右侧输尿管结石护理查房

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第一篇:右侧输尿管结石护理查房

泌尿外科护理业务查房记录

时 间:2018年5月24日 参加人员: 主 查 人: 病人床号:1床 病人姓名:谢惠英 诊 断:右侧输尿管结石 主要内容: 责任护士:

患者 5月18日11:18分以“右侧输尿管结石”收入科。体温:36.6℃,脉搏:78 次/分,呼吸:20次/分,血压:136/82mmHg,自主体位给予二级护理,普食、每日排石颗粒20g口服。

5月19日8:00给予哌酮抗炎,间苯止痛,14:04患者心情烦躁,呕吐,呕吐物为胃内容物,14:32分给予胃复安10mg肌肉注射

5月22日,20:26患者主诉大便成水状,已便两次,腰部疼痛不适,遵医嘱给予蒙脱石散口服,曲马多肌肉注射。

5月23日17:30送手术室在腰麻醉下行输尿管镜钬激光碎石术,19:32返回病房,遵医嘱给予一级护理,禁食,心电监护、中流量吸氧,补液。抗炎治疗。

5月24日9:10患者主诉右侧腰部不适,遵医嘱给予曲马多肌肉注射。现患者手术后第一天,心情平稳,留置尿管固定通畅在位,继续给补液抗炎治疗 问题一:患者于5月22日拉水状便两次,使用蒙脱石散,使用该药物时需要注意什么呢? 责任护士:

1)指导患者饭前服用,影响胃肠蠕动,不影响食物的消化吸收,所以是饭前服用。让其理解配合。2)服用时将本品倒入半杯温开水(约50毫升)中混匀快速服用 问题二:患者呕吐后,作为责任护士需采取哪些护理措施? 责任护士: 1)卧床休息,把病人的脸侧向一边,以防呕吐物流入鼻腔或呼吸道。2)

呕吐物要赶快从病人面前拿走,并仔细观察呕吐物的内容,同时清洁口腔。

3)止吐后,由于水分丧失,要逐渐予以补充。

4)

仔细观察呕吐的原因,因为,有时呕吐是疾病危笃的信号。问题三:患者急查血液等项目,一般多长时间需要查看结果? 责任护士陈:

半小时内,如结果未出,需要及时询问相关辅助科室

问题四:患者出院时,责任护士需给患者做哪些方面的健康指导? 责任护士陈:

1)向患者详细介绍出院后的有关事项,提醒患者出院后一个月来院复查; 2)注意休息,生活有规律,避免劳累;

3)禁烟、酒,忌刺激性食物,多饮水,多吃新鲜蔬菜水果; 4)保持会阴部清洁,防止感染。

护士长总结:本次业务查房准备仓促、马虎,患者在治疗期间使用止泻药物、止吐药物等,护理记录单上未体现;长期止痛药物不需要在护理记录单上书写的,却有记录。

从这份护理记录单上可以看出,大家的护理记录单的书写,有待规范,明日起,凡患者使用临时特殊药物、特殊治疗等护理记录单上要有记录及追踪,以后业务查房不定时查,将这种类似查房常态化,主要查找工作中的缺陷,发扬优点,请每一位同志正确对待。

第二篇:胆总管结石的护理查房

护士长:今天我们查房的内容是讨论胆总管结石的有关知识及护理,首先来回忆一下结石的分类及夏柯氏三联征,请xx来回答

李娅:结石分三类;胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石 夏柯氏三联征:腹痛、寒战、高热、黄疸 下面请责任护士xxx作简要的病例介绍。余川艳:

