浅析我地基层医疗单位在新医改形式下的困境

第一篇：浅析我地基层医疗单位在新医改形式下的困境

浅析我地基层医疗单位在新医改形式下的困境

新医改实施4年，按照改革设计，初期着力抓好的“加快推进基本医疗保障制度建设；初步建立国家基本药物制度；健全基层医疗卫生服务体系；促进基本公共卫生服务逐步均等化；推进公立医院改革试点”五项重点改革已经基本落实，但并未达到“着力抓好五项重点改革，力争近期取得明显成效 ”的设计目标，据媒体公布的一项调查显示,超9成被访者认为看病费用仍居高不下,87.4%的人表示看病更贵了。从我地的实践看，当前是群众对医疗服务不满意，医务工作人员对高负荷低待遇不中意，政府对日益加大的财政负担不乐意，基层医疗单位现阶段出现了极为突出的矛盾和问题，亟待解决。

当前基层医疗卫生机构存在的突出问题：

一、医患关系紧张，造成基层医务工作人员过度谨慎

医患之间缺乏足够的尊重与信任，这已成为一个突出的社会问题，造成这一问题的原因是多方面和深层次的，毋庸置疑，改善医患关系，医务人员有不可推卸的责任，但更多的是政府责任和社会责任，医务人员的正常医疗行为也需要得到社会的理解和支持。但当前对于医患纠纷一面倒的指责医务人员，形成基层医疗机构不愿意也没有能力承担这类医疗风险，进而在工作中对“老、弱、幼”等存在较大医疗风险可能的病人不愿予以诊治，一般建议转诊到上一级医院诊治，造成医疗资源的浪费，病人得不到及时、合理的治疗，加重患者的就医成本。二、一味降低“药占比”的指标考核制度，造成基层医疗服务中

过度检查

在社会的普遍认识中，老百姓“看病难、看病贵”的根源就是虚高的药品价格，因此在新医改制度设计中，实施基本药物制度，基层医院实行药品零差率销售是重要的内容之一。为了促进各基层医疗单位执行基本药物制度和努力降低老百姓的就医成本，一个叫“药占比”的考核指标被各级医疗主管部门普遍应用。药占比＝药品/（药品收入+医疗收入）×100%，指标设计目的是降低药品收入在医疗服务中的比重，减少大处方、高价药的使用比例。但实际效果并没有达到，我们通过计算的公式就可以看出，降低药占比还有一种行之有效的办法，那就是提高各项检查收入，加大分母。任何指标都要有一个合理的度量范围，只是简单应用“药占比”这个指标，一味追求降低“药占比”，结果造成了医务人员在面对患者时过度检查，不合理用药并未得到改善，进一步增加患者的负担。

三、工资分配的政策不明朗，激励政策不合理，造成医务人员工作懈怠

目前指导工资分配的各项政策与医务人员实际诉求、基层医疗卫生机构实际承受能力以及地方政府财政资源分配之间存在矛盾，以致卫生主管部门及基层医疗卫生机构的管理者难以形成一套可操作的，能够有效引导医务人员积极工作的激励政策。当前指导工资分配的相关政策有2011年人力资源和社会保障部出台的《事业单位岗位绩效工资制度》、2013年8月1日实行的《违规发放津贴补贴行为处分规定》，以及新医改后关于取消医务人员工资和收入挂钩的相关政策，在政策的实际执行中，绩效如何考评，考评后的绩效工资的资金来源成了实际工作中的难点。当前各方的利益诉求不一致，交织的矛盾有这样几个方面：

1、基层医疗机构的人员是事业单位编制，都有人力资源和社会保障局批复的档案工资，这部分工资是大部分职工的基本生活保障和基本要求，但对于从事医疗诊治的医务人员来说，档案工资是固定的工资，不能和他们每个月的负担的医疗风险和工作负担相一致，需要有相应的可以体现他们的劳动量和风险的补偿。

2、基层医疗卫生机构要保障大部分职工的基本档案工资，保持职工队伍稳定，要满足对医务人员的劳动量和风险的补偿，保持医务人员的工作积极性，在财政资金投入不足的时候，只能鼓励增加诊疗收入，同时由于工资的刚性性质，为了保持职工的情绪稳定和社会稳定，只能保持工资的适度增长，不敢也不愿调低工资补偿的比例，造成工资增长的幅度远远大于收入增长，资金缺口不断加大。

3、主管部门要严格执行上级政策，对绩效工资实行总量控制。在总量控制的情况下，虽说是“按劳分配”，但更多的是按劳动量的比重分配。这就可能形成这样一种情况，在单位绩效工资超过或者维持在总量附近时，虽然某个医生的工作量对比上期增加了，但由于其他人员的工作量增加可能导致其工作量比重下降，进而其工资反而比上期减少。由于无法突破绩效工资总量，造成基层医疗机构无法对医务人员劳动量和风险补偿按照单位既定政策执行，经常不得不调低补偿标准，进而严重的影响医务人员的工作积极性。

四、经费补偿不及时，基层医疗卫生机构资金运转严重困难

1、财政经费投入不足。地方财政对新医改的经费补偿是在2009年核定的收支差额基础上予以补偿的，与社会经济发展和基层医疗卫生事业发展的现实情况不相适应，对在实施事业单位绩效工资改革后，基层医疗卫生机构的人员经费支出增长过快的现实没有予以充分准备，形成了较大的资金缺口。

2、新农合补偿经费不能及时兑付。财政资金投入不足，基层医疗卫生机构本来可以通过提高自身的诊疗收入来补齐资金缺口，但由于新农合资金不足，对基层医疗卫生机构给予患者的医疗费用减免实行“总额控制、超额不补”的政策，这就挤压了基层医疗卫生机构提高诊疗收入的空间，对于已经减免的医疗费用不能及时足额兑付，进一步加大了基层医疗卫生机构的资金缺口。

五、人员结构不合理，医疗技术人才严重匮乏

基层医疗卫生机构人员医疗技术水平和服务质量普遍不高，人才匮乏，缺少专业技术骨干和学科带头人，全市高级职称81人，全部分布在城区医疗机构，很多乡镇卫生院连一名大专以上学历的医生都没有，医院没有自己的专科特色，工作开展受到很大限制。近几年，受客观大环境影响，各级医疗机构人才流失现象严重，乡镇医疗机构专业人才向二级医疗机构流动，二级医疗机构专业人才向徐州、苏南等外地流动。同时，我们当地考取医学院校的毕业生也纷纷到外地就业，回来的很少。致使医疗单位专业技术人才青黄不接，短档严重，严重影响了医疗技术水平的提高

新的医疗制度改革在当前进入了攻坚阶段，农村医疗卫生服务体系发展和完善至关重要，改变老百姓“看病难、看病贵”的根本环节是基层医疗卫生机构医疗条件的改善和服务能力的提高，笔者认为，改变基层医疗卫生机构现在的困境，可以从以下几个方面着手：

一、建立和完善医疗纠纷调解机制，为患者放心看病，医务人员安心诊疗创造环境

对于医疗服务中出现的诊疗纠纷，调解机构应当提前介入处理，避免医闹行为的发生影响医疗机构正常医疗服务，同时建立医疗风险保障基金或者医疗风险商业保险制度，保障对患者的补偿。

现行的基层医疗卫生机构财务制度中也有提取医疗风险基金的规定，目前我们按医疗收入的1%按月计提了医疗风险基金，但当前提取的医疗风险基金仅仅是形成了账面数字，资金并不独立的实际存在，加之各单位提取的医疗风险基金并不足以满足医疗风险补偿的需要。笔者建议，可以由政府成立医疗风险保障基金，或者建立医疗风险商业保险制度。各基层医疗卫生机构按医疗收入1%提取后缴入医疗风险保障基金或者缴入商业保险机构作为保险投保金，这样可以增加医疗风险的保障能力。

二、建立规范完整的诊疗行为考核体系

考核体系的设计应当将个人行为与单位行为相区别，不能只是执行简单的个别指标考核。对于医务人员的诊疗行为是否适当，应当按照相关的诊疗行为规范进行考核，由卫生主管部门或者其委托的独立第三方进行。对于诊疗过程中过度检查和不合理用药行为可以按照医

师执业管理的相关规定对医生采取罚款、吊销执业资格等处罚措施。

三、完善工资分配政策，构建合理的绩效考评制度

取消医务人员的工资与收入挂钩以后，用什么来衡量医务人员个人付出的工作量和承担的风险，并使之获得的报酬与之相一致。笔者认为有这样几个思路可以参考：

1、建立一套以规范诊疗为核心的综合考评体系，将接诊工作量、服务态度、服务能力、承担的诊疗风险、诊疗规范执行，病人的满意度等在工作流程中呈现出来的各个环节按照每个职工的岗位特点进行评分，以每一分值兑现多少工资来执行。这种考评体系的优点是让医务人员完全摆脱创造收入的负担，增强对医疗服务质量的重视，充分体现基层医疗卫生机构的社会公益性；缺点是考核难度大，不易操作，在整个体系中，可以量化的指标少，更多的是质的考核，需要多部门协作，对相关指标予以标准化，更要规范考核流程，避免软指标考核流于形式。同时，这种考核方法完全摒弃经济效益的考量，经济负担应当由政府全力承担。

