第一篇：腹腔镜风险评估及应急预案
腹腔镜风险评估及应急预案
风险防范：
1、加强业务知识的学习。
加强妇科内镜技术的培训,夯实基础,不断学习对内镜医师的选拔,实行严格的准入制度、督导制度和规范化的培训制度。重视基础训练,严格按照内镜手术分级培训的原则进行学习实践。
2、严格管理内镜相关手术器械与设备,并且保证设备、器械的良好工作状态。
要有专人管理,清洗消毒,登记各个设备的使用状况,及时排查器械设备的工作隐患并修理。杜绝一次性手术器械的重复使用现象。
3、严格掌握内镜手术指征。
术前充分评估患者的状态,排除手术禁忌证，内镜医师应该在充分评价自身技术水平和所需器械、设备完整性的基础上,对患者制定个体化的手术方案。特殊体质及合并症的患者术前在相关科室会诊基础上,共同讨论手术方式。
4、围手术期与患者的充分沟通。
充分与患者沟通，评估患者的心理、身体状况。
5、与麻醉医师充分沟通。
从术前用药到术中监护和术后管理,多听取麻醉医师意见。尤其是腹腔镜手术的CO2气腹对机体呼吸、循环系统和全身血流动力学等的影响是关注的重点。对于耐受能力降低的患者,要尽可能缩短手术时间,简化手术过程,将CO2气腹对机体的影响降至最低。
手术中可能发生的风险、并发症及其防治措施：
一、气肿
1、皮下气肿 最多见,因腹壁穿刺口过大,术中套管反复脱出;或者手术时间长、气腹压力过高、CO2气体渗漏引起。表现为局部捻发感。术中发现皮下气肿可钳夹密闭穿刺口,或降低气腹压力,无需其他特殊处理,术后发现局限性皮下气肿亦无需特殊处理。皮下气肿多在2天左右吸收。
2、腹膜外气肿 气腹针穿刺未进入腹腔所致。早期发现可将气腹针拔出重新穿刺,如置入腹腔镜时发现,可取出腹腔镜使气体自套管逸出,或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管区,使CO2渗入腹腔内,但要注意避免损伤腹壁结构。
3、纵隔气肿 因腹膜外气肿延伸到纵隔,或腹腔内压力过高,气体沿主动脉周围或食管裂孔通过横膈所致。老年人多见,患者表现为心脏浊音区消失、心音模糊不清、心功能异常,甚至发生休克或心跳骤停,可通过影像学确诊。一旦怀疑, 应立即停止手术和气腹,维持循环系统稳定。预防措施是在不影响手术的前提下,适当降低气腹压力和缩短手术时间。
二、气胸 发生在选取上腹腔为穿刺点时,较少见。患者表现为呼吸困难、发绀、患侧呼吸音减弱、甚至纵隔移位。一旦发生气胸,应立即停止充气,穿刺针停在原处排出胸腔气体。如症状迅速缓解,观察即可;如症状加重,行胸腔闭式引流术。
三、气体栓塞 发生率极低,一旦发生却是致命的。血管误注CO2气体可导致气体栓塞甚至死亡。因此,在连接充气装置前先用注射器回抽看有无血液是重要的安全措施。少量CO2进入血循环可被吸收或被排出,临床上常无症状。一旦发生严重气体栓塞,患者表现循环呼吸障碍、心前区可闻及典型的磨轮样杂音,此时应立即停止手术,将患者取左侧卧位,吸氧,注射地塞米松,一般可迅速缓解。
四、心肺功能异常 气腹前后,患者心率和血压都有升高,这些变化无统计学意义,但若患者术前有心肺功能不全,将增加手术的危险性。因此,心电图异常、心功能障碍及肺通气功能障碍较重者,采用腹腔镜手术要慎重,特别是硬膜外麻醉下腹腔镜手术。
五、高碳酸血症和酸中毒 高碳酸血症和酸中毒多在术中监护发现,CO2分压升高,氧饱和度下降,严重者心排出量锐减。此刻应立即查找原因,是否窥镜套管退出腹腔使CO2气体进入腹膜外与筋膜下腔之间,或是CO2通过破损血管进入血液。同时增加机械通气,但CO2排出不宜过速,密切监护患者生命体征,直至CO2分压和氧饱和度恢复正常,方可进一步手术或送患者离开手术室。
六、术后肩痛 一般认为与残余CO2气体在腹腔中刺激双侧膈神经有关,大约3～4天后残余气体吸收可缓解。术毕时置患者水平位充分排出腹腔内CO2气体,可腹腔内注人300ml 0.9%氯化钠液或右旋糖酐40加地塞米松10mg,庆大霉素8万U,可减少此并发症。膈下积血可能是术后肩痛的主要原因。
七、损伤 包括机械性损伤和电损伤。损伤部位可为皮肤、血管、肠管、大网膜、膀胱、输尿管等,其中以血管、肠管、大网膜、膀胱损伤最常见;以血管、肠管、输尿管损伤最严重。
1、腹壁动静脉损伤 在插入气腹针或套管时最易损伤,多为10mm穿刺套管所致。浅层腹壁血管可用腹腔镜光透照腹壁,确认并指导辅助套管的安放可避免损伤。深层腹壁血管一般不能用腹壁透照法确认,熟悉解剖结构异常重要。术中可见穿刺孔活动性出血流向腹腔,一般将套筒保持原处压迫可止血,也可用大三角弯针缝合腹壁全层,或电凝止血,或者扩大皮肤切口,游离并结扎出血的血管。腹壁血管损伤术中未发现者,术后可表现为套管穿刺区剧烈疼痛,触及腹壁单侧肿物。一经确诊,应经切口清除血肿,缝扎撕裂的血管。穿刺点离腹股沟外侧窝越近,出血越易流入腹股沟管造成大阴唇血肿,穿刺时垂直皮肤进入可避免。
2、髂血管损伤 因切开脐孔时手术刀插入过深或套管插入过猛造成,放入窥镜可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿,出血较多时患者可出现休克。应立即开腹,压迫腹主动脉,沿后腹膜损伤部位剪开后腹膜,用420无损伤缝线“8”字缝合血管表面筋膜止血。严重者需要血管外科行血管重建。
3、肠管损伤 多数肠管损伤发生于气腹针和套管插入时,或是分离粘连时,多为穿孔性损伤。机械性肠管损伤一旦确诊,立即行腹腔镜下肠修补,术后恢复多数良好。损伤较严重,腹腔镜下无法修补者,应及时剖腹修补。注入0.9%氯化钠溶液淹没肠管观察有无气泡产生, 但不见气泡不能认为肠管无破损。肠管的电损伤,存在继发性穿孔的可能,穿孔所致的化学性和细菌性炎症可引起严重后果。术后3天左右患者可出现腹膜炎症状,腹痛进行性加重、腹胀、呕吐,常伴发热、心动过速、低血压、腹肌紧张和腹部压痛及反跳痛,移动性浊音不明显。膈下游离气体不能作为肠穿孔的诊断依据,因为气腹后腹腔内的残余气体可能在数天后才完全吸收。如怀疑穿孔,应剖腹探查,用大量生理盐水灌洗腹腔,然后修补穿孔,损伤严重者须切除损伤的肠管后吻合,行腹腔闭式引流,术后使用广谱抗生素。必要时还可先行近端结肠造瘘,待二期吻合。术者在手术时严格按照外科操作规范,电凝或电切时避开肠管,肠管的电损伤是可以避免的。
4、泌尿道损伤 无论输尿管损伤或膀胱损伤,漏尿是最常见的临床表现。但临床上漏尿很难发现,多数在术后观察,甚 至出院随诊中发现,且出现漏尿的症状不尽一致。膀胱机械性损伤的原因有:膀胱未排空时穿刺,举宫器造成膀胱穿孔或撕裂,子宫切除术分离膀胱和子宫粘连时,特别是患者有剖宫产史和子宫内膜异位症存在时。气腹针不慎误伤膀胱后可见尿袋充气,直接将气腹针抽出则可,如无活动性出血,一般无需特殊处理,术前排空膀胱或安置尿管可避免。手术时将50ml美兰稀释液注入膀胱做指示,可及时发现膀胱损伤。另外,在盆腔灌满水,同时向膀胱内注入气体,也有助于发现膀胱穿孔部位。术时一旦发现膀胱穿孔,应及时缝合修补,尿管应保留5～7天。术中未发现的膀胱穿孔,可经穿孔处留置导尿管引流直至愈合。膀胱电损伤常见于电凝损伤,手术数天后才出现症状。患者不能自行排尿而导尿时又难以收集到尿液,或排尿量减少、血尿、耻骨上疼痛以及胀满感。肾盂造影、膀胱镜检查为最有价值的诊断方法,腹腔渗液生化检查也有助于诊断。因电凝损伤组织坏死范围广,此时应切除所有坏死组织后再修补膀胱,术后需保留导尿管10～14天。如术中怀疑输尿管损伤,可经静脉注入靛胭脂,含靛胭脂的尿液自输尿管断端溢出可诊断。如术中输尿管被切割较小时,可经膀胱镜逆行插管,保留30天行保守治疗,较大则应及时吻合,经膀胱置入输尿管支架并保留14天左右。如术中输尿管被缝扎,应立即移去线结并检查有无损伤,如输尿管损伤处接近膀胱则应开腹行输尿管膀胱植入术。如是电凝损伤,术后可出现腹痛、发热、血尿,并可伴有白细胞升高,一旦确诊,即应剖腹探查,切除较大范围组织并修复。输尿管缺损较长者甚至需行单侧肾切除。术后输尿管梗阻可由组织水肿、输尿管成角、缝扎或钛夹引起,前两种情况可行肾盂穿刺引流；后两种情况则需开腹切除梗阻再吻合输尿管。
