手术室核心制度题

第一篇：手术室核心制度题

手术室护理核心制度复习题

1、护理查对制度包括：（医嘱查对制度）、（服药、注射、处置查对制度）、（输血查对制度）、（手术查对制度）、（供应室查对制度）、（饮食查对制度）。

2、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须（复诵一遍），由（二人核对）后方可执行，并暂保留用过的空（安瓿）。抢救结束后及时补全（医嘱），执行者签全名，执行时间为（抢救当时时间）。

3、必须严格执行“三查九对”制度，操作前核对时让患者或其家属陈述患者姓名，并至少同时使用（两）种患者身份识别方法（如床号、姓名、住院号等），以确认患者身份。

4、服药、注射、处置三查：（操作前查）、（操作中查）、（操作后查）。

服药、注射、处置九对：对(床号)、(姓名)、（药名）、(剂量)、(用药时间)、(用法)、(浓度)、(有效期)、（过敏史）。

5、易致过敏药物，给药前应询问有无（过敏史），使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后(保留)空瓶。

6、所有手术患者应使用“（腕带）”作为核对信息依据。三方核对的时间是：（手术麻醉实施）前、（切皮）前及（患者离开手术室）前，实行“（暂停）核对”；三方是指由（手术者）与（麻醉师）、（护士）核对患者姓名、诊断、手术部位、手术方式等。

7、器械物品核对的时间是指：（手术开始）前、（体腔和深部组织手术关闭）前后、（手术结束）后，均需核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目相符。

8、手术取下的标本，应由(洗手护士)与手术者核对患者姓名、住院号、诊断、手术名称、(切除组织)，填写病理检验单送检。

9、各科室由护士长安排根据科室情况实行(APN)或AN排班，可在正常排班的基础上实施(弹性)排班，根据各时段工作量变动情况合理调配、使用本科室护理人员。

10、一线、二线听班人员必须保证电话(24)小时畅通，一线听班在接到电话后(30)分钟内到位，二线听班(1)小时内到位。

11、接班时发现问题，应由(交班者)负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由(接班者)负责。

12、血液在运输过程中勿(剧烈震动)，以免红细胞破坏引起溶血。取血后放置时间不能过长，以免引起污染。不能将血液加温，防止血浆蛋白凝固变性而引起反应。冷藏血液在室温下放置(15～20)分钟复温后输入。

13、输血前需两人核对，严格执行（三查八对），核对无误后于（输血单）上签字。床边再次由两名护士进行“三查八对”，核对患者（床头牌）及（腕带），让患者或其家属陈述患者（姓名）及（血型），确认无误后方可输入。

14、输血三查：（查血有效期）、（查血液质量）、（输血装置是否完好）；

输血八对：对（床号）、（姓名）、（住院号）、（血袋号）、（血剂量）、（血液种类）、（血型）及（交叉配血单的各项内容）。

15、输血时要遵循(先慢后快)的原则，开始输入速度宜(慢)，一般速度不超过(20)滴/分，观察(15)分钟无不良反应，再根据病情及(血液种类)调节滴速，成人一般为(40—60)滴/分，老年人、儿童、心功能不全者酌减，而输血小板的速度应以(患者能耐受)的速度快速输入。若出现异常情况应立即减慢输血速度或(停止输血)，(生理盐水)维持通道，及时报告临床医师。

16、输入两袋以上血液时，两袋血液之间需输入少量（生理盐水）冲洗输血器，防止发生（血液凝集）现象。调换每袋血液时，必须坚持（二人查对）制度。输血器连续使用（5）小时以上，必须更换新的输血器。

17、输入血液内不得随意加入其他（药品），以防止血液变质。

18、输血过程中，应加强巡视，严密观察病人情况，密切观察有无输血反应，如发生输血反应，应立即（停止输血），通知医生，遵医嘱给与相应处理，并（保留余血），以供检查分析原因。若疑为溶血性输血反应，应立即停止输血，通知临床医师和（输血科）的同时，进行积极治疗抢救，并尽快将（余血）封存送检。

19、输血完毕，应保留血袋（24）小时，以备必要时检验，将《临床输血申请单》、《输血记录单》、《输血治疗同意书》存入病历永久保存。

20、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（生活自理）能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为

（四）个级别。

21、严重创伤或大面积烧伤的患者应属于（特级护理）；病情不稳定或随时可能发生变化的患者应属于（一级护理），应（每1）小时巡视患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者应属于（三级护理）。

22、护理不良事件是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或（通常不希望发生）的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含（护理差错）、护理事故及（护理缺陷），如：用药错误、跌倒、坠床、压疮、管道滑脱、严重药物外渗、严重药物不良反应或输血反应、走失、误吸或窒息、烫伤，及其他与患者（安全）相关、非正常的护理意外事件。

23、护理不良事件分警告事件、不良事件、未造成后果事件、隐患事件。非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失的为（警告）事件；在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害的为（不良）事件；由于及时发现错误，未形成事实的为（隐患）事件。

24、护理不良事件分类：根据护理不良事件的可预防性，将护理不良事件分为：（不可避免的不良事件）和（可避免的不良事件）。

25、发生不良事件后当事人立即口头报告护士长，护士长应及时了解情况，对（警告事件、不良事件）应立即电话上报护理部。

手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资格的手术医师、麻醉医师和手术室三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各类各级手术，其它有创操作可参照执行。

3、手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或者麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意书、手术部位与标识、麻醉安全监察、皮肤是否完整、术野皮肤情况、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物试验结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术 根据情况需要下达医嘱并做好相应的记录。由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保管一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

第二篇：手术室核心制度

第一部分 核心制度

一、手术室一般规则

1、手术室工作人员必须严格执行无菌技术，除参加手术及相关工作人员外，其他人员不准入内。

2、进入手术室人员必须按规定凭名牌领取手术室所备的衣、裤、口罩、鞋及衣柜钥匙，并登记姓名和衣柜号码。

3、按规定更换衣服，不得穿着个人的长内衣裤。严禁佩戴各种饰物、化浓妆。

4、手术人员暂时离开手术室时，应更换外出衣、鞋。保持更衣室环境卫生。

5、手术室内应保持肃静，不可大声说话，禁止携带私人通讯工具入内。除特殊紧急情况，一律不传私人电话.6、患呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者原则上不可进入手术室。若必须进入时应戴双层口罩，感染处严密封闭。

7、严格按一类、二类、三类、手术顺序实施手术。血源性传染手术应放在当日手术最后一台。遇特殊情况，二类、三类手术结束后，手术间设备及地面擦拭消毒，关闭房间，空气自净30分钟后，方可实施一类手术。

8、手术工作人员实施感染手术后，如需再做无菌手术时应洗

澡换衣。

9、常规手术由各科填写手术通知单，于预订手术前一日10AM前送到手术室。如需特殊器械或物品应在手术通知单上注明。手术排定的人员应为实际上台人员，并依照参观制度填写参观人员。

10、急诊手术由值班医生通知手术室，同时送通知单以免发生错误。急诊与常规手术发生冲突时，应先安排急诊手术。如无手术间时，应由本专科礼让。发生矛盾时应立即报告医务处。

11、手术时间为确定时间，经安排后参加手术人员应在预订时间前20-30分钟到达手术室。因故必须更改、增添或者停止手术，应及时与手术室护士长和麻醉科主任联系。

12、手术室内各种物品均固定位置摆放，取用后应立即归还。手术室一切器械物品未经负责人许可不得外借。以确保手术所需及防止交叉感染。

13、严重或者特殊感染手术确定后，立即和手术室联系，以便及时安排在感染手术间内实行。参加此类手术必须严格遵守有关规定，确保患者和工作人员安全。

14、每日手术结束，必须严格检查电、水开关及每层大门，确保安全。

二、手术室参观制度

1、凡本院医师、进修医师、实习医师或外来参观者，必须经医务科同意，方可进手术室参观。手术指导医师除外。

2、参观者需尊手术手术室手术室的各项规章制度。

3、参观者需更换手术室专用的衣裤、口罩、帽子及鞋方可进入，外出时更换外出鞋、外出衣。

4、参观者只能参观制定手术，不得任意出入其他手术间，每台手术只限三人参观。

5、参观时应严格遵守无菌原则，参观后应将参观用物归原。

6、凡是直系亲属手术，一律不得参观。

三、手术室更衣更鞋制度

1、进入手术室凭名牌领取钥匙并登记。

2、更换手术室专用拖鞋、衣裤、口罩、帽子。

3、严禁佩戴各种饰物、化浓妆。

4、手术人员暂时离开手术室时，应更换外出衣、鞋。

5、手术结束，将拖鞋。

6、保持更衣室环境卫生。

四、手术室消毒隔离制度

1、手术室工作人员必须严格遵守无菌技术操作原则，保持手术室内肃静整洁。

2、手术室应严格划分洁净区、清洁区、污染区。入口外的消毒脚垫应每日更换。拖鞋与私人拖鞋、外出鞋应分别存放。

3、进入手术室必须更换鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和鞋。

4、手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者原则上不可进入手术间。

5、感染手术应在感染手术间进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒隔离处理。

6、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其他手术间和无菌储物间。巾手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意。

7、一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每日晨用消毒液擦拭。每周手术间应彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次。（包括空气、空气表面和灭菌后的物品）

8、所有高压灭菌的物品均应用3M指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌。每个包应放132指示卡，该卡经灭菌后均变为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。

9、手术室所有灭菌物品必须每日检查1次，按日期先后排序依次

使用。灭菌辅料包有效期受包装材料、封口严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响：

（1）棉布包装材料和开启式容器：温度25度以下、相对湿度为40-60%时，有效期为7天。

（2）其他材料，如一次性无纺布，一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至少为半年以上。

五、手术室查对制度

（一）手术查对制度

1.术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药、药物过敏实验结果。

2．查无菌包内灭菌指示剂，是否达到要求，手术器械是否齐全。3.胸腹腔手术或深部组织手术，要在术前、缝合前、缝合后核对所用物品、缝针、器械数目，并详细记录。

4.手术取下的活检标本，应由洗手护士与手术者核对后填写病理检查单送检。

（二）医嘱查对制度

1.术中执行的临时医嘱，需经两人核对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

2.抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安瓿以备查对。抢救完毕，嘱医生补开医嘱并签名。

（三）服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2、备药前要检查药品质量，水剂，片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医药［2005］438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。

