安全医疗管理制度

第一篇：安全医疗管理制度

医疗安全管理制度

国务院颁发的《医疗事故处理条例》自2002年9月1日起施行，《条例》突出了医疗事故重在预防的思想，根据《条例》及其配套文件的精神，结合我院实际情况，现对我院一九九八年下发的《医疗安全管理条例》做相应修订，使其能更有效的规范医疗行为，保障医疗安全，进一步提高医疗服务质量，防止医疗事故的发生。

(一)加强职业道德教育，认真学习《医务人员医德规范及实施办法》和《职业医师法》等，树立“救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、满腔热忱、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医“的行业风尚，遵守职业道德，尽职尽责为病人服务。

(二)积极开展普法和医疗卫生管理法律法规宣传教育，提高医务人员学法、懂法、守法的法律意识，严格依法执业，认真履行工作职责，在保证病人合法利益的同时，也依法保护自己的合法权益。

(三)严格遵守医疗卫生法律、行政法规，部门规章制度和诊疗护理规范，各科室部门结合具体工作，认真学习相关的医疗卫生法律法规，并认真贯彻落实。各级医务人员要认真执行各种诊疗操作常规和医务工作管理制度等，坚持做到医疗护理技术科学化、标准化、规范化。

(四)医务处、质控办、科教处、护理部、门诊部等职能科室齐抓共管，加强医疗服务质量监控，建立医疗质量考核制度，组织质量检查专家组定期或不定期检查，检查各科室医务人员对各项规章制度，诊疗护理操作常规等执行情况，考评医疗质量。组织实施医护人员的法律法规、职业道德和诊疗规范、操作技术常规等专业技术的培训，努力提高医务人员的自身素质和医疗技术水平。

(五)加强医疗安全教育，强化医务人员岗位责任制，重视医疗事故防范措施的具体落实，特别强调：

1．门、急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循“临界病例管理制度”。妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病人，不允许科室之间相互推诿，要保证收治病人绿色通道畅通。

2．临床科室认真执行三级医师查房制度，及时、准确无误地处置各项医嘱，严格遵照卫生部颁发的《病历书写基本规范(试行)》以及卫生厅《病历书写规范(修订版)》的要求，认真完成病历记录，病案标准达到规范要求，手术前必须认真记录手术小结或大手术前小结及请示报告。必须加强对急危重症病人的医疗管理，认真组织病例讨论，解决诊疗难题。重要标本(如血型鉴定、交叉配血、各种标本的微生物培养、脑脊液常规检查等)应由医务人员送检。

3．做好院内感染监控。

4．各临床科室(含门诊各诊疗单元)要做好各项抢救准备工作，保证各种抢救设备完好率100％，抢救药品齐全。

一、二线值班人员(包括住院总值班)必须坚守工作岗位，尽职尽责地完成各项工作，随时掌握急、危、重症病人的病情变化，及时做出相应处置，遇到疑难情况要随时汇报请示上级医师，上级医师一定要及时参与检查、指导诊治工作，急、危、重病人要做到口头、书面、床边交接班。重大抢救或成批伤员抢救要向分管院领导、医务处(或总值班)汇报。

5．各科室对就诊、会诊、检查、治疗的病人，要按轻重缓急区别对待，严格执行“首诊负责制“及“临界病例管理制度”的有关规定，不能因机械地执行规章制度而推诿病人。对发病突然、病情严重的危重病人，不得以任何理由拒诊、拒收。会诊、抢救病人应在规定的时间内到达，及时进行处置并向上级医师汇报。

