电子病历试点工作方案

第一篇：电子病历试点工作方案

电子病历试点工作方案

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神，推进电子病历试点工作顺利实施，结合我国医疗机构电子病历发展实际情况，制定本方案。

一、指导思想

开展电子病历试点，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施，对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响。电子病历试点工作坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，在“十二五”卫生信息化统一规划框架内，通过电子病历应用试点，在医院建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，与居民电子健康档案有效衔接，促进区域医疗信息交换与共享，提高医疗机构信息化管理水平，有效利用医疗资源，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。

二、工作目标

利用1年左右的时间，通过在部分医院和部分区域开展电子病历试点工作，探索建立适合我国国情的电子病历系统；建立完善电子病历应用管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系；探索医院现有医疗信息系统的集成方法，建立区域电子病历数据中心；逐步建立区域内安全共享的电子病历信息管理系统和远程医疗系统；对已发布实施的电子病历相关规范与标准的科学性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。

三、组织管理

卫生部医政司负责组织和管理电子病历试点工作，包括确定试点方案并组织实施，确定试点医院和试点区域，并组织对试点工作开展情况进行指导、评估和监督。

卫生部电子病历试点工作办公室具体负责制订试点相关技术文件，对各试点医院工作进行专业指导，收集、分析试点医院试点工作相关信息，制订综合监测和试点效果评估工作方案并组织实施。试点工作办公室设在卫生部医院管理研究所。

各试点省份和试点区域卫生行政部门成立本级电子病历试点工作领导小组和专家工作组，负责组织本辖区试点医院开展试点工作，对各试点医院试点工作开展情况进行指导、评估和监督，并积极开展医院信息化管理相关研究工作，定期向卫生部医政司报告本辖区试点工作开展情况相关信息等。各试点医院成立电子病历试点工作领导小组，由院长任组长，分管院长任副组长，医务管理、信息管理、护理管理、药学管理、病案管理、经济管理等部门负责人任成员。领导小组要根据本院实际情况，制订本院具体试点工作目标和实施方案并组织实施，研究制订试点工作相关管理制度，完善试点工作机制，组织对相关医务人员进行培训，指导并监督试点工作开展，组织本院电子病历实施效果的评估与分析，定期向本省电子病历试点工作领导小组和专家工作组报告试点工作开展情况相关信息等。

四、试点范围

在全国范围内至少遴选50家试点医院和3个试点区域，承担电子病历试点工作。

（一）试点医院和试点区域的遴选办法和遴选原则。

根据公立医院改革试点工作要求，按照统筹兼顾东、中、西部地区分布的原则，结合试点医院所在地区对试点工作的重视程度和积极性，以及当地医院前期基于电子病历的医院信息化管理工作开展情况，选取北京市、河北省、辽宁省、黑龙江省、上海市、江苏省、浙江省、安徽省、福建省、江西省、山东省、河南省、湖北省、湖南省、广东省、广西壮族自治区、四川省、贵州省、云南省、陕西省、青海省、新疆维吾尔自治区22个省（自治区、直辖市）作为指定试点省份，并指定了29家医院和3个区域作为卫生部电子病历试点单位和试点区域（见附件2）。原则上各指定试点省份省级卫生行政部门在我部指定的试点医院之外，结合医院主动申报的情况，再遴选本辖区部分三级医院（有条件的省份可遴选1-2家县级医院）作为卫生部电子病历试点医院，报卫生部审定（试点医院名额分配详见附件3）。本方案分配的试点医院名额为最低限额，各指定试点省份可结合本辖区实际情况适当增加试点医院数量。

（二）试点医院和试点区域遴选条件。1.试点医院应具备以下条件：

（1）试点三级医院应为设区的市级及以上三级医院；有条件的省份可遴选1-2家县级医院；

（2）对于开展电子病历试点工作有较高积极性；（3）有较好的信息化管理基础，有电子病历实施经验；（4）医院管理水平较高，在当地综合实力较强且具有代表性；（5）满足承担试点工作所需的其他条件。2.试点区域应具备以下条件：

（1）试点区域应为设区的市级及以上地区，辖区内至少有3家已实施电子病历的三级医院；（2）对于开展电子病历区域交换与共享试点工作有较高积极性；（3）卫生行政部门管理水平较高，区域综合实力较强；（4）满足承担试点工作所需的其他条件。

五、实施步骤

试点工作自2010年10月开始，至2011年10月结束。具体实施步骤如下：

（一）试点启动阶段（2010年10-12月）。1.印发试点工作方案。

2.各试点省份省级卫生行政部门将本辖区试点医院和试点区域名单报卫生部审定。3.卫生部召开电子病历试点工作会议和培训会。

4.各试点省份省级卫生行政部门、试点区域和试点医院制订具体试点实施方案。

（二）组织实施阶段（2011年1月-2011年10月）。

1.各试点省份省级卫生行政部门、试点区域和试点医院开展试点工作：

（1）试点医院：按照《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）、《电子病历基本架构与数据标准（试行）》（卫办发〔2009〕130号）和《卫生系统电子认证服务规范（试行）》等文件要求，建立完善电子病历应用管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系；建立健全基于电子病历的医疗质量和医疗安全管理模式；探索医院现有医疗信息系统的集成方法；提高医疗机构信息化管理水平。

