如，需要大量的计算机软硬件投资和人员培训，有些医务人员甚至很难适应计算机操作。计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此，经常需要保存手工的原始记录。还有在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（主要是操作失误），需要严格的检查，以防止发生差错和事故。

以电子病历为核心的临床信息系统

电子病历是医院中医疗信息系统的核心。医疗信息系统的主要功能是为医院的医疗提供信息服务，其各项功能都是建立在对病人的病历信息进行处理的基础上。它包括：①病人的姓名、性别等自然信息。②病人的入院、出院、转科、转院等流行情况。③病人在医院所接受的各种检查记录。④医师为病人所做的各种治疗记录。⑤对病人的护理记录等。

有了以电子病历为核心的医疗信息系统，医疗工作的过程将会有很大的变化。如果一个急诊病人突然来到医院，医师可以将病人身上所带的健康卡插入计算机，这样计算机就会立刻显示出病人的有关情况，如姓名、年龄、药敏等等，此时医师就能够根据病人的临床表现开出需要的检查项目单。完成检查后，经治医师能够立刻得到检查结果，并作出诊治处理意见。如果是疑难病例，经治医师还可以通过计算机网络系统请上级医师或专科医师进行会诊。上级医师或专科医师可以在自己的办公室或家中提出会诊意见，以帮助经治医师作出治疗方案。电子病历和计算机信息系统的应用，将使这个医疗会诊的时间大大缩短，质量大大提高。国外于1994年推出的多媒体电子病历记录系统——Viewscope，就是一个有代表性的以电子病历为核心的医院信息系统。该系统是集图像、视频、声频以及文本于一体的多媒体微型计算机系统，它能从多种数据源同时存取信息，使医务人员能从一台普通的桌面微机系统上一次查阅有关病人的所有病历记录，如X-光片及超声波图像，观看有关病情记录的录像以及录音等。Viewscope系统中所存贮的信息包括：①计算机断层扫描（CT或CAT）图像、核磁共振图像、X-光片、超声波图像以及照片等；②病历记录、图表、信件以及单据等文件；③手术期间录制的录像片等；④有关医疗报告以及对X-光片解释的录音等。多媒体电子病历系统Viewscope还能和其他医疗信息系统相联接，形成一个以电子病历为核心的医院信息系统。

电子病历建设面临利益角逐

政府一直在大力倡导电子病历的应用，这是医疗信息化未来发展的重点与方向，尤其是在区域医疗的发展过程中，它能起到很大的作用。

当下我国各地区推进电子病历的应用大致分为两个方式：一是国家试点工程，在城市和农村建立健康平台。就像广东佛山医院，前不久在市卫生局与万达信息股份有限公司、广州市慧通计算机有限公司共同合作下，启动了社区卫生服务信息系统、全市卫生信息系统、区域电子病历系统的建设。到明年6月止，市民持“电子病历”在8家医院和南海区医疗机构，其身份识别、治疗信息互通将再无障碍;二是有能力的医院将自己出资，开始牵头建设电子病历。这种情况今年在浙江、广东等省份开展得比较多。例如广东中山大学附属第一医院、广州医学院附属肿瘤医院都已经开始项目。现在，政府并没有相关政策明确必须要建立电子病历和健康档案，而只是鼓励去尝试，这就有很宽的限度让各区域和医院自行发挥。但不容乐观的是，大部分城市建立电子病历都是以医院个体为单位，这犹如一座座孤岛，并没有使它完全推广开来。

电子病历在中国的推广应用受到了区域局限性的制约，这和经济与人口数量有很大关系。一般是经济比较发达、人口总量相对较少的地区，电子病历建立的比较完善。作为城市试点的厦门在两年内建立了100万份电子病历，现在已经居于全国领先的地位，整个城市中的36家医院均可以进行信息传递和共享，约占整体的70%。

