新医改背景下公立医院改革的研究

第一篇：新医改背景下公立医院改革的研究

新医改背景下公立医院补偿机制改革的研究

【摘要】我国自2009年4月6日实施“新医改”以来,我国的卫生事业正处于深度转型时期,广大医疗机构都面临着巨大的挑战。而公立医院的改革被视为医改工作中最大的难题，公立医院所在的社会政策环境主要包括“供给”、“支付”和“监管”三部分，根据从补偿机制、监管机制和运行管理机制三个方面来进行分析其存在问题及发展。

【关键词】新医改 公立医院改革 补偿机制 监管机制 发展 Reform problems and development of new medical reform context of public hospitals Abstract:China since April 6, 2009, the implementation of the new health care reform has been the cause of China's health is in the depth of the transition period, the majority of medical institutions are facing enormous challenges.The reform of public hospitals is the biggest problem considered to be the work of the medical reform, social policy environment where public hospitals mainly includes three parts of the “supply”, “pay” and “regulatory” from the compensation mechanism, the regulatory mechanism and the operation and management mechanism aspects to analyze their problems and development.Key word : new health care reform, public hospital reform, compensation mechanism, regulatory mechanism, developing，济发展方式的重大实践，是建设现代国家、保障和改善民生、促进社会公平正义的重要举措，是贯穿经济社会领域的一场综合改革。“十二五” 时期是深化医药卫生体制改革的攻坚阶段，也是建立基本医疗卫生制度的关键时期。○ 在中共中央、国务院2009 年4 月6 日向社会公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵”’的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。这是一项为了建立中国特色的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务远大目标的重大任务。从公立医院的组织属性来看，公立医院是政府实行一定福利政策的社会公益性事业单位。是不以营利为目的的及在其运行中由国家提供经费补助的社会公共事务。但从目前公立医院改革的情况来看，全国范围内的公立医院改革大多是围绕一些比较容易推动的项目来进行，比如医疗服务质量管理、医疗服务信息化管理、住院医师培训、医院集团化等，在深层次的关键问题上并没有触及，比如人事制度改革、法人治理结构和管办分开等。显而易见公立医院的改革存在很大的难度，新一轮的医改将公立医院回归公益性作为改革的核心，而公立医院能否回归公益性关键在于改革以药养医的不良补偿机制也是新医改的深水区，是不敢轻易触碰的，也就是说目前公立医院改革到了最难点的一个阶段。1.公立医院改革的难点 1.1 补偿机制中存在的问题

现行补偿的渠道主要有服务收费、药品加成及财政补助。在逐步取消药品加成之后，医院收入的补偿机制成为了医改的热点，将公立医院补偿有服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道，改为服务收费和财政补助两个渠道。提高诊疗费、手术费、护理费收费标准，体现医疗服务合理成本和医务人员技术劳务价值。医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围。严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。而“以药补医”的逐步取消势必会引起各大利益集团的抵制。

此外，公立医院改革的指导思想是坚持公益性，合理的补偿

2公立医院回归公益性需要是公立医院实现公益性的基本保障。○政府的财政投入。关于政府补贴是“补供方”还是“补需方”，一直存在着争议。国务院发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》明确提出了“供需兼补”的基本方向，但主要向需方倾斜。而有些观点单纯强调政府需要加大财政投入，认为政府干预和市场竞争是一个不可兼容的选择。对于过度“市场化”要警惕，因为其极具有把公立医院改革重新拉回计划经济时期的风险，最终出现由政府包办所有医疗服务的现象。1.2 财政补贴范围及方向难以确定。政府的财政补助应有两个原则，一是财政补贴的范围不能包括由于医院经营不善而导致的亏损，否则与原本的行政管理体制没有差别。二是在市场失灵的领域如公共卫生服务、农村偏远地区的医疗服务、基层医疗服务建设等，应得到政府财政补贴的重点倾斜。但就目前来看，政府对公立医院的很多补偿项目都没有明确

3。的规定，投入也很不到位○1.3 医疗服务收费需要规范。

医疗服务收费近年来，医疗设备、卫生材料的价格不断增长，人力成本不断上升，医疗服务的成本急剧提高，而服务价格却没有得到及时调整，无法体现卫生技术人员的服务价值。有统计显示，技术性护理及一般诊疗项目成本回收率极低，平均仅为38％，并且与劳务费呈明显负相关。体现技术劳务和知识价值

4。的挂号费、手术费等在价格形成和调整中没有得到充分体现○种种牟利行为使得公立医院的公益性进一步淡化。政府为了控制医疗费用的上涨，也进一步加大了对医疗服务价格的控制力度，5。导致医院丧失了正常的补偿能力○现行的医疗服务价格未能如实体现医务人员的技术价值，医疗服务收费长期低于实际价值。只有提高医务人员的待遇，医疗服务价格体系体现医务人员的劳务价值，才能使医疗服务市场走上良性运转的轨道。如何制定准确反映实际价值，体现医务工作者专业技术、劳动量、职业风险等因素的价格，是提高医疗服务价格必须先解决的问题。2.医疗供给体系改革 2.1 多元化办医格局迟迟未能实现。

包括各种诊所在内的民营医疗机构数量不少，但都规模小、服务水平低，无法与公立医院特别是大型公立医院抗衡，这是整个医疗服务市场始终无法被激活的原因。允许、鼓励、支持社会力量加入医疗服务市场，是改变公立医院垄断局面的必然举措。如果在行业准入、税收、用人和参与医保定点等方面，民营医院无法享受与公立医院同等的机会，多元化办医格局将无法实现。

2．2 办医主体未能真正去行政化。

试点中涉及体制、机制最深的是“管办分开、政事分开”这两个问题。履行办医职能的机构的设计方式目前有“内”、“外”、6。但公立医院试点所尝试的大多只在形式“上”、“下”四种○上，管办不分的局面还没有得到真正的突破，法人治理结构大多都只是议事性而非决策性机构。这是实现医疗服务提供者真正“独立”的一大阻碍。2.3 医疗服务未能有效疏导。

积极引导患者向基层分流，在这次公立医院改革的试点中受到很大重视，并采取了非常有力的措施: 加大基层体系建设、积极推行社区首诊制度等。但双向转诊并没有得到有效推广，这与各医疗服务机构有很大关系。现有体制下，各医疗服务机构都是处于相对独立的状态。患者转到其他医院就意味着利润的流失。一些医疗机构多不愿意，这使得双向转诊操作难度加大。双向转诊“转上不转下”、社区首诊依靠政策强制推行。所以说目前公立医院改革体制机制还需要更加进一步的深度完善。3.监管体系未能完善 3.1监管部门

在监管机制方面目前主要的问题是要进一步明确公立医院的监管主体、监管内容和监管程序，建立公立医院的长效监管机制7。公立医院的监管涉及行业行政监管和医保基金监管两大部○分，从目前来看，有两个非常重要的问题亟待解决： 一是管办分开之后，卫生行政部门如何适应新的变化，依靠何种手段有效监管医院，管办分开是当前公立医院改革的最大难题，也是改革的主要难点之一。对卫生部门来说，管办分开意味着转型上的困难，必须要从原有上级主管部门命令式的管理方式向现代意义上的依法监管转变。实践中许多卫生部门对此并未有充分的准备和认识，因此始终无法实现突破。卫生部门的行业监管需要依法而行，因此要求相关法律法规的建立、细化与可操作性。二是医保机构如何面对庞大复杂的医疗服务市场进行有效的谈判，有效的谈判机制首先依赖于充分发育的医疗服务市场，即医保机构可以有选择权和淘汰权。其选择的标准不是以“公立” 或“私立” 来判断，而是以服务的效益来判断。因此，监管的效果依赖于多元化办医格局的实现。3.2 资金的监管

资金监管是公立医院财政补偿机制运行的最后一个环节，也是保障政府投入使用得当关键的环节。资金监管的好坏关系到政府补偿的效果以及公立医院公益性的实现程度。因此，政府需要强化资金使用监管，建立基于成本—效益原则的绩效评估机制，以经济效益和社会效益结合的原则，对公立医院财政资金支出进行监

8，引导和约督和评价，提高资金使用效率，保障资金使用效果○束公立医院提供成本效果较好的医疗服务。3.2.1加强补偿机制的监测

医院发展离不开资金，因此对医院资金必须集中管理、统一调配、有效监督，加强资金收支的监督管理。健全医疗服务成本及价格监测体系，加强对医疗服务价格及成本构成要素的监测，为制定合理的医疗服务指导价格、建立灵活的价格调整机制提供依据。在医疗这一重要的社会消费领域，需要给公众真实客观的9。信息，加强宣传和沟通也极为重要○4.完善公立医院的补偿机制的建议

《意见》中明确：取消药品加成后，医院由此减少的收入或形成的亏损，将通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费、调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施解决。结合其《意见》，并借鉴国内、外对医院补偿的成功经验的文献，对公立医院补偿机制的完善提出以下几点建议。4.1 补偿主体多元化