胆总管结石的护理

一、术前护理: 1饮食:病人选用低脂肪、高蛋白、高糖饮食。因为脂肪饮食可促进胆囊收缩排出消化,会加剧疼痛。

2.术前用药:严重的胆石症发作性疼痛可使用镇痛剂和解痉剂缓解,但应避免使用吗啡,因吗啡有收缩胆总管的作用,可加重病情。

3.病情观察:对于胆石症急性发作病人应注意观察其T、P、R、BP尿量及腹痛情况,及时发现有无感染性休克征兆。注意病人皮肤有无黄染、粪便颜色变化,以确定胆道梗阻。4.术前宣教:为病人进行术前准备及宣教,如备皮、配血、禁食水、肠道准备等,为病人讲解大概的手术过程及术后的活动、饮食等情况。

二、护理诊断(术前)P1.疼痛:与胆绞痛有关 P2.焦虑: 与担心手术有关

P3知识缺乏:缺乏术前准备及本疾病的相关知识。护理措施:

P1疼痛:目标:病人主诉疼痛有所缓解,病人能运用有效方法减轻疼痛。护理措施:

1.为病人提供安静、舒适的休息环境,在平时的工作中做到“四轻”,即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。

2.建议病人使用缓解疼痛的方法,如听喜欢的音乐转移注意力等,做好与病人家属的沟通工作,使其能够给予病人充足的心理支持。3.遵医嘱正确使用解痉止痛药物并观察疗效。

P2.焦虑: 目标:病人能说出焦虑的原因及自我感觉,病人恢复对治疗的信心,积极配合。措施:

耐心详细地介绍检查、治疗、病区环境,介绍有关的医护人员,同室病友。

鼓励家属陪伴,对病人的理解和合作及时给予肯定。向病人解释焦虑情绪对疾病的不利影响。对病人的主诉采取同感性倾听,以亲切的语言予以安慰,解释病情和手术方式,手术经过及术中配合,减少患者心理紧张,消除思想顾虑,使其处于最佳状态接受手术。

4.经常与病人谈心,将治疗上的进展及时反馈给病人,增强病人对疾病的了解,介绍有相同疾病手术后病人的良好预后信息树立战胜疾病的信心。O1:患者主诉腹痛缓解

O2患者积极接受手术治疗,康复愿望强烈 护理诊断(术后)

P1.生活自理能力缺陷——与手术及术后放置引流管有关 P2.疼痛:与手术切口疼痛有关

P3.有感染的危险:与手术创伤和术后留置引流有关 P4.有体液不足的危险:与术后禁食,手术失血导致水和电解质丢失有关。下面请李崇庆补充护理诊断:

P5.清理呼吸道低效:与伤口疼痛、咳嗽无力,痰粘稠有关 P6.知识缺乏:与缺乏术后饮食与保健知识有关 P1生活自理能力缺陷

目标:病人生活需要能得到满足,并能恢复病情允许下的最佳自理水平,舒适感增加。措施:

备常用物品置病人床边易取到的地方,术后协助床上大小便、洗漱、更衣、擦浴。保持病人身体清洁,伤口敷料保持干燥,保持床铺平整干燥。提供合适的就餐体位,食物温度在38℃左右,软硬适中。及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。P2 疼痛

目标:病人引起疼痛的刺激因素减弱或消除,病人痛感减轻或消失。措施:

1.评估疼痛的部位、性质、强度、持续、缓解时间及患者对疼痛的耐受程度 2.保持环境的安静舒适,病人取舒适的体位,保证充足的休息

3.转移病人的注意力,如给病人听音乐、读报、听广播或者多与病人聊天以分散其注意力 4.指导和协助病人用手或枕头护住腹部,腹带保护伤口,以减轻深呼吸、咳嗽、或变换体位所引起的胸痛