那么电子病历在国内的推广到底遇到了什么阻碍和挑战呢?归结为以下三点：

第一，电子病历应用的利益相关者众多，这其中包括患者、临床医生、医院管理者、社区医生、医疗保险、公共卫生、卫生行政、科研机构等。这些利益相关者在电子病历信息采集和使用中扮演着不同的角色，提出了不同的功能要求和信息标准。可以设想，如果要把创建于不同历史时期，分散存放在不同机构和部门，又隶属于不同所有者的数据资源进行整合，形成一个完整逻辑实体，还要给不同的人按不同的要求使用，这件事情会有多难。不但要解决技术难题，还要解决体制机制，规范管理各方面的问题。

第二，电子病历信息资源时空跨度大。由于居民流动性大，生命长期性，信息分散在不同地区、不同机构，因此电子病历的数据标准规范统一后才能共享。不同地区，不同机构的业务要求不一致，都要从各自视角对数据和信息标准提出要求，这无疑是电子病历资源共享面临的严峻考验。电子病历信息资源开发和共享，也要经历一个从低级向高级发展的渐进过程。第三，电子病历信息内容的复杂性。医院信息化实践证明，电子病历信息的复杂性是其他任何领域无法比拟的，因而导致电子病历信息标准开发投入很大，效益回报不明显。特别是这些信息标准的属性应该属于公共产品类别，但是政府没有足够的预算支持电子病历标准的开发，而没有电子病历信息标准，就难以实现信息交换的要求。正是电子病历信息内容的复杂性，才导致电子病历标准滞后，因此目前电子病历应用只能是个性化、小规范，局部项目首先启动。通过实践，提出信息标准使用的技术规范。当今世界各国政府都没有，也不可能立即拿出一个完整的电子病历标准体系，政府只能扮演引导标准开发和选择的角色。

综上所述，电子病历应用发展对传统医疗服务模式必然会提出挑战，要求创建新的业务需求模型，要求建立新的信息系统逻辑架构和新的数据标准体系。这同样需要一个长期研究和发展的过程。

信息化在医改中的前瞻性作用

不仅是电子病历的推进，新医改各条意见也对医院的管理提出了更高的要求。医院现在好似一个政府机关的非盈利结构，收入可能来自于技术或其他方面。但新的医药卫生体制对行业产生了重大的影响，从信息化的角度来看，医院需要与时俱进，加速自己的发展，这就对医院信息化的建设提出了更高的要求：

首先是经营医院要像经营公司一样，加强商业性目的。医院自负盈亏的压力会变大，这就要求医院提高运营效率，减少成本，管理上一个台阶。企业上ERP，医院就要上HIS。现在HIS更加偏向于对临床和门诊等外部工作的管理，今后将发展为对医院各项管理、医疗护理、物资经济和科研教学等信息进行有效的管理和应用，实现医院内、外部信息资源共享。但遗憾的是，现在医院对管理还没有上升到这样的高度;其次是医师的信息化意识要加强。这不只是出现在中国的问题，就是在医疗行业比较发达的美国，这样的事情也时有发生。出于操作性差和对医疗技术的保护，他们没有用好HIS和电子病历，这将大大的拖累医院信息化的建设;第三是CIO的技术水平亟待提高。中国很多医院的CIO都是半路出家，并不是IT背景出身，有时是从业务部门调转过来，IT的专业性是对CIO最大的挑战。虽然他们对业务的熟悉程度无人比拟，但是对IT技术的前瞻性认识还不够，尤其是在IT辅助业务的专业性方面。所以整个医疗行业对IT技术的接受程度很差。这是个需要长期改进的问题。如果院长是对业务精通的人，那么他们应该举起医改的大旗，专门运作医院，成立类似委员会的组织促进此事，才能推荐信息化的建设。同时需要医院做些外部咨询和规划，寻求外部力量帮助医院进行IT规划的完成。

