6安全生产事故案例(水泥行业).

第一篇：6安全生产事故案例(水泥行业).

安全生产事故案例汇编;

一、中材汉江 8.08事故;

1、事故经过

2007年 8月 7日 13时 33分,生产部一车间回转窑系统一次风 机电机轴承突发故障,迫使系统紧急停车,系统止料止煤。为了消除 因 四通道噴煤枪火焰形状异常而引发的窑筒体一档轮带及 14米左 右处局部温度超高及窑头排风机震动日趋加大隐患, 经相关方面协商 汇报,本着节约时间考虑,将计划次日(即 8月 8日进行 16小时 定检项目提前进行。其中对窑四通道喷煤喷管更换项目一车间中班(四班按照车间安排进度提前完成, 8日夜班(一班接班后,当 班班长李德兴只带七名员工到窑头平面进行三通道喷煤管三个接头 安装的扫尾工作。约凌晨 1点 37分左右,工作基本结束时,窑内突 然发生爆燃, 喷出的炙热气流夹杂着熟料小块和灰尘造成正在工作的 窑头巡检工吴某、张某和班长李德兴一人重伤两人轻伤。

2、事故原因分析

1、员工的安全意识不强,对煤粉存在的不安全因素缺乏应有的 知识及认识,存在一定的麻痹大意思想。

2、在现场校秤工作中欠缺有效的信息沟通协调。

3、技术管理不完善。

3、启示及整改措施: 加大员工安全生产知识培训力度,防患于未然

二、中材亨达 7.12事故

1、事故经过

2007年 7月 12日上午,因篦冷机破碎吹头质量不过关,必须维 修更换。烧成车间按计划要求停窑检修,黄某与罗某进行作业,在检 修过程中, 三次封官发生突发瞬时塌料, 整个篦冷机大量高温粉尘外 冒,黄某从检修平台跳下, 罗某全身衣服着火跑出来滚倒在地,事故 发生后,伤者立即送往医院抢救。黄某左脚跟粉碎性骨折,罗某烧伤 面积达 96%,伤势过重,抢救无效死亡。

2、事故原因

直接原因—存在设计隐患:回转窑烧成系统三次风管设计角度过 大,几何角度达到 23度,因下端入回转窑口(距地面 15米和上端 入预燃炉口(距地面 40米的高度落差转大,管长约 50余米,无法 对管内的煅烧积尘情况进行检查, 且国内 5000T/年新型干法水泥 熟料生产线三次风管如此设计的仅有中材亨达一家。

广东省安淮职业安全事务所有限公司经安全评估工作后明确指 出:该风管未设置防止积尘的设施,不符合《水泥工厂设计规范》的 相关规定, 容易发生积尘塌料伤人事故, 本次事故也正是因为三次风 管内突发性塌料时引起大量煅烧积尘冲入篦冷机, 继而引发生产安全 事故。

间接原因:由于生产时间紧任务重,造成检修时仓促作业,对检 修过程中的突发重大事故隐患没有足够的认识;缺乏系统严格的篦冷 机检修安全技术操作规程。

1、相关岗位员工缺乏系统规范的安全技术操作培训。

2、检修现场的安全管理措施不到位。

3、公司安全管理人员在组织抢修时,安全方面考虑不周到,监 管不到位,没有全方位的考虑事故诱发因素,而造成员工高温烧伤、摔伤。

4、作业人员安全生产意识淡薄,思想麻痹大意,自我安全防护 意识较差。

5、安全防护设施和高温防护用品不足,预见性不强。

3、启示及整改措施:

加强业务技能培训,熟练操作规程,加大安全监管力度。

三、螺旋输送机绞伤事故

1、事故经过

2004年 9月 10日下午, 某水泥厂包装车间, 员工进行倒料工作, 开机后,库不下料,于是手持钢管,站立在螺旋输送机上敲打库底。库下料后,准备下来,不料因脚穿泡沫拖鞋,行动不便,重心失稳, 乱了方寸的左脚恰好踩进螺旋输送机上部 10CM 宽的缝隙内,正在运 行的机器将其脚和腿绞了进去。立即停车并反转盘车, 才将其腿脚退 出,导致左腿高位截肢。

2、事故原因

1、包装工未按规定穿着防护用品,而是穿着泡沫拖鞋,在凹 凸不平的机器上行走,失足踩进机器缝隙是事故的直接原因。

2、螺旋输送机 10CM 宽的缝隙上部没有盖板或防护罩等安全设 施,是导致该事故的重要原因。

3、水泥厂安全生产管理不力,制度不落实,明显的隐患没能 得以消除。

3、启示及整改措施: 加强各岗位技能培训,规范安全劳动防护用品的使用规范,加大 监督、监管力度。

四、电机打伤事故

1、事故经过

2012年 4月 5日下午, 伊犁天山水泥厂生料车间, 巡检工在巡检 过程中与中控核对参数时, 发现辊压机给料装置现场显示与中控显示 有较大差异。通知中控止料进行检修,在没有通知检修工、电工断电 下,私自打开电机风叶后盖,取出风机叶片，用扳手卡住螺杆转动使 辊压机给料装置回到原始位置。结果电机反转,扳手打于手指。经诊 断右手大拇指、食指打成骨折

2、事故原因

1:当事人安全意识淡薄。2:当事人违章操作。3:为断电、挂牌,无人监护。4:班长对员工安全知识培训不到位。

3、启示及整改措施: 加大安全生产知识培训力度, 提高安全意识, 实行两票三制制度, 电气操作要实行监护制度,加大监督、监管力度。

五、违章操作

1、事故经过 2012 年 2 月 19 日晚上，伊利天山水泥厂生料车间，均化库顶巡 检工接班后没有对库顶设备认真巡检。结果到凌晨 7 时，入库斗提机 传动部位液力耦合器爆炸，导致入库斗提机压死。

2、事故原因 1：巡检工责任心低。巡检不到位。2：没有定期对液力耦合器油位检查。3：对设备操作没有认真学习。

3、启示及整改措施： 加大岗位培训力度，增强岗位安全知识的培训。认真落实设备巡 检管理制度，提高岗位工技能水平。

六、煤堆自燃烫伤事故

1、事故经过 2012 年 3 月 4 日，井某休假结束回厂上班（中班），在巡检过程 中，横穿原煤堆场（煤堆自燃，每层上产生大量煤灰），在行走过程

中右脚陷入煤灰中，当感觉到脚部滚烫时快速后退，回到堆场挡墙处，赶紧脱掉自己的板鞋。这次烫伤事故造成井某右脚大面积烧伤。

2、事故原因

1、井某的安全意识淡薄，未按规定行走路线行走，未按规定 穿戴劳保用品是主要原因。

2、安全生产管理不力，缺乏对自燃煤堆这种安全隐患的防护 措施。

3、安管排除隐患不及时，对事故发生的预见性低。

3、启示及整改措施： 加强业务技能培训，熟练操作规程，加大安全监管力度。

七、伊犁天山 2.27 事故

1、事故经过 2012 年 月 27 日，辅助工人库某第一天上班，在临近下班时被 安排到破碎地坑打扫漏料，在清扫交代运输机下的漏料时，衣角被滚 筒卷入（穿着军大衣，未扣扣子），顺势将库某整个人卷入，操作人 员发现时急忙停机，将库某送去医院抢救，最终抢救无效。

2、事故原因

1、辅助工库某未按要求穿戴劳保用品，未按操作规程对运行中 胶带运输机进行清扫（打扫漏料时要停机）。

2、公司未对新员工进行全面的培训。

3、安管人员对事故隐患的防护措施不足（未对滚筒设置防护 罩、防护栏）。

3、启示及整改措施： 加大岗位培训力度，增强岗位安全知识的培训。认真落实设备巡 检管理制度，提高岗位工技能水平。

八、中材沙湾水泥厂皮带机伤人事故

1、事故经过 2005 年 7 月 15 日，巡检工张某在巡检破碎机出料胶带输送机时 发现尾轮滚筒上沾有煤粉导致皮带轻微跑偏，于是用铁锹插入皮带机 内对滚筒上的煤粉进行清理，在清理过程铁锹不幸被卷入 皮带机，由于张某没有及时松手，措不及防时被铁锹带着冲向前 方，头部撞到前方挡墙，当场死亡。