6．施行手术(包括门诊小手术)麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗(如x一刀、眼激光、眼晶状体植入、安装永久性心脏起搏器、心脏射频消融、心血管介入治疗、介入疼痛治疗及医疗美容)等各种具有一定医疗风险的创伤治疗、检查操作项目，在实施前必须履行告知义务。必须如实向病人或其家属介绍病情，说明可能发生的不良后果，征得病人或委托人的同意，并必须由其在大手术术前小结及请示报告、手术知情同意书，特殊检查和治疗知情同意书；手术前麻醉谈话；输血前谈话等记录单上签名，凡不是病人本人签名的一定要有其签名的“病情知情同意委托书”。大手术术前小结请示报告；特殊检查、治疗记录等还应由科室行政主任或副主任审查签字后报医务处审批、签字备案。如情况紧急无法征求病人的意见又无家属及委托人在场，或遇到其他特殊情况时，应向科主任、医务处或院总值班报告，批准后再实施。在谈话时要注意保护病人的隐私和避免对病人疾病治疗康复产生不良影响的情况。

7．严格执行院内病人转运的规定，各种过敏反应、突发意外的病人要就地组织抢救，生命体征不稳定的病人原则上不得搬运。转运病人时，一般病人由护工陪送，危重病人由医师、护士陪送，手术病人手术完毕，麻醉者要填写好记录，会同手术医师护送病人回病房，并向值班人员交代麻醉、手术经过及注意事项，经接班人确认签字后方可离去。

8．医务人员在医疗活动中，必须按要求及时、准确、完整、规范的进行文字记录，需作补充修改的要按有关规定执行，病区应认真保管住院病历，如因会诊、复印等需要将住院病历带离病区时，病区应指定专人负责携带，一定要严格执行医院“病历档案管理规定“。医务人员不得随意涂改和伪造、隐匿、销毁病历资料，不得出据与病情不符及有关健康，出生、死亡等虚假证明。病假休息以外的证明经主管部门审批盖章后生效。

9．药剂科要认真学习贯彻药品管理法，严格执行处方管理制度，配方后要进行核对，发药时要详细交代用法；要加强临床药学工作，保证合理、安全用药；加强毒、麻、限制药品管理，杜绝非“准”字号、过期或变质药品在临床上应用。认真贯彻执行“五专“制度(专门进药，专人保管，专人负责，专用处方，专门登记)。

10．各检验、实验室对各种项目检验，必须严格遵循操作规程，坚持标准做好室内质控，不断完善条件提高室问质控水平，对急诊项目要做到随时检查，及时报告，发出的检验报告要做到填写正确，除三大常规外其他检验项目应注明检验方法及相应的正常参考值，各种试剂配置要符合标准化要求，检验单发送到科室要有签字手续，做好废水废物的无害化处理。发送报告前，须用专用登记本逐项登记。

11．输血科各种血液制品必须符合质量管理要求，认真执行献血法的有关条款，对献血者必须严格审查和体检，对贮血的冰箱必须确保安全要求，配血间要严格消毒灭菌，配血前坚持重验血型，做到配血后复核血型才发血。

12．放射科要严格按照申请单的要求进行x片检查和摄片，技术部实行读片评议x片质量，确保甲片率达40％，废片率在20％以下，各种导管造影介入放射技术均应严格执行无菌技术和心电监护，做好各种抢救工作的准备。各种检查摄片不允许出现错号、错摄部位等差错，加强各项检查，实行技术部、诊断部双

重质控，坚持集体读片，上级医师复核、修改后签发报告，加强临床随访，门诊病人摄片2小时发报告。

13．麻醉科、手术室对手术中器械、物品严格执行消毒技术规范的操作规程。麻醉科要做到每例手术病人均要术前会诊，术前麻醉谈话签字，根据麻醉种类作好人员安排，了解麻醉适应证和禁忌症。在麻醉操作中，严密观察生命体征的变化，记录麻醉过程，交代苏醒前后的处理，并做好随访。手术室护士在配合手术时应坚守岗位，手术进入深部组织或体腔前后认真清点纱布、缝针、器械等。

14．病理科、心电图室、超声波室、各内窥镜室等医技科室必须严格执行相关的标准要求。应优先为急、重、危和老龄病人检查，直接接待病人检查的科室还应有以防万一的必备抢救药品和设施。