医疗信息化要自己唱主角

和其他行业类似，在中国市场上，国内IT厂商在医疗行业的积累和发展远不如国外厂商。前不久在深圳召开的“2009中国国际医疗电子大会”上，不时可以看见IT厂商在会场上穿梭的身影。不仅有传统医疗电子巨头GE、西门子、飞利浦等厂商参与，英特尔、微软、IBM等IT巨头也在展会上以“数字化医疗”的概念亮相，而本土企业也仅有东软、用友等组队参展，这充分证明了中国医疗市场上IT厂商的纷争格局。

中国做医疗信息化的企业很多，但多是在低端竞争，他们鲜有整体性的解决方案推出，更多的作用发挥在系统局部的应用和集成。这使他们缺少成功案例的积累，导致对行业的影响力较小。

那么如何解决突破这种窘境呢?一般是说“解决问题，突破困境”

中国的IT服务厂商应该在原有技术和服务能力基础上，实现服务范围的进一步拓宽和发展，并提供对IT基础架构生命周期的全程服务，包括咨询、规划、设计、实施和维护保修等IT基础架构的全程服务，并且在理解客户独特业务需求的基础上，依托技术和知识资源以及高效率的管理体系，以成熟的服务解决方案和强大的执行能力为客户提供高附加值服务，积极协助他们通过融合IT与业务提升竞争优势。只有这样才能发展本土IT企业，自己当主角。

在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中国家发改委就明确提出：“探索整合公共卫生服务资源的有效形式，逐步建立统一高效、资源整合、互联互通、信息共享、透明公开、使用便捷、实时监管的医药卫生信息系统”，为在区域范围内实现各医疗机构互相协作、资源共享，从而达到医疗资源利用的最大化。

区域卫生信息平台让信息资源“转”起来

区域协同医疗服务是指在一定区域范围内，利用信息系统以及对现代服务业的研究，使各种医疗资源、医疗机构互相协作、资源共享，实现医疗资源利用的最大化。区域协同医疗服务是大范围、多角度、宽领域的协作和共享，内容主要包括以下方面：①医疗协同服务，这是区域协同医疗服务的核心部分。包括医疗资源与信息的共享，如医疗文档、技术、设备和人员等软硬件资源的共享；医疗协作，如农村与城市之间、社区与医院之间的双向转诊，检查检验结果互认，远程会诊医疗。②医疗保障服务，包括医疗专业配送，如药品器械配送、检验标本送检；网上信息服务，如网上预约、挂号、咨询、信息查询等；社区健康管理服务，如个人健康档案管理和家庭健康档案管理。③协同医疗监管服务，主要对区域协同医疗服务中的医疗协同服务与医疗保障服务提供监督、管理与评价，为区域协同医疗服务体系提供支持、协调与配合，使其正常运行并有机结合，从而产生良好的社会和经济效益。

区域协同医疗服务信息平台是为整个医疗卫生健康事业服务的信息平台。它以区域卫生数据中心为核心，接入医疗协同机构、服务保障机构和监管服务机构三方面，实现平台内部互联互通。

信息化重整医疗资源实现资源最有效利用

区域卫生数据中心通过在平台各机构内设置前置机和通信网络，收集有关的数据（如医疗文档、医学影像等），再经过一定的统计分析，为整个平台实现医疗资源共享、医疗信息共享、医疗服务共享提供基础。医疗协同机构是平台的主体，主要包括各级医院、社区卫生服务机构、血液中心、妇幼保健院、疾病预防控制中心等，它们通过平台共享数据、技术、设备和人才等资源，实现双向转诊、检查检验结果互认、远程会诊医疗等业务功能。

服务保障机构是平台的基础，如果把区域卫生数据中心比作“心脏”，医疗协同机构比作“骨架”，那么服务保障机构则可以看作是平台的“血肉”。它包括医疗专业配送机构、网上信息服务机构、健康管理服务机构和医保机构等，在患者与各医疗协同机构间及各医疗协同机构间起到联系桥梁的作用。