2、以成本效益为立足点，综合服务质量考评的考核体系。对基层医疗卫生机构科室和人员实行全成本核算，收入扣除全部成本后按规定比例提取为绩效工资，对个人提供的医疗服务质量进行评分考核，考核结果作为个人参与绩效工资分配的系数。这种考核方法的优点是考虑了政府财政负担和基层医疗单位实际承受能力，但仍然会造成基层医疗单位和医务工作人员为了追求经济效益，忽视社会效益，导致公益性的缺失。

四、加大财政投入力度，缩短新农合经费补偿周期，保障基层医疗卫生机构的资金周转

财政补偿资金的增长应当与社会经济发展的步伐相一致，五、加大基层医疗卫生技术人才的培养和引进

重新核定基层医疗卫生机构编制，对医技岗位该增加的一定要增加，避免各单位为了满足工作的需要，私自聘用大量的临时工，导致遗留更加复杂化的劳动关系问题。制定优惠政策，鼓励医学院校毕业生和城市在职或离退休卫生技术人员到乡镇卫生院工作。吸纳市区大中型医院的具有丰富医疗经验的离退休医生去乡镇卫生院工作，以传帮带形式培养农村医卫人员。充实基层卫生院专业技术队伍，提高乡镇医卫整体水平。强化定向培养扎根农村的医疗人才。在每年高校招生时，与家庭困难，或志愿服务农村医卫事业的考生签订合同，毕业后按合同要求保证终生在乡镇卫生院工作。对这些考生，可采取适当降低分数线、免除学杂费、给予高校学习期间补贴、优先申请国家助学贷款等形式，定向招生、定向培养、定向服务。

参考文献：

1、新沂市卫生事业十一五发展规划

2、医药卫生报乡村医生电子版 姚伟旗

《乡镇卫生院人才建设的浅见》

3、百度百科

事业单位岗位绩效工资制度 8

建立激励机制。对乡镇卫生院工作人员全面落实国家规定的政策性福利，如住房公积金等。单独设置基层卫生人员高级技术职务任职资格评审系列，对在乡镇卫生院等基层医疗卫生机构工作的专业技术人员，晋升高级技术职称时适当放宽学历、资历及专业理论水平等条件，并明确规定基层专业技术职务任职资格仅在基层医疗卫生单位工作时有效，如果要到二级以上医疗机构工作，则要另外参加二级以上医疗机构的职称晋升考试。

制定优惠政策，并且要落到实处。对于基层乡镇卫生院工作的人员在晋升职称、工资晋档、上学考研等方面要给予较大的优惠政策，甚至制定一些政策能让其后代感受到做乡镇卫生院职工的优越感、幸福感，这样更能稳定基层卫生队伍，并且要切实落到实处。

三、重新核定编制，该增加的一定要增加。如不增加编制，基层卫生院为了满足工作的需要，只能是私自聘用大量的临时工，导致遗留更加复杂化的劳动关系问题。

实行收支两条线管理，将基层医疗卫生机构的经费全额纳入财政资金

地方政府应当有敢于担当的勇气，将基层医疗卫生机构的收支全部纳入财政预算，这样既可以消除基层医疗卫生单位发展的后顾之忧，又可以加强对基层医疗卫生机构的财务监管，但应当坚持保持基层医疗卫生机构持续健康发展的基本要求，财政资金的补偿应当与社会经济发展的步伐相一致，加大基层医疗卫生技术人才的培养

基层医疗卫生机构医疗技术人才严重匮乏，各单位想尽办法要留住医务人员，特别是临床医生，难免在管理上相对懈怠，实行收支两条线管理，将基层医疗卫生机构的经费全额纳入财政资金

地方政府应当有敢于担当的勇气，将基层医疗卫生机构的收支全部纳入财政预算，工资与收入挂钩的核算方法，有其不合理的一面，会造成医生为了个人利益而乱检查、乱开药，但笔者认为这是在实际工作中简单可行的衡量医务人员工作量和风险付出的

新沂市卫生事业十一五发展规划

第二篇：新医改背景下

新医改背景下“看病难、看病贵”探讨

郭金有

【摘要】放眼看中国，分析“看病难、看病贵”的现象和成因，重点探讨“因病返贫、因病致困”的局面是否在新医改政策的实施下改善，提出现代医改政策与民生改善工程能否真正切切落到实处，推广实行“新型农村合作医疗”、“药品零差率”、“中医中药适宜技术”等举措是否能从微观上得到理想的治理。首先必须确保公立医疗机构的公益性，凸显政府职能，加强医疗机构内部管理，规范医疗机构经济活动，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，有效解决群众看病难、看病贵这一热点问题，本文在分析“保基本、强基层、建机制”这一中心任务后，提出了看病难、看病贵这一社会性的主要矛盾在新的政策实施后能否进一步遏制，在此基础上提出了“转变服务方式，组织医务人员在乡村开展巡回医疗和公共卫生服务”，作为对解决群众看病难、看病贵的一种探索。

【论文关键词】看病难 看病责 医疗体制改革 农村新型合作医疗 大学生下基层 药品零差率 中医适宜技术

展望当代中国，随着国家各个领域的飞速发展“看病难、看病贵”的问题越来越凸显。改革开放30多年来，因人口众多，贫富领域不均等客观原因，当代中国“缺医少药”的现象还待进一步完善，“因病返贫、因病致困”的格局随着现代医改政策的实施也逐步得到了改善，“医”、“药”、“专业技术”等等科学领域的发展也逐步走向了标准化、国际化,古往今来，人类的健康问题始终摆在首位。

看病难、看病贵问题的原因分析：

1.1首先“看病难、看病贵”的现象正如字面上所表达的那样应该分为“看病难”与“看病贵”两个问题来看待：要分析这两个问题必须搞清主体与对象，即谁在喊看病贵和难、难和贵主要体现在什么方面。“看病难”在城市中主要体现在优质医疗资源缺少，医术水平高且可以信任的医生难找。但是反过来讲，不管什么病谁都想看高级医生、住高级医院那是不可能的，也是无法满足的。在农村主要表现在一般医疗资源缺乏，医务人员人数偏少、总体医疗技术水平偏低，所以对病人应进行合理分流，根据各级医疗机构的功能定位，小病到基层，大病才上大医院。大力提高农村基层医疗服务机构的诊疗水平，对于常见病、多发病、诊断明确慢性病等病人的信任非常重要，所以不能只讲看病难，而是要作具体分析。“看病贵”指医疗费用个人负担超过了患者的实际经济承受能力，其中社会保障与医疗保险覆盖的广度和强度起着很关键的作用，我国在于医疗保险方面的覆盖面很窄，据统计约44．8％的城镇人口和79．1％的农村人口没有任何医疗保障，绝大多数患者靠自费看病，承受着生理、心理和经济的三重负担。世界卫生组织发表的<2000年世界卫生报告一卫生系统：改善绩效》得出的结论是，在被评估的191个国家和地区中，中国的公平性位居188位，倒数第四。

1.2“看病难、看病贵”的问题是在新旧体制更换等原因长期积累造成的，为此政府已经出台了一系列政策，如18次连续药品降价，涉及品种规格多达万余种，2007年对医药卫生系统的商业贿赂问题也重拳出击。尽管如此，问题的解决不能期待一蹴而就，解决“看病难、看病贵”问题必须要有长期努力的思想，不可能毕其功于一役。先是从病人的方面来剖析：中国病人中没有医疗保险的人当中绝大多数是农民，约占37%正是因为这样，我觉得他们缺乏有关医疗保险的法律和法规，没有对医疗保险有一个正确的认识和预见，所以一去到医院，就总觉得看病难、看病贵，那些病人就被这样一个事实所吓倒，同时心理为这笔昂贵的医药费用而产生崩溃，所以像这种情况也就犹然而产生了。

1.3从国家的方面来看，不但有政策方面的原因，而且还有国家和政府对市场的监管力度不够严格和财政投入不足的原因。政策方面，我国关于医疗立法还存在很多的缺陷，立法还很不健全，法律监测也很不完善，所以当病人在上医院看病接受治疗时只能是心理感觉价格高而无法用法律来得到根本的保障，况且，医院以及一些卫生院或诊所是属于事业单位，也是具有赢利性质的，所以患者就更加受蒙蔽了。同时，国家对医疗市场的监管不严，还没有真正的落实到每一个人，所以这就大大地助长了看病难看病贵的不良状况。此外，我国医疗卫生投入只占世界的2%，但是我国的人口总数占世界人口总数的22%左右，用2%的医疗费用去解决22%的人口健康问题肯定会觉得看病难，看病贵。1.4关于医疗保险方面，目前中国医疗保险的覆盖范围特别的窄，从结构上看，基本医疗保险主要覆盖的还是机关、事业单位的工作人员；而农民、城镇非正式就业人员、弱势群体还没有被保险制度所覆盖，医疗保险制度应有的公平性和优越性没有充分体现出来。在农村，我们可以很明显的看到“因病返贫，因病致贫”的现象非常的多，当新型农村合作医疗制度还没充分凸现出来时，我们可以经常从电机屏幕中看到农民工因工伤或意外伤害而没有钱治病，就算给农民保险，但仍还是不够充足。其原因主要有以下一些方面：首先是农村合作医疗保险资金来源不足，随着基层社区集体经济力量的下降向农民集资成为建立合作医疗资金的重要来源，但向农民投资的难度，重要取于农民对医疗的满意程度。但是国家对医疗事业的投入甚少，农村合作医疗的政策不稳定，因为国家对医疗合作大多是采取放任自流的态度。但是地方政府行政官员为了各自的利益，使得他们对执行政策的主动性大大降低，没有足够推动合作医疗政策的落实。