（2）试点区域：加强区域内试点医院信息化建设；逐步建立区域内安全共享的电子病历数据中心和信息管理体系。

2.各试点医院、试点区域每季度组织对本院、本区域电子病历试点工作开展情况进行分析评估。

3.各试点省级卫生行政部门每季度对辖区内各试点医院、试点区域试点工作开展情况进行分析评估，并向卫生部提交试点工作季度报告；定期召开本省（区、市）电子病历试点工作会，就试点工作开展情况进行研讨，交流经验。

4.卫生部适时组织召开电子病历试点现场工作会议及培训会议，推广试点工作经验；不定期对各地试点工作开展情况进行抽查，每半年组织对各试点医院上报的试点工作开展情况等相关信息进行分析评估。

（三）实施中期评估（2011年5月-6月）。

1.各试点医院、试点区域对本医院、区域电子病历试点工作开展情况进行中期总结，并于2011年6月中旬将总结材料报省级卫生行政部门和卫生部。2.各试点省级卫生行政部门召开本省（区、市）电子病历试点工作中期总结会，对本省（区、市）试点工作开展情况进行中期总结评估，并于2011年6月底前将中期总结评估材料报卫生部。

3.卫生部组织对各试点省（区、市）、各区域及各试点医院试点工作开展情况进行中期督导检查和评估。

（四）试点工作评估总结（2011年11月-12月）。

2011年12月31日前，卫生部对各试点单位电子病历工作开展情况进行综合分析评估和总结，形成总结评估报告；组织召开电子病历试点工作经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究部署下一步电子病历相关工作。

六、工作要求

（一）统一思想，提高认识。

电子病历试点工作是公立医院改革的重要内容，是医疗机构实现信息化管理的基础，是兼顾医疗质量管理和效率管理的有效探索和有益实践。各试点省级卫生行政部门、试点区域和试点医院要充分认识开展试点工作的重要意义，切实加强组织领导，以高度负责的态度组织实施，确保试点工作的顺利开展。

（二）精心组织，务求实效。

各试点省级卫生行政部门要积极协助辖区内试点区域、试点医院开展本次试点工作。各试点区域、试点医院要紧密结合本地区医疗实际情况，认真组织调查研究，制定详细的试点方案，确定具体工作目标和实施步骤，切实落实责任，确保措施到位。认真组织开展对试点工作开展情况和效果的检查和评估工作，保证试点工作顺利开展，务求试点工作取得实效。各试点省级卫生行政部门要定期对辖区内各试点区域、试点医院试点工作开展情况进行评估和督导检查，卫生部医政司将适时组织对试点工作开展情况进行评估和督导检查。

（三）积极探索，总结提高。

各试点区域、试点医院要在试点工作中认真学习，深入研究，加强交流，大胆探索，勇于创新，不断总结，及时研究解决试点工作中遇到的困难和问题，为研究建立我国医院以电子病历为核心的信息化管理系统积累宝贵经验。（来源：卫生部网站）

附件：

1.电子病历试点工作推荐试点医院名单

第二篇：上海市电子病历试点工作方案

上海市电子病历试点工作方案

为贯彻落实《卫生部关于开展电子病历试点工作的通知》（附件1）、《卫生部办公厅关于印发电子病历试点工作试点城市和试点医院名单的通知》等文件和全国以电子病历为核心医院信息化建设试点工作现场会的精神，推动本市电子病历试点工作顺利实施，结合本市医疗机构电子病历发展的现况，制定本方案。

一、指导思想

贯彻落实党的十七大精神，以科学发展观为指导，坚持以人为本的服务理念和把人民群众的身体健康、生命安全放在首位的宗旨，以建立基本医疗卫生制度、提高人民群众健康水平为目标。作为公立医院改革试点工作的重要任务之一，实施电子病历、建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施，对于促进医疗服务均等化，推进医疗服务管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化发展，提高医疗工作效率，发挥有限医疗资源效益，改善医疗服务，保障医疗质量和医疗安全，完善医院管理具有重要意义和深远影响。

二、工作目标

利用1年左右的时间，在本市原有的医院信息化建设的工作基础上，达到卫生部关于电子病历试点工作的各项具体要求，并建立适合本市实情的电子病历应用系统；探索建立本市电子病历应用技术规范，完善电子病历应用管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系；试点建立区域电子病历数据中心，进一步完善市级电子病历信息平台建设，试点推进区县电子病历信息平台建设。

三、组织管理

上海市卫生局成立上海市电子病历应用试点工作领导小组和专家工作组（名单见附件2），负责组织本市的电子病历应用试点工作，包括确定试点方案并组织实施，对试点工作开展情况进行指导、评估和监督，并积极开展医院信息化管理相关研究工作，定期向卫生部报告本市试点工作开展情况相关信息等。领导小组下设上海市电子病历试点工作办公室，办公室设在市卫生局医政管理处，负责具体实施电子病历应用试点推进工作。

各试点区成立本区电子病历试点工作领导小组，领导小组要根据本区实际情况，制定本区具体试点工作目标和实施方案并组织实施，研究制定试点工作相关管理制度，完善试点工作机制，组织对相关医务人员进行培训，指导并监督试点工作开展，定期向市电子病历试点工作领导小组和专家工作组报告本区试点工作开展情况相关信息等。各试点医院成立电子病历试点工作领导小组，由院长任组长、分管院长任副组长，医务管理、信息管理、护理管理、药学管理、病案管理、经济管理等部门负责人任成员。领导小组要根据本院实际情况，制定本院具体试点工作目标和实施方案并组织实施，研究制定试点工作相关管理制度，完善试点工作机制，组织对相关医务人员进行培训，指导并监督试点工作开展，组织本院电子病历实施效果的评估与分析，定期向市电子病历试点工作领导小组和专家组报告试点工作开展情况相关信息等。