监管服务机构包括卫生监督局、卫生行政部门和政府决策部门等，为医疗协同机构和服务保障机构提供支持、协调与配合，起到监督、管理的作用，为区域协同医疗服务信息平台的正常运区域协同医疗服务信息平台的功能分为居民服务、卫技人员服务、医疗协同机构服务和卫生监管部门服务。

居民服务主要包括医疗服务、保健服务、医疗保险、健康教育和信息查询等；卫技人员服务主要包括科研教育、信息查询、信息公告和互动平台等；医疗协同机构服务主要包括转诊与会诊、检查检验结果互认、医疗专业配送、科研教育和信息查询等；卫生监管部门服务主要包括人力资源管理、协同医疗机构管理、血库血源管理、设备器材管理、医疗服务价格监管等。

双向转诊让区域医疗资源“转”起来

双向转诊是为实现“小病去社区，大病进医院，康复回社区”的目标而根据病情和人群健康的需要所进行的社区与医院间转院诊治的过程。目前，基于区域协同医疗服务信息平台的双向转诊已成为发展趋势，国内不少城市已开始了相关研究和实践。

双向转诊从社区卫生服务中心/站开始。对于一般患者，社区通过电话、网络与医院双向转诊办公室联系后由患者自行前往即可，部分需住院患者可经社区直接联系医院住院部。而对于危急重症患者，社区需派专人护送。

信息化重整医疗资源实现资源最有效利用

新医改方案中明确指出：“以建立居民健康档案为重点，构建乡村和社区卫生信息网络平台；以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设；利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。”有理由相信，立足于区域协同医疗服务信息平台，国内的双向转诊工作必然会有所推进，医疗资源的公平配置也会有所依托。

由于社区就诊的大多数疑难危急重症患者的诊断不明确，在制定具体上转指征时应以病人的症状作为转诊指征，少量诊断明确的慢性病则以病种制定转诊指征；大多在医院就诊的疑难危急重症患者的诊断已明确，制定医院下转和医院互转具体指征时应以病种制定转诊指征。由于各医院和社区诊疗水平存在较大差异，具体的转诊指征可由医院和社区协商制定。建立双向转诊的激励与约束机制根据双向转诊的基本原则、参考指征、标准和流程等，构建双向转诊的激励与约束机制，是双向转诊系统有效运行的可靠保障。政府应完善政策配套措施（如医保政策），加强对双向转诊的监管和考核，建立起政府对双向转诊的激励与约束机制，对按照要求开展双向转诊的医院或社区给予适当的奖励，反之进行惩罚；同时应建立起对居民的激励与约束机制，从而推动双向转诊系统工作深入开展。2012年，医疗信息化会怎样?

毫无疑问，对生命和健康的关注是人类共同的话题。不仅在大城市，在中小城市和广大的农村，乃至边远地区，人们对于高效、便捷、人性化的医疗服务的需求都是巨大的，这推动着我国走上利用信息技术改善医疗服务和体验的道路，并不断探寻更多新的可能。

因此，我们看到技术再一次被奉为灵丹妙药。与美国联邦政府将在医疗卫生信息技术领域投入巨资相同的是，中国政府三年将拿出170亿用于医疗卫生信息化建设，这与之前国家每年用于医疗信息化的投资约为50-60亿相比，增量很是明显。此次投资无疑可以让医疗信息化的整体水平上一个台阶，而对于效率低下、又保有丰厚利润的医疗卫生行业来说未尝不是好消息。

同时，在此次改革中受利的还有国内外IT厂商，他们在医疗信息化领域的高涨热情也相继点燃，尤其是在嗅到中国8500亿元新医改的巨大商机后。如何将医疗行业整体建设水平和IT技术牵上红线，并让它保持长久默契，新医改将从中做媒。三年一个周期，让我们拭目以待。

