医疗安全管理制度及预防预案

第一篇：医疗安全管理制度及预防预案

医疗安全管理制度及预防预案

为提高医务人员法律意识和质量意识，规范医疗行为，预防医疗缺陷、差错和事故发生，及时有效处理医疗纠纷，根据国务院令第351号《医疗事故处理条例》的规定，特制订本预案。

一、组织机构，成立医疗安全管理小组。由组长杨新江、副组长马培林、成员许映泽、李祥双、刘学检组成，受医疗服务质量监控直接领导，及时受理并处理各种投诉及医疗争议。

二、医疗事故防范

1、强化安全医疗教育。每月定期组织全科职工学习卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范培训，不定期地进行医疗安全、质量意识教育，及时传达上级卫生部门的有关医疗安全方面文件和各项规定。

2、建立和健全各项医疗规章制度。制度是保证医疗质量有章可循的关健，尤其是首诊负责制、急诊抢救制度、值班交接班制度、查对制度、死亡和疑难病例讨论制度、会诊制度、三级查房制度等。重视病历书写质量，病历保管规定，规范填写病人知情同意书。要加强对一次性医疗用品的管理。

3、落实科室医疗安全目标管理责任制。科室成立医疗安全小组，制订相应的医疗安全管理制度，经常开展以科室为单位安全质量活动，规定每月底向医疗服务质量监控办公室报告医疗缺陷、差错、事故或存在不安全因素，分析原因，提出整改措施，及时消除事故隐患。

三、医疗事故处理

1、当发生或者发现医疗过失、医疗事故可能引起医疗争议时，当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在24小时之内向医疗服务监控办公室或总值班汇报，接到报告后应立即进行调查、核实，并将有关情况向监控委员会主要负责人汇报，发生医疗事故的按规定向卫生行政部门、院领导及维权中心报告。

2、已发生或者发现医疗过失行为的，当事人在按规定程序上报同时，由科室或院部组织最强技术力量，及时采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

3、发生医疗事故争议时，对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良反应，有关人员应及时报告医务科，并组织有关人员会同患方对现场实物封存和启封，需检验的，由双方指定的检验机构检验。

4、对发生患者死因不明或对死因有异议的，应告知患方在规定时间(患者死亡后48小时，如具备尸体冻存条件的，可延缓7日)内提出尸检申请，拒绝尸检的，应让患者家属签字;如拒绝签的，院方应当如实记载，并记录在场的其他证人。

5、凡发生医疗事故争议时，当事人必须将事情详细经过以书面形式陈述，经科室讨论，分析原因，写出定性结论，并以书面形式在2天内交医务科，并提交医疗安全管理委员会讨论，予以责任认定和提出整改措施。

6、凡发生医疗事故争议时，医疗事故处理小组人员要及时到位，一方面接待患者或家属，了解情况，告之处理程序。另一方面向责任人了解情况，当事人和所在科室负责人务必积极配合。在处理期间，当事人和科室负责人不准请假外出，并有责任在鉴定会和法院审理时出庭，必要时当事人暂停执业行为。

7、发生较大医疗纠纷时，为维护医院正常秩序，确保医护人员人身和公共财产安全，保卫科有关人员要迅速到达现场，如遇矛盾激化或事态扩大，立即报警，同时向卫生行政部门报告。

四、医疗投诉、医疗纠纷处理程序

1、医疗纠纷处理小组接待投诉者，将投诉的情况填写《登记表》并告知答复时间(一般一周内)，而后向科室责任人了解情况，由责任人写出详细书面说明书(一般2日内)，反馈科室经讨论后由科主任写出书面说明并予以定性，上交安全医疗管理委员会讨论定性后，由医疗纠纷处理小组告知投诉者。

2、解决双方医疗纠纷争议途径：告诉患者或家属可以通过医患双方协商解决;也可以通过医学会鉴定后解决;第三条途径可通过司法途径解决。

第二篇：医疗废物管理制度及应急预案

荣成市第三人民医院 医疗废物管理制度及应急预案

医院医疗废物管理委员会职责

1、组织全院职工认真学习《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等国家有关医疗废物管理的法律、法规，加强宣传、提高认识。

