手术质量评价与整改[范文大全]

第一篇：手术质量评价与整改

2012年10月手术质量评价及整改措施

1、本月手术总例数42例，Ⅲ级及Ⅲ级以上手术23例，占54.76﹪。平均术前住院日：4.69天；

2、住院重点手术（半月板摘除术）总例数1例;死亡例数无;术后非预期再手术例数无;平均住院日7天、平均住院费用：7852.58元。

3、无14日及30日再住院病例。

4、非计划再次手术病人1例：多发性骨折，股骨干骨折漏诊（9月入院）。

5、抗菌药物管理：住院患者抗菌药物使用率及Ⅰ类切口抗菌药物使用比例较上月有所下降，但仍较高，未达标。其余项目均达标。

6、择期手术后并发症：5例，均为生理/代谢紊乱。

7、手术后感染例数：5例，1例为I类切口手术术后感染，其余均为Ⅲ、Ⅳ类切口术后感染。

整改措施：

1、严格按照诊疗常规进行诊疗工作；加强本科室的常见急重症病人抢救流程培训，落实三级医师查房制度，层层把关，防止漏诊；

2、加强对《抗菌药物临床应用指导原则》的培训，根据骨科手术病人的特点：大部分患者均为I类切口，因此大幅降低预防性应用抗生素的比例尤为必要；

3、加强对无菌操作的培训，认真学习《外科手术部位感染预防与控制技术指南》，落实《手术部位感染预防与控制规范及操作规程》，减少I类手术切口的感染率。对于手术部位皮肤条件不好的患者，应优先选择微创治疗技术，如闭合复位外固定架固定术、经皮微创钢板内固定术等，减少手术造成的创伤，提高感染患者的治愈率。

5、加强患者为手术期的管理，术前积极治疗原发病，术后积极补液，降低酸碱平衡和水电解质紊乱的发生率，降低生理/代谢紊乱的发生率。

第二篇：人才培养质量评价与整改报告

一、2013人才培养质量分析

（一）课程教学质量评价 1.教学秩序情况

良好的教学秩序为学生营造浓厚的学习氛围，是提高教学质量的前提和重要保证。经济管理专业严格执行教务处《关于调、停、代课审批管理办法》，严把教学单位调停代课审批关。2013经济管理专业共审核批准了各类调停代课申请30余次；严格执行教学事故检查与处理制度，2013年全年无教师发生教学事故；无考试违纪违规事件发生，教学秩序良好。2.课堂教学质量

2013年，经济管理专业构建了院、系部督导员以及学生教学信息员一起的三级教学督导体系。全专业共组织完成160多课时的随堂听课，涉及不同职称、不同年龄段、不同授课类型、不同教师类型30人次。系部督导随机听课，每期召开2次教学质量信息反馈座谈会。学生座谈会等反馈情况表明，经济管理专业的课堂教学质量整体较好。制度化、规范化的督导工作有力地促进了教师教学水平的提高。2013 年，学生评教参评率达95.34%；评教数据中，课程评测结果为“优秀”的占80.67%，教师评测结果为“优秀”的达84.02%，教学质量和教师教学水平得到了学生的充分肯定和认可。3.课程资源情况

课程是培养学生知识、能力和素质的重要载体。学院实行选课制为学生自主学习提供了巨大的空间，但是也大大增加了学生对学校课程资源的需求。学校在保证课程质量的基础上，进一步增加课程数量，丰富课程资源，以此满足学生对知识的渴求和对知识结构多元化的需要。2013年，全专业一、二、三年级共开设各类课程34门次，合计可是2576学时，其中实践课程1434学时，占55.67%，理论课程为1142学时，占总课时44.33%。麦可思公司完成的《重庆三峡职业学院社会需求与培养质量2012报告》显示，经济管理专业学生的满意度为较满意。

（二）学生创新精神和实践能力评价

经济管理示范专业“以就业为导向”，大力实施专业建设和课程教学改革，致力于培养学生适应未来职业岗位需要的职业技能和综合职业能力的训练养成，鼓励倡导学生参加校内外各项职业技能竞赛活动。2012年-2013，全专业学生参加全院职业技能大赛，获得市场营销策划大赛一等奖一个；参加重庆市高校娃哈哈市场营销大赛，荣获重庆赛区二等奖；参加重庆市企业模拟管理技能沙盘大赛，荣获重庆市赛区二等奖；参加2012重庆三峡职业学院创业策划大赛二等奖一个，三等奖二个。