第二篇：电子病历广告语

电子病历广告语

一、恒宇关爱，掌握未来。

二、天鹏恒宇，专注生命的质量。

三、科技领先一步，专业成就未来用心制造，满足健康新需要。

四、天鹏恒宇，健康天地。

五、有了天鹏恒宇就有了希望。

六、追求健康生活，选择天鹏恒宇。

七、信赖天鹏恒宇，携手健康人生。

八、健康幸福路，天鹏为您铺。

九、病历管理的好帮手医疗软件先锋，科技健康前沿。

十、天鹏恒宇，软件背后见真功。

十一、健康快通车，首选天鹏恒宇。

十二、天鹏恒宇，让健康和您相伴。

十三、医心打造好产品天鹏恒宇，不仅仅是医生的.助手。

十四、天鹏展翼翔恒宇，服务健康高效率。

十五、轻轻一点，历史重现。

十六、天鹏恒宇，开创医疗管理新时代。

十七、健康人生，缘于天棚。

十八、天鹏恒宇，创新医疗科技。

十九、全民的健康，我们努力着。

二十、天鹏恒宇，全民若在，我们就在。

二十一、天鹏恒宇，专业品质，值得信任。

二十二、健康档案，历历在目。

二十三、高科惠您，健康永恒天鹏恒宇加油，健康幸福加倍。

二十四、先进一步之快，人无我有之新。

二十五、立足健康事业，服务康健群众，享受健康人生。

二十六、创新医疗，价值倍增。

二十七、病人信息，医院E手掌握。

二十八、谁可悬壶济世，唯我天鹏桓宇。

二十九、医疗新体验，健康无极限。

三十、实力铸就品牌，诚信成就未来。

三十一、德才兼备，不负天职。

三十二、概括全面，体现科技时代，科技产品，科技优势。

三十三、健康专家，就在身边。

三十四、清清楚楚描述，E心E意服务。

三十五、世纪医疗病历卡，天鹏恒宇帮你忙。

三十六、真诚创想，康乐绽放。

三十七、电子病历，健康的信息管理专家。

三十八、造就健康之路，天鹏恒宇与您同步。

三十九、传播健康，服务家庭。

四十、天鹏恒宇，伴您健康之路。

四十一、移到时代，移到医疗，只因天鹏恒宇。

四十二、天鹏恒宇，衷心为你。

四十三、精心铸就精彩，传播成就未来。

四十四、健康可以简单创新满足需求，科技守护健康。

四十五、天鹏助橘井，恒宇惠杏林。

四十六、天鹏恒宇，您的健康导航专家。

四十七、天鹏恒宇，只为健康专注。

四十八、天鹏恒宇，你身边的科技专家。

四十九、更快，更好，更容易天鹏恒宇，健康之本。

五十、一软件，e管理，尽显医功夫。

五十一、走进健康，从天鹏恒宇开始。

五十二、品质生活，源自恒宇。

第三篇：电子病历管理制度

安定区第二人民医院

电子病历管理制度

第一章 总则

第一条(立法目的)

为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件，结合实际情况制定本制度。

第二条(适用范围与实施步骤)

本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。

第三条(主管部门及其职责)安定区卫生局是本院电子病历的主管部门，其主要职责是：

(一)制订并实施电子病历管理的规范和发展规划;

(二)负责医疗机构实施电子病历的审批工作;

(三)指导、协调电子病历的实施;

(四)监督、稽查电子病历的使用;

(五)保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。

第四条(医疗机构电子病历管理部门职责)

(一)贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定;

(二)制定本单位电子病历工作的各项规章制度;

(三)保证电子病历的安全运作;

(四)负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。

第六条(实施原则)

参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守诚实信用原则。

第二章 电子病历实施的基本要求

第七条(医疗机构准入)