2、根据《医疗废物管理条例》，结合医院实际制定我院有关医疗废物管理的规章制度、工作要求和工作流程；制定意外事件发生时的紧急处理措施。

3、制定培训计划，并组织实施。

4、指导、检查医疗废物处理日常工作落实情况。

5、指导管理医疗废物档案资料。

6、分析处理医疗废物管理中的其它问题，并组织解决。临床科室医疗废物管理制度

根据国务院《医疗废物管理条例》及卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定，按照以下工作要求，及时分类收集医疗废物：

一、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。二、一次性使用医疗用品、一次性使用卫生用品及一次性医疗器械、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，棉球、棉签、引流棉条、纱块及其他各种敷料物被视为感染性废物。

三、将医疗废物置于黄色垃圾袋或垃圾箱内，将放射性废物（放射源、同位素等）置于红色垃圾袋内。

四、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

五、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

六、传染病病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

七、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

八、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当示中文标签。中文标签的内容包括：医疗废物产生单位、类别、日期及需要的特别说明等。

九、科室指定专人负责医疗废物的分类收集、登记、交接工作。

医疗废物院内运输管理规定

一、运送人员每天下午4时30分从各科室将分类包装的医疗废物从高楼层到低楼层的路线从楼梯走道送至垃圾贮存间，并锁好门窗。

二、运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至垃圾贮存房。

三、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

四、运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。

五、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。

六、每天运送工作结束后，应当用含氯消毒液（有效氯浓度>1000ppm/L）对运送工具（推车及容器）进行擦拭或浸泡，运用医疗废物的专用车不得运送其他物品。

医疗废物集中存放场所管理规定

一、在一楼垃圾专用房间暂时贮存医疗废物，有严密的封闭措施，加盖、上锁，不得露天存放医疗废物，防止渗漏和雨水冲刷。

二、设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。

三、医疗废物暂时贮存的时间不得超过48小时。

四、每日用含氯消毒液（有效氯浓度>1000ppm/L）对垃圾房的墙面及地面进行清洁和消毒，定期喷洒防蚊蝇、防蟑螂药物。

五、设兼职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物。医疗废物交接工作要求

一、运送人员收集各科医疗废物要进行登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

二、科室实行登记记录。禁止工作人员及清洁工人转让、买卖医疗废物。

三、运送人员将医疗废物交于指定的垃圾处理公司时应进行交接点数，详细记录重量、袋数、时间并双方签名。

四、禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

职业卫生安全防护要求

一、为从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作的人员配备必要的防护用品，如工作服、帽子、口罩、手套、胶鞋等，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。

二、工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理，必要时进行血源性传播疾病的检查和随访，并上报院感科。

三、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24h内注射乙肝免疫高价球蛋白，同进进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗。

医疗废物管理制度补充规定

各科室：

为了保障医疗安全，减少院内感染的发生，现对我院各科室产生的部分医疗废物的处理方法进行如下规定：

1、医疗废弃物需按规定进行严格分类，分别置于防渗漏、防利器穿透的专用包装物或者密闭的容器内，损伤性废物置放于专用利器盆内。

2、3、医疗废物专用包装物、容器应当有明显的警示标识和说明。一次性输液器、注射器使用后，针头部分放入锐器盒内，其余部分进行分离、毁形后放入防渗漏的黄色污物袋内，袋口密封送到医疗医疗废物集中处理点。

4、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括棉球、棉签、纱布及其他一次性使用的医疗用品均视为感染性废物，使用后均需放入防渗漏的黄色污物袋内，密封送到医疗医疗废物集中处理点。

5、6、各科室认真填写一次性无菌医疗器械销毁记录。

对于治疗碗（盘），换药等非一次性医疗器械用后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，再清洗灭菌，连续使用的氧气湿化瓶及管理每日更换并用含有效氯500mg/L消毒浸泡30分钟，干燥保存；对于接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如体温表、开口器、舌钳、吸引器等用后用含有效氯1000mg/L消毒浸泡30分钟；肝炎和结核病人污染的诊疗用品用含有效氯2000mg/L消毒浸泡60分钟。