5.遵医嘱予以止痛剂,观察用药后的疗效及不良反应 P3有感染的危险

目标:病人发热的相关因素消除,体温维持在正常范围

1.密切观察手术切口有无红肿热痛的典型体征,病人有无体温升高、脉搏加快、血白细胞计数和中性粒细胞比例升高等感染的表现

2.保持伤口敷料的清洁干燥无污染,有渗出潮湿污染,及时换药。定期消毒伤口及其周围皮肤,正确合理应用抗生素预防感染

3.保持引流管在位,引流通畅,每日更换引流袋,严格遵守无菌技术,防止医源性交叉感染,引流袋中胆汁不能过满,及时倾倒,防止胆汁逆流。

4.翻身变换体位、搬运病人时,应防止引流管与引流袋分离,保持引流袋位置低于引流管开口。避免伤口受压,咳嗽或变换体位时用手护住伤口防止其受牵拉

5.预防外源性感染: 保持病室整洁、空气清新、定时开窗通风,紫外线消毒,瞩病人注意保暖,防止受凉。

6.用药护理 :遵医嘱用抗生素治疗,给药时间和药量准确,确保有效的血药浓度,同时注意用药反应。

7.按时测体温,观察体温的走向及热型。保证水分及营养的补充,保持口腔清洁 P4.有体液不足的危险

目标:明确病人体液不足的原因,对症处理,合理安排输液,维持体液平衡。

措施:

1.禁食期间静脉补充液体、电解质、营养物质,维持水、电解质平衡,并用抗生素预防感染,合理安排调节输液顺序、速度和量。避免过多、过快输液。必要时用输液泵控制输液速度和量。

2.减少液体损失的措施:调节室温在18~22℃,控制体温减少排汗,伤口渗出多时及时换药加压包扎。

3.定期复查体重和血生化指标。.P5 清理呼吸道低效:

目标:患者痰液稀薄易咳出,呼吸通畅 措施:

1.环境: 提供整洁舒适的环境,减少不良刺 激。保持室内空气新鲜洁净,维持合适的室温和湿度,注意保暖,避免尘埃刺激

2.指导病人深呼吸采取有效咳嗽方式,协助其翻身、拍背,有利于分泌物排出 3.指导病人掌握正确的咳嗽排痰的技巧:病人取半卧位或坐位,先进行深呼吸,然后深吸气,按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促的咳嗽,将痰从深部咳出,必要时给予示范。

P6知识缺乏

目标:病人出院时能初步掌握饮食和保健知识 措施:

1.指导患者术后应去枕平卧6h,禁食,禁食期间做好口腔护理,肛门排气后方可进流质饮食,然后根据病情逐步升级。

2.给予患者高营养、低脂、低蛋白、易消化的饮食、高热量、高碳水化合物及大量的维生素如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等以保证机体对能量及营养的需要。

3.告知患者应多饮水、多吃米汤、藕粉、豆浆等食物,以降低胆汁黏稠度,有利于胆汁的分泌和排泄。

4.术后七天内平卧时引流管的高度不能高于腋中线,站立或活动时引流袋不能高过胆管平面,以避免胆汁逆流引起感染。

5.指导患者床上活动时注意引流管的位置,避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。

6.指导患者进低脂饮食做到5禁忌,即禁暴饮暴食,忌食偏酸食物,忌高脂饮食,禁吸烟、饮酒及咖啡等,忌不吃早餐。

请xxx回答T管引流的护理

1.手术方法 :在胆总管探查或切开取石术后,于胆总管切开处放置T型引流管,一端通向肝管,另一端通向十二指肠,经腹壁穿口至体外,接无菌引流袋。引流管一般手术后2~3周拔除,我院为一个月左右 2护理.妥善固定引流管,防止导管扭曲、折叠、受压、脱落等,搬动患者动作要轻柔,并加强监护。对麻醉未醒的患者需适当约束肢体,防止患者燥动时将管拉出。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动时要保护好T型管。引流管长短要适宜,过长易扭曲,有碍胆汁流出,增加胆道或吻合口压力,容易发生胆瘘;过短则限制病人翻身活动,致引流管脱出,造成胆瘘。更换引流袋时须小心牵拉,防止T型管移位。如有脱出,应及时报告医生处理。.保持引流通畅平卧时引流管的高度不能高于腋中线,站立或活动时引流袋不能高过胆管平面,以避免胆汁逆流引起感染。指导患者床上活动时注意引流管的位置,避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。检查通畅情况,并检查衍接处有无松脱。若引流出胆汁内含有泥沙样的结石,为了不引起T型管的阻塞,可用生理盐水给适当冲洗。方法是:用生理盐水20ml脉冲式冲洗,注意压力不可过大。