对于医院的补偿数额大、期限长，仅靠单一补偿主体难以承受资金压力，为了分担资金压力，应建立多元化的补偿主体，建议由政府、医疗保险机构、社会以及医院共同补偿。医疗卫生事业是一项有一定福利性质的社会公益事业，在众多补偿主体中，政府应当承担主要责任，明确中央、省级和地方政府责任，实现对公立医院的投入制度化。医疗保险部门视基金结余情况给予适当支持。在分担比例上可借鉴德国的做法，即医院的投入成本由州政

10。同时，应府财政负责解决，运营成本由疾病基金会负责补偿○充分发挥社会的力量，大力发展慈善事业，可通过建立慈善基金等方式，鼓励社会和个人进行慈善捐赠。当然，在各界对医院补偿的同时，最关键的还在于医院自身在新形势下经营模式的转变。医院应更加注重深化内部改革，更加注重医院内部的管理，不断提高医疗技术服务质量、改善医务服务态度及服务流程以吸引更多的患者，降低运行成本，提高运营效率，实现对自身的补偿。

4.2 补偿方式合理化

合理的补偿方式应该是一种既能彻底切断药品利润与医院收入间的利益关系、减少药品滥用，又能充分调动医务工作人员的积极性、保证医疗服务质量的补偿方式。例如江苏镇江市实行的按人头补偿的方式：政府或医疗保险部门在年初制定出每个人头的药品费用补偿标准，年末根据在该院就诊的实际人头数和年初制定的补偿标准给予医院相应的药品补助。采用这种补偿方式，医院得到的补偿数，仅与就诊人头数有关，医院开药越多损失越大；同时，医院为了获得更多的补偿，提高服务质量以争取更多的患者。只有这样，才能让老百姓得到更多实惠，医院得到更好发展，同时也符合政府推行取消药品加成政策的宗旨。4.3 补偿金额科学化

药品加成取消前，公立医院的医疗成本主要靠药品利润补偿，但是，各医院到底应从药品中获取多少利润来弥补经营成本才算合理，并没有统一标准。医院为了追逐更大的利润，诱导药品需求，造成药品费用加剧上涨，患者看不起病。取消药品加成后，科学核定补偿标准，使补偿金额既能满足医院的经营需求，又能兼顾其它补偿主体的承受能力，成为完善公立医院补偿机制改革需解决的另一难点。就是按照每个人头的补偿标准。社会平均人头成本的引入，统一了各医院的人头补偿标准，各医院为获得较高利润，尽量降低成本、增加收入，而这又会引起社会平均人头收入的增加和社会平均人头成本的减少，从而降低人头补偿标准，实现药品费用控制的良性循环。5.公立医院改革在具体实施中发展

“十二五” 期间，医药卫生体制改革的重心将逐步从基层上移至公立医院，涉及体制机制改革问题更多、更复杂，需要理清在改革中所要处理好的三个关系。5.1 改革优先顺序的发展关系

一项改革措施是否能够取得应有的成效，不仅取决于各项政策措施的落实，还取决于各项措施的实施时间顺序。取消药品加成是破除“以药补医” 机制、实施医药分开的好政策，但由于这项改革措施实质是公立医院补偿机制的改革，因此，这项改革政策必须要与医疗服务的价格调整、政府投入或医保补偿水平的调整相衔接，并且后者必须要先改或者同时改革，才能确保取消药品加成改革的成功。另外，再如支付方式的改革实质是价格体系的改革，只有取消按项目定价的政策，才能确保按病种或按人头预付取得相应的效果。否则，价格仍然是按项目管理，支付方式又是按病种付费，改革的效果是无法全面体现出来的。

5.1.1 支付制度改革的完善

补偿机制改革是公立医院改革的重点与难点，其改革成败不仅关系到公立医院运行机制与可持续发展，也直接关系到民众基本医疗服务的有效保障。推进医保支付制度改革，重建医疗机构及医生的激励与约束机制，是供方费用控制和完善公立医院补偿机制的关键。5.1.2 医保支付

从国际公立医院补偿机制改革来看，公立医院补偿渠道改革不仅逐渐向多元化发展，而且在世界大多数国家及地区，包括政府预算尤其医疗保险基金在内的公共筹资是公立医院 成本补偿的主要来源。从卫生服务筹资的角度看，各国及地区公立医院主要补偿来源是政府财政补贴尤其是医疗保险基金支付；虽然在不同的卫生体制国家，政府补偿的方式并不相同，但公立医院固定成本和社会功能投入，始终由政府财政补偿，而经常性的运营成本主要由医疗保险基金支付，患者根据补偿比例自付一部分费用，至于医保支付与患者自付的相对比重，取决于不同国家医疗保障的水平。目前，我国以城镇职工医保、新农合、城镇居民医保为主体的基本医保制度已经覆盖了95% 以上的城乡居民。按照“十二五”医改规划，到2015 年，职工医保、城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右。因此，在全民医保下，公立医疗机构的补偿结构主要由医保支付、患者自付与政府补贴三部分构成，而医保支付即将或者已经成为公立医院主要补偿途径。相应地，医保支付制度改革必然成为完善公立医院补偿机制改革的关键。医保支付制度改革，就是要把原来的医疗服务供方主导医疗费用的格局改变为医保经办机构与公立医院协商谈判，表现为医保机构在协商谈判过程中处于主导地位，从而改变医疗机构的盈利模式，使

11。第三方医保机构成为医疗行为规范与控制的有力监管者○5.1.3 以预期付费制为主的支付方式

以预期付费制为主的支付方式是补偿机制改革的主要趋势在现代医保市场，由于疾病经济风险与医疗服务供方行为间存在密切关系，特别是医患市场交换关系的不对等，供方主导医疗服务过程并对医疗服务费用的增长具有主导作用。所以，医疗服务供方行为被纳入到医保系统的制度设计中，从而使供方医疗服务利益和医保基金利益紧密联系在一起，这样就形成了一种由需方、供方、支付方组成的三方关系，这是当今社会医保系统构成的基本形式。作为三方关系中关联各方利益的第三方，医保制度充当了医疗费用的关键调节角色，不但要保证医疗服务的有效供给来保障国民的健康权益，还要通过费用支付与分担方式来约束医患行为，以实现医疗资源使用的效益最大化。

在医保支付成为公立医院主要补偿渠道的前提下，医疗服务供方 费用控制的主要职责在于医保机构。在世界各国，医保机构主要通过付费方式或补偿机制的不断改革来遏制医疗服务费用，而医保付费制度改革的核心就是采取各种补偿方式的组合，促使供方规范医疗行为，控制医疗费用，提高服务效率与质量。至于具体的补偿水平和补偿方式，主要由医保机构与医疗机构谈判决定。目前，支付制度改革已成为国际公立医院补偿机制改革的主要内容，虽然改革方式不尽相同，但均将预期付费制支付方式尤其是按疾病诊断相关组付费和总额预算制，作为取代传统的按类目预算制与按项目支付的改革措施，以达到约束公立医院医疗成本与适度激励的双重目的。在预期付费制改革主导趋势下，大多数国家及地区在积极进行多种预期付费制支付方式混合或与后付制支付方式混合的形式，以消除单一支付方式的负面效应而追求综合优势。现阶段，我国公立医院补偿机制改革的关键在于提高医保支付的比重与改革医保支付制度，从而让医保支付标准和补偿水平更具有可控性和预见性，这也是全球性医疗体制改革的一个12。趋势○5.2 职能与资源的发展关系

职能与资源必须相匹配。实施公立医院的管办分开，是要强化卫生行政部门的全行业管理，而绝不是削弱其对医院的管理职能。绝不能因为成立了新的公立医院办院主体，因此就把卫生行政部门的人员、资源简单地划归新成立的办院主体，工作的重点与热情都关注到新机构的运行。这样就本末倒置了。新的办院主体实质上仅管理少数几家同级政府所属公立医院，代表政府举办所属的公立医院，而卫生行政部门要实施全行业的监管，从过去仅关注本级政府所属的几家医院，扩大到关注区域内所有的医院，实质上是职能与任务更重了。所以，监管应该配备更多的资源。

5.3 基础环境与改革的发展关系

很多改革措施需要有良好的基础环境作支柱，缺乏必要的准备可能会导致很好的改革措施被扼杀在摇篮里。如按病种付费的改革措施有利于激励医院降低成本，是一项很好的改革措施。但按病种付费的改革需要有良好的电子信息系统、良好的医疗流程、成本信息以及诚信体系为支撑。如果缺乏一些必备的准备，可能导致不必要需求的行为，进而增加患者负担。另外，取消药品加成、增设药事服务费也可能导致类似的问题。如果守法诚信体系缺乏，取消药品加成可能难于真正切断医药之间千丝万缕的利益关系。因此，营造良好的社会诚信体系、遵纪守法与正确的补偿方式共同作用下才能真正实现医药分开。

6.《2011 年公立医院改革试点工作安排》的通知明确提出，要“采取设立专门管理机构等多种形式确定政府办医机构，由其履行政府举办公立医院的职能，负责公立医院的资产管理、财务监管、绩效考核和医院主要负责人的任用”。探索去行政化，可以在医院内建立董事会管理下的院长负责制之类的法人治理结构，还可通过建立医院和基层医疗机构的分工机制，加强上下联动，对公立医院实行分类管理，探索医师多点执业方式、实现形式和