四、试点工作范围

(一)本市所有设置床位的三级医疗机构（包括部队医疗机构）；(二)长宁区、闵行区、闸北区三个试点区及区内二级甲等综合医院；(三)非试点区县的二级甲等综合医院具备以下条件者可主动申报参加试点：

1、对于开展电子病历试点工作有较高积极性；

2、已有较好的信息化管理基础，有电子病历实施经验；

3、医院管理水平较高，综合实力较强。

五、试点工作步骤

试点工作自2011年1月开始，至2011年12月结束。具体实施步骤如下：

(四)第一阶段（2011年1月至4月）

1、印发《上海市电子病历试点工作方案》；

2、调研本市电子病历应用现状，形成《上海市电子病历应用技术功能规范》（2011版）；

3、按照《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）、《电子病历基本架构与数据标准（试行）》（卫办发〔2009〕130号）、《电子病历系统功能规范（试行）》和《卫生系统电子认证服务规范（试行）》等文件要求，各试点医院继续深化、完善现有电子病历信息系统；

4、探索建立市级和试点区的区域电子病历数据信息共享平台。(五)第二阶段（2011年5月至10月）

根据《上海市电子病历应用技术功能规范》（2011版），全面推进试点医院电子病历信息化建设和试点区的区域电子病历数据中心建设。

1、各试点医院建立完善电子病历应用管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系；建立完善基于电子病历的医疗质量和医疗安全管理模式；提高医疗机构信息化管理水平。

2、各试点区逐步建立区域内安全共享的电子病历数据中心和信息管理系统。3、6月上旬，各试点医院和试点区对试点工作开展情况进行中期评估，于2011年6月上旬将总结材料报市电子病历试点工作办公室，由市电子病历试点工作办公室汇总形成中期评估报告报卫生部。(六)第三阶段（2011年11月至12月）

总结本市电子病历试点工作，召开电子病历试点工作总结会，形成总结评估报告，迎接卫生部督导检查。

六、其他事项

（一）试点工作经费

1、工作经费以各单位自筹为主，市卫生局协调部分专项经费支持三级医院电子病历试点工作。

2、试点区（长宁区、闵行区、闸北区）的电子病历试点工作由市卫生局下拨卫生部专项经费予以支持，缺口部分在各区预算内解决。

3、其他单位的试点工作经费自筹。

（二）有关电子病历应用试点工作考核结果将列入“医疗质量万里行”和医院等级评审的考核范围。

（三）为进一步调研本市电子病历现状，请本市所有三级医院和二级甲等综合医院医务部门配合信息部门填写《上海市电子病历功能规范调查表》（附件3），并于2月20日前以电子邮件形式报我局医政管理处和信息中心。“上海卫生”网站可下载电子版《上海市电子病历功能规范调查表》。

（四）各试点医院确定一名试点工作联络员，填写联络员回执（附件4）于2月20日前以电子邮件形式报我局。

市卫生局医政处联系人： 冯琴 22121560 电子邮箱：shwsjyzc@sina.com 市卫生局信息中心联系人：曹剑峰 22121892 电子邮箱：caojianfeng@smhb.gov.cn

附件：

1、卫生部关于开展电子病历试点工作的通知（略）

2、上海市电子病历试点工作领导小组和工作组名单

3、上海市电子病历功能规范调查表

4、上海市电子病历试点医院联络员回执

5、卫生部关于印发《电子病历系统功能规范（试行）》的通知（略）附件2 上海市电子病历试点工作领导小组和专家工作组名单

一、上海市电子病历试点工作领导小组

组 长： 徐建光 上海市卫生局局长 副组长： 瞿介明 上海市卫生局副局长

沈远东 上海市卫生局副局长 肖泽萍 上海市卫生局副局长 高解春 上海申康医院发展中心副主任

成 员： 张 炜 上海市卫生局医政管理处处长 瞿 刚 上海市卫生局办公室副主任 王林初 上海市卫生局规划财务处处长 晏 波 上海市卫生局医疗服务监管处处长

李善国 上海市卫生局疾病预防控制与妇幼保健处处长 刘红炜 上海市卫生局基层卫生处处长 贾 杨 上海市卫生局中医监管处副处长 谢 桦 上海市卫生局信息中心副主任

办公室主任： 张 炜（兼）副主任： 朱勤忠

二、上海市电子病历试点工作专家工作组

组 长： 范启勇 上海市卫生局信息中心副主任 组 员： 张平长宁区卫生局局长

许 速 闵行区卫生局局长 王光荣 闸北区卫生局局长

谢 维 上海市卫生局信息中心副主任 于广军 上海申康医院发展中心医疗事业部主任 夏景林 复旦大学医管处处长

张澄宇 上海交通大学医学院医管处处长

黄平上海中医药大学医管处处长

许劲松 第二军医大学临管处处长

于德华 同济大学医管处处长

谭申生 上海市病历质量控制中心主任

阴忆青 复旦大学附属中山医院计算机网络中心主任

郑西川 上海市第六人民医院计算机中心主任

索仲良 上海交通大学医学院附属瑞金医院信息中心主任

成福春 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院

信息管理科常务副主任

张 渊 长宁区中心医院信息科科长

第三篇：电子病历管理制度

安定区第二人民医院

电子病历管理制度

第一章 总则

第一条(立法目的)