5、引流3-4天后如胆汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部,有利于胆汁回输有助消化。

6.如果T形管引流通畅,胆汁色淡黄、清亮、无渣且无腹痛无发热等症状饮食情况恢复,大小便正常,胆汁引流量逐渐减少,颜色呈透明黄色或黄绿色,无结石、无沉渣及絮状物,一般术后10~—14天可夹闭管道。开始每天2~—3小时,无不适可逐渐延长时间,直至全日夹管。在此过程要观察病人的情况,有无体温增高,腹痛,恶心,呕吐及黄疸等。

7、一个月左右后,行T型管造影,若造影无异物,残石、狭窄,胆肠吻合口通畅情况下,则于造影后再引流1-2日,以及时排出造影剂。经引流观察无特殊反应,可拔除T形管。拔管后,注意观察看患者的食欲、黄疸、腹部体征,警惕胆汁外漏的发生。

护士长总结:今天查房很成功,在护理方面应注意几点,更好地为患者做好健康宣教。1.要掌握胆囊结石的临床症状及腹腔镜胆囊切除的优势,帮患者分析手术的必要性及可能性。

2.要掌握胆囊的功能,胆囊切除后对消化和吸收功能有无影响。3.为患者做好术前准备,消除顾虑。

4.做好术后活动、饮食宣教,指导伤口护理

第三篇:右侧丘脑出血护理查房记录

业务查房

神经内科

黄春燕

病史摘要

患者XXX,女,70岁,已婚,因“突发头昏、头痛,左侧肢体麻木无力5小时”于2013年6月19日入住我院。

现病史

入院前5小时患者打麻将时突感头昏,头痛,左侧肢体麻木,无力,趴于桌上,不能自行站立,未见呕吐及肢体抽搐,家人急送当地卫生院,行输液等治疗后症状未见好转,转送我院,急诊行头CT扫描后“脑出血”收入我科。

既往史

有长期慢性头昏,头痛,心累等不适,未测血压,3月前曾在当地医院行胆道体外碎石(具体不详),否认肝炎,其它传染病史,高血压病史,糖尿病史,寄生虫病史,外伤史,输血史,药物或事物过敏史,否认预防接种史。各系统回顾无阳性变化。

个人史

长期居住出生地,否认到过疫区,否认疫源或放射源接触史,否认冶游史。受教育程度:文盲。职业:居民。无吸烟饮酒。已婚,子女均体健。

入院查体

●T37℃,P64次/分,R21次/分,BP217/102mmHg

●意识清,吐词不清,显烦躁,双侧瞳孔等大等圆约3mm。左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,左侧肢体肌张力较高,右侧正常,左侧肢体肌力约2级,右侧肢体肌力5级。左偏深身觉减退,左侧腱反射(+++),右侧腱反射(++),左侧病理征(+),颈阻(-)。

治疗经过

●6月19日,立即予告病重,监护,吸氧,并抽血送检血常规,生化,凝血,血气分析等检查。与脱水(20%甘露醇125ml ivgtt),止血,降压(硝酸甘油20mg ivgtt),改善脑循环代谢,监测血压,维持水电解质平衡,急诊安排脑外科会诊明确有无手术指征,密切观察病情,向家属交待患者病情,随时有生命危险。血压197/120mmHg左右,持续观察救治。

●6月20日,目前治疗有效,密切观察病情变化,警惕再出血及脑水肿发生。●6月21日,情况较稳定,与复查肾功,电解质,心肌酶,肌钙蛋白,BNP等检查。同时复查头颅及胸部CT,密切观察患者变化,警惕并发症。