1.5农民对医疗保障的要求不相同，这给建立统一的农村医疗保障体制，即农村保障的主体、方向、管理方面都构成了障碍,会导致医疗卫生资源的分配不均衡，难以发挥最大的效益。一是农村的行政区域设置的医疗卫生网点业务不足，不少地方的农民基本可以做到小病不出乡，大病直接去县或乡级医院。因此县或乡的医疗布局不能适应新的情况。二是卫生机构人员的分布非常不协调，总之这些都是产生医疗保险覆盖范围严重不足的主要原因，不足之后自然就产生病人看病难看病贵。

1.6药品与医用材料价格虚高:关于药品、医用材料价格虚高的报道已经很多，几乎人人皆知,很多药品包括一些政府定价药品从出厂到零售，中间差价为一倍甚至几倍,医疗材料价格管理基本上处于放任自流状态。“以药补医”问题始终没有解决，药品销售成为医院利润的主要来源;药品生产领域无序竞争，流通领域环节多，交易成本高，药品价格虚高。医疗资源总体不足、分布不合理:中国人口占世界的22％，但医疗卫生资源仅占世界的2％，其中还有不少资源水平不高，“僧多粥少”导致公众不能享受到优质的医疗卫生服务。城市占有80％的医疗资源而农村只有20％，因此，农民“看病难、看病贵”的现象尤为突出。1.7 服务质量、态度差，就医流程不合理:医院作为一个特殊的服务部门，面对患病的脆弱群体，该群体面临经济和精神双重的负担，如果遇到不满意的服务质量和服务态度，其反应肯定比一般服务群体要来得强烈。加上目前医疗服务人员普遍超负荷工作，待遇也不高，难免出现询问病史时间过短和回答病人问题不耐心等现象。另外，就医流程设计不合理，排队时间过长，挂号、就诊、交费、检验(检查)和取药等往往都需花费较长等待时间。如果有些大医院布局不合理，标识不清晰，需要在不同建筑或楼层之间来回奔波，病人肯定产生强烈不满。

解决“看病难看病贵”问题的途径

对于看病难看病贵问题的现象，在一些经济不发达的地区尤为严重，但是近几年我们国家正逐步实施了一些新型的医改政策来解决老百姓看病难看病贵的问题。

2.1调整医疗卫生资源的配置格局，健全医疗卫生服务体系，重点加强农村乡镇卫生院和村卫生室新型农村卫生服务体系建设，落实经费保障措施。

2.2强化公立医院公共服务职能，根据卫生事业的公益性质，各级政府及有关职能部门应更大程度地承担起卫生事业建设和发展的责任。加强医德医风建设，规范收支管理，纠正片面超收倾向。关键是明确政府责任，增加政府对医疗卫生服务的投入，对公立医院实行收、支两条线管理，改变目前公立医院以药养医、片面创收的机制。

2.3规范医疗机构的医疗服务行为。卫生行政主管部门应坚持教育与监管有机结合，完善监管机制，规范医疗服务行为。督促医疗机构坚持合理检查，严格执行疾病诊疗规范，明确基本检查和基本用药，防止因常规药物滥用和不合理检查而增加病人负担。物价部门应加大医药价格的专项监管力度，从源头上防止乱设收费项目、重复收费、多收费现象发生，切实减轻人民群众的医药负担。

2.4建立国家基本药物制度和规范，整顿药品生产和流通秩序，保证老百姓的用药需求。根据国家、社会、个人承受能力，又保证安全、有效、价廉的原则，建立国家基本药物制度，保证群众基本用药。整顿药品生产流通秩序，加强药品价格监管，严禁任何单位以任何名义把药品的价格太高。

2.5严格医疗机构、技术准入和人员执业资格审核，引导社会资金依法创办医疗卫生机构，各级医疗机构一定要加强人员的培训，让医务工作者真正的明白群众看病的需求，方便群众就医。

2.6发挥社会各方面的力量，辅助弱势群体。由政府领导及有关部门积极落实，结合社会扶持体系建设，多方面筹集资金，建立突发公共卫生事件救治基金，确保突发公共卫生事件伤病人员及“三无”病人得到及时救治。同时明确指定医疗技术水平相对较好的卫生医疗机构，对下岗失业人员和五包户、孤寡老人实行免收挂号费和诊查费、减收床位费。切实降低弱势群体的用药负担，加大投入举办惠民医院、平价医院等，缓解群众看病难、看病贵问题。使群众能够真真切切的感受到医院是全心全意为人民服务的。

2.7当前要建立医务人员定期到基层的制度，推广医疗卫生、中医、中药适宜技术，建立农村卫生人才培养制度，开展各种形式的农村巡回医疗制度。同时，借鉴国外做法，制定政策，要求大学医学毕业生毕业后到乡镇卫生院工作3到5年，充实乡镇医院人才队伍，提高农村医疗卫生服务水平，大力发展社区卫生服务，要坚持政府主导和公益性质的原则，对社区卫生资源重新布局，积极构建以社区卫生服务中心为主的卫生服务网络。

3“看病难、看病贵”的进一步深入探讨

3.1农村医疗建设中,医、患角色的再认识

患者去医院看病不象去一般的市场上消费，医疗过程中存在严重的信息不对称现象，患者对自己病情往往知道很少，更不要谈诊断和治疗方案的选择。患者到医院看病是把自己尽快康复的愿望寄托给了医生，希望医生能够对自己的利益采取相应的诊断和治疗方案。医生出于自身利益出发，还有外部压力等要求，往往使这种本应百分之百对病人忠诚的委托关系异化。开大处方、乱用药、多用药等现象十分普遍，医疗乱收费仍然屡禁不止；一些医疗机构擅自提高收费标准，自定项目、分解项目收费现象比较突出。就医时医生和病人的共同敌人应该是疾病，而现实生活中医患之间的互信可以说到了历史的最低点，甚至矛盾与冲突也屡见不鲜。

3.2诊疗行为不规范，医保工作不到位

在医疗领域中除了医生、患者外，绝大部分场合存在第三方，即医疗保险者。医疗保险者除了提供疾病风险经济分摊的重要功能外，还有一个非常重要的责任是代表患者监督提供方医生的诊疗行为是否合理，在保障自身利益的同时保障病人合法利益。但大多数医疗保险公司往往只注重自身利益，主要检查“过度医疗”问题,但作为以社会医疗保险为主的我国，医疗保险部门除了保护自身利益的同时必须关注病人的利益是否受损，代表患者的根本利益监督检查医生的医疗服务行为。

3.3实现人人享有健康的改革目标不明确

在进行医疗改革的最终目标是实现人人享有健康，而不是只让一部分人病有所医，医疗卫生改革应该始终坚持“公平优先、兼顾效率”的原则。如果仅仅为少数人服务，那么社会的整体宏观效率很低，是没有意义的。必须强化政府职能和政府责任,政府应向全民提供“基本医疗服务包”，打破城乡与体制界限，平等地提供基本的医疗卫生服务。

4、我乡看病难、看病贵的主要矛盾及解决策略探讨

松树乡地处武威市凉州区西南方，近莲花山、祁连山脉，总人口达1500多户，本人认为，在像我乡这种底子薄、财力十分有限的农村，要解决好看病难、看病贵这个问题，只有在认真分析并抓住我乡群众看病难、看病贵的主要矛盾的基础上，认真贯彻和执行国家的惠民政策，提高新型农村合作医疗的参保率，严格执行药品零差率的标准，提出有的放矢的措施，才有可能从根本上解决好看病难、看病贵的问题。

4.1 看病难、看病贵的主要矛盾分析，看病难、看病贵是事物表现出来的现象，其本质是什么？其主要矛盾是什么？必须通过认真分析，抓住其现象背后的本质和主要矛盾，才有可能采取针对性的措施，有的放矢地解决这一困扰政府、社会和医院3方的社会问题。

我国自20世纪80年代改革开放以来，社会最大的变化就是不同社会阶层的出现,与改革开放前的社会相比较，现在的社会有了贫困人群、低收入人群、中等收入人群、高收入人群。改革开放前是整齐同一的社会，其医疗服务需求也基本同一，这种情况下，只需供给无差别的医疗服务，就能满足全社会的医疗服务需求。在这种单一的“需求-供给”模式下，其医疗服务的价格是以社会平均承受水平来制定的，因而在社会的经济承受能力之内，加之社会的均衡同一，就不会出现无法承受的社会阶层，也就不会酿成社会问题。