7、严格执行床边双人核对制度。

（四）输血查对制度

①输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

②输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

③输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供

血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。

（五）手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

六、手术物品清点制度

1、凡胸腔、腹腔及深部切口手术均需清点纱布、纱布垫、器械、缝针等。

2、物品的清点必须在手术开始前、关闭体腔前、后清点3次，每次清点2遍

3、首次清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保首次清点物品数目准确性。

4、术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。

5、手术结束前不得将手术台上的器械各物品拿出室外。

6、凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植入物等应详细记录在护理记录单上，以便取出时核对。

7、清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。

8、手术结束后，洗手护士、巡回护士分别在手术护理记录单上签字。

9、洗手护士按照器械卡片如数将各种器械和物品交供应室。

七、手术前、术后访视病人制度

1、手术室护士应对自己所负责的手术病人实施术前访视，术后随访制度，以保证手术的顺利进行及不断提高手术室的护理服务质量。

2、凡手术病人，负责该台手术的巡回护士应在手术前一日、术后3日内对手术病人进行术前访视、术后随访。

3、术前访视须了解病人的自然状况、手术名称、手术部位、麻醉方式等，向病人介绍手术前后应做的准备，及术后注意事项。介绍手术室的环境，特殊情况及时与护士长汇报及互相配合的沟通协调工作，使患者能以较稳定的心态迎接手术。

4、术后回访目的：了解病人术后的状况，在术中有何不愉快的体验，希望手术治疗过程的护理服务改进的建议，鼓励病人与临床护理配合，早日康复。

5、在对术后病人的访视中，能认真听取患者的反映和希望，不断修正工作存在的问题，改进患者希望的服务项目，以继续提高手术室的服务质量，为医院赢得良好的社会声誉。附：各术科术前访视大手术

一、妇科需访视的大手术

1、全宫切除+淋巴清扫

二、普外科需访视的大手术

1、胃癌根治术

2、甲状腺切除术

3、胆总管或胰十二指肠手术

4、直肠癌根治术

5、大面积烧伤植皮手术

6、脾切除术

三、骨科需访视的大手术

1、椎弓根钉内固定术

2、全髋、半髋置换术

3、人工膝关节置换术

4、髓内钉、伽玛钉术

5、颈椎手术

四、泌尿科需访视的大手术

1、肾切开取石术

2、经皮肾碎石术

3、肾切除术

4、前列腺电切术

五、脑科需访视的大手术

1、颅内肿瘤切除术

2、颅骨修补术 六、五官科需访视的大手术

1、上颌窦根治术

2、乳突根治术

3、鼻中隔切除术

七、胸科需访视的大手术

1、肋骨内固定术

2、肺叶、肺大泡切除术

八、患者身份识别制度

1、住院患者必须建立床头卡和佩戴手腕带。

2、高危患者识别：对于治疗、护理时不能配合医护人员进行有效核对的患者（手术、昏迷、神志不清、危重、气管切开、气管插管及机械通气患者和新生儿、无家属陪伴的婴儿、精神异常、语言及听力障碍的患者、无法正确语言表达且无家属陪伴的住院患儿等）和成批救治的伤员（≥2人时）除必须使用手腕带，还建议对高危患者做好床单位或着装的警示标识。对于语言沟通障碍的患者可借助笔纸、卡片、手语等工具，确认患者身份。

3、患者身份识别方法有床尾（头）卡核对、双向式核对（开放式询问核对）、手腕带核对、病历牌（卡）核对、注射座位单核对等。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，并至少同时使用2种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别依据）。

4、患者入院后护士按操作规程给予佩戴腕带，腕带上应标明患者的科室、姓名、住院号、性别等，要求内容清晰，项目规范。佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。