为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件，结合实际情况制定本制度。

第二条(适用范围与实施步骤)

本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。

第三条(主管部门及其职责)安定区卫生局是本院电子病历的主管部门，其主要职责是：

(一)制订并实施电子病历管理的规范和发展规划;

(二)负责医疗机构实施电子病历的审批工作;

(三)指导、协调电子病历的实施;

(四)监督、稽查电子病历的使用;

(五)保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。

第四条(医疗机构电子病历管理部门职责)

(一)贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定;

(二)制定本单位电子病历工作的各项规章制度;

(三)保证电子病历的安全运作;

(四)负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。

第六条(实施原则)

参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守诚实信用原则。

第二章 电子病历实施的基本要求

第七条(医疗机构准入)

(一)实施电子病历的医疗机构应当向安定区卫生局提出申请，经审批后实施。

(二)医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件：

1.具有保证电子病历实施的技术设施。

2.使用卫生行政主管部门认可的电子病历软件、标准代码和接口。

3.具备保证电子病历实施的各种安全措施。

4.专业人员取得电子病历使用资格。

5.法律、法规规定的其他条件。

第八条(医疗机构的义务)

实施电子病历的医疗机构应遵循以下义务：

(一)实施电子病历的医疗机构应公开自己的基本资料，包括医院名称、地址、电话、传真、电子邮件及合法实施电子病历资格的证明等。

(二)实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益;不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。

(三)实施电子病历的医疗机构必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。

第九条(电子病历系统运行要求)

(一)电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。

(二)用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。

(三)电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。

(四)电子病历系统的术语、编码等应符合国家行业标准。

(五)电子病历系统运行时间必须准确，时间记录必须完整。

第十条(认证制度)

本院电子病历活动的身份有效证明实行数字认证制度。凡参与电子病历活动的医疗机构、电子病历备份站点应当到国家批准的认证机构申领数字认证证书。电子病历当事人也可以到认证机构申领数字认证证书。

第十一条(电子病历签字)

(一)实施电子病历的医疗机构应当采用电子签字以确保电子病历的有效性。

(二)签字人可以选用数字证书管理机构(CA)提供的签字服务，或选用电子病历系统自带的签字机制。所有签字机制均须获得相关主管部门的批准。

(三)签字人应合理使用自己的电子签字，避免他人越权使用签字设备。在签字设备损坏、被盗或遗失的情况下，应及时通知接受或可能接受其签字的医疗机构。

(四)电子病历采用电子签字生效原则。电子签字进入电子病历系统的首次时间，视为电子病历生成的时间;确认使用自动电子签字系统的，电子病历进入自动电子签字系统的首次时间，视为电子病历的生成时间。

第三章 电子病历建立

第十二条(建立原则)

(一)电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。

(二)电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。

(三)电子病历的建立应按照规定的程序进行。

(四)建立电子病历的医务人员应取得卫生部门书写病历的资格。

(五)医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。

第十三条(书写要求)

医疗机构建立的电子病历必须满足下列的要求

(一)电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

(二)电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。第十四条(病历签收)

(一)医务人员按照规定书写电子病历后，应使用手工签字进行确认。(二)实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，经电子签字后方可生效。

第十五条(完成时限)

(一)医务人员应在规定的时间内完成电子病历的书写。

(二)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第四章 电子病历修改

第十六条(修改权限)

(一)医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。

(二)医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。

第十七条(修改留痕)

(一)电子病历修改时必须保留原病历版式和内容。

(二)电子病历的修改必须在病历文本中显示标记元素和所修改的内容。

(三)电子病历修改时必须标记准确的时间。

第十八条(修改签字)

(一)电子病历修改后需经修改者电子签字后方可生效。

(二)对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并经签字后生效。签字应采用法律认可的形式。

第五章 电子病历存储与保管

第十九条(电子病历存储要求)

(一)电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。

(二)电子病历的存储采取本地备份、异地备份和存储机构备份三种形式。

(三)医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份;书写或修改完毕后，该病历信息应即时异地备份;重要病历信息必须上传至电子病历存储机构备份。

(四)实施电子病历的医疗机构必须建立异地备份机制。

(五)作为电子病历的存储机构，必须获得本市区电子病历的主管部门的认可和授权，以取得电子病历存储机构的资质。

(六)负责存储电子病历的存储机构必须对电子病历进行灾难备份。

(七)发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗质量监控的部门或者专职人员应当将存储于电子病历存储机构数据库中的电子病历打印，在电子病历当事人在场的情况下封存。第二十条(电子病历保管要求)

(一)实施电子病历的医疗机构应当建立电子病历管理制度，设置专门部门或配备专职人员，具体负责本机构电子病历的保存与管理工作。

(二)实施电子病历的医疗机构应妥善保护患者的电子病历。参与电子病历实施的医疗机构应当维护自己和他人的隐私权。未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公开他人的个人信息。

(三)电子病历的保管需满足下列要求：

1.电子病历可以采用电子数据方式保存，也可加用纸张方式保存。

2.电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸张病历的存留年限。

3.实施电子病历的医疗机构和电子病历存储机构应当电子病历的保管工作，对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。