（三）师资队伍水平评价 1.专任教师师资队伍结构状态 近几年，全专业一直保持稳定、健康的发展态势。师资队伍发展态势良好，人才队伍的年龄结构、学历结构和学缘结构不断得到优化，高层次人才数量增长较快，教学团队建设成效显著，队伍建设正在从规模增长型转变为质量提升型发展阶段。

截至2013年9月，全专业引进专任教师4人，专任教师数量达到10人。其中，专任教师中具有硕士以上学位教师5人，占50%；“双师”素质教师比例达100%，全专业生师比为13.7:1。专任教师中，具有副教授职称及以上的教师占46.7 %。2.兼职教师队伍结构状态

学院坚持校内专任与校外兼职教师相结合的方针，各专业都有计划地聘请企事业单位的专家、工程师、技术员、能工巧匠作为兼职教师，构建一支由校外具有工程、管理实践经验的专家组成的，相对稳定的兼职教师队伍，使之成为学院培养高素质技能型人才不可或缺的重要力量。截止2011年底，来自行业企业兼职教师库的数量达296人，年龄结构比较合理，45岁以下的有199人，占总人数的67.2%；专业技术职务较高，具有高级职称的占28.04%，中级职称占40.20%，充分发挥了兼职教师在讲授技能课程、担任实习实训指导工作等方面不可或缺的作用。3.专职学生管理和教学管理队伍结构状态

学院坚持育人为本、德育为先，始终把思想政治教育摆在各项育人工作的首要位置。在学生教育管理过程中实施“四四三工程”，开展“二五六行动”，全面推进大学生思想政治教育工作和管理工作的科学化、规范化、制度化和系统化，构建全方位、多元化的育人体系。目前，学院拥有专职学生管理队伍共54人，其中具有中、高级专业技术职务的30人，占总人数的55.56%；年龄在45岁以下的有45人，占总人数的83.3%；已经连续从事教学管理工作5年以上的有21人，占总人数的38.9%。

教学管理队伍结构进一步优化，教学管理队伍的专业、专业技术职务、学位、年龄结构更加合理。2011年，学校教学管理队伍共有49人，其中具有高级专业技术职务的23人，占总人数的47%；年龄在36～45岁的有15人，占总人数的30.6%；已经连续从事教学管理工作5年以上的有27人，占总人数的55.1%。

（四）毕业就业状况评价

毕业生就业工作是学校的基础性工作，事关学生的切身利益和学校的长远发展，也是衡量一所学校人才培养质量的重要指标。近年来，学院作为全国普通高校毕业生就业工作先进集体，全面贯彻落实国家、省市毕业生就业方针政策，积极应对毕业生就业形势的新变化、新特点，以国家示范性高职院校建设为契机，强化就业导向，统筹毕业生顺利入职与长远职业发展，加大开拓创新力度，全面实施就业服务强基工程，精心打造职业指导品牌特色，不断提高毕业生职业能力，毕业生就业工作成效显著。截止2011年底，学院应届毕业生就业率达到99.37%，在全省同类学校中继续保持领先水平。根据与麦可思公司合作开展的“南通纺织职业技术学院应届毕业生半年后跟踪调研”显示：学院2010届毕业生半年后的就业率为96.9%，比我院2009届（95.1%）高1.8个百分点，比全国示范性高职2010届（89.8 %）高7.1个百分点；“自主创业比例”为3.3%，比全国示范性高职院校2011届（2.3%）高1个百分点；就业竞争力指数为88.8%，就业对口率61%，职业吻合度为44%。各项指标均位居全省高职院校前列。

（五）社会声誉

根据学院委托“第三方教育数据咨询和教育质量评估机构—麦可思公司”完成的《南通纺织职业技术学院社会需求与培养质量2011报告》显示：毕业生对母校的满意度为92%，比全国示范性高职院校2010届毕业生对母校的满意度（79%）高13个百分点；愿意推荐母校给亲朋好友去就读的比例为68%，高于全国示范性高职院校2010届（60%）8个百分点。