医疗废物管理意外事件应急预案

一、立即报告院感科。

二、确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围和严重程度。

三、组织医院医疗废物管理委员会成员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理。

四、对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻的区域和污染最严重的区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。

五、对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响。

六、采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。

七、工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。处理工作结束后，医疗废物管理委员会应当对事件的原因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。

第三篇：安全管理制度及预案目录

安全生产制度目录

1、安全风险评价与控制管理规定

2、安全工器具管理规定

3、安全管理制度

4、安全技术劳动保护措施计划

5、安全设施及标识管理规定

6、安全生产工作规定实施细则

7、安全生产奖惩规定

8、安全生产责任制管理规定

9、安全生产责任制目标经济考核办法

10、安全事件报告管理规定

11、安全隐患排查治理管理规定

12、对外发包工程、外来工安全管理规定

13、反事故措施计划

14、废弃物品处理管理办法

15、公司生产及办公区出入管理规定

16、环境保护工作管理规定

17、环境保护监督管理规定

18、环境保护事件管理规定

19、交通安全工作管理规定 20、文明生产管理规定

21、消防管理实施细则

22、应急预案管理规定

23、职业健康和劳动保护管理规定

24、作业安全管理规定

25、工作场所职业病危害警示标示管理规定

26、劳动防护用品发放管理规定

27、职业病防治规划及实施方案

28、职业病危害因素定期检测管理规定

29、职业健康监护管理规定 30、职业卫生管理规定

31、操作票管理实施细则

32、工作票管理实施细则

33、节能降耗管理实施细则

34、领导值班管理规定

35、设备定期试验轮换管理规定

36、实验室安全制度

37、运行记录、报表管理标准

38、运行交接班管理规定

39、运行设备点检管理实施细则 40、运行巡回检查管理规定

41、设备缺陷管理实施细则

42、设备可靠性管理制度

43、设备无渗漏工作管理措施

44、设备点检定修管理规定

应急预案目录

一、综合应急预案（1个）突发事件总体应急预案

二、专项应急预案范本目录（19个）

（一）自然灾害类

1、防台、防汛、防强对流天气应急预案

2、防雨雪冰冻应急预案

3、防大雾应急预案

4、防地震灾害应急预案

5、防地质灾害应急预案

（二）事故灾难类

1、人身事故应急预案

2、发电厂全厂停电事故应急预案

3、电力设备事故应急预案

4、大型机械事故应急预案

5、电力网络信息系统安全事故应急预案

6、火灾事故应急预案

7、交通事故应急预案

8、环境污染事故应急预案

9、燃料供应紧缺事件应急预案

（三）公共卫生事件类

1、传染病疫情事件应急预案

2、群体性不明原因疾病事件应急预案

3、食物中毒事件应急预案

（四）社会安全事件类

1、群体性突发社会安全事件应急预案

2、突发新闻媒体事件应急预案

三、现场处置方案范本目录（33个）

（一）人身事故类

1、高处坠落伤亡事故处置方案

2、机械伤害伤亡事故处置方案

3、物体打击伤亡事故处置方案

4、触电伤亡事故处置方案

5、火灾伤亡事故处置方案

6、灼烫伤亡事故处置方案

7、化学危险品中毒伤亡事故处置方案

8、溺水伤亡事故处置方案

9、高温中暑伤亡事故处置方案

10、冻伤事故处置方案

11、密闭空间窒息伤亡事故处置方案

（二）设备事故类

1、电网稳定破坏处置方案

2、公用系统故障处置方案

3、厂用电中断事故处置方案

4、锅炉大面积结焦处置方案

5、锅炉承压部件爆漏处置方案

6、汽轮机超速、轴系断裂、油系统火灾处置方案

7、起重机械故障处置方案

8、火电厂水淹泵（厂）房现场处置方案

（三）电力网络与信息系统安全类

1、电力二次系统安全防护处置方案

2、生产调度通信系统故障处置方案

（四）火灾事故类

1、变压器火灾事故处置方案

2、发电机火灾事故处置方案

3、锅炉燃油系统火灾事故处置方案

4、油库（燃油泵房）火灾事故处置方案

5、危险化学品仓库火灾事故处置方案

6、输煤皮带火灾事故处置方案

7、电缆火灾事故处置方案

8、主控室火灾事故处置方案

（五）环境污染事故类

1、化学危险品泄漏事件处置方案