2、事故原因

1、张某未按操作规程作业、安全意识淡薄是主要原因。

2、张某为按要求穿戴劳保用品（安全帽）。

3、对安全隐患的预见性不高。

3、启示及整改措施： 加强各岗位技能培训，规范安全劳动防护用品的使用规范，加大 监督、监管力度。

九、皮带输送机误开

1、事故经过 2012 年 4 月 6 日，巡检工发现原煤输送机输送皮带借口处张开，立即通知操作工对该皮带进行停机维修，但由于时间紧凑，并未对该 皮带输送机断电挂牌，直接对该皮带进行维修，在维修过程中，中控 操作员因听错设备编号，误开该皮带，所幸并未造成人员伤亡。

2、事故原因

1、维修人员违规操作。

2、未按照设备维修程序进行维修。

3、中控人员对设备编号未进行核对就开机

3、启示及整改措施： 加强业务技能培训，熟练操作规程，加大安全监管力度。

第二篇：6安全生产事故案例(水泥行业)

安全生产事故案例汇编；

一、中材汉江8.08事故；

1、事故经过

2007年8月7日13时33分，生产部一车间回转窑系统一次风机电机轴承突发故障，迫使系统紧急停车，系统止料止煤。为了消除因 四通道噴煤枪火焰形状异常而引发的窑筒体一档轮带及14米左右处局部温度超高及窑头排风机震动日趋加大隐患，经相关方面协商汇报，本着节约时间考虑，将计划次日（即8月8日）进行16小时定检项目提前进行。其中对窑四通道喷煤喷管更换项目一车间中班（四班）按照车间安排进度提前完成，8日夜班（一班）接班后，当班班长李德兴只带七名员工到窑头平面进行三通道喷煤管三个接头安装的扫尾工作。约凌晨1点37分左右，工作基本结束时，窑内突然发生爆燃，喷出的炙热气流夹杂着熟料小块和灰尘造成正在工作的窑头巡检工吴某、张某和班长李德兴一人重伤两人轻伤。

2、事故原因分析

1、员工的安全意识不强，对煤粉存在的不安全因素缺乏应有的知识及认识，存在一定的麻痹大意思想。

2、在现场校秤工作中欠缺有效的信息沟通协调。

3、技术管理不完善。

3、启示及整改措施：

加大员工安全生产知识培训力度，防患于未然

二、中材亨达7.12事故

1、事故经过

2007年7月12日上午，因篦冷机破碎吹头质量不过关，必须维修更换。烧成车间按计划要求停窑检修，黄某与罗某进行作业，在检修过程中，三次封官发生突发瞬时塌料，整个篦冷机大量高温粉尘外冒，黄某从检修平台跳下，罗某全身衣服着火跑出来滚倒在地，事故发生后，伤者立即送往医院抢救。黄某左脚跟粉碎性骨折，罗某烧伤面积达96%，伤势过重，抢救无效死亡。

2、事故原因

直接原因—存在设计隐患：回转窑烧成系统三次风管设计角度过大，几何角度达到23度，因下端入回转窑口（距地面15米）和上端入预燃炉口（距地面40米）的高度落差转大，管长约50余米，无法

对管内的煅烧积尘情况进行检查，且国内5000T/年新型干法水泥熟料生产线三次风管如此设计的仅有中材亨达一家。广东省安淮职业安全事务所有限公司经安全评估工作后明确指出：该风管未设置防止积尘的设施，不符合《水泥工厂设计规范》的相关规定，容易发生积尘塌料伤人事故，本次事故也正是因为三次风管内突发性塌料时引起大量煅烧积尘冲入篦冷机，继而引发生产安全事故。

间接原因：由于生产时间紧任务重，造成检修时仓促作业，对检修过程中的突发重大事故隐患没有足够的认识；缺乏系统严格的篦冷机检修安全技术操作规程。

1、相关岗位员工缺乏系统规范的安全技术操作培训。

2、检修现场的安全管理措施不到位。

3、公司安全管理人员在组织抢修时，安全方面考虑不周到，监管不到位，没有全方位的考虑事故诱发因素，而造成员工高温烧伤、摔伤。

4、作业人员安全生产意识淡薄，思想麻痹大意，自我安全防护意识较差。

5、安全防护设施和高温防护用品不足，预见性不强。

3、启示及整改措施：

加强业务技能培训，熟练操作规程，加大安全监管力度。

三、螺旋输送机绞伤事故

1、事故经过

2004年9月10日下午，某水泥厂包装车间，员工进行倒料工作，开机后，库不下料，于是手持钢管，站立在螺旋输送机上敲打库底。库下料后，准备下来，不料因脚穿泡沫拖鞋，行动不便，重心失稳，乱了方寸的左脚恰好踩进螺旋输送机上部10CM宽的缝隙内，正在运行的机器将其脚和腿绞了进去。立即停车并反转盘车，才将其腿脚退出，导致左腿高位截肢。

2、事故原因

1、包装工未按规定穿着防护用品，而是穿着泡沫拖鞋，在凹 凸不平的机器上行走，失足踩进机器缝隙是事故的直接原因。

2、螺旋输送机10CM宽的缝隙上部没有盖板或防护罩等安全设 施，是导致该事故的重要原因。

3、水泥厂安全生产管理不力，制度不落实，明显的隐患没能 得以消除。

3、启示及整改措施： 加强各岗位技能培训，规范安全劳动防护用品的使用规范，加大监督、监管力度。

四、电机打伤事故

1、事故经过

2012年4月5日下午，伊犁天山水泥厂生料车间，巡检工在巡检过程中与中控核对参数时，发现辊压机给料装置现场显示与中控显示有较大差异。通知中控止料进行检修，在没有通知检修工、电工断电下，私自打开电机风叶后盖，取出风机叶片，用扳手卡住螺杆转动使辊压机给料装置回到原始位置。结果电机反转，扳手打于手指。经诊断右手大拇指、食指打成骨折

2、事故原因

1：当事人安全意识淡薄。2：当事人违章操作。3：为断电、挂牌，无人监护。4：班长对员工安全知识培训不到位。

3、启示及整改措施：

加大安全生产知识培训力度，提高安全意识，实行两票三制制度，电气操作要实行监护制度，加大监督、监管力度。

五、违章操作

1、事故经过

2012年2月19日晚上，伊利天山水泥厂生料车间，均化库顶巡检工接班后没有对库顶设备认真巡检。结果到凌晨7时，入库斗提机传动部位液力耦合器爆炸，导致入库斗提机压死。

2、事故原因

1：巡检工责任心低。巡检不到位。2：没有定期对液力耦合器油位检查。3：对设备操作没有认真学习。

3、启示及整改措施：

加大岗位培训力度，增强岗位安全知识的培训。认真落实设备巡检管理制度，提高岗位工技能水平。

六、煤堆自燃烫伤事故

1、事故经过

2012年3月4日，井某休假结束回厂上班（中班），在巡检过程中，横穿原煤堆场（煤堆自燃，每层上产生大量煤灰），在行走过程中右脚陷入煤灰中，当感觉到脚部滚烫时快速后退，回到堆场挡墙处，赶紧脱掉自己的板鞋。这次烫伤事故造成井某右脚大面积烧伤。

2、事故原因

1、井某的安全意识淡薄，未按规定行走路线行走，未按规定 穿戴劳保用品是主要原因。

2、安全生产管理不力，缺乏对自燃煤堆这种安全隐患的防护 措施。

3、安管排除隐患不及时，对事故发生的预见性低。

3、启示及整改措施：

加强业务技能培训，熟练操作规程，加大安全监管力度。

七、伊犁天山2.27事故

1、事故经过

2012年2月27日，辅助工人库某第一天上班，在临近下班时被安排到破碎地坑打扫漏料，在清扫交代运输机下的漏料时，衣角被滚筒卷入（穿着军大衣，未扣扣子），顺势将库某整个人卷入，操作人员发现时急忙停机，将库某送去医院抢救，最终抢救无效。

2、事故原因

1、辅助工库某未按要求穿戴劳保用品，未按操作规程对运行中 胶带运输机进行清扫（打扫漏料时要停机）。

2、公司未对新员工进行全面的培训。

3、安管人员对事故隐患的防护措施不足（未对滚筒设置防护 罩、防护栏）。

3、启示及整改措施：

加大岗位培训力度，增强岗位安全知识的培训。认真落实设备巡检管理制度，提高岗位工技能水平。

八、中材沙湾水泥厂皮带机伤人事故

1、事故经过

2005年7月15日，巡检工张某在巡检破碎机出料胶带输送机时发现尾轮滚筒上沾有煤粉导致皮带轻微跑偏，于是用铁锹插入皮带机内对滚筒上的煤粉进行清理，在清理过程铁锹不幸被卷入

