庆兴煤业“4.20”重大瓦斯爆炸事故调查报告DOC 文档

第一篇：庆兴煤业“4.20”重大瓦斯爆炸事故调查报告DOC 文档

吉林省延边州和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿“4.20”重大瓦斯爆炸事故调查报告

2013年4月20日13时26分，吉林省延边州和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成18人死亡、12人受伤，直接经济损失1633.5万元。

事故发生后，国务院领导高度重视，国务院副总理张高丽、国务委员王勇作出重要批示，要求全力解救被困人员、查清事故原因、坚决遏制类似事故的发生。国家安全监管总局局长杨栋梁立即做出指示，并委派国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长付建华连夜率工作组赶赴事故现场，传达国务院领导的重要批示，对核查事故伤亡人数、事故抢险救援、善后处理、伤员救治、事故调查等工作提出要求。吉林省委书记王儒林、省长巴音朝鲁、副省长谷春立带领有关部门人员赶赴现场，组织指导抢险救援。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）等有关法律法规规定，4月22日依法成立了以吉林煤矿安全监察局副局长惠宇雷为组长，由吉林煤矿安监局和吉林省监察厅、安监局、公安厅、总工会、延边州政府及有关部门人员组成吉林省延边州和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿“4•20”重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），邀请吉林省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、查阅有关资料及技术分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、矿井基本情况

（一）矿井概况。

和龙市庆兴煤业有限责任公司（以下简称庆兴煤业公司）属于私营企业，现有四对生产矿井，分别是庆兴煤矿、松下坪井、长才二井、长才二井二区（达里洞井），法定代表人为葛强。庆兴煤矿位于和龙市南坪镇庆兴村境内，始建于1995年11月，1998年7月投产，设计能力15万吨/年，2000年矿井进行技术改造，改造后设计生产能力为30万吨/年，2012年4月重新进行生产能力核定降至12万吨/年。

庆兴煤矿工商营业执照、采矿许可证、安全生产许可证、煤炭生产许可证、矿长资格证和矿长安全资格证均在有效期内。该矿2012年生产原煤7.7万吨。2013年到事故发生前，生产原煤2.9万吨。全矿共有职工180人，分三班作业。

该矿采用斜井片盘开拓，三段提升，采用中央并列式通风方式，主井、副井入风，风井回风。总入风量为2350m3/min，总回风量为2390 m3/min，地面风井安装两台4-72-1/№20B型主要通风机，一台工作，一台备用。2011年经省能源局批复，矿井瓦斯等级鉴定结果为瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量为1.34m3/min，相对瓦斯涌出量为7.06m3/t，煤层自燃倾向性为Ⅱ类自燃，煤尘具有强爆炸性。

（二）违规违法生产情况。

事故发生前，矿井在+246m标高新三段暗绞布置了2个掘进工作面，分别掘进60米和150米。

该矿隐瞒位于三段暗绞+285m～+74m标高的三处作业地点，其中三段十一路巷道式采煤，三段十二路回撤（回撤前为开两帮出煤）、十五路回撤。三段十一路巷道式采煤工作面开采MC3煤层，煤层平均厚度4.3米，煤层倾角29～37°，从三段十一路车场掘送上下顺槽，在下顺槽掘上山与上顺槽贯通，打眼放炮落煤。采用三台5.5kw局部通风机供风，其中一台给上顺槽供风，二台给下顺槽供风。

该矿采取临时封闭暗绞三段绞车道、提供虚假图纸资料、不上传安全监测监控数据和不为隐瞒区域作业人员发放人员定位识别卡等欺骗手段，故意隐瞒违规违法开采区域，逃避政府及有关部门监管。

吉林八宝煤业有限责任公司“3•29”瓦斯爆炸事故后，省政府于3月30日召开视频会议，要求全省所有煤矿一律停产排查整改事故隐患。会后，庆兴煤业公司虽然将会议精神传达到公司所属矿井，但庆兴煤矿以防止工人流失为由决定不停产，4月1日后，庆兴煤业公司有关领导到该矿下井检查，对违规生产行为没有制止。

迫于上级有关部门频繁检查，该矿在全省煤矿停产整改期间曾停产3天，其余时间一直在违法违规组织生产。4月10日，和龙市煤炭事业管理局对该矿进行复产复工验收时，该矿同样采取打临时密闭方式，隐瞒了三段暗绞绞车道以下三处违规作业地点，以欺瞒手段，骗取监管部门验收合格。

二、事故发生经过和抢险救援过程

4月20日白班，矿井入井作业人员72人，其中新三段区域两个掘进工作面27人、注浆队8人；三段暗绞十一路巷道式采煤工作面12人、三段十二路回撤作业地点5人、三段十五路回撤作业地点3人，其它管理和辅助人员17人。作业人员在技术矿长黄喜春带领下，于8时入井。13时26分，在井下副二段绞车房检修绞车的机电矿长张玉祥听到一声闷响，几秒钟后，绞车房充满灰尘，张玉祥按电话上的呼叫器问发生什么情况，九路人员说发生爆炸了，张玉祥立即向地面调度室报告了事故。生产矿长李继文和安全矿长王文军接到事故报告后，组织人员入井抢救，并向公司总经理刘志刚汇报，请求救护队救援，董事长葛强在到达井口后向和龙市政府报告了事故。

事故发生后，井下人员第一时间组织自救，先后在九路主副井交岔点、三段十一路车场、三段十二路、三段十五路救出9名受伤人员，运送到安全区域。14时42分，庆兴煤业公司矿山救护队接到事故救援电话，15时10分到达矿井并入井救援。经井下侦察确认在九路变电所门口、九路三段暗绞绞车房、三段十一路车场、三段十一路回风道、三段十二路回撤作业地点共有18人遇难，并在三段十二路交岔点处救出3名受伤人员。

延边州、和龙市两级党委、政府及有关部门接到事故报告后，立即启动应急预案，成立抢险救援指挥部，全力组织施救，截止21时10分救援结束，共救出受伤人员12人，遇难人员18人。

吉林省、延边州、和龙市政府积极开展事故善后处理工作，精心治疗受伤矿工，迅速落实相关政策，妥善做好遇难矿工家属的安抚赔偿工作，矿区社会秩序稳定。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

庆兴煤矿违法违规组织生产，蓄意隐瞒作业地点，在+214m标高三段十一路采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，未形成全负压通风系统，造成瓦斯积聚，违章放炮引起瓦斯爆炸。

（二）间接原因。

1.企业安全生产主体责任不落实，违法违规组织生产。

（1）拒不执行政府指令，违法违规组织生产。庆兴煤矿拒不执行3月30日省政府视频会议关于所有煤矿一律停产排查整改事故隐患的指令和要求，不但不组织隐患排查整改，而且还在停产整改期间严重违法违规组织生产。为达到违法违规组织生产目的，该矿还于3月30日至4月1日，擅自将地面火药库内2034Kg炸药和4560枚雷管转移到井下，以逃避公安机关火工品收缴。

（2）隐瞒作业区域，逃避监管监察。为逃避政府及有关部门监管，该矿蓄意隐瞒三段暗绞以下作业区域，采取临时封闭暗绞三段绞车道、提供虚假图纸资料、不上传三段暗绞以下作业区域安全监测监控数据和不为隐瞒区域作业人员发放人员定位识别卡等欺骗手段，隐瞒非法开采区域。

（3）矿井技术管理混乱，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法。庆兴煤矿依法办矿意识淡薄，不编制作业规程和安全技术措施，随意布置采掘作业地点；在事故区域采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，不能形成全负压通风系统，从而造成瓦斯大量积聚。

（4）安全生产管理混乱，安全主体责任不落实。庆兴煤矿不按规定配齐特种作业人员，瓦斯检查工、安全检查工数量不足，以兼职代替专职；不按规定编制爆破说明书，随意确定炮眼深度、角度、装药量和封孔长度；不认真执行“一炮三检”及“三人联锁”放炮制，违章放炮。

（5）庆兴煤业公司安全责任制形同虚设，对庆兴煤矿的安全管理不到位。庆兴煤业公司安全主体责任不落实，安全管理机构不健全，设置的安全检查处未配备人员，不能履行安全检查管理职能；不落实省政府停产整改部署和要求，默许和纵容庆兴煤矿违法违规组织生产和采用国家明令禁止的巷道式采煤方法开采。

2.地方政府安全监管责任落实不到位，相关部门未认真履行对庆兴煤矿的安全生产监管职责。

（1）有关部门日常监管工作不到位。

延边州安监局、和龙市煤炭事业管理局煤矿安全监管职责履行不到位，对庆兴煤矿日常监管工作不认真。虽多次对庆兴煤矿进行检查，但没有发现庆兴煤业公司和庆兴煤矿不严格执行安全管理规章制度、安全管理机构不健全、特种作业人员不足、不按要求编制作业规程和安全技术措施、随意布置采掘作业地点等问题；仅凭矿井管理人员介绍说该区域已经停止作业活动并打了密闭，没有到该区域实地核查，对企业违法违规生产问题没有及时发现并纠正。和龙市公安局在日常监管过程中工作不细致，对庆兴煤矿火工品监管不到位，未能及时发现庆兴煤矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品等违法违规问题并作出处理。

（2）对停产整顿期间企业违法违规生产问题失察。吉林八宝煤业有限责任公司“3•29”瓦斯爆炸事故发生后，省政府要求全省煤矿一律停产排查整改事故隐患，延边州安监局、和龙市政府、和龙市安监局、和龙市煤炭局在4月3日对庆兴煤矿检查过程中，检查不认真、不细致，没有发现庆兴煤矿违法违规生产问题。

（3）对停产整改期间煤矿火工品监管不力。和龙市政府落实省政府4月3日“停产期间坚决停供火工品”指示精神不力，部门之间没有沟通配合，未形成对煤矿火工品的监管合力，致使庆兴煤矿井下存有大量火工品，为庆兴煤矿在全省煤矿停产整改期间违法违规生产创造了条件。和龙市公安局落实上级有关煤矿停产整改期间收缴封存火工品的要求不及时、不严格。

（4）对企业隐患排查监督指导不力、复产验收工作不认真。和龙市政府在落实省政府统一部署开展的煤矿停产整改工作中，对企业隐患排查监督指导不力，在对庆兴煤矿验收过程中，不认真、不全面，没有发现庆兴煤矿隐瞒三段暗绞以下作业地点和采用国家明令禁止的巷道式采煤方法问题，给事故的发生留下重大隐患。

（三）事故性质。

经调查认定，吉林省延边州和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿“4•20”重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。

四、对事故有关责任人员和事故单位处理建议

（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员。

1.秦成军，放炮员。事故当班不认真执行“一炮三检”及“三人联锁”放炮制，违章放炮，造成瓦斯爆炸。对事故的发生负有直接责任。

2.黄喜春，技术副矿长，负责庆兴煤矿技术和“一通三防”管理工作。未认真履行职责，随意布置采掘作业地点，在+214m标高三段十一路采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，未形成全负压通风系统，造成瓦斯积聚，违章放炮引起瓦斯爆炸。对这起事故的发生负有直接责任。

（二）因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取强制措施人员。

1.冯道林，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿通风队长，负责矿井通风管理工作，负责当班井下瓦斯检查工作。未认真履行职责，不按规定检查瓦斯，矿井通风管理不到位。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月13日被取保侯审。

2.邓世林，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿掘进队队长，负责矿井掘进队工作。未认真履行职责，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月13日被取保侯审。

3.吴占久，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿采煤队长，负责矿井采煤队全面工作。未认真履行职责，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被取保侯审。

4.张玉祥，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿机电副矿长，负责矿井机电运输管理和安全监控系统安装维护工作。未认真履行职责，在安装三段暗绞以下区域安全监控系统时，故意使监测监控数据不上传，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被取保侯审。

5.李继文，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿生产副矿长，负责矿井生产管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿现场生产管理不到位，蓄意隐瞒违法开采区域，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月17日被取保侯审。

6.王文军，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿安全副矿长，负责矿井安全管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全管理不到位，对矿井蓄意隐瞒违法开采区域、采用国家明令禁止的巷道式采煤方法不制止，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被批准逮捕。

7.张作堂，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿矿长，负责矿井安全生产全面工作，安全生产第一责任者。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全生产管理不到位，蓄意隐瞒违法开采区域，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，主持研究并作出庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被批准逮捕。

8.孙增科，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司副总经理，分管所属煤矿安全管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全管理工作指导检查不到位，对庆兴煤矿蓄意隐瞒违法开采区域、违法违规组织生产、采用国家明令禁止的巷道式采煤方法不制止。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月13日被取保侯审。

9.雷云发，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司副总经理兼总工程师，分管所属煤矿技术管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿技术管理工作指导检查不到位。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月13日被取保侯审。

10.刘志刚，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司总经理，负责公司所属矿井全面安全生产工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全生产工作指导检查不到位，默许和纵容庆兴煤矿蓄意隐瞒违法开采区域、违法违规组织生产、采用国家明令禁止的巷道式采煤方法。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被取保侯审，5月27日被批准逮捕。

以上人员属于中共党员的，待司法机关作出处理后，由有关部门给予相应的党纪处分。

（三）因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关立案侦查人员。

1.贾本祥，中共党员，和龙市煤炭事业管理局副局长，分管煤矿安全监管工作。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月6日被刑事拘留，5月17日被批准逮捕。

2.金广杰，中共党员，和龙市煤炭事业管理局副局长，分管煤炭行业管理工作。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月6日被刑事拘留，5月17日被批准逮捕。

3.胡发振，中共党员，和龙市煤炭事业管理局局长，负责和龙市煤炭事业管理局全面工作。因涉嫌玩忽职守罪，2013年4月28日被刑事拘留，5月6日被批准逮捕。

以上人员待司法机关作出处理后，由有关单位按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、政纪处分。

（四）建议移送公安机关处理人员。

董振忠，和龙市庆兴煤业有限责任公司保卫处处长，负责公司火工品监督管理和购买工作。对庆兴煤矿火工品监督管理不到位，对该矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品的问题未能及时发现和处理；在全省煤矿停产整改期间，不但未积极配合相关部门将庆兴煤矿井下火工品运回地面封存，并且还擅自安排人员将庆兴煤矿地面火药库储存的2034Kg炸药和4560枚雷管运至井下存放，为庆兴煤矿违法违规生产创造条件。对事故发生负有主要责任，建议移送公安机关依法处理。

（五）建议给予党纪、政纪处分人员。

1.葛强，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司董事长，法定代表人，安全生产第一责任者。贯彻落实国家有关安全生产法律法规和省政府指令不力，对庆兴煤业公司安全检查处人员不足问题重视不够，未及时配齐安全检查人员；对庆兴煤矿安全生产工作监督检查不到位，没有及时发现和处理庆兴煤矿违法违规生产问题，对事故发生负有重要责任。建议给予党内严重警告处分，建议依法罢免其和龙市人大代表和延边州人大代表职务。

2.蔡甲亮，中共党员，和龙市煤炭事业管理局副总工程师兼行业管理科长，协助局领导负责安全监管、行业管理、“一通三防”工作。对上级有关煤矿安全生产工作要求落实不到位，在对庆兴煤矿日常监管和进行复产验收过程中，检查不细致，未能及时发现并制止庆兴煤矿擅自生产、隐瞒作业地点和采用国家明令禁止的采煤方法等违法行为，对事故发生负有责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

3.金虎，中共党员，和龙市公安局治安大队副大队长，负责辖区内民用爆炸物品监管工作。落实监管责任不到位，对庆兴煤矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品的问题未能及时发现并作出处理，在停产整顿期间未能积极配合相关部门将庆兴煤矿井下火工品运回地面封存，对庆兴煤矿火工品监管不到位，负有监管责任。建议给予行政记过处分。

4.李福君，中共党员，和龙市公安局治安大队大队长，负责治安大队全面工作。落实监管责任不到位，对庆兴煤矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品的问题未能及时发现并作出处理，在停产整顿期间未能积极配合相关部门将庆兴煤矿井下火工品运回地面封存，对庆兴煤矿火工品监管不到位，负有领导责任。建议给予行政记过处分。

5.阚权，中共党员，和龙市公安局副局长，分管治安管理工作。在对辖区内煤矿火工品监管过程中，落实监管责任不到位，对庆兴煤矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品的问题未能及时发现并作出处理，在停产整顿期间，未按照上级要求立即封存庆兴煤矿火工品，未积极配合相关部门将庆兴煤矿井下火工品运回地面封存，对庆兴煤矿火工品监管不到位，负有领导责任。建议给予行政警告处分。

