第一篇：贫困户调查问卷
贫困户调查问卷
乡（镇）村 被调查者姓名： □ 2016预脱贫户 □ 2015年已脱贫户 □ 其它贫困户
一、家庭基本情况
1、您家几口人？
□1人 □2人 □3人 □ 4人 □ 5人
2、您家有生产就业一批 人，易地扶贫搬迁一批 人，政策兜底一批 人，医疗救助一批 人，灾后重建一批 人。
3、您家是2016年脱贫对象吗？ □ 是 □不是。
4、您家有 人参加了养老保险。人
5、您家有 人参加了新型农村合作医疗，有 人参加了大病保险。有 人享受了医疗救助。
二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况
6、您家的口粮够吃吗？□ 够吃 □ 基本够吃 □ 不够吃
7、住房是否安全？□ 是 □ 否。是否有修建或改造计划？□ 是 □ 否。补助资金 万元。
8、您家2015年总收入大约 元，2016年预计收入达到 元，其中：种植业收入 元，养殖业收入 元，打工收入 元，政府补贴 元，其他收入 元。
9、您家的孩子都上学吗？
□ 都上学 □有失学辍学。失学辍学原因是：
10、您家是否有安全饮水？□ 有 □ 无。
11、您家是否通电？□ 通 □ 不通。
12、您家是否有电话吗？□ 有 □ 无。信号是否稳定？□ 稳定 □ 不稳定。
13、您家是否安装宽带？□ 有 □ 无。
14、您家能收看到电视吗？□ 能 □ 不能。
三、帮扶措施 15、2016年您家享受了哪些帮扶项目？，折合资金 元。
16、您家享受低保的人或残疾人有无劳动能力？□ 有 □ 无。是否有产业发展、就业扶持愿望。□ 有 □ 无。是否给予了产业发展、就业等方面的支持？□ 有 □ 无是否在土地流转、公益性岗位安排等方面享受了特别支持？□ 有 □ 无
17、您家是小额信贷授信户吗？□ 是 □ 否.18、您家有 人参加过培训。
19、您是否知道精准识别的过程？□ 是 □ 否。20、您是否认可精准识别结果？□ 是 □ 否。
21、你家是否满意“第一书记”工作？□ 是 □ 否。
22、您家是否对工作组帮扶满意？□ 是 □ 否。
23、您家有干部帮扶吗？□ 有 □ 没有。村上是否安排致富带头人帮带您家？□ 有 □ 无。
24、您是否对帮扶措施满意？□ 满意 □ 不满意。
四、主要诉求
25、您家最需要哪些帮扶？（可多选）
□房屋改造 □提供贷款发展产业 □职业教育培训 □农民实用技术培训 □医疗救助 □低保保障 □幼儿入园 □子女就学 □自来水 □村组道路 □其他：
26、通过精准帮扶，您家与过去相比，生产生活有没有发展和变化？ □发展快变化大 □ 有一定发展变化 □ 没有发展变化
五、对扶贫工作意见和建议
27、您认为目前扶贫项目安排还存在哪些问题？（可多选）□ 项目选择过程透明度低 □ 项目不符合当地实际 □ 项目没有用于贫困户 □ 项目的技术服务和指导不够 □ 项目安排不够公平□ 项目用于形象工程 □ 其他：
28、您认为目前的扶贫工作还存在哪些问题？（可多选）□ 扶贫资金投入比较少 □ 对扶贫资金的监管不够 □ 重经济发展轻社会建设 □ 扶贫政策宣传不到位 □ 群众参与程度低 □ 项目后期管理不到位
□ 产业项目增收效益不明显 □ 其他：
第二篇：精准扶贫贫困户遍访调查问卷
三都水族自治县领导干部遍访贫困户访谈问卷
县 乡（镇）村 组
访 问 者：姓名 单位 职务 被访问者：姓名 性别 年龄 民族 身份证号 访谈日期： 年 月 日
一、家庭基本情况
（一）家庭成员基本情况 1．您家属于？ □扶贫户 □保障户 2．您家有几口人？
□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上 3．您家有几个劳动力（16—60岁）？
□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 4．家庭劳动力文化程度。
（1）未上学：□1人 □2人及以上（2）小 学：□1人 □2人及以上（3）初 中：□1人 □2人及以上（4）高 中：□1人 □2人及以上（5）中职以上：□1人 □2人及以上 5．您家有没有常年病人或残疾人？ □无 □1人 □2人 □3人及以上 如有，主要是以下哪种病？（单选）：
□高血压（Ⅱ、Ⅲ期）□糖尿病 □心脏病并发心功能不全
□脑血管病后遗症（有严重功能障碍）□慢性中、重度病毒性肝炎 □肝硬化□慢性肾炎 □恶性肿瘤放化疗 □白血病□ □再生障碍性贫血 □类风湿性关节炎 □系统性红斑狼疮 □癫痫 □精神障碍 □活动性结核病 □脑出血及脑梗塞恢复期 □慢性阻塞性肺气肿 □慢性溃疡性结肠炎 □甲状腺功能减退 □肝豆状核变性 □帕金森氏病 □重症肌无力 □器官移植抗排治疗 □儿童两病（先心病、急性白血病）□妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）□终末期肾病 □重性精神病 □耐多药肺结核 □艾滋病机会性感染 □肺癌 □食道癌 □胃癌 □结肠癌 □直肠癌□慢性粒细胞白血病 □急性心肌梗塞 □脑梗死 □血友病A □Ⅰ型糖尿病□甲亢 □唇腭裂 □地中海贫血 □老年性白内障 □儿童先天性尿道下裂 □儿童苯丙酮尿症