13。管理办法改革等等○6.1 在新医改中加强基层医院建设。

很多基层医疗卫生机构的现状是：没有好的就医场所、没有基本医疗设备、更没有人们有需求看病的医生，人们对基层医院不信任。因此，要使医疗服务有效下沉，实现社区医疗服务的可持续发展，必须改变居民就医看病的习惯，提高基层医疗服务水平，科学规划医疗服务资源等。在短期内，可通过邀请专家坐诊的方式来推动医疗服务下沉，长期来看，应从根本上着手，在全科医生、技术设备条件等方面切实提高。在国家层面，则要科学规划基层医疗机构和中心医院的资源配置，使两者能分工不同，重点有不同。在医疗资源的配置上，要对基层医疗机构重点倾斜。建设和发展县级医院，既是政府和卫生管理部门的责任，也是市三级医院不可推卸的义务。城市三级医院帮扶县级医院，不能只停留在派专家治疗疑难病症等传统的工作方法层面，更多的是要以管理、技术等要素为枢纽，有组织规划地将城市优良医疗资源重心向县级医院下移。更需要注意的是，城市三级医院帮扶对象不能一味追求数量，需要在全面考虑院长工作时间、专家能力的前提下支援，否则支援医院会不堪重负，最终使帮扶只能变为形式。6.2 支付体系的建立必须随着监管体系的完善建立医保基金监管的有效谈判机制依赖于充分发育的医疗服务市场。因此，实现多元化办医格局对于监管体系意义重大。同时医保机构应拓宽覆盖面，使医院收入中来自医保支付的比例越来越大，这样医保

14。的谈判能力才会越来越强○在行业内，应建立公立医院信息披露制度，增加公益性投入的效率考核和披露制度，公共资源投入，例如土地、固定资产、各种政府补贴、税费优惠、无形资产等，都应包括在成本核算和报告制度之中。要区分政府对医院的直接投入和间接投入，对公共卫生项目给予专项补助或单独列支。加强对公立医院公益性绩效的监管，完善财政补偿核算制度，建立公立医院财务报表注册会计师审计制度，较大规模的公立医院可设医院总会计师，也可实行轮岗制，对公立医疗机构财务主管人15。员实行委派制○7.新一轮的公立医院改革依然任重而道远

影响公立医院改革推进有很多因素，从宏观层面、中观层面，再到微观层面有各种因素，从体系上看，有供给、支付、监管三大影响体系。所以，公立医院改革是一个涉及多方政策的综合性改革，必须将内外环境相结合，从整体运行环境及不同角度来考虑。在支付体系中，可通过节资开源建立长效的补偿机制，规范财政补助机制，改革分配制度； 在供给体系中，可实行县级医院托管模式，对公立医院实行分类管理，大力发展基层医院；在监管体系中，可随着支付和供给体系的完善，逐步建立有效的医保基金监管和行业自我监管。但无论哪一个措施，都是牵一发而动全身。由于涉及面很广，公立医院在新一轮的改革中更是举步维艰，需要的不仅仅是政府大力支持，更是公立医院的医务工作人员的积极参与和广大人民群众的支持。在深化医药卫生体制改革中，公立医院的改革被认为是关注度最高、困难最多、牵扯最广、影响最大的一个改革区域，是决定新医改成败的关键因素。在过去的3 年中，公立医院改革已经取得了阶段性的成果，为下一步的改革奠定了坚实的基础，而在接下来的几年里，若能在明确公立医院定位的基础上进行系统的制度设计，并能协调各方各界力量保障制度的顺利实施，相信在不久的将来，我国的公立医院将跨入一个新的时代！

参考文献

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第二篇：新医改背景下县级公立医院财务管理研究

新医改背景下县级公立医院财务管理研究

摘要：在医改背景下，要求公立医院更好的体现出公益性质，这对公立医院的管理工作带来了严竣的挑战。在医疗卫生体制改革工作不断深入的新形势下，财务管理作为公立医院管理体系的重要组成部分，传统的财务管理越来越无法与当前医疗体制改革的需求相适应，在这种情况下，需要进一步强化医院财务管理工作，更好的推动公立医院的健康、有序发展。

关键词：新医改 公立医院 财务管理 措施

新医改的实施目的是能够对当前看病难的问题进行缓解，并进一步减轻居民应医的负担，能够有效的提高医疗卫生服务质量和水平。同时在新医改实施后，不仅能够有效的维护居民用药的公益性，而且对于推进全民医保制度的有效落实也具有非常重要的意义。而且在新医院中强调政府政策的支持，从而为新医改的顺利实施提供重要的动力支持。为了能够更好的推动医疗体制改革的顺利实施，对于原《医院财务制度》进行了重新修订，并在2012年开始执行新的《医院财务管理制度》，这就对公立医院的财务管理工作提出了新的要求。

一、新医院财务管理制度的突出亮点

（一）通过提取医疗风险基金来提高医院抗风险能力

为了有效的配合新医改的实施，对《医院财务制度》进行了重新修订，新修订后的医院财务管理制度中，从医疗收入中进行医疗风险基金的提取，利用该基金来购买医疗风险保险及支付医疗赔偿费用。通过从医疗收入中适当的计提医疗风险基金，并将其用于医疗事故及医疗纠纷中，这不仅有利于控制医疗风险的发生，而且能够有效的缓解当前紧张的医患关系。

（二）强化成本控制，规范管理流程

在当前新的《医院财务制度》中，对成本管理内容进行了规定，强化了对成本管理的规范控制。分别针对成本管理的对象、流程和控制方法进行了具体的描述，有利于医院成本控制的规范化发展，对提高医院成本控制的准确性和有效性都具有非常重要的意义。

（三）提出了医院全面预算的要求

在新医改背景下，医院开始执行全面预算制度，并进一步对预算管理进行了详细的划分，有效的增强了预算管理工作的灵活性，使预算管理制度在具体实施过程中更具有可操作性。这不仅有效的提高了医院预算管理的水平，而且对规范医院财务管理工作起到了重要的推动作用。

（四）明确了财务管理在医院运营中的重要地位

对于三级医院要设置总会计师的，其他医院则需要根据自身的实际情况来确定是否需要设置总会计师。这在一定程度上有效的提高了财务管理在医院运营中的重要地位。另外还明确规定了财务监督的方式和主体，有效的加强了财务管理在医院管理和建设中的重要作用。

（五）有效的提升了核算和财务分析工作的水平

在当前公立医院财务管理工作中，需要详细对固定资产、建筑工程等项目进行具体的核算，以此来有效的规避财务管理工作中的漏洞，进一步明确了财务分析的重要性，利用财务分析来提供及时、准确的财务数据和信息供财务部门进行利用，而且财务信息具有较强的可信度，能够为医院各项决策提供重要的依据。

二、新医改背景下加强公立医院财务管理的措施

（一）树立正确的财务管理风险防控意识

在当前新医改背景下，公立医院需要在管理工作中树立正确的财务管理风险防控意识，能够正确认识财务风险。医院管理人员需要强化自身的学习，掌握相关的法律法规，提高自身的综合素质，在实际管理工作中，能够将财务风险意识与财务管理有效的融合在一起，有效的提高医院财务管理工作中风险防控能力。

（二）加强医院预算管理

在新医改背景下，公立医院需要实行全面预算管理，进一步建立健全预算管理制度，有效的实现对医院资源进行整合，从而实现对各项资源的有效分配和控制，确保医院各项业务活动的顺利进行。因此需要医院管理者要加快观念的转变，认识到预算管理的重要性，在财务管理工作要进一步建立健全成本核算制度，制定切实可行的成本核算方法，从而为预算管理提供准确及全面的数据支持。医院制定的预算管理标准需要与医院的发展计划相符合，避免预算管理标准的盲目性。同时医院预算还要具备主动性和控制性，使财务管理工作的实质性作用更好的发挥出来。医院预算的开展主要是为了更好的提高医院管理的水平，强化医院财务管理，因此通过加强医院预算管理，能够有效的提高医院管理工作效率，确保实现效益的最大化。

（三）完善财务管理监督体系

在当前新医改背景下，公立医院需要进一步建立健全财务管理监督体系，严格把关医院日常资金流动情况，有效的对医院现有资金和借贷资金进行利用，在医疗器械、药品及员工福利等方面要强化透明性管理，采用公开招标方式来采购医疗仪器和药品，准确对库存药品进行预算和监督，有效的降低医疗运营成本，从而为医院的发展创造更大化的效益。

（四）降低应收账款限额

在医院财务管理工作中，需要针对病人拖欠医疗费的现象采取有效的措施，可以利用降低应收账款限额的方法来对拖欠及恶意欠款等现象进行有效预防。同时医院发展过程中，还需要将成本控制工作落实到每一个人，在确保医疗质量的基础上，确保成本费用的降低，有效的提高医院财务管理的水平。