6.王禹，中共党员，和龙市政府副市长，分管安全生产工作（事故发生后已被免职），监督指导职能部门履行安全生产监管职责不到位，上级有关煤矿安全生产文件要求没能得到认真彻底落实，对事故发生负有领导责任。建议给予行政记大过处分。

7.金烈，中共党员，和龙市政府市长，负责和龙市政府全面工作，安全生产第一责任人。和龙市政府及相关监管部门对上级安全生产的相关文件规定和要求落实存在不彻底，不到位，不认真等问题，对事故发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。

8.杨斌，中共党员，延边州安全生产监督管理局安全监管三处处长，负责全州各类煤矿安全生产监督检查，在执行监管计划对辖区煤矿安全生产工作进行监督检查过程中，未能及时发现并制止庆兴煤矿擅自生产、隐瞒作业地点和采用国家明令禁止的采煤方法等违法行为，对庆兴煤矿监管不到位，负有监管责任。建议给予行政记过处分。

9.倪孝民,中共党员，延边州安全生产监督管理局监察专员，协助分管煤矿安全生产工作的副局长开展工作。在带队对和龙市辖区煤矿停产整改和排查隐患工作进行督查过程中，检查不认真、不细致，未能及时发现并制止庆兴煤矿擅自生产、隐瞒作业地点和采用国家明令禁止的采煤方法采等违法行为，对庆兴煤矿停产整改情况督查不到位，负有领导责任。建议给予行政记过处分。

10.金铉洙，中共党员，延边州安全生产监督管理局副局长, 分管煤矿安全生产工作（事故发生后已被免职）。对上级文件和要求贯彻落实不彻底，对庆兴煤矿监管不到位，负有领导责任。建议给予行政记过处分。

建议和龙市委书记韩先吉向上级党委作出书面检查；建议责成延边州人民政府向吉林省人民政府作出深刻检查。

五、行政处罚建议

1.和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿违法违规生产引发重大事故，对事故的发生负有责任。依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十六条规定，由吉林煤矿安全监察局对和龙市庆兴煤业有限责任公司处以罚款200万元。

建议由吉林省人民政府相关部门及吉林煤矿安全监察局依法吊销庆兴煤矿有关证照，由和龙市人民政府依法对庆兴煤矿实施关闭。

2.依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条规定，由吉林煤矿安全监察局对庆兴煤矿矿长张作堂处以上一年年收入60％的罚款，终身不得再担任煤炭行业的矿长（董事长、总经理）职务，由颁发证照的部门吊销其矿长资格证和矿长安全资格证。

3.依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条规定，由吉林煤矿安全监察局对庆兴煤业有限责任公司总经理刘志刚处以上一年年收入60％的罚款，由颁发证照的部门吊销其主要负责人安全资格证。

4.依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条规定，由吉林煤矿安全监察局对和龙市庆兴煤业有限责任公司董事长葛强处以上一年年收入60％的罚款。

六、防范措施

（一）切实提高企业依法办矿意识。要切实加强对煤矿企业安全生产法律法规的宣传教育，引导煤矿企业牢固树立以人为本、生命至上的理念，切实增强依法办矿和依法管矿意识。煤矿企业必须严格遵守和认真执行安全生产法律法规、国家安全技术标准，保证安全投入，按规定配齐安全管理机构和人员，落实各岗位安全生产责任制，加强安全教育和培训，认真组织开展隐患排查治理，切实做到安全生产自我约束、自我管理、自我提高。

（二）认真贯彻落实“七条规定”。煤矿企业必须真正落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》，所有煤矿矿长及煤矿安全生产管理人员必须以“七条规定”为准绳，把“生命至上、安全第一”的理念贯穿煤矿生产的全过程。要深入推进煤矿瓦斯防治，有效整治矿井通风系统不合理、治理措施不落实等重大隐患，加强对矿井安全监控系统的日常维护检查，保障系统正常运行监控有效，凡监测监控系统不完善、数据不能按规定上传的，都必须坚决责令停产整顿；要严格执行瓦斯检查制度，配齐瓦斯检查人员，加强瓦斯巡回检查，严禁瓦斯超限作业；要采用正规采煤方法，严禁采用国家明令禁止的采煤工艺，对违反规定使用国家明令禁止的设备和工艺的企业，要从重从严处罚。

（三）切实加强煤矿安全技术管理。煤矿企业要全面加强安全管理，健全各项安全管理规章制度；要按规定配齐安全管理人员，切实强化现场安全管理，严肃查处“三违”行为，加大隐患排查治理力度，确保隐患整治到位；要切实加强技术管理，严格执行安全生产法规标准和规程，严格规程措施的制订、审查、审批和落实，严禁无设计施工、无规程作业；要严格放炮管理，按规定编制爆破说明书，合理确定炮眼深度、角度、装药量和封孔长度等，并认真执行“一炮三检”及“三人联锁”放炮制度，严禁违章放炮。

（四）严厉打击煤矿非法违法生产行为，严肃查处蓄意隐瞒作业地点问题。要认真吸取庆兴煤矿违法违规生产事故教训，切实将“打非治违”作为煤矿安全生产工作的一项重要内容制度化、长期化，做到真正强化政府监管责任，坚决治理纠正违法违规生产作业行为。有关部门要积极开展联合执法，加大对煤矿非法违法生产行为的打击力度，严厉打击拒不执行政府停产整改指令抗拒监管的行为，依法从严从重处罚，直至提请关闭。要严肃查处煤矿蓄意隐瞒作业地点问题，采取明查暗访、突击检查等方式，切实加大执法力度，严防煤矿弄虚作假、逃避检查。

（五）严格煤矿火工品管理。公安机关要严格火工品审批及供应管理，加强与相关部门配合，按照矿井核定的生产能力和工程量需求等实际情况核定火工品使用数量，及时查处煤矿非持证人员代签、代领、代发火工品等违法违规问题。对责令停产整顿的煤矿，要及时收缴封存煤矿火工品，严防煤矿借机利用火工品违法违规生产。

（六）切实加大煤矿安全监管工作力度，做好煤矿复产验收工作。要进一步加强对煤矿安全监管人员的责任意识教育，真正提高监管执法质量，强化监管执法效能，严肃认真的履行煤矿安全监管职责。要不断改进工作作风，加大煤矿安全监管力度，深入查处煤矿违法违规行为，特别是要针对当前全省煤矿普遍处于停产整改的状态，切实做好煤矿停产整改各项工作，严防煤矿停而不整甚至非法违法生产。要强化煤矿复产验收工作，严格执行复产验收标准，确保达到复产验收全覆盖，不留死角，同时要严格履行县、市两级政府初验、复验程序。对验收不合格的坚决不允许恢复生产，确保达到停产整改效

第二篇：特别重大爆炸事故调查报告（推荐）

江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司 “8•2”特别重大爆炸事故调查报告

2014年8月2日7时34分，位于江苏省苏州市昆山市昆山经济技术开发区（以下简称昆山开发区）的昆山中荣金属制品有限公司（台商独资企业，以下简称中荣公司）抛光二车间（即4号厂房，以下简称事故车间）发生特别重大铝粉尘爆炸事故，当天造成75人死亡、185人受伤。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定的事故发生后30日报告期，共有97人死亡、163人受伤（事故报告期后，经全力抢救医治无效陆续死亡49人，尚有95名伤员在医院治疗，病情基本稳定），直接经济损失3.51亿元。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

(一)事故单位情况。1.企业概况。

中荣公司成立于1998年8月，是由台湾中允工业股份有限公司通过子公司英属维京银鹰国际有限公司在昆山开发区投资设立的台商独资企业，位于昆山开发区南河路189号，法人代表吴基滔（中国台湾人）、总经理林伯昌（中国台湾人），注册资本880万美元，总用地面积34974.8平方米，规划总建筑面积33746.6平方米，员工总数527人。该企业主要从事汽车零配件等五金件金属表面处理加工，主要生产工序是轮毂打磨、抛光、电镀等，设计年生产能力50万件，2013年主营业务收入1.65亿元。

2.建设情况。

该公司于1998年8月取得土地使用权和企业法人营业执照。同年9月开始一期建设（电镀车间、前处理车间、宿舍）。2002年5月进行二期建设（2个抛铜车间）。2004年6月开始三期建设（4个厂房、办公楼及毛坯检验区），其中4号厂房为本次事故厂房，该厂房由江苏省淮安市建筑设计研究院设计，江苏省涟水县建筑安装工程公司承建，2005年投入使用。

（二）事故车间情况。1.建筑情况。

事故车间位于整个厂区的西南角，建筑面积2145平方米，厂房南北长44.24米、东西宽24.24米，两层钢筋混凝土框架结构，层高4.5米，每层分3跨，每跨8米。屋顶为钢梁和彩钢板，四周墙体为砖墙。

厂房南北两端各设置一部载重2吨的货梯和连接二层的敞开式楼梯，每层北端设有男女卫生间，其余为生产区。一层设有通向室外的钢板推拉门（4米×4米）2个，地面为水泥地面，二层楼面为钢筋混凝土。2.工艺布局。

事故车间为铝合金汽车轮毂打磨车间，共设计32条生产线，一、二层各16条，每条生产线设有12个工位，沿车间横向布置，总工位数384个。该车间生产工艺设计、布局与设备选型均由林伯昌（中荣公司总经理）自己完成。

事故发生时，一层实际有生产线13条，二层16条，实际总工位数348个。打磨抛光均为人工作业，工具为手持式电动磨枪（根据不同光洁度要求，使用粗细不同规格的磨头或砂纸）。

3.除尘系统。

2006年3月，该车间一、二层共建设安装8套除尘系统。每个工位设置有吸尘罩，每4条生产线48个工位合用1套除尘系统，除尘器为机械振打袋式除尘器。2012年改造后，8套除尘系统的室外排放管全部连通，由一个主排放管排出。事故车间除尘设备与收尘管道、手动工具插座及其配电箱均未按规定采取接地措施。

除尘系统由昆山菱正机电环保设备有限公司总承包（设计、设备制造、施工安装及后续改造）。4.工作时间及人员配置。

事故车间工作时间为早7时至晚7时，截至2014年7月31日，车间在册员工250人。

（三）事故发生时现场人员情况。

现场共有员工265人，其中：车间打卡上班员工261人（含新入职人员12人）、本车间经理1人、临时到该车间工作人员3人。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过。

2014年8月2日7时，事故车间员工上班。7时10分，除尘风机开启，员工开始作业。7时34分，1号除尘器发生爆炸。爆炸冲击波沿除尘管道向车间传播,扬起的除尘系统内和车间集聚的铝粉尘发生系列爆炸。当场造成47人死亡、当天经送医院抢救无效死亡28人，185人受伤，事故车间和车间内的生产设备被损毁。

（二）救援及现场处置情况。

8月2日7时35分，昆山市公安消防部门接到报警，立即启动应急预案，第一辆消防车于8分钟内抵达，先后调集7个中队、21辆车辆、111人，组织了25个小组赴现场救援。8时03分，现场明火被扑灭，共救出被困人员130人。交通运输部门调度8辆公交车、3辆卡车运送伤员至昆山各医院救治。环境保护部门立即关闭雨水总排口和工业废水总排口，防止消防废水排入外环境，并开展水体、大气应急监测。安全监管部门迅速检查事故车间内是否使用危险化学品，防范发生次生事故。江苏省及苏州市人民政府接到报告后，立即启动了应急预案，省委书记罗志军、省长李学勇，省委副书记、苏州市委书记石泰峰等同志迅速带领省、市有关领导及有关部门负责同志赶赴事故现场，及时成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。苏州军分区、昆山人武部和解放军一〇〇医院等先后出动120余人投入事故救援和伤员救治工作。

（三）医疗救治和善后处理情况。

地方党委政府及有关部门千方百计做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行了心理疏导，全力开展善后工作，保持了社会稳定。

卫生计生委高度重视事故现场医疗救助工作，面对伤员伤势严重、抢救任务十分艰巨的情况，克服困难，集中力量，调动各方医疗专家、器械、药品等，投入救治工作。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

事故车间除尘系统较长时间未按规定清理，铝粉尘集聚。除尘系统风机开启后，打磨过程产生的高温颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1号除尘器集尘桶锈蚀破损，桶内铝粉受潮，发生氧化放热反应，达到粉尘云的引燃温度，引发除尘系统及车间的系列爆炸。

因没有泄爆装置，爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间经除尘管道从各吸尘口喷出，导致全车间所有工位操作人员直接受到爆炸冲击，造成群死群伤。

原因分析：

由于一系列违法违规行为，整个环境具备了粉尘爆炸的五要素，引发爆炸。粉尘爆炸的五要素包括：可燃粉尘、粉尘云、引火源、助燃物、空间受限。

1.可燃粉尘。

事故车间抛光轮毂产生的抛光铝粉，主要成分为88.3%的铝和10.2%的硅，抛光铝粉的粒径中位值为19微米，经实验测试，该粉尘为爆炸性粉尘，粉尘云引燃温度为500℃。事故车间、除尘系统未按规定清理，铝粉尘沉积。

2.粉尘云。

除尘系统风机启动后，每套除尘系统负责的4条生产线共48个工位抛光粉尘通过一条管道进入除尘器内，由滤袋捕集落入到集尘桶内，在除尘器灰斗和集尘桶上部空间形成爆炸性粉尘云。

3.引火源。集尘桶内超细的抛光铝粉，在抛光过程中具有一定的初始温度，比表面积大，吸湿受潮，与水及铁锈发生放热反应。除尘风机开启后，在集尘桶上方形成一定的负压，加速了桶内铝粉的放热反应，温度升高达到粉尘云引燃温度。

（1）铝粉沉积:1号除尘器集尘桶未及时清理，估算沉积铝粉约20千克。

（2）吸湿受潮:事发前两天当地连续降雨；平均气温31℃，最高气温34℃，空气湿度最高达到97%;1号除尘器集尘桶底部锈蚀破损,桶内铝粉吸湿受潮。

（3）反应放热：根据现场条件，利用化学反应热力学理论，模拟计算集尘桶内抛光铝粉与水发生的放热反应，在抛光铝粉呈絮状堆积、散热条件差的条件下，可使集尘桶内的铝粉表层温度达到粉尘云引燃温度500℃。

桶底锈蚀产生的氧化铁和铝粉在前期放热反应触发下，可发生“铝热反应”，释放大量热量使体系的温度进一步增加。

放热反应方程式：

2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2 4Al+3O2=2Al2O3 2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe 4.助燃物。

在除尘器风机作用下，大量新鲜空气进入除尘器内，支持了爆炸发生。5.空间受限。

除尘器本体为倒锥体钢壳结构，内部是有限空间，容积约8立方米。

（二）管理原因。

1.中荣公司无视国家法律，违法违规组织项目建设和生产，是事故发生的主要原因。（1）厂房设计与生产工艺布局违法违规。

事故车间厂房原设计建设为戊类，而实际使用应为乙类，导致一层原设计泄爆面积不足，疏散楼梯未采用封闭楼梯间，贯通上下两层。事故车间生产工艺及布局未按规定规范设计，是由林伯昌根据自己经验非规范设计的。生产线布置过密，作业工位排列拥挤，在每层1072.5平方米车间内设置了16条生产线，在13米长的生产线上布置有12个工位，人员密集，有的生产线之间员工背靠背间距不到1米，且通道中放置了轮毂，造成疏散通道不畅通，加重了人员伤害。

（2）除尘系统设计、制造、安装、改造违规。事故车间除尘系统改造委托无设计安装资质的昆山菱正机电环保设备公司设计、制造、施工安装。除尘器本体及管道未设置导除静电的接地装置、未按《粉尘爆炸泄压指南》（GB/T15605-2008）要求设置泄爆装置，集尘器未设置防水防潮设施，集尘桶底部破损后未及时修复，外部潮湿空气渗入集尘桶内，造成铝粉受潮，产生氧化放热反应。

