第一篇：居民健康档案建立(老年人、高血压、糖尿病)管理制度
居民健康档案管理办法、档案建立管理等制度
公共卫生服务项目管理办法
1、公共卫生服务管理工作人员在院长的领导下，必须以高度的责任心，按照分工，认真抓好各项基本公共卫生服务项目工作的落实。
2、全体工作人员必须遵守规章制度，按照工作安排对各村进行下乡工作，有事需向院长请假。
3、每月召开一次工作汇报会及公共卫生信息会议，对当月的工作进行讲评，安排下一个月的工作，并对村级公共卫生管理员进行业务培训。
4、积极真实上报各种资料报表，凡上级有关部门要求上报的各种资料、报表填好后，经院长审核签字后方可上报，必须在规定的时限内上报，不得延误。
5、辖区内发生重大突发公共卫生事件，所有人员必须服从安排，统一调配，随叫随到，配合做好调查处理等工作，并及时上报上级有关部门。
6、坚持学习，组织全体人员进行业务学习，做好笔记，定期进行考核，并纳入年终考核内容。
7、实行考核制度，对各组或个人的工作，实行定期抽查、检查，对其结果作为平时考核，纳入年终考核分值，根据工作完成情况兑现奖金和补助。
居民健康档案管理制度
1、加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。健康档案要采用统一表格，在内容上要具备真实性、完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范化。
2.乡镇（社区）卫生服务机构要建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。
3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。
4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每月进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结、报告、保存。
5、档案柜应存放在合适的地方，便于医护人员取阅使用；要做到“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）。
6、达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止擅自销毁。
居民健康档案建档制度
1、设立健康档案资料室，以村为单位，一人一档的原则为居民建立健康档案。
2、健康档案要集中档案室保管，按建档编号顺序存放，档案专室专柜存放，保持整洁、美观和规范有序，逐渐实行计算机化管理。
3、居民健康档案应由全科医师负责填写，责任医生要以村为单位户籍人口、居住半年以上的非户籍人口建立统计花名册和全人群建档花名册，并对健康档案按照65岁以老人、儿童、孕产妇、慢性病人及重性精神病人等进行分类专册登记和信息更新登记，档案盒内要设目录、档案盒（面、棱）要统一标识清楚村名和盒内的档案号段。
4、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，结合参加合作医疗农村居民和育龄已婚妇女每年一次的健康体检，以及儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康指导和干预。
5、资料管理人员及责任医师，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈。
居民健康档案信息管理制度
1、加强信息化建设。及时准确收集、整理、统计、分析管理相关信息。鼓励利用计算机管理健康档案。
2、公共卫生科信息员每个月定期向上级主管部门报告新增建档花名册、报表及其他相关资料。按要求认真上报的各种统计数据和信息，不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改。
3、建立健全居民健康档案信息登记、统计制度，做好统计汇编，遵守各种信息资料的保密制度。计算机化健康档案，要在技术上加强用户权限和密码管理设计，使所有操作和使用者在获得认可后，才能登陆。
4、根据统计指标，定期分析工作效率、工作质量，及时总结经验、发现问题、改进工作。
5、逐步健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作。
6、严格执行计算机操作规范，定期对计算机进行保养、维护及数据备份。
建立居民健康档案岗位责任制度
1、负责健康档案文本保管，资料微机输入，保持微机内的记录与文本记录一致，并做到同步更新及动态变更，管理有序。
2、居民健康档案由乡镇、社区中心（站）保管，应保证居民信息资料的完整性与可利用性。
3、非档案资料管理人员，不得随意翻阅已经建好的各种档案资料。未经档案资料管理人员同意，任何人不得调出、转借各种档案资料。凡非本人管辖区居民的诊疗情况应及时反馈给辖区责任医生，以便纳入该居民本人的健康档案；凡居民因大病转上级医院住院时应随带健康档案，出院后继续交由社区责任医生保管并及时将本次住院概况记入档案。
4、责任医生是辖区内居民健康档案建档的第一责任人。对填写健康档案的责任医生应进行培训。按统一的规范来描述记录，内容要真实可靠；符合逻辑，不得随意涂改。如有改动，责任医生必须签字，以示负责。做到字迹清晰，格式规范统一。
5、对各科室(站)查阅、使用电子版健康档案设置不同层级的使用权限，保证信息安全。调阅或更新档案必须有登记。
6、熟练运用各种卫生服务管理软件，保证信息渠道通畅，每月有资料汇总、统计、分析，主要数据上墙。做好信息的开发利用工作。
慢性非传染性疾病管理制度
1、设有医学专业毕业的专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。
2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。