5、皮肤电灼伤 妇科腹腔镜手术电损伤占手术并发症的10%左右。大腿后方电极板接触处和胸部较易发生电灼伤,特别是使用单极电凝时。大多数情况可通过换药于半月至1月内痊愈。
八、出 血
1、术中出血 常因血管损伤或切开组织止血不彻底所致。如发生出血应迅速找到出血点并止血,一般采用电凝或缝合。当腹腔镜下不能控制出血时应立即转开腹止血。预防关键在于穿刺避开血管,以及切割前充分电凝血管。先进的手术器械可在切割的同时有效止血,如PK刀。
2、术后残端出血 常由于血管残端处理欠佳,症状常较严重。当血管收缩作用消失或腹腔内CO2排空后压力下降,使原来不出血的创面出血。根据发生时间、患者症状和出血部位决定处理。若患者表现低血压、心动过速、出冷汗、面色苍白、腹胀、肠鸣音消失、血液或血性液体从腹部切口溢出时,应及时手术止血,以剖腹为佳,必要时输血。因此,在手术结束时,特别在停止气腹后,应仔细检查残端及创面是否出血。术后使用止血药,可减少小创面出血的危险。
九、术后常见并发症
1、术后恶心、呕吐大多数患者可耐受。必要术前预防性给予镇吐药,在麻醉诱导期静脉给予选择性5-羟色胺拮抗剂可有效地治疗术后恶心、呕吐。
2、术后腹胀 排除脏器损伤因素外,主要与腹腔内残留气体及麻醉后肠功能未完全恢复有关。手术结束时尽量排空腹 腔内残余气体,向患者解释原因,消除患者的心理压力,鼓励多翻身,并尽早下床活动。
3、术后感染 腹腔镜术后感染发生率较低,常见部位为腹腔内或皮肤切口。为避免腹腔内感染,严格无菌操作。对于腹腔镜阑尾切除术, 阑尾化脓渗出明显,术后放置引流管。术后第1天引流量在10～20ml,第2天即可拔除引流管,如超过20ml则适当延长拔管时间。腹壁切口感染的原因为:切口过小,腹腔内感染,切口血肿合并感染,切口异物残留,切口电灼伤等。避免以上因素及预防性使用抗生素,可大大减少腹壁切口感染。
4、下肢静脉淤血和血栓形成 危险因素包括气腹、高碳酸血症带来的高凝状态。手术时间超过1小时者,发生下肢静脉血栓形成的可能性增加。多在术后48小时左右出现腓肠肌疼痛,B超检查可确诊。预防下肢深静脉血栓形成应注意:缩短手术时间,气腹压力不宜过高,以减轻双下肢血流淤滞;积极治疗合并症,术后早下床活动,有血栓形成高危因素者可术前口服阿斯匹林。
5、切口疝 大网膜嵌顿表现为切口处疼痛,无严重后果。用消毒镊将大网膜送回腹腔,穿刺口局部麻醉下缝合一针即可。如疝内容物为肠管,多为部分肠壁,初期并不引起肠梗阻,但可发展为完全性肠梗阻并发中毒性休克,日后可发生坏死性肠瘘,此时需剖腹行修补术。预防的关键是手术结束后直视下将腹腔内气体排空,确保无组织嵌顿,或先取脐部套管,再取腹腔镜。如先天性脐环过大、切口处感染、肥胖、腹水、慢性咳嗽、因取手术标本扩大穿刺口等情况下要特别注意切口的缝合。
6、术后粘连 术中精细操作、手术面较大或粘连分离后加用防粘剂,可减少术后粘连。
十、腹腔镜手术中中转开腹
出现下列情况可考虑术中中转开腹:损伤膀胱、输尿管、胃肠及血管,开腹行修补手术;腹腔严重粘连，开腹行粘连松解术;胆囊切除术后止血困难,需开腹止血;胃肠道恶性肿瘤,开腹行肿瘤根治切除术。
第二篇：腹腔镜项目风险评估及应急预案
抚顺矿务局总医院泌尿外科 内镜技术风险评估及应急预案
风险防范：
1、加强业务知识的学习
加强鼻内镜技术的培训,夯实基础,不断学习对内镜医师的选拔,实行严格的准入制度、督导制度和规范化的培训制度。重视基础训练,严格按照内镜手术分级培训的原则进行学习实践。
2、严格管理鼻内镜相关手术器械与设备,并且保证设备、器械的良好工作状态
要有专人管理,清洗消毒,登记各个设备的使用状况,及时排查器械设备的工作隐患并修理。杜绝一次性手术器械的重复使用现象。
3、严格掌握内镜手术指征
术前充分评估患者的状态,排除手术禁忌证，内镜医师应该在充分评价自身技术水平和所需器械、设备完整性的基础上,对患者制定个体化的手术方案。特殊体质及合并症的患者术前在相关科室会诊基础上,共同讨论手术方式。
4、围手术期与患者的充分沟通
充分与患者沟通，评估患者的心理、身体状况。
5、与麻醉医师充分沟通, 从术前用药到术中监护和术后管理,与麻醉医师充分沟通。尤其是内镜手术出血量对机体呼吸、循环系统和全身血流动力学等的影响是
关注的重点，请麻醉医师密切配合，予以控制行降血压减少出血量。手术中可能发生的风险及并发症及其防治措施：
一、气肿
1、皮下气肿 最多见,因腹壁穿刺口过大,术中套管反复 脱出;或者手术时间长、气腹压力过高、CO2气体渗漏引起。表 现为局部捻发感。术中发现皮下气肿可钳夹密闭穿刺口,或降 低气腹压力,无需其他特殊处理,术后发现局限性皮下气肿亦 无需特殊处理。皮下气肿多在2天左右吸收。、腹膜外气肿 气腹针穿刺未进入腹腔所致。早期发现 可将气腹针拔出重新穿刺,如臵入腹腔镜时发现,可取出腹腔 镜使气体自套管逸出,或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管 区,使CO2渗入腹腔内,但要注意避免损伤腹壁结构。
3、大网膜气肿 穿刺针进入过深刺入大网膜所致,很少 是大量气体,也很少妨碍腹腔镜手术操作,术后患者仅偶感腹 部不适。穿刺时如充气压力较正常增高应予怀疑,稍许拔出气 腹针提起前壁轻轻摇动,常能使大网膜自针头滑落。腹腔镜下 见多为轻度气肿,此种情况无碍,气肿很快消除。、纵隔气肿 因腹膜外气肿延伸到纵隔,或腹腔内压力 过高,气体沿主动脉周围或食管裂孔通过横膈所致。老年女性 多见,患者表现为心脏浊音区消失、心音模糊不清、心功能异 常,甚至发生休克或心跳骤停,可通过影像学确诊。一旦怀疑, 应立即停止手术和气腹,维持循环系统
稳定。预防措施是在不影响手术 的前提下,适当降低气腹压力和缩短手术时间。
二、气胸 发生在选取上腹腔为穿刺点时,较少见。患 者表现为呼吸困难、发绀、患侧呼吸音减弱、甚至纵隔移 位。一旦发生气胸,应立即停止充气,穿刺针停在原处排 出胸腔气体。如症状迅速缓解,观察即可;如症状加重, 行胸腔闭式引流。
三、气体栓塞 发生率极低,一旦发生却是致命的。血管误 注CO2气体可导致气体栓塞甚至死亡。因此,在连接充气装臵 前先用注射器回抽看有无血液是重要的安全措施。少量CO2 进入血循环可被吸收或被排出,临床上常无症状。一旦发生严 重气体栓塞,患者表现循环呼吸障碍、心前区可闻及典型的磨 轮样杂音,此时应立即停止手术,将患者取左侧卧位,吸氧,注 射地塞米松,一般可迅速缓解。
四、心肺功能异常 气腹前后,患者心率和血压都有升高,这 些变化无统计学意义,但若患者术前有心肺功能不全,将增加 手术的危险性。因此,心电图异常、心功能障碍及肺通气功能 障碍较重者,采用腹腔镜手术要慎重,特别是硬膜外麻醉下腹 腔镜手术。