入院诊断

1右侧丘脑出血

2高血压3级极高危

辅助检查 急诊头颅CT:右侧丘脑出血,血肿大小25*26*35mm,中线结构未见偏斜。

护理诊断及相关因素

1脑组织灌注的改变

与脑出血有关 2疼痛

与脑出血引起头痛有关 3眩晕

与脑出血和高血压有关 躯体活动障碍

与肢体麻木,无力有关

6生活自理缺陷

与脑出血所致偏瘫,共济失调或医源性限制(绝对卧床)有关 7有失用综合症的危险

与出血所致长期卧床或运动障碍有关 8焦虑

与担心病情及疾病与后有关

9潜在并发症

有脑疝,再出血,脑水肿,高血压危象,压疮的危险

护理措施

(1)病请观察:密切观察病情变化,定时测量生命体征,注意观察意识、瞳孔并详细记录。使用脱水降颅内压药物时注意监测尿量与水电解质变化,密切监测血压,严防高血压危象的发生。

(2)疼痛护理:安抚病人,必要时遵医嘱给予镇痛药物。

(3)用药护理:告知病人药物的用法,用量,不良反应与用药注意事项,指导病人正确用药,避免用药不当。按时服用降压药,警惕并发症的发生。

(4)评估有无脑疝的先兆表现,应密切观察病人有无剧烈头痛,喷射性呕吐,躁动不安,血压升高,脉搏减慢,呼吸不规则,一侧瞳孔散大,意识障碍加重等脑疝先兆表现,一旦出现,应立即报告医生,并立即配合抢救。

(5)休息与活动:告知病人应充分休息,抬高床头15~30度,以防止和减轻脑水肿。

(6)安全护理:病人加保护性床栏,必要时给予约束带适当约束,嘱家属24h留陪。保持病室环境安静,安全,避免各种刺激,各项治疗及护理操作应集中。

(7)饮食指导:给予高蛋白,高维生素清淡饮食;

(8)生活护理:做好皮肤护理及大小便护理,嘱家属每天床上擦浴1~2次,美~3小时应协助变换体位一次,注意保持床单整洁,干燥,以防压疮。

(9)心理护理:鼓励病人采取有效方式向医护人员和家属表达自己的需求,耐心倾听病人的表述。告知病人不良症状能得到缓解,目前最重要的是有良好的心态,重新认识自己,积极配合医生治疗,使症状及时得到缓解。

(10)功能锻炼:指导病人进行功能锻炼,恢复肢体功能。

(11)健康教育:向病人及其家属讲解与疾病有关的知识,为病人制定并落实康复计划。鼓励病人,客服急于求成的心理,循序渐进,坚持锻炼。指导病人改变不良生活方式,适当运动。避免诱因,保持情绪稳定和心态平和,避免过分喜悦愤怒等。建立健康的生活方式,保证充足睡眠。控制高血压,遵医嘱正确服用降压药,维持血压稳定,减少血压波动对血管的损害。

效果评价

目前护理措施已实施,护理问题已基本解决,无相关危象因素发生。病人及家属情绪稳定,积极配合治疗与护理,对疾病知识部分了解,病情有所好转。

第四篇:胆总管结石的护理查房

胆总管结石的护理查房

参加人员:全体护理人员 主查人:刘效琴

护士长:今天我们查房的内容是讨论胆总管结石的有关知识及护理。下面请责任护士作简要的病例介绍。责任护士(李):患者王晶云,女,68岁。因“右上腹部胀痛伴皮肤巩膜黄染10余天。”入院。(一)病例特点:1.老年女性。既往史:患高血压 一年余,10年前行胆囊切除术。2.主诉:右上腹部胀痛伴皮肤巩膜黄染10余天。3.现病史:患者十天前无明显诱因下出现右上腹部胀痛伴皮肤巩膜黄染,未见明显加剧,无畏寒、发热、咳嗽、咳痰、黄染等症状,无胸闷、呼吸困难等症状,无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等症状,无腹泻、便秘等症状。近一周来患者夜间皮肤瘙痒,无恶心呕吐,无发热畏寒,随即来我院就诊,门诊MRI示:1.肝脏多发囊肿。2.胆总管中下端结石伴胆总管扩张。3.双肾小囊肿。4.结合临床随诊。以“胆总管结石”收住入院,发病以来,患者神志清醒,精神好,饮食正常,睡眠正常,体力正常,大小便正常。4.查体:体温36.4℃