（3）车间铝粉尘集聚严重。

事故现场吸尘罩大小为500毫米×200毫米，轮毂中心距离吸尘罩500毫米，每个吸尘罩的风量为600立方米/小时，每套除尘系统总风量为28800立方米/小时，支管内平均风速为20.8米/秒。按照《铝镁粉加工粉尘防爆安全规程》（GB17269-2003）规定的23米/秒支管平均风速计算，该总风量应达到31850 立方米/小时，原始设计差额为9.6%。因此，现场除尘系统吸风量不足，不能满足工位粉尘捕集要求,不能有效抽出除尘管道内粉尘。同时，企业未按规定及时清理粉尘，造成除尘管道内和作业现场残留铝粉尘多，加大了爆炸威力。

（4）安全生产管理混乱。

中荣公司安全生产规章制度不健全、不规范，盲目组织生产，未建立岗位安全操作规程，现有的规章制度未落实到车间、班组。未建立隐患排查治理制度，无隐患排查治理台账。风险辨识不全面，对铝粉尘爆炸危险未进行辨识，缺乏预防措施。未开展粉尘爆炸专项教育培训和新员工三级安全培训，安全生产教育培训责任不落实，造成员工对铝粉尘存在爆炸危险没有认知。

（5）安全防护措施不落实。

事故车间电气设施设备不符合《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》（GB50058-1992）规定，均不防爆，电缆、电线敷设方式违规，电气设备的金属外壳未作可靠接地。现场作业人员密集，岗位粉尘防护措施不完善，未按规定配备防静电工装等劳动保护用品，进一步加重了人员伤害。

（三）事故性质。

经调查认定，江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司“8•2”特别重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。

五、事故防范措施

（一）严格落实企业主体责任，加强现场安全管理。各类粉尘爆炸危险企业不分内外资、不分所有制、不分中央地方、不分规模大小，必须遵守国家法律法规，把保护职工的生命安全与健康放在首位，坚决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。必须坚决贯彻执行《安全生产法》、《严防企业粉尘爆炸五条规定》（安全监管总局令第68号），认真开展隐患排查治理和自查自改，要按标准规范设计、安装、维护和使用通风除尘系统，除尘系统必须配备泄爆装置，一定要切记加强定时规范清理粉尘，使用防爆电气设备，落实防雷、防静电等技术措施，配备铝镁等金属粉尘生产、收集、贮存防水防潮设施，加强对粉尘爆炸危险性的辨识和对职工粉尘防爆等安全知识的教育培训，建立健全粉尘防爆规章制度，严格执行安全操作规程和劳动防护制度。

（二）加大政府监管力度，强化开发区安全监管。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市都要深刻吸取事故教训，认真落实党的十八届四中全会关于全面推进依法治国的决定要求，强化依法治安，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实安全发展，坚持安全第一，切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题，坚守安全生产“红线”。招商引资、上项目要严把安全生产关，对达不到安全条件的企业，坚决淘汰退出；要严厉打击企业非法违法行为，保护员工健康与安全；要切实理顺开发区安全监管体制，建立健全安全监管机构，加强基层执法力量；要切实解决对开发区安全生产违法违规企业放松监管、大开绿灯、听之任之的问题，严防安全监管“盲区”。要提高安全监管人员的专业素质，提高履职能力，加强企业承担社会责任制度建设，研究探索政府购买服务的方式，引入和培育第三方专业安全管理力量，指导企业加强安全管理，帮助基层和企业解决安全生产难题。

（三）落实部门监管职责，严格行政许可审批。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市各有关部门要按照“管行业必须管安全”的要求，认真履行职责，把好准入和监督关。安全监管部门要准确掌握存在粉尘爆炸危险企业的底数和情况；加强安全培训工作，认真落实专项治理和检查，严格执法，监督企业及时消除隐患。公安消防部门要在消防设计审核、消防验收中依法依规核定厂房的火灾危险性分类，依法对易燃易爆企业开展消防监督检查，督促企业落实消防安全主体责任，坚决依法查处火灾隐患和消防违法行为。环境保护部门要严格落实环境影响评价各项工作要求，严把除尘系统项目技术标准和竣工验收关，加强对粉尘排放情况的检查监测。住房城乡建设部门要规范厂房建设项目审查程序，严格审批和备案。有关部门要加强对中介机构的监管，确保中介机构合法合规地开展建设项目设计、安全评价、环境检测等业务，对弄虚作假和违法违规行为坚决查处，发挥好中介机构的支撑作用。

（四）深刻吸取事故教训，强化粉尘防爆专项整治。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市及其有关部门要认真开展粉尘防爆专项整治工作，对辖区内存在粉尘爆炸危险的企业进行全面排查，摸清企业基本情况，建立基础台账，将《严防企业粉尘爆炸五条规定》宣贯到每个企业。要与“六打六治”打非治违专项行动紧密结合，借助专业力量，采取“四不两直”的方式深入企业检查，重点查厂房、防尘、防火、防水、管理制度和泄爆装置、防静电措施等内容，及时消除安全隐患，确保专项治理取得实效。对违法违规和不落实整改措施的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光，严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施，集中处罚一批、停产一批、取缔一批典型非法违法企业。

（五）加强粉尘爆炸机理研究，完善安全标准规范。学习借鉴国外先进方法，建立粉尘特性参数数据库，为修订不同类型可燃性粉尘安全技术标准、粉尘爆炸预防提供科学依据；加强与国际劳工组织及发达国家相关研究机构交流，制定出台《铝镁制品机械加工防爆安全技术规范》等标准规范；加强对可燃性粉尘企业生产工艺、安全生产条件、安全监管等基础情况的调查研究，建立可燃性粉尘重点监管目录，提出涉及可燃性粉尘企业安全设施技术指导意见；推广采用湿法除尘工艺和机械自动化抛光技术，提高企业本质安全水平，有效预防和坚决遏制重特大粉尘爆炸事故发生。

第三篇：“82”特别重大爆炸事故调查报告

“82”特别重大爆炸事故调查报告

2014年8月2日7时34分，位于江苏省苏州市昆山市昆山经济技术开发区（以下简称昆山开发区）的昆山中荣金属制品有限公司（台商独资企业，以下简称中荣公司）抛光二车间（即4号厂房，以下简称事故车间）发生特别重大铝粉尘爆炸事故，当天造成75人死亡、185人受伤。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定的事故发生后30日报告期，共有97人死亡、163人受伤（事故报告期后，经全力抢救医治无效陆续死亡49人，尚有95名伤员在医院治疗，病情基本稳定），直接经济损失3.51亿元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，总书记、李克强总理立即作出重要批示，要求全力救治伤员，做好遇难者亲属安抚工作，查明事故原因，追究责任人责任，吸取血的教训，强化安全生产责任制，保障人民群众生命财产安全。张高丽、刘延东、马凯副总理，杨晶、郭声琨、王勇国务委员也都作出重要批示。受总书记、李克强总理委派，8月2日下午王勇国务委员带领国务院相关部门负责同志赶赴现场，组织指挥抢险救援，全力开展对受伤人员的救治，调动全国数十名专家支持医疗救助工作，到11家医院慰问受伤人员，对做好善后处理和事故调查工作提出了明确要求。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经国务院批准，8月4日，成立了由安全监管总局局长杨栋梁任组长，安全监管总局、监察部、工业和信息化部、公安部、全国总工会、江苏省人民政府有关负责同志等参加的国务院“8·2”特别重大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请最高人民检察院派员参加，聘请了国内粉尘爆炸、消防、建筑、机械、材料、电气等方面的院士、专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

(一)事故单位情况。

1.企业概况。

中荣公司成立于1998年8月，是由台湾中允工业股份有限公司通过子公司英属维京银鹰国际有限公司在昆山开发区投资设立的台商独资企业，位于昆山开发区南河路189号，法人代表吴基滔（中国台湾人）、总经理林伯昌（中国台湾人），注册资本880万美元，总用地面积34974.8平方米，规划总建筑面积33746.6平方米，员工总数527人。该企业主要从事汽车零配件等五金件金属 表面处理加工，主要生产工序是轮毂打磨、抛光、电镀等，设计年生产能力50万件，2013年主营业务收入1.65亿元。

2.建设情况。

该公司于1998年8月取得土地使用权和企业法人营业执照。同年9月开始一期建设（电镀车间、前处理车间、宿舍）。2002年5月进行二期建设（2个抛铜车间）。2004年6月开始三期建设（4个厂房、办公楼及毛坯检验区），其中4号厂房为本次事故厂房，该厂房由江苏省淮安市建筑设计研究院设计，江苏省涟水县建筑安装工程公司承建，2005年投入使用。

（二）事故车间情况。

1.建筑情况。

事故车间位于整个厂区的西南角，建筑面积2145平方米，厂房南北长44.24米、东西宽24.24米，两层钢筋混凝土框架结构，层高4.5米，每层分3跨，每跨8米。屋顶为钢梁和彩钢板，四周墙体为砖墙。

厂房南北两端各设置一部载重2吨的货梯和连接二层的敞开式楼梯，每层北端设有男女卫生间，其余为生产区。

一层设有通向室外的钢板推拉门（4米×4米）2个，地面为水泥地面，二层楼面为钢筋混凝土。

2.工艺布局。

事故车间为铝合金汽车轮毂打磨车间，共设计32条生产线，一、二层各16条，每条生产线设有12个工位，沿车间横向布置，总工位数384个。该车间生产工艺设计、布局与设备选型均由林伯昌（中荣公司总经理）自己完成。

事故发生时，一层实际有生产线13条，二层16条，实际总工位数348个。打磨抛光均为人工作业，工具为手持式电动磨枪（根据不同光洁度要求，使用粗细不同规格的磨头或砂纸）。

3.除尘系统。

2006年3月，该车间一、二层共建设安装8套除尘系统。每个工位设置有吸尘罩，每4条生产线48个工位合用1套除尘系统，除尘器为机械振打袋式除尘器。2012年改造后，8套除尘系统的室外排放管全部连通，由一个主排放管排出。事故车间除尘设备与收尘管道、手动工具插座及其配电箱均未按规定采取接地措施。

除尘系统由昆山菱正机电环保设备有限公司总承包（设计、设备制造、施工安装及后续改造）。

4.工作时间及人员配置。

事故车间工作时间为早7时至晚7时，截至2014年7月31日，车间在册员工250人。

（三）事故发生时现场人员情况。

现场共有员工265人，其中：车间打卡上班员工261人（含新入职人员12人）、本车间经理1人、临时到该车间工作人员3人。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过。

2014年8月2日7时，事故车间员工上班。7时10分，除尘风机开启，员工开始作业。7时34分，1号除尘器发生爆炸。爆炸冲击波沿除尘管道向车间传播,扬起的除尘系统内和车间集聚的铝粉尘发生系列爆炸。当场造成47人死亡、当天经送医院抢救无效死亡28人，185人受伤，事故车间和车间内的生产设备被损毁。

（二）救援及现场处置情况。

8月2日7时35分，昆山市公安消防部门接到报警，立即启动应急预案，第一辆消防车于8分钟内抵达，先后调集7个中队、21辆车辆、111人，组织了25个小组赴现场救援。8时03分，现场明火被扑灭，共救出被困人员130人。交通运输部门调度8辆公交车、3辆卡车运送伤员至昆山各医院救治。环境保护部门立即关闭雨水总排口和工业废水总排口，防止消防废水排入外环境，并开展水体、大气应急监测。安全监管部门迅速检查事故车间内是否使用危险化学品，防范发生次生事故。

江苏省及苏州市人民政府接到报告后，立即启动了应急预案，省委书记罗志军、省长李学勇，省委副书记、苏州市委书记石泰峰等同志迅速带领省、市有关领导及有关部门负责同志赶赴事故现场，及时成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。苏州军分区、昆山人武部和解放军一医院等先后出动120余人投入事故救援和伤员救治工作。

（三）医疗救治和善后处理情况。

地方党委政府及有关部门千方百计做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行了心理疏导，全力开展善后工作，保持了社会稳定。

卫生计生委高度重视事故现场医疗救助工作，面对伤员伤势严重、抢救任务十分艰巨的情况，克服困难，集中力量，调动各方医疗专家、器械、药品等，投入救治工作。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

事故车间除尘系统较长时间未按规定清理，铝粉尘集聚。除尘系统风机开启后，打磨过程产生的高温颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1号除尘器集尘桶锈蚀破损，桶内铝粉受潮，发生氧化放热反应，达到粉尘云的引燃温度，引发除尘系统及车间的系列爆炸。

因没有泄爆装置，爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间经除尘管道从各吸尘口喷出，导致全车间所有工位操作人员直接受到爆炸冲击，造成群死群伤。

原因分析：

由于一系列违法违规行为，整个环境具备了粉尘爆炸的五要素，引发爆炸。

粉尘爆炸的五要素包括：可燃粉尘、粉尘云、引火源、助燃物、空间受限。

1.可燃粉尘。

事故车间抛光轮毂产生的抛光铝粉，主要成分为88.3%的铝和10.2%的硅，抛光铝粉的粒径中位值为19微米，经实验测试，该粉尘为爆炸性粉尘，粉尘云引燃温度为500℃。事故车间、除尘系统未按规定清理，铝粉尘沉积。

2.粉尘云。

除尘系统风机启动后，每套除尘系统负责的4条生产线共48个工位抛光粉尘通过一条管道进入除尘器内，由滤袋捕集落入到集尘桶内，在除尘器灰斗和集尘桶上部空间形成爆炸性粉尘云。

3.引火源。

集尘桶内超细的抛光铝粉，在抛光过程中具有一定的初始温度，比表面积大，吸湿受潮，与水及铁锈发生放热反应。除尘风机开启后，在集尘桶上方形成一定的负压，加速了桶内铝粉的放热反应，温度升高达到粉尘云引燃温度。

（1）铝粉沉积:1号除尘器集尘桶未及时清理，估算沉积铝粉约20千克。

（2）吸湿受潮:事发前两天当地连续降雨；平均气温31℃，最高气温34℃，空气湿度最高达到97%;1号除尘器集尘桶底部锈蚀破损,桶内铝粉吸湿受潮。

（3）反应放热：根据现场条件，利用化学反应热力学理论，模拟计算集尘桶内抛光铝粉与水发生的放热反应，在抛光铝粉呈絮状堆积、散热条件差的条件下，可使集尘桶内的铝粉表层温度达到粉尘云引燃温度500℃。

桶底锈蚀产生的氧化铁和铝粉在前期放热反应触发下，可发生“铝热反应”，释放大量热量使体系的温度进一步增加。

放热反应方程式：

2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2

4Al+3O2=2Al2O3

2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe

4.助燃物。

在除尘器风机作用下，大量新鲜空气进入除尘器内，支持了爆炸发生。

5.空间受限。

除尘器本体为倒锥体钢壳结构，内部是有限空间，容积约8立方米。

（二）管理原因。

1.中荣公司无视国家法律，违法违规组织项目建设和生产，是事故发生的主要原因。

（1）厂房设计与生产工艺布局违法违规。

事故车间厂房原设计建设为戊类，而实际使用应为乙类，导致一层原设计泄爆面积不足，疏散楼梯未采用封闭楼梯间，贯通上下两层。事故车间生产工艺及布局未按规定规范设计，是由林伯昌根据自己经验非规范设计的。生产线布置过密，作业工位排列拥挤，在每层1072.5平方米车间内设置了16条生产线，在13米长的生产线上布置有12个工位，人员密集，有的生产线之间员工背靠背间 距不到1米，且通道中放置了轮毂，造成疏散通道不畅通，加重了人员伤害。

（2）除尘系统设计、制造、安装、改造违规。

事故车间除尘系统改造委托无设计安装资质的昆山菱正机电环保设备公司设计、制造、施工安装。除尘器本体及管道未设置导除静电的接地装置、未按《粉尘爆炸泄压指南》（GB/T15605-2008）要求设置泄爆装置，集尘器未设置防水防潮设施，集尘桶底部破损后未及时修复，外部潮湿空气渗入集尘桶内，造成铝粉受潮，产生氧化放热反应。

（3）车间铝粉尘集聚严重。

事故现场吸尘罩大小为500毫米×200毫米，轮毂中心距离吸尘罩500毫米，每个吸尘罩的风量为600立方米/小时，每套除尘系统总风量为28800立方米/小时，支管内平均风速为20.8米/秒。按照《铝镁粉加工粉尘防爆安全规程》（GB17269-2003）规定的23米/秒支管平均风速计算，该总风量应达到31850 立方米/小时，原始设计差额为9.6%。因此，现场除尘系统吸风量不足，不能满足工位粉尘捕集要求,不能有效抽出除尘管道内粉尘。同时，企业未按规定及时清理粉尘，造成除尘管道内和作业现场残留铝粉尘多，加大了爆炸威力。