三、结束语

在新医改背景下，有效的推动了我国公立医院改革的步伐，要想取得较好的改革效果，需要及时转变观念，重视财务管理工作，将财务管理上升到医院日常重要的工作中来，以此来提高公立医院财务管理的科学性和合理性，促进医院经济效益和社会效益目标的实现，为公立医院的健康、有序发展奠定良好的基础。

参考文献：

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第三篇：新医改背景下公立医院管理体制改革的研究

新医改背景下公立医院管理体制改革的研究

摘要：目前，公立医院改革的重点是在于，怎样在改革管理体制的同时坚持公立医院的公益性，从而达到“政事分开，管办分开”的目的，让人民群众得到更好的医疗服务需求。本文通过具体分析新医改背景下公立医院管理体制改革过程中存在的问题，并根据实际情况提出科学合理的公立医院管理体制改革的策略，以便提升公立医院的管理水平，推动公立医院更加稳定健康的向前发展。

关键词：新医改 公立医院 管理体制 监管体制

中图分类号：R 197.3 文献标识码：A

目前在许多试点城市中进行的公立医院的管理体制改革中，出现了一些对管理体制改革造成阻碍，并严重影响了公立医院发展的因素，例如管理机制，运行机制以及内部分配等方面存在的矛盾[1]。所以，探索新医改背景下如何改革公立医院的管理体制具有非常重要的现实意义。

1.我国公立医院管理体制存在的突出问题

1.1公立医院外部管理上的“管办不分”与“多头管理”

在计划经济体制下形成的公立医院管理体制，很长一段时期内都在政府办，政府管的管理模式下实行。拥有国有资产的所有权，同时还掌控国有资产经营权的国有资产代表者――国家，就类似于既当裁判员又当运动员的行政行为容易与医院的经营行为混淆一样，导致国家在监管问题上不能公平处理的直接原因就是管办一身，管办不分，这给依法行政的有效性造成了严重的影响，给公平公正的履行监管、规划、行业管理职能增加的难度。

在沿用计划经济时期的模式下，出现了较高的协调和组织成本的问题，其根本原因就是行政隶属关系的不明确，例如公立医院的整体规划、人事安排、收入分配、资源使用等分别由卫牛、人事、物价、组织等不同的行政部门进行“多头管理”；其中更深层次的原因是在于缺乏统一的组织、协调和沟通机制，从而造成了医院各项功能的条块分割[2]。这给医院服务效率的提高带来的很大程度的约束，而然一般情况下公立医院都将高成本转嫁给了广大患者只是为了避免低效率的状态，这也就片面的解释了“看病难，看病贵”的原因。

1.2公立医院内部管理上的“自主权不足”与“权力滥用”

在公立医院以往的发展过程中，因为管理权过分集中在政府卫生主管部门，所以在较大的程度上影响了公立医院在自主经营过程中的决策权力。同时，因为公立医院在局部利益和经营效益发展过程中并没有非常直接的联系，各项权责不明确，严重影响了公立资源经营管理者的职能发挥，在较大程度上打击了公立资源员工的工作积极性和主动性。这样让本应属于公立医院在日常经营过程中的权利，如人员使用、服务项目开展、发展资金投入和合法收费等，所以并没有明确划分各项权限，这样便需要医院根据社会在实际需求进行开展，严重影响了公立医院的经济效益，打击了公立医院经济管理的动力。尤其是在现代经济飞速发展的过程中，因为院长的各项权利受到制约，所以让我国公立医院的院长常常在制定重大投资和项目发展策略的过程中处于被动的状态，导致各项资产浪费严重，让各个岗位的职责行为缺乏制衡的因素。

1.3监管体系不完善

1.3.1监管机制不完善

在新医改背景下，公立医院管理监管机制主要涉及监管内容、监管主体、监管程序。其中，在新医改背景下的公立医院管理体制改革过程中，其监管机制存在下列几种问题：一是管办分开之后，医院卫生行政部门应该怎样才能够适合新形势的变化需求，采用何种手段对医院进行监管，其难点问题就是管办分开；二是在整个复杂庞大的医疗服务市场发展过程中，有效的谈判主要依赖的是医疗服务市场，以保障医保机构的选择权和淘汰权。

1.3.2资金监管效果较差

在新医改背景下的公立医院管理体制改革过程中，资金监管是公立医院财政补偿中最后的一个环节，也是保障政府投入资金合理运用的重要环节，所以整个医院资金监管效果的好坏直接关系到政府补偿的效果，以及实现医院公益性的程度。但是，在当前的公立医院资金监管过程中，还存在着一系列的问题，缺乏科学合理的成本――效益原则的绩效评估机制，尚未将经济效益与社会效益结合起来，监督与评价脱节，资金使用效率低下，严重影响了新医改背景下公立医院的经营效益。

1.4改革供给体系不健全

1.4.1无法实现多元化的办医格局

在当前社会不断发展的过程中，医疗机构的种类较多，且数量也非常多，但各个医疗机构的服务水平偏低、规模较小，所以难以与公立医院抗衡比?^，无法调动起整个医疗服务市场的活力。同时，在公立医院管理体制的改革过程中，社会力量参与少，严重阻碍了公立医院管理体制的改革效率。

1.4.2行政化现象严重

在新医改背景下公立医院管理体制改革过程中，所涉及的主要问题就是管办分开和政事分开。然而，在新改革背景下公立医院管理体制改革的试点中，尚未真正让管办分开，且法人治理结构仅仅体现在议事方面，但并不是决策性机构方面。

1.4.3无法有效疏导医疗服务

引导患者向基层分流是当前新医改背景下公立医院管理体制改革过程中非常关注的内容。然而，虽然当前部分公立医院在管理体制改革过程中采取了一系列的措施，如增加基层体系建设和推行社区首诊制等，但是双向转诊并不能够进行大范围的推广，而与各个医疗服务机构的关系较大[3]。同时，当前各个医疗服务机构基本上处于独立的状态，所以一旦患者出现转院现象，则意味着存在利润流失的风险。因此，许多公立医院并不愿意患者转院，从而在一定程度上增加了新医改背景下双向转诊的操作难度。

2.新医改背景下公立医院管理体制改革的途径

2.1采取“管办分开”措施，深化认识“管办分开”制度

新医改背景下，公立医院管理体制改革的实质就是转变政府职能，也就是国家卫生行政部门不再承担管理公立医院的责任，而国家卫生行政管理部门与医院的关系逐渐由以往的行政隶属关系转变成了行政监管关系，从而让卫生行政部门的职能发生了转变。其中，逐渐由行政管理为主向监督服务转变，在较大的程度上强化了公立医院的宏观调控、监督指导、公共服务和社会管理的职能，有利于从根本上解决新医改背景下公立医院与行政部门职能、医政职能错位等弊端。因此，通过深入了解新医改的要求，对公立医院管理体制提出了较大的挑战，其以往由卫生行政部门同时行使办医和监管公立医院的管办合一的传统管理体制已经无法满足新形势下的要求，在一定程度上转变了卫生管理部门对医疗机构行使行业监督的职能。这种管理体制的转变有利于政府部门对公立医院的行为进行监督和执法。通过实践证明，管办分离是新医改背景下公立医院管理体制改革的重要途径，也是管理体制改革的重要基础内容[4]。但是，我们需要注意的是，在新医改背景下公立医院实行“管办分开”，并不是主要的目的，而只是公立医院管理体制改革的目标和手段。因此，在探究新医改背景下公立医院管理体制改革过程中，需要深化认识管办分开制度。

第四篇：新医改背景下公立医院财务绩效管理研究

新医改背景下公立医院财务绩效管理研究

摘要：近年来，新医改如火如荼，医疗卫生体制改革不断深入，越来越得到公立医院管理者的重视。良好的财务绩效管理能够全面了解医院的经营，公立医院的医疗、服务、管理水平亟待提高。在此背景下，注重财务绩效管理状况，及时优化服务、管理水平，提高公立医院整体水平和医护人员的工作效率。本文基于新医改背景，从管理目标、绩效评价、财务会计制度、绩效反馈等方面，分析了公立医院财务绩效管理工作中存在的问题，并从问题出发提出了相关改进建议。

关键词：新医改 公立医院 财务绩效 管理研究

中图分类号：F253.7 文献标识码：A

随着我国社会经济的飞速发展，人民群众持续增长的医疗服务需求与医疗卫生服务能力之间的矛盾日渐突出。为有效缓解该矛盾，政府不断深化并加快医疗卫生体制改革。在改革过程中，公立医院作为中坚力量，应发挥其有效作用。财务管理工作是公立医院可持续发展的重要一环，逐步优化其财务绩效管理工作，对我国医疗卫生事业的健康发展具有十分重要的战略意义。公立医院财务绩效管理现状分析

由于受计划经济的影响，公立医院现行的财务绩效管理体系并不健全，医院经营管理者多采用传统经营理念，在管理目标、绩效评价、财务会计制度、绩效反馈等方面存在或多或少的问题。