4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
5、对本辖区已确诊的二种慢性病（高血压、糖尿病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。
6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。
老年健康管理工作制度
1、设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。
2、对辖区内老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。
3、对以乡镇（社区）居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。
4、对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。
5、对于高危行为老人，进行健康指导、进行行为危险因素干预。
6、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。
老年服务随访制度
1.要定期走访村（居）委会老年人，至少每3个月入户走访一次辖区登记在卡的老年人，及时掌握老年人变化情况，见面率达90%以上。
2.对新出院老年患者的第一次随访，根据疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写相关随访记录。
3.对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的老年病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录。
4.指导老年患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应，动员老年人参加村（社区）组织的健康活动。
5.随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的老年患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。
公共卫生服务项目日常监督检查制度
第一条 为了进一步加强基本公共卫生服务项目的管理，为了严格公共卫生操作，规范监督工作行为，扎实推进基本公共卫生服务，有效保障居民健康水平。根据省、市《关于山东省基本公共卫生服务项目工作要求的通知》精神，结合我镇实际，制定本基本公共卫生服务项目管理办法。
第二条 本制度所称监督检查，是指我院派出的检查人员，对院内各职能科室的管理、执行制度落实等情况进行的监督检查。
第三条 监督检查定期开展，并按本院制定的公共卫生管理办法。检查时限一般以上年度和本年度为主，必要时可追溯到以前年度。检查方法为全面检查或重点抽查。
第四条 具体监督检查由公共卫生领导小组负责实施，检查组由院内各科室抽调人员组成。
第五条 监督检查的内容是各职能科室在基本公共卫生服务和日常管理等工作中，执行国家有关法律、法规、规章和内部管理制度的情况。具体包括：
（一）居民健康档案建档、使用及管理情况；
（二）健康教育工作进度；
（三）专项资金的分配、使用情况，需清算的是否按规定及时进行清算；
（四）预防接种情况；
（五）传染病防治开展情况；
（六）妇女、儿童健康管理、随访情况；
（七）慢性病人登记、随访情况；
（八）重性精神病登记管理情况；
（九）项目实施效果；
（十）对上级及以往检查提出问题的整改落实情况；
（十一）制度的制定和执行情况；
（十二）其他需要检查的事项。
第六条 在实施检查时采取不通知，随机抽查，电话、入户随访等形式。
第七条 检查组要在全面了解情况的基础上确定检查重点。第八条 被查科室要积极配合检查工作，按检查组要求及时、全面、客观地提供有关档案、文件、登记册、报表、账簿及其他相关材料、并对所提供资料的完整性和真实性负责。
第九条 实施监督检查，应依照国家现行法律、法规和规章的规定及省市文件要求进行。
第十条 检查人员应根据检查情况进行汇报。
第十一条 检查组组长应当对检查组成员的工作质量进行监督，并对有关事项进行必要的审查和复核。
第十二条 检查组在实施检查过程中，遇到重大问题应当及时向院长请示汇报；如发现被查单位或个人有重大违纪行为，应当立即向院长报告。
第十三条 检查组检查结束后3个工作日内（特殊情况可延长到7个工作日内），形成内部检查报告。检查报告应当包括下列内容：
（一）查的范围、内容、方式和时间；
（二）被查科室的基本情况，存在问题的主要内容；
（三）认定被查科室违规行为的基本事实、以及认定依据、证据和处理建议；
（四）检查组认为应当报告的其他事项；
（五）检查组组长签字及报告日期。
第十四条 检查组在提交检查报告前，要征求被查者意见。被查者收到报告之日起5个工作日内，提出书面意见或说明；在规定期限没有提出书面意见或说明的，视为无异议。检查组对有异议的问题应进一步核实，如有必要应当修改检查报告。
第十五条 被查科室应按检查结论通知的要求，积极进行整改落实，认真研究检查报告提出的管理建议，并于1个月内将整改情况上报分管领导，由分管领导报院领导班子审核。
第十六条 对检查发现的问题，要坚持原则，依法处理。该建立完善的管理制度要及时研究制定，该对有关科室和责任人进行处理的要依法进行处理。
第十七条 检查人员要坚持原则，秉公办事，不得徇私舞弊、玩忽职守。检查组人员在执行检查中应当遵守国家有关保密规定，在执行公务中取得的与被检查科室有关的资料不得用于与检查工作无关的事项。
第十八条 被查者有关人员要积极配合检查工作，不得瞒情不报，不得提供虚假情况，不得以任何方式阻挠检查。
资料管理制度