(一)实施电子病历的医疗机构应当向安定区卫生局提出申请，经审批后实施。

(二)医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件：

1.具有保证电子病历实施的技术设施。

2.使用卫生行政主管部门认可的电子病历软件、标准代码和接口。

3.具备保证电子病历实施的各种安全措施。

4.专业人员取得电子病历使用资格。

5.法律、法规规定的其他条件。

第八条(医疗机构的义务)

实施电子病历的医疗机构应遵循以下义务：

(一)实施电子病历的医疗机构应公开自己的基本资料，包括医院名称、地址、电话、传真、电子邮件及合法实施电子病历资格的证明等。

(二)实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益;不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。

(三)实施电子病历的医疗机构必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。

第九条(电子病历系统运行要求)

(一)电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。

(二)用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。

(三)电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。

(四)电子病历系统的术语、编码等应符合国家行业标准。

(五)电子病历系统运行时间必须准确，时间记录必须完整。

第十条(认证制度)

本院电子病历活动的身份有效证明实行数字认证制度。凡参与电子病历活动的医疗机构、电子病历备份站点应当到国家批准的认证机构申领数字认证证书。电子病历当事人也可以到认证机构申领数字认证证书。

第十一条(电子病历签字)

(一)实施电子病历的医疗机构应当采用电子签字以确保电子病历的有效性。

(二)签字人可以选用数字证书管理机构(CA)提供的签字服务，或选用电子病历系统自带的签字机制。所有签字机制均须获得相关主管部门的批准。

(三)签字人应合理使用自己的电子签字，避免他人越权使用签字设备。在签字设备损坏、被盗或遗失的情况下，应及时通知接受或可能接受其签字的医疗机构。

(四)电子病历采用电子签字生效原则。电子签字进入电子病历系统的首次时间，视为电子病历生成的时间;确认使用自动电子签字系统的，电子病历进入自动电子签字系统的首次时间，视为电子病历的生成时间。

第三章 电子病历建立

第十二条(建立原则)

(一)电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。

(二)电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。

(三)电子病历的建立应按照规定的程序进行。

(四)建立电子病历的医务人员应取得卫生部门书写病历的资格。

(五)医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。

第十三条(书写要求)

医疗机构建立的电子病历必须满足下列的要求

(一)电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

(二)电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。第十四条(病历签收)

(一)医务人员按照规定书写电子病历后，应使用手工签字进行确认。(二)实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，经电子签字后方可生效。

第十五条(完成时限)

(一)医务人员应在规定的时间内完成电子病历的书写。

(二)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第四章 电子病历修改

第十六条(修改权限)

(一)医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。

(二)医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。

第十七条(修改留痕)

(一)电子病历修改时必须保留原病历版式和内容。

(二)电子病历的修改必须在病历文本中显示标记元素和所修改的内容。

(三)电子病历修改时必须标记准确的时间。

第十八条(修改签字)

(一)电子病历修改后需经修改者电子签字后方可生效。

(二)对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并经签字后生效。签字应采用法律认可的形式。

第五章 电子病历存储与保管

第十九条(电子病历存储要求)

(一)电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。

(二)电子病历的存储采取本地备份、异地备份和存储机构备份三种形式。

(三)医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份;书写或修改完毕后，该病历信息应即时异地备份;重要病历信息必须上传至电子病历存储机构备份。

(四)实施电子病历的医疗机构必须建立异地备份机制。

(五)作为电子病历的存储机构，必须获得本市区电子病历的主管部门的认可和授权，以取得电子病历存储机构的资质。

(六)负责存储电子病历的存储机构必须对电子病历进行灾难备份。

(七)发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗质量监控的部门或者专职人员应当将存储于电子病历存储机构数据库中的电子病历打印，在电子病历当事人在场的情况下封存。第二十条(电子病历保管要求)

(一)实施电子病历的医疗机构应当建立电子病历管理制度，设置专门部门或配备专职人员，具体负责本机构电子病历的保存与管理工作。

(二)实施电子病历的医疗机构应妥善保护患者的电子病历。参与电子病历实施的医疗机构应当维护自己和他人的隐私权。未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公开他人的个人信息。