根据学院历年毕业生跟踪调查的反馈信息，用人单位对我院毕业生的总体评价为：具有扎实的首岗胜任能力、突出的岗位适应能力、较强的可持续发展能力；团队精神与纪律观念强；毕业生总体质量高。学院以优良的办学传统、显著的办学特色和较高的人才培养质量赢得了社会各界的广泛关注和良好评价。据不完全统计，2011年《光明日报》、《中国教育报》、《新华日报》、《南通日报》、《纺织服装周刊》、《江海晚报》、南通电视台等媒体都对我院人才培养工作进行了报道，并予以充分肯定和良好评价。学院连续七度被评为“江苏高校毕业生就业工作先进集体”，并获得“全国普通高校毕业生就业工作先进集体”称号。

4．针对岗位需求，科学设置课程（1）逆向式制定教学计划

在教学计划的制定、实施过程中，学院始终坚持以满足于京郊产业经济发展和社会对人才的需求为基点，以职业岗位（群）剖析为起点，以职业岗位（岗位群）所需知识、能力、素质分析为重心，以行业、企业专家及专业建设指导委员会的参与合作为指导，本着“以能力为本位，以素质为核心”，逆向性地开发设计核心课程及其支撑的专业技术基础课、文化基础课和人文素质课，形成了以就业为导向，以培养学生技术应用能力为主线，以职业素质和应职岗位（群）能力培养为目标，产学研“三位一体”共同培养的人才培养模式。

（2）以职业岗位能力培养为主线，推进课程体系改革

学院各专业以职业岗位能力培养为主线构建教学内容和课程体系，淡化系统性，突出应用性，重点抓整合，以“必需、够用”为度，以满足专业课教学和学生岗位能力培养的需要为前提。专业课以培养学生职业岗位能力为出发点，重点抓整合，体现综合化、模块化，如园艺专业将植物及植物生理、土壤和肥料、气象、农业微生物等几门课程整合为“植物生长与环境”，金融与保险专业将国际金融、国际贸易、国际结算3门课程整合为“国际汇兑与结算”等；技能训练课通过整周集中训练的形式强化学生职业岗位能力与技能。

为及时调整和更新教学内容，各专业通过建立专业指导委员会、教师在企业和京郊乡镇兼职、社会需求调查等方式掌握行业和岗位的最新动态，确保教学内容先进性和针对性。如园林专业根据北京绿地种植发展对人才的需求，增设了绿地养护课程；计算机和网络专业与专门从事幼儿教育软件和硬件开发与生产的高科技IT企业北京快乐谷科技有限公司签订了定单式人才培养协议书，根据协议的要求将教学内容进行了针对性的调整，增设了动画制作等课程。

（3）以精品教材为契机，加强教材建设和管理

学院非常重视教材的建设与管理工作，制定了“北京农业职业学院教材建设与管理工作意见”，作为学院教材建设与管理的依据。积极鼓励教师参加北京市教育委员会的精品教材建设立项工作，近年来承担了《果蔬贮运与加工》等4项市教委高等教育精品教材建设项目，同时以精品教材建设为龙头，紧密结合学院的教学内容与课程体系改革进行教材建设；编写出版了《农业推广》等高职高专教材48部，其中担任主编、副主编20部，在教材编写中，充分反映学院的教改成果，反映高等职业教育特色；由学院教师主编的《宠物疾病诊治》等3部教材被评为2004年北京高等教育精品教材；参与编写的《动物性食品卫生检验》等22部教材为21世纪农业高职高专规划教材；同时编写了多本实践教学指导书，鼓励教师开发和制作课件，基本形成了一套反映我院办学特色的教材体系。

在教材的选用过程中，优先选用省部级以上获奖的高职高专教材，尽可能的选择能够反映先进技术发展水平、特色鲜明的近三年出版的高职高专教材。建立了任课教师初选，教研室主任、系主任、教务处分别进行审核的三级教材选用审定制度。通过严格选用管理，学院近三年高职高专教材的选用率达到了64%。

5．根据培养目标要求，强化职业能力训练

（1）建立了与理论教学体系相辅相成的，以职业能力培养为核心的实践教学体系

学院始终坚持理论教学与实践教学相结合的原则，不断加强实验、实习、实训和综合实践等实践性教学环节，逐步构建了与理论教学体系相辅相成、以突出职业能力培养为核心、针对性较强的实践教学体系。