一、各种文件、计划、宣传资料等是工作的重要组成部分，必须严格管理好，由专人负责管理，专室存放。
二、资料主要包括四大部分：即计算机资料、网络技术资料、多媒体、音像资料和文字资料等，应分类存放分类管理。
三、文字资料中的教材、参考书、工具书等应按图书分类统一编目注册登记，期刊杂志、报纸、合订本、宣传折页、海报等均须统一登记编目。
四、音像资料中的录音带、录象带、软盘、光盘等必须分类登记编目，分类存放，并定期检查其质量变化情况。
五、计算机资料、网络技术资料等应按操作系统、应用软件、工具软件等分类管理，注意用时升级、更新等，并配备相应的杀毒软件。
六、资料必须始终为卫生工作服务，其他人员均可借阅有关资料，但必须履行以下手续：
1、每借阅一次登记一次，每次限借5盘或5本或5盒，如遇多集多本连续资料也只能依次归还后再续借。
2、每次借阅期限不得超过一星期，如因工作需要继续借阅者必须办理续借手续。
3、孤本资料或数量较少的资料均不外借，可临时使用。
4、借出资料归还时，资料人员必须认真检查，如发现有损坏者必须照价赔偿，如资料丢失，应借阅人重新购买完全相同的资料进行赔偿，或处以原资料价值的3—5倍罚款。
5、所有人员不得以任何借口为别人借阅本单位的资料。
6、声像资料其版权所有，借阅人不得翻版，如有未经许可私自翻录的，责任自负。
7、外的部门或人，如因工作需要借阅资料的，必须经领导批准，并办理正常的借阅手续。
8、宣传资料收发做到每张（份）出入库有登记有签字。
第二篇：建立居民健康档案
建立居民健康档案
健康档案，指居民身心健康（正常的健康状况、亚健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。主要由乡镇卫生院和村卫生室通过周期性健康体检、院内外医疗卫生服务、入户调查等多种形式获取农民健康基本信息。我县已实行健康档案电子化管理，所有档案都录入肃宁县基本公共卫生服务管理系统，进行统一管理。
居民健康档案的内容：
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康信息、重点人群健康管理记录和其它医疗卫生服务记录。
个人基本信息包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0—36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
其它医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其它白接诊记录、会诊记录等。
建立居民健康档案的好处：
居民健康档案的建立过程，就是一个疾病筛查与预防的过程，可以及早发现很多疾病。如逐渐增多的高血压、糖尿病等慢性疾病，很多患者自己都不知道，长期忽视很容易加重病情，增加医疗费用。
通过建立健康档案，可以普及健康知识，从而改变人们不良的行为和生活习惯，提高健康水平及卫生健康质量。
只有建立健康档案、真实的健康档案，卫生院、卫生室才能了解居民对卫生院、卫生室的服务需求，从而提供优质、综合、连续的卫生服务，提高居民健康水平。
居民健康档案的建立需要很长一段时间。通过长期管理和照顾病人，医生有更多的机会发现病人现存的健康危险因素和病患，这有利于为居民提供更好的医疗预防保健服务。
第三篇：建立居民健康档案工作总结
******卫生院建立居民健康档案项目
工作总结
根据国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（国发〔2009〕12号）和《陕西省人民政府关于印发陕西省深化医药卫生体制改革2009年重点实施方案的通知》（陕政发〔2009〕27号）精神及《陕西省基本公共卫生服务项目》内容要求，省卫生厅决定将建立居民健康档案列为陕西省九大公共卫生服务项目之列。
建立居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供服务过程中的规范记录，以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式，国家将建立居民健康档案列为基本公共卫生服务项目，为做好此项工作，我们*****乡卫生院迅速组织全院职工认真学习文件精神, 在2009年、2010年的工作基础上进一步完善了2011年的工作。现我就*****卫生院建立居民健康档案工作情况作一总结汇报如下：
一、工作完成情况
我乡辖区总共统辖8个行政村，人口约9753人，2010年应建立居民健康档案人数约4388人，建立健康档案数为4380人，包括纸质和电子档案各4380份，建档率44.9％；2011年应建立居民健康的档案2930份，实际建立健康档案3000份，包括纸质和电子档案各3000份，建档率30.7％，已完成总工作量的75.6%，建立居民健康的档案7380份。
二、工作实施的方法
（一）化整为零，循序渐进的方法。有乡卫生院统一制定方案，分解到各村，有各村卫生室统计汇总人数后统一上报给乡卫生院，我们统一组织体检、建档。
（二）农民自愿，积极引导的方式。我们统一制定方案后，组织各村村医培训学习，然后在各村进行广泛宣传，人群众知晓这项政策的好处，自觉参与进来。
（三）规范建档，求真务实的原则。我们安排专人认真学习文件精神，外出学习借鉴建档较好单位的经验，安排专人建立健康档案和健康档案的信息录入，确保此项工作积极、有效、无误的开展。
三、取得的成效
目前我们体检过的4380人中患高血压的约有100人，患病率在2.2％，其中部分人有不同程度的吸烟、饮酒史；冠心病人数10人左右，患病率0.2％，其中部分人员常年进行超负荷体力劳动，其他人员有不同程度的精神疾病和残疾疾病的发生，几年居民健康档案为全面、及时了解居民的健康状况坚定了一定的基础。
四、危险因素分析
目前根据我们的统计结果看我乡群众普遍缺乏合理锻炼，体力劳动量较大；生活行为习惯不合理；思想认识存在误区、不能按时参加体检，这是影响他们健康的普遍因素。