皮带机，由于张某没有及时松手，措不及防时被铁锹带着冲向前方，头部撞到前方挡墙，当场死亡。

2、事故原因

1、张某未按操作规程作业、安全意识淡薄是主要原因。

2、张某为按要求穿戴劳保用品（安全帽）。

3、对安全隐患的预见性不高。

3、启示及整改措施：

加强各岗位技能培训，规范安全劳动防护用品的使用规范，加大监督、监管力度。

九、皮带输送机误开

1、事故经过

2012年4月6日，巡检工发现原煤输送机输送皮带借口处张开，立即通知操作工对该皮带进行停机维修，但由于时间紧凑，并未对该皮带输送机断电挂牌，直接对该皮带进行维修，在维修过程中，中控操作员因听错设备编号，误开该皮带，所幸并未造成人员伤亡。

2、事故原因

1、维修人员违规操作。

2、未按照设备维修程序进行维修。

3、中控人员对设备编号未进行核对就开机

3、启示及整改措施：

加强业务技能培训，熟练操作规程，加大安全监管力度。

第三篇：水泥企业安全生产事故案例

安全生产事故案例汇编

一、中材汉江8.08事故

1、事故经过

2007年8月7日13时33分，生产部一车间回转窑系统一次风机电机轴承突发故障，迫使系统紧急停车，系统止料止煤。为了消除因 四通道噴煤枪火焰形状异常而引发的窑筒体一档轮带及14米左右处局部温度超高及窑头排风机震动日趋加大隐患，经相关方面协商汇报，本着节约时间考虑，将计划次日（即8月8日）进行16小时定检项目提前进行。其中对窑四通道喷煤喷管更换项目一车间中班（四班）按照车间安排进度提前完成，8日夜班（一班）接班后，当班班长李德兴只带七名员工到窑头平面进行三通道喷煤管三个接头安装的扫尾工作。约凌晨1点37分左右，工作基本结束时，窑内突然发生爆燃，喷出的炙热气流夹杂着熟料小块和灰尘造成正在工作的窑头巡检工吴某、张某和班长李德兴一人重伤两人轻伤。

2、事故原因分析

1、员工的安全意识不强，对煤粉存在的不安全因素缺乏应有的知识及认识，存在一定的麻痹大意思想。

2、在现场校秤工作中欠缺有效的信息沟通协调。

3、技术管理不完善。

3、启示及整改措施：

加大员工安全生产知识培训力度，防患于未然。

二、中材亨达7.12事故

1、事故经过

2007年7月12日上午，因篦冷机破碎吹头质量不过关，必须维修更换。烧成车间按计划要求停窑检修，黄某与罗某进行作业，在检修过程中，三次封官发生突发瞬时塌料，整个篦冷机大量高温粉尘外冒，黄某从检修平台跳下，罗某全身衣服着火跑出来滚倒在地，事故发生后，伤者立即送往医院抢救。黄某左脚跟粉碎性骨折，罗某烧伤面积达96%，伤势过重，抢救无效死亡。

2、事故原因

直接原因—存在设计隐患：回转窑烧成系统三次风管设计角度过大，几何角度达到23度，因下端入回转窑口（距地面15米）和上端入预燃炉口（距地面40米）的高度落差转大，管长约50余米，无法对管内的煅烧积尘情况进行检查，且国内5000T/年新型干法水泥熟料生产线三次风管如此设计的仅有中材亨达一家。

广东省安淮职业安全事务所有限公司经安全评估工作后明确指出：该风管未设置防止积尘的设施，不符合《水泥工厂设计规范》的相关规定，容易发生积尘塌料伤人事故，本次事故也正是因为三次风管内突发性塌料时引起大量煅烧积尘冲入篦冷机，继而引发生产安全事故。

间接原因：由于生产时间紧任务重，造成检修时仓促作业，对检修过程中的突发重大事故隐患没有足够的认识；缺乏系统严格的篦冷机检修安全技术操作规程。

1、相关岗位员工缺乏系统规范的安全技术操作培训。

2、检修现场的安全管理措施不到位。

3、公司安全管理人员在组织抢修时，安全方面考虑不周到，监管不到位，没有全方位的考虑事故诱发因素，而造成员工高温烧伤、摔伤。

4、作业人员安全生产意识淡薄，思想麻痹大意，自我安全防护意识较差。

5、安全防护设施和高温防护用品不足，预见性不强。

3、启示及整改措施：

加强业务技能培训，熟练操作规程，加大安全监管力度。

三、螺旋输送机绞伤事故

1、事故经过

2004年9月10日下午，某水泥厂包装车间，员工进行倒料工作，开机后，库不下料，于是手持钢管，站立在螺旋输送机上敲打库底。库下料后，准备下来，不料因脚穿泡沫拖鞋，行动不便，重心失稳，乱了方寸的左脚恰好踩进螺旋输送机上部10CM宽的缝隙内，正在运行的机器将其脚和腿绞了进去。立即停车并反转盘车，才将其腿脚退出，导致左腿高位截肢。

2、事故原因

1、包装工未按规定穿着防护用品，而是穿着泡沫拖鞋，在凹凸不平的机器上行走，失足踩进机器缝隙是事故的直接原因。

2、螺旋输送机10CM宽的缝隙上部没有盖板或防护罩等安全设施，是导致该事故的重要原因。

3、水泥厂安全生产管理不力，制度不落实，明显的隐患没能得以消除。

3、启示及整改措施：

加强各岗位技能培训，规范安全劳动防护用品的使用规范，加大监督、监管力度。

四、电机打伤事故

1、事故经过

2012年4月5日下午，伊犁天山水泥厂生料车间，巡检工在巡检过程中与中控核对参数时，发现辊压机给料装置现场显示与中控显示有较大差异。通知中控止料进行检修，在没有通知检修工、电工断电下，私自打开电机风叶后盖，取出风机叶片，用扳手卡住螺杆转动使辊压机给料装置回到原始位置。结果电机反转，扳手打于手指。经诊断右手大拇指、食指打成骨折

2、事故原因

1：当事人安全意识淡薄。2：当事人违章操作。

3：为断电、挂牌，无人监护。

4：班长对员工安全知识培训不到位。

3、启示及整改措施：

加大安全生产知识培训力度，提高安全意识，实行两票三制制度，电气操作要实行监护制度，加大监督、监管力度。

五、违章操作

1、事故经过

2012年2月19日晚上，伊利天山水泥厂生料车间，均化库顶巡检工接班后没有对库顶设备认真巡检。结果到凌晨7时，入库斗提机传动部位液力耦合器爆炸，导致入库斗提机压死。

2、事故原因

1：巡检工责任心低。巡检不到位。2：没有定期对液力耦合器油位检查。3：对设备操作没有认真学习。

3、启示及整改措施：

加大岗位培训力度，增强岗位安全知识的培训。认真落实设备巡检管理制度，提高岗位工技能水平。

六、煤堆自燃烫伤事故

1、事故经过

2012年3月4日，井某休假结束回厂上班（中班），在巡检过程中，横穿原煤堆场（煤堆自燃，每层上产生大量煤灰），在行走过程中右脚陷入煤灰中，当感觉到脚部滚烫时快速后退，回到堆场挡墙处，赶紧脱掉自己的板鞋。这次烫伤事故造成井某右脚大面积烧伤。

2、事故原因

1、井某的安全意识淡薄，未按规定行走路线行走，未按规定穿戴劳保用品是主要原因。

2、安全生产管理不力，缺乏对自燃煤堆这种安全隐患的防护措施。

3、安管排除隐患不及时，对事故发生的预见性低。

3、启示及整改措施：

加强业务技能培训，熟练操作规程，加大安全监管力度。

七、伊犁天山2.27事故

1、事故经过

2012年2月27日，辅助工人库某第一天上班，在临近下班时被安排到破碎地坑打扫漏料，在清扫交代运输机下的漏料时，衣角被滚筒卷入（穿着军大衣，未扣扣子），顺势将库某整个人卷入，操作人员发现时急忙停机，将库某送去医院抢救，最终抢救无效。

2、事故原因

1、辅助工库某未按要求穿戴劳保用品，未按操作规程对运行中胶带运输机进行清扫（打扫漏料时要停机）。

2、公司未对新员工进行全面的培训。

3、安管人员对事故隐患的防护措施不足（未对滚筒设置防护罩、防护栏）。

3、启示及整改措施：

加大岗位培训力度，增强岗位安全知识的培训。认真落实设备巡检管理制度，提高岗位工技能水平。

八、中材沙湾水泥厂皮带机伤人事故

1、事故经过

2005年7月15日，巡检工张某在巡检破碎机出料胶带输送机时发现尾轮滚筒上沾有煤粉导致皮带轻微跑偏，于是用铁锹插入皮带机内对滚筒上的煤粉进行清理，在清理过程铁锹不幸被卷入皮带机，由于张某没有及时松手，措不及防时被铁锹带着冲向前方，头部撞到前方挡墙，当场死亡。