6．您家里有几个孩子读书？
□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 7．是否系留守儿童或空巢老人？ □有留守儿童 □有空巢老人 □不属于 8．您家有几人在外打工？
□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上
（二）家庭收支基本情况
9、您家耕地和林地情况（按群众表述的习惯亩填写）？（1）有耕地 亩，其中田 亩，土 亩（2）有林地 亩
10．您家每年总收入大约多少（毛收入）？
□2800元以下 □2800-5000元 □5000-8000元 □8000-12000元 □12000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上 11．您家收入来源有哪些？（可多选）
（1）产业发展
□种植业（粮食、经济作物、蔬菜、园林水果、茶叶等）□养殖业（猪、牛、羊、鸡、鸭、鹅、蛋等）
□林业（核桃、板栗、花椒、野生菌、药材、木材、竹子等）□渔业（鱼、虾等）
□加工（白酒、甜酒及其他手工业产品）（2）务工
□就近务工 □县城打工 □县外省内打工 □省外打工（地点：）（3）务工类型
□技术工（如瓦工、木工、焊工、管工、电工、车工等）□个体劳动者（如开报亭、小吃店、从事家电修理等）
□简单劳动职业者（如一般企业的体力劳动者、各类服务人员、保安人员、清洁工、洗衣工、搬运工等）（4）其他
□转移性收入（社会救助及优抚补助、国家惠农补贴、政策性奖励等）□财产性收入（资产出租、土地流转、投资收益等）□其他（请注明：）12．您家每年总支出大约多少？
□2800元以下 □2800-5000元 □5000-8000元 □8000-12000元 □12000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上 13．您家支出主要用于哪些方面？（可多选）□生活 □生产 □教育 □看病 □其他 14．您家的口粮是怎么解决的？
□完全自产，够吃 □借或买一点，基本够吃 □吃国家季节性粮食救济（每年获救济粮 公斤）
15．您家有多少欠债？
□没有 □5000元以下 □5000元—10000元 □10000—20000元 □20000元及以上
（三）家庭基础设施情况
16．您家吃的是什么水？（可多选）
□没有水 □自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他 17．您家的电费是多少钱一度？
□未通电 □0.5元以下 □0.5—1元 □1—2元 □ 2元以上 18．您家住房的通路情况？
□没有路 □通毛路（泥巴路）□通砂石路 □通水泥路 19．您家的住房是什么结构？
□无住房 □杈杈房、茅草房、土坯房 □木板房 □砖混房 □钢筋水泥 □危房 □其他 20．您家用什么燃料做饭？（可多选）
□煤 □煤气 □沼气 □电 □柴 □其他
（四）家庭成员社会保障情况 21．您家是否享受农村低保？
□没有享受 享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受 22．您家有几个人参加了养老保险？
□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 23．您家有几个人参加了新型农村合作医疗？ □无 □1人 □2人 □ 3人 □4人及以上
（五）享受惠农政策情况
24．您家享受过哪些惠农补贴？（可多选）
□粮食直补 □良种补贴 □农资综合补贴 □油菜补贴 □扶贫资金 □能繁母猪补贴 □农机补贴 □退耕还林 □培训 □扶贫生态移民搬迁 □危房改造 □儿童营养餐 □小额贴息贷款 □其他
25．您家是否是扶贫生态移民搬迁户，如果是，搬迁后，您家获得收入的主要方式是什么？（可多选）
□否 □小城镇就业 □产业园区就业 □重点景区（旅游型）就业 □县城、县城规划区就业 □自主创业 □其他
二、致贫原因
26．您认为导致您家贫困的主要原因是什么？（可多选）□缺耕地 □缺资金 □缺产业 □缺技术 □缺劳动力 □缺致富办法 □交通不便 □饮水困难 □家庭成员患重病或残疾 □子女上学负担重 □除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源 □自然灾害或突发事件 □其他
三、帮扶需求
27．您家希望得到哪些扶贫政策的支持？（1）六个到村到户和六个小康建设