5、在急诊抢救过程中，一时无法识别患者身份时，可先给患者进行临时命名或编号，待病情稳定后再作进一步的身份确认。

6、转送、接收患者，必须认真识别患者身份。

7、转科时，必须及时更新手腕带信息，并做到二人核对，确保患者

身份识别信息与手腕带信息一致。

8、实施任何介入或有创诊疗活动前，操作者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

九、手术部位标识制度

针对在执行手术安全核对制度方面存在手术部位标识漏标，为保证手术病人安全和落实医护人员执行核心制度，现特发关于手术部位标识的通知：

手术医生手术前在病房做好手术部位的标识，在手术部位处用油性笔打上圆圈，并告知病人这是手术部位的标识。

由于个别手术部位的特殊，不适宜作手术部位标识。现初拟如下手术部位不做标识：

1、会阴手术

2、肛门手术

3、扁桃腺手术

4、口内手术

5、剖宫产

6、烧伤植皮手术

7、经尿道、阴道手术

十、手术病人安全转运制度

一、凡手术病人由医护人员负责接送。不能行走及给予麻醉前用药的手术病人，应用平车接送，重危病人须有经（主）治医师陪送。

二、接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人时应轻巧稳妥。

三、病人（特别是小儿）卧床手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。

四、手术完毕，病人由经（主）管麻醉医师及手术医师护送回病房，护送途中注意保暖及输液情况。

五、手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤病人。

六、危重症患者必须认真填写危重症患者转运护理单。

手术病人安全运送工作指引

1、评估患者的病情、年龄、体重、意识、肌力与肌张力，有无引流管及夹板固定等情况，检查车床有无损坏，车轮是否灵活，刹车护栏性能。

2、运装前清醒患者告知患者不要将手、脚超出车边缘，防止进出碰伤，头部与推车人同一侧，神志不清，做好适当的约束固定。

3、带气管插管或气管切开套管的患者，应检查人工气管固定情况，必要时加固原有的固定，防滑脱，备人工呼吸囊。

4、不合作、烦躁者妥善约束，上好护栏，防意外坠床摔伤。

5、确保运送途中有效的静脉通路及输液速度。检查各引流管，妥善

固定放置防滑脱，肢体石膏或夹板固定，带特殊引流管，如胸腔闭式引流管的患者应由专人托扶肢体或管道，搬运后检查各种引流管固定通畅情况。

十一、手术室安全防护制度

一、防止接错病人

二、防止手术部位错误

三、防止纱布、器械遗留体内

四、防止烫伤、烧伤

五、防止摔伤、碰伤

六、防止压伤

七、防止标本遗失及差错

八、防止切口感染

九、防止用错药

十、防止输错血

一、防止接错病人

1、接病人要定人、定房间，加强责任感。

2、到病房接病人时，应根据手术通知单，核对病室、床号、姓名、年龄、住院号、手术名称、手术部位。

3、接病人时严禁同时接两位病人。

4、病人接到手术室后交巡回护士再次核对。

5、麻醉前由麻醉医师，手术医师再次核对。

二、防止手术部位错误

1、术前访视病人，了解手术病例，手术部位。

2、接病人时要三查一问：查手术通知单，病例手术部位，问病人手术部位左右侧。

3、病人到手术室后再次核对。

4、手术医师到手术室后，与医师查对手术部位。

5、摆体位前与麻醉医师、手术医师共同查对手术部位。

三、防止纱布、器械遗留体内

1、手术开始前，洗手护士与巡回护士必须共同清点器械、纱布、缝针等，并记录，同时还需检查器械上的螺丝有无松动。

2、手术过程中，洗手护士要心中有数及时回收器械、缝针、纱布等。

3、术中增减的器械、纱布等巡回护士应及时记录。

4、洗手护士牢记填塞于深部的纱布，并提醒术者。

5、手术台上掉下的纱布应及时处理。

6、凡属清点范围内物品，未经允许任何人不得拿出或拿进手术间/

7、在关闭胸腔、腹腔前后及缝皮前现一次清点并记录。

四、防止烫伤、烧伤

1、加强宣传教育，严格执行各项规章制度及操作常规。

2、使用电刀时，要按操作规程，电极板平整紧贴病人皮肤（肌肉丰满，远离心脏）。

3、使用电刀时，病人身体避免与手术床上的金属部分接触。

4、术中用热水时，温度适宜。

5、使用化学药品，要注意掌握浓度剂量方法，避免烧伤皮肤粘膜。

五、防止摔伤、碰伤

1、送病人由医师、护士、麻醉师三人同时护送。麻醉师在病人头部，护士和医师利用床档，保证病人安全。

2、正确掌握手术平车的使用。

3、搬运病人时要加强安全措施。

4、病人进入手术室后要用约束带，防止坠床。

5、做好解释工作。

六、防止压伤

1、利用体位垫，减轻受压部位压力。

2、对血液循环较差部位进行按摩，保持皮肤清洁干燥。

3、手术床单平整，清洁，防止损伤皮肤。

4、安置截石位时要注意腘窝部位，防止损伤腓总神经。

5、安置侧卧位，腋下要置垫，防止损伤臂丛神经。

七、防止标本遗失及差错

1、术中标本用盐水纱布包好，放于器械台指定部位。

2、术中任何组织未经医生允许不得遗弃或由他人拿走。

3、术者应手术后填全病理单，连同病理交巡回护士填写登记本，由手术室专人核对无误后负责送至病理科，并双方签字，以免发生差错事故。

4、术中冰冻标本应用专人送至病理科，并当面签字，检查结束可用电话通知，但必须核对。

八、防止切口感染

1、手术室环境整洁，符合要求。

2、严格控制进入手术室的人数，尽量减少人员流动。

3、严格执行消毒隔离制度。

4、接台手术应先做无菌手术，再做污染手术。

5、关闭手术间正门，控制手术间温、湿度。

6、手术中严格无菌操作。

九、防止用错药

1、药品由麻醉科统一管理。

2、术中用药时，必须2人核对（包括瓶签、药物浓度、剂量）无误后，方可给药。

3、用过的安瓿，药瓶放于固定位置，保留至手术结束后方可弃去，以便查对。

4、器械台上应有局麻药专用杯，以免混淆。

5、局麻药需要肾上腺素时，应事先询问剂量，血压过高者应请示医生。

6、执行口头医嘱要复读一遍。

十、防止输错血

1、输血前与麻醉医师核对病人和供血者姓名、输血号、血型及采血日期，并在输血单上签名。

2、输血前检查输血袋是否严密，有无破损。

3、检查血液质量，有无浑浊，溶血等现象。

4、密切观察输血反应，发现异常及时处理。

5、用过的血袋放固定位置，保留24小时后方可处理。

十二、手术室标本管理制度

1、术中任何组织未经医生允许不得遗弃或由他人拿走。

2、术中标本要放于标本盒中妥善保管，液体标本不加固定液，冰冻标本不加固定液，用湿盐水纱布包好，立即送检。

3、巡回护士检查标本，并用10%甲醛液固定，在标本登记本上注明科室、姓名、标本部位并签名。

4、术后手术医生填写病理单，注明标本采取部位、病人姓名、住院号。

5、传染性标本、须注意处理，并特殊注明。

6、送标本的护士再次检查登记本，确认无误后送病理科。

7、与病理科接标本人员核对，检查病理单及标本，确认无误后签名。

十三、交接班制度

（一）值班人员应严格遵照护理管理制度，服丛护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

（二）每班必须按时交接班，接班者提前15min到科室，早交接班时，由夜班护士报告前一天夜班情况，全体人员应认真听取夜班交接报告。

（三）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

（四）交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

（五）交班内容包括：

1、手术间交班内容：病情、手术名称及手术情况、液体有无外漏，并观察滴速、接班时与洗手护士、巡回护士3人共同清点手术台 上物品，数字准确后方可离去、体位检查、仪器使用情况、高值物品使用情况、手术麻醉收费情况、病人物品、X线片等。

2、书面交班内容:全天手术数量、急诊手术数量、记者手术情况、急诊情况、急诊器械及药品、毒麻、精神药品是否齐全。

十四、手术器械管理制度

手术器械分为基础、精细器械及专科特殊器械。基础器械用量最大使用率高、周转快、流动性大、易丢失；精细器械较脆弱，易损坏，如显微外科器械、无损伤血管钳、镊、夹等；专科特殊器械使用频率低、面狭、难做到人人熟悉，因此易损坏和丢失。

管理上要求如下：

一、手术器械使用后，应按术后器械处理常规及术后器械清洗常规进行彻底清洗。

二、三、禁止手术医生私自携带外来器械在手术室使用。

手术器械必须一用一灭菌，耐温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌方法，对于不能用高压灭菌的物品首选环氧乙烷灭菌，对于接台或急用的器械、腔镜类可采用低温等离子灭菌。

四、每包器械均必须放置与其灭菌方法相适应的化学灭菌包内指示卡和包外指示条。

五、每包器械的标识必须清晰、项目齐全，包括器械包名称、灭菌时间、过期时间、器械打包人签名，器械打包后尽早灭菌。

六、纸塑包装应选择大小合适的包装袋进行包装，封口密实，标识应写在塑料纸一面。

七、灭菌后的物品应放置在无菌物品间内固定的位置上，并按日期的先后顺序整齐摆放。每日由专人负责检查有效期。

八、手术器械原则上不外借，如确属特殊情况，须经医教处批准

手术室护士长同意后方可外借，同时必须填写借条用后立即归还。

不同器械的管理

一、普通手术器械的管理

1、基础器械由器械室组长负责管理手术器械的清领、报废和保管工作。

2、手术器械使用后及时清洗，并按《手术器械准备本》进行打包，包内放置器械物品基数卡，便于清点核对，避免丢失。

3、储存：灭菌后的器械放置在无菌器械间内。

二、专科精细器械管理

专科器械是各专科手术所使用的特殊器械，精细器械是指精密锐利、尖细、易损的器械，如：整形美容器械、血管吻合器械、器官移植器械及腔镜外科器械等。由于器械价格昂贵，精细，易损坏及丢失，因此，除按普通手术器械管理要求外，还应遵循以下管理要求：

1、专人管理，建立账册，分类固定放置，每季度清点器械一次。

2、专科特殊器械应先由临床专科医生提出申请意见，经与手

术室护士长和专科组长共同商讨后再报告设备科购买。

3、建立使用登记本，做好每一次使用登记。每次使用完毕后均由器械护士与巡回护士共同核对，确认完好无损后，即可交还专管护士保管。

4、使用前，注意清点数目并检查器械的完整性，不可用精细器械夹持粗厚物品，不可投掷或互相碰撞，不用时应用硅胶管套套住保护利刃和尖端。

5、不宜与普通器械混合放置消毒，以免压坏或损坏器械。最好采用特制的盒或单独包装进行单独消毒灭菌。若采用混合放置消毒，应注明器械名称，轻拿轻放，严禁受压。严禁用火焰法对精细器械进行灭菌处理，以免损坏器械。

6、器械一旦损坏或丢失，应及时报告护士长或临床专科主任，及时补充，以免影响手术。

7、每月定时对器械进行集中保养，保证性能良好。

三、外来器械的管理

1、厂家手术器械必须是网上统一招标器械，相同用途（即同类型）的手术器械1-2家，便于使用和管理。

2、使用厂家手术器械前，厂家应对手术医生，手术室护士进行专业培训，以掌握器械的基本性能和操作方法。

3、厂家人员原则上不许进入手术室，如为技术人员，必须现场指导器械使用时，应事先完成手术室的培训计划，初步了解手术环境和无菌要求后方可申请，并征得手术室护士

长同意后进入，每次1人，厂家人员替换时，应重新培训。

4、厂家手术器械须手术前一日送到手术室，并于手术室护士共同清点登记后，用器械回收箱运送供应室，清洗、灭菌。

5、手术室不负责保管厂家手术器械，手术结束后及时取走。

四、术后普通器械处理细则

（一）手术结束后，洗手护士将器械松开关节按原来顺序摆放整齐，并清点齐全，将器械名称牌、附加器械标签放在车底器械筛内，将器械车上的污纱布丢到污桶内，用过的缝针、针头、刀片放在不锈钢不杯内，将大三层包布反折覆盖器械，将污布类用手术衣打包后放于器械上或器械车上层，将污盆、桶放于器械车下层，经清洁走廊行到污梯，用粉笔在布包外写清手术间、场次、洗手护士姓名再经污梯送至污染器械清洗间。

（二）清洁工人处理器械车物品。

（三）工人清点器械，打开布类检查有无丢失的器械、物品，若有丢失现象及时通知器械室护士，由器械室护士通知当事人并登记在案，清点过的布类放于污染类运输车内，将不锈钢杯内的锐器倒入锐器桶内，将污桶内的垃圾倾倒于专门的医疗垃圾收集桶内，污盆桶则泡于消毒液内浸泡消毒。

（四）器械清洗程序：

1、用高压水枪冲去器械上的血块。凡有管腔的器械，必须用

高压水枪和管腔刷刷洗。

2、放入多酶溶液中浸泡5分钟后取出，再放入超声仪内用多酶溶液超声洗涤5分钟，捞出后再放入器械清洗炉中清洗。

3、清洗完毕取出器械，立即打包。特殊器械未打包封装须登记在记录本上，并口头交班。

（五）精密器械和腔镜按（2、1、4、6精细器械处理程序）处理。

（六）夜班和节假日的手术器械清洗和打包由当班护士按照（2、1、4、7夜班或节假日术后器械的处理程序）处理。

（七）器械打包前应检查器械是否清洗、完好，日常器械打包由打包员根据器械包的器械名和数量打包，使用频率少的附加器械用纸塑包装。包装材料和包内指示卡根据选用的消毒方法确定。

五、精细器械处理原则

（一）洗手护士手术结束后将精细、特殊器械清洗，检查器械功能及配套是否完好，并登记签名。

（二）先将器械在流动水下冲洗，并用小毛刷轻轻刷洗器械轴节及齿缝处，带管腔的则用长毛刷刷洗管腔，用注射器或高压水枪冲洗管腔，在放入多酶溶液中浸泡5分钟，细小的管腔必须用注射器将溶液注入浸泡，再用流动水冲洗干净。

（三）有些器械不能进水的，用湿布抹洗干净，再用含酶软布抹洗外表面后，再用湿布擦拭一遍。

（四）精细器械要双手取放，严禁碰撞掉地，清洗前后均要检查其性能零件是否牢固有无松动，有异常要及时报告护士长。

（五）耐热的器械用烤箱烘干，不耐热的用棉布擦干或自然晾干。

（六）待其干燥后，用包布或包装纸装好、封口，尽快灭菌备用，包装前检查器械是否完好，部件是否齐全，有否彻底清洗，并将锐利部分用胶套套好，外包装需注明器械名称、包装者姓名，包装时间，失效时间，按消毒种类放入指示卡，并分类放置，注意轻拿轻放。

十五、特殊感染手术制度

（一）术前

1、手术间挂“隔离手术牌”，手术一般拒绝参观；凡参加手术人员进入手术间后不得随意出入。

2、巡回护士设2名，分别在手术室内外供应。

3、手术间用品应尽量齐全，术中再需物品由手术间外的巡回护士递入，尽量使用一次性物品。

（二）术后

1、手术物品及地面处理可用0.2%过氧乙酸溶液浸泡、擦拭。

2、使用过的一次性物品一律焚毁。

3、参加手术者一律戴双层手套，防止针头、刀片及其他锐器伤及皮肤。一切用品尤其是手术器械、敷料使用后处理遵循“消毒——清洗——再消毒”原则。

（三）朊毒体污染的处理

1、疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。

2、可重复使用的污染器械、器具和物品，应先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60min，再按照清洗—消毒—干燥—器械检查与保养—包装—灭菌进行处理压力蒸汽灭菌应选用134-138℃，18min，或132℃，30min，或121℃，60min。

3、注意事项

1）使用的清洁剂、消毒剂应每次更换。

2）每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行洗手和手消毒。

（四）气性坏疽污染的处理

气性坏疽污染的处理流程应符合《消毒技术规范》的规定和要求。应先采用含氯或含溴消毒剂1000mg/L-2000 mg/L浸泡30-45min后，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L-10000 mg/L浸泡至少60min后，再按照清洗—消毒—干燥—器械检查与保养—包装—灭菌进行处理。