（4）安全生产管理混乱。

中荣公司安全生产规章制度不健全、不规范，盲目组织生产，未建立岗位安全操作规程，现有的规章制度未落实到车间、班组。未建立隐患排查治理制度，无隐患排查治理台账。风险辨识不全面，对铝粉尘爆炸危险未进行辨识，缺乏预防措施。未开展粉尘爆炸专项教育培训和新员工三级安全培训，安全生产教育培训责任不落实，造成员工对铝粉尘存在爆炸危险没有认知。

（5）安全防护措施不落实。

事故车间电气设施设备不符合《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》（GB50058-1992）规定，均不防爆，电缆、电线敷设方式违规，电气设备的金属外壳未作可靠接地。现场作业人员密集，岗位粉尘防护措施不完善，未按规定配备防静电工装等劳动保护用品，进一步加重了人员伤害。

2.苏州市、昆山市和昆山开发区安全生产红线意识不强、对安全生产工作重视不够，是事故发生的重要原因。

（1）昆山开发区不重视安全生产，属地监管责任不落实，对中荣公司无视员工安全与健康、违反国家安全生产法律法规的行为打击治理严重不力，没有落实安全生产责任制，没有专门的安全监管机构，对安全监管职责不清、人员不足、执法不落实等问题未予以重视和解决，落实国务院安委办部署的铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作不认真、不彻底；未能吸取辖区内曾发生的多起金属粉尘燃爆事故教训，未能举一反三组织全面排查、消除隐患。

（2）昆山市忽视安全生产，安全生产责任制不落实，对区镇和部门安全生产考核工作流于形式，组织安全检查、隐患排查治理不深入、不彻底，未认真落实国务院安委办部署的铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作；对所属区镇和部门在行政审批、监督检查方面存在的问题失察；未能吸取辖区内发生的多起 金属粉尘燃爆事故教训，未能举一反三组织全面排查，消除隐患。

（3）苏州市对安全生产工作重视不够，贯彻落实国家和江苏省安全生产工作部署要求不认真、不扎实，对国务院安委办要求开展的铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作部署不明确、督促检查不到位，对安全监管部门未及时开展专项治理工作失察。对昆山市开展安全生产检查情况督促检查不力，未按要求检查隐患排查治理体系建设工作落实情况。

3.负有安全生产监督管理责任的有关部门未认真履行职责，审批把关不严，监督检查不到位，专项治理工作不深入、不落实，是事故发生的重要原因。

（1）安全监管部门。

昆山开发区经济发展和环境保护局（下设安全生产科）履行安全生产监管职责不到位，安全培训把关不严，专项检查不落实。工贸企业安全隐患排查治理工作不力，铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作落实不到位，对辖区涉及铝镁粉尘企业数量、安全生产基本现状等底数不清、情况不明，未能认真吸取辖区内发生的多起金属粉尘燃爆事故教训并重点防范。对中荣公司安全管理、从业人员安全教育、隐患排查治理及应急管理等监管不力，未能及时发现和纠正中荣公司粉尘长期超标问题，未督促该企业对重大事故隐患进行整改消除，对中荣公司长期存在的事故隐患和安全管理混乱问题失察。

昆山市安全监管局铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作不深入、不彻底，未按照江苏省相关要求对本地区存在铝镁粉尘爆炸危险的工贸企业进行调查并摸清基本情况，未对各区（镇）铝镁制品机加工企业统计情况进行核实，致使中荣公司未被列入铝镁制品机加工厂企业名单、未按要求开展专项治理。安全生产检查工作流于形式，多次对中荣公司进行安全检查均未能发现该公司长期存在粉尘超标可能引起爆炸的重大隐患，对中荣公司长期存在的事故隐患和安全管理混乱问题失察。对辖区内区（镇）安全监管部门未认真履行监管职责的问题失察，对昆山开发区发生的多起金属粉尘燃爆事故失察，未认真吸取事故教训并重点防范。

苏州市安全监管局未按要求及时开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理，未制定专项治理方案，工作落实不到位，对各县区落实情况不掌握。督促各县区开展冶金等工商贸行业企业粉尘爆炸事故防范工作不认真、不扎实，指导检查不到位。

江苏省安全监管局督促指导苏州市、昆山市铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作不到位，没有按照要求督促、指导冶金等工商贸行业企业全面开展粉尘爆炸隐患排查治理工作。

（2）公安消防部门。

昆山市公安消防大队在中荣公司事故车间建筑工程消防设计审核、验收中未按照《建筑设计防火规范》（GBJ16-87，2001年修订版）发现并纠正设计部门错误认定火灾危险等级的问题，简化审核、验收程序不严格。对中荣公司日常 6 监管不到位，未对中荣公司进行检查。对江苏省公安厅消防局2013年部署的非法

建筑消防安全专项整治工作落实不力，未排查出中荣公司存在的问题。

苏州市公安消防支队未落实江苏省公安厅消防局关于内部审核、验收审批的有关要求，未能及时发现和纠正昆山市消防大队在建筑消防设计审核、验收和日常监管工作中存在的问题，对昆山市公安消防大队消防监管责任不落实等问题失察。监督指导昆山市公安消防大队开展非法建筑消防安全专项整治工作不力。

（3）环境保护部门。

昆山开发区经济发展和环境保护局环境影响评价工作不落实，未发现和纠正中荣公司事故车间未按规定履行环境影响评价程序即开工建设、未按规定履行环保竣工验收程序即投产运行等问题。对中荣公司事故车间除尘系统技术改造未进行竣工验收、除尘系统设施设备不符合相关技术标准即投入运行等问题，监督检查不到位，未及时向上级环境保护部门报告组织验收，也未督促企业落实整改措施。对中荣公司事故车间的粉尘排放情况疏于检查，未对除尘设施设备是否符合相关技术标准及其运行情况进行检查。

昆山市环境保护局未发现并纠正中荣公司事故车间未按规定履行环境影响评价程序即开工建设、未按规定履行环保竣工验收程序即投产运行等问题。未履行环境保护设施竣工验收职责，未按规定对中荣公司新增两条表面处理轮圈生产线建设项目环保设施即除尘系统技术改造组织竣工验收。未按要求对被列为重点污染源的中荣公司除尘设施设备的运行及达标情况、铝粉尘排放情况进行检查监测。对昆山开发区环保工作监督检查不到位。

苏州市环境保护局未按规定对中荣公司新增两条表面处理轮圈生产线建设项目环保设施组织竣工验收，对被列为市级重点污染源的中荣公司铝粉尘排放情况抽查、检查不到位，对昆山市环保工作监督检查不到位。

（4）住房城乡建设部门。

昆山开发区规划建设局对所属的利悦图审公司开发区办公室审查程序不规范、审查质量存在缺陷等问题失察，未按照《建筑设计防火规范》（GBJ16-87，2001年修订版）将厂房火灾危险类别核准为乙类，而是核准为戊类，审查把关不严。

昆山市住房城乡建设局质量监督站在中荣公司事故车间竣工验收备案环节不认真履行职责，在备案前置条件不符合有关规定的情况下违规备案。

昆山市住房城乡建设局对下属单位工程建设项目审批工作监督指导不力，对中荣公司工程建设项目审查环节把关不严、违规备案等问题失察。

4.江苏省淮安市建筑设计研究院、南京工业大学、江苏莱博环境检测技术有限公司和昆山菱正机电环保设备有限公司等单位，违法违规进行建筑设计、安全评价、粉尘检测、除尘系统改造，对事故发生负有重要责任。

江苏省淮安市建筑设计研究院在未认真了解各种金属粉尘危险性的情况下，仅凭中荣公司提供的“金属制品打磨车间”的厂房用途，违规将车间火灾危险性类别定义为戊类。

南京工业大学出具的《昆山中荣金属制品有限公司剧毒品使用、储存装置安 全现状评价报告》，在安全管理和安全检测表方面存在内容与实际不符问题，且未能发现企业主要负责人无安全生产资格证书和一线生产工人无职业健康检测表等事实。

江苏莱博环境检测技术有限公司未按照《工作场所空气中有害物质监测的采样规范》（GBZ159-2004）要求, 未在正常生产状态下对中荣公司生产车间抛光岗位粉尘浓度进行检测即出具监测报告。

昆山菱正机电环保设备有限公司无设计和总承包资质，违规为中荣公司设计、制造、施工改造除尘系统，且除尘系统管道和除尘器均未设置泄爆口，未设置导除静电的接地装置，吸尘罩小、罩口多，通风除尘效果差。

（三）事故性质。

经调查认定，“8·2”特别重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员（18人）。

1.吴基滔（台商），中荣公司董事长。因涉嫌重大劳动安全事故罪，被司法机关于2014年8月20日批准逮捕。

2.林伯昌（台商），中荣公司总经理。因涉嫌重大劳动安全事故罪，被司法机关于2014年8月20日批准逮捕。

3.吴升宪（台商），中荣公司经理。因涉嫌重大劳动安全事故罪，被司法机关于2014年8月20日批准逮捕。

4.陈艺，昆山开发区管委会副主任、党工委委员，安委会主任。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

5.黄惠林，中共党员，昆山开发区经济发展和环境保护局副局长兼安委会副主任。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年8月23日刑事拘留，8月29日对其取保候审。

6.陆冠峰，中共党员，昆山市安全监管局副局长。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

7.陆小明，中共党员，昆山市安全监管局职业安全健康监督管理科科长（副科级）。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

8.叶锡君，中共党员，昆山开发区经济发展和环境保护局安全生产科科长、安委会办公室主任。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

9.李江，中共党员，昆山市安全生产监察大队副大队长兼一中队队长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

10.王剑，中共党员，昆山市公安消防大队原参谋、现任张家港市公安消防大队大队长（副处级）。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月19日批准逮捕。

11.尹有海，中共党员，昆山市公安消防大队原参谋、现任昆山市检察院法警。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月12日批准逮捕。

12.宋秀堂，中共党员，昆山市公安消防大队大队长（副处级）。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

13.张平，昆山市公安消防大队民警。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

14.丁玉东，中共党员，昆山市环境保护局副局长（正科级）。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

15.仇建军，中共党员，昆山市环境保护局环境监察大队大队长。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

16.姚亚明，中共党员，昆山市环境保护局综合管理科科长（副科级）。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

17.钱军，中共党员，昆山市环境保护环境监察大队二中队中队长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

18.罗明，中共党员，昆山市环境保护环境监察大队二中队副中队长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年8月24日刑事拘留，9月5日对其取保候审。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。对其他人员涉嫌犯罪的，由司法机关依法独立开展调查。

（二）建议给予党纪、政纪处分的人员（35人）。

1.史和平，江苏省政府党组成员、副省长，2008年4月至2013年2月分管安全生产工作，2013年12月至2014年7月临时负责安全生产工作。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对苏州市、昆山市及江苏省安全监管部门等履行安全生产监督管理不到位的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

2.周乃翔，苏州市委副书记、市政府党组书记、市长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对苏州市、昆山市及有关部门履行安全生产监督管理责任不到位的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

3.盛蕾，苏州市政府党组成员、副市长，2012年7月至2013年6月分管安全生产。在分管安全生产期间，履行安全生产领导职责不到位，对苏州市安委办开展粉尘爆炸隐患专项治理工作中存在不到位的问题失察，组织、指导、督促全市开展工贸企业粉尘爆炸隐患排查治理工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

4.徐美健，苏州市政府党组成员、副市长，分管安全生产。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，组织、指导、督促开展工贸企业粉尘爆炸隐患排查治理工作不深入、不彻底，对分管部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

5.管爱国，昆山市委书记、昆山开发区党工委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对昆山市政府及有关职能部门未认真履行职责的问题失察。对事 故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分，免职。

6.路军，昆山市委副书记、市政府党组书记、市长，昆山开发区党工委副书记、管委会主任。作为昆山市安全生产第一责任人，未认真履行职责，贯彻落实国家有关安全生产法律法规和上级安全生产工作部署要求不力，履行安全生产领导责任不到位，对分管领导及相关职能部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

7.张玉林，昆山市委常委、昆山开发区党工委副书记、管委会副主任，主持开发区日常工作。未认真履行职责，对安全生产工作不重视，履行安全生产领导职责不到位，组织领导全区安全生产工作不力，对开发区安全生产责任体系不健全、安全生产责任制落实不到位、隐患排查治理体系未建立、安全生产大检查走过场等问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

8.汤土云，民建昆山市委主委、昆山市政府副市长，2012年6月至2013年5月分管安全生产、工业经济等工作。在分管安全生产工作期间履行领导责任不力，督促指导企业落实主体责任工作不到位，对有关部门落实粉尘爆炸隐患专项治理要求存在的严重疏漏的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予降级处分。

9.江皓，昆山市政府党组成员、副市长，分管环境保护工作。履行岗位职责不力，对环境保护工作落实情况监督检查不到位，对昆山市环境保护部门工作存在的漏洞及监管严重缺失等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

10.党建兵，昆山市政府党组成员、副市长，分管安全生产。未认真履行职责，对昆山市安全生产监督管理工作检查指导不力，组织、指导、督促全市开展工贸企业粉尘爆炸隐患排查治理工作不到位，对昆山市安全监管局未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

11.王向明，江苏省安全监管局党组书记、局长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对分管领导和相关职能部门未认真履行职责的问题失察，对苏州及昆山市安全监管部门安全生产工作督促指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

12.赵利复，江苏省安全监管局党组副书记、副局长。2007年5月至2013年12月在分管安全监管一处期间，贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对分管部门开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作督促指导不到位，对基层安全监管部门开展冶金、机械等工商贸企业粉尘爆炸隐患排查治理不全面、不彻底的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

13.曾宪华，江苏省安全监管局安全监管一处党支部书记、处长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对基层安全监管部门开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作督促指导不力、跟踪检查不到位，对基层安全监管部门开展冶金、机械等工商贸企业粉尘爆炸隐患排查治理不全面、不彻底的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

14.华仁杰，苏州市安全监管局党组书记、局长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位,对分管领导和相关职能部门未认真履行职责的问题失察，对昆山市安全监管部门工作督促指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

15.韦锋，苏州市安全监管局党组成员、副局长，分管安全监管二处。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不力，对分管部门未转发上级有关铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作方案的问题失察，对分管部门和昆山市安全监管局工作督促指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

16.陈路明，中共党员，苏州市安全监管局安全监管二处处长。工作失职，未转发上级有关铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作方案；对昆山市安全监管局工作督促指导检查不力，对未发现中荣公司存在重大安全事故隐患的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

17.张峻，昆山市安全监管局党组书记、局长。未认真履行职责，贯彻落实国家有关安全生产法律法规和上级文件要求不力，未认真组织开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作，对分管领导和相关职能部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

18.刘志勇，昆山市安全监管局安全生产监察大队党支部书记、大队长。工作失职，对铝镁制品机加工企业安全生产监管不重视、执法检查不认真，检查内容不全面，未能发现中荣公司存在重大安全事故隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

19.赵伟，中共党员，昆山开发区经济发展和环境保护局局长。工作失职，贯彻落实国家有关安全生产法律法规和上级文件要求不力,未组织开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作，对近年来辖区内发生的金属粉尘燃爆事故未吸取教训并重点防范，对分管领导和安全生产科、环保科等职能科室未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

20.章为民，苏州市消防支队党委委员、副支队长，分管消防监督、消防行政许可、法制和执法规范化工作。2013年开展非法建筑专项治理工作不到位，11 对昆山市消防大队专项治理工作中排查不彻底的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

21.祁建华，昆山市公安局党委委员、副局长，分管消防大队。对昆山市消防大队和公安派出所的消防监管工作督促指导不力；对消防大队在2013年组织开展的非法建筑专项治理工作中组织不严密、排查问题不彻底的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

22.黄晓辉，昆山市住房城乡建设局党委副书记，2002年1月至2005年6 月任昆山市消防大队大队长，负责灭火救援、防火监督和消防审核等工作。在任昆山市消防大队大队长期间，对简易程序审核工作督促检查不力，对消防大队在中荣公司4号厂房消防审核中未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