15．各科室要加强对研究生、进修医生，实习医生的带教和管理，实习医生从事医疗活动，必须在带教老师直接指导下进行，研究生、进修医生必须在上级医师指导下开展工作。

16．各行政职能科室、后勤保障部门做好为临床一线服务工作，对影响工作的关键设施(如水、电、氧气等)加强定期保养、维修，保证医疗工作的正常运转。医院总值班及医务处、护理部做好各项抢救医疗任务的调度，各部门应服从裁决，有不同意见时执行后再反映、讨论，但不得抵制。分管院长负有总的指挥、组织责任。(六)医疗事故争议的处置：

1．在医疗活动中一旦发生医疗事故争议，或可能出现引发医疗事故争议时，当事人及发现者一定要立即向本科室负责人报告，并随即向医务处或总值班报告。

2．科室负责人接到报告，是医疗事故争议处理的当然责任人，全面负责病人的救治、康复等诊疗工作，要立即组织以专家为主的技术力量及时采取积极有效的救治措施，努力防止损害后果的扩大，尽可能减轻病人损害程度。

3．医务处或总值班接到报告，要向医院领导及时报告，还应按有关规定负责向卫生厅医政处(卫生厅总值班)报告。并立即指导帮助科室做好救治处理工作。如系危及病人生命等重大事故争议，要随即到达现场开展工作，负责组织有关人员和协调院内各科室部门共同实施处置工作。

(1)各科室部门及任何人员接到有关请会诊、协助处理医疗事故争议的通知，应无条件予以积极配合，并快速做出反应措施，不得以任何理由延误、推诿、拒绝。

(2)保卫处负责组织人员维护正常医疗工作秩序，如病人已死亡，其尸体必须按规定及时处理，立即移放医院太平间。对死因有异议的，应告知患方可提出进行尸检的要求，尸检应在死亡后48小时内进行。

(3)依据《医疗事故处理条例》规定，发生医疗事故争议，患方有权复印客观性病历资料，科室应予积极配合。有关主观性病历资料不予复印，可由医务处或总值班主持，保卫科协助，在医患双方共同在场的情况予以封存，通常封存的病历资料为原件，如果发生医疗事故争议时病人的治疗过程尚未终结，也可以封存复印件。如系抢救病人，可以在抢救结束后6小时内，及时据实补记抢救过程等有关病历，并注明抢救结束时间。封存的病历资料由保卫科保管。

(4)疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的医疗事故争议，保卫科协助医患双方当场对实物进行封存，必要时可请相关科室派员协作，妥善保存。

(5)医务处或总值班室负责现场初步了解争议事由，调查核实相关情况，在科室负责人协助下共同向病人或家属通报对事件调查的情况、初步结论和处理意见，还应耐心细致地作好解释疏导工作，防止医患矛盾激化，并告知医疗事故争议处理的相关程序。

4．医务处负责对医疗事故争议事件的调查核实工作，当事科室主任要积极配合，抓紧时间组织科室讨论，提出结论和处理意见报医务处，医务处及时向分管院长汇报请示。科主任应会同医务处共同向病人或家属解释事件发生的原因、已经采取的处理措施，以及可能将会对病人造成的影响等。

5．医疗事故争议需经医院科学技术委员会讨论判定是否属医疗事故。讨论会由委员会主任主持，当事科室负责人到会汇报病史及科室讨论意见，汇报完毕后回避，科学技术委员会本着实事求是的科学原则，就医患双方提出的问题及调查材料，进行深入充分讨论后提出委员的各自意见，由医务处集中后按照到会委员半数以上的意见为结论性意见，指导纠纷处理。

6．患方愿意就医疗事故争议协商解决的，医务处及当事科室负责人共同负责有关协商事宜，如需申请医疗事故技术鉴定，或申请卫生行政部门调解处理、或提起民事诉讼的，当事科室主任负责或指定专人作好相关材料整理等各项准备工作。