（五）突发原因不明的传染病的处理

突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。

十六、接台手术管理制度

1、接台的手术应该选择清洁手术后的手术间。

2、需要接台的手术间，手术结束后迅速清理手术床、手术间用物、污物等并及时更换床单，清洁手术台、麻醉车、无影灯手柄、吸引器、工作台表面、容器等；疑被病人血液或体液污染的物品应及时用醇类或有效含氯消毒液进行擦拭消毒。

3、地面应用有效含氯消毒液（500mg/L-1000 mg/L）拖抹消毒。

4、空气消毒：手术间至少通风15分钟，紫外线消毒30分钟以上（急诊手术除外）。

5、做好前、后二台手术相关资料的登记。

6、接台人员按接台手术要求进行。

第二部分、其他工作制度

一、护理查房制度

1．护理行政查房

1）由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2）护理部主任定期或不定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。

3）护理查房：由科护士长主持，各病房区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2、护理业务查房

参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。

1）护理查房对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。

2）具体方法：

a科（区）护士长、主管护士每天早上组织对新入、重 病人或大手术前后的病人进行查房。

b初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

c上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士×××查房”等。并根据上级护士查房时的要求护理实施。

d查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。

e护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

3、护理教学查房

1）护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

2）临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制定护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理

论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过

程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。

3）临床带教查房：由带教老师组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。

二、护理会诊制度

1．专科护理会诊

1）高级责任护士以上人员具备会诊资质。

2）遇有本科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。

3）护理会诊由护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

5）讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

6）会诊结束时由科护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。2疑难病例护理会诊

1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

三、危重病人的抢救制度

1.要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2．病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

3．一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。

4．工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

5．当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。

6．参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

7．抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

8．及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

9．对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历时，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。

10）及时与病人家属或单位联系。

11）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

四、手术间管理制度

1、手术间要保持清洁、整齐、无味。

2、物品要放在指定位置，不得随意乱放。

3、如手术需要使用其它术间物品时，用后应及时归还。

4、手术床要保持平整、油布干净无血迹，术后随时清洁。

5、保持被套、地面、墙壁及室内各种设施干净，并每周大清扫一次。

6、手术体位垫用后归还原处，污染及时清洁。

7、术终由护理员彻底清扫手术间。

8、定期做手术间空气培养。

9、定期做手术间熏蒸消毒。

10、手术间每日紫外线照射二次，并做好登记。

五、护理缺陷、纠纷登记报告制度

1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2）各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。

3）各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。

4）发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5）发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6）发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7）各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果呈交科护士长，科护士长要将处理意见1周内连报表报送护理部。

8）对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9）发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各

个环节应作认真的分析，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

10）发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

11）护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

六、请示报告制度

凡是下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：

1)收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救病人时。

2)收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人。

3)发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其他潜在的严重影响病人安全问题。

4)贵重器械或毒、麻、精神药品在、损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。

5)请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。

6)护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。

7)护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。

七、输血、输液反应的处理报告制度

1、输液反应的处理报告制度

当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：

1）立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。

2）3）4）配合值班医师，对症治疗、抢救。留取标本及抽血培养。

检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科检验联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转交相交部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。

5）上述各项均应填写输液反应报告表，24h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。

6）

准确记录病情变化及处理措施。

2、输血反应的处理报告制度

输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。

1）减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。

2）立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

①核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

②尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。

③将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。④准确做好护理记录。

八、术后病人离开前需检查的内容

1、检查手术部位及静脉穿刺部位是否留有血迹，包扎是否完好。

2、检查静脉输液管、导尿管连接是否完好通畅。

3、检查手术引流是否通畅，引流管是否牢固。

4、检查病人皮肤状况，身体是否有压伤、烫伤及烧伤。

5、检查手术记录单、配血单、病理报告单是否夹在病历里，病理检查单是否填写完好。

6、检查病人随身携带物品是否带齐（X光片、CT片、核磁片、病人被、枕、衣服等）。

7、检查病历是否带上，盖单是否将病人身体遮盖好。

九、物品管理制度

1、手术室物品集中管理，由护士长负责统一发放，避免外流。

2、手术当日，按不同手术种类准备物品，并发给巡回护士。

3、术中所用物品要与手术帐单相符合，避免漏收现象。

4、物品用完及时补充，避免影响手术。

5、手术特殊用品，应提前通知护士长准备。

6、严格物品无菌制度，有菌物品与无菌物品分区分类摆放。

7、如发现将手术室物品随意外流者，发现一次，按给一罚十处理。

8、急诊柜物品，按定量由急诊班负责使用和补充，并做好交班。

十、一次性物品使用管理制度

1、应放置于阴凉干燥处，与非无菌物品分开。

2、使用前检查包装袋的完整性。

3、在包装注明的有效期内使用。

一次性物品使用后处理原则

一次性无菌物品使用后处理按卫生局有关规定，此类物品均应先初步浸泡消毒，毁形后再统一回收处理。

1、注射器：用后取下针头，空针充满消毒液，掰掉乳头，浸泡于消毒液中统一回收。

2、输液器：用后剪下针头，剪断输液器小壶，浸泡于消毒液中，统一回收。

3、一次性引流袋、引流管：倒掉残液，放入垃圾袋中统一焚烧。

第三篇：手术室护理核心制度

手术室护理核心制度

手术室护理核心制度

一.接送病人的制度

二.术中输血制度

三.术中医嘱执行制度

四.术中辅诊检查制度

五.术中防止器械敷料遗留的制度

六.手术室安全制度

七.手术查对制度

八.差错事故管理制度

九.危重病人抢救制度

十.给药制度

十一.术前患者访视制度

十二.手术室消毒隔离制度

三.术中医嘱执行制度

1.术中，由主管医师及麻醉医师所作的口头医嘱，由巡回护士执行并应复诵1遍，会同另1人核对药名、浓度、剂量，然后使用。

2.用药后，应保留空瓶，以备核对，待手术结束后方可弃去。

3.执行医嘱完毕后，应在病历医嘱栏内做好记录，同时告知麻醉

医师记录于麻醉记录单 上。

4.术中会诊工作制度

（1）术中因病情复杂、剧变或发生紧急意外需会诊者，应按急诊会诊处理。

（2）由巡回护士及麻醉医师设法尽快传呼有关会诊人员。情况紧急者，应同时报告有关领导。

（3）术中会诊由在场有关领导或职位高的医师负责组织，指定有关人员做好记录或术后补记。

四.术中辅诊检查制度

1.凡术中需进行有关辅诊检查如摄片。造影、穿刺活俭、冰冻切片、超声与内窥镜检查等，均应手术前1日由主管医师与有关单位联系，做好充分准备，指派专人配合。

2.术中进行辅诊检查时，巡回护士应协助做好联系和准备工作，并注意无菌管理。辅诊人员进入手术间前，应按规定更衣换鞋，严格遵守无菌操作。

3.检查操作完毕后，及早作出报告，以缩短手术等待时间。

4.器械护士须注意台上无菌管理，应将取下的病理标本用湿林水纱布包裹，夹以皮肤巾钳（或其他钳），作为标志，妥善放置。若标本需作冰冻切片者，巡回护士应尽快将标本及病理送检单派人送至病理检查室。所有术中冰冻切片病理检查报告结果均须以正式文字报告为准，不得以电话或口头报告，以防误差。严格执行保护性医疗制度。

五.术中防止器械敷料遗留的制度

1.凡随病人带入手术间的创口敷料。绷带等，以及麻醉、消毒所用纱布、纱球等，均应在手术开始前全部送出手术间。

2.手术开始前，由器械护士会同巡回护士认真清点器械、纱布、纱垫、缝针、残卷等数量，至少两遍，并由巡回护士准确登记备查。手术中，所增减的器械及敷料，巡回护士应及时补充记录好。

3.台上手术人员应始终保持手术器械及敷料放置有序，有条不紊。手术医师不得乱取器械。暂不用的器械物件应及时交还器械护士，不得乱丢或堆积在手术区周围。

4.凡胸、腹腔及深部手术所用纱布垫，必须留有长带，带尾夹止血钳放在创口外，以防遗留体内。凡创口内置放的纱布、引流物种类及数目，均应详细记录在麻醉记录单上。

5.凡手术台上掉落的敷料、器械、缝针、线卷等，均应捡起，未经巡回护士许可，不得带出室外。

6.缝合胸、腹腔及深部创口前，除手术医师应认真清查外，巡回护士及器械护士必须清点器械、敷料、缝针、线卷等数目，准确无误后方可缝合。缝合完毕，再清点l遍（即手术开始时，关闭体胶前及关闭体腔后共清点3遍）。

六.手术室安全制度

1.定期学习消防安全知识，爱护消防设施，不准移动或搬动做他用，消防器材专人负责，定期更换，定期检查。

2．熟悉手术室的各种电器设备，遵守操作规程，手术结束后，应拔去所有电源插头。电器设备由专人负责，定期检查，发现问题，及时处理。

3．剧毒药品应有专柜贮藏，配上锁，并派专人保管，使用进行登记。

4．易燃物品，应安置在通风阴暗处，要求远离火源，专人管理。

5．值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器。水、电、门窗的安全检查及大门的安全，坚守工作岗位。

6．非手术相关人员勿任意进人手术室。

7．手术室内严禁吸烟。

8．接送病人注意安全，防止碰伤、摔伤。

9．如发现意外情况，应立即汇报有关部门，并向院部汇报。

七.手术查对制度

1.六查十二对：

六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。

十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

2、查手术名称及配血报告，术前用药，药物过敏试验结果等。

3、查无菌包的指示带及指示卡是否达到无菌指标，手术器械是否齐全。

4、凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目是否相符。核对者签全名。

5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后填写病理检验单送检。

八.差错事故管理制度

1.各科室要制定差错事故防范措施。

2.科室内要建立差错事故登记报告本。

3.发生差错事故后，要注意保留原始资料，以备检查，不可私自丢弃。

4.护士长要及时填写差错事故登记本，并上报护理部，如隐瞒不报要严肃处理。

5.当事人要按规定进行检查，科室要有讨论记录，要有整改措施。

6.护理部每季度组织各科护士长对差错事故进行讨论分析，以杜绝差错事故的发生。

九.危重病人抢救制度

1.对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。

2.抢救工作应由值班医师、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无

经济来源者）须立即报告医务科、护理部及分管院长。

3.在抢救过程中，应按规定做好各项抢救纪录，须在抢救结束后6小时内补记。

4.各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，做好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查，随时补充。确保药品齐全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。

