护理不良事件案例分析法在护理管理中的应用

第一篇：护理不良事件案例分析法在护理管理中的应用

护理不良事件案例分析法在护理管理中的应用

摘要：目的：总结分析在护理管理中护理不良事件案例分析法的应用价值。方法：我院2014年6月—2015年6月期间在护理管理中采用常规方法，2015年7月—2016年7月在护理管理中应用了护理不良事件案例分析法，回顾分析应用护理不良事件案例分析法前后的护理效果。结果：在护理人员的护理管理知识评分、护理不良事件发生率以及护理满意度等指标方面，应用护理不良事件案例分析法前后存在较大的差异性（P<0.05），具有统计学意义。结论：在护理管理中应用护理不良事件案例分析法，有助于提高护理人员的护理管理知识掌握程度，降低不良事件发生率，提高护理服务质量，值得推广应用。关键词：护理不良事件案例分析法；护理管理；应用效果

随着临床护理服务观念的更新，患者在临床护理过程中对护理服务有了更高要求，与此同时，对于医院护理管理有了更多要求，尤其是在护理安全方面，护理不良事件的发生会进一步造成护患关系的紧张。为进一步提高临床护理管理水平，降低临床护理中不良事件发生率，提高服务质量，本文结合笔者工作经验，就护理不良事件案例分析法在护理管理中的应用分析如下：

1、资料及方法 1.1一般资料

我科室内部共有护理人员24名，均为女性，年龄在21—45岁、平均年龄（31.6±5.1）岁；在工作年限方面，1-5年7人，5-10年9人，10-20年6人，20年以上2人；其中大专学历2名、本科学历22名；在职称方面，副主任1人，主管4人，护师12人，护士7人。在两个不同时间段的护理管理中，护理人员数量没有发生变化。1.2方法 2014年6月—2015年6月期间在护理管理中采用的是常规方法，2015年7月—2016年7月在护理管理中于常规护理管理基础上应用了护理不良事件案例分析法，具体方法如下：通过文献检索方式从国内大型网站、报刊等方面收集典型的护理不良事件案例，通过对不良事件典型案例的分类整理，每周在固定时间为所有护理人员就选择的护理不良事件进行案例分析，具体分析可通过PPT文档、观看视频、护理管理知识宣传册等完成不良事件典型案例的分析讲解，进一步加大对护理管理制度的完善，比如：查对制度、分级护理制度、护理交接班制度、护理不良事件主动报告制度等。1.3观察指标

本次研究中观察指标有：（1）护理人员的护理管理知识评分；（2）护理期间不良事件发生率；（3）患者的临床护理满意度。1.4评价指标

护理人员的护理安全管理知识评分采用我院自拟的护理管理知识评分，包含护理人员安全意识、法律保护意识查对制度的执行、安全用药、与患者的有效沟通、护理文书规范书写、不良事件报告情况、护理中的健康教育、护理操作技能等，综合上述不同项目后换算为百分制，分值越高，对应的护理管理水平越高；护理满意度采用护理满意度调查问卷获得，发放问卷100分，回收率为100.0%，分为满意、一般和不满意。1.5统计学分析

整理本次研究中的相关数据，使用统计学软件SPSS19.0对相关数据进行分析处理，其中护理满意度以及护理期间不良事件发生率采用率（%）表示，护理管理评分使用平均值±标准差表示，前者使用卡方检验，后者使用t检验，比较后以P＜0.05表示存在较大差异以及统计学意义。

2、结果

[1]2.1不同时间段护理管理评分

不同时间段护理管理评分比较见表1，根据表中数据可知采用护理不良事件案例分析法后，护理人员的整体管理水平相对于应用护理不良事件案例分析法前，存在较大差异，具有统计学意义（P<0.05）。

表1 不同时间段护理管理评分比较（x±s，n=24，分）

时间段

2014年6月—2015年6月 2015年7月—2016年7月

t P 2.2护理不良事件发生率比较

2014年6月—2015年6月共接收患者980例，其中有19例出现了护理不良事件，所占比例为1.94%；2015年7月—2016年7月共接收患者995例，没有出现护理不良事件，在不同时间段的护理不良事件发生率方面存在较大差异，具有统计学意义（P<0.05）。2.3护理满意度比较

2014年6月—2015年6月表示满意40例（80.0%）、一般8例（16.0%）、不满意2例（4.0%）；2015年7月—2016年7月表示满意的有49例（98.0%）、一般1例（2.0%）、不满意为0，在护理满意度方面，两个不同时间段存在较大差异，具有统计学意义（P<0.05）。

3、讨论

护理管理是保证临床护理质量的重要手段，在护理管理中护理安全管理属于护理管理工作中的重点，根据我国不同学者对临床护理不良事件的报道，临床护理不良事件发生率在2.9%—16.6%。其中用药错误为14.9%—28.2%，跌倒坠床为20.0%。这些数据表明我国临床