4.2 解决看病难、看病贵的对策探讨： 针对我乡看病难、看病贵的成因及主要矛盾，可以提出许多不同的对策。比如发展经济，减少贫困，加大政府投入，构建“金字塔”型医疗卫生体系，健全社会保障体系，改变卫生资源配置方向，向农村、基层、预防倾斜等。这些对策都属于基础性对策，能解决看病难、看病贵的一部分原因问题。但由于没有针对看病难、看病贵这一现象的主要矛盾，因而，看病难、看病贵现象仍将继续存在，只是程度会有所缓解而已。我认为解决看病难、看病贵问题的理想模式应当是“转变服务方式，组织医务人员在乡村开展巡回医疗和公共卫生服务模式”，该模式是在客观事实的前提下，实事求是，针对不同的人群，为其提供来自经济上能承受的医疗服务，从而达到消除看病难、看病贵这一社会问题的目的。

4.3 据本乡十个村摸底调查，截止2010年12月份，本乡的新型农村合作医疗参合率均为74%，远远没有达到理想的标准，其主要的原因是群众的思想转变落后，响应这一重大的医改政策的出台，我们今后要做的主要工作为就是要搞好宣传，做好本质的工作，让他们尽快的转变思想，以一切从实际出发，实事求是，紧紧抓住看病难、看病贵的主要矛盾，在最低的社会公正性上解决看病难、看病贵的社会问题；用理性政府的理性约束来对待非理性医疗机构的非理性医疗服务供给（表现为过度医疗服务）和非理性病人的非理性医疗服务需求（表现为小病、常见病等均到大医院求治），保障群众的健康，从而改变全乡经济落后的新局面。

4.4 卫生部门及社会相关部门的协同配合

（1）物价部门要认真把好“最低成本”定价关。

（2）法院在医疗纠纷诉讼中，对涉及低保层、低收入层人群的诉讼，在“举证责任倒置”规则下，只能按“两低”（最低限检查+最低注档药物和治疗）标准来要求医方举证。即举证要求标准应与实践中的“两低”标准相一致，不能搞“双重标准”（医疗时实行“两低”标准，诉讼时实行“普通”标准），那样医院将无所适从。

（3）信访部门在处理涉及低保层、低收入层的医疗信访案件时，也只能用“两低”标准对医院的服务进行对照检查，而不能用其他任何高于“两低”标准的标准来评判医院的工作。

（4）水、电、气、电信、交通等公用事业部门对医院供给的一切服务，应当以最低价格收费。这应当是全社会对社会弱势人群医疗保障问题关心的具体体现，也是社会责任的一部分。

（5）应当有一个政府职能部门来负责社会人群的阶层划分和标记工作，其划分和标记工作一年一定，实行“阳光工程”，公之于众，接受社会监督。

（6）卫生行政部门和物价管理部门要共同配合，对医院执行“转变服务方式，组织医务人员在乡村开展巡回医疗和公共卫生服务””的情况进行监督检查。发现违规，坚决予以处罚。同时设置举报电话，接受社会、新闻治”，这是否会导致新的医疗服务不公平，还有待观察。同时，由于病人所得到的医疗服务主要取决于其支付能力，因此，对社会弱势人群来说，尽管医院已经用自己所能提供的最低价的服务来履行社会公益职责了，但仍将出现一部分社会弱势人群（主要是一些重病人）连这最微薄的医疗费用也支付不起的情况。这时，问题由谁来解决？是体现无限的社会正义，由政府提供医疗费保障以继续医治、直至治愈（或死亡）？还是按照自然正义原则（政府履行有限社会正义职责），无奈结束医治（目前的现实情况中，是后一种处理情形）？这将是又一个易受社会攻击的地方，也应当是一个政治问题。

5、新型农村合作医疗在我乡实行状况：

5.1、我乡经济处于不发达区域，人口稀少，人均占有量少，地处资源不丰富，经济收入普遍低，主要以农作物为主。任何时候、任何国家如果让个人独立承担疾病风险，终其一生的积累可能都会觉得“看病贵”，甚至无法承担和抵御。在农村实施新型农村合作医疗的主要职能是疾病经济风险分摊，是将个人一时的疾病风险分摊到一生，是将一人的疾病风险分摊到全社会。如果没有广覆盖的全国新型农村合作医疗制度，以个人主要承担疾病风险的医疗体制下，“看病难、看病贵”的问题可以说根本无法解决。因此，我们需要以全农村合作医疗保险的平台，用一生积累的财富来抵御一时的疾病经济风险，更需要调动全民的财富来分摊与帮助某个人的医疗负担。

5.2、全国新型农村合作医疗制度建立需要各级政府下很大决心，政府财政也必须投入很大的财力才能完成，必须提高到建设以人为本、和谐社会这样一个政治高度才能完成。目前我国新型农村合作医疗制度建立，是从我国基本国情出发，解决农民看病难问题的一项重大举措，对于提高农民健康水平、缓解农民因病致贫、因病返贫、统筹城乡发展、实现全面建设小康社会目标具有重要作用。各有关部门要从执政为民、以人为本和建设和谐社会的高度，充分认识开展新型农村合作医疗试点工作的重大意义，按照国务院的部署和要求，统一思想，明确目标，精心组织，扎实工作，把这项造福广大农民的大事抓紧、抓实、抓好。要认真总结试点单位的好做法，积极进行农民个人缴费方式的探索，充分发挥基层组织的作用，建立稳定的筹资机制。

5.3、在对松树乡卫生院展开进一步的调研后，据统计2011年松树乡人民新型农村合作医疗参合率为98%，每日门诊接待人次达100多人，日均补偿金额达1000多元，住院比例根据相关规定内设25张病床，并建立健全既方便农民又便于监管的合作医疗审核和报销办法，实行基金使用管理的卫生院、村卫生室公示制度，把合作医疗报销情况作为村务公开的重要内容，探索农民参与监督和民主管理的长效机制，保证农民的知情权和监督权。加强对合作医疗基金管理和使用的专项审计，发现问题，及时纠正。建立和完善农村医疗救助制度，做好与新型农村合作医疗制度的衔接。进一步完善相关政策措施，明确救助范围，提高救助水平，重点解决好本乡五保户和贫困家庭的问题。在帮助救助对象参加合作医疗的同时，对个人负担医疗费用过重、难以承担的部分，给予适当补助。通过新型农村合作医疗与医疗救助的协调互补，共同解决贫困农民看病就医难的突出问题。

6、使用药品零差率、地产中药及相关医改策略解决看病贵探讨

6.1新型农村合作医疗正在如火如涂进行的同时，国家又出台了新的医改政策即使用药品零差率、中医中药、适宜技术的施行，这一新政策的出台能否从根本上解决看病贵的问题。本人认为患者就医感觉医院不好进的根本原因是其昂贵的药品使他们望而却步，国家出台这样的新政策应该能解决这一本质问题。再不会是真正真需要救治的患者得不到及时的治疗，推行药品零差率、中医中药、适宜技术，基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度，执行国家、省上确定的基本药物有关规定。基本药物由卫生行政主管部门统一招标、统一定价、统一配送，实行零差率销售。基层医药卫生体制综合改革与实施国家基本药物制度同步进行，具体进度为：2010年5月31日前，在28个县市区启动国家基本药物制度和基层医药卫生体制综合改革，先期试点，完善方案；自6月起，在不少于60%的县市区开始执行国家基本药物制度，开展综合改革；年底前在全省推行国家基本药物制度，全面推进综合改革。

6.2推进保障制度改革，建立科学合理的补偿机制，确保基层医疗卫生机构正常运转。政府举办的基层医疗卫生机构人员经费和业务经费等运行成本通过服务收费、政府补助及医保基金等多渠道补偿。政府补助标准按照“核定任务、核定收支、绩效考核”的办法核定。离退休人员符合国家规定的离退休费用，在事业单位养老保险制度改革前，由当地财政部门根据国家有关规定核定补助。政府举办的基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展支出，由同级财政根据基层医疗卫生机构发展建设规划统筹安排。中央和省级财政对困难地方予以专项补助。政府举办的基层医疗卫生机构的所有收支全部纳入县级国库支付中心或财政专户统一管理。政府对村卫生室承担的基本公共卫生服务给予补助。

6.3政府举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构是基层医疗卫生服务体系的重要组成部分，是公益性事业单位，主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，由所在县市区卫生行政部门统一管理。对政府举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构，在严格界定功能和任务、核定人员编制、核定收支范围和标准、转变运行机制的同时，政府负责保障按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费和其承担的公共卫生服务的业务经费，保证其正常运转。乡镇卫生院要加强对所属行政村卫生室业务、药品、器械等方面的管理。

6.4推进人事制度改革，建立因事设岗、全员聘用的用人机制。依据乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构承担的工作任务，在合理核定人员编制的基础上，确定岗位设置，核定人员比例。乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构负责人，由县级卫生行政部门会同相关部门公开选拔、择优聘任，实行任期目标责任制。其他专业技术人员实行卫生技术人员资格准入制度。乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构在核定的编制范围内，按照人社部门核准的设岗方案，所有人员实行竞争上岗，按岗聘用，合同管理。富余人员分流采取多种方式妥善安置。