(三)电子病历的保管需满足下列要求：

1.电子病历可以采用电子数据方式保存，也可加用纸张方式保存。

2.电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸张病历的存留年限。

3.实施电子病历的医疗机构和电子病历存储机构应当电子病历的保管工作，对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。

4.电子病历的销毁必须得到医疗机构主管部门的批准。任何组织和个人不得自行销毁电子病历。

第二十一条(证据留存)

如果法律要求某些病历文件、记录或信息必须留存，则此种要求可以通过留存电子数据方式予以满足，但要符合下述条件：

(一)其中所含信息可以调取，以备日后查用;

(二)按照其生成、发送或接收时的格式留存了该电子病历，或以能够证明所生成、发送或接收的信息可以完整重现的格式留存了该病历;

(三)电子病历的来源和目的地以及该病历被发送和接收的时间信息完整。

第六章 电子病历调用与交换

第二十二条(调用申请人)

调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历，其权益受《医疗事故处理条例》及配套文件汇编保护;《医疗事故处理条例》及配套文件汇编未作规定的，受其他有关法律、法规保护。调用申请人包括下列人员或机构：

(一)患者本人或其代理人。

(二)死亡患者近亲属或其代理人。

(三)保险机构。

(四)因办理案件需要调用电子病历的公安、司法机关。

(五)其他法律许可的个人或组织。

第二十三条(调用申请人合法性审核)

医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或专职人员负责电子病历的调用。调用申请人应当按下列要求提供有关证明材料：

(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书。

(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。(五)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

(六)公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明或国家批准的数字认证机构的数字认证证书。

第二十四条(电子病历交换的要求)

电子病历可以在医疗机构、科研机构、教学单位之间交换。但交换只能限于医疗、科研和教学活动，不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定。

电子病历的交换应满足下列要求：

(一)电子病历的接受方必须提交有关证明。

(二)现有的电子病历系统应当和主管部门提供的交换平台具有良好的兼容性。

(三)电子病历交换采用主管部门提供的标准代码进行。

第二十五条(知识产权保护)

实施电子病历的医疗机构应当保护自己和他人的知识产权。未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历，也不得向第三人泄露他人的电子病历。

第七章 法律责任

第二十六条(法律义务)

电子病历系统的建设和应用，应当遵守国家法律、行政法规和其他有关规定。任何组织或者个人，不得利用电子病历系统从事危害国家利益和公民合法权益的活动，不得危害其他电子病历系统的安全。

第二十七条(法律责任)

(一)凡违反国家法律法规，违反本办法规定，伪造、破坏或擅自销毁电子病历的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。

(二)泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的赔偿责任。

(三)侵犯他人知识产权的，依法承担相应的赔偿责任。

以上行为情节严重，构成犯罪的，应依法追究其刑事责任。

第二十八条(有关法律纠纷的解决)

电子病历当事人认为医疗机构的电子病历系统、电子病历留存或调用和交换过程对其合法权益造成侵害，有权向卫生行政主管部门和法律部门投诉或起诉。

第八章 附则

第二十九条(定义)

本办法下列术语的含义：

电子病历，系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录。电子病历应包括传统病历的所有信息，并能够等同实现传统病历的全部功能。

电子病历当事人，系指使用电子病历的患者或其权利关系人、医疗机构以及电子病历系统运作服务商。

电子签名，系指在电子病历中，以电子形式所含、所附或在逻辑上与电子病历有联系的数据，它可用于鉴别与电子病历有关的签名持有人和表明此人认可数据病历所含信息。数字证书，系指为了证明电子签名的真实性而签发的、用来确认某一特定电子签名持有者的有效身份或其他特点的记录。

第二十九条(电子病历的分步实施)