①从职业能力结构要求出发，构建实践教学内容体系

学院按照高职高专院校培养目标的要求，明确了高等职业教育以培养学生的技术应用能力和职业技能为主要目标，因此，构建实践教学体系应当围绕学生职业能力的形成来建立。通过对各专业职业能力结构分析和调查研究，并经过各专业指导委员会的研讨，设计出各专业的能力结构模块，并以此为依据，设计相应的实践教学内容，构成了由基本能力、专项能力和综合运用能力、职业能力三大能力和实验、实习、实训三种方式组成的实践教学体系。同时各专业制订了与理论教学大纲配套的实践教学大纲、实训课程大纲及实践实习指导书，做到集中实践教学与课程实践教学、单元训练与综合训练的合理配置和有机联系。各专业根据各自的专业特点，建立职业能力的评价体系；明确各实践教学科目的考核标准和考核办法；明确基本能力、专项能力和综合运用能力、职业能力的考核标准和考核办法。同时，各专业已建立起职业技能测试试题库。

②加强实践教学环节管理，确保职业能力训练效果良好

为保障实践教学在整个教学中的重要地位，在教学运行与管理中将实践教学环节管理进行单独设置。由教务处对实践教学进行宏观管理，各系全面负责专业实践教学工作。各系根据专业培养目标的要求在时间和组织上给以充分保证，并严格按教学计划和实践教学大纲的要求安排实践教学的各个环节。每个实践教学环节的实施都做到“六落实”：即计划落实、大纲落实、指导教师落实、经费落实、场所落实和考核落实。各专业都设有综合性实践训练项目，实践训练课程开出率达100%。通过科学、有效的管理，加强了实践教学，确保了职业能力训练的良好效果。

③高水平、多功能的校内外实训基地，为实践教学提供有力保障 学院实训基地建设本着全面规划、突出重点、重视功能、强调特色的宗旨，遵循高等职业教育的发展规律，主动适应经济社会发展对技术应用型人才的需求，创新学院实训基地建设，优化管理体制、运行机制，拓展实训基地的教学、科研、试验、示范及技术开发功能，全面提高学生的实践能力，全面提升实训基地建设水平。

◆加强校内实习基地建设，改善实验、实训条件。学院遵循校内实训基地实景化的原则，加大投入，先后建立和改造了实训基地和实训室，使学院校内实验实训场所达到61个，较先进的设备和良好的环境充分保证了学生在校内的各项技能训练和实习。

◆充分发挥校外实习基地的作用与功能。在校外实习实训基地建设上，充分发挥学院和各系两个积极性，本着与校外实习基地互惠互利的原则，校企合作，共同培养合格人才，服务社会。学生严格遵守校外实训基地的规章制度与生产操作规范，在真实的职业氛围中增强了质量意识和效率意识，培养了良好的职业习惯和合作精神，职业岗位能力得到了很好的训练。目前，学院已建立近80个相对稳定的综合性、专业性的实践教学基地，为学生的毕业综合实习、职业培养创造了良好的实践教学条件。

④以“就业为导向”，及时更新实践教学体系内容

学院始终以培养学生职业能力为教育教学的核心，以“请进来，走出去”的形式，加强学院与企业互动，深入了解各职业岗位技能的变化，随时调整实践教学内容，使学生获得的知识、技能符合实际用人单位需求。

（2）推行多证书制度，增加就业竞争力 ①积极推行英语、计算机等级证书制度

英语教学加强针对性，实施分层教学，充分利用现代化教学手段和多媒体技术，积极组织英语专题讲座，开办英语角，建立北京市英语口语考试中心，通过多种形式不断提高学生英语水平。2004年英语取证率为16.7%，2005年为31.3%。针对我院生源主要来自农村远郊区县，计算机教学加强了动手操作能力的培养。2004年计算机取证率为47.9%，2005年为81.2%。

②引入职业资格证书制度

学院要求在专业教学内容中引入职业资格标准，实践教学注重职业技能培养，同时发挥职业技能鉴定站的功能，推行职业资格证书制度。2004届毕业生取证率为73.0%，2005届为95.3%。其中重点专业的职业资格证书始终保持参试率100%，取证率100%。

（四）严格教学管理，建立教学质量监控体系

学院坚持质量立校、特色兴校，教学质量监控一直是学院教学管理的重点和特色之一。学院切实加强管理队伍建设、教学规章制度建设，严格各主要环节的质量标准，加强教学质量监控，逐步使教学管理规范化、科学化、制度化，为提高人才培养质量提供了有力的保障。