护理管理得分 60.7±10.5 85.9±7.3 37.216 ＞0.05 护理管理现状不容乐观，护理风险较大。

护理不良事件案例分析法就是结合医院的护理实际，从国内搜集整理相关的临床护理不良事件典型案例，并通过向护理人员的讲解以及深入剖析，让护理人员看到护理不良事件对患者、护理人员以及医院等造成的影响，让每一位护理人员切实认识到护理管理中安全管理的重要性，从而不断提高临床护理工作中的护理风险管理意识，不断提高自身护理水平，降低护理不良事件的发生。

本研究中通过在临床护理管理中应用护理不良事件案例分析法，结果显示，护理人员的管理水平进一步提高，护理不良事件发生率降低、同时护理服务质量也明显增加。

综上所述，在护理管理中应用护理不良事件案例分析法，有助于提高护理人员的护理安全知识掌握程度，降低不良事件发生率，提高护理服务质量，值得推广应用。参考文献

[1]吕小英,徐玲芬,李敏.根原因分析法在护理不良事件管理中的应用[J].医院管理论坛,2014,14(01):28-30.[2]翟兆欣.根因分析法在急诊急救护理不良事件管理中的应用效果分析[J].山东医学高等专科学校学报,2015,9(06):422-424.[2]

第二篇：护理不良事件管理

护理安全不良事件（缺陷、事故）判定标准 一、一般护理缺陷

一般护理缺陷是指由于护理人员自身原因或者技术原因所导致，且未给患者造成不良后果的缺陷。有下列情节之一的，应定为一般缺陷。（1）因交接班不清，使一般治疗中断或者遗漏的。

（2）错做或漏做医嘱，核对医嘱时又未发现；错误的执行医嘱以及延误执行医嘱；抢救患者临时医嘱未及时执行的。（3）做皮试未看反应而重复做皮试；治疗性药物发错剂量、漏服或重注射1次。

（4）违反查对制度，抽错血液，致使患者再次抽学检查。（5）未遵照医嘱执行输液、输错药物、输液漏入皮下组织面积大于10平方厘米。

（6）因护理不当，造成烫伤，面积小于3平方厘米的。

（7）术前应禁食但未预先告知禁食，延误了手术及检查时间；备皮不净需重新处理，备皮损伤皮肤延误了手术时间。（8）因护理不当发生口腔溃疡、压疮，处于炎性侵润期的。（9）输液、注射、穿刺、给药、灌肠、给氧、吸痰、雾化等各项护理技术操作违反操作常规未给患者造成不良后果。

（10）未认真执行“三查七对”制度，导致输液、注射、灌肠、雾化导尿等发生错误，但未造成不良后果者。（12）因护患沟通不良或沟通障碍造成护患纠纷。（13）与护理有关的对患者造成伤害或潜在伤害的事件。

二、严重护理缺陷

严重护理缺陷是指护理工作中由于护理人员（包括实习、进修人员）自身原因或技术原因所致，且给患者造成不良后果，但未构成护理事故的缺陷。有下列情形之一的，应定为严重护理缺陷。（1）对急危重病患者推诿、拒收、耽误救治时机。

（2）输液、注射、穿刺、给药、灌肠、给氧、吸痰、雾化等各项护理技术操作违反操作常规给患者造成不良后果。（3）医嘱执行错误，给患者造成不良后果。

（4）不遵守值班、交接班制度，患者病情发生重要变化时未能及时发现并向医生报告，耽误患者治疗。

（5）危重、全麻术后绝对卧床的患者或者无陪伴患儿，因护理不当发生坠床，增加患者痛苦。

（6）使用过敏性药物，未按规定做过敏试验即输液、注射。（7）静脉输液或者注射刺激性较大的药物时，漏于皮下组织，引起局部组织坏死。

（8）输错血或者加入药物发生溶血、凝血被及时发现。

（9）发错毒剧药、麻醉药物或其他药物引起患者头晕、呕吐、腹泻或全病房漏发一次药物（超过规定时间2小时以上）。

（11）供应室误将未灭菌或灭菌不合格的各类包、器械、敷料当做无菌物品发出的。

（12）科室预约好的各类包未能按要求准备，影响患者治疗。（13）错拿、漏拿、损坏、遗失、延误脑脊液、胸腔积液、活检组织

等送检标本，影响诊断、治疗的。

（14）因护理不当，造成压疮，处于溃疡期的。（15）因护理不当，造成烫伤，面积大于3平方厘米的。

（16）未按操作规程，致使患者在测体温时误吞水银或肛表断裂损伤肛门而增加患者痛苦者。

（17）抢救药品及器械准备工作失误，延误抢救者。

三、医疗（护理事故）

护理事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。凡因护理因素导致的事故称为护理事故。

一级医疗（护理）事故：指造成患者死亡、重度残疾。二级医疗（护理）事故：指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。