23.王东进，中共党员，昆山市安全监管局主任科员，2002年6月至2005年6月任昆山市消防大队教导员，分管消防验收工作。在任昆山市消防大队教导员期间，对简易程序验收工作督促检查不力，对消防大队在中荣公司4号厂房消防验收中未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

24.房林，昆山市消防大队党支部副书记、副大队长兼防火监督科科长，分管消防审核、专项整治、消防监督工作。在2013年开展非法建筑专项治理工作中，未认真履行职责，督促、检查不到位，对消防监督员没有排查出中荣公司4号厂房违规建设问题的情况失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

25.彭卫平，昆山市公安局兵希派出所党支部副书记、所长。对派出所日常消防监管工作管理上有疏漏，未按规定健全消防管理相关制度，督促开展消防业务知识培训不力，对派出所日常消防监管工作不深入细致的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

26.冯仁新，苏州市环境保护局党组书记、局长。贯彻落实国家环境保护法律法规不到位，对分管领导及有关内设部门和昆山市环境保护局未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

27.蒋勐，苏州市环境保护局党组成员、副局长，分管环保监察工作。对苏州市环境监察支队、昆山市环境监察大队的工作指导、督促不到位，对分管部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

28.徐宇斌，昆山市环境保护局党组书记、局长。贯彻落实国家环保法律法规不到位，对分管领导及有关内设部门未认真履行职责的问题失察，对未按规定完成对中荣公司2007年新增两条生产线项目环保设施和2012年4号厂房除尘系统技术改造的竣工验收的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

29.汪咫，中共党员，昆山开发区经济发展和环境保护局副局长、昆山市环境保护局副局长，分管环保科。对环保科监督检查工作督促不力，对未按规定完成对中荣公司2007年新增两条生产线项目环保设施和2012年4号厂房除尘系统技术改造的竣工验收的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

30.查传正，中共党员，昆山市环境保护局固体废物管理科科长，2002年12月至2010年12月，历任昆山市环境保护局开发监督科科长、项目审批中心副主任兼项目审批科一科科长、环境监察大队大队长。在负责环评和监察工作期间，未认真履行职责，未按规定完成对中荣公司2007年新增两条生产线项目环保设施和2012年4号厂房除尘系统技术改造的竣工验收。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

31.吴永明，中共党员，昆山市环境保护局环境监察大队副大队长兼环境应急中心主任，2003年9月至2007年1月任昆山市环境保护局监察大队二中队队长。在任二中队队长期间，工作失职，未发现和纠正2004年中荣公司擅建3、4号抛光车间未履行环评手续的问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

32.盛雪东，昆山开发区党工委委员、管委会副主任，2003年1月至2007年11月任昆山市建设局副局长，分管建设工程质量监督站。在任昆山市住房城乡建设局副局长期间，对其分管的建设工程质量监督站未能发现和纠正中荣公司4号厂房竣工验收备案材料中缺少环保批复文件的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

33.王兴龙，中共党员，昆山市高新区规建局总工程师，2003年5月至2007年12月任昆山市建设局建设工程质量监督站站长。在任建设工程质量监督站站长期间，对中荣公司4号厂房竣工验收备案材料中缺少环保批复文件的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

34.沈长根，昆山市住房城乡建设局党委书记、副局长，2000年4月至2005年2月任昆山开发区规划建设局副局长，分管昆山开发区图审中心。在任昆山开发区规划建设局副局长期间，对其分管的图审中心对中荣公司4号厂房图审审查把关不严、审查程序存在错误的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

35.石相梅，中共党员，昆山开发区规划建设局图审中心副主任。工作失职，对中荣公司4号厂房图审应将厂房火灾危险类别核准为乙类却核准为戊类的问题审查把关不严，在审查程序上存在错误。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

建议对江苏省人民政府予以通报批评，并责成其向国务院作出深刻检查。

（三）行政处罚及问责建议。

1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定，建议江苏省人民政府责成江苏省安全监管局对中荣公司处以规定上限的经济处罚。

2.建议江苏省人民政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对中荣公司依法予以取缔。

3.依据《安全生产法》等法律法规的规定，由江苏省住房城乡建设、安全监管和环境保护部门对江苏省淮安市建筑设计研究院、南京工业大学、江苏莱博环境检测技术有限公司、昆山菱正机电环保设备有限公司等单位和有关人员的违法违规问题进行处罚。构成犯罪的，由公安司法机关进行查处，依法追究其刑事责任。

五、事故防范措施

（一）严格落实企业主体责任，加强现场安全管理。各类粉尘爆炸危险企业不分内外资、不分所有制、不分中央地方、不分规模大小，必须遵守国家法律法规，把保护职工的生命安全与健康放在首位，坚决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。必须坚决贯彻执行《安全生产法》、《严防企业粉尘爆炸五条规定》（安全监管总局令第68号），认真开展隐患排查治理和自查自改，要按标准规范设计、安装、维护和使用通风除尘系统，除尘系统必须配备泄爆装置，一定要切记加强定时规范清理粉尘，使用防爆电气设备，落实防雷、防静电等技术措施，配备铝镁等金属粉尘生产、收集、贮存防水防潮设施，加强对粉尘爆炸危险性的辨识和对职工粉尘防爆等安全知识的教育培训，建立健全粉尘防爆规章制度，严格执行安全操作规程和劳动防护制度。

（二）加大政府监管力度，强化开发区安全监管。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市都要深刻吸取事故教训，认真落实党的十八届四中全会关于全面推进依法治国的决定要求，强化依法治安，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实安全发展，坚持安全第一，切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题，坚守安全生产“红线”。招商引资、上项目要严把安全生产关，对达不到安全条件的企业，坚决淘汰退出；要严厉打击企业非法违法行为，保护员工健康与安全；要切实理顺开发区安全监管体制，建立健全安全监管机构，加强基层执法力量；要切实解决对开发区安全生产违法违规企业放松监管、大开绿灯、听之任之的问题，严防安全监管“盲区”。要提高安全监管人员的专业素质，提高履职能力，加强企业承担社会责任制度建设，研究探索政府购买服务的方式，引入和培育第三方专业安全管理力量，指导企业加强安全管理，帮助基层和企业解决安全生产难题。

（三）落实部门监管职责，严格行政许可审批。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市各有关部门要按照“管行业必须管安全”的要求，认真履行职责，把好准入和监督关。安全监管部门要准确掌握存在粉尘爆炸危险企业的底数和情况；加强安全培训工作，认真落实专项治理和检查，严格执法，监督企业及时消除隐患。公安消防部门要在消防设计审核、消防验收中依法依规核定厂房的火灾危险 性分类，依法对易燃易爆企业开展消防监督检查，督促企业落实消防安全主体责任，坚决依法查处火灾隐患和消防违法行为。环境保护部门要严格落实环境影响评价各项工作要求，严把除尘系统项目技术标准和竣工验收关，加强对粉尘排放情况的检查监测。住房城乡建设部门要规范厂房建设项目审查程序，严格审批和备案。有关部门要加强对中介机构的监管，确保中介机构合法合规地开展建设项目设计、安全评价、环境检测等业务，对弄虚作假和违法违规行为坚决查处，发挥好中介机构的支撑作用。

（四）深刻吸取事故教训，强化粉尘防爆专项整治。

各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市及其有关部门要认真开展粉尘防爆专项整治工作，对辖区内存在粉尘爆炸危险的企业进行全面排查，摸清企业基本情况，建立基础台账，将《严防企业粉尘爆炸五条规定》宣贯到每个企业。要与“六打六治”打非治违专项行动紧密结合，借助专业力量，采取“四不两直”的方式深入企业检查，重点查厂房、防尘、防火、防水、管理制度和泄爆装置、防静电措施等内容，及时消除安全隐患，确保专项治理取得实效。对违法违规和不落实整改措施的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光，严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施，集中处罚一批、停产一批、取缔一批典型非法违法企业。

（五）加强粉尘爆炸机理研究，完善安全标准规范。学习借鉴国外先进方法，建立粉尘特性参数数据库，为修订不同类型可燃性粉尘安全技术标准、粉尘爆炸预防提供科学依据；加强与国际劳工组织及发达国家相关研究机构交流，制定出台《铝镁制品机械加工防爆安全技术规范》等标准规范；加强对可燃性粉尘企业生产工艺、安全生产条件、安全监管等基础情况的调查研究，建立可燃性粉尘重点监管目录，提出涉及可燃性粉尘企业安全设施技术指导意见；推广采用湿法除尘工艺和机械自动化抛光技术，提高企业本质安全水平，有效预防和坚决遏制重特大粉尘爆炸事故发生。

国务院“8·2”特别重大爆炸事故调查组

第四篇：兴无煤矿瓦斯爆炸事故应急预案

兴无煤矿瓦斯爆炸事故应急预案

山西柳林兴无煤矿有限责任公司

二0一一

兴无煤矿瓦斯爆炸事故应急预案

1、事故类型和危害程度分析

瓦斯爆炸能造成巨大的危害。风流中瓦斯浓度达到爆炸极限，且具有火源和供氧条件，将发生瓦斯爆炸事故，对人员、财产造成巨大威胁，爆炸产生的高温、高压和大量的一氧化碳、二氧化碳等有毒有害气体，会造成人员大量伤亡，爆炸产生的冲击波对巷道、支架、设备造成严重破坏，造成生产接续紧张。当有煤尘积聚时，有可能引起煤尘爆炸，会进一步扩大灾害范围，危及整个矿井。

1.1事故类型

瓦斯事故的类型有：爆炸、燃烧、中毒、或诱发煤尘爆炸、火灾等事故。由于瓦斯爆炸引发煤尘爆炸的可能性很大。

1.2 瓦斯爆炸事故危险性分析

（1）矿井井田主要含煤层6层，我矿瓦斯等级为高瓦斯矿井。

（2）2010年矿井瓦斯的绝对涌出量为108.45m3/min；二氧化碳的绝对涌出量为36.94 m3/min，矿井鉴定瓦斯等级为高级。

（3）矿井鉴定连续几年瓦斯等级为高级，达到瓦斯抽放要求。

（4）矿井属高瓦斯矿井，在通风系统合理、设施齐全完好，风量满足要求的情况下，一般不会发生瓦斯爆炸。但是在煤巷、半煤岩巷道掘进中，在老空、盲巷、巷道高冒区、回采面上隅角和风速较低的巷道中，如果存在通风系统不完善，风量达不到要求有可能发生瓦斯积聚和超限，如再出现放炮火焰、电器设备失爆等高温热源的存在，会造成瓦斯爆炸事故。

（5）瓦斯爆炸事故是煤矿最严重的事故灾难之一，易造成群死群伤、矿毁人亡。爆炸会产生高温火焰（温度可达2000℃）、爆炸冲击波（最高1.2Mpa），并伴随大量有毒有害气体。

（6）爆炸生成的高温高压冲击波，导致人员伤亡、设备损坏、支架损毁、顶板冒落、通风构筑物破坏，引起矿井通风系统紊乱。爆炸生成的有毒有害气体，伴随风流蔓延，导致较远距离人员伤亡。爆炸在一定条件下会诱发火灾，引发二次及多次爆炸，爆炸冲击波卷扫巷道积尘，可能引发煤尘爆炸连锁反应，造成更大的灾难性事故。

1.3 瓦斯爆炸事故易发生的地点

（1）在掘进工作面通风距离较长的巷道，由于风筒接头多相应漏风增大，通风阻力大造成迎头风量不足，不能有效稀释瓦斯浓度，使瓦斯浓度达到爆炸范围以内，如再出现放炮火焰、电器设备失爆等高温热源的存在，会造成瓦斯爆炸事故。

（2）回采工作面风量过小，上隅角回柱不及时或受上一区段工作面有害气体的影响，有可能瓦斯积聚造成事故；如采煤面回撤期间，由于巷道变形严重，为方便回撤将风筒断面缩小，造成回撤地点风量不足，就有可能导致瓦斯积聚造成事故。

（3）在巷道贯通时，由于通风设施不完善，造成风流短路，影响工作面正常供风造成瓦斯积聚。

（4）在排放瓦斯时，由于措施落实不到位，回风流中电器设备没有断电或有高温火源的存在，排放出的高瓦斯气体遇到引爆火源后会发生爆炸事故。

（5）在掘进工作面停风恢复通风时由于没有执行好措施，造成积聚的高浓度瓦斯气体涌出，遇到引爆火源会发生瓦斯爆炸事故。

（6）在地质构造复杂地带会出现瓦斯涌出异常，如果涌出量大时再遇到引爆火源会发生瓦斯爆炸事故。

（7）根据矿井瓦斯监测数据显示瓦斯易于积聚的地点存在于巷道微风区。

2、应急处置基本原则

井下发生瓦斯爆炸事故后，干部职工要沉着、冷静地按照“紧急救援、妥善避难、安全撤退、救人优先”的原则抢险救援。

（1）以抢救遇难人员为主，必须做到有巷必入，本着“先活者后死者、先重伤后轻伤、先易后难”的原则救险。

（2）在进入灾区侦察时要带有干粉灭火器材，发现火源及时扑灭。确认火灾没有火源不再引起再次爆炸时，即可对灾区巷道进行通风。应尽快恢复原有的通风系统，加大风量，排除爆炸后产生的烟雾和有毒有害气体。迅速排除这些烟雾和有毒有害气体，既有利于抢救遇难人员，减轻遇难人员的中毒程度，又可以消除对井下其他人员的威胁。

（3）消除巷道堵塞物，以便于救人。（4）寻找火源，扑灭爆炸引起的火灾。

（5）做好灾区侦察、寻找爆炸点、灾区封闭等工作。

3、组织机构及职责 3.1应急组织体系

瓦斯爆炸事故应急组织体系主要由指挥管理系统，救援队伍系统，技术支持系统和相关保障系统组成。

3.2指挥机构及职责

明确应急救援指挥机构总指挥、副总指挥、各成员单位及其相应职责。应急救援指挥机构根据事故类型和应急工作需要，可以设置相应的应急救援工作小组，并明确各小组的工作任务及职责。

3.2.1 指挥机构

发生瓦斯爆炸事故时，现场带班干部和班组长要立即组织现场人员进行自救和互救，同时要立即向矿总调度室汇报，总调度室要按照应急程序和有关规定快速逐级上报，矿立即启动矿应急救援指挥部的工作，迅速开展抢险救援等工作。

在发生生产事故时，成立事故应急处理指挥部，指挥部设在矿调度室。总 指 挥：矿长

副总指挥：生产矿长、机电矿长、总工程师、安全矿长、通风矿长、综合办主任。成 员：各专业技术人员、通风科长、技术科长、调度室主任、医院院长、劳资科长、保卫科长、总务科长、办公室主任。

职责：

按照现场应急指挥部的指令，负责抢险救援的工作、完善应急救援方案、发布抢险救援命令、根据抢险需要合理配置人、财、物资源、组织抢险救援工作。核实遇险、遇难人员，汇报和通报事故有关情况。接受上级有关部门的指导，向上级救援机构发出救援请求。做好稳定社会秩序、伤亡人员的善后和安抚工作。配合有关部门进行事故调查处理工作。

抢险救援指挥部下设现场抢救组、现场保卫组、生活与后勤物资保障组、事故善后处理组、医疗急救组、宣传组：

（1）现场抢救组 组 长：生产矿长

成 员：机电矿长、安全矿长、技术部门分管机电、通风管理人员 职责：

按照救援方案组织指挥救援队伍实施救援行动。紧急调用抢险物资、设备、人员和占用场地。根据事故情况，有危及周边工作地点和人员的险情时，组织人员和物资的疏散工作。负责记录、保存救援过程资料。总结应急救援经验教训。参与和配合现场应急救援指挥部的工作。

（2）现场保卫组 组长：办公室主任 成员：保卫组成员 具体职责：

维护矿区和居民生活区的治安，做好事故发生后的人员疏散、封闭相关场所，维护交通秩序。杜绝无关人员进入事故救援现场，确保事故救援的顺利进行，完成指挥部赋予的其它工作任务。（3）生活与后勤物资保障组 组长：综合办主任