(七)医疗事故争议的当事科室及当事人的处理：

1．医疗事故争议无论是经协商、调解、诉讼处理解决，凡涉及到的民事赔偿，由医疗风险基金和负责人共同承担(具体见“医疗风险基金及其管理办法”)。

2．凡经医疗事故技术鉴定为医疗事故者，将依据《医疗事故处理条例》中的有关规定，对当事科室及当事人建议卫生行政部门追究其责任，做出行政处罚、处分，情节严重者按有关规定由司法部门依法追究刑事责任。

3．发生医疗事故争议的科室，在争议处理结束后，应及时进行讨论，吸取教训，制订整改措施。凡有医疗事故的，都将与科室或科室负责人及个人评优、考核、晋升、任职等挂钩，具体处理意见将由医院医疗护理质量管理委员会讨论建议。

4．凡未及时报告医疗事故争议的当事人或科室，发生医疗事故争议未按本制度立即采取有效措施，以致病人损害后果扩大；接到请协助处理医疗事故争议通知，未快速反应或不予配合的科室或人员，均将予以扣除科室或当事人的奖金500～3000元的处罚，具体金额由医疗护理质量管理委员会讨论决定。造成严重后果的还将按有关规定予以其它处理。

(八)认真贯彻落实本医疗安全管理制度，全年无医疗事故争议发生的科室；发现有可能引发医疗事故争议，经积极主动采取有效措施，避免争议发生者；在处理医疗事故争议中快速反应、积极协助，有效减轻病人损害程度的科室或当事人，医院均将予以一次性经济奖励。

第二篇：医疗安全管理制度

医疗安全管理制度

一、牢固树立“医疗安全第一”的观念，坚持医疗管理中安全有效的原则，杜绝事故，减少差错和缺陷。

二、努力提高医疗安全意识，强化观念。严格执行卫生法律、行政法规、部门规章、基本医疗制度、诊疗护理规范和常规。落实《医疗安全责任书》签属工作。

三、严格执行首诊负责制、会诊转诊制、危重病人抢救制、值班、交接班制度、三级查房制度、术前谈话制度、手术分级和手术审批制度，重大手术、疑难、死亡病例讨论等医疗制度。

四、严格执行卫生部和浙江省病历书写规范，及时、真实、完整、正确书写病历。严格执行知情同意的原则，切实履行告知义务，健全和执行患方签字制度，尊重患者或家属的知情权、选择权、决定权。

五、科主任、主任（副主任）医师定期门诊，主治、高年资医师门诊把关。科室要制定相应的安全医疗防范措施，强调岗位责任制，人人在岗在位，随叫随到。

六、急诊科按各科抢救常规进行抢救，抢救常规图表上墙。做好急诊登记，保管好留观病历。

七、护理部、药房严格执行查对制度，严防发错药、配错药、用错药、打错针、搞错剂量、贴错标签、写错用法，不发配伍禁忌或不符合规定、皮试阳性或需做皮试而未经皮试的药物。发现错误的处方或医嘱要退回，由医师更正后方能发药。

八、保障抢救药品供应。急救器材、药品定量、定位、定人管理，使之处于应急状态。

九、麻醉、剧毒、贵重药品按规定保管。

十、严格执行院感的有关规定。

十一、严格执行血型鉴定、交叉配血、血液入库、发血、输血等相关规定，避免和减少医源性的事故发生。

十二、医技科室必须做好室内、室间质控。加强与临床联系，避免因缺乏沟通而造成纠纷。

十三、加强对进修生、实习生管理，严格执行进修生、实习生带教的有关规定。

十四、严格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和医院急救预案，防患于未然。

十五、坚持医疗缺陷、事故登记、报告、讨论、处理制度。

十六、每年修订医疗安全保障方案，一切从医院实际出发，切实加强医疗安全防范。

十七、严格执行病历保管、借阅、复印制度。

十八、坚持开好每季安全医疗例会，分析缺陷、差错、事故所致医疗纠纷原因，及时提出整改意见，把医疗安全落实到实处。

第三篇：医疗安全管理制度

医疗质量管理制度

一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各种工作中。

二、医院要建立件齐全医疗质量保证体系，即建立医疗质量管理委员会、质量管理科、科室医疗质量控制小组三级质量管理组织、职责明确，配备专职人员，负责质量管理工作。

1、医院设置的质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2、院长作为医院医疗质量管理第一负责人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能，其他医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。