五、高碳酸血症和酸中毒 高碳酸血症和酸中毒多在术中监 护发现,CO2分压升高,氧饱和度下降,严重者心排出量锐减。此刻应立即查找原因,是否窥镜套管退出腹腔使CO2气体进入 腹膜外与筋膜下腔之间,或是CO2通过破损血管进入血液。同 时增加机械通气,但CO2排出不宜过速,密切监护患者生命体 征,直至CO2分压和氧饱和度恢复正常,方可进一步手术或送 患者离开手术室。
六、术后肩痛 一 般认为与残余CO2气体在腹腔中刺激双侧膈神经有关,大约3 ～4天后残余气体吸收可缓解。术毕时臵患者水平位充分排 出腹腔内CO2气体,并且腹腔内注人300ml019%氯化钠液或 右旋糖酐40加地塞米松10mg,庆大霉素8万U,可减少此并 发症。膈下积血可能是术后肩痛的主要原因。
七、损 伤
包括机械性损伤和电损伤。损伤部位可为皮肤、血管、肠 管、大网膜、膀胱、输尿管等,其中以血管、肠管、大网膜、膀胱损 伤最常见;以血管、肠管、输尿管损伤最严重。
1、腹壁动静脉损伤 在插入气腹针或套管时最易损伤, 多为10mm穿刺套管所致。浅层腹壁血管可用腹腔镜光透照 腹壁,确认并指导辅助套管的安放可避免损伤。深层腹壁血管 一般不能用腹壁透照法确认,熟悉解剖结构异常重要。术中可 见穿刺孔活动性出血流向腹腔,一般将套筒保持原处压迫可止 血,也可用大三角弯针缝合腹壁全层,或电凝止血,或者扩大皮 肤切口,游离并结扎出血的血管。腹壁血管损伤术中未发现 者,术后可表现为套管穿刺区剧烈疼痛,触及腹壁单侧肿物。一经确诊,应经切口清除血肿,缝扎撕裂的血管。穿刺点离腹 股沟外侧窝越近,出血越易流入腹股沟管造成大阴唇血肿,穿 刺时垂直皮肤进入可避免。
2、髂血管损伤 因切开脐孔时手术刀插入过深或套管插入过猛造成,放入窥镜可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿,出 血较多时患者可出现休克。应立即开腹,压迫腹主动脉,沿后 腹膜损伤部位剪开后腹膜,用
420无损伤缝线 “8” 字缝合血管 表面筋膜止血。严重者需要血管外科行血管重建。
3、其他血管损伤 大网膜、阔韧带、肠系膜、卵巢系膜或 输卵管系膜的小血管损伤,多因子宫或附件操作时用力过猛造 成,也可因气腹针或套管的插入损伤。即使出血多,通过双极 电凝或腹腔内缝合,止血效果较好,很少开腹止血。
4、肠管损伤 多数肠管损伤发生 于气腹针和套管插入时,或是分离粘连时,多为穿孔性损伤。机械性肠管损伤一旦确诊,立即行腹腔镜下肠修补,术 后恢复多数良好。损伤较严重,腹腔镜下无法修补者,应及时 剖腹修补。注入019%氯化钠液淹没肠管观察有无气泡产生, 但不见气泡不能认为肠管无破损。肠管的电损伤,存在继发性 穿孔的可能,穿孔所致的化学性和细菌性炎症可引起严重后 果。术后3天左右患者可出现腹膜炎症状,腹痛进行性加重、腹胀、呕吐,常伴发热、心动过速、低血压、腹肌紧张和腹部压痛 及反跳痛,移动性浊音不明显。膈下游离气体不能作为肠穿孔 的诊断依据,因为气腹后腹腔内的残余气体可能在数天后才完 全吸收。如怀疑穿孔,应剖腹探查,用大量生理盐水灌洗腹腔, 然后修补穿孔,损伤严重者须切除损伤的肠管后吻合,行腹腔 闭式引流,术后使用广谱抗生素。必要时还可先行近端结肠造 瘘,待二期吻合。术者在手术时严格按照外科操作规范,电凝 或电切时避开肠管,肠管的电损伤是可以避免的。
5、腔静脉损伤 ,处理肾静脉时易误伤，术中发生可以增加气腹压力，输血以4-0无损伤线缝合伤口，必要时开放缝合。
6、输尿管损伤 如术 中怀疑输尿管损伤,可经静脉注入靛胭脂,含靛胭脂的尿液自 输尿管断端溢出可诊断。如术中输尿管被切割较小时,可经膀 胱镜逆行插管,保留30天行保守治疗,较大则应及时吻合,经 膀胱臵入输尿管支架并保留14天左右。如术中输尿管被缝 扎,应立即移去线结并检查有无损伤,如输尿管损伤处接近膀 胱则应开腹行输尿管膀胱植入术。如是电凝损伤,术后可出现 腹痛、发热、血尿,并可伴有白细胞升高,一旦确诊,即应剖腹探 查,切除较大范围组织并修复。输尿管缺损较长者甚至需行单 侧肾切除。术后输尿管梗阻可由组织水肿、输尿管成角、缝扎 或钛夹引起,前两种情况可行肾盂穿刺引流;后两种情况则需 开腹切除梗阻再吻合输尿管。
7、皮肤电灼伤 腹腔镜手术电损伤占手术并发症的 10%左右。大腿后方电极板接触处和胸部较易发生电灼伤,特 别是使用单极电凝时。大多数情况可通过换药于半月至1月 内痊愈。
8、神经损伤
常见截石位压迫 窝致腓神经受伤,患者术后几天出现垂足和下肢感觉异常。下肢过度外展和髋关节过度扭转还可引起股神经或坐骨神经 及其分支损伤。上肢过度外展加上肩托的压迫可致臂丛神经 损伤。多数周围神经损伤都能自行恢复,时间长短取决于损伤 的部位和程度,但大多需3～6月,可加以理疗和针灸促恢复。但严重的臂丛神经损伤是难以恢复的。神经损伤应重视预防, 使用合乎要求的手术床,将患者臵于适当舒适的体位,损伤是 完全可以避免的。
八、出 血
1、术中出血 常因血管损伤或切开组织止血不彻底所致。如发生出血应迅速找到出血点并止血,一般采用电凝或缝合。当腹腔镜下不能控制出血时应立即转开腹止血。预防关键在 于穿刺避开血管,以及切割前充分电凝血管。先进的手术器械 可在切割的同时有效止血,如PK刀。
2、术后残端出血 常由于血管残端处理欠佳,症状常较严 重。当血管收缩作用消失或腹腔内CO2排空后压力下降,使原 来不出血的创面出血。根据发生时间、患者症状和出血部位决 定处理。若患者表现低血压、心动过速、出冷汗、面色苍白、腹 胀、肠鸣音消失、血液或血性液体从腹部切口溢出时,应及时手 术止血,以剖腹为佳,必要时输血。如是腹腔镜下子宫次全切 除术后,宫颈残端出血,一般腹腔镜下缝合即可止血。因此,在 手术结束时,特别在停止气腹后,应仔细检查残端及创面是否 出血。术后使用止血药,可减少小创面出血的危险。
九、穿刺点种植
穿刺点子宫内膜异位种植和肿瘤种植。子宫内膜异位症 腹腔镜手术时,应减少套管和器械反复接触切口,可有效避免 穿刺口子宫内膜异位症;将切除的病变组织,特别是可疑恶性 者装袋并完整取出,可避免肿瘤在穿刺点种植生长。
十、术后常见并发症、术后恶心、呕吐 大多数患者可耐受。必要术前预防性给 予镇吐药,在麻醉诱导期静脉给予选择性52羟色胺拮抗剂可有 效地治疗术后恶心、呕吐。、术后腹胀 排除脏器损伤因素外,主要与腹腔内残留气 体及麻醉后肠功能未完全恢复有关。手术结束时尽量排空腹 腔内残余气体,向患者解释原因,消除患者的心理压力,鼓励多 翻身,并尽早下床活动。3、术后感染 腹腔镜术后感染发生率较低,常见部位为腹 腔内或皮肤切口。为避免腹腔内感染,除严格无菌操作外,手 术时尽量避免不必要的阑尾切除。对任何腹腔内感染的病灶, 术毕给予含抗生素的019%氯化钠液彻底冲洗腹腔,术后放臵 引流管。术后第1天引流量在10～20ml,第2天即可拔除引流 管,如超过20ml则适当延长拔管时间。腹壁切口感染的原因 为:切口过小,腹腔内感染,切口血肿合并感染,切口异物残留, 切口电灼伤,穿刺口肿瘤种植等。避免以上因素及预防性使用 抗生素,可大大减少腹壁切口感染。
4、下肢静脉淤血和血栓形成 危险因素包括气腹、高碳酸 血症带来的高凝状态。手术时间超过1小时者,发生下肢静脉 血栓形成的可能性增加。多在术后48小时左右出现腓肠肌疼 痛,B超检查可确诊。予以尿激酶105U/d静脉滴注,可于7天后缓解。预防下肢深静脉血栓形成应注意:缩短手术时间,气 腹压力不宜过高,以减轻双下肢血流淤滞;窝下垫充气垫,防 止压迫;积极治疗合并症,术后早下床活动,有血栓形成高危因 素者可术前口服阿斯匹林。