1.1财务绩效管理目标与公立医院整体战略目标相脱节

公立医院属于国营机构，因此其财务管理工作的开展都是以国家颁布的《事业单位会计准则》《医院会计制度》等为依据，所以大部分公立医院设定的整体战略目标并未被逐层分解到各个部门。特别指出的是，较多的医护人员认为财务绩效管理目标和财务部门没有关系，因此在设定部门、科室员工的目标时，没有从公立医院的整体战略目标出发。

1.2财务绩效评价体系不健全

合理的评价指标和评价标准、适当的评价主体，都是一个完整的绩效评价体系应具备的。当前，公立医院财务绩效评价体系主要存在以下问题。

1.2.1财务评价指标设置不合理

公立?t院属于公益性机构，财务评价指标中必须体现这一性质。随着新医改的实施，公立医院的经营自主权不断扩大，市场化趋势明显，较多的公立医院都将利润最大化作为其财务管理的重要目标，由此直接导致大部分公立医院的财务绩效评价指标侧重于诸如盈利能力、成本控制能力等经济类指标，忽略对其社会职责履行情况的评价，偏离了公立医院公益性的初衷。

1.2.2财务评价标准设计主观性大

财务绩效评价标准合理与否，直接影响着公立医院绩效评价工作的最终效果。据调查，大部分公立医院绩效评价的标准多是由主管部门根据以往的管理经验设计的，并且存在随意调整标准的现象，各个指标权重的分配缺乏扎实的数据支撑和必要的专家论证过程，主观性较大。

1.2.3评价主体单一

评价主体是指直接从事评价活动的人。大部分公立医院绩效评价主体比较单一，一般情况下都是按照上级评价下级的模式，即主管机构评价医院管理者、医院管理者评价下属，关于社会公众尤其是患者对医院的评价，还处于探索阶段，尚未建立全方位、多主体共同参与的公立医院多维评价体系。

1.3财务会计制度不完善

第一，成本核算机制不完善。当前，较多公立医院仍然沿用旧的成本核算管理方式，以科室直接成本核算为主，缺乏对管理费用和其他费用的全面核算。现行的成本核算制度对人员激励作用不明显，账目混乱、财务成本摊销混乱等现象层出不穷。

第二，财务预算体系不完善。公立医院的预算部门与其他科室交流沟通不到位，制定下一预算时单纯地依据上一年财务数据，并未遵循全面预算管理的新办法。

1.4财务绩效反馈不到位

当前，公立医院绩效管理工作多强调如何进行绩效评价，并没有将绩效管理作为一个整体来进行系统管理，最突出的表现是绩效反馈不到位。各部门、各科室仅仅知道本部门财务绩效评价的结果，并不知道问题点在哪里，因此财务评价工作对医院整体财务绩效的提高作用不大。新医改下公立医院财务绩效管理改进建议

2.1从战略目标出发制定财务绩效管理目标

新医改持续加强对公立医院的改革，旨在提高我国医疗服务质量，解决人民“看病难、看病贵”难题，进而实现公立医院的公益性本质。因此，公立医院设定财务绩效管理目标时，要从公立医院的整体战略目标出发，顺应社会发展趋势，响应新医改的各项规定，不断优化财务流程，拓展资金来源渠道，规范管理方式，以病患的健康为核心，从而促进公立医院的持续、稳定发展。

2.2完善财务绩效评价体系

公立医院财务绩效评价体系的完善，应该从新医改的具体规定出发。

一是要采用科学的评价方法。根据公立医院整体战略目标，建立医院、各科室、个人不同层次的绩效评价机制。综合采用360度全方位绩效评价方法，努力建立包含上下级、同级、患者等多维评价体系。二是要完善财务绩效评价指标。选取的评价指标不仅要全面反映公立医院经营效率，还要重点突出其公益性本质；选取的指标要灵活多变，并且在评价时可操作，能够在实践中得到具体应用。三是要制定合理的评价标准。各财务指标评价标准的确定在参考以往管理经验的同时，还必须经过扎实的数据分析和专家论证，并且不可随意修改。

2.3完善公立医院各项财务会计制度

公立医院在遵照新医改相关规定的基础上，应根据自身特点和发展要求完善相关的财务会计制度。

第一，完善成本管理制度。在公立医院管理过程中，要不断完善成本费用控制制度。一方面，将公立医院的各项成本费用逐一细化到各个科室，责任到人，强化各科室的成本管控职能。另一方面，还应建立合理的招标采购制度，优化各项资金的使用办法，降低运营成本。

第二，完善预算管理制度。新医改背景下，公立医院应建立全面预算管理制度，根据自身的经营目标及战略，对医院预算期内的各项工作进行细化，各科室构建预算管控措施，明确各岗位职责，提升全员预算管理意识。在此过程中，还应加强财务管理部门与各科室之间的交流，共同做好财务收支内容的分解，使其相互促进预算管理工作有效进行。

第三，完善内部财务监督制度。强化财务部门对各个医疗科室、设备管理部门、药房的沟通，使各部门熟知财务管理的相关制度，明确自身的职责，保证各项财务制度完整、有效的实施。另外，财务部门还应定期检查和考核各个部门的财务运作情况，定期对采购药品和医疗设备进行检查，发现问题及时上报，对违规操作予以惩罚，降低或避免各项不必要的开支。

第四，完善财务风险管理制度。公立医院应建立财务预警系统，根据自身实际情况设置财务预警临界点，建立财务风险预警流程。另外，还应强化管理者的财务风险意识，加强医院流动资产的管理。

2.4加强绩效考核结果的应用

第一，加强绩效考核结果在各项财务管理、决策中的应用。结束医院财务绩效评价工作后，要从评价结果深入分析医院的真实运营状况，发现问题、分析问题，通过总结经验和请教相关专家的方式，对具体问题提出对应的可行性解决方案。制定下一项目资金分配方案时，应充分运用绩效考评的结果。此外，还应将绩效考评结果作为财务绩效目标调整的重要依据。

第二，加强考核结果在人员薪酬管理中的应用。将财务绩效评价结果与薪酬挂钩，完善奖惩制度，赏罚分明，有理有据，强化公立医院医护、管理人?T的责任感，使个人目标与医院整体目标相统一，保障公立医院与内部人员的和谐统一发展。

2.5强化政府职能，保障公立医院公益性

较长一段时期以来，公立医院依靠“以药养医”“以械养医”等手段来弥补政府财政补助的不足。随着“全面取消药品加成”“控制公立医院医疗费用增长”“提高医务人员薪酬”等一系列新医改举措的落地实施，使得公立医院的经营难度越来越大，大范围的出现逐利行为。要想扭转这种局面，使其回归到公益性本质上来，政府还应建立补偿机制，加大对医保的财政投入力度，推进医保付费模式的改革。同时，政府应强化其监督职能，以财务绩效考核等方式监督财政投入的使用效益。结束语

保障并满足广大人民的基本医疗需求，是公立医院存在的重要意义之一。新医改背景下，公立医院任重而道远，唯有持续加强并改进财务绩效管理工作，完善各项财务会计制度，与医院各科室、各部门共同协作，充分发挥其资源效应，才能做到让患者满意、让人民满意，才能实现公立医院的经济效益和社会效益。

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第五篇：新医改背景下

新医改背景下“看病难、看病贵”探讨

郭金有

【摘要】放眼看中国，分析“看病难、看病贵”的现象和成因，重点探讨“因病返贫、因病致困”的局面是否在新医改政策的实施下改善，提出现代医改政策与民生改善工程能否真正切切落到实处，推广实行“新型农村合作医疗”、“药品零差率”、“中医中药适宜技术”等举措是否能从微观上得到理想的治理。首先必须确保公立医疗机构的公益性，凸显政府职能，加强医疗机构内部管理，规范医疗机构经济活动，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，有效解决群众看病难、看病贵这一热点问题，本文在分析“保基本、强基层、建机制”这一中心任务后，提出了看病难、看病贵这一社会性的主要矛盾在新的政策实施后能否进一步遏制，在此基础上提出了“转变服务方式，组织医务人员在乡村开展巡回医疗和公共卫生服务”，作为对解决群众看病难、看病贵的一种探索。

【论文关键词】看病难 看病责 医疗体制改革 农村新型合作医疗 大学生下基层 药品零差率 中医适宜技术

展望当代中国，随着国家各个领域的飞速发展“看病难、看病贵”的问题越来越凸显。改革开放30多年来，因人口众多，贫富领域不均等客观原因，当代中国“缺医少药”的现象还待进一步完善，“因病返贫、因病致困”的格局随着现代医改政策的实施也逐步得到了改善，“医”、“药”、“专业技术”等等科学领域的发展也逐步走向了标准化、国际化,古往今来，人类的健康问题始终摆在首位。