3、医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

4、临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

5、各级负责人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理分析技能。

三、医疗质量管理委员会、质量管理科、科室医疗质量控制小组三级质量管理组织要根据上级相关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

1、医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门、重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

2、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评级及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理。

四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度、严格落实医疗质量和医疗安全核心制度。

1、核心制度包括首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度等。

2、对病例质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、1

分析、评级、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评级结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》质量对患者诊疗工作，逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

九、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标，结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

第四篇：医疗安全管理制度

医疗安全管理制度

一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

二、按照《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《处方管理办法（试行）》及上级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。

病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。

三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。

提高医疗质量，保障医疗安全。

四、按照医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。

五、尊重患者的知情同意权。

应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。

按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。

七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。

凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲属同意签字。

八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。

十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。

医疗风险预警、防范、追溯机制

一、意义：在门诊、住院、出院、诊断、治疗、康复等医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。

医务人员、患者、卫生管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了减少或避免医疗风险的发生，实行医疗风险的预警，对于提高医疗质量，减少医疗纠纷，及时发现漏洞、改善管理，具有十分重要的意义。

二、指导原则：医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险，力求控制。

对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患方交代清楚。

三、预警标准（以下情况应当预警）：

1、危重病人抢救及高风险手术病人；

2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的；

3、麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的；

4、界于多科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的；

5、对于自知或他人的提示下，有违规章或操作规程，可能发生医疗风险的；

6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的；

7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的；

8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的；

9、对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的；

10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成医疗风险的；

11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。

四、识别医疗风险方法：

(一)门诊风险

1、门诊管理风险

①专科门诊衔接管理制度不完善如专科病人门诊输液反应找不来专科医生，职能不清；专家外出开会不通知门诊挂号室。

②执行新政策法规不熟悉专科医生门诊不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。

③开展新业务新技术风险

2、门诊诊疗风险门诊诊断风险表现在如下几个方面：

①错误诊断；②延误诊断；③遗漏诊断；④颠倒主次诊断；⑤以症状体征代替诊断或不写诊断。

3、检查治疗风险

①选择药物种类、剂量、用法失误（致肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）；②手术，各种穿刺损伤及并发症（出血、感染、气胸，心包填塞等）；③输液反应（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）；④过敏反应（过敏性休克、喉头水肿等）；⑤滥施辅助检查（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行X线检查等）。

4、医护人员自身风险

①超常门诊量②三级检诊少

各医院门诊部普遍存在三级检诊不落实，业务工作缺乏上级医生把关。③助理医师承担心电图、超声检查操作及出报告。④知识更新难门诊医护人员一人一个工作点，不能脱产并难以参加院内业务学习，医学继续教育不落实，知识老化。⑤人身安全难保障有的病人、陪护及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸砖头。

（一）门诊规避风险的措施

1、增强风险意识，立足防范为主

①岗位培训及安全教育所有调入门诊人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。②落实医患沟通制度

强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。③会诊及专科诊治制度

凡首次门诊有疑问者转专科门诊、三次门诊不能确诊者转门诊办公室（医务科）联系会诊。④门诊医疗文件书写规定

要求内容详实，字迹清楚、保存证据。凡门诊手术、特殊治疗、家庭病床，外带药品输液均需签字留底封存。

（二）监控环节质量，侧重风险点

①风险监控组织完整

由门诊部主任、护士长、门诊办公室人员、医生、护士组成质量控制小组。②坚持风险点跟班门诊重点在内科诊断、外科手术、输液、过敏试验及预防接种。③及时处理纠纷对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。④急救药品齐备，人员设备在位，状态良好。