1．加强管理队伍建设

学院注重管理队伍建设，教学管理和学生管理机构设置健全，结构合理，人员素质高，职责明确，运转规范有序。学院实行院、系两级管理，以系（部）管理为主的管理体制。同时，重视教育管理研究工作，把深化教育管理研究作为提高高职教育管理水平的重要措施。学院每年的科研立项均设有教育教学管理专项课题，已完成3项全国性研究课题，公开发表教育管理研究论文81篇，有多篇在省部级评比中获奖。

学院设有就业指导办公室，配备专职人员，制度健全，管理完善，运转有效。积极推行信息化管理，教学管理和学生管理已全部实现计算机管理。学院高度重视学生就业服务与指导工作，把学生就业服务与指导工作作为学院的“党政一把手工程”，强调此项工作必须做到机构、人员、资金的三到位，要求在学生就业工作上，必须做到指导全过程、服务全方位。全院在学生就业服务与指导工作方面形成了一个领导重视、机构健全、校内外结合、全员参与的有效机制和良好氛围。真正做到了学生就业服务与指导工作的经常化、制度化，从而取得了显著效果。

2．完善规章制度建设，加强规范管理

在“规范办学、依法治校”思想的指导下，学院大力加强教学管理的规范化、制度化建设，制定了一系列教学管理规章制度，并严格执行。编制了“教师教学工作规范”、“教师课堂教学质量评价办法”等30个相关文件。对各方面和各环节都做了详尽具体的规定和要求，真正做到教学管理有章可循，从而为提高教学质量提供了有力的保障。3．明确主要教学环节的质量标准，建立教学质量保证体系（1）确定主要教学环节的质量标准

学院根据教学各环节的要求，明确了各主要教学环节的质量标准。一是教学文件。如制（修）订教学计划、制定课程标准、选用教材、专业教研室活动、毕业实习等均有相应的文件进行规范，为学院规范办学、提高教育教学质量提供制度保障。二是课堂教学。《教师教学工作规范》中明确了教师的任职要求，对课程教学大纲、教材或讲义、授课计划、备课、讲课、习题课和课堂讨论、课外指导、成绩考核等各个环节均有明确要求。三是实践教学。由教研室制定实验实训实习大纲，指导教师严格按要求组织教学、制定实习计划和具体实施方案。毕业实习由各系各专业委派业务熟练、责任心强的教师和聘请校外实训基地有经验的技术人员担任实习指导教师，从毕业设计（论文）的选题、指导教师的聘请和职责要求、选题、实习过程管理、论文修改和答辩以及最后的成绩评定都有明确要求。四是考核。学院对教学计划中所设置的必修课和选修课都要求进行考核，从命题、试卷要求、考试安排、考核过程、考场巡视、试卷评阅、监考及考试违纪处理等均有相应的要求。五是督导。学院成立了教学督导组对课堂教学、实践教学和考试等环节进行督促和指导。六是日常运行。在日常教学中，教务处依据各专业教学计划制定学期的运行表、课表和考表，建立管理制度和检查办法，认真执行，严格控制对教学进度和课表变更的审批。（2）建立教学质量监控体系

学院通过学生、督导、教师、社会等评价主体对教学质量进行多方面控制，建立了多元化的、内外结合的教学质量监控体系。内部质量监控是由学院各层次的质量保证活动所组成的网络，如教师教学质量评价考核、不同层面的教学检查、学生评教等；外部质量监控主要由社会、行业组成，如毕业生跟踪调查、用人单位反馈、社会需求调查等。通过内外结合的教学质量监控，使我院的人才培养全过程得到了有效的控制，为提高教育教学质量提供了有力的保证。

①内部质量监控

学院确定了主要环节的质量标准后，在严格执行的基础上，建立了相对独立的、完善的教学质量保证与监控体系，各系配合教务处和教育研究督导室进行信息采集，由教务处和教育研究督导室联合对所采集信息进行汇集、处理和调控，并及时进行反馈，形成了有效的纠偏和激励机制，现已形成制度。一是教师课堂教学质量评价考核办法。学院制订了《教师课堂教学质量评价考核办法》，该评价体系由系部主任评价、教务处评价、督导听评课、学生评价四部分组成。根据各部门评价结果统计，得出教师综合评价，并对综合评价效果较好的教师给予相应的奖励。二是督导听评课和巡视制度。根据《督导工作条例》，学院每年都要聘请部分教学经验丰富的教师担任兼职督导员，通过听评课和巡视，了解和掌握教学一线情况。三是学生评教制度。每学期由教育研究督导室组织学生评教工作。学生评教的结果经相关人员统计后可作为教师教学质量评价的一个重要指标；同时，对学生评价中的建议和问题进行统计和分析，并进行反馈。四是教学检查制度。分为定期检查和抽查两大类，各项教学检查的结果均需通过一定的形式及时进行反馈，通过各项教学检查，对教学中出现的问题及时分析和总结，加强和规范了教学管理，保证了教学秩序的稳定。五是听课制度，主要有同行听课和领导听课两方面。通过听课，加强了教师间的业务沟通和相互学习，形成以老带新、相互提高、相互促进的教学氛围。同时也要求领导深入课堂，了解教学情况。六是教师评学制度。期末考试结束后，教师根据学生日常表现（平时成绩）、期中考试、实践情况和期末考试给予相应的评分；学院组织教师代表座谈会，了解学生的学习状况。