脉搏84次/分

呼吸18次/分

血压130/80mmHg皮肤粘膜黄染,未见皮疹,未见出血点,未见皮肤水肿,未见蜘蛛痣,未见瘢痕,未见皮下结节。巩膜黄染,双侧瞳孔正常大小,等大同圆,直径约3mm,对光反射灵敏。腹部平软,右上腹见一手术疤痕,腹式呼吸存在,腹壁静脉无扩张,可见蠕动波,软,右上腹深压痛无反跳痛,腹部包块未触及,无液波震颤。肠鸣音正常,未闻及振水音及血管杂音。肝肋下未触及,脾肋下未触及,胆囊未触及,双肾区无叩痛,膀胱未触及。6.辅助检查:血常规示:

WBC4.5×109/L.N72.1%.L17.7%。MRI示:1.肝脏多发囊肿。2.胆总管中下端结石伴胆总管扩张。3.双肾小囊肿。

10-11日在全麻下行经腹胆总管切开取石术+T型管引流术 护士长:请凌护士谈谈该病的临床表现。1.右上腹不适 2.可合并黄疸

3.胆道完全堵塞,可出现黄疸持续不消退,陶土样大便。

护士长:那么术前我们要做哪些护理工作。护士刘:

饮食:病人选用低脂高蛋白、高糖饮食。

术前用药:可使用镇痛剂和解痉剂缓解疼痛,但应避免使用吗啡。病情观察:严密监测生命体征尿量及腹痛情况。术前宣教:为病人进行术前准备及宣教。护士长:请闫护士说说术后存在的主要护理诊断。

1.疼痛:与手术切口疼痛有关

2.有营养失调的可能:低于机体需要量

3.有引流失效的危险:与各种管道有关 4.自理部分能力缺陷:

5.知识的缺乏:缺乏疾病的相关知识 6.焦虑:与担心疾病的预后有关

7.潜在并发症:感染,出血,胆漏,深静脉血栓的形成

护士长;根据提出的护理诊断,可以制定哪些的护理措施 周护士;疼痛的护理措施

1.评估疼痛的部位、性质、强度、持续、缓解时间及患者对疼痛的耐受程度 2.保持环境的安静舒适。3.转移病人的注意力。

4.指导和协助病人,以减轻深呼吸、咳嗽、或变换体位所引起的胸痛 颜护士:有感染的危险:

1.密切观察手术切口情况及病人生命体征。2.保持伤口敷料的清洁干燥无污染。3.保持引流通畅及时更换引流袋。4.防止体位变化等引起的伤口牵拉。5.预防外源性感染。

6.用药护理 :遵医嘱用合理用药。王护士:知识的缺乏

1.指导患者术后应去枕平卧6h,禁食。

2.给予患者高营养、低脂、低蛋白、高热量、高碳水化合物易消化的饮食。3.告知患者应多饮水。

4.平卧时引流管的高度不能高于腋中线。

5.指导患者床上活动时注意引流管的位置。

6.指导患者进低脂饮食。

彭护士:焦虑的护理措施

1.耐心详细地介绍疾病相关知识。

2.鼓励家属陪伴。

3.经常与病人谈心树立战胜疾病的信心。周护士:T管引流的目的

1.引流胆汁和减压,防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高,胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。