5.抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。

6.抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到100%。

7.认真书写危重患者护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。

8.凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。

十.给药制度

1.护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

2.了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

3.严格执行三查七对制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

4.做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

5.给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

6.用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

7.安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

8.治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。

9.如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

十一.术前患者访视制度

1.为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年

龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。

2.了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

3.做好术前宣教工作：

（1）向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。

（2）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。

（3）介绍手术室环境、手术时注意事项等。

4.访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。

5.访视内容要认真记录于手术护理记录单。

十二.手术室消毒隔离制度

1.必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。

2.手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术．再做污染手术。

3.对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。

4.手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。

5.巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品．应符合无菌操作要求。

6.各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。

7.工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。

8.经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。

9.每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。

10.用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。

11.手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200个／m3。

第四篇：手术室院感核心制度

三号手术室院感核心制度目录 1.手术室医院感染预防与控制制度 2.手术室无菌技术操作制度 3.手卫生制度

4.参观与外来人员管理制度 5.职业安全防护制度 6.手术室消毒与隔离制度 7.手术室培训制度 8.手术室仪器设备管理制度 9.外来器械管理制度

10.特殊感染手术消毒隔离制度 11.手术室日常清洁管理制度 12.手术室环境消毒效果监测制度 13.洁净手术室的日常维护管理制度 14.手术室无菌物品管理制度

15.一次性无菌物品及医疗器械管理制度 16.医疗废物管理制度 17.手术室风险监测管理计划

手术室医院感染预防与控制制度

一、为加强手术室的医院感染预防与控制工作，保证医疗质量和患者手术安全，根据《医院感染管理办法》、《医院手术部(室)管理规范(试行)》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》、《手术部医院感染预防与控制技术规范(征求意见稿)》等相关法规、规章制定本制度。

二、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，接受相关医院感染管理知识的培训，严格执行各项技术规范、规章制度、工作流程及人员岗位职责。

三、手术室的建筑布局遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。洁净手术室的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002))的标准。

四、手术室严格限制非手术人员的进入，进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩。有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

五、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，实施标准预防，做好职业安全防护。

六、手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒，不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴无菌手套。

七、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。

八、进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，无菌物品应当存放于无菌物品区域中。

九、根据手术类别合理安排相应固定的手术间，接台手术应符合先洁后污的原则。为传染病患者或者其他需要隔离的患者实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施：手术医师在手术通知单上注明感染性疾病名称；安排在专用手术间实施手术，张贴相应隔离标识；专人传递急需物品。加强医务人员的个人防护和手术后物品、环境的终末消毒以及医疗废物的规范处置。

十、手术室的工作区域，应当每日清洁消毒≥2 次（地面、台面、仪器设备的表面等），手术床单位等应当在每日开始手术前、连台手术之间和当天手术全部结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面每日擦拭一次，高度2-2.5米，不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用，不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面，不得一把拖把连续擦拭两个不同的手术间。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。十一．层流手术室每台手术前30分钟净化空气，手术过程中应持续运转，并保持门窗关闭，尽量减少人员出入；定期清洁、消毒排风口过滤网，确保空气消毒质量。

十二、手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。手术后的废弃物应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类收集、及时密封转运。

十三、手术室应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。

手术室无菌技术操作制度

无菌技术是指在医疗、护理操作过程中，防止一切物生物侵入人体或防止无菌物品、无菌区域被污染的技术。手术中的无菌操作是预防手术部位感染、保证手术患者安全的关键。

（一）明确无菌概念、建立无菌区域

手术者腰部以上肩部以下以及治疗台面以上为无菌区，戴无菌手套的双手不得扶持无菌台边缘以下，如用物疑有污染或已被污染，应立即予以更换并重新灭菌。

（二）严格执行无菌物品管理要求

1.无菌区内所用物品必须是灭菌的，若无菌包有破损、潮湿、可能污染时均视为有菌，不得使用。2.无菌物品坠落后，不可捡回使用。

3.无菌物品一经取出，即使未使用，也不能放回无菌容器内，必须重新灭菌后再使用。

4.无菌包打开后未被污染，超过24小时不可使用。

（三）术中执行无菌技术

1.术中避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。

2.手术人员更换位置时，如两人邻近，一人双手放于胸前，与交换者采用背靠背形式交换；如非邻近，则由双方先面向手术台退出，然后交换。

3.术中传递器械应从手术人员的胸前传递，不可从术者身后或头部传递，必要时可从术者上臂下传递，但不得低于手术台的边缘。4.接触过肿瘤及空腔脏器内部的污染器械放于固定容器内，与其他器械区分。

5.保持无菌巾干燥，一旦浸湿立即更换或加层。6.术者手套破损或污染应及时更换。

7.术中尽量减少开关门的次数，限制非手术人员进入手术间，减少人员走动，参观者距离手术人员30㎝以上。

手卫生制度

1、配置洗手池，水龙头开关应为非手触式，水龙头数量应不少于手术间数量，洗手池应每天清洁与消毒。

2、配备洗手液。

3、配备清洁指甲用品，用后放在指定的容器中，清洁指甲用品应每日清洁与消毒。

4、手消毒剂采用一次性包装、非手触式出液器、并在有效期内使用。

5、配备干手物品，医用擦手纸应灭菌后使用，每次更换擦手纸前应对容器进行清洁消毒

6、配备计时装置。全体医务人员应遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征及方法。

8、手术室手术人员应遵循外科手消毒原则，严格掌握外科手消毒方法及注意事项。

9、每月对手术室的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。

10、科室每年开展一次手卫生全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手和手消毒的效果。

11、每周调查手卫生依从性，每月对数据进行汇总分析，提出整改措施并监督。参观与外来人员管理制度

1.参观人员进入手术室必须手续齐全，经护士长批准后方可进入。参观人员必须更换手术室专用衣裤，按照要求着装。

2.每个手术间参观人员不得超过3人。

3.参观人员只能在指定手术间内参观，不得到其他手术间参观。4.参观人员进入手术间后，迅速到指定的位置，尽量减少走动。5.参观人员需听从手术间护士的管理。

6.参观完毕按程序更鞋、更衣，并将口罩、鞋帽等放于指定位置，参观衣交于护士站。

7.病人亲属一律不得入内参观，凡院外参观者需经院医务科批准，麻醉科主任及手术室护士长同意，方可参观。

8.手术室实习的医师、护士需提前进入手术室由专人介绍环境后方可进入手术室参观及参加手术。

9.参观者请勿将贵重物品带入手术室，进入手术间关闭手机。

手术室职业安全防护制度 一、一般防护措施

注意加强营养，保证充足的的睡眠时间。注意避免紧张情绪，术前一日可访视病人，做好准备工作。二、利器损伤防护

尽可能使用具有防护功能的刀片；进行防利器损伤的岗前培训；加强专业技能培训，培养良好的心理素质；恰当处理用后的各种利器等。

三、预防颈椎病和腰背痛防护

（1）合理用力，洗手护士的踏脚凳高度适当，以免长时间处于同一强直姿势。

（2）平时加强腰背肌及颈部运动，均有助于预防颈椎病及腰背损伤。（3）在手术过程中，因配合手术长时间低头操作，在操作不太紧张的情况下，适当地做一些颈部摇摆动作并变换一下姿势，使颈部肌肉得到放松，从而预防颈椎病的发生。

（4）器械护士在手术台拿取和传递器械时，尽量做到身体与颈部同时转动，以减少颈部转动的幅度和次数。

（5）手术结束或下班后，进行15～20 min的颈、肩、背部的活动，以促进局部组织血液循环，减轻水肿或渗出。

（6）经常参加体育锻炼，加强肌肉、韧带等组织的韧性及抗疲劳能力。四、噪声预防

（1）认识噪声的危害，手术室平均噪声是60～65 dB，经常接近90 dB，这是国内允许的最高水平。噪声主要有以下来源，一是麻醉呼吸机，约65 dB，它贯穿手术的始终；二是吸引器，约73 dB；三是电凝，约65 dB；四是工作人员对话，约60 dB；五是电话铃声，约60～70 dB；其他还有空调声、麻醉报警、应用手术器械、患者的呻吟、物品及仪器移动的声音等。

（2）隔音设计：对于新建手术室，在声学设计方面对手术间、墙壁门采用隔音设备，洗手间和无菌间设隔音装置，建立闭路电视、可视电话，减少参观人员。对现用手术室，在保证正常工作的前提下，用最经济的方法将环境中噪声控制在允许的标准。

（3）加强不定期检修；对科室所有仪器、设备进行普查、检修，淘汰部分陈旧设备，以消除异常噪声。每周定期对器械台、麻醉机、推车等的活动部件上润滑剂，同时尽量减少其推、拉的次数。（4）手术室内保持安静。

五、麻醉废气的管理

（1）降低麻醉废气污染（2）增加麻醉废气排污设备（3）工作人员的自身防护

（4）使用电刀时及时吸尽烟雾，合理安排人员。

七、放射防护 操作熟练，减少曝光时间，能减少放射损伤。因为短时间内暴露于X线下对身体的不良影响非常小；不违反原则下，透视时远离球管；穿防护衣如铅衣；参加手术的护士定期轮换。

八、预防接种 医护人员应预防接种，以防止感染传染性疾病。

九、加强普及性预防 接触和清洗被血液、体液、分泌物污染的医疗用品、医疗器械时戴手套、口罩、帽、眼罩及穿防护衣，操作前后严格洗手等。

手术室消毒隔离制度

1、严格区分限制区 半限制区 非限制区，不同区域的物品必须分别放置，不得混放。手术室入口及手术电梯入口处应设缓冲区，防止污染物逆行进入手术室。

2、所有手术室人员必须按规范着装入手术室。

3、参与手术的成员，必须严格进行外科手消毒。

4、患有上呼吸道感染 皮肤化脓性感染或其他传染病的医院工作人员应限制进入手术室工作或参观。

5、严格按照外科学要求，进行手术区域皮肤消毒和铺无菌手术巾。

6、按照手术室层流洁净度和伤口愈合等级，合理安排手术间和手术顺序。

7、手术间门尽量呈关闭状态，保证手术间环境安全。手术间内人员应减少走动，避免大声说话、交谈、打喷嚏等。参观人员严格遵循《手术室参观制度》。

8、药物现配现用，抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h；干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h；碘酒、酒精皮肤消毒剂（小瓶装60ml）有效期7d，大瓶装（500ml）有效期1月；对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间不应超过24h。