三级医疗（护理）事故：指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。

四级医疗（护理）事故：指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗（护理）事故。

护理不良事件主要表现在以下几个方面

1、不认真执行各种查对制度。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

2、不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3、药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事 件发生。

4、不严格执行护理规章制度：如交接班制度、查对制度、上报制度等。不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，未严格执行洗手法、静脉输液、肌肉注射、静脉注射等各项护理技术操作规程。如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造 4

成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃 操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

5、护士不严于职守，责任心不强。年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时 判断和反应，出现一些不应发生的错误。

6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生。由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病 人冷漠，与医生和病人缺乏沟通交流而造成不良事件发生。

预防护理差错事故措施

1、严格执行护理三查七对制度。体现在医嘱执行、给药、注射、输液、输血、手术室、供应室等各环节。

2、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发

生以外。

3、加强各种药品管理：注射药与口服药、内用药与外用药分开 放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标 记，远期先用，及时调整确保无过期，严格交接班，做到帐物相符。毒剧麻药使用做好登记，4、定时检查各种急救药品、物品、急救设备，严格交接，保证 功能良好齐全，使抢救顺利进行。

5、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

6、严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

7、定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，有 氧气通道室内应做好烟火勿近宣教，保证病人安全。

8、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

9、提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等

各方面素质，是做好护理工作的保证。

10、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了 解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

11、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高 护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

第三篇：护理不良事件

护理不良事件

------个人分析

2013-9-29,7:45，因本人疏忽大意，草率行为，未严格按照操作规程办事，没认真做好三查八对，错将急一床头孢哌酮舒巴坦钠组药水错用给了急二床曹令广患者身上，当时可能正处於快交班状态，急二床的中心静脉压值不太准确，想忙着把急二床的中心静脉压测准，好晨会交班。当时家属告知没有药水，我就急忙冲进了治疗室，核对了药物，确没核对瓶签，直接把药水挂上了急二床患者。直到白班责护发现，当时药物已经全部输完了，庆辛患者没有出现不良反应，与责护班商量后，立即上报给护士长。给予相应的处理。

其实，事后自己觉得也很害怕，从事医务工作是和生命再打交道，是神圣而又容不得半点差错，可是却在最基本应该做的也疏忽了。我们是医务人员，自己很清楚如果把消炎药用在一名过敏患者身上，后果将是不堪设想。由此事件，自己也深刻反省了自己。责任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。如果能多问一句，多说一句，多想一下就可以避免这样的差错了。三查八对不仔细，没核对姓名，没核对床号，没核对剂量，并且上药水之前没询问患者姓名。及时再忙也不能乱了分寸，必须严格执行三查八对，其实当时如果自己忙不过来，可以寻求P2班协助帮忙。

这次教训是严厉的，沉重的，深刻的，它将伴随我一生的护理工作，也让我自将来的工作中时刻警示自己，不敢半点松懈。同时也感谢护士长没有上报给护理部，我将在今后的护理工作中，随时随刻要有分享意识，不敢有丝毫的松懈，认真执行各项规章制度，每个细节都仔细检查，严防差错事故的发生，并且加强自身学习，及时总结经验教训，争取做一名优秀的护理工作者。

第四篇：护理不良事件

护理不良事件

护理不良事件是指不符合常规的护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失）等情况 一．不良事件的分级

（一）警告事件------非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（二）不良事件------在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（三）未造成后果事件-------虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复

（四）隐患事件-------由于及时发现错误，未形成事实 二．护理不良事件报告流程

（一）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医生（或值班医师）、配合医师及时采取相应处理措施，最大限度的减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施

（二）护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报，已引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件分级，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良时间上报系统及时上报

（三）护理部主任仔细阅读上报表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。三．管理

加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。

（一）对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施

（二）对于主动上报他人（含院外）发生的不良事件的护理人员，应采取必要的保密措施，并给予200元/次奖励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者每次奖励100元

（三）如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不采取积极有效措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人处以扣罚奖金300-500元或待岗、免职等处罚、并扣罚护士长当月津贴及奖金。

四．护理相关安全（不良）事件

1.管路事件：如管路脱落、阻塞、损坏、泄露、自拔；管道接错等事件。管路包括呼吸、进食管路、输液、输血管路、引流管路、特殊用药管路等

2.跌倒/坠床事件：非预期情况下，患者身体的某部分接触到地面或其他地处 3.护理差错事件：如更换液体错误、给药用药错误、执行医嘱错误等事件 4.压疮事件：如院内压疮、非难免压疮等

5.输血相关事件：指血液制品在保存、运送、交接、输注过程中发生的错误 6.标本管理事件：检验、病理等标本的交接、远送、保存、丢失或弄错等事件 7.其他护理相关(不良)事件 护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查七对制度。

2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。

2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

第五篇：护理不良事件

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。

护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查七对制度。

2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。

2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。