2.引流残余结石,使胆道内残余结石,尤其是泥沙样结石通过T管排出体外。3.支撑胆道,防止胆总管切口瘢痕狭窄,管腔变小,粘连狭窄等。4.经T管溶石或造影等

护士长:那么T管留置的护理指导李护士说一下 李护士: 1.病人避免提取重物或过度活动,防止T管脱出,拉扯伤口。2.尽量穿宽松柔软的衣服。3.及时更换敷料。

4.局部消毒保持置管皮肤及伤口清洁干燥 5.试夹管期间,每天夹管时间逐步延长。

6.有异常或者T管脱出,突然无液体流出,及时汇报医生

护士长:今天我们对胆囊结石的有关知识有了进一步的了解和认识,希望大家能通过这次的护理查房学到新的知识。

第五篇:胆管结石病人的护理查房

护理查房

2013年1月3号 主查人: 黄涛 内容:胆管结石病人的护理 患者:赵军峰

主诉:腹痛,皮肤黄染,发热1周。● 病情介绍:患者赵军峰,男,37岁,已婚,系甘肃庆阳县人。患者1周前进食油腻食物后出现上腹部痛,呈胀痛,疼痛向肩背部放射,恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染,发热,体温37.6℃。于2013年12月30日来我院就诊。● 体格检查:T:36.5℃,P:80次/分,R:20次/分,BP110/70mmHg。查体全身皮肤巩膜黄染。无皮疹、皮下出血、无肝掌、蜘蛛痣。双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰。心尖搏动未见异常,叩诊心浊音界无扩大,心律齐,心率80次/分。腹平坦,未见胃肠形及蠕动波,未见腹壁静脉曲张。右上腹压痛,无反跳痛。听诊肠鸣音减弱。● 辅助检查:

⑴、影像学检查:CT、MRCP、B超、腹部平片。行MRCP示:

1、肝左叶肝内胆管、肝总管及胆总管稍扩张,胆总管中段低信号,多考虑为结石。

2、所示肝内外胆管壁欠光整,炎性改变的可能。

3、胆囊缺如。

⑵、实验室检查:血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高;血清胆红素、转氨酶和碱性磷酸酶升高。尿液检查示尿胆红素升高,尿胆原降低,粪便检查示粪中尿胆原减少。

● 最后诊断:

1、胆总管结石

2、急性化脓性胆管炎

3、胆囊结石 ●胆管结石:为发生在肝、内外胆管的结石。

●分类:

⑴、根据胆管结石发病的原因,分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。

⑵、根据结石所在部位分为肝内胆管结石和肝外胆管结石。以肝管分叉部为界以上为肝内胆管结石、以下为肝外胆管结石。肝外胆管结石根据部位又分为: ① 肝外左右肝管结石 ② 肝总管结石 ③ 胆囊结石 ④ 胆总管结石

根据分型该患者为:胆总管结石。

●病因:胆管结石的主要原因包括胆汁瘀滞、细菌感染和脂类代谢异常。肝外胆管结石的形成还与胆道内异物,如虫卵和蛔虫的尸体亦可能形成结石。

●临床表现:取决于胆道有无梗阻、感染及其程度。当结石阻塞胆道并继发感染时,可表现为典型的Charcot三联症:腹痛、寒战、高热和黄疸。

1、腹痛:发生在剑突下或右上腹,呈阵发性绞痛,或持续性疼痛阵发性加剧,疼痛可向右肩背部放射。其原因是结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部,刺激胆管平滑肌,引起Oddi括约肌痉挛收缩所致。

2、寒战、高热:系胆管梗阻并继发感染后引起的全身中毒症状。多发于剧烈腹痛后,体温可达39—40℃,呈弛张热热型。

3、黄疸:系胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。黄疸的程度取决于梗阻的程度及是否继发感染,若梗阻不完全或结石有松动,则黄疸程度轻,且呈波动性;若为完全梗阻,则黄疸呈进行性加深;病人可有尿色变黄和皮肤瘙痒等症状。