9、严格执行《一次性医疗废弃物管理条例》，防止医疗废弃物外流。

10、手术室内环境保持整洁、无尘、无污染。每日手术开始前和手术结束后进行手术室内地面、墙体表面、仪器设施表面的湿式清洁与消毒。未经清洁和消毒的手术房间不得使用。

11、连台手术手术间空气净化时间，从手术间清洁、消毒工作完成后计时，净化30分钟。

手术室实习生培训

一.实习目标：希望通过三个月的实习，熟悉手术室的环境、布局，严格区分三区，了解手术室各项规章制度，掌握巡回、器械护士职责，掌握常用手术器械的名称、用途，传递方法，以及无菌台的铺置，了解各种手术前的准备、手术中的配合、手术后的病人护送及手术后环境处置，了解各种麻醉的配合及相关知识，强调“三查七对”制度，及无菌原则，树立严格的无菌观念。二..实习方法

在带教老师的带教下参加手术配合，包括担任巡回、洗手护士工作。三..实习安排 第一个月：

第1、2周：熟悉手术室分区与布局，手术室平面卫生清洁，手术室参观制度，正确的外科洗手法，观看手术，掌握手术衣的穿法、戴无菌手套法、装卸手术刀片、穿针、带线等无菌技术。并安排老师作示范操作，一对一带教。

第3、4周：了解巡回，器械护士工作职责，掌握无菌物品存放原则，手术前常规准备工作，手术后器械处理，手术物品归置工作，接送病人。熟知常见手术器械，一对一带教。第二个月：

第1、2周：掌握手术室无菌操作技术，感染手术处理原则，掌握手术床使用，手术无影灯使用，消毒隔离知识，医疗垃圾分类，跟巡回、器械配合小手术。第3、4周：掌握患者手术体位安置，手术室查对制度，常用物理、化学消毒方法，消毒剂使用，跟巡回、器械配合手术。第三个月：

第1、2周：掌握骨科手术器械名称、使用，骨科手术前准备工作，掌握电钻、空气止血仪，电刀的使用，跟巡回、器械配合手术。第3、4周：掌握巡回、器械护士工作职责，器械台的准备与管理相关的麻醉配合准备，在巡回老师带教下，配合常见四肢，内镜手术并参加出科考试审核，跟器械、巡回参加手术配合工作。四..操作考核：

外科洗手法、无菌技术、穿脱隔离衣 理论知识考核：

无菌操作原则、巡回、器械护士职责、手术室相关知识 集体评议：平时成绩、出科评语

保洁员工作培训

手术室的清洁工作是手术室的重要组成部分，保洁员由保洁公司按照规定进行培训，并在手术室人员指导、监督下工作。

一、培训目标

1、熟悉手术室环境。

2、熟悉各区职责，工作程序。

3、熟悉各区域、物品保洁的方法。

二、工作要求

1.熟悉手术室环境，掌握划分的各个区域。

2.遵守各自的岗位职责和作息制度，服从护士长工作安排

3、上班前更换衣、帽、鞋。

4、卫生间、生活区、无菌区的保洁工具分开使用，专物专用，并有标示。

5、打扫卫生应避开做手术时间，或是工作人员洗澡，更衣时间。

手术医疗器械设备管理制度

1.新仪器使用前必须进行操作培训，公司技术人员负责培训仪器的性能特点、操作流程及注意事项。

2.新仪器设备必须张贴或悬挂明确的操作流程和应急电话。3.50万元以上医疗仪器设备均建立使用登记本，由使用人员记录运转的情况。

4.仪器使用管理做到“四定四防”。“四定”指定人管理、定点存放、定期检查和定期维护：“四防”指防尘、防潮、防蚀、防盗。5.仪器日常使用由专科护士负责管理。使用后处于备用状态。6.医疗仪器原则上不外借，如需借出需经科室负责人同意，办理相关手续，凭借条借出与收回。7.不定期开展仪器设备使用培训

手术室外来手术器械使用管理制度

1.手术室严格控制临床使用厂家手术器械，确需使用时，使用前厂家应对手术医生、手术室护士进行专业培训，以掌握器械的基本技能和操作方法。

2.手术前一日，厂家人员须将手术中使用的耗材验货单送至手术室，验货单必须有设备科专人签字审核。

3.手术室护士核对验货单上的各项信息，正确无误后在手术程序单上注明。

4.外来器械必须由供应室灭菌后，携带生物监测结果送至手术室，手术室护士对照送货单进行清点无误后签字。

5.手术护士再次将外来器械的各项信息与手术病人核对，正确无误后方可使用。

6.厂家跟台人员必须拿有医务科签署的跟台单后方能进入手术室，手术期间严格执行无菌操作。

7.手术结束后，外来器械必须送供应室处理。

特殊感染手术消毒隔离制度

1.特殊感染患者手术（指朊毒体、气性坏疽及不明原因的传染病病原体）必须在感染手术间或负压手术间内施行，禁止参观。无感染手术间或负压手术间时，安排在当日手术的最后一台，停止运行净化空调。

2.护理人员分为室内组和室外组，室内组负责手术配合，不得随意离开手术间，如有特殊情况，必须离开手术间时，将隔离物品放置在手术间内；室外组负责手术物品供应。术前将手术间内不需要物品、设备移至室外。

3.手术后器械等复用物品用后保湿状态放置整理箱，做好特殊感染标记，密闭运送供应室处置。

4.术中所用的一次性敷料、物品等装入专用塑料袋内焚烧处理。5.污桶用含有效氯10000mg/l的消毒剂浸泡30分钟，浸泡时消毒液要漫过容器，吸引袋装入专用塑料袋内焚烧处理。

6.地面、墙壁用含有效氯2000mg/l的消毒剂喷洒，作用时间20分钟。7.参加手术人员离开手术间前脱去污染衣服，沐浴后离开。

手术室日常清洁管理制度

1每日晨术前1小时工人开启层流机组，湿式清扫手术间及各辅助间台面，地面。

2接台手术时应将上台手术所用物品清除，彻底清洁手术间地面，手术间地面无明显污染时，清水擦拭即可，被血液，体液或组织污染时，应将污染物清除，以后用含氯消毒剂擦拭。机组净化30分钟后，在进行下一台手术。

3每日手术结束后，用含氯消毒剂彻底清洁手术间地面，台面，手术床，无影灯，呼吸机、监护仪等仪器表面用75%乙醇擦拭，层流机组净化30分钟。

4手术间每周大扫除一次，包括门，无影灯，手术床，天花板，墙壁，每周对室内回风口，排风口过滤网清洗消毒，每周对空气止血带，血压袖带清洁消毒，有血迹污染立即清洗消毒。

5不同区域的清洁用具应专区专用，用后专池清洗，消毒，晾干。每个手术间固定清洁用具。

6清洁工作应在净化系统运行下进行。

手术室环境消毒效果监测制度

一.空气卫生学监测

1.采样时间：运行净化机组30分钟后，无人进行各种操作前。2.采样方法：静态监测沉降法

百级布控22个点，万级布控8个点。

每季度对5个手术间进行监测，每月轮流按顺序对手术间进行监测。出现监测不合格时，查找原因，上报院感办，当月进行再次监测，直至合格。

二.物体表面卫生学监测

每月监测物体表面监测，合格标准≤5cfu/cm,不得含有致病菌。

物体表面监测包括器械车，器械台等表面，取浸有无菌生理盐水的棉拭子，在标准规格板内横竖往返涂抹5次，并随之转动棉签，连续采样1-4个规格板面积。将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。

三.使用中的消毒剂

每月监测使用中的消毒剂，使用中消毒液含菌量≤100cfu/cm不得含有致病微生物。

用无菌注射器抽取消毒液1ML,注入含相应中和剂的试管中，混均匀后送检。

洁净手术室日常维护管理制度

1.每日有专人检查新风机组，保持滤网及机组内部干净，开机后检查各仪器仪表数据。

2.每周有专人进行手推门、自动门的密闭性检查，电气设备安全检查，加湿系统检查。

3.每周机房环境卫生清理，保持净化机房整洁，室内回风口、排风口过滤网清洗消毒。

4.每两周清洗新风粗效过滤网，每月清洗检查表冷器、清洗净化机组初效空气过滤器。

5.每半年更换净化机组初效空气过滤器，每一年更换中效、亚高效空气过滤器。

无菌物品的管理制度

1.无菌物品与非无菌物品必须分开放置，严防混淆。

2.无菌敷料及无菌器械包，均有专人负责，保持存放橱柜清洁、干燥。

3.无菌包注明灭菌日期，并按日期先后顺序排列使用。4.无菌包应每天检查灭菌日期及保存情况，在未污染及包布未破损情况下保存7天，过期或包布受潮应重新灭菌。

5.无菌包一经打开，4小时内有效，过期重新灭菌。

6.无菌液体一经启用，应注明启用日期、时间，超过规定时间，不得使用。

7.无菌物品间是保证器械、敷料灭菌后安全放置的重要场所，凡于此工作间无关的人员禁止出入此处。

8.器械班工作人员保证整个手术室所有无菌物品及时供应，并保证灭菌后的物品安全，无误可靠。

9.器械班工作人员负责此场所物品有效期限和最大限度的增加周转率，减少浪费。

10.有特殊问题及时请示护士长。

一次性无菌物品及医疗器械管理制度

一、科室所用一次性使用无菌医疗用品必须统一从医院设备科领取,不得自行购入和试用,一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用.二、科室一次性物品专人管理，专区储存，定期检查有效期。