成员：办公室主任、劳资科长、总务科长。职责：

负责组织抢险救援所需各种物资装备、器材、人员和资金的调集和筹备。保障有关抢险救援人员的日常生活需要，保证矿区的正常秩序。完成指挥部赋予的其它工作任务。

（4）事故善后处理组

组长：矿长

成员：安全矿长、保卫科长、办公室主任、医院相关人员。职责：

负责核实遇难者身份，了解掌握家庭情况并通知其遇难者亲属。安排遇难者亲属善后处理期间的生活和遇难者丧葬事宜，负责洽谈抚恤条件。完成指挥部赋予的其它工作任务。

（5）医疗救援组

组长：办公室主任

成员：医院医护人员、总务科长。职责：

组织医疗救治。提供所需药品、医疗器械。负责灾区消毒防疾，确保灾区饮食卫生。完成指挥部赋予的其它工作任务。

（6）宣传组 组长：办公室主任

成员：办公室成员 职责：

做好宣传报导工作，协助现场保卫组维持矿区秩序。编发事故简报，负责新闻媒体的组织与接待工作，协助现场应急指挥部通报事故抢险进展情况。完成指挥部赋予的其它工作任务。

（7）专家组 组 长：总工程师 成 员：各专业分管人员 职责：

提供救援技术支持，参与抢险方案拟定。搜集整理救援过程中的技术资料，为指挥部提出建议意见及相关依据，参与分析事故原因和责任。完成指挥部赋予的其它工作任务。

3.2.2 抢险救灾人员岗位责任制（1）总指挥

根据事故发生情况，统一组织实施抢险救援工作。执行经救援指挥部研究批准的应急救援方案，负责具体的应急处理措施的审定。联系救援相关事宜，争取社会支援，下达抢险救援命令。

（2）副总指挥

协助总指挥工作，检查救援工作落实情况。（3）有关副矿长

根据抢险救援方案组织所需人员及时调集救援所需的物资装备，控制入井人员，协助实施抢险救援方案。

（4）矿调度室主任

做好应急救援指挥部现场办公室的各项应急工作。准确、快速地完成接警和正确下打接警后的初次反响调度命令，组织灾区人员撤离，进行自救互救及避灾。按照报告程序，快速报告事故信息。不断收集和处理事故灾情信息。通知相关单位统计遇险职工人数，通知相关人员在调度室结集待命。转达指挥部的各项救援命令，完成各项救援协调工作。（5）矿山救援队负责人

参与制定抢险救援方案，负责制定矿山救援队行动方案和处置措施。具体指挥矿山救援队和辅助救援队执行救援行动。参与事故调查处理工作，完成指挥部下达的其它救援工作任务。

（6）矿调度室和值班员

及时准确地上报事故情况，传达总指挥部命令。了解并记录事故发生的时间和地点，灾难情况和救援情况。整理抢险救援命令，工程（工作）进度等有关救援信息。核实和统计灾区人数，组织灾区人员撤离。召集有关人员在调度室待命和做好相应的准备工作。完成总指挥赋予的其它任务。

（7）事故区（队）、班（组）负责人及相关人员

区队长、班（组）长是本单位（区、组）应急管理的负责人，对本单位所有作业和作业人员的应急管理承担责任。负责本单位应急组织工作和应急责任制的制定，承担应急管理教育和宣传培训任务。

发生灾难事故，现场跟班的区队长或班（组）长是自救、互救负责人，是避灾的现场指挥者。

现场跟班的区队长或班（组）长和所有现场人员承担向调度室汇报灾情的义务。要注意观察灾情的变化，查清灾区人员情况，组织灾区人员避灾和撤离。向指挥部汇报灾区情况和事故前的相关现场作业情况。

在灾情发生时，现场的瓦检员或其他现场的安全检查人员要协助现场跟班的区队长或班（组）长避险、避灾，查清灾情、判断情况、定期检查瓦斯和一氧化碳浓。

（8）技术部分管通风管理人员

提供通风系统图及瓦斯、其他有毒有害气体通风情况。按照指挥部命令负责调整矿井通风系统。密切注意主要通风机的工作状况，组织完成必要的应急通风工程和执行有关的通风应急措施。通风部门的专职瓦检员和放炮员在发生灾害事故时要协助现场跟班的生产单位区队长或班（组）长，查清灾情，提出现场避灾建议。要立即向通风部门值班人员汇报事故情况。

（9）保卫部门负责人

组织人员维护事故矿井的秩序和治安，积极与当地公安部门沟通信息，协助公安部门对事故直接责任人实施监护和控制，协助追捕逃逸人员等。

（10）安全科负责人

协调并参与事故的应急救援。参与应急救援方案制定、修定与实施，协助事故调查组开展工作。

（11）经管部部门负责人

积极准备救援装备和器材，并运送到指定地点。（12）综合工区负责人

根据指挥部命令，组织实施通风机、供配电应急安装工程，保证矿井主要电气设备正常运转，及时抢修和安装抢险救灾机电设备。

（13）技术科负责人

提供灾区图纸和资料并根据指挥部命令完成灾区相关测量工作。参与事故灾害初步评估、信息分析，提出应急处置措施的初步意见，参与救援方案的制定，完成指挥部交办的其他事项。负责提供提瓦斯爆炸设备相关资料，提出事故处理建议方案，执行现场应急指挥部制定的瓦斯爆炸事故处置工程，完成交办的其它事项。

（14）医疗救治单位负责人

负责提供相关医疗救治。组织医疗救治队伍，调集药品和医疗器材，实施现场伤员救治，参与相关事故调查工作。

（15）调度室负责人

确保现场应急救援通信和电子信息采集、传输工作。（16）办公室负责人 负责事故善后处理工作。

4、预防与预警

4.1 危险源（隐患）监控

认真落实“先抽后采、监测监控、以风定产”的瓦斯治理十二字方针，切实把防治瓦斯的各项管理规定及瓦斯治理措施落到实处。不断提高“一通三防”现代化水平，努力提高抗御瓦斯灾害的能力，防治瓦斯爆炸事故。防止瓦斯积聚可采取如下安全技术措施:（1）不断完善矿井通风系统，使通风系统合理、稳定、可靠，实行分区通风。矿井、采区应有足够的风量，采掘工作面配风量满足安全生产需要，消除采掘工作面不合理的串联通风。加强巷道贯通后的通风管理和局部通风管理工作，杜绝巷道出现无风、微风和局部通风机出现循环风现象。

（2）严格落实恢复通风、排放瓦斯、停送电的安全措施。因临时停电或其它原因局部通风机停止运转，在恢复通风前，必须按《煤矿安全规程》规定进行瓦斯检查，只有瓦斯浓度符合《煤矿安全规程》规定，方可人工开启局部通风机，恢复正常通风，否则，必须制定瓦斯排放措施。

（3）排放瓦斯前必须制定专门的瓦斯排放措施，并按《煤矿安全规程》规定进行报批，严格按措施进行排放。

（4）严格执行瓦斯检查制度，杜绝空班、漏检、假检现象。巡回检查人员要按规定时间、线路进行检查。

（5）矿井按规定配齐便携式瓦斯报警仪。下井人员要按《规程》规定佩带便携式瓦斯报警仪。

（6）煤与半煤岩巷掘进工作面、采煤工作面及瓦斯涌出异常的岩巷掘进工作面必须设专职瓦斯检查员跟班检查瓦斯。

（7）加强矿井安全监测监控系统的管理工作，保证系统完好正常运行。各采掘工作面和机电硐室等要按要求上齐、上全监测探头，瓦斯断电功能做到数据准确、灵敏可靠。健全瓦斯监测监控系统。

（8）充分利用先进的通信技术发布矿井安全监测信息，建立健全安全监测信息发布管理制度，规定安全监测信息发布流程；配齐安全监测机房值班人员，保证安全监测机房24小时有人值班，并应确保监测主机超限声响报警功能正常。当瓦斯超限时，应立即停产，迅速采取措施处理。并及时将瓦斯超限的原因、处理情况、防范措施等反馈给调度室。

（9）建立完善瓦斯抽放系统。瓦斯抽放矿井采掘抽关系要合理，积极探索适合本矿井的瓦斯抽放技术、抽放工艺、抽放方法，抽放效果必须达到规定要求，方可布置工作面回采。要合理布置钻场和钻孔，提高矿井瓦斯抽放率，减小风排瓦斯压力。

（10）加强掘进工作面瓦斯管理，消灭掘进头瓦斯事故。高瓦斯矿井必须完善“三专两闭锁”和双风机、双电源自动切换装置。

4.1.1完善和改进瓦斯监测监控系统

（1）矿井安装KJ95N型安全监控系统，该系统由中心站主备机、传输接口、声光报警器、分站、传输线、传感器等设备组成，系统具有当地和远程瓦斯超限声光报警、断电功能，能够自动诊断出系统的传输状况、传感器、分站等监测故障，储存监测数据和历史曲线，可输出打印监测报表。

（2）目前我矿采煤工作面、煤、半煤掘进工作面、按照安全监测AQ--1029行业标准全部安装瓦斯传感器，能连续监测工作面风流中的瓦斯浓度。能实时显示动态数据和图像，根据历史曲线分析瓦斯变化情况。

（3）局部通风机全部安设局扇开停传感器，正常监测局扇运转情况，杜绝掘进工作面无计划停风现象的发生。

4.1.2 隐患人工排查

（1）煤矿井下采掘作业地点进行巡回瓦斯检查或专人定点检查。（2）瓦斯检查地点的设置、瓦斯检查次数、检查周期、瓦斯检查方式，由矿技术负责人确定。

（3）瓦斯检查员要严格按照确定的地点、次数、检查方式进行检查，使用瓦斯智能巡检系统，严禁空班漏检和假检。

（4）检查瓦斯的次数为：采掘工作面，瓦斯检查次数为每班不少于3次。采掘工作面瓦斯检查的时间间隔要均匀，决不允许半班内完成一班内的检查次数。

（5）瓦斯检查牌板的悬挂位置：采煤工作面在回风侧距安全出口20m的巷道中（包括上、下隅角）；掘进工作面在距迎头50m的巷道中；有人工作的机电硐室在司机岗位处；无人工作的硐室在调节风窗处；回风道设在测风站内。

（6）瓦斯检查时，要严格按规定操作，发现不安全隐患，要先消除隐患再进行检查。

（7）经分析确定的不宜安排瓦斯检查员检查的地点，未经矿井技术负责人批准，不得擅自安排瓦斯检查员进入检查瓦斯。

4.2 瓦斯事故的预防

严格执行国家安监总局和煤矿监察局关于瓦斯隐患排查的规定，认真落实“先抽后采、监测监控、以风定产”的瓦斯治理十二字方针，切实把防治瓦斯的各项管理规定及瓦斯治理措施落到实处。不断提高“一通三防”现代化水平，努力提高抗御瓦斯灾难的能力，防治瓦斯爆炸事故。

（1）搞好矿井开拓布局，合理布置巷道，不出现平面交叉巷道，杜绝不合理的串联通风、老塘通风，建立合理稳定可靠的通风系统。

（2）根据生产接续，每月编制通风作业计划和瓦斯检查点设置计划，及时调整通风系统，杜绝不合理的串联通风、老塘通风、扩散通风，消除无风区、微风区，保证各用风地点风量、风速符合规程要求。

（3）加强局部通风管理，特别是重点瓦斯管理区的局部通风管理。采、掘供电必须分开。

掘进工作面必须安装双风机、双电源，并能自动切换，每班试验一次，实现风电闭锁装置，人工复电，煤巷、半煤巷及长距离通风地点的风机必须安装风机开停量。

通风机必须保证正常运转，严禁随意停开风机，风机必须指定专人看管。临时停工地点不得停风，必须有专人看管风机，严禁随意停开风机，如需停止风机运转必须填写“有计划停风报告单”报矿总工程师、通风部门及有关部门审批，停风时停止工作切断电源，撤出人员，施工地点不得留有余炮，在全风压巷道口设置栅栏，严禁人员进入。

有计划停风时必须根据现场情况编制安全措施，明确停电、停风时间、原因、停风前的准备、停风期间的安全保障、恢复通风的步骤等内容，明确责任人，确保落实。

无计划停风时，班组长必须立即命令停止工作撤出人员，切断电源，同时汇报调度室，如兼职司机在10分钟之内无法恢复通风时，班组长组织人员在全风压巷道口设好栅栏，切断风筒，安排专人看管风机，禁止随意启动风机和人员进入停风区。

使用局部通风机的施工单位必须制定局部通风机无计划停风安全措施，并纳入施工作业规程中。

（4）严格瓦斯管理，防止瓦斯事故。

严格瓦斯检查员管理，对重点瓦斯管理区采掘工作面，必须配备专职瓦检员。严格瓦斯检查制度，按规定检查瓦斯，杜绝空班漏检、弄虚作假、伪造数据，瓦斯检查做到“三对口”。

矿技术人员、爆破工、采掘区队长、综合工区区队长、班组长、采煤机司机、综掘机司机、安全监测工、流动电钳工下井时必须佩带便携式瓦斯报警仪。

采掘工作面必须配备便携式瓦斯报警仪，按规定悬挂，并处于常开状态。采煤工作面、煤巷、半煤巷掘进工作面必须安装灵敏可靠的瓦斯传感器，断点范围符合要求，在矿井、采区回风安设风速传感器，掘进工作面主备风机安设开停量，主要进回风风门安设开关量。对各种传感器要及时维护、标校，确保灵敏可靠。

矿井的总回风道或一翼回风流中瓦斯或二氧化碳浓度超过0.7％时，必须报告矿总工程师，查明原因进行处理。采区回风道及采掘工作面的回风道风流中瓦斯浓度超过1％或二氧化碳超过1.5％时都必须停止作业，撤出人员，由矿总工程师负责采取措施进行处理；采掘工作面风流中瓦斯浓度超过1％时，必须停止用电钻打眼，放炮地点20米以内风流中的瓦斯浓度达到0.8％时严禁放炮。

停风的掘进工作面恢复通风前首先检查瓦斯，瓦斯重点区掘进工作面停风超过2小时，非瓦斯重点区超过8小时，恢复通风时由救护队探查，在规定时间内由专职瓦斯检查员进行探查，只有停风区中氧气浓度不低于18%，最高瓦斯浓度不超过1％，最高二氧化碳浓度不超过1.5％，且局部通风机及其开关附近10米内风流中的瓦斯浓度都不超过0.5%时方可直接恢复通风，否则必须写出措施，在总工程师指挥下由救护队排放瓦斯。

恢复已封闭的停工区或工作面接近这些地点时，必须事先排出其中积聚的瓦斯，排放瓦斯前，应制定安全措施，在矿总工程师的指挥下由救护队排放瓦斯。

启封盲巷或旧巷时，必须先检查瓦斯，当巷道内瓦斯不超过1％，二氧化碳不超过1.5％时，可由通风部门直接恢复通风，否则必须写出措施在总工的指挥下，排放瓦斯。

瓦斯检查员发现瓦斯超限或瓦斯异常时要立即通知施工单位停止作业，撤出人员，并立即汇报调度室和通防部门，报总工程师采取措施处理，上井后填写瓦斯超限(异常)报告单。

当掘进迎头预透盲巷、旧巷或其他巷道时地测部门必须在掘进工作面距贯通地点50m前,其它掘进工作面距贯通地点20m前，开门点距贯通点的距离小于20m开门前，地测部门必须向矿总工程师汇报，并下达“巷道预透通知单”。通风部门接“巷道预透通知单”后编制巷道贯通通防安全措施，并做好调整通风系统的准备工作。只有在被贯通的巷道瓦斯浓度在1％以下，二氧化碳浓度在1.5％以下时方可贯通。否则，必须按规定排放瓦斯。

（5）加强放炮管理

放炮必须严格执行“一炮三检”、“放炮三保险”和“三人联锁”制度。各煤层工作面必须使用取得产品许可证的煤矿许用炸药和煤矿许用雷管。使用毫秒延期雷管时最后一段的延期时间不准超过130毫秒。

严禁裸露爆破，不准打浅眼放小炮，短母线放炮。

在掘进工作面中，一次装药必须全部一次起爆，在回采工作中可以采用分组装药，但一组装药必须一次起爆，杜绝一次定炮，多次起爆的现象。严禁在一个工作面使用两台以上放炮器同时放炮。