4、消化道症状:多数病人有恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻食物等。●处理原则:取出结石,解除梗阻或狭窄,去除感染灶。

●护理诊断/问题

1、疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关。

2、体温过高 与胆管结石导致急性胆管炎有关。

3、营养失调:低于机体需要量 与长时间发热及摄入不足有关。

4、有皮肤完整性受损的危害 与胆管梗阻、胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒有关。

5、焦虑 与对疾病知识的缺乏和对手术的未知有关

6、潜在并发症:出血、感染等。

●护理措施

1、减轻或控制疼痛 ⑴、卧床休息

⑵、禁食胃肠减压及指导病人深呼吸放松等,以缓解疼痛。

⑶、遵医嘱通过口服、注射等方式给予消炎利胆、解痉或止痛药。效果评价:病人自诉疼痛缓解

2、降低体温

⑴、遵医嘱给病人额头使用降温贴。

⑵、控制感染:遵医嘱应用足量的抗菌药,控制感染。

效果评价:测体温连续3次都为正常。

3、营养支持

⑴、在梗阻未解除前,通过胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质。

⑵、在梗阻解除后,应鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂饮食。

效果评价:病人在住院期间得到了身体所需的营养

4、防止皮肤破损

⑴、保持皮肤清洁:可用温水擦洗皮肤,减轻瘙痒。

⑵、提供相关知识:告知病人皮肤瘙痒是由于胆汁瘀滞、胆盐沉积引起的。并嘱患者不可用手抓挠,防止抓破皮肤。效果评价:患者皮肤完整皮肤、不再瘙痒

5、焦虑

告知病人疾病的相关知识减轻焦虑。

6、并发症的预防和护理 ⑴、出血

①、严密观察病人有无面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现。②、观察病人有无呕血、呕血的颜色及量、大便颜色及性状。如有以上症状应立即报告给值班医生。⑵ 感染 ①、采取合适的体位:采取半坐卧位,防止胆汁逆流引起感染。②、保持引流管的通畅:避免鼻胆管扭曲、受压和滑脱,以免胆汁引流不畅、胆管内压力升高导致胆汁渗漏和腹腔内感染。

●术前护理

1、在术前6-8h禁食水。

2、在术前告知病人疾病的相关知识减轻焦虑。

3、手术前1天准备一卷卫生纸一条干毛巾和盐酸肾上腺素1mg、山莨菪碱10mg、利多卡因胶浆7ml。以及各项检查报告。

4、手术当天用轮椅或平车将病人推至3楼介室入2室。●术后护理

1、嘱患者卧床休息6-8h,6-8h后,如没有恶心、呕吐、头晕等症状可给患者喝些温凉的开水。再观察1-2h如患者没有没有恶心、呕吐、头晕等症状,方可进食一些流质饮食。

2、监测血压 患者刚回病房立即测血压一次之后每半小时测一次,测够四小时。无异常改为每两小时测一次,测够四小时之后改为每四小时

测一次,测满二十四个小时。如有异常报告给值班医生。

3、鼻胆管的护理

⑴、患者行鼻胆管引流术返回病房后,接好引流袋。⑵、采用体外双固定来固定引流管,即鼻翼处固定加耳廓处固定的方法。

⑶、注意鼻胆管在体外的长度。

⑷、要向患者及家属说明保持引流通畅的重要性,并避免患者变更体位或下床活动时将鼻胆管拉出。

⑸、每日观察并记录引流液的性状和引流量。

⑹、引流管无胆汁引出,应调整体位,保证引流通畅。⑺、协助患者翻身时应避免拖拉引流管。●健康教育

1、合理安排作息时间,劳逸结合,避免过度劳累及精神高度紧张。

2、低脂饮食,忌油腻食物,宜少量多餐,避免过饱。

3、定期到医院检查。

4、如出现腹痛、发热和黄疸等症状时,应及时就诊。

护理

查房

主查人:第六轮实习生 黄涛

2013年12月26日

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