三、一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥,通风良好的物架上,距地 面≥20-25cm;距天花板 50cm;距墙壁≥5cm;按失效期的先后顺序码 放,禁止与其它物品混放,不得将标识不清,包装破损,失效,霉变的产品发放到临床使用.四、科室使用一次性无菌医疗用品前,应认真检查包装标识是否符合标准, 小包装有无破损,失效,发现问题立即停止使用并汇报。

五、使用中发现质量问题,应立即停止使用,并及时报告, 必要时向分管领导汇报。

六、使用后的一次性医疗用品须进行无害化处理,单独存放,按国家主管部门的规定暂存, 转运和最终处理, 禁止与生活垃圾混放, 避免回流市场.手术室医疗废物管理制度

1.手术过程中产生的各种医疗废物必须分类收集，生活垃圾不得混入医疗废物，一旦混入必须按医疗废物处理。

2.未接触病人的一次性包装袋放入黑色垃圾袋，接触病人的医疗垃圾包括口罩、帽子、手套、纱布、其他手术废弃物品等放入黄色垃圾袋，手术用敷料单独放入黄色垃圾袋，锐器放入锐器盒，不得再取出，空针放入指定容器内。

3.医疗废物达到3/4满时，应有效封口，防止运送途中流失、泄露、扩散。

4.隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物，应用双层专用包装物，并及时密封。

5.病理性医疗废物如离断体等送焚烧间，按规定统一处理。

三号手术室感染风险监测计划

1依据2017年马鞍山市人民医院感染高危因素及重点环节的风险管理计划表科室人员进行评定打分制定科室感染控制风险评估表。风险要素如下：1工作人员职业暴露

2标准预防措施执行不到位 3术前用药不符合要求 4洁具使用不规范

5诊疗用品有污迹或洁，污交叉 6医疗环境不洁 7医疗设备不洁 8无菌技术操作不规范 9术中未注意患者保暖

10手卫生依从性差及手卫生监测不符合要求 11手术部位，皮肤软组织感染 12泌尿系统，深静脉置管感染 13消毒液有效浓度不能保持 14一次性医疗用品使用不规范

15消毒灭菌设备监测及无菌物品管理不规范 16医疗废物处置不规范 17污染或污秽的手术切口 18病人术前准备不合格

19外来器械管理不规范

20手术部位有异物植入

21手术时间＞4小时

新风机组维护不到位

2当风险系数》11风险等级评定为高，当风险系数在8-10风险等级评定为较高，当风险系数在5-7风险等级评定为中，风险系数《4风险等级评定为低。

3每月进行风险评估，并对高，较高等级风险注明原因，并提出整改措施，每月进行复查，每季度汇总分析。

第五篇：V手术室护理核心制度

V手术室护理核心制度 手术室消毒隔离制度 交接班制度

手术安全核查制度 手术室查对制度 手术室物品清点制度 术中安全用药制度

术中输血安全管理制度 手术室抢救制度 手术室标本管理制度 差错事故防范制度 不良事件上报制度

第一节 消毒隔离制度 总则：

1、成立消毒隔离质量领导小组，有麻醉科主任和护士长兼任组长、定期检查制定有效预防感染的措施。

2、专人负责感染监控、评价、资料储存和信息上报工作。

3、专人负责无菌物品的包扎、消毒、做到包包监测，确保灭菌合格率100%。

4、无菌物品分类放置、标签醒目，每天检查，定期消毒，无发霉过期现象。

5、严格执行《无菌技术操作规范》，防止切口感染及交叉感染的发生。

6、严格执行《医疗废物管理条例》，做好污物管理，落实环境保护。

7、认真落实卫生清洁制度，清洁工作应湿式打扫。术毕各手术间物体表面及地面消毒液擦拭。每周四手术间彻底进行清扫消毒一次，每月做细菌培养一次。

8、严格区分洁净区，非洁净区、手术人员按要求着装。

9、严格控制进出手术室的人员，认真落实参观制度。

10、实施特殊感染手术时，严格按特殊感染手术后处理要求执行。第二节 手术室交接班制度

一、手术室护士实行24小时值班制，值班人员履行各班职责。

二、交班原则：

1.每班按时交班，接班者提前15分钟到达手术室，清点物品、抢救药品并签字。2.交班前交班者必须完成本职工作，交接清楚后方可离开。

3.接班时发现的问题，由交班者负责。接班后因交接不清发生的问题，由接班者负责。4.交接班时，参加交班的全体人员，必须服装整齐，安静认真地听取晨会所交的所有问题 5.如有休息、休假未能参加交班者，上班后应仔细阅读晨会记录本上内容。

三、手术室交班内容：

1.术前交班：连台手术患者由访视护士和巡回医师到缓冲间交接。核对患者身份、手术名称、手术部位、术前准备情况等，完成交接接患者入手术间。

2.术后交班：巡回护士与访视护士在缓冲间交接术毕患者身份、手术名称、手术部位及各种管路注意事项等。危重手术术毕不在再交接，有巡回护士亲自送回病房。

3.术中接班交班：交接内容患者姓名、科室、年龄、手术名称、过敏史、手术进展情况，器械清点记录单、收费单、手术标本名称、术中特殊情况等，做好交接记录并签名。并写明交接班时间。

4.晨间交班：包括夜间急诊手术情况交班，物品设备交接班，清洁卫生交接班，特殊情况向护士长汇报等。护士长布置当天工作及传达有关通知.第三节：手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴腕带。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。第四节 手术室查对制度

1.患者查对

查对依据：手术通知单、手术交接单、腕带、病历、患者本人或家属。

核查时：患者自述姓名；核对病历号；查看手术标记；查看病历及影像学资料等。昏迷及神智不清、小儿患者要通过“腕带”及与陪伴家属进行查对。

三方核查：麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同对患者身份和手术部位等内容进行核查。2.医嘱查对

药物医嘱执行必须严格执行三查八对。三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、效期。配置药品前检查药品质量，注意配伍禁忌。

术中或术前使用抗生素，严格查对医嘱单及药物过敏试验结果。

术中给药时，巡回护士必须复述医师口头医嘱。手术台上用药时，洗手护士或手术医师需再次核对。用药后保留空安瓿，手术结束后弃去。3.输血查对制度

接收血库的血液时：取血者与血库人员严格查对采血日期、有效期、质量、血袋有无破损；受血者与供血者信息是否与输血申请单相符。如用库血，必须认真检查库血质量。正常血液分为上下两层，上层血浆呈淡黄色，下层血细胞呈暗红色，两者之间界限清楚，无凝块。如血浆变红，血细胞呈暗紫色，界限不清，提示可能溶血，不能使用。

输血前送血者必须与巡回护士两人严格查对：患者科室、姓名、性别、年龄、住院号、血型（包括RH血型）；血液编号、血量、血液成份；交叉配血试验结果；血液有效期、血液外观、血袋有无破损。如有疑问不得执行输血。

输血时巡回护士和麻醉医师依据病历、输血申请单等唱对患者身份及血型。如有疑问再次核 对。

第五节 手术物品清点及管理制度 清点内容：

缝针、纱布、器械数量及其完整性。

其它：钉仓、牵引带、器械保护套、导管导丝、戳卡封帽及零部件等。清点原则：

1、清点时间：手术开始前，关闭体腔前，关闭体腔后（皮肤缝合时）。

2、基本原则：任何情况下均应坚持清点，清点中不受干扰。

3、巡回护士与洗手护士共同清点，无洗手护士时，医生参与清点。凡是带教实习护士、进修生及新护士做洗手护士时，必须由洗手护士自己清点核对。

4、清点顺序：先清点台上，次序为纱布、纱垫、缝针、器械及其完整性（器械按器械核对卡顺序清点）。

5清点时巡回站在器械桌的左上角的位置，要做到“眼到”“手到”“听到”双方目光注视清点物，唱点术中所有物品两遍，如有疑虑，重复清点，准确记录。

6洗手护士术中应随时清点缝针、纱布、器械，缝针用后及时收回，妥善放置。7手术台上增减的物品及时清点并记录，台上失落的物品放于固定位置。8交接班时必须清点，清点无误后交班护士方可离开。

9、进入体腔内的纱布类物品，一般情况下不得剪开使用，必须剪开时手术医生必须告知手术护士，并注意清点。

严禁将与手术相关的任何物品随意拿出、拿入手术间。

10、关闭体腔前须二次清点的手术，要分别登记清楚 a、食管手术关膈肌时、关胸腔时要清点。

b、双切口手术，一侧手术完后常规清点，做另一侧手术时同样需要清点.c、直肠癌根治术，肛门部器械单独清点登记。

d、取髂骨，术后点纱布、纱垫、缝针与主手术一起登记。e、肾、输尿管切除，2次清点(同双开口手术)。

11、手术完毕，再次清点手术器械，患者离开手术间后，清除手术间所有垃圾。

三、清点有误的处理

清点有误，立即报告护士长，并暂停关闭体腔或切口。

仔细反复寻找，如未找到，可透视物拍片，医生读片确无异物。手术小组讨论，主刀医师签字后方可关闭体腔。术后继续积极寻找，以找到实物为最佳结果。患者死亡清点有误时，仍应坚持清点，确保正确，尤其是器械正确。详细记录事情经过并按不良事件流程上报。

四、注意事项

1.进入体腔或深部组织的手术一律使用X线显影的纱布。2.普通纱布只有在消毒皮肤时供应。

3.巡回护士严密监管手术期间清点物品的流动。监督医生不能向地下丢纱布、纱垫等，已丢下的巡回护士及时收起。

4..断针要保存完整。掉在地上的缝针，巡回护士要将其用胶布固定。5..巡回护士不能代替洗手护士签字。

6、术中用棉球、小纱布每次只能夹取一个，并及时收回，放到指定地点。

7、引流管等物品剪下的残断不得留在台上，应立即弃去。第六节 术中输血安全管理制度

1、取回的血液应在4小时内输完；冷沉淀和血小板在患者病情允许的情况下尽快输完。如因特殊原因不能及时输注，手术室不得自行贮存，应交回血库代为贮存。

2、输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药品，如需稀释只 能用静脉注射生理盐水。

3、输血前后用生理盐水冲洗输血器。凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水。

4、输血过程中应先慢后快，密切观察患者有无输血反应，再根据病情和年龄调整输注速度。前15分钟应缓慢，一般情况下每分钟不超过20滴，15分钟后如受血者无不良反应，可酌情调整速度。急性大量失血需快速输血时，根据病情和医嘱调整输注速度；年老体弱、婴幼儿及右心功能障碍者速度宜慢，每分钟1～2ml。