（三）环节质量监控抽查门诊病历，注意医院党办室、质检科、医务科、护理部、药剂科等考评结果和调查数据以弥补门诊监控人力不足。

五、预警程序：对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理员、科主任通过书面或电话报医务科备案，必要时报主管院长。

对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报医务科。

六、预警响应：对于可能发生的风险，科内质控小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。

必要时，由医务科组织医疗纠纷认定专家技术委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。

七、预警处理：对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。

对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。对可能发生难以控制的风险，由医务科组织相关科室积极做出妥善处理，并记录。

医院投诉处理制度

为更好的贯彻执行《侵权责任法》，畅通医患沟通的渠道，及时高效地处理患者投诉，保障患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断提高医疗服务质量，维护医院形象，根据有关法律法规和医疗规章制度，结合医院的实际情况，特制定投诉处理制度。

一、投诉定义及类别医疗投诉是指病人及其家属在我院接受医疗保健服务的过程中，对我院或我院工作人员所提供的服务不满意，到有关部门反映问题的一种行为。

按投诉的内容将其分为非技术性投诉、技术性投诉和复合性投诉。凡是属职业道德、服务态度、服务流程、收费、劳动纪律、后勤服务等方面内容的投诉为非技术性投诉；涉及到医疗技术、护理技术等方面内容的投诉为技术性投诉；同时包含有上述技术性和非技术性方面内容的投诉为复合性投诉。按投诉的严重程度分抱怨性投诉、一般性投诉和重大投诉，病人及其家属对医院服务中存在问题的不满、责难与期待的一种情绪反应性投诉称为抱怨性投诉，可能引发医患纠纷的投诉为重大投诉，除抱怨性投诉和重大投诉外的投诉为一般性投诉。

二、投诉受理途径病人及其家属投诉的途径有现场投诉、来信投诉、来电投诉、网络投诉、到上级有关部门投诉等。

三、受理投诉条件

1、投诉者必须是到我院治疗或工作关系过程中，因自己的合法权益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明确的投诉者（对象），事实根据和具体要求。

四、受理投诉的部门和范围由医院办公室直接接待病人及家属投诉，建立有关登记及档案管理制度，同时，根据投诉内容的不同联系相关职能科室，分别处理。

五、投诉处理程序

1、各职能科室应建立有关登记及档案管理制度，确定接受处理投诉的工作人员。投诉接待人员应耐心听取投诉人投诉，详细解释，认真记录。

2、投诉人到医患办公室口头投诉的，当时能够口头回复而投诉人又满意的，可以不按程序办理，但必需做好处理记录。接待人员在自己职权范围内处理不了的，应带投诉人到相关职能处理办公室，受理科室对投诉事件当时不能答复需要立案调查的，尽快进行事实调查，并将调查和处理结果及时反馈给投诉人。

3、对缺少凭证和情况不明的投诉，要及时通知投诉者，待补齐所需材料后受理。

4、投诉内容涉及多个职能部门的，由为首的职能部门牵头，其余部门必须无条件地配合处理，不得互相推委扯皮，影响投诉事件的办理。

5、受理投诉的部门和办理人员要以事实为依据，以法律法规为准则，公正办案处理投诉，保护双方当事人的合法权益。在查清事实、分清责任的基础上进行调解处理，使投诉者和被投诉者双方互相谅解，达成协议。

6、对有重大影响、疑难、复杂的案件，组织医疗纠纷认定委员会成员进行事件性质进行初步定性，确定医院立场，拟定解决方案，并征询法律顾问、律师的意见，做到定性准确，处理得当，保证办案质量。