2、事故原因

1、张某未按操作规程作业、安全意识淡薄是主要原因。

2、张某为按要求穿戴劳保用品（安全帽）。

3、对安全隐患的预见性不高。

3、启示及整改措施：

加强各岗位技能培训，规范安全劳动防护用品的使用规范，加大监督、监管力度。

九、皮带输送机误开

1、事故经过

2012年4月6日，巡检工发现原煤输送机输送皮带借口处张开，立即通知操作工对该皮带进行停机维修，但由于时间紧凑，并未对该皮带输送机断电挂牌，直接对该皮带进行维修，在维修过程中，中控操作员因听错设备编号，误开该皮带，所幸并未造成人员伤亡。

2、事故原因

1、维修人员违规操作。

2、未按照设备维修程序进行维修。

3、中控人员对设备编号未进行核对就开机

3、启示及整改措施：

加强业务技能培训，熟练操作规程，加大安全监管力度。

十、伊犁天山03.14事故

1、事故经过

2012年3月14日，伊犁天山水泥厂生料工段停机检修。1名操作工进入长皮带下部三通溜清理结块物料，旁边一人监护。突然间长皮带开启，物料由操作工上方落下，砸到操作工身上。在旁的的监护人马上联系中控人员停机，将操作工救出。所幸未造成人员伤亡。

2、事故原因

1、停机检修时，长皮带未断电未挂牌。

2、中控人员开机时，未与现场人员核对现场情况。

3、监护人未起到安全监护责任。皮带开启时，未及时发现并制止。

3、启示及整改措施：

1、所有设备停机检修时，必须断电挂牌。

2、停机检修时，中控要开启任何设备都要与现场人员沟通协调，确认要开启的设备无人作业。

3、安全监护人员要负起监护责任，及时与检修人员中控人员保持联络。

第四篇：氯碱行业安全生产事故案例

氯碱行业安全生产事故案例

本帖面向业界同仁征集历史上行业内所有有记载的事故案例，力求以史为鉴，让悲剧不再重演。

为维护企业利益，我们建议不发布未经证实的事故案例，如有发布，请发帖人特别注明，并自行承担可能带来的一切法律后果。

2004年 重庆天原化工总厂爆炸事故 1.事故概况

2004年4月15日21：00，重庆天原化工总厂氯氢分厂1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，造成含铵(NH+4)盐水泄漏到液氯系统，生成大量易燃的三氯化氮。4月16日凌晨发生排污罐爆炸，1：33全厂停车；2：15左右，排完盐水4h后的1号盐水泵在停止状态下发生粉碎性爆炸。

16日17：57，在抢险过程中，突然听到连续2声爆响，经查是5号、6号液氯储罐内的三氯化氮发生了爆炸。爆炸使5号、6号液氯储罐罐体破裂解体，并将地面炸出1个长9m、宽4m、深2m的坑。以坑为中心半径200m范围内的地面与建筑物上散落着大量爆炸碎片。此次事故造成9人死亡，3人受伤，15万名群众疏散，直接经济损失277万元。

2.事故分析

经调查分析确认，爆炸直接因素的关系链是：氯冷凝器列管腐蚀穿孔→盐水泄漏进入液氯系统→氯气与盐水中的铵反应生成三氯化氮→三氯化氮富集达到爆炸浓度→启动事故氯处理装置因震动引爆三氯化氮。1）直接原因

（1）设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成三氯化氮形成和富集的原因。根据重庆大学的技术鉴定和专家分析，造成氯气泄漏和和含铵盐水流失是1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔。列管腐蚀穿孔的主要原因是：

①氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯气冷凝器存在的腐蚀作用； ②列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀；

③列管外盐水中由于离子电位差对管材产生电化学腐蚀和点腐蚀； ④列管和管板焊接处的应力腐蚀；

⑤使用时间较长，并未进行耐压实验，对腐蚀现象未能在腐蚀和穿孔前及时发现。1992年和2004年1月该液氯冷冻岗位的氨蒸发系统曾发生过泄漏，造成大量的铵进入盐水，生成了含高浓度铵的氯化钙盐水。1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致含高浓度的氯化钙盐水进入液氯系统，生成并大量富集具有极具危险的三氯化氮，演变成16日的三氯化氮大爆炸。（2）三氯化氮富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动引起三氯化氮爆炸。调查证实，厂方现场处理人员未经指挥部同意，为加快氯气处理速度，在对三氯化氮富集爆炸危险性认识不足情况下，急于求成，判断失误，凭借以前操作处理经验，自行启动了事故氯处理装置，对4号、5号、6号液氯储罐(计量槽)及1号、2号、3号汽化器进行抽吸处理。在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处的三氯化氮与空气接触并振动，首先发生爆炸，爆炸形成的巨大能量通过管道传递到液氯储罐，搅动和振动了液氯储罐中的三氯化氮，导致了液氯储罐内的三氯化氮爆炸。

2）间接原因

（1）该厂压力容器设备管理混乱，技术档案资料不全。2台氯液气分离器未见任何技术资料和检验报告。发生事故冷凝器1996年3月投入使用，2001年1月才进行首次检验，但未进行耐压实验。也无近2年维修、保养和检查记录，致使设备腐蚀现象未能及早发现采取措施。

（2）安全生产责任制落实不到位。2004年2月12日，集团分司与该厂签定了安全生产责任书，但该厂未能将目标责任分解到厂属各相关单位。

（3）安全生产整改监督检查不力。该厂“2·14”氯化氢泄漏事故后，引起了市领导的高度重视，市委、市政府作出了重要批示。为此，重庆化医控股集团公司与该厂虽然采取了一些措施，但未能认真从管理查找原因、总结经验教训。在责任追究上，以经济处罚代替行政处分，有关责任人员未能深刻吸取事故教训。另外，整改措施不到位监督检查力度不够，以致于安全方面存在的隐患未能有效的整改。“2·14”事故后，本应增加盐酸合成尾气和四氯化碳尾气的监控系统，直到“4·16”事故发生时尚未配备。

简评 此次事故直接原因因氯冷凝器列管腐蚀泄漏，含高浓度铵的盐水进入液氯系统，生成极易爆炸的三氯化氮且迅速富集，以及人为处理措施不当所致，但人为的因素不是主导因素。有关专家在《关于重庆天原化工总厂“4·16”事故原因分析报告的意见》中指出，目前国内对三氯化氮爆炸机理、爆炸条件缺乏相关技术资料，避免三氯化氮爆炸的相关技术标准尚不够完善。因含高浓度铵的氯化钙盐水泄漏到液氯系统，导致爆炸事故在我国尚属首例。此次事故表明对三氯化氮爆炸的处理，确实存在很大的复杂性、不确定性和不可预见性。目前，全国氯碱行业尚无对氯化钙盐水中铵含量定期发分析的规定。该厂氯化钙盐水10多年未更换也未进行过检测，造成盐水中的铵不断富集，生成了大量三氯化氮创造了条件，为爆炸留下隐患。

近日，齐鲁公司在氯碱厂召开防止氯气泄漏安全管理会议，要求各涉氯单位在防氯气泄漏的安全管理上“比学赶帮超”，学习氯碱厂防氯气泄漏好的作法，在安全管理上坚持常抓不懈。

今年是淄博市创建国家环保模范城市的关键年，淄博市碧水蓝天行动计划范围已深入到齐鲁公司生产区域，对公司大气治理、污水排放提出了严格要求。

作为重点涉氯单位，多年来齐鲁氯碱厂将防氯气泄漏工作作为安全生产的重中之重来抓，从资金上优先安排涉氯项目的技改技措和隐患治理，先后在隔膜烧碱装置和离子膜烧碱装置实施了多项防氯气泄漏项目，在各涉氯岗位配备了相关防护器材、设施、急救药品等，并加强各种安全附件的管理，对涉氯部位的安全阀、爆破膜、连锁保护等安全附件定期检查，确保设备设施完好有效，保证涉氯装置生产本质安全。