5、输血完毕应将与输血有关的化验单存入病历，尤其是血型检验报告单、输血记录单和输血同意书放入病历做永久性保存。

6、输血完毕，空血袋用黄色垃圾袋包好，并注明住院号、姓名、输血时间，应送回血库放置4℃冰箱保留24小时，然后毁形弃之。

7、常见的输血反应

（1）发热反应（2）过敏反应（3）溶血反应（4）大量输血后反应（5）其它 第七节 术中安全用药制度

1.、术中给药时，由手术医师及麻醉医师下达的口头医嘱，由巡回护士复诵一遍，与麻醉医师共同核对药名、浓度、剂量、方法，然后执行。

2、用过的空安瓿，应保留至手术结束再丢弃，以备查对。

3、标签脱落、字迹不清或药液有质量疑问（混浊、絮状物等）严禁使用。

4、术中给抗生素，必须查对过敏试验结果，“阴性”再给药。

5、给局部麻醉药加将上腺素时，必须问清剂量（滴数）再加药。

6、执行医嘱完毕后，告知麻醉医师记录于麻醉记录单上。第八节 手术标本安全管理制度

一、凡在手术过程中切除的离体组织原则上均应送检。不送检的要求科室手术医生在病理登记本签字，并且巡回护士在安全核查表上写明。肿瘤手术切除组织必须送检。

二、术中如需做快速冰冻病理检查，巡回护士立即将标本交与病理科接受者者，冰冻标本离体时间距送检时间小于5分钟。

三、快速病理诊断报告通过医院办公自动化平台传输，为防止误听和误传，严禁采取口头或电话报告的方式。如属于危急值报告，则应同时在危急值报告登记本上做好相应记录并签字。

四、手术医师按要求及时填写病理申请单交与巡回护士。由巡回护士填写病理标本袋，再将病理检查单逐项与标本袋核对后在标本登记本上登记、签名。

五、标本固定应使用10%的中性甲醛（福尔马林）缓冲液固定，固定液不少于离体组织体积的3-5倍，特殊要求除外。标本从离体到固定的时间不宜超过30分钟。

六、标本送检有主班人员每天上、下午各一次与病理科接受标本人员认真交接，交接双方签字。

七、手术室标本应设立专门的病理柜，病理柜加锁，并有主班人员管理。

八、用完的标本登记本由护士长妥善保管。

第九节 手术室抢救制度

1、凡在手术中发生意外、休克、肢体离断、电击伤、大面积烧伤、术中患者病情危急，重、特大、新、复杂手术均应视为特殊或紧急抢救病历，应积极配合，并认真记录。

2、如在手术中突发情况，巡回护士要迅速报告护士长，协助成立抢救小组，并将抢救车到位。

3、抢救工作中，要服从分配，严守岗位，紧张而有序的参与抢救配合。不得松散、慌乱，不得擅离职守。

4、如接到病区的电话时，应迅速带好抢救物品和器材，按医嘱到病区或就地做好抢救准备。

5、抢救用药、输血、输液必须坚持两人核对，口头医嘱必须复诵一遍，抽吸好药液的注射器上必须注明药液的名称、剂量、浓度，套好安瓿。空安瓿须留下核对。

6、抢救小组分工明确，在现场最高级别医生的统一指挥下，护士长负责组织手术室护士，并严格控制手术间的人数；洗手护士全力负责手术台上的工作；巡回护士负责配合麻醉、给药、台上物品的补充及对外的联络、取血等。原则上巡回护士最多三人，一人负责麻醉给药输液；一人负责台上物品的补充及对外的联络、取血；另一人负责记录。

7、日常对抢救物品、药品的补充、检查设专人负责。随时增补，确保基数和安全。具体职责见手术室急救车的管理。

8、抢救过程应及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。

第十节 护理不良事件上报制度

护理不良事件是指在临床诊疗护理活动中，任何不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件。

1、手术室建立不良事件登记本。

2、出现不良事件，密切观察病情，立即通知医师，及时纠正错误，迅速采取措施，将病人的危险度降到最低。

3、当事人立即上报护士长，上报的程序：当事人→护士长→护理部。上报最晚不超过24小时。

4、出现不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及造成不良事件的药品、器械均应妥善保管，不得私自涂改、销毁。

5、按规定填写不良事件登记表。

6、护理部对上报人，本着不追责，不批评，鼓励上报的原则。

7、护理部根据上报的材料组织相关的人员在一周内分析讨论，给出处理意见。手术室再组织讨论，制定和修改防范措施。

8、护理不良事件范围包括：

① 护理差错及事故。②给药错误。③非难免压疮、烫伤等皮肤损伤。4.病人各类管路滑脱。⑤严重输液反应。⑥护理观察及处置缺陷。⑦消毒隔离问题。⑧严重输血反应及血标本采集错误。⑨院内发生的患者走失、自杀等各种不良事件。第十一节 差错事故防范制度

一、防止接错患者：

1、接患者时，手术室接送人员与病房护士一起根据手术通知单（或访视单）和病历核对患者的住院号、床号、姓名、性别、手术名称、术前准备情况等，核对无误后在手术患者交接记录单上签字。

2、接患者入手术间时，巡回护士与器械护士再次核对上述项目。

3、麻醉前由手术医师、麻醉医师和巡回护士再次核对患者相关项目，并在手术安全核查单上签字，防止接错患者。

二、防止手术部位错误：

1、医生提交手术通知单时，必须详细写明手术名称和部位。术前明确手术部位标示。

2、摆置体位前，手术医师和巡回护士必须查看病历、X 线片等，认真核对手术部位。对清醒患者，可直接询问患者。

3、手术开始前，手术医师再次核对X 线片，以杜绝手术部位错误。

三、防止用药错误或药物过敏：

1、认真执行医嘱查对制度，用药前必须严格执行“三查八对”制度。

2、使用易过敏的药物时，必须查看皮试结果。

3、执行口头医嘱时，巡回护士应复述一遍，医生认可后，方能执行。

4、手术台上用药必须由洗手护士或手术医生核对无误后使用，台上应用两种以上药物时，应做好药物标记，严防用错。

5、局麻药加肾上腺素时，先查看病历，如血压过高，应请示手术医生。

四、防止输血错误：

1、认真执行输血查对制度，输血前交叉配血报告结果与病历必须由两人核对无误，并在配血单上签名。

2、检查采血日期及血液有无凝血或溶血、血袋有无破损。

3、输血过程中注意速度，保持通畅，观察有无反应。

4、两次输血间隔，用0.9%生理盐水冲净。

5、用过的血袋放在固定位置，患者离开手术室后送至血库。

五、防止电刀灼伤：

1、使用高频电刀要按操作规程进行操作，电极板要平整，放在肌肉丰满处，电极板与皮肤接触面积不得少于10cm×10cm，患者身体任何部位的皮肤不得接触手术台金属部分，严防灼伤患者。

2、术中严密观察电极板附着处，如有移位，及时整理，以防灼伤。

3、严格执行手术台旁交接班。

六、防止摔伤，碰伤和坠床：

1.接送患者前，检查平车是否损坏，车轮是否灵活。

2.接送患者时应注意保护患者头部及四肢，嘱咐患者不要将手脚超出平车边缘，防止进出门时碰伤。患者意识不清时，途中要有专人守护，搬动患者时，应轻巧稳妥，防止碰伤及坠车。3.入手术室后，患者躺在手术床上等待手术或手术完毕等待送出时，巡回护士应守护患者，不得离开，必要时加以约束。

4.患者摆好手术体位后，应用保护带固定，固定时注意患者肢体位置，防止神经受压或影响静脉回流。

5.全麻患者未清醒前，应加以约束，专人管理，防止发生意外。

七、防止器械和纱布遗留体腔：

1.手术开始前，洗手护士要整理器械台上器械、敷料，做到放置有序，并仔细检查器械的功能。与巡回护士共同清点敷料、缝针、器械等物品，由巡回护士登记并复诵一遍。2.随患者带入手术间的敷料、绷带以及消毒区所用纱布、棉球等与手术台上能够混淆的物品，应在手术开始前，全部送出手术间。手术过程中任何人不得将纱布、缝针等物带入或拿出手术间。

3.手术过程中，要时刻保持手术创口周围整洁，暂不用的物品应及时交还洗手护士，不得随意放置或堆积在手术创口周围。

4.手术过程中，手术台上增加或取下的敷料及器械等，应由巡回护士及时、准确记录。5.体腔和深部手术切口内填入纱布垫或留置器械时，术者要及时通知助手和洗手、巡回护士。体内留置的物品需要带回病房时，巡回护士应在手术器械清点单上详细记录，手术医师签字，并与病房护士交接。

6.从手术台取下或落在地上的纱布(垫)、器械、缝针等要及时收回，放在固定位置，便于清点。

7.缝合体腔和深部创口前，洗手护士要与巡回护士清点所有的器械、敷料，数量无误后方可关闭体腔。

8.缝合体腔和深部创口后，洗手护士与巡回护士要再次清点所有物品。

八、防止燃烧爆炸：

1.手术间内禁止使用开放性火焰，如电炉等。

2.手术台及手术间地面，应有导电装置，防止麻醉时静电。（需与设备管理科讨论）3.氧气瓶及压力表，做好“四防”，使用完毕要立即关闭。

4.建立健全安全防火设施，如灭火器定位，定期检查，全员培训。

九、防止因器械不足或质量不良造成意外：

1.术前准备器械时，要认真检查器械性能。特殊或重大手术，与病房医生结合好，在术前l天仔细检查器械是否齐全适用。

2.进行重要手术步骤以前，要再次检查使用的器械是否适用和性能是否良好。发现问题及时处理。使用后再次检查功能和完整性。

3.急救和特殊器械包，应按要求备好，以保证急诊手术使用。

4.术后将功能有问题或损伤的器械标记，消毒灭菌后，交护士长及时维修或更换。