2、除灰系统异常事件处置方案

3、脱硫系统异常事件处置方案

4、有毒有害气体扩散处置方案

第四篇：安全管理制度及应急预案

安全管理制度及应急预案

1、树立安全第一，预防为主的思想。

2、建立健全各项安全管理制度、安全操作规程，并确保严格执行。

3、配备必要的、充足的、有效的安全设施，确保游艺机和游乐设施的安全运营。

4、游艺机和游乐设施要建立完整的维修、保养制度，有专人专职负责。

5、加强安全检查，除日检、月检、节假日前和旺季前例行检查外，设备设施必须按照国家规定每年全面检修一次，获取检验报告，严禁设备带故障运营。

6、建立健全安全检查工作档案，每次检查要填写检查档案，检查的原始记录由负责人员签字存档。

7、公共区域、室内项目要设置安全通道，时刻保持畅通。场内通风良好，室内有明显的安全疏散标志、应急照明、紧急疏散游客的通道，确保游客生命财产的安全。

8、园内售票处应设在显著位置，周围环境良好，旺季及节假日有专人维护售票处治安秩序。

9、园内准备紧急救护材料，为游客进行一般性突发病痛的处理和救护。

10、重大节假日做好安全保卫工作方案、突发应急预案。

11、遇有重大人身伤亡事故发生时，在采取及时救助的 同时，上报上级有关部门。

12、保卫人员的职责范围：负责维护活动保证治安秩序、负责疏导游人、保持通道畅通安全、负责打击制止流氓、盗窃等犯罪活动及不法分子的破坏捣乱、遇到上述情况要及时通知派出所，保护好现场，由民警同志处理。

13、急情况或突发性事件要做好游人的疏散工作。打开所有通道、安全门，室内项目要及时将游人疏散到室外。

14、各部门要保护通讯设施如：对讲机、手机、电话、广播等处于良好状态，随时保持通讯联络，有问题要及时通报公司和安全保卫办公室，以便及时解决。

总经理办公室电话： 安全保卫办公室电话： 派出所电话：

15、建立应急工作领导小组、制定相应的应急方案。

应急预案

1、园内发生意外伤害事件，医务人员应立即前往事故现场，对伤病员进行紧急救护。

2、发生重大火灾时，及时启动应急方案，并及时切断电源，疏散游客。以游客的生命安全为第一，迅速将游客疏散到安全地带，积极参与灭火工作并保护好现场。

3、突然发生停电时，工作人员要及时用广播向游客进 行宣传和疏导，各机台及时启动应急方案，让游客有秩序的撤离到安全地带。

4、发生以上事件，在救助的同时要维护好秩序，保护好现场，及时上报公司总经理办公室及安保办公室。

北京中鹏虹文化传播有限公司

第五篇：医疗安全管理制度

医疗安全管理制度

一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

二、按照《医疗事故处理条例》、《甘肃省病历书写规范》、《处方管理办法（试行)》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。

病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。

三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。

提高医疗质量，保障医疗安全。

四、按照卫生部、甘肃省卫计委、定西市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。

五、尊重患者的知情同意权。

应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询;并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。

按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。

七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。

凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲属同意签字。

八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。

十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。

医疗风险预警、防范、追溯机制

一、意义:

在门诊、住院、出院、诊断、治疗、康复等医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、卫生管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了减少或避免医疗风险的发生，实行医疗风险的预警，对于提高医疗质量，减少医疗纠纷，及时发现漏洞、改善管理，具有十分重要的意义。

二、指导原则:

医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患方交代清楚。

三、预警标准（以下情况应当预警入）：

1、危重病人抢救及高风险手术病人;