五、存在的问题
由于外出务工人员较多，导致流动人口较大，实际在家人员相对较少，建立健康档案工作开展较为困难，工作进展跟不上计划；我乡交通不便，人员居住分散，服务覆盖面不广。
六、工作计划
根据目前情况，我们决定下一步对我院职工和个村卫生室负责人进行全体培训后，完善各项工作计划，结合实际情况设计出行之有效的方案；我们决定将逐村逐户的进行入户服务，进一步加大宣传力度，提高宣传知晓率，争取使得我乡群众能够认识自身健康的重要性，和定期体检的必要性，使其积极参与其中；使奖励哦居民健康档案能真正为群众服务。
*****卫生院
2011年12月20日
第四篇：建立居民健康档案实施方案
建立居民健康档案实施方案
居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供服务过程中的规范记录，是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式，为做好我辖区居民健康档案的建立工作，特制定本实施方案。
一、目标
(一)总目标
逐步建立统一、科学的健康档案管理信息网络和规范的档案管理制度，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。
(二)目标
我辖区居民健康档案建档率＞95%，并逐步实施电子档案管理；健康档案合格率＞85%；健康档案使用率＞50%；健康档案真实率＞98%。
二、范围和内容
在全辖区范围开始实施，主要内容如下：
（一）依照2011年版居民健康档案管理服务规范
严格按照《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》（卫妇社发〔2009〕113号）和《省卫生厅关于印发安徽省建立农村居民健康档案实施方案的通知》要求，统一规范服务对象、居民健康档案内容、建档方式、服务流程、档案保管和使用等。
（二）档案管理适宜技术培训
1、培训对象：各村卫生所人员和公共卫生专职人员培训率分别达到70%、90%以上，以提高技术水平。
2、培训内容：居民健康档案管理和使用规范、要求、技术，建立档案必须的医学知识和技能，档案管理信息化技术等、计算机基础知识等。
3、居民健康档案内容
内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。
（1）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。
（2）健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
（3）重点人群管理记录包括0－3岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。
（4）其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。
4、档案建立方式
（1）辖区居民到我院接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
（2）通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由我院责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录；0－3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时建立；孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后建立。
5、居民健康档案的使用
（1）已建档居民到我院复诊时，在调取其档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写、更新和补充相应记录内容。
（2）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容，城市社区卫生服务机构要及时录入档案。
（3）需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。
（4）所有的服务记录由责任医生统一汇总。
6、健康档案管理
（1）制定民健康档案管理制度，并严格执行。
（2）保证健康档案完整、安全。（3）健康档案应及时更新，保持资料的连续性。
（4）档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。
（5）遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范，基础内容无缺失。（6）居民健康档案为社会公共信息资源，应长期保存，拒不执行并造成档案流失、损毁的，依法追究责任。
三、制定考核内容和方案。
1．督导考核主要内容：建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、居民满意程度等。
2．主要评价指标
1、建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%
2、档案合格率=合格档案份数/抽查档案总份数×100%
3、档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%（有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录）
4、档案真实率=抽查档案中内容真实的档案份数/抽查档案总份数×100%（真实可以通过电话询问、逻辑判断等）
5、档案管理情况。
第五篇：建立居民健康档案实施方案
银山卫生院 居民健康档案实施方案