同时，氯碱厂还加强涉氯装置氯气生产、储存各个环节的安全管理，厂成立了防止氯气泄漏工作小组，制定并落实了专业定期检查、签字制度，及时做好生产过程中出现问题的协调解决。并加强涉氯车间员工的安全技术培训，结合《齐鲁石化公司安全生产禁令》的学习，努力提高员工的安全意识和操作技能。同时对易漏部位实行重点监护，确保各涉氯装置稳定运行，减少氯气泄漏的可能。厂里每年还组织安全管理专业人员修订氯气泄漏应急预案，组织涉氯车间员工学习预案和氯气泄漏应急处置程序，定期进行防氯气泄漏事故演习，提高了应急人员的组织协调能力和操作人员的应急处置技能。

一起氯气和氯化氢泄漏致群体性中毒事故

2007年1月2日江苏省江阴市某市药厂发生一起氯气和氯化氢泄漏事故，使该农药厂4名工人发生急性中毒，并使邻近下风向的江阴市霞客镇某村多名村民出现了刺激性气体接触反应。经过如下：

中毒经过

2007年1月2日，江阴市某农药厂在二氯苯并噻唑试生产过程中，平衡釜石棉垫圈突然破裂，导致容量约2000L平衡釜内的氯气、氯化氢及二氯苯并噻唑混合气体泄漏。车间内4名当班工人均不同程度的吸入了刺鼻的气体，感觉胸闷、气短、头晕。4人均迅速离开现场，其中主操作工朱某跑向了下风向。闻讯赶来的厂方人员立即启动应急预案，用液碱、片碱冲洗泄漏口进行中和，尽快控制了氯气、氯化氢扩散。

发生事故的抗蚜威生产车间为开放式，共有4层工作面，当班4名操作工均在车间底层工作。发生泄漏点为一楼东侧平衡釜，泄漏物主要为氯气及氯化氢。泄漏气体飘向了处于农药厂西南方向约750m外的江阴市霞客镇某村，致多人出现不同程度的咽痛、流泪、呛咳、胸闷等呼吸道刺激症状，陆续至当地医院就诊。最先被送至医院的4名农药厂工人，均出现刺激性干咳、咽痛、气短、胸闷、头晕。听诊双肺呼吸音粗糙，散在干、湿性音。其中朱某12h后进入昏迷状态，继而呼吸、循环衰竭，抢救无效死亡；其余3人1周后均痊愈出院。陆续来医院就诊的附近村民共185人，其中进行治疗的111人，生命体征均平稳。病人多有咽干、呛咳等呼吸刺激症状。双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性音，胸片检查无异常。经过留院观察或对症治疗后，出现不良反应的村民病情好转返家，1周后复查均无异常。

建议

(1)氯气中毒病情急，变化快，应及时采取综合抢救措施，预防和控制化学性肺炎、肺水肿的发生和发展。(2)急性中毒病人应及时就诊，要抓住治疗关键，争取抢救时间。(3)根据《中华人民共和国职业病防治法》有关规定，凡生产作业场所存在有害物质，必须进行审报，并进行检测，以确保作业安全。(4)应定期对生产场所中的各种职业危害因素进行监测，发现浓度超标的设备和岗位，及时查找原因，必要时更换设备，以确保各种职业危害因素达到卫生标准。(5)加强职业卫生知识培训，提高职工的自我保护意识和能力。(6)建立和健全生产设施及卫生防护设施，对于相关部位及设置定期进行检查和健全操作规程，加强防患措施，确保作业场所的安全。

山西榆社化工爆炸事故抢险救援及善后事宜同步展开

2010年11月20日19时10分左右，山西晋中榆社化工股份有限公司聚合工段发生爆炸事故。事故造成当班和附近工段工人死亡3人，重伤3人，轻伤3人，另有34人被震碎玻璃轻微划伤入院治疗。截至21日凌晨3时仍有余火，险情已得到初步控制，爆炸没有造成有害气体泄露。

事故发生后，山西省、晋中市领导高度重视，山西省长王君、副省长李小鹏分别对事故抢险救援作出批示，山西省政府副秘书长王成，晋中市市长张璞、副市长畅志仁等带领省、市安监、公安、卫生、消防等相关单位专家赶赴现场组织指导抢险救援，处理善后事宜。

废品回收站老板丢弃氯气罐发生泄露 村民中毒

3月13日上午12时许，一场未知的灾难悄然降临在新安县李村乡西洼村，当地一破旧回收站老板将前期收购的废弃氯气罐丢弃在该村一小山坡后逃离现场，氯气泄露共造成7人不同程度中毒，大量群众出现不良反应。新安县消防大队接警后迅速出动2辆消防车12名[url=#]消防官兵[/url]紧急赶赴现场处置，历时约4小时成功将险情排除。

消防官兵到达现场后发现，只见一单排四轮车车斗内放置高约1米，直径60公分的罐体停滞在山坡上，现场已聚集大量群众，几名中毒的妇女在一旁呕吐。现场指挥员副中队长何源迅速下达命令疏散围观群众，设立东西各200米的警戒范围。同时带领消防队员佩戴防护装备进入现场实施侦查。经侦查发现罐体尾部一阀门损坏，大量气体向外泄漏，从罐体上标示的自来水公司等字样和现场群众[url=#]中毒症状[/url]初步判断泄漏气体为氯气。带队干部迅速向县政府、县公安局等有关部门汇报，并迅速通知环保、医疗、安监等单位到场配合处置。

12时40分，大队长吕德良到达现场实施指挥，在仔细分析现场情况后，命令副中队长何源带领队员携带[url=#]堵漏[/url]工具实施堵漏，但是由于温度过高，罐体内液氯逐渐气化为气态，罐体内压力不断大，且氯气具有一定的腐蚀和毒性，给堵漏工作带来不便，堵漏工作不得不暂时停止。现场指挥人员再次细致的分析情况，决定在喷雾水的稀释下选用木楔堵漏，且选用肥皂进行封堵，经过约20分钟的紧张工作，泄漏的阀门被堵住，但是在内部压力下仍旧有气体向外溢出。随后消防人员利用湿棉布浇上肥皂水对泄漏部位进行包裹，以减少泄漏气体对周围环境和居民的影响，就在此时罐体内部强大的压力把消防官兵堵漏的木楔给冲击开，一股黄绿色的气体向外喷射约一米远，将现场实施救援的两名官兵摔下车体，堵漏工作再次受阻。

16时30分在综合分析两次堵漏出现的问题后，消防官兵结合泄漏口形状和泄漏部位的[url=#]压力状况[/url]现场制作了新的堵漏工具，待罐体内压力稍微下降后，再次在喷雾水的稀释下第三次实施堵漏，最终将泄漏的部位完全堵住，成功排除险情。

据事后调查发现，此次[url=#]氯气[/url]泄露事故系人为所致，肇事者在事故处置期间已被公安机关逮捕，事情正在进一步处理之中。

来源：中国日报河南记者站（记者 焦宏昌 通讯员 何源）编辑：冯媛

第五篇：生产安全生产事故案例

一起皮带输送机械伤害事故原因分析

2006年8月31日22时，河南南阳某热电厂3#锅炉在上煤过程中操作工王某发现6#皮带输送机皮带走偏，向下漏煤，随即通知另一上煤操作工李某将煤改进5#锅炉，并告知李某6#皮带走偏，3#锅炉煤没上满，待维修工调整后再改进3#锅炉，维修工宋某赶到后由于没带扳手无法对6#皮带输送机高处导向轮进行调整，又返回维修班取来套管扳手，就在皮带西边进行调整，而操作工王某则在皮带东面观察3#锅炉上煤情况，突听宋某大叫：“哎呀，我的胳膊”王某立即喊上李某及另一操作工艾某一起将宋某送到市医院进行抢救，经过医院全力抢救，宋某虽无生命危险，但终因其右上臂大骨粉碎性骨折被迫切除。

原因分析：

1、一起典型的习惯性违章，维修工宋某安全意识淡薄，无视操作规程，违规对转动着的皮带输送机进行调整作业是这起事故的直接原因。机械设备检修安全作业规程明确要求：“任何机械在未完全停止转动前，不得进行任何维修保养工作”;“运行中的皮带输送机，严禁进行检修、清理、打扫、注油等作业，严禁用手摸托辊，首尾轮等部位”。