5、切口疝 大网膜嵌顿表现为切口处疼痛,无严重后果。用消毒镊将大网膜送回腹腔,穿刺口局部麻醉下缝合一针即 可。如疝内容物为肠管,多为部分肠壁,初期并不引起肠梗阻, 但可发展为完全性肠梗阻并发中毒性休克,日后可发生坏死性 肠瘘,此时需剖腹行修补术。预防的关键是手术结束后直视下 将腹腔内气体排空,确保无组织嵌顿,或先取脐部套管,再取腹 腔镜。如先天性脐环过大、切口处感染、肥胖、腹水、慢性咳嗽、因取手术标本扩大穿刺口等情况下要特别注意切口的缝合。、术后粘连 手术面较大或粘连分离后 加用防粘剂,可减少术后 粘连。
十一、腹腔镜手术中中转开腹
出现下列情况可考虑术中中转开腹:损伤重要神经血管及其他脏器，粘连严重松解困难，解剖结构变异辨认不清。
第三篇：附页10妇产科腹腔镜项目风险评估及应急预案
云梦县中医医院
妇科腔镜技术风险评估及应急预案
风险防范：
1、加强业务知识的学习
加强妇科内镜技术的培训,夯实基础,不断学习对内镜医师的选拔,实行严格的准入制度、督导制度和规范化的培训制度。重视基础训练,严格按照内镜手术分级培训的原则进行学习实践。
2、严格管理内镜相关手术器械与设备,并且保证设备、器械的良好工作状态
要有专人管理,清洗消毒,登记各个设备的使用状况,及时排查器械设备的工作隐患并修理。杜绝一次性手术器械的重复使用现象。
3、严格掌握内镜手术指征
术前充分评估患者的状态,排除手术禁忌证，内镜医师应该在充分评价自身技术水平和所需器械、设备完整性的基础上,对患者制定个体化的手术方案。特殊体质及合并症的患者术前在相关科室会诊基础上,共同讨论手术方式。
4、围手术期与患者的充分沟通
充分与患者沟通，评估患者的心理、身体状况。
5、与麻醉医师充分沟通, 从术前用药到术中监护和术后管理,多听取麻醉医师意见。尤其是腹腔镜手术的CO2气腹对机体呼吸、循环系统和全身血流动力学等的影响是关注的重点。对于耐受能力降低的患者,要尽可能缩短手术
时间,简化手术过程,将CO2气腹对机体的影响降至最低。手术中可能发生的风险及并发症及其防治措施：
一、气肿
1、皮下气肿 最多见,因腹壁穿刺口过大,术中套管反复 脱出;或者手术时间长、气腹压力过高、CO2气体渗漏引起。表 现为局部捻发感。术中发现皮下气肿可钳夹密闭穿刺口,或降 低气腹压力,无需其他特殊处理,术后发现局限性皮下气肿亦 无需特殊处理。皮下气肿多在2天左右吸收。、腹膜外气肿 气腹针穿刺未进入腹腔所致。早期发现 可将气腹针拔出重新穿刺,如置入腹腔镜时发现,可取出腹腔 镜使气体自套管逸出,或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管 区,使CO2渗入腹腔内,但要注意避免损伤腹壁结构。
3、大网膜气肿 穿刺针进入过深刺入大网膜所致,很少 是大量气体,也很少妨碍腹腔镜手术操作,术后患者仅偶感腹 部不适。穿刺时如充气压力较正常增高应予怀疑,稍许拔出气 腹针提起前壁轻轻摇动,常能使大网膜自针头滑落。腹腔镜下 见多为轻度气肿,此种情况无碍,气肿很快消除。、纵隔气肿 因腹膜外气肿延伸到纵隔,或腹腔内压力 过高,气体沿主动脉周围或食管裂孔通过横膈所致。老年女性 多见,患者表现为心脏浊音区消失、心音模糊不清、心功能异 常,甚至发生休克或心跳骤停,可通过影像学确诊。一旦怀疑, 应立即停止手术和气腹,维持循环系统
稳定。预防措施是在不影响手术 的前提下,适当降低气腹压力和缩短手术时间。
二、气胸
发生在选取上腹腔为穿刺点时,较少见。患 者表现为呼吸困难、发绀、患侧呼吸音减弱、甚至纵隔移 位。一旦发生气胸,应立即停止充气,穿刺针停在原处排 出胸腔气体。如症状迅速缓解,观察即可;如症状加重, 行胸腔闭式引流。
三、气体栓塞 发生率极低,一旦发生却是致命的。血管误 注CO2气体可导致气体栓塞甚至死亡。因此,在连接充气装置 前先用注射器回抽看有无血液是重要的安全措施。少量CO2 进入血循环可被吸收或被排出,临床上常无症状。一旦发生严 重气体栓塞,患者表现循环呼吸障碍、心前区可闻及典型的磨 轮样杂音,此时应立即停止手术,将患者取左侧卧位,吸氧,注 射地塞米松,一般可迅速缓解。
四、心肺功能异常 气腹前后,患者心率和血压都有升高,这 些变化无统计学意义,但若患者术前有心肺功能不全,将增加 手术的危险性。因此,心电图异常、心功能障碍及肺通气功能 障碍较重者,采用腹腔镜手术要慎重,特别是硬膜外麻醉下腹 腔镜手术。
五、高碳酸血症和酸中毒 高碳酸血症和酸中毒多在术中监 护发现,CO2分压升高,氧饱和度下降,严重者心排出量锐减。此刻应立即查找原因,是否窥镜套管退出腹腔使CO2气体进入 腹膜外与筋膜下腔之间,或是CO2通过破损血管进入血液。同 时增加机械通气,但CO2排出不宜过速,密切监护患者生命体 征,直至CO2分压和氧饱和度恢复正常,方可进一步手术或送 患者离开手术室。
六、术后肩痛
一 般认为与残余CO2气体在腹腔中刺激双侧膈神经有关,大约3 ～4天后残余气体吸收可缓解。术毕时置患者水平位充分排 出腹腔内CO2气体,并且腹腔内注人300ml019%氯化钠液或 右旋糖酐40加地塞米松10mg,庆大霉素8万U,可减少此并 发症。膈下积血可能是术后肩痛的主要原因。
七、损 伤
包括机械性损伤和电损伤。损伤部位可为皮肤、血管、肠 管、大网膜、膀胱、输尿管等,其中以血管、肠管、大网膜、膀胱损 伤最常见;以血管、肠管、输尿管损伤最严重。
1、腹壁动静脉损伤 在插入气腹针或套管时最易损伤, 多为10mm穿刺套管所致。浅层腹壁血管可用腹腔镜光透照 腹壁,确认并指导辅助套管的安放可避免损伤。深层腹壁血管 一般不能用腹壁透照法确认,熟悉解剖结构异常重要。术中可 见穿刺孔活动性出血流向腹腔,一般将套筒保持原处压迫可止 血,也可用大三角弯针缝合腹壁全层,或电凝止血,或者扩大皮 肤切口,游离并结扎出血的血管。腹壁血管损伤术中未发现 者,术后可表现为套管穿刺区剧烈疼痛,触及腹壁单侧肿物。一经确诊,应经切口清除血肿,缝扎撕裂的血管。穿刺点离腹 股沟外侧窝越近,出血越易流入腹股沟管造成大阴唇血肿,穿 刺时垂直皮肤进入可避免。
2、髂血管损伤 因切开脐孔时手术刀插入过深或套管插入过猛造成,放入窥镜可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿,出 血较多时患者可出现休克。应立即开腹,压迫腹主动脉,沿后 腹膜损伤部位剪开后腹膜,用
420无损伤缝线 “8” 字缝合血管 表面筋膜止血。严重者需要血管外科行血管重建。
3、其他血管损伤 大网膜、阔韧带、肠系膜、卵巢系膜或 输卵管系膜的小血管损伤,多因子宫或附件操作时用力过猛造 成,也可因气腹针或套管的插入损伤。即使出血多,通过双极 电凝或腹腔内缝合,止血效果较好,很少开腹止血。
4、肠管损伤
多数肠管损伤发生 于气腹针和套管插入时,或是分离粘连时,多为穿孔性损伤。机械性肠管损伤一旦确诊,立即行腹腔镜下肠修补,术 后恢复多数良好。损伤较严重,腹腔镜下无法修补者,应及时 剖腹修补。注入019%氯化钠液淹没肠管观察有无气泡产生, 但不见气泡不能认为肠管无破损。肠管的电损伤,存在继发性 穿孔的可能,穿孔所致的化学性和细菌性炎症可引起严重后 果。术后3天左右患者可出现腹膜炎症状,腹痛进行性加重、腹胀、呕吐,常伴发热、心动过速、低血压、腹肌紧张和腹部压痛 及反跳痛,移动性浊音不明显。膈下游离气体不能作为肠穿孔 的诊断依据,因为气腹后腹腔内的残余气体可能在数天后才完 全吸收。如怀疑穿孔,应剖腹探查,用大量生理盐水灌洗腹腔, 然后修补穿孔,损伤严重者须切除损伤的肠管后吻合,行腹腔 闭式引流,术后使用广谱抗生素。必要时还可先行近端结肠造 瘘,待二期吻合。术者在手术时严格按照外科操作规范,电凝 或电切时避开肠管,肠管的电损伤是可以避免的。