4.电子病历的销毁必须得到医疗机构主管部门的批准。任何组织和个人不得自行销毁电子病历。

第二十一条(证据留存)

如果法律要求某些病历文件、记录或信息必须留存，则此种要求可以通过留存电子数据方式予以满足，但要符合下述条件：

(一)其中所含信息可以调取，以备日后查用;

(二)按照其生成、发送或接收时的格式留存了该电子病历，或以能够证明所生成、发送或接收的信息可以完整重现的格式留存了该病历;

(三)电子病历的来源和目的地以及该病历被发送和接收的时间信息完整。

第六章 电子病历调用与交换

第二十二条(调用申请人)

调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历，其权益受《医疗事故处理条例》及配套文件汇编保护;《医疗事故处理条例》及配套文件汇编未作规定的，受其他有关法律、法规保护。调用申请人包括下列人员或机构：

(一)患者本人或其代理人。

(二)死亡患者近亲属或其代理人。

(三)保险机构。

(四)因办理案件需要调用电子病历的公安、司法机关。

(五)其他法律许可的个人或组织。

第二十三条(调用申请人合法性审核)

医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或专职人员负责电子病历的调用。调用申请人应当按下列要求提供有关证明材料：

(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书。

(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。(五)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

(六)公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明或国家批准的数字认证机构的数字认证证书。

第二十四条(电子病历交换的要求)

电子病历可以在医疗机构、科研机构、教学单位之间交换。但交换只能限于医疗、科研和教学活动，不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定。

电子病历的交换应满足下列要求：

(一)电子病历的接受方必须提交有关证明。

(二)现有的电子病历系统应当和主管部门提供的交换平台具有良好的兼容性。

(三)电子病历交换采用主管部门提供的标准代码进行。

第二十五条(知识产权保护)

实施电子病历的医疗机构应当保护自己和他人的知识产权。未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历，也不得向第三人泄露他人的电子病历。

第七章 法律责任

第二十六条(法律义务)

电子病历系统的建设和应用，应当遵守国家法律、行政法规和其他有关规定。任何组织或者个人，不得利用电子病历系统从事危害国家利益和公民合法权益的活动，不得危害其他电子病历系统的安全。

第二十七条(法律责任)

(一)凡违反国家法律法规，违反本办法规定，伪造、破坏或擅自销毁电子病历的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。

(二)泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的赔偿责任。

(三)侵犯他人知识产权的，依法承担相应的赔偿责任。

以上行为情节严重，构成犯罪的，应依法追究其刑事责任。

第二十八条(有关法律纠纷的解决)

电子病历当事人认为医疗机构的电子病历系统、电子病历留存或调用和交换过程对其合法权益造成侵害，有权向卫生行政主管部门和法律部门投诉或起诉。

第八章 附则

第二十九条(定义)

本办法下列术语的含义：

电子病历，系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录。电子病历应包括传统病历的所有信息，并能够等同实现传统病历的全部功能。

电子病历当事人，系指使用电子病历的患者或其权利关系人、医疗机构以及电子病历系统运作服务商。

电子签名，系指在电子病历中，以电子形式所含、所附或在逻辑上与电子病历有联系的数据，它可用于鉴别与电子病历有关的签名持有人和表明此人认可数据病历所含信息。数字证书，系指为了证明电子签名的真实性而签发的、用来确认某一特定电子签名持有者的有效身份或其他特点的记录。

第二十九条(电子病历的分步实施)

在尚未具备安全实施电子病历条件的医疗机构，可以使用电子病历率先实现医院内部的医疗信息无纸化传递和医疗信息共享，但病历文书必须按照规定的时间定时打印，按照手写病历的管理要求归档保存。在该阶段，打印病历文件与手写病历具有同等法律效力，但电子病历无法律效力。当条件成熟后，可按照本管理办法逐步过渡到电子病历。

第三十条(解释)

本制度由卫生部负责解释。

2009年7月1日

第四篇：电子病历个人信息安全

电子病历个人信息安全管理制度

为加强本院电子病历管理，保障电子病历信息安全，维护医患双方的合法权益，保障患者隐私，制定本规定。

一、电子病历各用户应遵守保密制度，妥善保管本人用户名和口令，并定期更换口令。如因用户泄密原因引起电子病历纠纷的，按计算机记录的结果追究法律责任。

二、电子病历工作站为专机专用，不得接入光驱、软驱、U盘，严禁擅自安装任何软件。未经许可，不得随意更改工作站系统参数和软件配置。如发现违规操作，一经确认，根据情节和造成后果轻重，追究当事人的经济和法律责任。

三、保证纸质病历与电子病历内容一致，封存后的病历不允许再修改。封存的电子病历仅供病历浏览，不允许打印。

四、病人信息只允许放在医院内网，不得把病人信息放在因特网上。

五、员工未经医务处或院领导授权不得以任何形式泄密病人病历。

六、任何人员不得使用他人的用户名和密码，也不得将工作范围内可接触到的病人信息告诉其他任何未经授权人员，同时离开终端时及时关闭自己电子病历账号。

七、信息科操作人员对电子病历进行日常维护，做好病毒防范措施，保证电子病历系统的安全性及稳定性。

第五篇：电子病历临床信息系统

电子病历系统解决方案

1.1 建设目标

随着医院业务的不断发展，建设以电子病历系统为核心的数字化医院，旨在改善医院就医环境，保障医疗质量，控制医疗费用，提高服务和管理水平。推进医院信息系统的互联互通和数据共享，为实现未来的医疗信息区域共享打下基础。