2、宣传教育培训不够，职工安全意识淡薄，对转动的皮带轮进行维修作业的危险性认识不足，安全知识匮乏，安全素质低下，也是造成这起事故的重要原因之一。

3、安全管理制度落实不力，现场安全管理不到位，无人监护，单人作业，使之在处理皮带输送机故障时动作不准确，是造成这起事故的客观原因。

预防措施及教训：

1、提高全体员工的安全意识，加大安全宣传教育力度，提升员工安全素质水平。

2、严格落实各项规章制度，加强安全管理力度，提升整个企业管理水平。

3、加大日常安全检查力度，尤其是对所有运行设备的安全防护装臵进行一次彻底的检查，发现隐患及时整改。

安全管理人员寄语：

健全的安全管理组织、完善的安全规章制度、过关的安全硬件设施、过硬的员工安全素质是企业安全无事故的基础。一期期血淋淋的、发人深省的事故案例，目的是唤起领导和员工对“我要安全”的共鸣，也是加强广大员工安全意识和自我保护能力的一个途径，希望大家珍惜这个学习的机会，从这里边汲取经验与教训，才不失我们开展事故案例教育的目的。

安全环保部

2008年6月1日

车床作业戴手套，大拇指被绞掉事故案例分析

一、事故经过

2009年7月27日下午14：00左右，四车间检修力工李某到机加车间切割铁管（因无齿锯已经损坏，不能使用，所以用车床切割）。由于铁管较长，切割时，铁管后部甩动，李某就戴着手套扶着转动的铁管。铁管剩余部分很短时，李某依旧用手扶着，手套被铁管头的毛刺刮住，连同手一起被绞在铁管上，李某在用力挣脱时，将右手大拇指拽掉，造成工伤事故。

二、事故原因分析

李某安全意识淡薄，车床上转动的工件不允许用手去碰，更不允许戴着手套去扶工件，违反安全操作规程，是直接责任者之一。车工黄某在李某用手扶工件时，没有去制止，默许了李某的行为，严重违反操作规程。黄某对操作规程的学习不认真，对违章作业习以为常，也是直接责任者之一。四车间维修班长齐某安排工作时不交代安全注意事项，安全意识不强，负有管理责任。四车间主任丁某对员工的安全教育不到位，负有领导责任。设备业务室业务主管谢某对员工的安全教育不到位，安全操作规程贯彻不彻底，负有领导责任。

三、教训及防范措施

各车间、业务室领导要提高安全意识，加强对员工的安全教育，每天班前在部署各项工作的同时，部署安全防范措施（或注意事项），掌握所属人员的工作进展情况。

1、修复无齿锯，无齿锯在使用时，必须有防护罩，不允许用侧面磨工件，夹紧装臵一定要夹紧再使用；

2、严禁用车床切割较长的铁管；

3、车工作业时，除车工外，任何人不允许碰车床及工件，也不允许在跟前观看。

全厂员工要以此为戒，对自己及周边员工的工作应特别关注，做到“不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害”。坚决遏制类似事故事故发生。

扳手甩出伤人事故案例

1)事故经过

2006年1月18日凌晨5点左右，浙江省台州市三星纸业有限公司第二条箱版纸生产线复卷机发生卷纸移位，辅工陆泽燕发现纸辊轴定位套固定螺丝松动，在复卷机正常运转的情况下，违章用梅花扳手紧固纸辊轴定位套固定螺丝，纸辊轴定位套转动中将梅花扳手甩出击中其头部，经抢救无效死亡。

2)事故原因

(1)辅工陆泽燕在机器未停止的情况下用扳手去扭螺丝，被物体打击死亡。职工安全意识淡薄，违章操作是发生事故的直接原因。

(2)该公司未对职工进行“三级”安全生产教育，未向职工告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，使用自制纸辊轴定位套，消防器材配臵不足，安全生产投入不足。企业安全生产责任制不落实，安全管理不到位是事故发生的重要原因。

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钻床伤人事故案例

1)事故经过

2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75×3.5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2/3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。

2)事故原因

(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。

(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”;②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧;③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。

3)防范措施

(1)本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。

(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，才能上机操作。

(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。

(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。

违反了安全操作规程骨折事故

1、事故详细经过

2009年2月16日4时00分左右，轧钢厂丙班在生产Φ12螺纹钢中16架轧辊孔型损坏，需要更换轧槽和16架入口导卫。在更换完轧槽和16架入口导卫，按工艺规定先试小样。4时50分左右，轧机班长陈某将小样从13#轧机压到15#轧机。由于小样温度低，15#轧机负荷增大，电机过流，小样卡在轧机内。班长陈某指挥地面操作员赵某把15#轧机移出轧制线后，将15#轧机入口导卫松开，指挥地面操作员赵某点动反爬车。赵某接到指令后，点动控制按钮，退出的小样顶出松开的入口导卫，将站在轧线上的陈某左腿挤伤。经医院诊断陈刚左大腿开放性骨折、小腿骨折，现在矿务局总医院治疗。

2、事故分析 直接原因：

（1）、轧机班长陈某在处理卡钢时，先将导位松开，人站在轧线上就指挥操作人员进行反爬车，违反了安全操作规程轧机出入口不准站人的规定，是造成此次事故的主要原因。

（2）、CS2地面操作员赵某也没有按照操作规程规定对陈某站位进行确认，就进行反爬操作是造成事故的另一个原因。间接原因:

（1）、试轧小样温度低，凭经验试轧。轧钢厂在试轧小样时，只凭肉眼查看小样的温度，而没有采用温度测试仪测试。

（2）、岗位危险分析不细致。轧钢厂丙班在组织岗位危险分析时，没有按照公司要求对岗位的危险工作逐项分析，使员工对试小样的危险性认识不足。

3、预防事故重复发生的措施

（1）、开展事故反思活动，进行自检自查。

（2）、制定小样测试标准，采用温度测试仪测试小样温度。

（3）、梳理岗位危险分析。

（4）、对处理卡钢工作制定操作标准和安全措施

胶州市“6•12”青岛帝林家具有限公司机械伤害一般事

故调查报告

作者：安全管理网 来源：安全管理网 点击： 386 评论：

0 更新日期：2016年04月13日

2015年6月12日16时许，位于李哥庄镇的的青岛帝林家具有限公司生产车间内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约70万元。

接到事故报告后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，胶州市政府成立了由市政府办公室副主任魏国林任组长、市安全监管局副局长刘世国任副组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会和李哥庄镇政府派人组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派人参加了事故调查工作。调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和防范措施，并取得了一致意见，现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位、设备及有关单位监管概况(一)青岛帝林家具有限公司

公司住所：青岛胶州市阜安街道办事处邹家洼村，法定代表人：金某某，注册资本：叁佰万圆整，公司类型：有限责任公司（自然人独资）。经营范围：木制家具制造销售，经营本企业自产品及技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务等。成立日期：2014年10月11日。

2015年2月6日，青岛帝林家具有限公司与青岛润发家具有限公司（位于胶州市李哥庄镇周家村）签订厂房租赁合同，前者租赁后者公司院内的部分厂房（3491平方米）作为生产车间，租金为15.7万元。4月份该生产车间投产后，任命了纪某某为车间负责人，从当地招收了7名从业人员，未对其进行安全生产教育培训，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定设备安全操作规程，未进行安全检查和隐患排查，现场安全管理混乱。

（二）设备情况

发生事故设备为精密裁板锯，型号：MJ6128/30，生产厂家：青岛晨露木业机械有限公司，电机总功率：4.75KW，机床外形尺寸：3050*3150*900mm，主锯片转速：4500-6000转，主锯片：直径31mm、厚度2mm、齿数80。

二、事故发生经过和救援情况

2015年6月12日16时许，青岛帝林家具有限公司李哥庄生产车间内，从业人员辛某某独自操作精密裁板锯切割多张多层板（60*30*8mm）时，最上面的多层板前端碰到转动的锯片发生返弹，直接击中后方正用手推送多层板的辛某某头部。现场人员发现后立即将其送往李哥庄镇医院后又转往胶州市人民医院北院，后经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本次事故共造成辛某某1人死亡，直接经济损失70万元。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

青岛帝林家具有限公司未制定精密裁板锯安全操作规程，辛某某冒险作业将多张木板同时切割且未摁住，导致木板返弹击中头部。

（二）间接原因

1、青岛帝林家具有限公司未在李哥庄生产车间制定安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定对从业人员进行安全生产教育培训、未按规定进行安全检查和事故隐患排查治理、现场安全管理混乱。

2、青岛帝林家具有限公司法定代表人金某某，是该公司安全生产第一责任人，未按规定组织建立安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定组织进行安全检查和事故隐患排查治理、未按规定组织制定并实施安全生产教育培训。

（三）事故性质

本次事故是一起因企业未制定设备安全操作规程、从业人员操作错误导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和对责任者的处理建议