6.5推进分配制度改革，建立科学公平、体现绩效的考核分配机制。根据乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构的功能定位，科学核定承担的工作任务。基本公共卫生服务任务根据服务的人口数量、服务质量和服务半径核定。基本医疗服务任务根据近三年医疗服务平均人次、收入情况，综合考虑影响医疗服务任务的特殊因素核定。建立以服务数量、质量、效果和群众满意度为核心，公开透明、动态更新、便于操作的工作任务考核评价体系。卫生行政部门组织对基层医疗卫生机构进行绩效考核，财政、人社等部门对考核结果进行审核，考核结果与经费补助挂钩。建立按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制。基层医疗卫生机构依据公共卫生服务、基本医疗服务和公共卫生管理岗位任务制定内部分配管理办法，对职工定期进行绩效考核，考核结果与职工个人收入挂钩。各县市区基层医疗卫生机构人员定岗竞聘完成后，按照国家规定实施绩效工资。

6.6推进服务体制和运行机制改革，实现公共卫生服务逐步均等化。基层医疗卫生机构免费向城乡全体居民提供基本公共卫生服务。现阶段服务项目主要包括建立居民健康档案，健康教育，预防接种，传染病防治，儿童、孕产妇和老年人保健，慢性病及重性精神病管理等9大类。鼓励各地根据实际情况增加基本公共卫生服务项目。基本公共卫生服务随着政府投入的逐步提高将不断扩大。基层医疗卫生机构要依据基本公共卫生服务规范，健全管理制度和工作流程，提高服务质量和管理水平。在提供基本公共卫生服务的同时，基层医疗卫生机构要为本地区群众提供方便、快捷、有效的基本医疗服务。要结合实际，充分发挥中医药在基本公共卫生服务和基本医疗服务中的作用，强化城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室中医药的服务能力，提高中医药在城镇医保和新农合制度中的报销比例。

7、必须进行微观上的综合治理

7.1我们必须调整微观卫生经济政策，控制医疗费用的不合理增长。比如改革目前传统的按项目付费的方式而采取按病种付费的方式，继续采取药品集中招标等综合措施降低药品的虚高定价，治理医院不合理医药收费行为和按规范进行的医疗行为。控制医疗费用单靠卫生经济手段远远不够，同时要大力推崇循证医学，建立合理的诊疗规范，寻找成本效果好的标准治疗方案，积极推广各种适宜技术，达到提高医疗质量前提下的控制不合理费用这样一个终极目标。当前，医学科技发展非常迅速，我们的优先重点应该引进、吸收、消化那些成本效果好的技术并予以推广。同时，对原有广泛应用的临床技术或治疗方案应该进行全面的成本效果评价，比如对终末期肾病病人移植和透析两种方案成本效果(效用)进行全面权威性的比较。又如，为了减轻过度用药现象，对临床抗生素应用范围、适应征及不适应使用范围的合理界定都是具有非常重要意义的基础性工作。通过提高药品生产流通的准入标准，大力整顿药品生产流通秩序。要加强对医务人员职业道德、职业纪律和职业责任的教育。制定一系列临床技术操作规程和临床用药指南，用制度规范医务人员的医疗行为和用药行为。严肃处理乱用药、乱检查的医院和医生。

7.2必须确保公立医疗机构的公益性，确保公立医疗机构的公益性已经形成共识，问题的关键是如何进行确保。第一，必须弱化医院的趋利动机，但又要调动广大医务人员的积极性，提高医院运行的技术效率。要建立与完善医疗业务工作数量、质量与群众满意度为导向的激励机制。比如，医院在核定合理的支出项目与标准的前提下，如果仍然有结余应该按一定比例上交卫生主管部门，用于区域卫生资源的合理调整与布局、用于医学科技的发展和适宜技术的推广等。第二，政府财政投入力度必须加大，政府财政要投入到疾病治疗成本效果好的医院或科室。因为对医院而言，病人负担的医疗费用即是自己的收入，如果以比较低廉的费用提供比较优质的服务，医院自身收入必将减少，而这减少的收入如果没有合理的补偿，相信实际上没有一个医院真正愿意朝这样一个非常合理的方向努力。这就是医疗领域非常明显的市场失灵的地方。政府财政补助必须正确发挥导向作用，校正市场失灵，专助以比较低廉的费用提供比较优质的服务的医院或科室。目前撒胡椒面式的财政补助方式，不但没有很好的校正市场失灵，而且可能起了与期望相反的“逆向补助”。

7.3政府责任必须到位，随着经济和社会的发展，财政应逐年加大对医疗卫生事业的投入，在政府财政支出中要明确用于医疗卫生的支出比例，明确政府财政对公立医院的补助项目和标准。比如人员经费、基本建设和大型设备购置完全由财政全额拨款，日常运行经费通过低收费予以补偿，不足部分由政府财政“托底”以弱化医院的趋利动机。此外，政府要加大对医疗领域的监管力度，看病贵往往与乱收费和过度医疗密切相关，通过加强政府监管，消除乱收费和过度医疗对克服看病贵问题往往起到立竿见影的效果。

7.4必须建立梯度医疗体系，三级医院人满为患，社区医疗门庭冷落是医疗系统的一个普遍现象。病人流向必须合理。三级医院的定位决定其主要是负担疑难杂症的诊治，而社区卫生服务主要负责常见病多发病及诊断明确疾病的治疗。要采取行政的、制度的、经济的手段调整各类病人的合理流向，比如制定合理的定点医疗和转诊制度，发挥价格和自负比例的调节作用。7.5严格医疗机构、技术准入和人员执业资格审核，引导社会资金依法创办医疗卫生机构，各级医疗机构一定要加强人员的培训，让医务工作者真正的明白群众看病的需求，支持有资质人员依法开业，方便群众就医。

总之，我相信，在我乡政府的正确领导下，通过全乡人民的共同努力，我乡一定能探索出一条适合我乡实情的路子，很好地解决我乡群众看病难、看病贵的问题，给我乡人民一个满意的答复。

参考文献

［1］《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知 》卫农卫发2006]13号

［2］胡善联.上海市“看病难、看病贵”成因和对策研究［J］.卫生经济研究.2006,2: 21-23.［3］邱 童,顾 海.对“看病难、看病贵”问题的解析及解决建议［J］.卫生软科学.2006, 20(6): 536-537.［4］甘肃省深化医药卫生体制改革实施方案（2009—2011年）〉的通知》（甘政发[2009]97号 ［5］何志高.“看病难、看病贵”之我见［J］.中国药房,2007,18(13):961-963.［6］甘肃省人民政府关于印发基层医药卫生体制综合改革指导意见的通知 甘政发[2010]23号 ［7］光明日报：用医改的办法缓解“看病难看病贵” 中华人民共和国卫生部2010-12

第三篇：新医改形式下的医院质量管理和科室建设学习心得

团结奋进 共铸辉煌

——“新医改形式下的医院质量管理和科室建设”学习心得

龙忠国

受医院领导重托，我与本院另外三位同志一道，与本月25－27日，在成都八一宾馆，参加了由“北京东方天使医学研究院”组织的，“新医改形式下的医院质量管理和科室建设”研讨班学习活动。“东方天使”两位高级管理专家（解放军总医院原院长朱士俊和北大特聘教授、东方天使首席顾问、指导上百家医院取得巨变的史晓群教授），分别就“我国医院质量管理发展现状及展望”和“如何当好一个医院科室主任”，做了深入浅出的精辟讲解。与会期间，还全面参观了成都军区机关医院，直观感受到由史教授等管理专家打造、经该院干部群众十年奋战，取得的翻天覆地的变化（员工由几十到700人，床位由30到500张，设备由不足200万到亿元，医疗用房由不足5000到30000平米，创建了以口腔专科为龙头，集耳鼻喉、儿科、疼痛、肿瘤等专科为一体，有上百位高级专家，年收入近两亿的现代化、个性化、信息化的综合性医院）。体会良多，简要汇报如下。

一、团体变团队是良好的开端

团体只是众多的成员会聚在一起，团队是有共同的目标、统一的组织、团结的精神和严密的合作方法；团体是散乱的、暂时的，团队是紧密团结的、可以指向哪里打向哪里。

二、目标明确是获胜的关键 目标包括长远目标和近期目标，应切合实际，既不过高，也不宜过低。

三、分解任务是重要的步骤

将任务细化，分解落实到各个部门、每个人，使人人都能尽其力。

四、过程监管重在自查自纠

在实施计划和项目的过程中，进行有效的监管，自查自纠可以随时发现问题，更利于及时解决问题。

五、奖惩科学合理培养良好习惯

奖惩是为了使大家自觉修正错误，惩处的目的是规范行为、养成良好习惯，更好的调动全员的积极性。

六、未雨绸缪避免拐点产生

计划、项目实施的环节中，医院、科室发展的每个阶段，随时进行回顾和展望，一旦方向偏差，及时予以调整，避免拐点产生，确保持续创新。

七、打造“高、精、专”创建特色专长确保整体前进

不断整合内部资源，及时发现和培养人才，在人才、技术、设备等各方面打造“高、精、专”，创建特色专长，确保整体前进。

尽管我们现在拥有独家经营、交通便利、院貌焕然、领导重视、及各类慢性病患者众多等优势，也有人才匮乏、观念陈旧、没有特色专长等诸多劣势。针对本地实际、结合我院现状，有如下设想。