5、泌尿道损伤 无论输尿管损伤或膀胱损伤,漏尿是最常 见的临床表现。但临床上漏尿很难发现,多数在术后观察,甚 至出院随诊中发现，且出现漏尿的症状不尽一致。膀胱机械性损伤的原因有:膀胱未排空时穿刺,举宫器造成膀胱穿孔或撕裂,子宫切除术分离膀胱和子宫粘连时,特别是患者有剖宫产史和子宫 内膜异位症存在时。气腹针不慎误伤膀胱后可见尿袋充气,直 接将气腹针抽出则可,如无活动性出血,一般无需特殊处理,术 前排空膀胱或安置尿管可避免。手术时将50ml美兰稀释液 注入膀胱做指示,可及时发现膀胱损伤。另外,在盆腔灌满水, 同时向膀胱内注入气体,也有助于发现膀胱穿孔部位。术时一 旦发现膀胱穿孔,应及时缝合修补,尿管应保留5～7天。术中 未发现的膀胱穿孔,可经穿孔处留置导尿管引流直至愈合。膀 胱电损伤常见于电凝损伤,手术数天后才出现症状。患者不能 自行排尿而导尿时又难以收集到尿液,或排尿量减少、血尿、耻 骨上疼痛以及胀满感。肾盂造影、膀胱镜检查为最有价值的诊 断方法,腹腔渗液生化检查也有助于诊断。因电凝损伤组织坏 死范围广,此时应切除所有坏死组织后再修补膀胱,术后需保 留导尿管10～14天。
6、输尿管损伤
输尿管与骨盆漏斗韧带、子宫动脉较为 接近,故术时极易受到损伤。盆腔病变致输尿管位置改变,也 可致其损伤。输尿管可被切断、缝扎,也可被电凝灼伤。如术 中怀疑输尿管损伤,可经静脉注入靛胭脂,含靛胭脂的尿液自 输尿管断端溢出可诊断。如术中输尿管被切割较小时,可经膀 胱镜逆行插管,保留30天行保守治疗,较大则应及时吻合,经 膀胱置入输尿管支架并保留14天左右。如术中输尿管被缝 扎,应立即移去线结并检查有无损伤,如输尿管损伤处接近膀 胱则应开腹行输尿管膀胱植入术。如是电凝损伤,术后可出现 腹痛、发
热、血尿,并可伴有白细胞升高,一旦确诊,即应剖腹探 查,切除较大范围组织并修复。输尿管缺损较长者甚至需行单 侧肾切除。术后输尿管梗阻可由组织水肿、输尿管成角、缝扎 或钛夹引起,前两种情况可行肾盂穿刺引流;后两种情况则需 开腹切除梗阻再吻合输尿管。
7、生殖道损伤 子宫穿孔多由举宫器放置不当或举宫用力 过度造成,在镜下可见穿孔部位,在镜下缝合或双侧电凝即可。腹腔镜手术同时行刮宫引起的子宫穿孔,依据损伤程度及出血 情况进行处理,多数患者出血可以自止,如有活动性出血,可局 部注射加压素,电凝或缝合修补。宫颈裂伤常由举宫器引起, 举宫器夹于子宫颈处,可引起宫颈撕裂伤及出血,此种出血常 用压迫或电凝止血,裂伤严重者可缝合止血。阴道壁损伤多发 生于腹腔镜辅助阴式全子宫切除术,因子宫过大,用力过猛,自 阴道取出时损伤阴道壁,可在直视下修补。
8、皮肤电灼伤
妇科腹腔镜手术电损伤占手术并发症的 10%左右。大腿后方电极板接触处和胸部较易发生电灼伤,特 别是使用单极电凝时。大多数情况可通过换药于半月至1月 内痊愈。
9、神经损伤
常见膀胱截石位压迫 窝致腓神经受伤,患者术后几天出现垂足和下肢感觉异常。下肢过度外展和髋关节过度扭转还可引起股神经或坐骨神经 及其分支损伤。上肢过度外展加上肩托的压迫可致臂丛神经 损伤。多数周围神经损伤都能自行恢复,时间长短取决于损伤 的部位和程度,但大多需3～6月,可加以理疗和针灸促恢复。但严重的臂丛神经损伤是难以恢复的。神经损伤应重视预防, 使用合乎要求的手术床,将患者置于适当舒适的体位,损伤是 完全可以避免的。
八、出 血
1、术中出血 常因血管损伤或切开组织止血不彻底所致。如发生出血应迅速找到出血点并止血,一般采用电凝或缝合。当腹腔镜下不能控制出血时应立即转开腹止血。预防关键在 于穿刺避开血管,以及切割前充分电凝血管。先进的手术器械 可在切割的同时有效止血,如PK刀。
2、术后残端出血
常由于血管残端处理欠佳,症状常较严 重。当血管收缩作用消失或腹腔内CO2排空后压力下降,使原 来不出血的创面出血。根据发生时间、患者症状和出血部位决 定处理。若患者表现低血压、心动过速、出冷汗、面色苍白、腹 胀、肠鸣音消失、血液或血性液体从腹部切口溢出时,应及时手 术止血,以剖腹为佳,必要时输血。如是腹腔镜下子宫次全切 除术后,宫颈残端出血,一般腹腔镜下缝合即可止血。因此,在 手术结束时,特别在停止气腹后,应仔细检查残端及创面是否 出血。术后使用止血药,可减少小创面出血的危险。
九、穿刺点种植
穿刺点子宫内膜异位种植和肿瘤种植。子宫内膜异位症 腹腔镜手术时,应减少套管和器械反复接触切口,可有效避免 穿刺口子宫内膜异位症;将切除的病变组织,特别是可疑恶性 者装袋并完整取出,可避免肿瘤在穿刺点种植生长。
十、术后常见并发症、术后恶心、呕吐
大多数患者可耐受。必要术前预防性给 予镇吐药,在麻醉诱导期静脉给予选择性52羟色胺拮抗剂可有 效地治疗术后恶心、呕吐。、术后腹胀 排除脏器损伤因素外,主要与腹腔内残留气 体及麻醉后肠功能未完全恢复有关。手术结束时尽量排空腹 腔内残余气体,向患者解释原因,消除患者的心理压力,鼓励多 翻身,并尽早下床活动。、术后感染
腹腔镜术后感染发生率较低,常见部位为腹 腔内或皮肤切口。为避免腹腔内感染,除严格无菌操作外,手 术时尽量避免不必要的阑尾切除。对任何腹腔内感染的病灶, 术毕给予含抗生素的019%氯化钠液彻底冲洗腹腔,术后放置 引流管。术后第1天引流量在10～20ml,第2天即可拔除引流 管,如超过20ml则适当延长拔管时间。腹壁切口感染的原因 为:切口过小,腹腔内感染,切口血肿合并感染,切口异物残留, 切口电灼伤,穿刺口肿瘤种植等。避免以上因素及预防性使用 抗生素,可大大减少腹壁切口感染。
4、下肢静脉淤血和血栓形成 危险因素包括气腹、高碳酸 血症带来的高凝状态。手术时间超过1小时者,发生下肢静脉 血栓形成的可能性增加。多在术后48小时左右出现腓肠肌疼 痛,B超检查可确诊。予以尿激酶105U/d静脉滴注,可于7天后缓解。预防下肢深静脉血栓形成应注意:缩短手术时间,气 腹压力不宜过高,以减轻双下肢血流淤滞;窝下垫充气垫,防 止压迫;积极治疗合并症,术后早下床活动,有血栓形成高危因 素者可术前口服阿斯匹林。
5、切口疝 大网膜嵌顿表现为切口处疼痛,无严重后果。用消毒镊将大网膜送回腹腔,穿刺口局部麻醉下缝合一针即 可。如疝内容物为肠管,多为部分肠壁,初期并不引起肠梗阻, 但可发展为完全性肠梗阻并发中毒性休克,日后可发生坏死性 肠瘘,此时需剖腹行修补术。预防的关键是手术结束后直视下 将腹腔内气体排空,确保无组织嵌顿,或先取脐部套管,再取腹 腔镜。如先天性脐环过大、切口处感染、肥胖、腹水、慢性咳嗽、因取手术标本扩大穿刺口等情况下要特别注意切口的缝合。、术后粘连 手术面较大或粘连分离后 加用防粘剂,以及清除细小的子宫内膜异位病灶,可减少术后 粘连。
十一、腹腔镜手术中中转开腹
出现下列情况可考虑术中中转开腹:损伤膀 胱、输尿管、胃肠及血管,开腹行修补手术;盆腔严重粘连开腹 行粘连松解术;子宫肌瘤剥除或卵巢囊肿剥除后止血困难,需 开腹止血;卵巢恶性肿瘤,开腹行肿瘤细胞减灭术;腹腔镜腹膜 阴道成形术失败开腹行乙状结肠代阴道成形术等。