1、青岛帝林家具有限公司未制定精密裁板锯安全操作规程、未在李哥庄生产车间制定安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定对从业人员进行安全生产教育培训、未按规定进行安全检查和事故隐患排查治理、现场安全管理混乱是导致事故发生的重要原因，对事故发生负主要责任，建议市安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其实施行政处罚。

2、青岛帝林家具有限公司法定代表人金某某，是该公司安全生产第一责任人，未按规定组织建立安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定组织进行安全检查和事故隐患排查治理、未按规定组织制定并实施安全生产教育培训是导致事故发生的原因之一，对事故发生负领导责任，建议市安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其实施行政处罚。

3、建议青岛帝林家具有限公司对该事故负有责任的其他人员，按照事故处理“四不放过”原则及公司的有关规定进行处理，并报市安全监管局备案。

六、事故防范和整改措施

（一）青岛帝林家具有限公司，认真总结此次事故的教训，并落实以下几方面整改措施：

1、认真建立并落实安全生产责任制、安全管理制度，制定木工设备安全操作规程，教育督促从业人员认真学习并遵守；研究采用有效的安全防护措施，防止木工设备伤人；加强对从业人员的安全教育培训，全面提高安全意识。

2、切实把安全生产放在首位，落实安全生产主体责任，全面查找公司在安全管理方面存在的问题和不足，全面排查治理事故隐患，确保安全生产。

（二）李哥庄镇要进一步落实企业网格化监管责任，强化企业安全生产主体责任，进一步加大监管力度，在今后的执法检查过程中对“将厂房租赁给其他企业作为生产车间的情况”也要进行了解，及时将新落企业纳入监管，督促企业做好安全生产工作，防范各类事故发生。

机械伤害事故案例分析

机械伤害主要指机械设备运动(静止)部件、工具、加工件直接与人体接触引起的夹击、碰撞、剪切、卷入、绞、碾、割、刺等形式的伤害。各类转动机械的外露传动部分(如齿轮、轴、履带等)和往复运动部分都有可能对人体造成机械伤害。以案为例、警钟长鸣。对已发生的事故进行研究分析，查找事故发生的原因，探索事故发生的规律，从中吸取经验教训，对今后预防事故发生具有积极的意义。以下是安全管理部搜集的，近年来发生的机械伤害典型事故案例，并对事故发生的过程、原因、预防措施等进行了阐述和分析。希望各部门负责人和广大员工，结合本部门、本岗位的实际，认真学习，从中汲取教训，不断强化安全意识，促进公司安全生产形势的进一步好转，为员工创造一个安全的工作环境，实现安全文明生产。

一、大庆炼化分公司腈纶厂“12.28”机械伤害事故

1、事故经过

2012 年12 月28 日零时左右，大庆炼化分公司腈纶厂成品车间二班正常接班，打包岗位的邢某、吴某、王某（女）等3 人启动H1801B 打包机进行打包作业。在启动打包机过程中，排料门发堵塞，机器出现故障报警。班长刘某赶到现场指挥处理故障，刘某安排邢某在操作盘，自己到打包机的二层位臵处理故障。故障排除后，刘某指示邢某进行预压操作，在预压头下降过程中堵塞卡死，打包机再次停机。零时30 分左右，班长刘某联系的肇某推着手推电瓶车到达现场并将监视窗打开，刘某与邢某二人交替站在高为1.7 米的手推电瓶车上进行清理堵塞物的作业，由另一名打包工吴某负责监护操作盘。时10 分左右，预压头上部积存的短纤维基本清除，班长刘某在操作盘上进行开机操作，但未能升起预压头，此时邢某站在监视窗前方的叉车上观察，刘某告诉邢某不要动，他去打包机二层关闭风线阀门，切断打包机动力源，就在他转身上楼时，突然听到邢某的喊声，回头看邢某已经被升起的预压头带入打包机内，班长刘某马上返回到操作盘前，急忙按下“预压启动”按钮，将预压头降下来，在闻声赶来的班组其他成员的帮助下，将邢某从监视窗中救出，邢某终因伤势过重，抢救无效于当日死亡。

2、事故原因 1）直接原因 邢某安全意识淡薄，未按照腈纶厂打包机装臵操作规程清理堵塞物作业程序进行作业，在未确认可靠停机的状态下，盲目冒险将身体探入监视窗内执行清理作业，被突然动作的预压头带入打包机内造成胸腹部复合损伤，送医院抢救无效死亡，是造成这起事故的直接原因。

2）间接原因

当班班长刘某作为现场直接指挥者，未按照腈纶厂打包机装臵操作规程中规定的打包机开车操作前要确保工作区无人的要求进行操作，在预压监视窗未关闭、邢某站在监视窗前的情况下，班长刘某违反操作规程，进行手动试机作业是造成这起事故的间接原因。

炼化公司腈纶厂成品车间作为事故机械的直接管理使用部门，日常安全管理不严格，操作规程落实不到位，对事故风险没有足够的重视和采取有效的对策措施，致使岗位操作人员严重违反操作规程，盲目违章冒险作业，也是造成这起事故的间接原因。

炼化公司腈纶厂对员工日常安全教育培训不力，虽然制定了详细的安全操作规程，但操作规程在一线作业现场未严格得到贯彻执行，导致一线作业人员风险识别能力差，缺乏自我保护意识；日常安全检查不细，未能及时发现和纠正违章作业现象，也是造成这起事故的间接原因。

3、事故教训及措施

1）、严格按照《关于在炼化企业全面开展“学用规程，杜绝违章”工作的通知》（油炼化字„2008‟4 号）要求，全面开展“学用规程，杜绝违章”工作。落实“四有一卡”操作，提高规程执行力。对执行工作台历、操作指南、操作规定等日常操作，尤其是装臵开停工、检维修、界面交接、事故处理等操作变更中存在的违章现象进行全面检查，并落实整改。同时要仔细核查岗位操作规程是否存在要求不严不细和错误的现象，真正实现生产全过程的受控。

2）、针对此事故，各单位要举一反三，认真汲取事故教训，对在合成树脂、橡胶、化肥、化纤等装臵使用的包装机、打包机、码垛机、传送带等包装和传送系统进行一次全面的排查。重点排查此类设备的设计、选型及安装情况；

日常运行、维护和检测情况；安全防护设施及报警连锁装臵的完好投用情况等，对排查中发现的安全隐患和风险，要采取加装防护栏，设臵必要的联锁保护等可靠措施，真正实现设备的本质安全。

3）、对于包装和传送岗位的操作人员组织一次专项培训和考试，岗位技术培训的方式要有针对性，重点培训设备的工作原理和故障处理方法，以及岗位操作规程和操作卡片的学习掌握，真正做到“四懂三会”，做到理论和实际相结合，确保“三个百分之百”的落实，切实提高岗位员工的实际操作能力和处理故障能力。

二、右手腕被皮带滚筒绞伤事故

1、事故经过

2014年 1 月 27 日下午，烧结厂竖炉作业区配料工钱某与赵某发现4#圆盘上没有料了，就将4#小皮带的自动打到手动，然后两人一起处理4#料仓内悬料。钱某与赵某两人将仓内悬料处理下来后，钱某发现4#皮带跑偏，就去调节4#皮带尾部的丝杠，这时赵某回到微机室内将4#小皮带的手动打到自动后就开始写交班记录。15：50 分，钱某在调完丝杠后发现4#皮带滚筒上粘料严重，就戴着手套拿着一根细木棍捅粘在4#皮带滚筒上的料，结果右手手套被滚筒与皮带绞住，右手被挤在皮带缝隙间，钱某忙喊屋内的人停车，赵某听到喊声后迅速将4#皮带停止，并与同在微机室内写交班记录的当班班长路某出来一起将钱某挤在皮带缝处的右手拿出来，同时将情况汇报给当班作业长郑某，郑某赶到后迅速组织将钱某送到医院。经医院检查结果为：右手腕部处桡骨骨折，尺骨脱臼。

2、事故原因分析

1）、由于烧结工序使用大量的皮带运输，在运输过程中会出现皮带跑偏、堵料等现象，在处理这些问题中员工往往采取有手扶、用棍捅等方法，这些方法由于都是在未停机状态下进行，因此造成事故的发生；钱某在没有停滚筒的情况下就戴着手套去捅料，致使手套及右手被皮带绞住，是导致此次事故的主要原因。