□干部结对帮扶 □种植 □养殖 □乡村旅游 □教育 □培训 □扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保 □新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助
□安全饮水 □提高通电质量 □硬化串寨（户）道路 □解决电话或宽带 □村寨建设（2）您是否愿意改厕改圈? □是
□否（3）是否愿意人畜分离? □是 □否
（4）其他需求
□转移就业 就业方式：□城镇化 □工业化 □农业产业化（□山地高效农业、□农业产业园区、□参加合作社、□企业务工<单选>）□建筑建材业 □交通运输业
□小额贴息贷款 资金需求：□5000元以下 □5000—10000元 □10000—30000元 □30000—50000元 □50000元以上
□大病医疗保障救助政策（指标5选择一种病方可选择此项）□其他
四、本户基本图片资料（电子版上传“贵州省精准扶贫信息平台”，网址：http://58.42.247.146:8004）。
注：本表填写后请及时交同级扶贫部门建立台账（联系电话：3）
第三篇：领导干部遍访贫困户访谈问卷
甘龙镇帮扶干部遍访贫困户访谈问卷
村 组
访 问 者：姓名： 单位： 职务： 被访问者：姓名： 性别： 年龄：
民族： 身份证号： 访谈日期： 年 月 日
一、家庭基本情况
（一）家庭成员基本情况
1、你家有几口人？
□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上
2、你家有几个劳动力（16-60岁）？
□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上
3、家庭劳动力文化程度。
（1）未上学：□1人 □2人及以上（2）小 学：□1人 □2人及以上（3）初 中：□1人 □2人及以上（4）高 中：□1人 □2人及以上（5）中职以上：□1人 □2人及以上
4、您家有没有常年病人或残疾人？
□无 □1人 □2人 □3人及以上
5、您家有几个孩子读书？
□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上
6、您家有几人在外务工？
□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上
（二）家庭收支基本情况
7、您家有多少耕地和林地（按群众表示的习惯亩填写）？ □5亩以下 □5-10亩 □10亩及以上
8、您家每年总收入大约多少（毛收入）？
□5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上
9、您家收入来源有哪些？（可多选）（1）产业发展
□种植 □养殖 □加工（2）务工
□就近务工 □县城打工 □县外省内打工 □省外打工（3）其他
10、您家每年总支出大约多少？
□5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元以上
11、您家支出主要用于哪些方面？（可多选）□生活 □生产 □教育 □看病 □其他
12、您家的口粮是怎么解决的？
□完全自产，够吃 □借或买一点，基本够吃 □吃国家季节性粮食救济
13、您家有多少欠债？
第四篇：干部遍访贫困户访谈问卷
干部遍访贫困户访谈问卷
县
镇 村 组
访 问 者：姓名： 单位： 职务： 被访问者：姓名： 性别： 年龄： 民族： 身份证号： 访谈日期： 年 月 日
一、家庭基本情况
（一）家庭成员基本情况 1.您家有几口人? □1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上 2.您家有几个劳动力(16—60岁)? □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 3.家庭劳动力文化程度。
（1）未 上 学： □1人 □2人及以上
（2）小 学： □1人 □2人及以上
（3）初 中： □1人 □2人及以上
（4）高 中： □1人 □2人及以上
（5）中职以上： □1人 □2人及以上 4.您家有没有常年病人或残疾人? □无 □1人 □2人 □3人及以上 5.您家里有几个孩子读书? □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上
6.您家有几人在外打工?
□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上
（二）家庭收支基本情况
7.您家有多少耕地和林地（按群众表述的习惯亩填写）? □5亩以下 □05--10亩 □10亩及以上 8.您家每年总收入大约多少（毛收入）?