一、改变观念，发挥特长优势

改变与市医院、中医院竞争常见病、多发病治疗的习惯观念，继续搞好现有基本医疗服务，不再追求大而全，避免人力、物力、财力浪费。从院部到科组，高度重视人才培养，层层制定专科、专业、专项人才培训及项目开发计划，逐步实现全院有龙头科室、特色专科，各科有专家人才、专病治疗小组、专长服务项目等，真正做到资源共享、优势互补，避免院内无序竞争，减少资源浪费、降低设备闲置率。

二、目标明确，责任到人

全院上下分别制定切实可行的、三年、五年发展规划，统一方向、明确目标，将规划实施步骤细化到每半年、每季度、每月、每旬直到每天，任务分解到每个人，人人都能担当责任、都能发掘潜能，每天进步一点，直到全面完成计划任务。

三、时间表制度

各部门都定出各项任务完成的具体时间表，按时间表进行奖惩。如科室提出新项目开展的计划交院部批示，院部应有明确的答复时间，一经同意立项，院部应有提供软、硬件支持的时间表，科室应有实施、完成项目的时间表，提前完成予以奖励，推迟完成的予以惩处。

四、实行过程监管，铸就明日辉煌

全院上下建立不断完善的监管制度和体系，使监督→发现问题→纠正→再发现新问题→再纠正的机制，具体落实在整个行动的每个步骤中，从项目源头上、服务环节中防范和杜绝医疗纠纷事故，消减资源浪费和违纪违规现象的发生，避免不合格产品“出炉”，使各项工作开展得更好、更完善。

2010年6月30日 关于开设中西医结合康复专科的

报

告

根据新医改综合医院必须中西医并重的精神，结合新农合、社保相关惠民政策要求，遵照院领导指示，为大力发展我院中医事业，改变中医住院病床缺如、人员配合不足、设备使用率低、高效益设备不足（如疼痛理疗设备）、医疗资源流失严重（如住院病员病情稍有好转尚未得到良好的善后巩固治疗即办理出院，中药、中成药配方外流）等现状，拟开设中西医结合康复专科，现报告如下。

一、科室管理体系

科室实行统一的纵向管理，集门诊（康复、骨伤疼痛及中医科）、治疗、住院为一体，下设住院病区、治疗区和门诊区，统一安排科内日常工作及科间会诊。各种中医康复、理疗设备统一管理使用，融传统和现代的治疗手段为一体。科内人员紧密团结、相互协作，坚持“中西结合、弘扬国医、发展创新、服务群众”。

二、科室人员配置

医生9人（龙忠国、何修平、何彩林、肖代兴、任泽勇、李贤福、李俊、梁启凤、何桂琳），护士2人（待定）。

三、科室工作区域设置

中医住院区

一楼现防保科，暂设住院病床15－20张； 住院治疗区

一楼玻璃幕墙内的空间，集中安置康复理疗设备； 中医门诊区

门诊骨伤诊断室（六间），集中安排科内各门诊。

四、人员分工

由高年资医生负责科内门诊、住院查房、会诊及带教工作，低年资医生负责科内住院病人具体管理及病历文书书写等工作，护理人员负责医嘱执行及记账管理工作。

五、具体操作

（一）、制定科内工作目标、计划和措施，责成全院各科全力配合；大力宣传新农合、社保及城镇医保中医工作方面的优惠政策，使需住院治疗的参合、参保病员得到及时和正规的中医药治疗。

（二）、科内病房（含家庭病床）主要收治各种慢性老年性疾病（如慢支炎、高血压、糖尿病、慢性肝肾胃病、前列腺病等）、骨伤、疼痛、康复及皮肤肛肠病员以及其它科室尚需后期调理的转科治疗患者。在科内治疗的患者，若发生内、外、妇科急重病症，需要进行西医治疗的，及时予以转科处理（住院区暂不安排夜间及急诊值班）。加强科间协调，避免科间利益冲突，保障医疗安全。

（三）、科内治疗方面，根据实际条件，结合医保要求，针对不同病种，制定合理的常规治疗方案，全面运用内治法【汤、丸、散剂】、外治法【药熨（药饼、药膏、药酒）、敷贴（敷肚脐、敷背穴、冬病夏治等）、刮痧捏积、熏洗、灌肠、药栓、坐浴、手法整复小夹板固定等】、针刺（体针、头针、耳针等）、小针刀、穴位封闭、艾灸、拔罐、推拿按摩及康复作业治疗、牵引、理疗和中医特色护理等，搞好日常工作，尽力满足病员群众的医疗及保健需求。

（四）、严格按照50号文件及新医改规定的收费标准，结合社保、新农合及相关保险政策要求，安排专人进行记账管理，减少漏费，杜绝乱收费。

（五）、开创特色治疗、完善配套服务。在做大做强现有科室（中医内外科、骨伤、疼痛、康复、针灸理疗、皮肤、肛肠科等）的基础上，创建特色专科，通过进修学习和引进人才及技术等，逐步开展肿瘤、糖尿病、肾病、结石病、不孕不育及男性疾病等专项治理。完善配套服务（制作膏、丹、丸、散，提供煎药服务及慢病保健、家庭护理计划等），创造条件，管好家庭病床，开展社区上门医疗服务，促进科内工作全面发展。

六、质量效益及分配管理

（一）、按照职称、继教管理及医疗核心制度，落实中西医结合知识学习宣教、科内“传帮带”及查房、会诊工作。按“四合理”落实科内全面质量管理，做到人尽其力、物尽其用。

（二）、按“四合理”管理本科室与住院各科双向会诊、转诊工作质量，不断完善协调机制。

（三）、参照住院部及门诊现行分配方案进行分配，奖勤罚懒，惩治违规违纪，鼓励新技术和特色治疗项目的开展。

为尽快设置和开展中西医结合康复专科，全面满足人民群众的各种医疗需求，特此报告，敬希批复。

绵竹市汉旺人民医院中医科

2010年6月30日

第四篇：新医改制度下公立医院健康发展

新医改制度下公立专科医院的健康发展

随着我国医药卫生体制的深化改革，公立医院面临着更多生存的挑战，但是机遇和挑战是并存的。在新医改制度下我国公立医院要顺应改革和发展的要求，明确发展方向，增强自身的竞争力，为以后的长足发展奠定良好的基础。

一、体现医务人员的自身价值,体现公立医院的公益性

在我国现阶段而言，公立医院的取向应是以维护公众健康为宗旨，以保护社会劳动生产力为目的，以追求社会效益为最高准则。其行为轨迹就是必须围绕“满足人群基本保健需求，保证人群享有医疗服务公平性。”这个主题。公立医院是政府举办的非盈利性质的医院，既不是“慈善医院”，更不是“免费医院”。但是，承担必要的社会责任，是公立医院的性质决定的。政府下大力气推进公立医院的改革，在竞争日益激烈，医疗技术飞速发展的今天，无疑将大大减轻医院面向市场的压力，减轻医院的后顾之忧。

二、转变观念，树立科学的发展观

在新医改制度下，公立医院首先要及时进行观念的转变，树立科学的发展观。要在新形势下公立医院要注重医院的品牌建设，建立新型的医院管理机制，确立医院的服务模式，发挥自身的优势和专科特色，提高医院的综合能力和核心竞争力。要突破传统的经营模式的束缚，创新运行机制，更新观念，应新医改政策的要求，把医疗卫生服务的公益性放在第一位，推行覆盖面广泛的公共医疗改革措施，提高医疗卫生运行效率和服务水平，以适应广大人民群众不断增长的医疗

保健需求，以科学的发展观为指导，实现医院的可持续发展。

三、明确医院的定位，转变发展方式

新医改制度下公立医院要明确自身的定位，重新定位自己的职能，要将保护公共健康的安全作为医院的主要职责，精神卫生专科医院要将保护弱势群体的健康视为己任。医院要改变传统的经营理念，逐渐弱化对经济效益的过度追求，要将公益性放在重要的位置，控制和降低药品比例、高值耗材比例等，提高各种医疗保险目录用药的使用率和参保人员诊疗费用的可报销比例，赢得政府和社会参保人员的信任，树立公益性和非营利性的形象，真正完成社会赋予医院的“救死扶伤”的使命。同时在新医改背景下公立医院要生存发展，就必须审时度势，根据新制度的要求，适时转变发展方式。公立医院应当从以外延扩张为主的发展方式向以内涵建设为主的方式转变，利用现有硬件、软件条件，走提升医疗服务质量和水平、研究深层次服务的道路。

四、实行医院的科学管理

医药收支分开管理和逐步改革“以药补医”的机制，必然会对目前的公立医院管理水平提出更高要求。要适应新医改和社会进步的要求，公立医院必须采用现代的、科学的管理方法，利用现代社会科学、管理科学等知识促使医院管理现代化、科学化，应用现代科学的思想、组织、方法和手段，对医院各项活动进行有效的管理，使之创造最大的社会效益和经济效益。同时在新医改制度的要求下建立适应我国国情发展的现代医院管理体系，根据内外环境的变化建立有责