看病难、看病贵问题的原因分析：

1.1首先“看病难、看病贵”的现象正如字面上所表达的那样应该分为“看病难”与“看病贵”两个问题来看待：要分析这两个问题必须搞清主体与对象，即谁在喊看病贵和难、难和贵主要体现在什么方面。“看病难”在城市中主要体现在优质医疗资源缺少，医术水平高且可以信任的医生难找。但是反过来讲，不管什么病谁都想看高级医生、住高级医院那是不可能的，也是无法满足的。在农村主要表现在一般医疗资源缺乏，医务人员人数偏少、总体医疗技术水平偏低，所以对病人应进行合理分流，根据各级医疗机构的功能定位，小病到基层，大病才上大医院。大力提高农村基层医疗服务机构的诊疗水平，对于常见病、多发病、诊断明确慢性病等病人的信任非常重要，所以不能只讲看病难，而是要作具体分析。“看病贵”指医疗费用个人负担超过了患者的实际经济承受能力，其中社会保障与医疗保险覆盖的广度和强度起着很关键的作用，我国在于医疗保险方面的覆盖面很窄，据统计约44．8％的城镇人口和79．1％的农村人口没有任何医疗保障，绝大多数患者靠自费看病，承受着生理、心理和经济的三重负担。世界卫生组织发表的<2000年世界卫生报告一卫生系统：改善绩效》得出的结论是，在被评估的191个国家和地区中，中国的公平性位居188位，倒数第四。

1.2“看病难、看病贵”的问题是在新旧体制更换等原因长期积累造成的，为此政府已经出台了一系列政策，如18次连续药品降价，涉及品种规格多达万余种，2007年对医药卫生系统的商业贿赂问题也重拳出击。尽管如此，问题的解决不能期待一蹴而就，解决“看病难、看病贵”问题必须要有长期努力的思想，不可能毕其功于一役。先是从病人的方面来剖析：中国病人中没有医疗保险的人当中绝大多数是农民，约占37%正是因为这样，我觉得他们缺乏有关医疗保险的法律和法规，没有对医疗保险有一个正确的认识和预见，所以一去到医院，就总觉得看病难、看病贵，那些病人就被这样一个事实所吓倒，同时心理为这笔昂贵的医药费用而产生崩溃，所以像这种情况也就犹然而产生了。

1.3从国家的方面来看，不但有政策方面的原因，而且还有国家和政府对市场的监管力度不够严格和财政投入不足的原因。政策方面，我国关于医疗立法还存在很多的缺陷，立法还很不健全，法律监测也很不完善，所以当病人在上医院看病接受治疗时只能是心理感觉价格高而无法用法律来得到根本的保障，况且，医院以及一些卫生院或诊所是属于事业单位，也是具有赢利性质的，所以患者就更加受蒙蔽了。同时，国家对医疗市场的监管不严，还没有真正的落实到每一个人，所以这就大大地助长了看病难看病贵的不良状况。此外，我国医疗卫生投入只占世界的2%，但是我国的人口总数占世界人口总数的22%左右，用2%的医疗费用去解决22%的人口健康问题肯定会觉得看病难，看病贵。1.4关于医疗保险方面，目前中国医疗保险的覆盖范围特别的窄，从结构上看，基本医疗保险主要覆盖的还是机关、事业单位的工作人员；而农民、城镇非正式就业人员、弱势群体还没有被保险制度所覆盖，医疗保险制度应有的公平性和优越性没有充分体现出来。在农村，我们可以很明显的看到“因病返贫，因病致贫”的现象非常的多，当新型农村合作医疗制度还没充分凸现出来时，我们可以经常从电机屏幕中看到农民工因工伤或意外伤害而没有钱治病，就算给农民保险，但仍还是不够充足。其原因主要有以下一些方面：首先是农村合作医疗保险资金来源不足，随着基层社区集体经济力量的下降向农民集资成为建立合作医疗资金的重要来源，但向农民投资的难度，重要取于农民对医疗的满意程度。但是国家对医疗事业的投入甚少，农村合作医疗的政策不稳定，因为国家对医疗合作大多是采取放任自流的态度。但是地方政府行政官员为了各自的利益，使得他们对执行政策的主动性大大降低，没有足够推动合作医疗政策的落实。

1.5农民对医疗保障的要求不相同，这给建立统一的农村医疗保障体制，即农村保障的主体、方向、管理方面都构成了障碍,会导致医疗卫生资源的分配不均衡，难以发挥最大的效益。一是农村的行政区域设置的医疗卫生网点业务不足，不少地方的农民基本可以做到小病不出乡，大病直接去县或乡级医院。因此县或乡的医疗布局不能适应新的情况。二是卫生机构人员的分布非常不协调，总之这些都是产生医疗保险覆盖范围严重不足的主要原因，不足之后自然就产生病人看病难看病贵。

1.6药品与医用材料价格虚高:关于药品、医用材料价格虚高的报道已经很多，几乎人人皆知,很多药品包括一些政府定价药品从出厂到零售，中间差价为一倍甚至几倍,医疗材料价格管理基本上处于放任自流状态。“以药补医”问题始终没有解决，药品销售成为医院利润的主要来源;药品生产领域无序竞争，流通领域环节多，交易成本高，药品价格虚高。医疗资源总体不足、分布不合理:中国人口占世界的22％，但医疗卫生资源仅占世界的2％，其中还有不少资源水平不高，“僧多粥少”导致公众不能享受到优质的医疗卫生服务。城市占有80％的医疗资源而农村只有20％，因此，农民“看病难、看病贵”的现象尤为突出。1.7 服务质量、态度差，就医流程不合理:医院作为一个特殊的服务部门，面对患病的脆弱群体，该群体面临经济和精神双重的负担，如果遇到不满意的服务质量和服务态度，其反应肯定比一般服务群体要来得强烈。加上目前医疗服务人员普遍超负荷工作，待遇也不高，难免出现询问病史时间过短和回答病人问题不耐心等现象。另外，就医流程设计不合理，排队时间过长，挂号、就诊、交费、检验(检查)和取药等往往都需花费较长等待时间。如果有些大医院布局不合理，标识不清晰，需要在不同建筑或楼层之间来回奔波，病人肯定产生强烈不满。

解决“看病难看病贵”问题的途径

对于看病难看病贵问题的现象，在一些经济不发达的地区尤为严重，但是近几年我们国家正逐步实施了一些新型的医改政策来解决老百姓看病难看病贵的问题。

2.1调整医疗卫生资源的配置格局，健全医疗卫生服务体系，重点加强农村乡镇卫生院和村卫生室新型农村卫生服务体系建设，落实经费保障措施。

2.2强化公立医院公共服务职能，根据卫生事业的公益性质，各级政府及有关职能部门应更大程度地承担起卫生事业建设和发展的责任。加强医德医风建设，规范收支管理，纠正片面超收倾向。关键是明确政府责任，增加政府对医疗卫生服务的投入，对公立医院实行收、支两条线管理，改变目前公立医院以药养医、片面创收的机制。

2.3规范医疗机构的医疗服务行为。卫生行政主管部门应坚持教育与监管有机结合，完善监管机制，规范医疗服务行为。督促医疗机构坚持合理检查，严格执行疾病诊疗规范，明确基本检查和基本用药，防止因常规药物滥用和不合理检查而增加病人负担。物价部门应加大医药价格的专项监管力度，从源头上防止乱设收费项目、重复收费、多收费现象发生，切实减轻人民群众的医药负担。

2.4建立国家基本药物制度和规范，整顿药品生产和流通秩序，保证老百姓的用药需求。根据国家、社会、个人承受能力，又保证安全、有效、价廉的原则，建立国家基本药物制度，保证群众基本用药。整顿药品生产流通秩序，加强药品价格监管，严禁任何单位以任何名义把药品的价格太高。

2.5严格医疗机构、技术准入和人员执业资格审核，引导社会资金依法创办医疗卫生机构，各级医疗机构一定要加强人员的培训，让医务工作者真正的明白群众看病的需求，方便群众就医。

2.6发挥社会各方面的力量，辅助弱势群体。由政府领导及有关部门积极落实，结合社会扶持体系建设，多方面筹集资金，建立突发公共卫生事件救治基金，确保突发公共卫生事件伤病人员及“三无”病人得到及时救治。同时明确指定医疗技术水平相对较好的卫生医疗机构，对下岗失业人员和五包户、孤寡老人实行免收挂号费和诊查费、减收床位费。切实降低弱势群体的用药负担，加大投入举办惠民医院、平价医院等，缓解群众看病难、看病贵问题。使群众能够真真切切的感受到医院是全心全意为人民服务的。

2.7当前要建立医务人员定期到基层的制度，推广医疗卫生、中医、中药适宜技术，建立农村卫生人才培养制度，开展各种形式的农村巡回医疗制度。同时，借鉴国外做法，制定政策，要求大学医学毕业生毕业后到乡镇卫生院工作3到5年，充实乡镇医院人才队伍，提高农村医疗卫生服务水平，大力发展社区卫生服务，要坚持政府主导和公益性质的原则，对社区卫生资源重新布局，积极构建以社区卫生服务中心为主的卫生服务网络。

3“看病难、看病贵”的进一步深入探讨

3.1农村医疗建设中,医、患角色的再认识

患者去医院看病不象去一般的市场上消费，医疗过程中存在严重的信息不对称现象，患者对自己病情往往知道很少，更不要谈诊断和治疗方案的选择。患者到医院看病是把自己尽快康复的愿望寄托给了医生，希望医生能够对自己的利益采取相应的诊断和治疗方案。医生出于自身利益出发，还有外部压力等要求，往往使这种本应百分之百对病人忠诚的委托关系异化。开大处方、乱用药、多用药等现象十分普遍，医疗乱收费仍然屡禁不止；一些医疗机构擅自提高收费标准，自定项目、分解项目收费现象比较突出。就医时医生和病人的共同敌人应该是疾病，而现实生活中医患之间的互信可以说到了历史的最低点，甚至矛盾与冲突也屡见不鲜。