第四篇：应急预案风险评估报告
应急预案风险评估报告
应急管理办公室 2014年12月25日
风险评估报告 总论 1.1 评估目的
分析矿井主要至灾风险因素，为公司应急预案的编制提供依据。1.2 评估依据
《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》（GB/T29639-2013）、《重大危险源评价报告》等。1.3 评估范围及内容
矿井井上下主要危害场所及隐蔽至灾因素。1.4 评估程序
成立评估工作组、资料收集、风险评估。2 成立应急预案编制工作组
组 长： 副组长： 成 员： 主要收集资料
《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国煤炭法》、《中华人民共和国防震减灾法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）、《危险化学品安全管理条例》（国务院令第591号）、《特种设备安全监察条例》（国务院令第373号）、《国务院关于修改〈特种设备安全监察条例〉的决定》（国务院令第549号）、《气象灾害防御条例》（国务院令第570号）、《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》（GB/T29639-2013）、《生产安全事故信息报告和处臵办法》（安监总局令第21号）、《生产安全事故应急预案管理办法》（国办发101号）、《煤矿安全规程》（2011版）、《矿山救护规程》（2011版）、《山东省生产安全条例》、《山东省突发事件应对条例》、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）、《山东省煤矿特大生产安全事故应急预案》、《山东省煤矿企业生产安全事故应急预案编制（修订）细则（试行）》等法律法规、规章及有关行业管理规定、技术规范和标准。4 事故风险评估 4.1 危害因素分析
4.1.1顶板事故危险描述
3（3上）煤层直接顶板为细砂岩、粉砂岩和泥岩，厚1.35～17.32m，一般在2～8 m之间。粉砂岩抗压强度为17.0～35.1MPa，细砂岩抗压强度为67.6～173.9MPa，属较稳定～极稳定顶板；泥岩则属于不稳定顶板。3（3上）煤层底板为泥岩、粉砂岩或砂质泥岩，厚度一般1～3m。据邻区张集井田资料，其抗压强度为7.80～51.2MPa，属不坚固～坚固底板。矿井开采（包括初采、初压、过地质构造带），冒顶、片帮伤人事故很难杜绝，特别是深部开采，矿压显现日趋严重，目前支护手段仍然难以杜绝顶板事故。
4.1.2冲击地压事故危险描述
陈蛮庄矿开采煤层为3层煤，3煤层顶、底板主要由泥岩、粉砂岩、细砂岩组成，局部有中砂岩和粗砂岩。根据我公司判定为我矿3号煤层属于Ⅱ类，为具有弱（偏无）冲击倾向性的煤层；判定我矿3号煤层顶板岩层属于Ⅰ类，为无冲击倾向性的岩层。我公司二采区的开采深度约为-600～-890m，四采区的开采深度为-895～-1200m，受开采深度大的影响，采区采动后，各种巷道和采煤工作面的周围岩体内将发生应力重新分布，若形成应力集中，在应力集中区域内有其他采掘活动影响时，由于积聚弹性变形能，当达到临界破坏条件时，就可能发生冲击地压。根据资料，我省多数矿井的开采深度达到600m以下时，就会发生冲击地压，并且发生的频次和强度随着开采深度的增大而增加；巷道交岔多，遗留煤柱多，形成多处支承压力叠加，容易发生冲击地压；回采造成大面积悬顶，支承压力高度集中叠加，容易发生冲击地压；采掘顺序对形成矿山压力的大小和分布有很大的关系，回采工作面相向推进，以及在回采工作面或煤柱中的支承压力带内掘进巷道，会使集中应力叠加而发生冲击地压，另外，若由于开采顺序不当，使相邻区段追逐回采，采场形状不规则或留下待采煤柱等，也都会增大集中应力，造成发生冲击地压的条件；放炮产生震动，引起的动载荷，一方面能使煤层中的应力迅速重新分布而增加煤体应力，进入极限平衡状态或破坏其平衡，从而释放弹性变形能，另一方面能迅速解除煤壁边缘侧向约束阻力，改变煤体应力状态，由三向压缩变为二向压缩，使其抗压强度下降，导致煤体破坏而发生冲击地压；在顶板来压时，形成大面积悬顶，超前支承压力集中，顶板断裂来压时，造成应力瞬间急剧升高，也会容易引发冲击地压发生。
4.1.3矿井水害事故危险描述
我公司矿井开采深度大，水文地质条件简单-中等，三灰水及煤层顶底板砂岩水水压大，对矿井存在着一定威胁：
（1）老空水害。矿井开采多为下山开采，采空区积水点多，加之地质条件复杂，积水区对采掘工作面有直接的威胁。
（2）三灰水害。采区上下山穿过三灰或受断层影响，回采巷道接近三灰时三灰水有可能直接进入巷道或沿断层带进入巷道。
（3）断层水害。井田内地质构造复杂，隐伏构造发育，降低了有效隔水层厚度，在矿压和水压作用下，使断层活化易发生出水，特别是断层滞后出水比较隐蔽，对矿井安全生产威胁较大。
（4）顶底板砂岩裂隙水。断层或褶曲的轴部时，为顶板砂岩裂隙含水层富水区，巷道穿过上述构造部位砂岩水对掘进巷道造成一定威胁。
4.1.4矿井火灾事故危险描述（1）内因火灾
我公司所开采的3上煤层煤炭自燃倾向性为Ⅱ类自燃，最短自然发火期为62天。采用综采回采工艺，全部垮落法管理顶板，因煤层赋存不均匀，在面后或多或少存在浮煤堆积的情况；另外地质构造复杂断层多，留设煤柱多，区段煤柱压缩后可会存在大量的浮煤，一旦具有自燃条件，将发生火灾，若发现或处理不及时会造成更大的灾害。
（2）外因火灾
由于井下存在大量的木材、油料、绵纱、煤炭等可燃物，有可能出现爆破火焰、电气火花、机械摩擦火花等高温热源，所以也存在发生外因火灾的可能性。
4.1.5瓦斯事故危险描述
2012年11月由山东鲁汶新能源投资开发有限公司对我公司进行3煤层瓦斯基本参数测定，埋深-900水平范围内瓦斯压力为0.002～0.008MPa，瓦斯含量1.7038m/t～1.8226 m/t,矿井含量较低，鉴定结果为瓦斯矿井。但在个别地质构造复杂区瓦斯有可能异常涌出，达到瓦斯爆炸浓度;井下多数地点存在足够的适合瓦斯爆炸的氧气浓度;爆破火焰、电气火花、机械摩擦火花、井下火灾等高温热源有可能出现。因此，矿井存在着瓦斯爆炸危险。
334.1.6煤尘爆炸事故危险描述
我公司所开采的3煤层进行煤尘爆炸性鉴定，具有爆炸危险性，爆炸指数29.43%。煤矿掘进作业和运输环节中，可产生大量煤尘;爆破火焰、电气火花、机械摩擦火花、井下火灾等高温热源有可能出现。因此，矿井存在着煤尘爆炸危险。
4.1.7提升运输事故危险描述
主井提升装备一对10t箕斗，选用JKMD-3.5×4（Ⅲ）E型落地式多绳提升机一台，配1600kW 55r/min交流变频电动机；副井装备一对1.5t双层四车双罐笼（一宽一窄），选用JKMD－4.5×4（Ⅲ）E型落地式多绳提升机，配1800kW 42r/min低速直流电动机。提升、运输设备多，环节复杂，存在触电、机械损伤、设备损坏等事故的可能性。
矿井采用立井单水平上下山开拓方式，矿井生产集中在-900水平。辅助运输：水平大巷采用轨道电瓶车牵引矿车运输，轨道上下山运输采用绞车提升运输，主运输采用胶带输送机运输，运输设备多，线路长，环节复杂，加之员工素质参差不齐，操作不当等原因，有引发运输事故的可能性，给矿井运输安全造成一定危害。
4.1.8供电事故危险描述