定炮使用水炮泥、封满封泥，对无封泥、封泥不足或不严的炮眼，严禁放炮，严禁用煤粉、块状材料或其他可燃性材料做炮眼（封）泥。

（6）井下烧焊必须填写《井下烧焊报告单》，由矿长批准后方可在井下指定地点进行烧焊工作，专人监护，并按规定检查瓦斯。

（7）严格电器管理，杜绝电器失爆。

（8）密闭墙前禁放物料，人员严禁在密闭前逗留，严禁打开柵栏进入盲巷。（9）三采扩大区的四层工作面、地质构造复杂、瓦斯相对涌出量较高、高氮低氧，回采过程中严禁带采煤柱。

4.3 预警行动

（1）瓦斯检查员发现瓦斯超限或瓦斯异常时要立即通知施工单位停止作业，撤出人员，并立即汇报调度室和通防部门，报总工程师采取措施处理，上井后填写瓦斯超限(异常)报告单。

（2）当采煤工作面上（下）隅角瓦斯浓度超过1%时：必须安装使用专用抽出式风机抽排上（下）隅角瓦斯，抽出式风机必须有专人负责，保证正常运转；当抽出式风机停止运转，上（下）隅角瓦斯浓度超过1.5%时，必须停止工作，撤出人员，切断电源，进行处理。（3）放炮必须严格执行“一炮三检”制度。由兼职瓦斯检查员检查瓦斯，当瓦斯浓度超过0.8%，应停止工作，并汇报调度室及通风部门，采取措施进行处理。

（4）启封盲巷（包括临时密闭的掘进工作面）或恢复旧巷工作时，必须探查瓦斯，当巷道内瓦斯浓度不超过1%，CO2不超过1.5%时，可由通风部门直接恢复通风，否则必须按规定排放瓦斯。

4.3.1预警行动的执行标准

按照《煤矿安全规程》对于井下不同地点瓦斯浓度的报警值、断电值、复电值和断电范围的规定，执行人工系统预警行动和监控系统的预警响应行动。

4.3.2 预警行动的执行内容

4.3.2.1查明原因，采取措施，进行处理

（1）矿井总回风巷一翼回风巷中瓦斯或二氧化碳浓度超过0.7%时，必须立即查明原因，进行处理。

（2）矿井必须有因停电和检修主要通风机停止运转或通风系统遭到破坏以后恢复通风、排除瓦斯和送电的安全措施。恢复正常通风后，所有受到停风影响的地点，都必须经过通风、瓦斯检查人员的检查，证实无危险后，方可恢复工作。所有安装电动机及其开关的地点附近20m的巷道内，都必须检查瓦斯，只有瓦斯浓度符合本规程规定时，方可开启。

（3）临时停工的地点，不得停风；否则必须切断电源，设置栅栏，揭示警标，禁止人员进入，并向矿调度室报告。

（4）正常工作和备用局部通风机均失电停止运转后，当电源恢复时，正常工作的局部通风机和备用局部通风机均不得自行启动，必须人工开启局部通风机。

（5）使用局部通风机供风的地点必须实行风电闭锁，保证当正常工作的局部通风机停止运转或停风后能切断停风区内全部非本质安全型电气设备的电源。正常工作的局部通风机故障，切换到备用局部通风机工作时，该局部通风机通风范围内应停止工作，排除故障；待故障被排除，恢复到正常工作的局部通风后方可恢复工作。

（6）停风区中瓦斯浓度超过1.0%或二氧化碳浓度超过1.5%，必须进行排放瓦斯。

4.3.2.2停止工作，撤出人员，采取措施，进行处理。

（1）采区回风巷、采掘工作面回风巷风流中瓦斯浓度超过0.8%或二氧化碳浓度超过1.5%时，必须停止工作，撤出人员，采取措施，进行处理。

（2）采掘工作面及其他作业地点风流中瓦斯浓度达到0.8%时，必须停止用电钻打眼；爆破地点附近20m以内风流中瓦斯浓度达到0.8%时，严禁爆破；采掘工作面风流中二氧化碳浓度达到1.5%时，必须停止工作，撤出人员，查明原因，制定措施，进行处理。

（3）开拓新水平的井巷第一次接近各开采煤层时，必须按掘进工作面距煤层的准确位置，在距煤层垂距10m以外开始打探煤钻孔，钻孔超前工作面的距离不得小于5m，并有专职瓦斯检查工经常检查瓦斯。岩巷掘进遇到煤线或接近地质破坏带时，必须有专职瓦斯检查工经常检查瓦斯，发现瓦斯大量增加或其他异状时，必须停止掘进，撤出人员，进行处理。

5信息报告程序 5.1 报警系统及程序

（1）矿预警和事故报告接警专用电话设在矿总调度室，重大事故灾害的预防与预警的工作职责纳入矿应急管理系统中，矿总调度室是预警管理和应急救援指挥部常设机构。

（2）调度员接到预警和事故报告汇报后，立即按照预警等级和事故响应等级，通知相关负责人和有关单位。特别紧急的预警信息和事故报告要直接向主要负责人和相关应急管理部门报告。

（3）预警基本情况包括：①事故征兆发生的单位、时间、地点、可能发生的事故类型；②事故征兆发现的简要经过；③可能发生事故的发生原因初步判断；④已采取的措施及当前事抢险处置情况等，必要时附现场简图。

（4）事故报告的内容包括：发生的事故类型、地点、灾害区域破坏情况、可能的影响范围、波及的巷道、遇难遇险人数、以采取的自救互救和避灾措施以及现场通风系统、瓦斯涌出等情况。

5.2 现场预警信息报告方式及处理 5.2.1人工系统

（1）专职瓦斯检查员和佩带经标校、检查合格的瓦斯检测仪器、仪表的其他人员，发现矿井中瓦斯浓度达到报警值时，要立即汇报矿调度室，并继续对超限区域进行检测。

（2）上述人员发现矿井中瓦斯浓度达到规定的断电值时，要立即汇报矿调度室实施断电程序，要求停止超限区域的一切作业并撤离所有人员。瓦斯检查人员要继续对超限区域进行检测。

（3）调度室负责人要根据井下人员的汇报，按照要求立即核对情况、查明原因，采取措施使瓦斯浓度恢复到正常状态。如出现严重超限或瓦斯浓度快速增大，要立即汇报矿技术负责人，采取进一步的预防处置措施。

5.2.2安全监测监控系统

（1）安全监测监控系统已按照规定在井下不同地点的瓦斯传感器，设置告警值，告警时井下传感器和地面主机同时发出声光信号，告警信号同时通过远程监测系统发送到上一级监测中心。

（2）必须按照《煤矿安全规程》规定的井下不同地点的瓦斯浓度的断电值和断电范围设置系统的断电值和断电范围。根据断电值触发对应超限区域的断电开关，根据断电范围选择对应的一个或几个开关断电。

（3）安全监测监控系统必须安装馈电传感器，断电状况要反馈地面主机，确系规定范围已经停电，同时馈电信息发送上一级监测中心。（4）必须按照《煤矿安全规程》规定的井下不同地点的瓦斯复电浓度进行复电。复电时必须由瓦斯检查人员在场并经人工瓦斯检查，报告调度室负责人批准后方可人工复电。安全监测监控系统不得设置自动复电功能。

5.3 相关部门的通信、联络方式 5.3.1通信联络（见附表）5.3.2矿领导及相关部门

要建立矿相关领导、总工程师；调度室主任（副主任）、生产技术科（部）及负责人、总工程师办公室及负责人、安全科（部）及负责人、设备管理科（部）及负责人、供应科（部）及负责人、通信信息科（部）及负责人、供电科（部）及负责人等通信联络方式表，发至相关部门和下属单位。

5.3.3值班和通信方式

（1）矿总调度室必须24小时有人值班，其他相关单位8～18点也必须有人值班，不得空班、漏班。

（2）矿长、副矿长、矿总工程师、及科（部、室）部门负责人手机必须24小时开机，不得停机。

（3）如有事离开矿机关所在地，必须委派相关人员作为应急事件处置临时负责人。临时负责人的手机必须24小时开机，不得停机。

5.4 相互认可的通告、报警形式和内容

（1）对电话形式的预警和事故报告，矿总调度室值班要作好电话记录，力求记录准确、完整。井下相关人员上井后要填写详细的报告，如瓦斯、煤尘、矿压、风速、二氧化碳、水位、涌水量等记录表。

（2）监测监控系统（含瓦斯监测监控、产量监测、人员监测等）的报告以监测系统记录的数据为准，不得对数据进行修改。

（3）预警预防及事故处置措施以矿领导签发的矿调度通知形式下达。紧急情况时可先执行电话或口头通知，电话或口头通知必须得到相关负责人的授权，事后需补签书面调度通知。

5.5 出现明显事故征兆时应急响应人员向外求援的方式

（1）发现明显事故预兆时，现场人员都应立即向矿调度报告并将人员撤离至事故灾害威胁区域外。

（2）矿调度应按照事故报告程序进行汇报，并请求专业应急抢险队伍进行处置。

（3）出现明显事故征兆现场的人员在立即报告和向外求援的同时，要做好自救、互救和避灾的一切准备。

（4）求援联系方式一般为电话，当发生事故通讯不通时，可以采用敲击管路、大声叫喊等方式与救援人员进行联系。

6应急处置 6.1响应分级

按照事故灾难的可控性、严重程度和影响范围，矿山事故应急响应级别分为Ⅰ级（特别重大事故）响应、Ⅱ级（重大事故）响应、Ⅲ级（较大事故）响应、Ⅳ级（一般事故）响应等。

（1）Ⅰ级响应

造成或可能造成30人以上死亡，或造成100人以上中毒、重伤，或造成1亿元以上直接经济损失，或特别重大社会影响等。

（2）Ⅱ级响应

造成或可能造成10～29人死亡，或造成50～100人中毒、重伤，或造成0.5～1亿元直接经济损失，或重大社会影响等。

（3）Ⅲ级响应

造成或可能造成3～9人死亡，或造成30～50人中毒、重伤，或直接经济损失较大、或较大社会影响等。

（4）Ⅳ级响应 造成或可能造成1～3人死亡，或造成30人以下中毒、重伤，或一定社会影响等。

6.2 响应程序 6.2.1基本程序

执行国家安全生产监督管理总局颁布的《矿山事故灾害应急预案》规定的应急响应程序：

（1）发生特别重大事故，执行Ⅰ级应急响应。事故信息分别报送属地各级人民政府及职能部门、国家安全生产管理总局。启动国家总局、省人民政府及以下各级政府《矿山事故灾害应急预案》及事故企业应急预案。

（2)发生重大事故，执行Ⅱ级应急响应。事故信息分别报送属地省、地（市、州）、县人民政府及职能部门。启动省人民政府以下各级政府《矿山事故灾害应急预案》及事故企业应急预案。

(3)发生较大事故，执行Ⅲ级应急响应。事故信息分别报送属地地（市）、县人民政府及职能部门。启动属地地（市）、县人民政府《矿山事故灾害应急预案》及事故企业应急预案。

(4)发生一般事故，执行Ⅳ级应急响应。事故信息分别报送属县人民政府及职能部门。启动属地县人民政府《矿山事故灾害应急预案》及事故企业应急预案。

6.2.2执行上一级管理部门关于分级响应、扩大响应的响应程序。6.2.3本矿按照下列程序进行反响：

井下发生瓦斯爆炸事故后，现场人员迅速佩带自救器，现场区队长、班组长或瓦斯检查员、安全检查员要组织和指挥遇险人员迅速撤离灾区，同时利用最便捷的通讯方式向矿调度室报告。当调度室接到井下瓦斯爆炸事故的汇报后，要立即启动应急处置措施：立即撤出灾区人员和停止灾区供电（掘进巷道发生火灾和爆炸不能停局扇）→同时按本矿井应急预案规定的顺序通知矿长、总工程师等有关人员→立即向公司调度室汇报（独立煤矿要立即向政府相关部门报告）→召请矿山救援大队（事故矿专业救援队先行下井救援）→在属地政府的领导下启动现场应急救援指挥部→派遣侦查小分队进行灾情侦察、人员救治→进行灾害的初步评估→指挥部根据灾情制定救援方案→救援队现场抢险救灾直至灾情消除、恢复正常生产。

6.3 处置措施 6.3.1处置基本要求

当矿调度室接到井下瓦斯爆炸事故的报告后，应立即责令撤出灾区人员和停止灾区供电；同时立即通知矿主要负责人，并立即向分公司和公司主要负责人报告（独立煤矿要直接向属地煤矿安全监察部门和煤炭行业管理部门报告），根据灾难程度，确定响应等级并启动预案；按矿井应急预案规定的程序序通知主要领导和技术负责人等有关人员；启动抢险救灾指挥部并立即向上级安全生产管理部门汇报；分析灾情、制定灾区侦查方案；召请矿山救援队；派遣救援队员进入灾区探查和实施救援；指挥部根据灾区情况制定救援方案；救援队现场救援直至灾情消除；恢复正常生产。

6.3.2瓦斯事故处置的决策要点

获悉井下发生爆炸后，现场应急指挥部应利用一切可能的手段了解灾情，判断灾情的发展趋势，及时果断地做出决定，下达救援命令。

（1）必须了解和掌握的瓦斯爆炸事故灾情信息：

爆炸地点及事故波及范围；人员分布及其伤亡情况；通风情况（风量大小、风流方向、通风设施的损坏情况等）；灾区气体情况是否发生火灾及火灾范围；主要通风机的工作情况（是否正常运转，防爆门是否被吹开、损坏，风机房水柱计读数是否发生变化等）。

（2）必须分析判断灾害的内容

根据灾区通风情况和风机房水柱计读数值变化情况，判断通风系统破坏程度。H2O柱比正常通风时数值增大时，说明灾区巷道冒顶垮落，通风系统被阻。H2O柱比正常通风时数值小时，说明通风设施遭到破坏，灾区风流短路，可能是爆炸后引起火灾，高温烟气上行为主，风流中产生火风压使通风机风压降低。

是否会产生连续爆炸

若爆炸后产生冒顶，风道被阻塞，风量减少，继续有瓦斯涌出，并存在高温热源，则有可能产生再次爆炸。

能否诱发火灾

根据综合信息及气体分析化验结果做出判断。爆炸有无煤尘参与

根据矿煤尘防治和煤尘沉积状况，CO、CO2浓度监测状况来分析判断。可能影响的范围 根据综合信息做出判断。

（3）必须做出决定并下达的救援命令 撤出灾区和井下所有人员。

切断灾区电源（局部通风机电源视情况而定）。立即通知矿山救援队。向上级主管部门汇报灾情。

成立抢险救援指挥部，依据应急预案制定完善的现场救援方案。根据现场情况保证主要通风机和空气压缩机正常运转。清点井下人员，控制入井人员。

按照救援方案布置救援队抢救遇险人员，侦察灾情、扑灭火灾、恢复通风系统，防止再次爆炸。

准备救援物资，维护好事故现场秩序，做好抢救伤员准备工作。6.3.3瓦斯爆炸事故现场处置

基本原则：现场人员要积极开展自救和互救，利用“三条线”生命建设设施进行自救；救援人员积极抢救遇险人员；对充满爆炸烟雾的巷道恢复通风；抢救人员及时清理堵塞物；扑灭因爆炸产生的火灾。（1）选择最短的路线，以最快的速度到达人员最多的地点进行侦察、抢救。其方法：一是沿回风方向进入灾区；二是沿进风方向进入灾区。选择哪条路线进入灾区要根据实际情况来判断。救护力量少时，要沿进风方向进入灾区，因为在空气新鲜的巷道前进，对保持救护队的战斗力，减少队员的体力消耗有利。如果瓦斯爆炸后，进风巷道垮塌、冒顶和堵塞，一时难以清理、维修，也可沿回风方向进入灾区，但在回风中行进，有烟雾和有毒气体的威胁，救护队员的行进速度较慢，但是回风往往也是遇险人员较集中的地点，救护力量多时，可以同时从进、回风两侧派人进入。

（2）迅速恢复灾区通风。采取一切可能的措施，迅速恢复灾区的通风，排除爆炸产生的烟雾和有毒气体，让新鲜空气不断供给灾区，是抢救遇险人员最有效的方法，但在恢复通风前，必须查明有无火源存在，否则会再次引起爆炸。恢复掘进巷道的通风，建议采用“一次恢复，远距离启动”的办法，具体操作是：由救护队员戴机在巷道内接好风筒（由于巷道内缺氧，即使有高浓度瓦斯存在、有火源存在，也不会爆炸），然后，所有人员撤至安全区域，实行远距离启动局部通风机恢复通风，既使有再次爆炸的可能，也能确保救灾人员的安全。