2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的;

3、麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的;

4、界于多科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的;

5、对于自知或他人的提示下，有违规章或操作规程，可能发生医疗风险的;

6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的;

7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的;

8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的;

9、对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的;

10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴)，不负责任，擅自做主，可能造成医疗风险的;

11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。

四、识别医疗风险方法:

(一）门诊风险

1、门诊管理风险

1专科门诊衔接管理制度不完善如专科病人门诊输液反应找不来专科医生，职能不清;专家外出开会不通知门诊挂号室。

②执行新政策法规不熟悉专科医生门诊不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。

③开展新业务新技术风险

2、门诊诊疗风险

门诊诊断风险表现在如下几个方面:①错误诊断;

②延误诊断;③遗漏诊断;

④颠倒主次诊断;

⑤以症状体征代替诊断或不写诊断。3、检查治疗风险

①选择药物种类、剂量、用法失误（致肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）;

②手术，各种穿刺损伤及并发症（出血、感染、气胸，心包填塞等）;

③输液反应（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）;

④过敏反应（过敏性休克、喉头水肿等）;

⑤滥施辅助检查（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行X线检查等)。

4、医护人员自身风险

①超常门诊量

②三级检诊少各医院门诊部普遍存在三级检诊不落实，业务工作缺乏上级医生把关。

③助理医师承担心电图、超声检查操作及出报告。

④4知识更新难门诊医护人员一人一个工作点，不能脱产并难以参加院内业务学习，医学继续教育不落实，知识老化。

⑤人身安全难保障有的病人、陪护及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸砖头。

(一）门诊规避风险的措施1.增强风险意识，立足防范为主

①岗位培训及安全教育所有调入门诊人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。

②落实医患沟通制度强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。

③会诊及专科诊治制度凡首次门诊有疑问者转专科门诊、三次门诊不能确诊者转门诊办公室（医务科)联系会诊。

④门诊医疗文件书写规定要求内容详实，字迹清楚、保存证据。凡门诊手术、特殊治疗、家庭病床，外带药品输液均需签字留底封存。

(二）监控环节质量，侧重风险点

①风险监控组织完整

由门诊部主任、护士长、门诊办公室人员、医生、护士组成质量控制小组。

②坚持风险点跟班门诊重点在内科诊断、外科手术、输液、过敏试验及预防接种。

③及时处理纠纷对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。

④急救药品齐备，人员设备在位，状态良好

(三）环节质量监控抽查门诊病历，注意医院党办室、质检科、医务科、护理部、药剂科等考评结果和调查数据以弥补门诊监控人力不足。

五、预警程序:

对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理员、科主任通过书面或电话报医务科备案，必要时报主管院长。

对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报医务科。

六、预警响应:

对于可能发生的风险，科内质控小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗纠纷认定专家技术委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。

七、预警处理:

对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。

对可能发生难以控制的风险，由医务科组织相关科室积极做出妥善处理，并记录。

医院投诉处理制度

为更好的贯彻执行《侵权责任法》，畅通医患沟通的渠道，及时高效地处理患者投诉，保障患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断提高医疗服务质量，维护医院形象，根据有关法律法规和医疗规章制度，结合医院的实际情况，特制定投诉处理制度。

一、投诉定义及类别

医疗投诉是指病人及其家属在我院接受医疗保健服务的过程中，对我院或我院工作人员所提供的服务不满意，到有关部门反映问题的一种行为。

按投诉的内容将其分为非技术性投诉、技术性投诉和复合性投诉。凡是属职业道德、服务态度、服务流程、收费、劳动纪律、后勤服务等方面内容的投诉为非技术性投诉;涉及到医疗技术、护理技术等方面内容的投诉为技术性投诉;同时包含有上述技术性和非技术性方面内容的投诉为复合性投诉。按投诉的严重程度分抱怨性投诉、一般性投诉和重大投诉，病人及其家属对医院服务中存在问题的不满、责难与期待的一种情绪反应性投诉称为抱怨性投诉，可能引发医患纠纷的投诉为重大投诉，除抱怨性投诉和重大投诉外的投诉为一般性投诉。