居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供服务过程中的规范记录，是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式，为做好居民健康档案的建立工作，特制定本实施方案。
一、目标(一)总目标
逐步建立统一、科学的健康档案管理信息网络和规范的档案管理制度，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。(二)目标
居民健康档案建档率达到85%以上，并逐步实施电子档案管理；健康档案合格率达到90%以上；健康档案使用率达到95%以上；健康档案真实率达到98%以上。
二、范围和内容
在全辖区范围开始实施，主要内容如下：
（一）依照2011年版居民健康档案管理服务规范
严格按照《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》、《国家基本公共卫生服务规范》中《居民健康档
案管理服务规范》和省、市、县《建立城乡居民健康档案实施方案》的要求，统一规范服务对象、居民健康档案内容、建档方式、服务流程、档案保管和使用等。
（二）档案管理适宜技术培训
1、培训对象：各村卫生室人员和公共卫生专职人员培训率分别达到70%、90%以上，以提高技术水平。
2、培训内容：居民健康档案管理和使用规范、要求、技术，建立档案必须的医学知识和技能，档案管理信息化技术等、计算机基础知识等。
3、居民健康档案内容
内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。
（1）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。
（2）健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
（3）重点人群管理记录包括0－3岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。
（4）其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。
4、档案建立方式
（1）辖区居民接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
（2）通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录；0－3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时建立；孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后建立。
5、居民健康档案的使用
（1）已建档居民到我卫生院，在调取其档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写、更新和补充相应记录内容。
（2）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容，农村到卫生院及时录入档案。
（3）需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。
（4）所有的服务记录由责任医生统一汇总。
6、居民健康档案建档要求
（1）真实性：健康档案是由各种原始资料组成，要真实
地反映居民的健康状况，如实记载居民的病情变化、治疗经过、康复状况等详尽资料。
（2）科学性：居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录，各种图表制作、文字描述、计量单位使用要符合有关规定，做到准确无误。
（3）完整性:居民健康档案记录的内容必须完整，应该包括个人、家庭和社区三个部分。
（4）连续性:完整、科学的居民健康档案反映了卫生院、家庭和个人卫生服务和健康状况，要不断更新和充实健康、疾病状况信息，保持健康档案的连续性。
（5）可用性: 基本公共卫生服务是以门诊为重点的医疗卫生服务，健康档案使用频率较高，健康档案应在公共卫生服务、复诊、转诊等医疗卫生服务中具有使用和参考价值
7、健康档案管理
（1）制定居民健康档案管理制度，并严格执行。（2）保证健康档案完整、安全。
（3）健康档案应及时更新，保持资料的连续性。
（4）档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。
（5）遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范，基础内容无缺失。
（6）居民健康档案为社会公共信息资源，应长期保存，拒不执行并造成档案流失、损毁的，依法追究责任。
三、制定考核内容和方案。
1、督导考核主要内容：建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、居民满意程度等。
2、主要评价指标
1）建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100% 2）档案合格率=合格档案份数/抽查档案总份数×100% 3）档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%（有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录）4）档案真实率=抽查档案中内容真实的档案份数/抽查档案总份数×100%（真实可以通过电话询问、逻辑判断等）5）档案管理情况。
银山卫生院公共卫生科
二0一四年一月十日
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