□5000元以下 □5006--10000元 □10000--15000元□15000—20000元 □20000元及以上 9.您家收入来源有哪些?(可多选)（1）产业发展
□种植 □养殖 □加工（2）务工
□就近务工 □县城打工 □县外省内打工 □省外打工（3）其他 □其他
10.您家每年总支出大约多少?
□5000元以下 □5000--10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上 11.您家支出主要用于哪些方面?（可多选）□生活 □生产 □教育 □看病 □其他 12.您家的口粮是怎么解决的?
□完全自产，够吃 □借或买一点，基本够吃 □吃国家季节性粮食救济 13.您家有多少欠债?
□没有 □5000元以下 □5000元--10000元
□10000-20000元 □20000元及以上
（三）家庭基础设施情况
14.您家吃的是什么水?（可多选）
□没有水 □自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他 15.您家的电费是多少钱一度? □未通电 □0.5元以下 □0.5—1元 □1—2元 □2元以上16.您家住房的通路情况? □没有路 □通毛路(泥巴路)□通砂石路 □通水泥路 17.您家的住房是什么结构? □无住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □砖混房 □钢筋水泥 □危房 □其他 18.您家用什么燃料做饭?（可多选）
□煤 □煤气 □沼气 □电 □柴 □其他
（四）家庭成员社会保障情况 19.您家是否享受农村低保? □没有享受 □享受了(□1人，□2人，□3人及以上)□全部享受
20.您家有几个人参加了养老保险? □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 21.您家有几个人参加了新型农村合作医疗? □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上
（五）享受惠农政策情况
您家享受过哪些惠农补贴?(可多选)□粮食直补 □良种补贴 □农资综合补贴 □油菜补贴 □扶贫资金 □能繁母猪补贴 □农机补贴 □退耕还林
□培训 □扶贫生态移民搬迁 □危房改造 □儿童营养餐
□小额贴息贷款 □其他
23.如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么?（可多选）
□小城镇就业 □产业园区就业 □重点景区(旅游型)就业 □县城、县城规划区就业 □自主创业 □其他
二、致贫原因
24.您认为导致您家贫困的主要原因是什么?(可多选)□缺资金 □缺产业 □缺技术 □缺劳动力 □缺致富办法 □交通不便 □饮水困难 □家庭成员患重病或残疾 □子女上学负担重 □除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源 □自然灾害或突发事件 □其他
三、帮扶需求
25.您家希望得到哪些扶贫政策的支持?（1）六个到村到户和六个小康建设
□干部结对帮扶 □种植 □养殖 □乡村旅游 □教育 □培训 □扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保 □新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 □安全饮水 □提高通电质量 □硬化串寨(户)道路 □解决电话或宽带 □村寨建设（2）其他需求
□转移就业 □小额贴息贷款 □参加合作社 □其他
四、本户基本图片资料
(与扶贫部门对接上传“贵县省精准扶贫信息平台”)
22.
第五篇：贫困户的调查问话提纲
编号： 姓名： 自然村：
走访贫困户谈话提纲：
一、贫困户家庭的基本情况（家庭成员、健康状况、文化程度、就业情况、住房面积和年人均收入）；
二、主要收入来源、主要支出、外欠债务（贷款或借亲戚朋友）；
三、家庭承包责任田面积、水域或林地面积，土地流转情况；
四、家庭成员有何技能和特长，经商情况；
五、家庭成员是否有人享受低保、残疾人救助、大病救助等；
六、是否符合危房改造条件；
七、家庭成员外出务工情况、收入情况；
八、家庭致贫原因，是因病、因学、因残，还是因缺劳动力、缺资金、缺技术，因子女结婚盖房彩礼，还是因突发性的原因致贫的；
九、家庭在经济发展方面有何打算、有何愿望和需求，存在哪些问题；
十、家庭在种植业和养殖业方面有何打算，有哪些困难；
十一、在劳动力转移扶贫方面，是否愿意土地流转、合作社入股生产经营或者企业、合作社、大户带动；
十二、是否愿意参加技能培训，转移就业；
十三、子女情况（成家、就业、生产生活、居住等，对于成家独立生活的子女有能力的子女应承担相应脱贫责任）；
十四、贫困户的亲戚是否有企业家和成功人士，如何利用这些资源；
十五、对扶贫工作的意见或建议
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