二、投诉受理途径

病人及其家属投诉的途径有现场投诉、来信投诉、来电投诉、网络投诉、到上级有关部门投诉等。

三、受理投诉条件

1、投诉者必须是到我院治疗或工作关系过程中，因自己的合法权益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明确的投诉者（对象），事实根据和具体要求。

四、受理投诉的部门和范围

由医院医务科直接接待病人及家属投诉，建立有关登记及档案管理制度，同时，根据投诉内容的不同联系相关职能科室，分别处理。

五、投诉处理程序

1、各职能科室应建立有关登记及档案管理制度，确定接受处理投诉的工作人员。投诉接待人员应耐心听取投诉人投诉，详细解释，认真记录。

2、投诉人到医患办公室口头投诉的，当时能够口头回复而投诉人又满意的，可以不按程序办理，但必需做好处理记录。接待人员在自己职权范围内处理不了的，应带投诉人到相关职能处理办公室，受理科室对投诉事件当时不能答复需要立案调查的，尽快进行事实调查，并将调查和处理结果及时反馈给投诉人。

3、对缺少凭证和情况不明的投诉，要及时通知投诉者，待补齐所需材料后受理。

4、投诉内容涉及多个职能部门的，由为首的职能部门牵头，其余部门必须无条件地配合处理，不得互相推诿扯皮，影响投诉事件的办理。

5、受理投诉的部门和办理人员要以事实为依据，以法律法规为准则，公正办案处理投诉，保护双方当事人的合法权益。在查清事实、分清责任的基础上进行调解处理，使投诉者和被投诉者双方互相谅解，达成协议。

6、对有重大影响、疑难、复杂的案件，组织医疗纠纷认定委员会成员进行事件性质进行初步定性，确定医院立场，拟定解决方案，并征询法律顾问、律师的意见，做到定性准确，处理得当，保证办案质量。

7、对调解无效的案件，及时建议投诉人进行医疗事故技术鉴定，或者选择司法程序，向法院提起民事诉讼。

8、投诉人无理取闹，经劝助、批评教育无效的，或投诉人捏造事实、诬告陷害他人，接待人员应及时向保卫科报告，必要时向警务室报警。

9、投诉处理完毕后，整理与案件有关的资料，立卷归档，留档备查。

六、责任追究办法

1、发生投诉的责任科室要严肃对待每一起纠纷，必须查找问题，确定责任，对每个环节中所存在的不足或错误进行自查，并落实到相关责任人;涉及多人者，由科主任分清主次在投诉解决后一周内将结果以书面形式上报至医患办公室。

2、涉及多个职能部门的，由院方负责划分责任，共同承担。

3、确系因服务态度、职业道德等引起的非技术性投诉，未引起经济赔偿的，医务人员被投诉一次者，由责任人向投诉人员给予当面赔礼道歉，并由科室对责任人予以批评教育;医务人员被投诉两次者，视情节轻重对责任科室或责任人给予罚款50—100元;医务人员被投诉三次者，给予全院通报批评，待岗学习1个月，罚款200元，当年不能参加评优。

4、因医疗技术、护理技术等方面内容引起的技术性投诉，经我院医疗纠纷认定委员会认定，确系因患者自身原因或疾病的自然转归等引起的投诉，责任人或责任科室不承担相关责任;确系因责任人缺乏责任心，未尽到告知义务等原因引起的投诉，处罚方法按照前款规定处理。

医疗风险管理制度

1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗和工作的安全和质量。

3、医疗系统科室以质控办主管负责医疗风险管理工作，通过院科两级质控组织，定期对医院风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和巩固或改进措施8大步骤开展日常风险管理工作。

4、院科两级各质控组织认真．开展医疗风险管理专项课题活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。

5、科级质控小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测风险。

6、科级质控小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至医务科。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。

7、院长每季度对院级质控小组活动记录进行检查，质控办每月对科级质控小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查上月各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。

8、质控办每季度对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，每年年底将全年情况进行汇总、分析，提出下一的医疗风险管理重点并制定计划。