②外部质量监控

多元化的教学评价机制离不开社会评价。为了更准确、更客观、更全面地收集社会对学院教学质量评价的意见和建议，近年来，学院要求各系各专业和招生就业办公室组织相关调研，主要有社会需求调研、毕业生跟踪调查和新生素质调研三方面。首先是由各专业对北京地区与本专业有关行业企业进行调研，及时了解与本专业相关的高职人才岗位所需要的知识能力素质，作为调整培养方案的依据，做到教学与市场“零距离”。其次是由各系协同招生就业办公室做好毕业生跟踪调查，了解我院毕业生与市场的对接程度，根据毕业生反馈的信息调整相关教学内容，为更好地培养出适应社会岗位需求的人才奠定坚实的基础。第三是由招生就业办公室协助各专业做好新生素质调研，根据学生的特点和不同的学习基础，及时提出建议，调整教学计划和相关教学内容，做到因材施教，真正提高人才培养水平。

（六）重视“出口”，认真做好就业指导与服务工作

学院高度重视毕业生就业工作，2003年成立了以党委书记、院长为组长的领导小组，建立了以“一把手工程”为标志的工作责任制，不断完善毕业生就业工作的规章制度和措施，建立并培养了一支具有较强的专业知识和业务能力的专、兼职结合的就业指导教师队伍。毕业生就业工作坚持做到：就业指导全过程，就业服务全方位，努力做到三个千方百计。毕业生就业工作取得了优异的成绩，我院学生的就业率2003年为81.25%，2004年为98.68%，2005年为98.86%，三年平均就业率为92.93％，就业率排在同类院校的前列。

学院在办学过程中重视对毕业生树立正确的人生观、价值观和择业观的教育，鼓励学生到基层、到农村、到艰苦的环境中去锻炼自己，提倡毕业生自主创业。据统计，我院学生80%以上来自于北京远郊区县，毕业后的工作去向也以京郊农村和涉农类行业居多，其中近60%的毕业生就职于远郊区县的各类企事业单位，近75 %的毕业生服务于农、林、牧、建筑等行业生产、建设的第一线。初步实现了学院为“三农”服务、为郊区“三化”服务、为基层服务，为京郊经济建设和社会发展培养“下得去、用得上、留得住”的实用型、技能型人才的培养目标。

第三篇：手术科室质量与安全培训记录

手术科室质量与安全培训记录

培训时间：

培训地点： 主讲人： 培训对象：

培训主题：用“质量追踪法”进行医疗质量管理 培训内容：

在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。

一、指导原则

医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。

二、医疗风险管理制度

1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。

3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。

4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。

5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。

6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。

7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。

8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报分管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一的医疗风险管理重点并制定工作方案。

三、医疗风险预警标准（以下情况应当预警）

1、危重病人抢救及高风险手术病人。

2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。

3、麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的。

4、界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。

5、对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险的。

6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。

7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。

8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。

9、对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。

10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成风险的。

11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。

四、医疗风险识别方法

（一）医疗风险分类

1、管理风险

①诊疗衔接管理制度不完善。如病人术中并发症无应对措施或相应专家会诊，职能不清；专家停诊未通知门诊挂号室对外公示等。②执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。③开展新技术（项目）风险。

2、诊疗风险

诊疗风险表现在如下几个方面: ①错误诊断②延误诊断③遗漏诊断④颠倒主次诊断⑤以症状体征代替诊断或不写诊断。

3、检查治疗风险

①选择的治疗方案或药物种类、剂量、用法失误。（致治疗失败或肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）