（3）反风。在紧急抢救遇险人员的情况下，爆炸产生的大量有毒有害气体，严重威胁回风方向的工作人员时，在确认进风方向的人员已安全撤退的情况下，可考虑反风。但必须十分慎重。不经周密分析，盲目行动，往往会造成事故的扩大。

（4）清除灾区巷道的堵塞物。瓦斯爆炸后发生冒顶，造成巷道的堵塞，影响救护队员进行侦察抢救时，应考虑清理堵塞物的时间。若巷道堵塞严重，救护队员在短时间不能清除时，应考虑其他尽快恢复通风救人的可行方法，同时要恢复堵塞区外的通风，让不佩带呼吸器的人员能够参加此项工作，救护队员要在旁进行监护并做好准备，一旦通路打开，立即进入灾区抢救遇险人员。

（5）扑灭爆炸引起的火灾。为了抢救遇险人员，防止事故蔓延和扩大，在灾区内发现火灾或残留火源，应立即扑灭，火势很大，一时难以扑灭时，应制止火焰向遇险人员所在地点蔓延，特别是火源地点附近有瓦斯积聚的盲巷，待遇险人员全部救出后，再进行灭火工作，火区内有遇险人员时，应全力灭火。火势特大，并有引起瓦斯爆炸危险，用直接灭火法不能扑灭，并确认火区内遇险人员已死亡无法救出时，可考虑先对火区进行封闭，控制火势，待火灾熄灭后，再寻找遇难人员尸体。

（6）发生连续爆炸时，为了抢救遇险人员或封闭灾区，救护队指战员在紧急情况下，也可利用两次爆炸的间隔时间进行，但应严密监视通风和瓦斯情况，并认真掌握两次连续爆炸中间隔的规律，考虑在灾区 往返的时间，当间隔时间不允许时，不能进入灾区。否则，难以保证救护人员的安全，在抢救事故中，要防止扩大事故、增加伤亡。

（7）最先到达事故矿井的小队，担负抢救遇险人员和灾区侦察任务，在煤尘大、烟雾浓的情况下进行侦察时，救护队员应沿巷道或斜线用探险棍分段式前进，队员之间要用联络绳联结,发现还有可能救治的遇险人员，应积极抢救并迅速救出灾区;发现已死亡的遇难人员，应标明位置，继续向前侦察，侦察行进中，应在巷道交叉口设明显的路标,防止返回时走错路线,侦察工作要仔细认真,凡走过的巷道要标注留名,并绘出侦察线路示意图,除抢救遇险人员外，还应分工明确,特别侦察火源、瓦斯以及爆炸点的情况，顶板冒落范围、支架、水管、风管、电气设备、局部风机、通风构筑物的位置、倒向，爆炸生成物的流动方向及其蔓延情况，灾区风量分布，风流方向，灾区气体成分等，并作好记录，供救灾指挥部研究全面抢救方案;小队应按规定时间原路返回,如果不能原路返回,应经布置侦察任务的指挥员同意.如果没有按时返回或通讯中断,待机小队立即进入救援.（8）第二个到达事故矿井的小队应配合第一小队完成抢救人员和侦察灾区的任务，或是根据指挥部的命令担负待机任务，待机地点应选在距灾区 最近，有新鲜空气处，做好紧急救人的准备工作。6.3.4恢复正常状态的条件和程序

（1）事故处置任务完成、次生灾害也已消除后，按照《恢复正常状态的条件和程序》进行应急恢复管理，只有完全达到恢复标准，并经现场验收后才能恢复生产。

（2）恢复通风设施时，必须遵循“先大后小，先主后次”的原则，首先恢复主要的、最容易恢复的通风设施。损坏严重，一时难以恢复的通风设施可用临时设施代替。恢复独头通风时，除将通风机安在新鲜空气处外，应按排放瓦斯的要求进行。

第五篇：5.11四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司重大瓦斯爆炸事故调查报告及处理办法

四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司

“5•11”重大瓦斯爆炸事故调查报告

日前，国家煤矿安全监察局批复《泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5•11”重大瓦斯爆炸事故调查处理意见》，经省政府同意，已经批复结案，现予发布。

四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司

“5•11”重大瓦斯爆炸事故调查报告

2013年5月11日14时15分，泸州市泸县桃子沟煤业有限公司发生重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡、18人受伤（其中8人重伤），直接经济损失3747万元。

事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，李克强总理、马凯副总理、王勇国务委员等党和国家领导同志立即作出重要批示。国家安全监管总局局长杨栋梁立即率国家安全监管总局副局长、国家煤监局局长付建华及有关同志连夜赶赴事故现场，传达中央领导同志重要批示，指导事故抢险救援工作。四川省人民政府省长魏宏、副省长刘捷，泸州市委、市政府主要领导同志迅速率有关部门人员赶赴事故现场，全力组织抢险救援。

依据国家有关法律法规，5月12日，四川省人民政府决定成立由四川省安全监管局、四川煤监局局长孙建军为组长，省安全监管局、四川煤监局、省经济和信息化委、公安厅、监察厅、国土资源厅、省总工会、省政府应急办、省工商局、省能源局、泸州市人民政府组成的“泸州市泸县桃子沟煤矿5•11重大瓦斯爆炸事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请四川省人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料，听取专家组对事故直接原因的分析鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故原因和性质

（一）直接原因

桃子沟煤业有限公司违法违规组织生产的3111采煤工作面6支巷采煤作业点区域处于无风微风状态，瓦斯积聚达到爆炸浓度；放炮后，残药燃烧，引爆积聚瓦斯。

（二）间接原因

1、桃子沟煤业有限公司

（1）违反《安全生产法》第十六条的规定，非法组织生产，蓄意逃避监管。发生事故的3111采煤工作面不属于矿井技改扩建设计开采范围；不属于批准的矿井扩建工程联合试运行工作面；不属于泸县安全监管局核准的采煤工作面。为逃避监管，该矿采用“两本账”、“两张图”，不发放作业人员定位系统识别卡，不安设安全监控系统，躲避检查；采取提前封闭、设置栅栏等手段掩盖工作面生产作业迹象。

（2）3111采煤工作面通风管理混乱

3111采煤工作面部署采用明令淘汰、禁止的多支巷非正规采煤方法，通风系统不合理，通风设施不可靠。一是工作面采用多支巷前进式开采，导致各作业点为大串联通风。二是各支巷多点采煤同时平行作业，放炮后煤炭堆积，造成通风断面减小，风量不稳定。三是控风设施不可靠，3111工作面中间运输巷为单道风门，且下面有刮板输送机通过。四是各支巷无控风设施，20条支巷均为角联通风；采煤工作面作业点推进度不一致，造成无风微风。

各作业点无风微风作业。3111采煤工作面总回风量为147m3/min，分布到22条支巷，风量、风速均低于规定。

（3）现场管理混乱

瓦斯管理不到位。3111采煤工作面配备2个瓦斯检验工，不足以满足22个作业点瓦斯检查需要。安全监控缺失，未设置安全监控系统及相关传感器。

火工产品管理混乱。未严格执行炸药、雷管领退制度。炸药和雷管在工作面随意乱放。

违规爆破。工作面爆破时未使用炮泥和水泡泥封孔；部分爆破作业未执行“一炮三检”和“三人连锁”放炮制度；各支巷在岔口处放炮，安全距离不足，放炮母线固定铺设，且爆破时未撤除邻近支巷的作业人员。

现场生产组织混乱。工作面采高0.3m，各支巷采煤作业点单独计量计价，采煤作业点推进度不一致；巷道断面小且不规则，无支护，充填不及时。

（4）职工培训不到位

部分职工安全意识淡薄，部分作业人员自救器悬挂在支巷外，未随身携带；未组织工人开展灾害应急演练，部分工人不会使用自救器，发生瓦斯事故，部分工人向回风巷撤离。

2、安全生产监督管理部门

（1）泸县安全监管局履行煤矿日常安全监管不力，开展打击煤矿非法违法生产经营行为（以下简称“打非治违”）工作流于形式，对桃子沟煤业有限公司日常监督检查走过场，未发现该矿非法违法组织生产问题；2013年3月节后复产验收把关不严，在该矿的排水工程没有全部完工的情况下同意其恢复试生产；连续两任驻矿安监员（2011年至2013年）均收受矿方数量不等的现金，严重失职；疏于驻矿安监员管理，对驻矿安监员失职渎职的行为失察；对福集镇煤矿安全生产监督管理工作指导和督查不到位。

（2）泸州市安全监管局履行煤矿日常安全生产监督管理不到位，组织开展煤矿“打非治违”和日常监督检查工作不力，对该矿非法违法生产等问题失察；指导、监督泸县煤矿安全生产工作不力。

3、煤炭行业管理部门

（1）泸县经信局履行煤炭行业管理职责不力，开展打击煤矿“打非治违”工作流于形式，对桃子沟煤业有限公司技改扩建工程进度和安全管理不到位，对该矿非法组织生产行为失察。

（2）泸州市经济和信息化委未正确履行煤炭行业管理职责，组织开展煤矿“打非治违”和日常监督检查工作不力，对该矿在批复技改区域外非法违法组织生产的行为失察；验收和审查把关不严，2012年9月在该矿的排水工程没有全部完工的情况下批复同意试生产。

4、国土资源部门

泸县国土资源局2011年3月在未组织人员实地调查核实的情况下，轻信矿方描述，为事故煤矿出具了与事实不符的《关于泸县桃子沟煤矿资源储（量）变动情况说明》，为企业变更采煤区域提供了方便。此次事故就发生在当时证明为采空区的区域内。

5、地方党委、政府

（1）福集镇党委和镇政府贯彻落实上级党委、政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求不力，福集镇政府安办对辖区内煤矿安全生产监管工作流于形式，未发现桃子沟煤业有限公司在批复的技改区域外非法违法生产问题；福集镇党委对镇政府履行煤矿安全生产监管工作督促不到位，对分管安全生产工作的领导、安全生产监督管理办公室负责人履行煤矿安全生产监管职责的情况督促检查不到位。

（2）泸县县委、县政府贯彻落实党和国家有关煤矿安全生产方针政策、法律法规不到位。泸县人民政府组织开展煤矿“打非治违”工作不深入，多次组织检查均未发现桃子沟煤业有限公司在批复的技改区域外非法违法生产问题。泸县县委、县政府对有关职能部门和福集镇党委、镇政府煤矿安全生产监管工作督促检查不力，对党员干部监督管理不到位。

（3）泸州市人民政府贯彻落实国家有关煤矿安全生产法律法规不到位，对泸县人民政府及市政府有关职能部门煤矿安全生产监管工作督促指导不到位。

（三）事故性质

经调查认定，泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5.11”重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。

二、防范措施

各产煤市、县级人民政府及有关部门、煤矿企业要认真学习领会坚持科学发展、安全发展的重要意义，坚决贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，严格执行党和国家有关安全生产的法律法规，深刻吸取这次事故教训，从以下几个方面切实加强和改进煤矿安全生产工作：

（一）扎实推进煤矿“打非治违”专项行动。

地方各级人民政府应把“打非治违”工作作为抓安全生产的“抓手”，切实加强领导。进一步加强县、乡两级政府“打非治违”责任，桃子沟煤业有限公司在批复区域外的非法违法生产问题，不是个案，应引起各级各部门的高度重视，切实吸取教训，结合辖区煤矿停产整顿，组织开展安全大检查，排查存在的安全隐患，特别是要把查实、查处非法违法生产行为作为重点，集中打击一批非法违法煤矿，扎实推进煤矿安全生产工作。

（二）严格落实煤矿安全生产主体责任。

地方各级人民政府和有关部门要针对这起事故暴露出的现场管理混乱、技术管理缺失等问题，督促其他煤矿企业严格落实有关法律法规和《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）精神，健全完善严格的安全生产规章制度，严格落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全监管总局令第58号）和瓦斯治理“十条禁令”。一要合理采掘部署，坚决淘汰多支巷前进式、巷柱式等落后采煤方法，杜绝大串联、角联通风和扩散通风以及无风、微风和循环风作业；二要严格瓦斯管理，配足瓦斯检验工，完善矿井安全监控系统及相关传感器，以及人员定位系统，保证正常运行。三要加强井下火工产品管理，严格执行煤矿火工产品领退、保管等制度和井下爆破作业规定，严格执行“一炮三检”和“三人连锁”放炮制度；四要合理劳动组织，认真执行入井检身制度和出入井人员清点制度，严格现场管理，提高劳动工效，减少作业人员；五要严格技术管理，禁止在未经批准区域作业，开采极薄煤层的采煤工作面净高不得低于0.6m，技术资料必须反映矿井实际，严禁弄虚作假；六要强化职工培训，认真开展“保护矿工生命，矿长守规尽责”主题实践活动，特别是教会工人按规定熟练使用自救器，开展应急救援演练，熟悉避灾路线。对不具备安全生产条件的煤矿，坚决停产整顿；对停产整顿期间生产的或整顿后仍然不达标的煤矿，要依法提请关闭。

（三）全面提升煤矿办矿水平。

要结合全省煤矿数量多、规模小、灾害严重、基础薄弱的实际，按照“十二五”期间淘汰落后产能计划抓好落实，下决心关闭不符合安全生产条件和产业政策的小煤矿，2013年关闭400个小煤矿，2014年关闭100个小煤矿。通过加强瓦斯防治能力评估、兼并重组和淘汰落后产能等方面工作，切实提高煤矿办矿水平，提升煤矿安全生产保障能力。支持和鼓励安全管理水平高的大型煤矿企业兼并重组小煤矿，促进地方经济和企业安全发展。

（四）切实加强煤矿安全监管监察和煤炭行业管理。

桃子沟煤业有限公司的非法违法生产、违规违章作业、安全管理混乱问题，相关地方人民政府及煤矿安全监管部门虽多次执法检查，根本问题却没有得到及时发现和处理，以致酿成大祸，教训极为深刻。地方各级人民政府及煤矿安全监管监察部门、煤炭行业管理和其他负有安全生产管理职责的部门，要健全完善安全监管、行业管理和执法体系，加强自身建设，深入基层，深入现场，做到严格执法、公正执法、廉洁执法。要严格按照国家安全监管总局等十三部委局联合下发的《关于进一步规范煤矿资源整合技改工作的通知》（安监总煤监〔2010〕185号）要求，加强对资源整合技改矿井的监督管理，及时掌握项目施工进展情况，督促煤矿企业严格按照批准的设计进行建设。煤矿安全监管、行业管理部门要加强试生产期间的安全监管，严格把握生产、建设基本条件，达不到基本安全条件的矿井坚决不准复工复产；监督煤矿严格在批准的煤层、开采范围、开采方案和工作面进行采掘作业；认真核实批准头面的实际进尺、火工品使用量和煤炭产量，严格按照矿井实际生产能力和工程进度审批火工品数量和品种，杜绝在批准区域外非法使用火工品。对隐瞒实情况，逃避监管，非法违法生产的煤矿，一经查实，必须采取坚决措施予以查处，直至吊销证照，提请地方人民政府依法关闭。要进一步改进工作方式和方法，切实加大执法力度，提高执法效果。一是采取明查暗访、突击检查等方式，防止煤矿弄虚作假、逃避检查；二是建立完善举报制度，鼓励群众举报煤矿非法违法生产行为和存在的严重隐患，重奖举报人员；三是进一步完善驻矿安监员的管理体制、机制、制度，加强对驻矿安监员管理，督促安监员依法履职，廉洁执法，充分发挥驻矿安监员在煤矿安全生产监管中应有的作用。对不负责任、知情不报甚至失职渎职的人员要严肃处理，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

同时，煤炭行业管理部门要及时研究解决行业管理中涉及安全的重大问题，促进煤炭行业持续健康发展。市、县两级人民政府要建立煤炭行业管理与安全监管监察部门工作会商机制，充分发挥国土资源、煤炭行业管理、公安、监察、工会、工商等部门的协调联动作用，加强对煤炭行业发展、生产、安全工作中重大问题的沟通和协调，及时研究解决，形成合力，促进煤矿安全生产形势持续稳定好转。

泸州市泸县桃子沟煤业有限公司

“5.11”重大瓦斯爆炸事故调查组

2013年6月14日