(1)建设基于电子病历的医院信息平台，建立和完善医院信息系统，包括医院管理信息系统、电子病历系统、临床检验、医学影像系统等。(2)改善医院就医环境，保障医疗质量，控制医疗费用，提高服务和管理水平。推进医院信息系统的互联互通和数据共享，为实现医疗信息区域共享打下基础。

1.2 建设意义

建设一个符合当今标准的现代化数字医院，以信息系统整体解决方案围绕“以病人为中心，以疾病和治疗为主线，以安全和质量为主题”进行设计，以电子病历为中心，业务支持为核心，医院医疗行为监管为目标，为医院管理提供可持续更新的管理支撑体系，提高医院的服务质量和效率，提升医院的形象和竞争力。重大意义主要体现在以下三个方面：

1、面向病人

以病人为中心，建立病人主索引，关注病人的诊疗安全和就诊体验，保障病人隐私，增强患者服务意识，建立患者服务系统，为病人提供更细致、高效的服务。提升医院的服务质量和竞争力，改善患者就诊的效果。

2、面向医疗

以临床为重点，通过专业知识库和辅助治疗，为医院内部的医疗安全和质量管理提供有效手段，从“疾病、治疗、用药、手术、护理、感染、服务”等各个关键点提供有效的管理和跟踪手段，帮助医生、护士以及医院的管理层更好的开展工作，建立风险和危机管理机制，提升医院的医疗服务质量。

电子病历系统解决方案

3、面向管理

以医院医疗质量为重点，医疗行为监控为核心，通过解决“信息孤岛” 和“应用孤岛”，提升整体信息系统的整合水平，优化整体应用系统的运行流程，为管理层提供及时准确的医院运营数据，协助医院管理层进行决策。

简而言之可归纳为以下几点：  深化应用，提高临床医疗水平；  全面覆盖，内部管理精细化；  科学决策，解决信息盲区；  加强沟通，提高患者满意度。

1.3 建设思路

以方便病人为目的、以临床应用为核心、以管理和决策支持为导向、以数据共享为目标，将医院管理信息系统与临床信息系统融为一体，实现对病人、物资、财务、医疗、管理等信息的全方位管理，全面提升医院的现代化水平。

1、以服务病人为中心

随着我国医疗卫生事业的发展和改革的不断深入，我院将把政府“以病人为中心，以方便病人为目的”的临床管理信息化做为医院信息化的首要目标，充分体现以病人为中心的设计指导思想。

 利用现代计算机技术，简化病人就医流程，实现电子病历临床信息系统等的完整集成。

 利用互联网技术，提供功能完善的医疗保险和各种社会保险接口，通过医疗中心、保险中心计算机系统自身的联网以及与银行、保险网络的对接，为病人提供全方位、便捷的医疗支付。

 利用多媒体触摸技术，方便病人自助查询相关信息，实现医院病人费用透明化，加强医院的监督机制和透明机制，提升医院综合服务能力和水平。

 建立病人完整的电子健康信息，整合门诊病历、住院病历及体检信息，集成病人在医院就医过程中的全部诊断、治疗、预防、保健等信息，包

电子病历系统解决方案

括病人基本信息、医生与护士所撰写的各种医疗文书记录、用药信息、检验数据、影像数据，以及今后在手术、麻醉、监护、检查过程中从监护仪、呼吸机、麻醉机等采集的病人生命体征的各种原始记录。有助于医生对病人病情变化进行全面的了解与分析，为医生全面、客观、及时、准确地作出诊疗决策提供科学依据。

2、以临床应用为核心

建设以电子病历为核心的医院临床信息系统，规范医疗行为、提高工作效率、增加信息共享、加强医疗质量、提供医疗决策、方便临床研究、降低医疗成本、满足临床需求。

 通过临床信息的记录将各种诊疗信息连成一体，医生可以及时准确地得到病人的各种检验检查报告结果、生命体征指标数据，实现无纸化和无胶片化办公。

 以临床信息带动费用信息，并为教学和科研服务，形成以医、教、研为核心的临床信息系统。

 积累大量临床信息，如患者的就诊信息、治疗方案、检验检查结果记录、影像记录、生命体征记录等构成病人的病案信息。为患者再次就医提供参考数据，也为医生从事医学研究和对其他患者进行诊断提供大量参考依据。

3、以管理和决策支持为导向

建设基于电子病历的医院信息平台，实现医院各类信息的全面共享，消除医院信息孤独，提升医院的管理水平，提高医院的决策支持能力。

 采用CA认证技术，建立符合国家卫生部的医院内部CA 认证体系，严格控制用户身份的合法性和各类医疗信息（如各项诊疗报告，各类医院文件等）的合法性。

 采用商业智能技术（BI），实现医院数据的深层次的挖掘和分析，方便医院管理职能部门实时掌控整个医院或相关部门的医疗动态情况，查询医院各项经济指标、质量指标、数量指标及管理指标，使医院管理从医疗终末管理深入到医疗过程环节的控制管理，及时发现医疗护理过程中各环节的问题，及时采取相应的管理措施，将事后管理变成事前、事中 3