②手术，各种穿刺损伤及并发症。（出血、感染、气胸，心包填塞等）③输液反应。（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）④过敏反应。（过敏性休克、喉头水肿等）

⑤滥施辅助检查。（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行X线检查等）

4、医护人员自身风险 ①超常门诊量。

②三级检诊少。门诊普遍存在三级检诊不落实，业务工作缺乏上级医生把关。

③助理医师或未经授权医师承担高风险手术治疗或放射、心电图、超声检查操作及出报告。

④知识更新。门诊医护人员一人一个椅位工作点，不能及时参加院内业务学习、医学继续教育不落实，知识老化。

⑤人身安全保障。有的病人、家属、陪护及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸砖头。

（二）规避风险的措施

1、增强风险意识，立足防范为主

①岗位培训及安全教育。所有医务人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。

②落实医患沟通制度。强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。

③会诊及转科诊治制度。凡三次门诊不能确诊者转门诊办公室联系会诊，凡住院患者有疑问需转科、转院治疗需向医务科上报。④医疗文件书写规定。要求内容详实，字迹清楚、书写及时、保 存证据。凡手术、特殊治疗均需签署知情同意书，外带药品输液均需签字留底封存。

2、监控环节质量，侧重风险点

①风险监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士组成质量与安全管理小组。

②坚持风险点跟班。诊疗重点在疾病的诊断、治疗、手术、输液、过敏试验及预防接种。

③及时处理纠纷。对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。④ 急救药品齐备，人员设备在位，状态良好

（三）环节质量监控。抽查病历，注意应用医院管理部门考评结果和调查数据以弥补监控人力不足。

五、医疗风险预警程序

对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理人员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理人员、科主任通过书面或电话报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）备案，必要时报主管院长。

对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。

六、医疗风险预警响应

对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗质量与安全管理委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。

七、医疗风险预警处理

对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。对可能发生难以控制的医疗风险，由医务科组织相关科室积极做出妥善处理，并记录。

第四篇：麻醉质量与手术安全管理工作职责

麻醉质量与手术安全管理工作职责

一、科室质量控制小组管理职能

1.在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改。

2.科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。

3.检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。

4.依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。

5.收集与本科室有关的医疗质量问题，每季度至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施。

6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。

7.按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。

二、每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照相关岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度，落实各项法律法规和规章制度，确保医疗质量控制制度及措施的正确实施。

手术室医疗质量管理标准及措施

为杜绝各种安全隐患，防止医疗纠纷和医疗事故发生，提高手术室医疗质量，保证患者安全，制定本措施。

1.管理标准

严格落实围手术期管理制度，手术分级管理办法，手术医师能力评价与再授权制度与程序，手术部位识别标识制度，手术安全核查制度，手术风险评估制度，手术室术前准备制度，手术室物品清点制度，手术室病理标本管理制度，急症手术管理制度，重大、急诊手术报告审批制度与程序，急诊手术绿色通道保障措施及协调机制，非计划再手术上报及监测制度，手术室管理制度，手术室标本管理制度，手术室接送患者制度，手术患者访视制度，手术室外来器械管理制度，手术室医院感染控制制度，手术部位医院感染的预防与控制制度，围手术期预防用抗菌药物管理规定等。

2.安全管理措施

（1）术前访视制度，为避免接错病人，手术部位错误，患者紧张，制定术前访视制度，术前一天医护人员凭手术通知单到病房查阅病历，检对科室、床号、住院号、姓名、手术名称、手术部位、手术时间，了解患者基本情况如生命体征，各项生化指标结果是否正常，有无高血压、心脏病、糖尿病等，有无手术史及药物过敏史、进病房衣帽整洁，态度热情亲切，向患者说明来意，主动介绍自己的姓名和次日将为患者手术所承担的任务，称呼患者时文明礼貌用语，轻握患者手部减轻患者恐惧感，顺势查看血管弹性及粗细，为第2天输液做准备，与患者交流时语言轻柔，通俗易懂，避免用专业术语，观察患者肢体，姿态，告诉患者术中必须承受的痛苦，使患者放松心情坦然面对手术，同时建议家属给予患者关怀与支持，树立战胜疾病的信心，进入手术室后再次核对病人科室、床号、姓名、手术名称、手术部位，轻握患者手部与患者交流，这样就彻底避免接错病人，手术部位错误，还减轻患者紧张度，顺利完成手术。