任、有活力、有竞争、有激励的良好运作机制。新的管理体制要完善内部治理结构，以提高服务质量和水平为核心，强化医务人员的责任感，建立以绩效为基础的考核和激励机制，让医务人员在明确自身的责任和使命的同时得到应有回报，充分调动其为病患服务的积极性。公立医院可以创立“双线”医院管理模式，即建立以市场导向的医院内部管理机制，从战略的角度去考虑医院的发展，及时更新管理理念，优化各级管理系统，提高医院的综合管理水平。

五、加强医疗质量管理

医疗质量是医院管理的核心，是医院生存和发展之本，其重要性是重中之重。在新医改中要求医院要完善医务人员、医疗技术的准入体系建设，建立医疗质量管理控制体制和体系，制定单病种医疗质量控制标准，制定重点部门医疗质量管理和医疗质量控制标准，加强医疗质量管理，加强血液安全管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全。公立专科医院要想在改革的浪潮中占有一席之地，就必须完善自身的医疗质量管理，逐步完善规章制度和相关医疗护理质量的控制标准，建立规范化、系统化的运行机制。不仅要注重整体医疗质量的管理还要注意各环节质量的管理，强化全体医务人员的管理意识，防范医疗风险，强化医院的医疗安全的管理，使整个医院的医疗质量管理有章可依、有据可循，提升整个医院的医疗质量，促进公立医院的可持续发展。

六、创新医院的医疗付费制度

在我国部分医院中存在诱导病人多做检查、多开药的现象发生，当然公立医院中也存在这种现象。公立医院要想全面改革，当然付费制度是不可忽视的环节。改革支付方式，建立科学的医疗支付制度。公立医院改革要与医保体系有效衔接和协同发展。支付制度是公立医院改革的关键环节，也是推动分级诊疗、影响医院和个人行为的最重要因素。在实现医保付费总额控制的同时，加快推进以按人头、按病种付费等为主要内涵的支付方式改革，科学确定付费标准，建立医保机构和医疗机构之间谈判协商机制和风险分担机制，加强医保机构对医疗服务行为的监督和制约。

七、以人为本，注重人才的管理

新医改背景下我国公立医院要坚持以人为本的精神，把维护人民健康权益放在第一位，要以保障人民的健康为出发点，坚持以病人为中心，不断提高服务的质量和水平，以提高全社会人们健康水平。“以人为本”管理上就是不仅要满足“社会人”的医疗和健康需要，也要满足“自身人”的需求和发展。因此公立医院在满足患者需求的同时也要注重对人才的管理。新医疗改革方案指出，完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性，人尽其才,才尽其用,最大限度地发挥每个人的积极性和创造性。医院最缺的不是资金技术，而是人才，留住和吸引人才已刻不容缓。医院必须针对人才流失的原因，立足学科建设和发展，树立人本管理理念，创造和谐的工作环境，建立科学合理的激励机制，稳定学科队伍，留住学科领军人，提升医院学科自身的地位和竞争实力。现在社

会的竞争已经转变成人才的竞争，医院也不例外。公立医院要想在激烈的竞争中求生存、谋发展，就要重视对人才的管理。医院要注重相关人才的培养、引进和建设，将长期的人才资源规划与医院发展规划紧密结合起来，尊重知识、尊重人才。最大限度地调动医务人员的积极性和创造性，从医院实际出发，建设强有力的员工团队，以强大的整体凝聚力，为公立医院的管理创新，为公立医院在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地发挥积极的作用。

八、完善精神卫生服务网络，加强专科医院建设

随着经济社会的发展，生活节奏的加快以及工作压力的增大，人们的心理卫生问题也日益突出，据不完全统计，目前有心理卫生问题的人群占总数的近20%，这些心理问题如不加以疏导，最后多会发展成为精神病，面对精神病人伤人夺命、纵火毁物、严重扰乱社会治安等现象时有发生。加强对重性精神病（特别是肇事、肇祸倾向的）的治疗与管理，不仅仅是个人和家庭的事情，也是影响社会和谐稳定的公共社会问题。狠抓防治工作网络建设，在全市形成以卫生行政部门、业务指导部门、基层卫生服务机构为主体的管理体系、指导体系和服务体系，健全市、县区、乡镇、村四级联动机制。加强专科医院的基础建设、人才建设，为全市人民的精神卫生工作服务。

二0一四年四月十五日

第五篇：新医改：基层医疗卫生事业有“钱”无“人”

新医改：基层医疗卫生事业钱多人才少

作者：97期一班 张青 107303指导教师：王世伟教授

摘要:

新型农村合作医疗制度的实施对新农村的建设具有重要意义，从2003年在部分县（市）试点至2006年我国正式启动新医改，基层医疗卫生基础设施建设效果显著。然而，目前我国基层卫生医疗水平低下，人才严重缺乏，依然没有有效解决非城镇居民看病难看病贵等问题，当下基层卫生人才队伍建设和培养成了推进基层医疗改革的关键。本文主要阐述了新医改成果及人才与技术领域存在的问题。

关键词：

基层 新医改成果人才问题策略

正文：

农村合作医疗制度是由我国农民自己创造的医疗保障制度，它曾经在较大程度上确保了农民可以获得基本的卫生服务，并在国际上被冠以“发展中国家举世无双的成就”的桂冠。但是，在改革开放后，随着农村合作医疗的解体，农民们又开始面对医疗经济的压力，“因病致贫”、“因病返贫”的现象日益严重。面对这一严峻形式，2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》出台【1】，指出要建立以各级政府为组织，农民自愿参加，个人、集体筹资与财政资助相结合，以大病统筹为主的农村居民互助共济的新型医疗制度。【2】

自2003年新型农村合作医疗试点工作开展以来，各地认真贯彻实施，稳步推进，取得了明显的成效。一是人民群众通过医改得到更多实惠。近三年来，“看病难”问题得到一定程度缓解。农村和偏远地区医疗服务设施落后、服务能力薄弱的状况显著改变，城市大医院“三长一短（排队挂号、交费和拿药的时间长，但医生问诊和检查时间较短）”问题逐步缓解，群众看病就医感受有了较大改善。15分钟内可到达医疗机构住户比例从2008年的80.3%提高到2011年的83.3%，农村地区从75.6%提高到80.8%。三年来，城乡居民开始享受到低水平、广覆盖的基本医疗保障，“看病贵” 问题有所缓解。参合农民自付医药费用比例从2008年的73.4%下 降 到2011年 的49.5%，看病就医经济负担大大减轻。按可比价格计算，2008~2011 年公立医院门诊和住院费用增长速度均控制在7%以内，减缓了上世纪 90 年代中期以来医疗费用快速增长的势头。【3】另外，全民基本医疗保障水平明显提高。到去年底，三项基本医疗保险参保人数达13亿，覆盖面超过95%，织起了世界上最大的就医保障安全网。其中，新农合、城镇居民医保参保人数比改革前增加了1.19亿。保障水平大幅提高，新农合、城镇居民医保政府补助标准由2009年的每人80元提高到2011年的200元，政策范围内住院费用报销比例从2008年的48%、54%，提高到2011年的70%左右，并普遍建立了门诊统筹。各地积极探索基本医保城乡统筹，共有5个省级区域，40多个地市和160多个县不同程度地实行了医保城乡一体化。同时，基层医疗卫生服务能力明显提高。中央共投入600多亿元，支持了2200多所县级医院、3万

多个基层医疗卫生机构和村卫生室建设，基本实现每个村有卫生室、每个乡有卫生院、每个县有达标县级医院，每个社区有卫生服务中心。2009年—2011年，全国财政支持医改的投入，比既定的8500亿元增加了3909亿元，其中中央财政新增投入比既定的3318亿元增加了361亿元。这些钱主要投在：医保——三年来，全国各级财政共安排城镇居民医保和新农合补助资金4328亿元，其中中央财政1732亿元；服务体系——中央投资430亿元支持县级医院、乡镇卫生院、村卫生室的建设，投入41.5亿元支持了社区卫生服务中心的建设，160多亿元用于县乡村三级医疗卫生机构设备购置；公共卫生——中央财政共安排服务经费395亿元等。【4】

政府的巨资投入在形式上的确使我国基层医疗卫生事业明显改善和提高，然而，仅仅是资经的投入和基础设施的规模建设依然无法从根本上解决我国的基层医疗“看病难”，“看病贵”的问题，因为基层卫生人才与技术才是真正制约我国几层医疗卫生事业发展的瓶颈。

目前全国农村乡镇卫生院中，34.6%为高中以下水平，中专生53%，具有本科以上学历的仅占 1.4%。村卫生室的基层村医均处于个体开业状态的近百万名。农村医疗水平低下，人才严重缺乏，依然没有有效解决非城镇居民看病难看病贵等问题。根据 2007年卫生部信息中心数据，全国 60 万个村卫生室中，无护理人员，执业（助理）医师不到 12 万人。全国 4 万家乡镇卫生院，现有护士（师）17 万人、执业（助理）医师 40 万人，仅占全国的 1/8 和 1/5。截止 2008 年底, 全国县级及以下医疗卫生机构数在全国医疗卫生机构总量(27.8 万个)中仅为 14.9 万个,占 53.6%。共有村卫生室61.3 万个, 乡镇卫生院