矿井设35kV地面变电所，内设两台主变压器，容量均为16.0MVA。两回路35kV供电电源引自李田楼110kV变电站35kV和平原110kV变电站35kV两段母线。矿井供电系统停电事故，可造成矿井淹井、瓦斯积聚等危险。
4.1.9火工品事故危险描述
井下生产大量使用火药和雷管，矿井在-900m水平设爆破材料库，存有一定数量的炸药和雷管，在运输、储存和使用过程中，可能由于管理上的漏洞和突发意外等原因，有引发爆破材料爆炸、着火的危险性，对矿井安全造成严重威胁。
发生火灾爆炸事故产生的后果：产生高温，引起火灾，造成损失；产生高压，击倒人员，破坏巷道和邻近设备；产生冲击波，最高速度达1000m/s，峰值压力5～8个大气压，最高可达20个大气压，击伤人员，摧毁设施；产生大量的有害气体，主要是CO、NO、NO2，造成人身事故。
4.1.10井下高温热害事故危险描述
由于主采3(3上)煤层初期开采部分埋藏在900m以下，测温资料，恒温带深度为50m左右，温度18.9℃。经计算，本区地温梯度平均2.59℃/100m，即地热增温率1℃/38.6m。属地温正常区。根据测温资料，煤层底板温度与埋深成正比关系。经换算，3煤层底板深度750m以深为大于37℃的二级高温区；亦即本井田可采煤层基本上都处于二级高温区内。
(1)当温、湿度超过一定限度时，会影响井下作业正常进行和矿工的身体健康，从而使得劳动生产率降低、操作失误率增加、工人体能消耗较大，在失水、心功能不健全、过度出汗后汗腺功能衰竭的情况下，可能进一步促使热量在体内的蓄积并导致大汗不上、体温升高、头昏、呕吐等中暑症状，甚至造成死亡。严重影响矿井的安全生产，甚至不得不停产。
(2)气体温度、湿度增加，加快设备表面锈蚀，绝缘降低，造成设备不能正常工作，甚至损坏设备。
4.1.11地面火灾事故危险描述
地面生产车间、厂点，有的存在大量可燃物，同时，由于供电线路老化、电源线短路以及人为火种、雷击等点火源的存在，均能造成地面火灾。
经综合分析，我矿主要存在的风险有水灾、火灾、瓦斯、煤尘爆炸、易燃易爆危险化学品、顶板、冲击地压、供电、提升运输、矸石山周转站等。
5.处臵措施
针对具体事故应制定详细的应急处臵措施，应急处臵措施应科学合理、应对有效、防止事态扩大、符合规定。
5.1矿井顶板事故的处臵措施（1）主要监测监控方式方法 a)顶板动态观测仪观测； b)工程质量监测； c)敲帮问顶；
d)安监员、管理人员巡回检查。（2）主要预防措施 a)采用合理的开采方法； b)选用适合的支护方式；
c)按规定编制作业规程、安全技术措施，并根据现场实际修改完善；
d)严格按规程、措施和工程质量标准施工； e)作业人员掌握自救互救知识。5.2矿井冲击地压事故的处臵措施（1）主要监测监控方式方法
（1）在线监测8m应力计示数达到10Mpa，出现黄色预警；达到14Mpa，出现红色预警。14m应力计示数达到12Mpa，出现黄色预警达到16Mpa，出现红色预警。
（2）采煤工作面微震能量达到10J（掘进工作面微震能量
5达到10J）时，出现预警。
（3）煤粉监测数值达到4.4kg/m时，出现黄色预警。达到6.6kg/m时，出现红色预警。
（2）主要预防措施
（a）冲击地压发生时，现场人员要以最快的速度躲到支护状态好的支架前立柱后侧或支护状态好的巷道中，并戴好防尘口罩防止吸入煤粉，并及时向调度室等有关单位汇报。
（b）组织驻矿救护中队侦察灾区情况，探明事故地点、范围和气体成份，清理巷道堵塞物，洒水降尘，抢救遇险遇难人员，向灾区送风，排除瓦斯防止引起瓦斯、煤尘爆炸。
5.3矿井水灾事故的处臵措施（1）主要监测监控方式方法 a)定期组织水患排查分析;b)进行水害预测预报;c)在主要进出水处设立观测点； d)加强监督检查。（2）主要预防措施
a)严格遵守有疑必探、先探后掘原则；
b)制定、落实贯通措施，老空水隐患不排除不得生产； c)承压含水层注浆改造与隔水层注浆加固，帷幕截留，疏水降压开采；
d)正确标定避灾路线； e)现场人员熟悉避灾路线。5.4矿井火灾事故的处臵措施（1）主要监测监控方式方法
a）外因火灾危险源监测监控措施：严格监督检查，加强可燃物管理，防止井下明火、放炮火焰、电气火花等火源；
b）内因火灾危险源监测监控措施：建立束管自动监测系统，4落实密闭定期检查制度。
（2）主要预防措施
a)外因火灾预防措施：井口车房附近20m内禁止烟火，严禁携带点火物品下井，井下严禁抽烟，杜绝井下明火，不使用不合格或变质炸药，按规定装药、使用炮泥和水炮泥，防止产生爆破火焰，杜绝电气设备失爆、设备及电缆漏电，禁止在井下拆卸矿灯，防止产生电气火花，严格落实井下电气焊措施，装备皮带机防打滑保护，防止摩擦起火，严格井下火区管理等，杜绝引火火源;对木材、绵纱、油脂等可燃物加强管理。
b)内因火灾预防措施：合理布臵巷道，尽量减少多煤层联合开采，近距离煤层开采或分层开采巷道采用重叠或内错布臵;及时封闭采空区，按规定采后注浆、注氮，清扫干净浮煤，有条件的采用均压通风，防止造成漏风供氧条件。
c)正确标定避灾路线。d)现场人员熟悉避灾路线。5.5矿井瓦斯爆炸事故的处臵措施（1）主要监测监控方式方法
a）装备使用瓦斯监测监控系统，对井下实行连续监测;b）严格落实瓦斯巡回检查和爆破“一炮三检”制度;c）有关人员按规定佩戴使用便携式瓦斯报警仪； d)瓦斯检测报警仪、瓦斯传感器等仪器仪表按规定周期校验和强检，确保检测数据的准确性。
（2）主要预防措施
a）防止瓦斯积聚措施：优化通风系统;加强局部通风管理，选用11KW以上局部通风机，并实现双风车、双电源、自动分风切换，杜绝无计划停风;及时封闭采空区，防止老空区瓦斯溢出;及时封堵盲巷;瓦斯监测监控系统实现瓦斯超限自动报警等；
b）消除引爆火源：井口房附近20m内禁止烟火，严禁携带点火物品下井，井下严禁抽烟，杜绝井下明火;c）不使用不合格或变质炸药，按规定装药、使用炮泥和水炮泥，防止产生爆破火焰;杜绝电气设备失爆、设备及电缆漏电，禁止在井下拆卸矿灯，防止产生电气火花;严格落实井下电气焊措施;装备皮带机防打滑保护，防止摩擦起火;严格井下火区管理等；瓦斯监测监控系统实现瓦斯超限自动断电。
d)正确标定避灾路线； e)现场人员熟悉避灾路线。5.6矿井煤尘爆炸事故的处臵措施（1）主要监测监控方式方法
a）建立并落实测尘制度、隐患排查制度、定期检查制度等； b）及时发现煤尘爆炸隐患;c)防止井下明火、放炮火焰、电气火花等引爆火源。（2）主要预防措施
a）降尘和防止煤尘积聚措施：煤层注水，湿式钻眼，爆破使用水炮泥，爆破前后洒水，掘进爆破远程喷雾，转载点、扬尘点喷雾，设臵净化水幕等;优化通风系统，完善通风设备设施，加强通风管理，定期冲刷巷帮、清除积尘等。
b）消除引爆火源：井口房附近20m内禁止烟火，严禁携带点火物品下井，井下严禁抽烟，杜绝井下明火;不使用不合格或变质炸药，按规定装药、使用炮泥和水炮泥，防止产生爆破火焰;杜绝电气设备失爆、设备及电缆漏电，禁止在井下拆卸矿灯，防止产生电气火花;严格落实井下电气焊措施;装备皮带机防打滑保护，防止摩擦起火;严格井下火区管理等。
c)正确标定避灾路线。e)现场人员熟悉避灾路线。5.7矿井提升运输事故的处臵措施（1）主要监测监控方式方法 a)自动监测、监控； b)按规定进行技术测定； c)巡回检查。（2）主要预防措施 a)应用自动化控制设备；
b)坚持设备检查、保养、维修制度； c)禁用淘汰设备；