（2）接送病人签字制度，为避免术中用物、器械不足和质量不良造成意外，护士接病人时将病历、X线片、CT片等病历资料带齐并签字，降低用物不足的概率，建立手术流程，把错误事故降到最低。

（3）严格的查对制度，为避免遗留物品于患者体腔，术前、术中、术后严格执行查对制度，并详细记录在《手术器械物品清点单》上，除记录各种物品的基数外，还应注意完整性和完好性。

（4）预防切口感染的一系列制度，为避免无菌操作不严格造成切口感染，严格执行操作流程，手术室灭菌手术包灭菌等，无菌物品和非无菌物品绝对分室存放，检查无菌药品是否松动、潮湿、破损、失效等，及时重新灭菌，外用药和静脉用药分室放置，双氧水、碘伏等打开后及时用药并定期更换，手术人员手部消毒液及手术间定期作细菌培养，术中如有物品怀疑被污染均不得再用，如无菌敷料被无菌液，酒精、血液等浸湿立即以四层以上干净敷料覆盖，如为污染手术则在进行无菌区域手术操作时更换干净器械。如为关节置换手术则用手术消毒液消毒完毕无菌巾拭干后，要用碘伏，酒精消毒手部、戴双层手套。

（5）密切关注患者主诉，为避免术中过敏及液路不畅造成事故，应密切关注患者主诉，如有无过敏史、是否疼痛、用药有无不适反应。对于术中植入人体的物品应提前做好防过敏措施。

（6）扎止血带时巡回护士与麻醉师共同记录时间，避免扎止血带时间过久造成四肢缺血坏死，甚至肢体坏死，扎止血带时巡回护士与麻醉师共同记录时间，缓慢松开，至少10min后方可再扎。

（7）标本登记，为避免标本丢失或损坏，一般病理标本，术毕由巡回护士与器械护士共同核对床号、姓名、病历号与标本名称后，加入福尔马林浸没标本并双人签字确认无误后由专人送往病理科。

（8）手术中严格落实医嘱制度中口头医嘱执行的流程，并及时补记相关医嘱，体现准确性、真实性、及时性。

（9）护送病人回房时，各种管道和引流管应由负责人看管防止脱落，并在接送病人单上签字，查看是否将病历、X线片、CT片、手术衣裤等带回，避免由此带来的不便。

第五篇：质量整改

TUV工程技术服务公司上海分公司

徐铸俊先生：

2011年10月6日收到宁波阪桥国际贸易有限公司（客户）2011年10月2日发来的产品信息（10月1日至5日国庆公休）。反映合同号BX11089产品代号MTZ2-01-2HA(Rev.2)其中编号022461的气瓶充气时，发现底部出现泄漏气体的现象。

我公司收到顾客的质量信息后，及时召开了质量分析会。查找气瓶泄漏的原因，并采取纠正和预防措施，予以整改。现将原因分析和整改措施报告如下。

1水压试验工序，经过验证，发现有一位水压试验操作工工人眼睛的视力情况不是十分良好，同时检验也不十分仔细，所以出现了个别气瓶充气时发生了泄漏气体的现象。该操作工已于2011年9月调离水压试验工序。

2气瓶制造从原材料熔炼、轧制、制管、热加工收底、收口、热处理、机加等多道工序。在加工和周转过程中新的局部缺陷的出现也是可能的。但由于我公司在制造和检验过程中检查不仔细没有及时发现和检出来作判废处理，这是我公司漏检造成的。为了纠正和预防。我公司已制定了质量奖惩制度。规定“下道工序是上道工序的顾客”。下道工序接收产品时要检验上道工序的质量状况，对发现的问题实行奖罚处理。以此加强全过程质量控制，严把质量关，杜绝类似事件的再次发生。该制度已于2011年9月1日起下发执行。从运行情况分析，收到了较好的质量控制效果。

3对职工加强质量意识教育、质量技能培训和质量改进是我公司质量管理工作的重要内容。我们通过以上工作将进一步稳定和提高产品质量，为顾客提供满意的产品和服务。

4气瓶漏气是我公司检验不仔细和漏检造成的。我公司向贵公司承诺。我公司发往顾客的钢瓶对于使用是安全可靠的，绝不可能发生爆裂现象，可以放心使用。使用中若发现影响安全使用的问题，由我公司负责。

南京板桥消防设备有限责任公司

总工程师：

2011年10月8日