3.2诊疗行为不规范，医保工作不到位

在医疗领域中除了医生、患者外，绝大部分场合存在第三方，即医疗保险者。医疗保险者除了提供疾病风险经济分摊的重要功能外，还有一个非常重要的责任是代表患者监督提供方医生的诊疗行为是否合理，在保障自身利益的同时保障病人合法利益。但大多数医疗保险公司往往只注重自身利益，主要检查“过度医疗”问题,但作为以社会医疗保险为主的我国，医疗保险部门除了保护自身利益的同时必须关注病人的利益是否受损，代表患者的根本利益监督检查医生的医疗服务行为。

3.3实现人人享有健康的改革目标不明确

在进行医疗改革的最终目标是实现人人享有健康，而不是只让一部分人病有所医，医疗卫生改革应该始终坚持“公平优先、兼顾效率”的原则。如果仅仅为少数人服务，那么社会的整体宏观效率很低，是没有意义的。必须强化政府职能和政府责任,政府应向全民提供“基本医疗服务包”，打破城乡与体制界限，平等地提供基本的医疗卫生服务。

4、我乡看病难、看病贵的主要矛盾及解决策略探讨

松树乡地处武威市凉州区西南方，近莲花山、祁连山脉，总人口达1500多户，本人认为，在像我乡这种底子薄、财力十分有限的农村，要解决好看病难、看病贵这个问题，只有在认真分析并抓住我乡群众看病难、看病贵的主要矛盾的基础上，认真贯彻和执行国家的惠民政策，提高新型农村合作医疗的参保率，严格执行药品零差率的标准，提出有的放矢的措施，才有可能从根本上解决好看病难、看病贵的问题。

4.1 看病难、看病贵的主要矛盾分析，看病难、看病贵是事物表现出来的现象，其本质是什么？其主要矛盾是什么？必须通过认真分析，抓住其现象背后的本质和主要矛盾，才有可能采取针对性的措施，有的放矢地解决这一困扰政府、社会和医院3方的社会问题。

我国自20世纪80年代改革开放以来，社会最大的变化就是不同社会阶层的出现,与改革开放前的社会相比较，现在的社会有了贫困人群、低收入人群、中等收入人群、高收入人群。改革开放前是整齐同一的社会，其医疗服务需求也基本同一，这种情况下，只需供给无差别的医疗服务，就能满足全社会的医疗服务需求。在这种单一的“需求-供给”模式下，其医疗服务的价格是以社会平均承受水平来制定的，因而在社会的经济承受能力之内，加之社会的均衡同一，就不会出现无法承受的社会阶层，也就不会酿成社会问题。

4.2 解决看病难、看病贵的对策探讨： 针对我乡看病难、看病贵的成因及主要矛盾，可以提出许多不同的对策。比如发展经济，减少贫困，加大政府投入，构建“金字塔”型医疗卫生体系，健全社会保障体系，改变卫生资源配置方向，向农村、基层、预防倾斜等。这些对策都属于基础性对策，能解决看病难、看病贵的一部分原因问题。但由于没有针对看病难、看病贵这一现象的主要矛盾，因而，看病难、看病贵现象仍将继续存在，只是程度会有所缓解而已。我认为解决看病难、看病贵问题的理想模式应当是“转变服务方式，组织医务人员在乡村开展巡回医疗和公共卫生服务模式”，该模式是在客观事实的前提下，实事求是，针对不同的人群，为其提供来自经济上能承受的医疗服务，从而达到消除看病难、看病贵这一社会问题的目的。

4.3 据本乡十个村摸底调查，截止2010年12月份，本乡的新型农村合作医疗参合率均为74%，远远没有达到理想的标准，其主要的原因是群众的思想转变落后，响应这一重大的医改政策的出台，我们今后要做的主要工作为就是要搞好宣传，做好本质的工作，让他们尽快的转变思想，以一切从实际出发，实事求是，紧紧抓住看病难、看病贵的主要矛盾，在最低的社会公正性上解决看病难、看病贵的社会问题；用理性政府的理性约束来对待非理性医疗机构的非理性医疗服务供给（表现为过度医疗服务）和非理性病人的非理性医疗服务需求（表现为小病、常见病等均到大医院求治），保障群众的健康，从而改变全乡经济落后的新局面。

4.4 卫生部门及社会相关部门的协同配合

（1）物价部门要认真把好“最低成本”定价关。

（2）法院在医疗纠纷诉讼中，对涉及低保层、低收入层人群的诉讼，在“举证责任倒置”规则下，只能按“两低”（最低限检查+最低注档药物和治疗）标准来要求医方举证。即举证要求标准应与实践中的“两低”标准相一致，不能搞“双重标准”（医疗时实行“两低”标准，诉讼时实行“普通”标准），那样医院将无所适从。

（3）信访部门在处理涉及低保层、低收入层的医疗信访案件时，也只能用“两低”标准对医院的服务进行对照检查，而不能用其他任何高于“两低”标准的标准来评判医院的工作。

（4）水、电、气、电信、交通等公用事业部门对医院供给的一切服务，应当以最低价格收费。这应当是全社会对社会弱势人群医疗保障问题关心的具体体现，也是社会责任的一部分。

（5）应当有一个政府职能部门来负责社会人群的阶层划分和标记工作，其划分和标记工作一年一定，实行“阳光工程”，公之于众，接受社会监督。

（6）卫生行政部门和物价管理部门要共同配合，对医院执行“转变服务方式，组织医务人员在乡村开展巡回医疗和公共卫生服务””的情况进行监督检查。发现违规，坚决予以处罚。同时设置举报电话，接受社会、新闻治”，这是否会导致新的医疗服务不公平，还有待观察。同时，由于病人所得到的医疗服务主要取决于其支付能力，因此，对社会弱势人群来说，尽管医院已经用自己所能提供的最低价的服务来履行社会公益职责了，但仍将出现一部分社会弱势人群（主要是一些重病人）连这最微薄的医疗费用也支付不起的情况。这时，问题由谁来解决？是体现无限的社会正义，由政府提供医疗费保障以继续医治、直至治愈（或死亡）？还是按照自然正义原则（政府履行有限社会正义职责），无奈结束医治（目前的现实情况中，是后一种处理情形）？这将是又一个易受社会攻击的地方，也应当是一个政治问题。

5、新型农村合作医疗在我乡实行状况：

5.1、我乡经济处于不发达区域，人口稀少，人均占有量少，地处资源不丰富，经济收入普遍低，主要以农作物为主。任何时候、任何国家如果让个人独立承担疾病风险，终其一生的积累可能都会觉得“看病贵”，甚至无法承担和抵御。在农村实施新型农村合作医疗的主要职能是疾病经济风险分摊，是将个人一时的疾病风险分摊到一生，是将一人的疾病风险分摊到全社会。如果没有广覆盖的全国新型农村合作医疗制度，以个人主要承担疾病风险的医疗体制下，“看病难、看病贵”的问题可以说根本无法解决。因此，我们需要以全农村合作医疗保险的平台，用一生积累的财富来抵御一时的疾病经济风险，更需要调动全民的财富来分摊与帮助某个人的医疗负担。

5.2、全国新型农村合作医疗制度建立需要各级政府下很大决心，政府财政也必须投入很大的财力才能完成，必须提高到建设以人为本、和谐社会这样一个政治高度才能完成。目前我国新型农村合作医疗制度建立，是从我国基本国情出发，解决农民看病难问题的一项重大举措，对于提高农民健康水平、缓解农民因病致贫、因病返贫、统筹城乡发展、实现全面建设小康社会目标具有重要作用。各有关部门要从执政为民、以人为本和建设和谐社会的高度，充分认识开展新型农村合作医疗试点工作的重大意义，按照国务院的部署和要求，统一思想，明确目标，精心组织，扎实工作，把这项造福广大农民的大事抓紧、抓实、抓好。要认真总结试点单位的好做法，积极进行农民个人缴费方式的探索，充分发挥基层组织的作用，建立稳定的筹资机制。

5.3、在对松树乡卫生院展开进一步的调研后，据统计2011年松树乡人民新型农村合作医疗参合率为98%，每日门诊接待人次达100多人，日均补偿金额达1000多元，住院比例根据相关规定内设25张病床，并建立健全既方便农民又便于监管的合作医疗审核和报销办法，实行基金使用管理的卫生院、村卫生室公示制度，把合作医疗报销情况作为村务公开的重要内容，探索农民参与监督和民主管理的长效机制，保证农民的知情权和监督权。加强对合作医疗基金管理和使用的专项审计，发现问题，及时纠正。建立和完善农村医疗救助制度，做好与新型农村合作医疗制度的衔接。进一步完善相关政策措施，明确救助范围，提高救助水平，重点解决好本乡五保户和贫困家庭的问题。在帮助救助对象参加合作医疗的同时，对个人负担医疗费用过重、难以承担的部分，给予适当补助。通过新型农村合作医疗与医疗救助的协调互补，共同解决贫困农民看病就医难的突出问题。