d)井下设备必须取得煤安标志； e)特种作业人员必须持证上岗； f)严格按操作规程和安全措施操作；
g)非专职人员或非值班电气人员不得操作电气设备； h)作业人员掌握应急处臵措施。5.8矿井供电事故的处臵措施（1）主要监测监控方式方法 a)自动监测、监控； b)巡回检查。（2）主要预防措施
a)保证安全设施、附件齐全可靠； b)坚持设备检查、保养、维修制度； c)严格按操作规程和安全措施操作； d)作业人员掌握应急处臵措施。
5.9矿井易燃易爆危险化学品事故的处臵措施 5.9.1地面危险化学品危险源监控
（1）主要监测监控方式方法 a)自动监测、监控； b)巡回检查。（2）主要预防措施
a)仓库周边的防护符合规定，危险化学品要分类存放； b)有健全的安全管理制度；
c)管理人员和技术人员严格按操作规程和安全措施操作； d)管理人员掌握应急处臵措施。5.9.2 爆破材料监测监控（1）主要监测监控方式方法
a)库管员持证上岗，严格执行库管制度； b)分管人员定期检查。（2）主要预防措施 a)严格执行库存标准；
b)保持正常通风，杜绝电气设备失犦。5.10矿井矸石山中转站事故的处臵措施
（1）主要监测监控措施 a)加强有害气体检测； b)巡回检查。（2）主要预防措施
（a）设臵警戒，疏散受威胁区域的人员。
（b）迅速勘查受损的厂房及附近建筑物，对有坍塌危险的，采取临时处理措施，并设臵警戒和警示标志，防止因受损的厂房和附近建筑物倒塌伤人。
（c）判断灾害发展趋势，采取有效措施，预防二次崩塌。（d）按照应急预案，实施抢救措施。
5.10高温热害危险源监测监控及处臵措施（1）主要监测监控措施：
①瓦斯检查员利用温度计对采掘工作面及其它地点巡回检查。
②利用安全监测系统进行定点自动连续监测。在工作面、机电硐室、主要回风大巷安设温度传感器进行连续监测。（2）主要预防措施：
①不断完善矿井通风系统，使通风系统合理、稳定、可靠，实行分区通风。矿井、采区应有足够的风量，采掘工作面配风量满足安全生产需要，消除采掘工作面不合理的串联通风。加强巷道贯通后的通风管理和局部通风管理工作，杜绝巷道出现无风、微风和局部通风机出现循环风现象。
②加大受害地点风量，排出热量、降低风温，有效地改善人体的散热条件，增加人体的舒适感。
③组织救护人员将受害人员救至通风良好、气温较低的地点。视情严重程度，及时送至医院抢救。
④煤层注水预冷煤体。⑤进风流中安装净化水幕。
⑥个体防护，将施工人员班中补充白开水改为含电解质的高温保健饮料，对强重体力劳动采取轮换作业，缩短劳动时间。
⑦井下安装制冷设备。
⑧定对接触高温施工人员进行健康查体。
5.11地面火灾危险源监测监控及预防措施（1）主要监测监控方式方法 a)应用火灾报警系统； b)加强监督检查。（2）主要预防措施
a)建立、落实防火重点管理场所防火责任制度； b)保证消防设施完善可靠； c)保证消防通道畅通； d)保证供电线路完好； e)按规定标定安全出口方向；
f)现场人员熟悉消防设备、设施使用方法，掌握应急处臵措施。
6.评价结果
通过以上分析本矿井主要存在水、火、瓦斯、煤尘、顶板、提升运输、供电、矸石山、爆破器材、地面火灾等11种危害因素。需编制综合预案及相应的专项应急预案和现场处臵方案。所分析的危险因素全面涵盖全矿井危险源，应急救援能力基本满足矿山救援需要。应急预案编制小组可以依据本评估报告做好矿井应急预案编制工作。
第五篇：输尿管镜技术风险评估及应急预案
荣昌县人民医院医院
输尿管镜技术风险评估及应急预案
风险防范：
1、加强业务知识的学习
加强输尿管镜技术的培训,夯实基础,不断学习对输尿管镜镜医师的选拔,实行严格的准入制度、督导制度和规范化的培训制度。重视基础训练,严格按照输尿管镜镜手术分级培训的原则进行学习实践。
2、严格管理输尿管镜镜相关手术器械与设备,并且保证设备、器械的良好工作状态
要有专人管理,清洗消毒,登记各个设备的使用状况,及时排查器械设备的工作隐患并修理。杜绝一次性手术器械的重复使用现象。
3、严格掌握输尿管镜镜手术指征
术前充分评估患者的状态,排除手术禁忌证，输尿管镜镜医师应该在充分评价自身技术水平和所需器械、设备完整性的基础上,对患者制定个体化的手术方案。特殊体质及合并症的患者术前在相关科室会诊基础上,共同讨论手术方式。
4、围手术期与患者的充分沟通
充分与患者沟通，评估患者的心理、身体状况。
5、与麻醉医师充分沟通, 从术前用药到术中监护和术后管理,多听取麻醉医师意见。尤其是输尿管镜镜手术的冲洗液对机体呼吸、循环系统和全身血流动力学等的影响是关注的重点。对于耐受能力降低的患者,要尽可能缩短手术
时间,简化手术过程,将对机体的影响降至最低。
6、严格落实执行手术准入制度、手术安全核查制度、查对制度等核心制度。
落实患者安全目标责任制，确保依法依规开展手术，对手术医师、手术器械、材料做到100%符合规范。术中医护全程参与，遇突发意外情况按既定预案执行补救。
可能发生的风险及并发症及其防治措施：
输尿管穿孔
常见原因: 当导丝或输尿管镜插至输尿管扭曲成角、狭窄或结石嵌顿处时受阻, 强行通过造成穿孔在输尿管腔内视野欠清晰情况下盲目用取石钳、套石篮取石, 对输尿管壁产生切割力而致穿孔;插入输尿管镜过程中, 患者剧烈咳嗽或输尿管壁出现痉挛。防治: 入镜时忌用暴力,随时体会手上的感觉, 尽可能在直视下操作;患者剧烈咳嗽或输尿管壁痉挛时应停止等待或注入 1% 利多卡因5ml缓解痉挛后再进行操作。出现并发症应立即停止操作, 避免使穿孔扩大;插入支架管应超过穿孔处才能起引流作用, 支架管无法超越或穿孔处较大时, 应立即手术探查, 避免术后出现尿外渗、肾周或腹膜后感染。结石残留
原因: 由于冲水压力过大或结石表面光滑、位置易改变而使结石进入肾盂;结石直径大于115 cm, 且密度较高, 气压 弹道碎石 术后碎
石片仍较大, 结石排出输尿管较困难。所以术中在输尿管镜进入输尿管后应减小冲水压力, 以能保持视野清晰的最低水压进镜, 防止结石进入肾盂, 碎石时尽可能将结石均匀击碎。对于残留结石, 在保留输尿管内双 J 管的情况下行 ESWL, 效果往往较好, 效果不好者还可再次行输尿管镜碎石取石。激光碎石由于光纤细, 操作时视野较气压弹道碎石清晰, 且无冲击力, 结石冲回肾盂的发生率低。腰痛
发生与以下因素有关: 结石残留致输尿管梗阻;双 J 管扭曲或堵塞使尿液引流不畅;术中灌注液压力过高造成肾实质返流鉴于此, 术中冲水压力尽可能小, 术后腰痛的患者应复查 KUB, 观察双 J管位置及结石残留情况, 双 J 管位置不好或扭曲者可将其拔除观看效果,有残留结石者可辅以 ESWL。感染
多系病人原有泌尿系感染, 在输尿管镜灌注作用下发生返流性感染 ,器械污染也会造成感染。单纯感染术后应用抗生素 1-2 d 即可控制, 而合并梗阻者需输尿管通畅才易于控制。热伴腰痛患者, 考虑系双 J 管扭曲或不畅导致梗阻, 拔双 J 管后症状可消失。血尿
输尿管镜术后多数患者出现肉眼血尿, 一般尿色微红, 持续 1-2 d 恢复正常, 偶尔出现血尿较重的患者, 可予止血药物, 持续严重血尿可行膀胱镜检查明确出血在下尿路还是上尿路, 再具体处理。
输尿管镜手术并发症的发生与操作者的熟练程度有一定关系。操作者应及时总结手术经验, 注意防止并发症发生的原因, 才能提高手术技能, 减少并发症的发生。
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