2）所使用的下料皮带为普通皮带，使铁粉料粘在滚筒上造成皮带跑偏。同班操作工赵某，在钱某调整皮带跑偏时没有在现场进行监护，是导致此次事故的另一原因。

3、事故教训与预防措施

1）、在处理皮带粘料及其他传动部位故障时，必须停机处理。2）、由点检作业区结合生产作业区的实际情况将配料岗位的普通皮带更换为裙边皮带。

3）、各作业区对不同生产岗位上传动设施发生故障时的处理制定出安全防护措施。

4）、岗位人员需严格执行本岗位的安全操作规程及各项安全规章制度。

三、操作工疏忽大意 维修工痛失四指

2008年2月7日，某化工厂电仪车间操作工杨某，按照常规将系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的张某的左手的4个手指截断。

1、事故经过

2008年2月7日20时46分，某化工厂电仪车间维修仪表工张某和李某，接受检查维修成品车间2#高炉炉顶超压放散阀任务后，2人立即带上工具，赶到检修现场。当班操作工杨某与赵某将控制系统由自动改为手动，并进行了自动阀开关阀门、手动阀开关阀门试验。试验完成后，确定了故障检修点，张某与杨某口头约定不再启动自动阀门。这时，张某开始检修，李某负责监护。23时15时，高炉原料罐已装好原料向炉内放料开车，于是，操作工杨某就按照常规将系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的张某的左手手指截断4根，仅剩大拇指独苗一个，张某顿时疼昏过去，虽被及时送医院救治，但落下了终身残疾。

2、事故原因 1）、电仪车间仪表工张某严重违反设备安全检修规程。检修作业不办证，也不挂“禁止启动”警示牌，只是与操作人员口头协议交待一下了事。操作人员在接到开车指令一时疏忽操作失误，致使张某断指受到伤害，是此次事故发生的主要原因。

2）、检修作业监护人李某严重失职，是个聋子耳朵——摆设。没有尽职尽责，违章作业、违章操作没有及时制止，没有起到一个监护人的作用，是发生此次事故的重要原因。

3）、操作人员杨某严重违反操作法，开车前对检修的设备阀门不认真仔细检查，不验收、不确认，接到指令盲目开车，麻痹大意，是造成此起伤害事故的另一个重要原因。

4）、维修工违犯设备安全检修规程，操作人员严重违犯操作规程，说明该厂安全管理不严格，员工安全技术素质低，安全意识差。该厂重生产轻安全的思想严重，也是此起伤害事故必然发生的一条原因。

3、事故预防措施和应吸取的教训

1）、该厂针对这起事故，责成安全环保部门下基层蹲点该车间，协助该车间建立健全相配套的安全管理制度，并要求严格执行。加大对违章作业行为的纠查和考核力度，从严格到严厉进而到严酷，加强安全责任制的层层落实。

2）、在全厂范围内开展反违章作业、反违章操作、反违章行为大讨论，进行安全管理制度教育。首先从思想上进行落实，极力消除麻痹思想，杜绝胆大、冒险、侥幸、蛮干等违章行为。3）、在生产操作班开展岗位练兵活动，重温操作法。要求人人做到操作工六严格，即：严格执行交接班制度;严格执行操作法;严格进行巡回检查;严格控制工艺指标;严格遵守劳动纪律;严格执行安全规定。以此提高全体员工的安全意识和增强全体员工的安全生产责任感。

4）、严肃认真落实责任追究。根据事故“四不放过”原则，除查明事故原因，开展事故现场教育，制订严密的预防事故措施外，对此起事故的相关责任人进行了严厉的追究。以此起到对全公司员工的安全警示教育作用。

毛纺织厂“1.22”机械伤害死亡事故

事故经过

2008 年1 月22 日7 时45 分左右，江都市毛纺织厂散纤制条车间发生一起机械伤害死亡1 人的事故，事故直接经济损失35 万元。2008 年1 月22 日上午7：45 左右，是大夜班即将下班前，工人都在清理现场、打扫卫生、准备交接班，当时车间共有5 个人，其中2 名梳毛机操作工，2-145-名正转机操作工，1 名机修工。死者毛xx 是操作的车间最西边的一台梳毛机。操作正转机的刘xx、李x 现场看不到毛xx，于是向梳毛机地坑中查看，发现毛xx 衣服被梳毛机齿条钩住，人被吊在梳毛机上，发现后大家都很紧张，都吵了起来，立即呼救。这时已到上班时间，贺厂长已到现场，于是大家一起动手将毛xx 从梳毛机上救下，一边打120 急救，一边组织人员用厂里的轿车将毛xx 送邵伯油田医院抢救，终因窒息时间过长，经抢救无效死亡。事故原因

（一）主要原因

梳毛机操作工毛xx 安全防范意识淡薄，虽然关掉了梳毛机，但机器有惯性，她在梳毛机没有完全停止的情况下，就到地坑中清扫，被仍在转动的梳毛机齿条钩住衣服，窒息身亡，是导致这次事故的主要原因。

（二）次要原因

1、梳毛机存在事故隐患，没有即停、急刹、限位装臵，机械传动的梳毛机齿条外部没有防护栏或防护罩，也没有安全警示标志。

2、管理不严，现场监护不力。企业没有专职安全管理人员，原安全科科长任xx 因病住院治疗，只是口头交代安全工作由工会主席石xx 临时负责，安全科形同虚设。事故教训及措施

1、加强安全生产法律、法规的宣传教育，普及安全生产知识。强化全体职工的岗位培训教育，举一反三，使企业干部职工从事故中吸取教训，提高全体职工的安全意识和自我防范意识。

2、加强劳动保护组织网络建设，开展创建劳动保护合格示范工会，积极开展“安康杯”竞赛活动，切实维护广大职工的合法权益。

3、组织职工学习并正确指导安全作业，杜绝违章指挥和违章作业，确保安全生产，有效控制各类事故的发生。

4、进一步完善安全组织网络，落实专职安全管理人员，制定各级安全责任制，修订各岗位安全操作规程，结合企业实际，组织开展安全生产大检查，排查各个车间、各工种、各岗位存在的事故隐患，落实整改措施。在重要和危险岗位要有醒目的警示标志，同时增设护栏或安全防护装臵，杜绝重复事故的发生。

违规作业，致一人重伤

事故时间：2014年8月7日9时40分

事故地点：二烧车间二混圆筒内

事故类别：物体打击

伤亡情况：一人重伤

事故经过：

2014年8月7日，柳钢烧结厂二烧车间计划检修，丁班按照车间要求组织人员清理二混圆筒积料。9时40分丁班风机除尘工陈××（男，39岁）在转移圆筒内清料工具时，圆筒内壁左侧斜上方积料突然脱落（与作业人员垂直高度约0.5m），陈躲闪不及，被塌料反弹撞伤后背，造成多发创伤：⒈闭合性胸外伤两肺挫裂伤、两侧血气胸、双侧肋骨多发骨折；⒉椎体骨折T11、T12椎体压缩性骨折、L1-L4左侧横突骨折；⒊失血性贫血（中度）；⒋左小腿软组织损伤。

事故原因：

1、直接原因：

二烧车间丁班清料人员违反烧结厂《圆筒混合作业区安全技术操作规程》及《烧结厂3#360m2烧结机操作规程》中清料作业相关安全技术要求，未严格按照从上到下、由外至里、人员不能站在粘料下方的原则进行作业，对侧壁的积料清理不彻底，造成侧壁物料出现松动、脱落后将清料人员陈××砸伤，导致事故发生。

2.间接原因 2014 冶金企业事故统计与案例汇编 106 1）二烧车间、班组对清料作业现场的事故风险辨识不足，防范措施制定、落实不到位；安排工作不合理，作业现场监护、安全检查不到位，对职工的安全教育培训不到位，特殊危险作业安全管理制度落实不到位。

2）烧结厂安全管理存在漏洞，对危险作业检修施工的安全监管、工作指导不到位。

预防措施：

1、全公司范围内通报该事故，让全体职工从事故中吸取经验教训，举一反三；各单位要进一步加强广大职工的安全教育培训，督促职工在作业中做到“四不伤害”，提高安全意识和防范事故能力。

2、烧结厂要加强检修安全，特别是受限空间等特殊危险作业管理。要求参检单位结合作业现场实际，针对检修项目开展好安全隐患辨识和风险评估，制定相应安全措施；对辨识重大的危险作业，要制定有效的安全技术实施方案，填写危险作业申请表，上报厂部相关科室及主管领导审批，并存档固化，形成检修作业标准。

3、烧结厂要深入开展危险源辨识工作，组织全厂职工排查岗位隐患活动，规范安全隐患管理，对发现的安全隐患要及时整改或进行有效防范。

4、各单位要加强车间、班组的安全管理，做好作业现场的安全

监督检查工作；全面排查安全管理存在的漏洞，并及时整改完善。