在尚未具备安全实施电子病历条件的医疗机构，可以使用电子病历率先实现医院内部的医疗信息无纸化传递和医疗信息共享，但病历文书必须按照规定的时间定时打印，按照手写病历的管理要求归档保存。在该阶段，打印病历文件与手写病历具有同等法律效力，但电子病历无法律效力。当条件成熟后，可按照本管理办法逐步过渡到电子病历。

第三十条(解释)

本制度由卫生部负责解释。

2009年7月1日

第四篇：采购电子病历申请

采购电子病历申请

病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。

现我院病历仍采用纸质病历，病历书写潦草，无法辨认，工作繁忙时，记录不及时、不完整，内容容易被篡改，具有保存不便，操作复杂，医生每天大量工作浪费在书写病历过程中，还存在会诊医生调阅病历手续复杂。最后病历查找困难，统计数据繁琐。

电子病历具有以下优点：

1、传送速度快。医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。

2、存贮容量大。由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的。

3、使用方便。医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床科研水平。

4、成本低。电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人的费用和医院的开支。目前，电子病历也存在一些缺点。例如，需要大量的计算机软硬件投资和人员培训，有些医务人员甚至很难适应计算机操作。计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此，经常需要保存手工的原始记录。还有在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（主要是操作失误），需要严格的检查，以防止发生差错和事故。

为了更好的加快我院的信息化建设步伐，规范电子病历书写，提高医护人员工作效率，特申请采购电子病历系统，系统包含以下模块：门诊医生工作站、住院医生工作站、门诊电子病历系统、住院电子病历系统、住院护士工作站系统、PACS系统、医生报告站系统、临床路径管理系统、电子病案管理系统、随访系统、合理用药等系统。

年月日

第五篇：医院电子病历实施方案

嵩明县中医医院电子病历实施方案

根据卫生部《电子病历试点工作方案》实施精神，为保障我院电子病历工作顺利开展，探索建立电子病历应用相关管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，现结合我院目前电子病历运行实际情况，制定如下实施方案，今后还将随着业务发展和实际应用需要不断补充，不断完善。

一、指导思想：

电子病历包括首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历实施工作是坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革的重要内容，是提高医疗机构信息化管理水平，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，实现现代化医院管理目标的重要措施，对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响。

二、成立医院电子病历试点工作领导小组： 组

长：杨建保（院长）副组长：汪琼芬（副院长）

成员：吕维斌（副院长）、马友猛（书记）、李永权（信息科主任）、杨国金（医务科主任）、李富明（办公室主任）、代常波（综合科主任）、张武（内科主任）、杨丽华（门诊主任）

职责：总体负责我院电子病历运行管理制度，制定和实施医务人员的培训工作，结合医院运行实际情况，对运行效果进行评估和分析，不断完善运行机制和管理制度。

三、相关运行机制

1、电子病历于2013年1月在我院启用并对医务人员进行培训，于2013年4月在我院正式铺开使用，同时全院停止原有病历书写模式。

2、各科建立规范的“专科病历”模板，设立专科术语、专业名词等报信息科，规范各科病历模版。

3、各科室设立电子病历联络员，负责对运行过程中相关问题及建议反馈到信息科，以便及时做出调整，并负责将电子病历一些改进措施及时传授到科室及其他医师。

4、电子病历实行统一格式，统一正反打印。

5、信息科负责电子病历及医生工作站正常运行，医生在操作运行中如果发现问题，应及时电话通知信息科人员现场指导。

6、医务科严格按照质控标准进行质控，通过医生工作站每天检查各临床科室的电子病历，查出问题及时反馈给主管医师进行修改，严防缺陷病历产生。

7、其他病历相关管理制度按原有制度执行。

四、总结评估

医院将于2014年4月对电子病历实施情况进行分析评估和总结，对运行过程中产生的问题及先进经验进行交流，提出整改意见，指导下一步电子病历运行工作。

嵩明县中医医院