3.9 万个, 社区卫生服务中心(站)2.4 万个,县级疾病预防控制中心总数为

2259 个,县级医院总数为 8874个。截止 2008 年底,全国农村县乡和城市社区的医疗卫生机构卫生人员总量在全国卫生人员总量(616.9 万人)中仅有 280.9 万人,占 45.5%, 其中管理人员 14 万人, 注册护士 64.8 万人, 执业助理医师 25.4 万人, 执业医师 73.7 万人,卫生技术人员 233.1 万人。【5】从以上的数据可以看出，我国基层卫生人才相当匮乏，发展也很不平衡，所以如何培养基层卫生人才，解决基层卫生人才短缺问题是我国医改的一个重要环节。从目前形式来看，我基层医疗卫生人才与技术主要存在下述问题：

1、总量不足，分布不合理

2009 年我国卫生队伍的数量是7 781 448 万人，卫生技术人员 5 535 124 万人，其中职业（助理）医师 2 329 206 人，注册护士 1 854 818 人，每千人口卫生技术人员、医师数和护士数分别为 4.15、1.75、1.39。每千人口医师、护士（师）数虽然与发达国家还有很大差距，但已超过了亚洲的平均水平，也超过了世界平均水平【6】。但是由于农村和地区经济基础比较薄弱，工作生活条件比较艰苦，难以吸引和留住人才，卫生人才匮乏。我国乡镇卫生人员共 1 131 052 万人，卫生技术人员 949 955 万人，其中职业（助理）医师 418 943 万人，注册护士 202663 万人，每千农业人口乡镇卫生院人员数是 1.28 人，农村卫生人力资源不足。

2、区域间分布不均衡。

（1）东多西少，2009 年东、中、西部每千人口乡镇卫生院人员数分别是

1.49、1.31、1.05；其中每千人口乡镇卫生院人员数排在前 5 名的省份为：北京（2.72）、江苏（2.11）、湖北（1.85）、广东（1.84）、海南（1.73），排在后 5 名的省份为贵州（0.59）、云南（0.67）、甘肃（0.96）、青海（0.93）、宁夏（0.84）；

（2）城多乡少，2003 年薛成兵[2 ]等人对江苏省乡镇卫生院的调查，发现苏北每千乡村人口拥有卫生院人员数为 1.3，略高于全国平均水平，但远远低于苏南（2.75）和苏中地区（2.25）。【7】

3、专业技术人员匮乏。

基层卫生人才的分布存在“三多三少”现象。①我国一共有全科医生6万名，仅占全国医生总数的3.5%，远低于国际上的30%-60%的比例；有统计显示，我国56.7%的乡村医师不具备报考国家执业（助理）医师的资格；乡镇卫生院具有大专及以上学历的卫生技术人员不足23%；社区卫生服务中心卫生技术人员高级职称人员不足4%。无学历、中专学历低的人才多，占总数的60.1%。本科学历的卫生人才少，仅 2.8%；高级职称的人员少，仅1.6%或更低。【8】②乡及乡以上卫生院集聚了大多数的基层卫生技术人员，占比可达 46.8%，中高级人员也主要集中在这些条件相对好一些的卫生医疗机构。③县级以上医院的卫生人才多，基层卫生院卫生人才少。造成如此局面大致可以分为以下几个方面：①引进人才困难。其中最为突出的问题是引进医疗本科生的难度很大。大中专毕业生分配制度改革后，虽然放宽了对大学本科生的接收政策，对医疗本科毕业生无条件接收，但是从近五年来看，西医临床医学专业本科生几乎没有一个愿意下到基层来工作的。②人才外流严重。由于基层医疗机构条件差，待遇跟不上去，有一定基础的医疗技术人员，在学习过程中出现外调，甚至还有自动离职改行的现象。这样就使原本人才缺乏的医疗机构更加缺乏，使之进入一个恶性循环状态，进而发展到难以维持的局面。③医疗硬环境不优。基层卫生医疗机构医疗基础设施比较落后，缺乏先进医疗技术设备，让高学历的卫生人员感到“英雄无用武之地”。

由此可见，不解决人才和技术问题，我国的基层医疗卫生事业将永远难以实现质的改变。这将成为限制我国社会主义现代化建设的一大绊脚石。那么，对于现存的上述问题，有哪些解决办法呢？具体有以下一些可行性办法：

1、推进卫生人才对口支援。

继续推进城市对口支援农村卫生工程，建立城市医院与县级医院和有条件的中心卫生院的长期对口支援关系，促进人员双向交流。2011 年，通过“万名医师支援农村卫生工程”等项目，城市卫生人员支援农村卫生工作达 59 743 人次。参加援助工作的人员中，执 业(助 理)医 师 占 90.9%，注 册 护 士 占

9.1%。支援临床工作的比例最高，占 75.8%，其次为护理(3.4%)、公共卫生(6.0%)、中医(4.2%)、全科医学(3.4%)和管理工作(2.5%)。【9】2 推进实施县乡卫生人才一体化管理

实行县乡卫生人才统一招聘代理、统筹调配使用。县级医疗卫生机构新招聘大中专毕业生先在县级医疗卫生机构轮训，再统一调配到乡镇卫生院工作一定时限。对乡镇卫生院招聘的卫生技术人员，人事档案关系由市卫生局代管，在乡镇卫生院工作一定年限后，优先安排到城区医疗卫生单位工作。同时，在县级医疗机构和乡镇卫生院设立特定岗位，实行县乡卫生人才柔性流动。建立“以县带乡、以乡带村，县乡联动、乡村一体”的人才统筹模式。

3、晋升通道的设置

职业发展是大多数医科毕业生关注的重点，是否有一个好的职业发展前景是影响他们就业选择和职业流动的重要因素。做好基层卫生人才的职业发展工作，可以从以下几个方面入手:(1)完善职称评定办法。首先由单位领导组织职称评定小组，设定职称序列;再确定职称评定的依据，将该依据进行公示;最后根据评定依据来考量被评者是否有资格获得其申请的职称。另外，对长期在农村基层

工作的卫生技术人员职称晋升，要给予适当倾斜。【10】(2)确立公平竞争、公开选拔的晋升方式。可以运用笔试、面试、演讲等方式全方位考查候选人的综合能力，公开选拔领导干部，实现机会公平。(3)做好职业生涯规划。让他们明确工作目标，并且认真评估周围的环境、剖析自身的优劣势，积极为实现目标而制定相应的行动计划。

4、加强公共卫生人才队伍的建设

加强人员业务知识的培训，不断提高人才队伍的素质，加强公共卫生服务项目工作的宣传力度，对责任单位和责任人进行严格考核后兑现报酬，从而保证任务顺利完成。各级政府按规定配足公共卫生人员，放宽医疗单位编制控制，每年安排一定计划，公开招录卫技人员充实队伍，加强人才培养及制度建设，确保基层卫生院人才需求，同时对局聘、院聘人员多的问题，可实行医改编制到县，通过考试、考绩统筹解决，同时对乡镇卫生院在技术人才配备上实行倾斜，建立合理的人才流动机制，以进一步缓解基层卫技人员紧缺的现状。

结语：

农村基层医疗卫生事业的发展的关系国计民生的事，是一个长远的过程。自新医改试点到现在近十年的时间里，我国基层医疗卫生事业得到了飞速发展，优劣并存并非是对我国医疗卫生事业所取得成果的否定，而是对此的全面分析，为以后的奋斗方向指明道路。相信在不久的将来，在全民的共同努力下，农村基层医疗卫生事业会有一片新天地。

参考文献：

【1】 王世伟，《医学信息系统教程》，中国铁道出版社，第二版

【2】 常警予 付超锋《浅析新型农村合作医疗制度的运行现状》 商业文化

2012/04

【3】 《陈竺：三年医改取得重大进展 》中国医药导报 2012年1月第九卷

第三期

【4】 王农媛《让医改成果惠及百姓》红旗

【5】 易国里 杨 铭《基层卫生人才现状及探讨》 卫生经济 2012/08/06

【6】 杨慧慧，刘晓晶《我国乡镇卫生人才队伍存在问题与对策》中国公共

卫生管理 2012 年 10 月第 28 卷第 5 期

【7】 王 洁赵 莹郝玉玲江全生《我国农村基层卫生人才队伍

建设的现状、问题及建议》中国人民大学劳动人事学院北京

【8】 《两委员坦言：农村医疗卫生建设更缺的是人才和技术》《中国医药

导报》记者 王 丽 冯 婕

【9】 陈 媚，程明亮，王 玮，甘容通《海西农村医疗卫生人才现状分析与医

学院校对策探讨》南京医科大学学报（社会科学版）

【10】孟 莛《农村卫生人才缺口挑战公共卫生公平性》2012.10 CHINA

HEALTH HUMAN RESOURCES