6、使用药品零差率、地产中药及相关医改策略解决看病贵探讨

6.1新型农村合作医疗正在如火如涂进行的同时，国家又出台了新的医改政策即使用药品零差率、中医中药、适宜技术的施行，这一新政策的出台能否从根本上解决看病贵的问题。本人认为患者就医感觉医院不好进的根本原因是其昂贵的药品使他们望而却步，国家出台这样的新政策应该能解决这一本质问题。再不会是真正真需要救治的患者得不到及时的治疗，推行药品零差率、中医中药、适宜技术，基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度，执行国家、省上确定的基本药物有关规定。基本药物由卫生行政主管部门统一招标、统一定价、统一配送，实行零差率销售。基层医药卫生体制综合改革与实施国家基本药物制度同步进行，具体进度为：2010年5月31日前，在28个县市区启动国家基本药物制度和基层医药卫生体制综合改革，先期试点，完善方案；自6月起，在不少于60%的县市区开始执行国家基本药物制度，开展综合改革；年底前在全省推行国家基本药物制度，全面推进综合改革。

6.2推进保障制度改革，建立科学合理的补偿机制，确保基层医疗卫生机构正常运转。政府举办的基层医疗卫生机构人员经费和业务经费等运行成本通过服务收费、政府补助及医保基金等多渠道补偿。政府补助标准按照“核定任务、核定收支、绩效考核”的办法核定。离退休人员符合国家规定的离退休费用，在事业单位养老保险制度改革前，由当地财政部门根据国家有关规定核定补助。政府举办的基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展支出，由同级财政根据基层医疗卫生机构发展建设规划统筹安排。中央和省级财政对困难地方予以专项补助。政府举办的基层医疗卫生机构的所有收支全部纳入县级国库支付中心或财政专户统一管理。政府对村卫生室承担的基本公共卫生服务给予补助。

6.3政府举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构是基层医疗卫生服务体系的重要组成部分，是公益性事业单位，主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，由所在县市区卫生行政部门统一管理。对政府举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构，在严格界定功能和任务、核定人员编制、核定收支范围和标准、转变运行机制的同时，政府负责保障按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费和其承担的公共卫生服务的业务经费，保证其正常运转。乡镇卫生院要加强对所属行政村卫生室业务、药品、器械等方面的管理。

6.4推进人事制度改革，建立因事设岗、全员聘用的用人机制。依据乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构承担的工作任务，在合理核定人员编制的基础上，确定岗位设置，核定人员比例。乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构负责人，由县级卫生行政部门会同相关部门公开选拔、择优聘任，实行任期目标责任制。其他专业技术人员实行卫生技术人员资格准入制度。乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构在核定的编制范围内，按照人社部门核准的设岗方案，所有人员实行竞争上岗，按岗聘用，合同管理。富余人员分流采取多种方式妥善安置。

6.5推进分配制度改革，建立科学公平、体现绩效的考核分配机制。根据乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构的功能定位，科学核定承担的工作任务。基本公共卫生服务任务根据服务的人口数量、服务质量和服务半径核定。基本医疗服务任务根据近三年医疗服务平均人次、收入情况，综合考虑影响医疗服务任务的特殊因素核定。建立以服务数量、质量、效果和群众满意度为核心，公开透明、动态更新、便于操作的工作任务考核评价体系。卫生行政部门组织对基层医疗卫生机构进行绩效考核，财政、人社等部门对考核结果进行审核，考核结果与经费补助挂钩。建立按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制。基层医疗卫生机构依据公共卫生服务、基本医疗服务和公共卫生管理岗位任务制定内部分配管理办法，对职工定期进行绩效考核，考核结果与职工个人收入挂钩。各县市区基层医疗卫生机构人员定岗竞聘完成后，按照国家规定实施绩效工资。

6.6推进服务体制和运行机制改革，实现公共卫生服务逐步均等化。基层医疗卫生机构免费向城乡全体居民提供基本公共卫生服务。现阶段服务项目主要包括建立居民健康档案，健康教育，预防接种，传染病防治，儿童、孕产妇和老年人保健，慢性病及重性精神病管理等9大类。鼓励各地根据实际情况增加基本公共卫生服务项目。基本公共卫生服务随着政府投入的逐步提高将不断扩大。基层医疗卫生机构要依据基本公共卫生服务规范，健全管理制度和工作流程，提高服务质量和管理水平。在提供基本公共卫生服务的同时，基层医疗卫生机构要为本地区群众提供方便、快捷、有效的基本医疗服务。要结合实际，充分发挥中医药在基本公共卫生服务和基本医疗服务中的作用，强化城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室中医药的服务能力，提高中医药在城镇医保和新农合制度中的报销比例。

7、必须进行微观上的综合治理

7.1我们必须调整微观卫生经济政策，控制医疗费用的不合理增长。比如改革目前传统的按项目付费的方式而采取按病种付费的方式，继续采取药品集中招标等综合措施降低药品的虚高定价，治理医院不合理医药收费行为和按规范进行的医疗行为。控制医疗费用单靠卫生经济手段远远不够，同时要大力推崇循证医学，建立合理的诊疗规范，寻找成本效果好的标准治疗方案，积极推广各种适宜技术，达到提高医疗质量前提下的控制不合理费用这样一个终极目标。当前，医学科技发展非常迅速，我们的优先重点应该引进、吸收、消化那些成本效果好的技术并予以推广。同时，对原有广泛应用的临床技术或治疗方案应该进行全面的成本效果评价，比如对终末期肾病病人移植和透析两种方案成本效果(效用)进行全面权威性的比较。又如，为了减轻过度用药现象，对临床抗生素应用范围、适应征及不适应使用范围的合理界定都是具有非常重要意义的基础性工作。通过提高药品生产流通的准入标准，大力整顿药品生产流通秩序。要加强对医务人员职业道德、职业纪律和职业责任的教育。制定一系列临床技术操作规程和临床用药指南，用制度规范医务人员的医疗行为和用药行为。严肃处理乱用药、乱检查的医院和医生。

7.2必须确保公立医疗机构的公益性，确保公立医疗机构的公益性已经形成共识，问题的关键是如何进行确保。第一，必须弱化医院的趋利动机，但又要调动广大医务人员的积极性，提高医院运行的技术效率。要建立与完善医疗业务工作数量、质量与群众满意度为导向的激励机制。比如，医院在核定合理的支出项目与标准的前提下，如果仍然有结余应该按一定比例上交卫生主管部门，用于区域卫生资源的合理调整与布局、用于医学科技的发展和适宜技术的推广等。第二，政府财政投入力度必须加大，政府财政要投入到疾病治疗成本效果好的医院或科室。因为对医院而言，病人负担的医疗费用即是自己的收入，如果以比较低廉的费用提供比较优质的服务，医院自身收入必将减少，而这减少的收入如果没有合理的补偿，相信实际上没有一个医院真正愿意朝这样一个非常合理的方向努力。这就是医疗领域非常明显的市场失灵的地方。政府财政补助必须正确发挥导向作用，校正市场失灵，专助以比较低廉的费用提供比较优质的服务的医院或科室。目前撒胡椒面式的财政补助方式，不但没有很好的校正市场失灵，而且可能起了与期望相反的“逆向补助”。

7.3政府责任必须到位，随着经济和社会的发展，财政应逐年加大对医疗卫生事业的投入，在政府财政支出中要明确用于医疗卫生的支出比例，明确政府财政对公立医院的补助项目和标准。比如人员经费、基本建设和大型设备购置完全由财政全额拨款，日常运行经费通过低收费予以补偿，不足部分由政府财政“托底”以弱化医院的趋利动机。此外，政府要加大对医疗领域的监管力度，看病贵往往与乱收费和过度医疗密切相关，通过加强政府监管，消除乱收费和过度医疗对克服看病贵问题往往起到立竿见影的效果。

7.4必须建立梯度医疗体系，三级医院人满为患，社区医疗门庭冷落是医疗系统的一个普遍现象。病人流向必须合理。三级医院的定位决定其主要是负担疑难杂症的诊治，而社区卫生服务主要负责常见病多发病及诊断明确疾病的治疗。要采取行政的、制度的、经济的手段调整各类病人的合理流向，比如制定合理的定点医疗和转诊制度，发挥价格和自负比例的调节作用。7.5严格医疗机构、技术准入和人员执业资格审核，引导社会资金依法创办医疗卫生机构，各级医疗机构一定要加强人员的培训，让医务工作者真正的明白群众看病的需求，支持有资质人员依法开业，方便群众就医。

总之，我相信，在我乡政府的正确领导下，通过全乡人民的共同努力，我乡一定能探索出一条适合我乡实情的路子，很好地解决我乡群众看病难、看病贵的问题，给我乡人民一个满意的答复。

参考文献

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