7、对调解无效的案件，及时建议投诉人进行医疗事故技术鉴定，或者选择司法程序，向法院提起民事诉讼。

8、投诉人无理取闹，经劝助、批评教育无效的，或投诉人捏造事实、诬告陷害他人，接待人员应及时向保卫科报告，必要时向警务室报警。

9、投诉处理完毕后，整理与案件有关的资料，立卷归档，留档备查。

六、责任追究办法

1、发生投诉的责任科室要严肃对待每一起纠纷，必须查找问题，确定责任，对每个环节中所存在的不足或错误进行自查，并落实到相关责任人；涉及多人者，由科主任分清主次在投诉解决后一周内将结果以书面形式上报至医患办公室。

2、涉及多个职能部门的，由院方负责划分责任，共同承担。

3、确系因服务态度、职业道德等引起的非技术性投诉，未引起经济赔偿的，医务人员被投诉一次者，由责任人向投诉人员给予当面赔礼道歉，并由科室对责任人予以批评教育；医务人员被投诉两次者，视情节轻重对责任科室或责任人给予罚款50—100元；医务人员被投诉三次者，给予全院通报批评，待岗学习1个月，罚款200元，当年不能参加评优。有经济赔偿的按《保定市第二中心医院医疗风险管理及医疗纠纷责任追究办法》处理。

4、因医疗技术、护理技术等方面内容引起的技术性投诉，经我院医疗纠纷认定委员会认定，确系因患者自身原因或疾病的自然转归等引起的投诉，责任人或责任科室不承担相关责任；确系因责任人缺乏责任心，未尽到告知义务等原因引起的投诉，处罚方法按照前款规定处理。

第五篇：医疗安全管理制度

威远同心医院

医疗安全管理制度

一、加强《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》等相关法律法规的学习，依法行医，杜绝违法违规行为，提高医疗安全意识。

二、加强对员工的法律、法规培训，全员培训每年不少于1次，对临床医生的培训不少于2次，并作为新进人员岗前教育的重要内容进行考核，考核合格后方可上岗。

三、接诊任何患者均必须完善各种手续，严禁任何人以任何理由私自收治任何病人，严禁私自请会诊或外出会诊，严禁私购药品和器材给病人使用，严禁当着病人或病人家属对外院的诊疗经过进行不负责的评价。

四、切实改善服务态度，充分体现对患者的人文关怀。要强化对医护人员的“四心”（细心、爱心、耐心、责任心）教育，做好面对患者的“四个一”（一个眼神、一个表情、一个笑容、一句问候），做到“两多”（多听病人说几句，多对病人说几句）。

五、充分尊重患者的知情权、选择权和同意权，自觉履行医护人员的告知义务。告知形式一律为书面告知，由患者或其授权委托人签字。告知内容必须科学、严密，所有的书面告知须收入病历，归档备查。如果患者为无民事行为能力或限制民事行为能力且无法定监护人（代理人）在场，又必须进行紧急处置时，按《病历书写基本规范》第10条的规定处理。

六、强化证据意识，做好病历资料的保存工作。医护人员书写的门诊、急诊、住院病历以及各种检查报告单（包括胶片、图片、病理片）等重要原始资料应由医院或科室保存，如需交给病人，应在病历中记录并让患者签字或者让患者留下收据收入病历。

七、制度切实可行的医疗纠纷事故防范措施和处理预案。将防范措施的落实情况作为医院及各科室医护质量控制的重要内容进行定期检查，充分做到防患于未然。

八、实行重大医疗事件报告制度，及时报告医疗安全状况。

九、法定节假日期间，各科室、部门必须按医疗纠纷预警方案提前作好工作安排，对药品储备、人员排班、上级医师查房等方面逐一严格自查，对有潜在医疗纠纷的病人和家属提前作好沟通、解释工作，并及时上报医务科。医务科、质控办、护理部等职能部门应常规检查全院临床、医技科室，对存在的问题及时提出整改意见，督促改进并作好记录。

十、各科室重要仪器、设备一旦出现故障，就上报医院并立即联系设备科及时维修。