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管理，克服了管理中的盲目性和滞后性。

4、以数据共享为目标

通过电子病历系统的数据整合，保障医院内部不同业务领域异构系统的数据共享和集成，为实现区域医疗卫生信息共享、远程医疗、双向转诊打下基础。

第2章 系统功能

2.1 住院医生

住院医生能够以非常直观的图形方式随时了解所管病区各床位的病人信息，以及病历书写、医嘱执行、欠费情况等提醒信息。

2.1.1 病历资料

病人在住院期间，由临床医生书写的病历文档资料，主要包括住院病案首页、住院病历、病程记录、会诊信息、ICU转入转出记录、出院记录等文档资料。

2.1.2 检验检查管理

 检验申请单  检查申请单

 检验、检查报告查询

2.1.3 手术资料

手术是现代医疗中一项十分重要的治疗手段，其临床意义也越来越大，因此，手术资料的书写和保存对医生的工作、科研非常有用。系统提供的 4

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功能包括：手术相关知情同意书、手术通知单、术前小结、麻醉记录单、手术记录单等，由临床医生在病人手术前后进行填写和保存或查阅。所有手术资料都提供模板与打印存档功能。

2.1.4 其它功能

 护理资料查阅

医生可以根据需要随时查阅病人的各种医疗护理资料，包括三测表、一般护理记录、危重患者护理记录、观察项目记录、手术护理记录等，以供临床诊断治疗使用。但医生无权进行修改。

 病历归档与待归档

描述病历的归档状况，对已经完成的病历进行归档，使病历可以进行打包并通过网络借阅。而待归档的病历则可以进行修改，也可把错误归档的病历再转为待归档状态。

 监护信息监控（与危重监护系统整合）

对于上有危重监护系统的医院并连接有监护设备的病人，系统可以从监护仪、呼吸机等设备采集病人的有关生命体征数据和波形图像，使得医生可以办公室等地随时监控重症病人的情况，而不必长期守候在医疗仪器前，确保医生能方便、及时地获取病人的病情变化，为危重病人的救治提供更多的依据。

 出院病人随访跟踪

病人经过治疗出院后，往往还需要在一段时间进行跟踪，了解病人出院后的康复情况，确保病人能得到最优诊疗与服务。灏瀚科技全数字化医院信息系统能对出院病人随访情况进行管理，可以有效管理这些随访记录。

 会诊信息处理

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会诊是临床工作中不可缺少的一部分，一条完整的会诊资料包括临床医生填写的会诊申请和会诊医生填写的会诊意见。首先由临床医生填写会诊申请单，然后向相关科室发出申请。会诊医生检查过病人之后，填写好会诊意见，再反馈回临床医生处，从而完成一次会诊。

会诊记录提供的各种功能包括：使用模板、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、会诊记录预览、打印和短信呼叫，即能够通过移动短信功能将会诊信息发给相关人员等功能。

2.1.5 住院病历高级功能

 病历模板功能  最小元素集模板  自定义表单功能

支持用户自定义表单，表单所见即所得，可直接打印，简单实用，并可进行表单流程定义。

 双划线病历修改痕迹功能

在规定的时间内容，凡经临床医生本人签名确认的病历，均不能再修改，但可被有权限的上级医生修改。

 智能数据引擎

智能数据引擎是灏瀚电子病历产品一个非常有特色的功能。医护人员可以根据需要预先定义好病历资料中需要生成的一段文字的模板，以后每次打开资料录入界面时自动根据定义生成一段相应的文字，既可以实现部分病历的自动生成，提高病历资料输入速度，同时又可以规范病历资料的表达方式，使病历书写内容依据患者的不同而不同，实现个性化病历定制。如首次病程记录中摘要一般定义为“患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因[主诉]于[入院时间]入院。”则在任一新病人添加首次病人记录时，系统自动获取病人的姓名、性别、年龄、主诉（入院记录）、入院时间形成一段完整的记录。

 关键词功能

关键词是引导一组或一段文本的词，比如输入”意识”一词，会自动调出”清晰、模糊、昏睡、轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、嗜睡”一组规范描述”意识” 6

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程度的文字，当选择”清晰”时，系统自动将”意识清晰”写入病历中，这样可以规范病历书写用语。

 上下标功能

可以方便地将病历中的任意文字制定为上下标，满足病历书写时的特效需求，如O2、102。

 特殊符号功能

可以方便定义特殊符号，比如：∝，方便医生在病历书写时直接调入。 检验结果提取功能

与医院LIS系统集成后，可以将病人有关检验结果中的数据自动填入病历的指定位置，方便医生录入，减少录入误差。

 检查报告提取功能

与医院PACS、图文工作站系统集成后，可以将病人最新检查报告中的有关内容自动填入病历的指定位置，实现信息共享。

 图片编辑功能

系统提供八大系统图及多个专科图片供临床医生导入系统，也可从指定图片文件导入系统进行图片编辑，还可以将影像系统的图片嵌入。编辑功能包括任意线、直线、圆形、方型等的标注及文字标注等。

 病历预览、打印功能

系统中所有的病历都支持打印预览、病历打印，打印为所见即所得。为满足医院病历管理的需要，灏瀚科技电子病历系统提供灵活方便的病历续打功能，包括病历的连续续打、区域续打。连续续打支持定义标识后的病人病历内容的连续续打；区域续打支持用户指定区域范围的续打，用户只需要拖动鼠标便可定义打印范围和区域，系统只打印指定区域内的病历内容。

 电子签名和数字认证

随着《中华人民共和国电子签名法》的发布，一系列相关法规的出台，为医疗文书电子化运作，尤其是数字证书的应用创造了良好的法律环境和条件。根据司法证据规则以及《电子签名法》第二章数据电文书面形式和第十三条可靠电子签名的要求，医院电子病历等诊疗信息数据必须具有唯一性且可验证，也就是说医院的电子数据生成时必须采取《国标GB/T25064-2010》中的ES-T、ES-C、7

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ES-X0、ES-X1、ES-X2、ES-X3、ES-X4格式进行签名，在电子病历归档时则采取ES-A格式进行签名，这些格式的签名要使用可靠数字证书和可信时间戳。

2.2 住院护士

协助护士核对并处理医生下达的医嘱，对医嘱执行情况进行管理，打印生成各种治疗单、信息卡、催款通知单；完成护理信息处理及病区床位管理等日常工作。提供护理记录；护理计划；护理评价单；护士排班；护理质量控制等功能。支持对病区对一次性卫生材料的申领、申请单打印，提供一次性卫生材料的消耗量查询。记录病人生命体征及相关项目。

2.2.1 三测表

三测表记录的内容包括体温、血压、体重、大便次数、输液量等。病人基本信息自动从HIS中获取，不需要重新录入。系统提供体温单的图表显示功能，由电脑根据输入的体温数据自动画图并显示。体温单能够实现按记录进行续打或按区域进行续打，非常方便日常医疗操作。

2.2.2 常规护理记录

常规护理记录提供的各种功能包括：使用模板、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.3 观察项目记录

具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.4 危重、特护记录

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具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.5 危重症监护中心特护记录

系统能够自动从监护仪获取病人最新的生命体征数据。具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.6 手术护理记录

术前护士检查病人，记录病人的入室时间、病人状态、过敏史、手术体位等相关详细资料，正规及详尽。

2.2.7 用药动态观察记录

能够记录病人用药动态，支持整个病区录入或单个病人录入。系统提供按日期、类别自动汇总各项数据。具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.8 微量血糖测试记录单

能够记录病人的微量血糖测试记录，支持整个病区病人的整体录入或单个病人录入。

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2.2.9 手术器械、敷料点数管理

病人手术过程中，护士需要对手术器械、敷料等进行点数操作，结果录入系统中。确保手术器械等不会遗留在病人身体里，防止由此而出现的医疗事故。

2.3 统计查询报表

包括床位情况、入院情况、出院情况、病人医嘱、科室收入、病人费用、一次性卫生材料消耗等。

 支持门诊病历、病案首页、住院病历、病程记录、出院记录等医疗文书的书写功能；

 病历的书写支持模板录入方式，方便医生的录入工作；  医生可直接查询调阅检验结果、检查结果；  支持病历归档与待归档处理功能；  支持监护设备信息实时监控功能；

 病历的书写符合卫生部《病历书写规范》，支持双划线、修改留痕、上级医生修改权限控制等；

 支持入院病人评估、三测表及出入量等常规护理记录功能；  支持危重、特护记录、手术护理记录等功能；  支持病历的电子签名认证；  支持病历的续打功能；

 支持病历表单的自定义，以满足医院业务发展和变化的需要。

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2.4 病历质量控制与评分系统 2.4.1 病历完成情况提醒

当医务人员登陆电子病历临床系统后，如果该登陆人有其他科室的会诊邀请、医院职能管理部门的相关通知、或者还有没有按医疗操作规范完成的病历书写、查房等工作时，系统将会首先弹出一个窗口，提醒该操作人需要尽快处理的相关事宜。

2.4.2 病历书写环节控制

缺项控制：对病历的主要病历项进行监督和控制。

缺陷控制：对主要病历项的关键内容进行监督和控制，不同病种的病历项的内容可能有所不同。

2.4.3 三级查房控制

三级查房功能对上级医生的查房情况进行管理，包括查房时间、查房记录、查房质量等情况进行质控检查，并发出审批意见。

2.4.4 终末质量分析与评分

病历检查与评分功能提供对病历资料的环节质量进行质量评价及终末质量评价，评价的环节包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、医嘱单及各种护理文书等，并可根据各环节的质量进行自动评分。

2.4.5 病历评分统计

病历评分统计功能提供对病区病历书写质量进行统计，可按科室、病区、出

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院时间等条件进行统计。

2.4.6 病历质控手机短信提示

病历质控手机短信提示包括病历超时完成提醒和终末病历质量提醒。

2.4.7 病例分型管理与分析

电子病历临床系统根据国际上所流行的对病例分析的分类规则，将病例划分为单纯普通型、单纯急症型、复杂疑难型、复杂危重型四个类型，分别按病重程度对应为A、B、C、D四级，如果科室收治病人中，CD型的比例越高，说明危重病人越多，因此，CD型率就作为衡量收治病人危重情况的参考指标。

2.4.8 医疗质量控制报表

可依据医院质量管理的需要，结合电子病历临床系统的建设情况，提供相关质量控制报表，包括急诊病历、门诊病历、病区病历、住院病历、住院病历诊疗质量、院内感染管理环境监测、门诊处方质控、万元以上医疗设备质控检查、院内感染管理质控、麻醉质控、放射质控、病理质控、用血情况、手术质控、病区医疗质量保证方案考核成绩评价、优秀病历评选、临床科室医疗质量保证方案评分、麻醉医技医疗质量保证方案评分、急诊危重病人抢救汇总等。